医疗服务税收政策篇(1)

【关键词】 非营利性 医疗机构 税收政策

一、关于非营利性医疗机构和其税收优惠政策

1、关于非营利性医疗机构

所谓的非营利性医疗机构是指一个运营医疗机构为社会公众提供服务，并不以营利作为运营的目的，非营利性医疗机构的收入主要用于弥补医疗服务的成本。

2、非营利性医疗机构税收优惠政策

对社会资本进行非营利性医疗机构的举办，能够享受和公立医疗机构相同的税收优惠政策，税收优惠政策主要体现在：一是对非营利性医疗机构按照国家所规定的价格获得的医疗服务收入，免征其各项税收。二是对非营利性医疗机构自产自用制剂，对其增值税进行免征。三是对非营利性医疗机构取得的非医疗服务的收入直接用在改善医疗卫生服务条件的那些部分，经过相关税务部门的审核批准，可以对非营利性医疗机构应该纳税的所得额进行抵扣，对非营利性医疗机构的余额征收其企业所得税。四是对非营利性医疗机构自用的车船、土地以及房产免征收其车船使用税、城镇土地使用税以及房产税。五是鼓励对社会资本举办非营利性医疗机构进行一定的捐赠，对其符合相关税收法律法规所规定的可以使其享受相关的税收优惠政策。

二、非营利性医疗机构与营利性医疗机构区别

营利性医疗机构与非营利性医疗机构的区别主要表现在营利性医疗机构与非营利性医疗机构经营目标不同、分配方式不同、处置财产方式不同、收支结束用途不同、是否享受财产补贴不同以及价格标准不同等等。

其中，经营目标的不同主要体现在，营利性医疗机构所运行的主要目的就是追求其利润的最大化，而非营利性医疗机构所运行的重要目标是特定社会目标，非营利性医疗机构并不以赚钱作为自己经营的目的。营利性医疗机构与非营利性医疗机构的分配方式不同，营利性的医疗机构进行盈利以后，投资者对于营利性医疗机构税后的利润可以进行分红，而非营利性医疗机构由于其并不以赚钱作为经营的目的，但是为了扩大其自身的医疗规模，也可以适当的盈利，但是这种盈利只能用于以后自身的发展，投资者并不能对其进行分红。营利性和非营利性医疗机构处置财产的方式也不同，营利性的医疗机构由于其自身经营不善而终止了服务，投资者个人就可以对其剩余的资产进行处置，然而，非营利性医疗机构如果终止了其自身的服务以后，其剩余的财产只能够由相关的社会管理部门或者是其他的非营利性医疗机构进行处置。营利性医疗机构与非营利性医疗机构这二者在收支结束用途不同主要表现在，营利性的医疗机构收支和结余都是用于对投资者的回报，非营利性医疗机构的结余、收支并不能用于其投资者的回报，也不能够用于为其自身职工的变相分配，非营利性医疗机构的所有盈余和利润都只能够投入到医疗机构的再次发展之中，可以用于引进先进的技术、购买设备以及开展新的服务项目，或者向公民提供成本比较低的医疗卫生服务等等。营利性与非营利性医疗机构在是否享受财产补贴这方面也不同，对于政府办的县级以及县级以上的非营利性医疗机构，主要以定向的补助为主，这一定向补助主要是由同级的财政进行安排。营利性的医疗机构则没有任何的财政补助。这二者的不同还体现在价格标准不同，营利性的医疗机构所提供的医疗服务一般都实行市场调节价，营利性医疗机构主要根据实际的服务成本或者是市场实际的供求情况进行自主的制定价格，非营利性医疗机构所提供的医疗服务主要实行政府的指导价格，非营利性医疗机构主要按照主管部门进行制定的基准价格，并且在其浮动的范围之内，对基本的单位实行医疗无服务价格确定。

三、非营利性医疗机构相关税收政策

国家税务总局、国家财政部的《关于医疗、卫生机构有关税收政策的通知》中，明确了对非营利性医疗机构的税收政策，笔者对其进行概括：第一，对非营利性医疗机构按照国家规定所取得的医疗收入进行各种税收的免征，但是，非营利性医疗机构不按照国家所规定价格而取得的收入，不能够享受这项税收政策。第二，对于非营利性医疗机构从事非医疗服务所取得的收入，应该按照相关税收的规定进行各种税收的征收。第三，非营利性医疗机构将自己所得到的医疗服务收入，应用于改善自身医疗条件的那部分，经过相关税务部门的批准，可以和其应该缴纳所得税额进行抵扣，并且就其自身的余额进行企业所得税的征收。第四，对于非营利性医疗机构自己用的车船、房产以及土地，免征收车船使用税、房产税以及城镇土地使用税。

1、非营利性医疗机构税收政策之现行价格政策

（1）现行价格政策政府定价。政府的定价主要体现在政府对于基本的特种药品、列入城镇职工基本医疗保险用药目录药品、医疗服务以及列入新型农村合作医疗用药目录药品等等，这里所指的特种药品，例如计划生育、抗癌、精神、麻醉、解毒以及急救等等特殊化学药品。对这些类型的药品实行严格的政府定价政策。这一价格的制定主要参照《价格法》的规定进行的，主要由价格的主管部门按照其管理的权限进行定制，非营利性医疗机构则必须要严格的按照政府制定价格进行收费，目的主要是为了人民群众提供了收费低廉、安全可靠的医疗服务，政府的财政对非营利性医疗机构按照所承担的任务进行补助的给予，与此同时，非营利性医疗机构享受免税收政策。而在美国，其医药卫生事业主要采用hmo的医疗模式，也就是利用健康维护组织来为人们提供医疗卫生服务，hmo的资金来源于各种社会税收，而所筹集的资金，则是依照基金或者是其他形式的金融产品的模式来进行管理运作的，所以国家不予征收负税。

（2）现行价格政策政府指导价。对于非营利性医疗机构来说，政府指导价主要体现在一些药品上面，除了上述所实行的政府定价药品之外，其他的药品销售都实行政府的指导价。相关的政府价格主管部门对非营利性医疗机构药品只制定其最高的零售价格，非营利性医疗机构可以根据自身利益的需要和市场的需求，进行自主的制定药品的销售价格，然后进行销售。

（3）现行价格政策市场调节价。所谓的市场调节价一般都适用于非营利性医疗机构开展特种的医疗收费服务，例如医学保健、健身以及美容等等少数的服务项目，对于这些服务项目，国家有相应的措施进行管理和限制。

2、非营利性医疗机构税收政策之现行税收政策

2000年7月10日，经过国务院批准，国家财政部、国家税务局联合了《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，该通知对非营利性医疗机构的税收政策做了如下的规定。

（1）对于非营利性医疗机构中按照国家相关规定的价格所取得的医疗服务收入，国家对其免收各项税收。

（2）对于非营利性医疗机构从事非医疗服务所取得的相关收入，例如非营利性医疗机构培训收入、非营利性医疗机构财产转让收入、非营利性医疗机构租赁收入、非营利性医疗机构对外投资收入等等，应该按照国家的规定征收各项税收。对非营利性医疗机构而言，其非医疗服务所得从本质上来讲隶属于营利性服务所得，已经超出了其自身公益性的非营利特征，因而对于非营利性医疗机构来讲，机构从事非医疗服务所取得的收入当中，直接用于改善其自身的医疗卫生服务条件的那部分，经过相关税务部门的审核和批准，可以对其应该缴纳的所得税额进行抵扣，但剩余部分则应当依照企业所得税的征收方式予以征收。

    （3）对于非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征收其增值税。

（4）对于非营利性医疗机构药房分立为独立药品零售的企业，应该按照国家相关规定进行其各项税收的征收。非营利性医疗机构将药房分立成为独立的药品零售企业，该药品零售企业的基本属性已经不再是公益性的医疗服务机构，而是一个营利性的企业，其根本目的不是为人民群众提供医疗卫生服务，而是通过药品的销售来实现医疗机构的盈利。这部分盈利有少数会被用于非营利性医疗机构的自身建设中，对于这部分所得可予以免收各种税收，但是对于剩余的部分，则应当依照相关规定进行如数征收。

（5）对于非营利性医疗机构，自用的房产、车船以及土地，免征收其房产税、车船使用税以及城镇土地使用税。

对于以上笔者所阐述的税收优惠政策非营利性医疗机构具体应该包括：城乡卫生院、临床检查中心、疗养院、护理院（所）、急救中心（站）、门诊部（所）以及各类各级非营利性医院等等，他们所提供都是对患者进行治疗、计划生育、接生、保健、康复、预防保健、诊断、检查以及和这些相关的提供病房住宿、伙食、救护车等等业务。

四、结论

本文中，笔者首先从关于非营利性医疗机构以及非营利性医疗机构税收优惠政策这两个方面对关于非营利性医疗机构和其税收优惠政策进行了浅谈，接着又对非营利性医疗机构与营利性医疗机构区别进行了简要的分析，最后，笔者从非营利性医疗机构税收政策之现行价格政策以及非营利性医疗机构税收政策之现行税收政策这两个方面对非营利性医疗机构税收政策进行了探讨。在进行非营利性医疗机构税收政策之现行价格政策时，笔者主要从现行价格政策政府定价、现行价格政策政府指导价以及现行价格政策市场调节价这三个方面来阐述。

【参考文献】

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医疗服务税收政策篇(2)

一、引言

医疗服务市场具有不确定性、信息不对称性、外部性、政府干预及非营利性等特征［1］，医疗卫生体制改革堪称“世界性难题”。进入21世纪以来，尤其是2005年以来，对于医疗卫生改革成败及出路的大讨论无疑是我国社会公共政策领域的一件大事。2003年SARS的大规模流行，引发了全体国民对公共卫生问题的广泛关注。2005年国务院发展研究中心的一份研究报告，更使医疗卫生体制改革成为举国关注和争论的焦点［2］。

在对于医疗体制改革的讨论中，一些学者强调了税收政策的作用。我国于2000年推行城镇医药卫生体制改革，其中一项重要改革是实行医疗机构的分类管理。与医疗机构的分类管理政策相配套，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别实行不同的税收政策。但是，从税法的三大基本原则，即税收法定原则、税收公平原则、税收效率原则来看，分类实施的税收政策事实上对营利性医疗机构构成了一种税收歧视［3］。指出，医改需要税收政策的支持，尤其要减少对营利性医疗机构的税收歧视。2000年以后实行的医疗服务征税制度的主要问题集中体现在两个方面:一是对营利性医疗机构存在税收歧视;二是营利性医疗机构收入少税负重，难以发展［4］。在健康保险(医疗保险)方面，朱铭来和丁继红的研究表明，世界各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策。就我国目前的经济发展水平来说，实行全民健康保险仅靠政府的财政直接投入远远不够，因此他们建议对企业和个人购买健康保险给予税收优惠，以鼓励消费者购买健康保险，从而提高全民健康保障水平［5］。

经过多年的讨论，2009年4月新的医药卫生体制改革方案(即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，简称新医改方案)终于面世。新医改方案提出了“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的总体目标，涵盖了医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系建设等事关建立和完善“基本医疗卫生制度”的所有重大方面。其中，在医疗服务体系方面，坚持以非营利性医疗机构为主体，同时“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”，“促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”。在医疗保障体系方面，建立和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，同时，“积极发展商业健康保险”，“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。在药品供应保障体系方面，建立国家基本药物制度，“减轻群众基本用药费用负担”。

新医改方案启动后，国家有关部门陆续制定出台了一系列配套措施，如人力资源和社会保障部等部门《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发［2009］35号)、国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》(国发［2009］22号)、民政部等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发［2009］81号)、财政部等部门《关于完善政府卫生投入政策的意见》(财社［2009］66号)、卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发［2009］70号)、卫生部等部门《关于建立国家基本药物制度的实施意见》(卫药政发［2009］78号)、国家发展改革委等部门《关于改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格［2009］2844号)、卫生部等部门《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发［2010］20号)、国务院办公厅转发发展改革委等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(［2010］58号)、国务院办公厅《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(［2011］10号)。这些配套文件涉及多个政策层面，涵盖新医改的各个方面，但是并没有对税收扶持政策给出具体详细的规定。毫无疑问，推进新一轮医药卫生体制改革需要完善包括财税政策在内的一系列配套政策。在新医改方案中，涉及税收政策的内容仅有一条，即“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策”，后续出台的系列配套文件并未对这一问题做出进一步的细化。在推进医药卫生体制改革的进程中，税收政策工具尚有很大的操作空间［6］。

二、医药卫生领域的政府干预与税收支持

与公共卫生服务相比，医疗服务(包括与其相伴的药品服务)并不具备非竞争性和非排他性，医疗服务本质上是具有社会公益性的经济私人品［7］。无论是医生的诊断服务，还是药品、医疗设备的使用，其竞争性和排他性特征都非常明显，其生产和消费过程也不会产生多少外部效应。但是，医疗服务具有区别于一般商品的特殊性。经济学家阿罗在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中首次阐述了医疗服务的特殊性［8］。首先，医疗服务具有不确定性，包括疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性。一方面，个人健康状况以及对医疗服务的需求存在不确定性;另一方面，由于人体的复杂性，医生以及病人对于各种治疗方案的结果经常无法准确确定，这一特征是最显著的。其次，医疗服务领域的信息不对称问题比较严重。在患者的消费(就诊)过程中，患者与医疗服务提供者(医生)之间实际上建立了一种委托关系，但这种委托关系具有特殊性，一是相对于患者，医生拥有更多的关于患者病情、疾病诊疗知识等方面的信息，而患者通常对于复杂的医疗技术难以有太多的了解，对医疗服务提供者的素质及服务质量也只能做出有限的评价;二是医生作为人，同时充当了患者的建议者(乃至决策者)和服务提供者的双重角色，即存在所谓“两权合一”性［9］;三是在上述情况下，如果医生是一个“利润最大化”者，信息不对称条件下“供给诱导需求”或者“医生诱导需求”的风险就极有可能发生。最后，更为重要的是，在现代社会，从社会伦理和人权的角度，基本医疗服务的可及性往往被视为人的一项基本权利，每个人都有权享受基本医疗保健，这种权利不能因为身份、地位、收入状况的不同而改变，这已成为现代社会的一个基本价值观。实现“人人享有卫生保健”的目标也已成为国际社会和世界各国的庄严承诺，是政府的政治责任［10］。正是从这个意义上理解，基本医疗服务具有一定的“公益性”。#p#分页标题#e#

综上所述，基于医疗服务的特殊性，在市场经济条件下，实践中各国政府对于一般性的医疗服务领域(尤其是基本医疗服务领域)普遍地进行了较多的干预或介入，其根本原因在于从社会公平和社会公正原则出发，人们普遍将接受必需的基本医疗服务视为人的一项基本权利。换句话说，政府对于基本医疗服务普遍存在较多的介入和干预，主要是为了解决社会公平和社会公正问题。在市场经济条件下，政府介入医疗服务领域可以有多种方式:一是强化医疗服务市场监管，以化解或缓解医疗服务市场的信息不对称性，保证医疗服务的质量;二是推行财政政策措施，为基本医疗服务的生产和消费提供直接的财政支持，如一些国家政府举办公立医院，向民众提供免费或接近免费的基本医疗服务;三是推行税收政策措施，为医药卫生服务的生产、交换和消费活动提供一定的税收支持，如针对基本医疗服务的提供、基本药物的生产和流通采取税收优惠或减免措施，以适当降低基本医药服务的价格，对购买医疗保险(包括社会医疗保险和商业健康保险)给予一定的税收激励等。国际经验表明，税收优惠政策是拉动商业健康保险发展的有效杠杆［5］。

三、我国医药卫生领域税收政策考察

在医药卫生领域，税收政策手段一般通过医疗机构(提供医疗服务)课税制度、药品税收制度和医疗保险税收制度发生作用。在此，有必要对我国在以上三大涉税领域的税收政策演变进行梳理。

(一)医疗机构课税政策:从全面免税转向差异性课税

1．新中国建立至2000年的医疗机构免税政策

新中国建立之初，为鼓励医疗卫生事业发展，中央政府制定了医疗机构不进行工商登记和免征工商业税的政策，为此连续颁发了一系列文件，其中重要的文件有以下三个:(1)中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》(1950年11月17日，财经计(财)字第5242号);(2)中央财政经济委员会《关于医院诊所一律不进行工商登记的函》(1951年2月25日，(51)财经私字第20号);(3)财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于医疗机构免征工商税务的通知》(1955年12月21日)。在新中国成立后的50年间，政府对公立和私立医疗机构实行了大体相同的免税政策，这一政策一直执行到2000年实施新的医疗机构分类管理制度后才有所改变。

2．2000年以后的医疗机构分类管理和差异性课税政策

2000年2月，国务院办公厅转发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，以及卫生部等四部委的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，做出了对医疗机构实施分类管理的政策规定，其政策要点是“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。在医疗机构分类管理的基础上，财政部、国家税务总局于2000年7月10日发出《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税［2000］42号)，对非营利性和营利性医疗机构做出差异性的课税政策规定，涉及营业税、企业所得税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税等(见表1)。根据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，非营利性和营利性医疗机构税收政策的最大差异在于，非营利性医疗机构的医疗服务收入可享受免税待遇，营利性医疗机构的医疗服务收入须缴纳包括营业税、企业所得税等在内的各项税。值得注意的是，在此之前，1993年12月13日颁布的《中华人民共和国营业税暂行条例》明确规定“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”。2008年11月5日修订的《中华人民共和国营业税暂行条例》也延续了“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”的规定。实际执行中，地方税务机关依照财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对非营利性医疗机构免征营业税，而对营利性医疗机构征收营业税(3年免税期内除外)。

(二)药品增值税政策

建立以基本药物制度为基础的药品供应保障体系是新医改的重要内容。我国在药品领域的税收政策主要体现在增值税方面。药品在生产和流转过程中会发生价值增值，因此应对其征收增值税。2008年11月修订的《中华人民共和国增值税暂行条例》未单独就药品销售做出规定，因此目前药品与一般商品一样适用17%的增值税税率。在税收优惠方面，我国目前对于药品的税收优惠范围非常狭窄，仅限于避孕药品和国产抗艾滋病病毒药品的增值税。例如，《中华人民共和国增值税暂行条例》第十五条规定，避孕药品和用具免征增值税;财政部、国家税务总局《关于继续免征国产抗艾滋病病毒药品增值税的通知》(财税［2007］49号)规定，自2007年1月1日起至2010年12月31日止，对国内定点生产企业生产的国产抗艾滋病病毒药品继续免征生产环节和流通环节增值税。

(三)医疗保险领域税收制度:差异性的税收优惠政策

医疗保险体系，包括基本医疗保险(目前包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)、企业职工补充医疗保险和商业健康保险等，是我国多层次的医疗保障体系的重要组成部分。在医疗保险领域，现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险做出了一些税收优惠政策安排，而在商业健康保险方面，无论是购买团体健康保险还是个人健康保险，均未做出相关税收优惠政策安排。

1．企业所得税前扣除政策在基本医疗保险方面，2008年1月1日起实施的《中华人民共和国企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。在补充医疗保险方面，2009年财政部和国家税务总局联合下发的《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税［2009］27号)明确规定，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除，超过的部分不予扣除。

2．个人所得税前扣除政策2008年2月28日修订的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。

四、现行税收政策与新一轮医药卫生体制改革的非协调性

新一轮医药卫生体制改革提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并将这一制度作为公共产品向全民提供，这是我国第一次从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业，是我国在国家层面的重大制度创新;同时，新一轮改革还强调将“公益性”作为基本制度建立和服务体系建设的基本原则，注重政府主导与发挥市场机制作用相结合，重视发挥社会(民营)资本的作用。对照这些改革理念，现行税收政策与新医改目标尚存在一定的冲突或不协调、不匹配之处，主要表现在四个方面。#p#分页标题#e#

(一)医疗行业的税收负担不利于公益性目标的实现

如上所述，医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。实现“人人享有基本医疗卫生服务”是政府的政治责任，也是此次医改的根本目标。这必然要求基本医疗服务和基本药物应以适宜乃至相对低廉的价格向全体公民提供，以保证医疗卫生事业总体上的公益性和一定的社会福利性。在营业税方面，按现行税制，非营利性医疗机构可以免征营业税，而营利性医疗机构需照章缴纳营业税，但是，究竟应对医疗机构适用何种营业税税率，现行制度并未给予明确①，在实际执行中，税务机关一般参照一般服务业的营业税税率(5%)进行课税。在增值税方面，对药品征收增值税，适用一般商品17%的税率。由于营业税和增值税均为间接税，所以医疗服务和药品的税收负担最终将由消费者(患者)承担，医疗机构营业税及药品增值税的税负高低将直接影响消费者接受医疗服务或药品的价格水平。由此可见，现行将医疗服务(针对营利性医疗机构)比照一般服务业进行课税以及将药品视为一般商品予以课税的政策，未能体现医疗服务和药品的公益性特征，不利于医疗行业公益性目标的实现。

(二)医疗机构税收政策不利于吸引民营资本进入以及多元办医格局的形成

2000年医疗机构分类课税制度的出台，主要是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。根据现行税收政策，营利性医院在3年免税期满后须承担营业税、增值税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、车船使用税、印花税和企业所得税等十多项税费。根据温州市卫生经济学会对温州市营利性医院税费问题的一项调查，营利性医院的六项主要税费，包括营业税(业务收入的5%)、城市建设维护税(营业税的7%)、教育费附加(营业税的4%)、水利水电建设基金(总收入的1‰)、地方养老基金(总收入的5‰)、33%的企业所得税，其税费总负担占医院全年业务总收入的10．11%［11］。医疗服务行业具有高风险、高成本、投资回报期长等特点，而现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠，部分营利性医疗机构在3年免税期满后，税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。过高的税费负担不利于吸引民营资本进入医疗服务行业，进而不利于新医改方案设定的“促进非公立医疗机构的发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”目标的实现。

(三)对营利性医疗机构的税收歧视不利于营利性民营医疗机构的发展

截至2009年底，在我国76．89万家医疗机构中，非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别占71．8%和28．2%，营利性医疗机构主要以诊所(占营利性机构的61．9%)、门诊部(占营利性机构的2．3%)为主，在办医主体上以民营资本为主。在全国715．88万卫生技术人员中，营利性医疗机构仅占10．41%，全国441．36万张病床中，营利性医疗机构仅占4．61%［12］。在这种非营利性医疗机构资源占绝对优势的情况下，很难形成有效的竞争，而税收环境的差异进一步扩大了营利性医疗机构与非营利性医疗机构竞争能力的差距，不利于形成公平的市场竞争格局，直接制约营利性的民营医疗机构的发展。(四)现行税制缺乏对商业健康保险的税收扶持商业健康保险是一个国家医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的迅速发展及其与社会医疗保险的有效衔接，不仅能扩大医疗保险的覆盖面，充分发挥分散风险、补偿损失的功能，同时也能促进医疗服务资源的合理配置和高效使用。

各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激和调整商业健康保险市场的发展。OECD国家中，有一半以上国家是通过在一定范围内提供税收优惠激励措施来鼓励消费者购买商业健康保险［13］。例如，美国对商业健康保险，包括团体健康保险、个人健康保险和自由职业者健康保险制定了一系列税收优惠(即税式支出)政策。对于雇主缴费的团体健康保险，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为业务费用在税前列支。对于个人健康保险，如果满足一定条件(保险产品的免赔额不低于1050美元或每个家庭2100美元)，即可建立个人健康储蓄账户，该账户的缴费可以在个人收入所得税前列支。对于自由职业者购买健康保险，对其缴付的保费的免税办法，则经历了从部分免税(起初只允许25%免税)，逐步提高免税比例(2001年免税比例达到50%)，直至全额免税的过程(2007年以后实现了100%免税)［5］。2006年，美国政府联邦税对健康保险的总税式支出约达到1430亿美元［14］。

我国现行的税收制度对医疗保险的政策导向已越来越明显。例如，最新修订的《企业所得税法实施条例》和《个人所得税法实施条例》均对基本医疗保险做出了税收优惠规定，《企业所得税法实施条例》还首次在税收法律层面上对补充医疗保险给予鼓励和支持。这些政策措施有利于促进基本医疗保险和补充医疗保险的发展。但是，在商业健康保险领域，无论企业购买团体健康险还是个人购买商业健康险方面，都没有做出有效的税收激励和税收扶持的政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。

五、建立促进医药卫生体制改革的税收政策体系

为推进医药卫生体制改革，实现新医改方案提出的“维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”的目标，应加快建立和完善能够与医药卫生体制改革目标相适应的税收政策体系。

(一)改革医疗服务营业税及其税收优惠制度

根据医疗服务的层次性和公益性程度，可将医疗服务区分为基本医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务是为了保障公民平等的健康权和生命权，必须平等惠及每个人的医疗服务，其公益性较强。相反，特需医疗服务则是根据个人对健康维护的偏好而提供的医疗服务，其公益性相对较弱。但是，从总体上看，由于所有医疗服务的消费均关系到人的身心健康和安全，因此上述两个层次的医疗服务的公益性都不能被忽视［15］。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进医药卫生体制改革目标的实现。在医疗服务营业税制方面，我国现行的医疗服务营业税课税标准取决于医疗机构性质(营利性或非营利性)，而不是医疗服务本身的性质(基本医疗服务或特需服务)，这使得同类医疗服务在不同性质的医疗机构可能遭遇不同的课税(或免税)待遇，不仅造成医疗服务市场事实上的不公平竞争，而且同时加剧了营利性医疗机构和非营利性医疗机构的行为扭曲。要扭转这一局面，可以有两种改革思路。第一种改革思路是由目前“按医疗机构性质”确定是否征收营业税，转变为“按医疗服务性质”确定是否征税及征税标准。具体地，在《营业税暂行条例》中增设“医疗服务”税目，按医疗服务的性质，对特需医疗服务征收营业税，税率按低于一般服务业的标准设置，以3%或更低为宜，特需医疗服务的具体范围由国家税务总局、卫生部等部门根据经济社会发展和医疗技术发展状况予以确定并适时调整，对特需服务以外的医疗服务给予税收优惠，适用零税率。第二种改革思路是对营利性医疗机构免征营业税，以消除营利性与非营利性医疗机构在营业税方面的不同待遇，同时体现对民营资本开办医疗机构的税收支持。#p#分页标题#e#

(二)完善医疗机构所得税优惠制度

我国现行《企业所得税法》及其《实施条例》对“符合条件”的非营利组织的收入做出了免征所得税的规定，并规定了认定标准，因此，对于符合该法认定标准的非营利性医疗机构，建议继续给予免税待遇。同时，为吸引社会资本投资于医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的多元办医格局，建议将医疗卫生事业列入“国家重点扶持和鼓励发展的产业和项目”目录，据此对营利性医疗机构的经营所得给予一定期限的税收优惠待遇。具体地，建议自取得第一笔经营所得起，对其第一年至第三年免征企业所得税，第四年至第六年减半征收企业所得税。此外，基于医疗服务的特殊属性以及我国医疗机构地区布局的现状，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。为促进医疗资源在地区之间，尤其是城乡之间的均衡配置，缓解目前农村和基层社区医疗资源相对不足的矛盾，建议对在农业县及县以下地区经营的医疗机构给予更多的税收优惠待遇，以引导医疗资源进入这些地区。

(三)完善药品增值税及其税收优惠制度

我国现行《增值税暂行条例》对商品的销售或进口设置了三档税率，即基本税率(17%)、低税率(13%)和零税率。其中，对粮食、食用植物油、自来水、煤气、图书、报纸、化肥、饲料、农药等与国民基本生活需求密切相关的特殊商品适用13%的低税率。药品不同于市场提供的普通产品，它密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的特殊产品，不能完全实行市场化经营。因此，基于药品对于国民健康的特殊重要性和不可或缺性，建议降低药品增值税税率，明确对其适用低于一般商品的较低税率(13%)。同时，为配合建立和推行基本药物制度，建议对基本药物给予税收优惠，适用零税率，享受免征增值税待遇的基本药物目录由国家税务总局、卫生部等部门确定并适时调整。

医疗服务税收政策篇(3)

(中国社会科学院，北京100045)

内容提要：源于医疗卫生服务的多重特殊性，我国长期以来对其采取免征营业税政策，但增值税扩围的推进必然会对这种优势产生影响，利用改革契机对其进行合理的税制设计有助于推进医改进程。本文在从理论上分析医疗卫生行业特殊性的基础上，着重分析了在医疗卫生行业改征增值税的必要性和合理性，并尝试利用投入产出数据验证这一判断，测算了增值税扩围给医疗卫生行业带来的税负变化，以及实行不同增值税率时的实际税负。结果表明，改征增值税确实能够大幅降低医疗卫生行业的税负水平。最后，文章提出了医疗卫生行业增值税设计的建议。

关键词 ：医疗卫生营改增税负变化投入产出分析

中图分类号：F810.4 文献标识码：A文章编号：1672-9544(2015)06-0057-07

一、引言

作为关系基本民生的重要服务产业，对医疗卫生行业进行的改革和调整在各国发展和转型中都极具标志性。在我国，除了医疗卫生服务行业本身所具有的特殊性外，经济发展的一系列阶段性特征也使医疗卫生行业的改革表现出更为突出的复杂性和紧迫性。一方面，我国的医疗卫生行业脱胎于计划经济体制，在计划经济向市场经济的转型过程中，逐渐从完全封闭的国内市场和集体所有制保护中走出来，不得不开始谨慎面对民营资本和外资资本的竞争。另一方面，整个社会正处于深刻的改革进程中，来自于财税、金融等领域的变革必然会直接或间接地作用于医疗卫生行业的政策选择，在其内部形成了各类利益群体错综复杂的局面，推行改革必须通盘考虑，具备长远视野。也正是受这些问题的牵绊，我国的医疗改革自2009年启动以来进展缓慢，公立医院改革迟迟未动，基层医疗机构建设举步维艰，药价虚高问题未得到有效缓解，人民群众普遍反映的“看病贵、看病难”问题依然存在。就当前局势看，单靠卫生体系自身完成医改使命比较困难，需要借助外力的推动来实现。

在具备调节功能的各类工具中，财税体制具有综合性和基础性的特点，财税政策能够藉由政府部门的收支活动渗透到所有的个人、家庭和企业，体现在几乎所有的经济社会活动中，在各项改革中一直担任着重要角色。随着新一轮税制改革的加速推进，各行业都将面临深刻的蜕变，医疗卫生行业也不例外。利用财税改革契机，以医疗卫生行业的税收制度变革推进医改进程，是值得我们深入思考的问题。

依托以上背景，本文尝试从营改增的角度切人，考察医疗卫生行业的税收政策选择问题。在分析医疗卫生行业税制设计的理论基础后，文章分析并评价了我国医疗卫生行业税收政策的变迁，从理论的视角探讨了征收增值税的合理性和必要性，并利用投入产出表对不同政策效果的模拟为相关结论提供了实证依据。最后，文章提出了在医疗卫生部门征收增值税的政策建议。

二、卫生行业税制设计的理论基础

卫生服务一般可以分为两类，一类是对已经出现的各类疾病进行治疗，使人体恢复健康的临床医疗服务；另一类是提升人群整体健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务，包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务具有典型的非排他性和有限的非竞争性，将其纳入准公共产品范畴，由政府承担主要责任是无可争议的。对于前一类服务，就其经济性质而言，具有私人性，但由于医疗服务所具有的特殊性，若任由私人市场供应，势必会造成供给不足，必须要求政府介入。

其一，医疗服务市场供需双方存在严重的信息不对称性。正如Arrow(1963)所指出的，医疗市场中存在着“医患信息不对等”问题，相对于医生来讲，病人缺乏足够的医学知识，无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符，必须面对不确定的治疗结果，若医疗机构以利润极大化为目标，就会藉此对病人收取高价格，实际上却提供低质量的服务，导致医院与病人之间的契约失效。这种市场失灵决定了政府参与的必要性。

其二，医疗服务具有外部性的特征。对外部性的讨论开始只局限于一些传染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，这是显而易见的。但这种讨论后来逐渐扩展到了基本医疗服务(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小规模人群购买的卫生保健服务。这是由于，人们对急救、住院服务的需求具有不确定性，人们能从他人得到适切的治疗从而获得健康这件事中获得极大的心理效用。在这种情况下，保证医疗服务的可及性需要有公共补助。

其三，卫生服务供给的水平和质量具有广泛的社会影响。人力资本是推动社会物质和文化发展的根本，而身体素质是人力资本极为重要的衡量要素。如果因病致贫在一社会中成为普遍现象，将不利于社会财富的积累，更难以形成和谐有序的社会环境。对于这样对社会发展有基础性作用的服务，政府须承担一定的责任。

可见，由于自身的特殊性，医疗卫生资源无法通过市场价格机制达到最优配置，需要由政府介入。但根据Rose-Ackerman(1996)的主张，政府在直接提供公共财政支持的商品时，很难同时满足各方的特殊偏好。如果交由民间非营利组织来提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在这种情况下，政府要做的是通过税收减免或直接进行补贴，刺激供给，满足社会需求(周其仁，2007；张军民，2008)。

三、我国医疗卫生行业的税收制度选择

（一）我国医疗卫生行业的税收制度变迁

正是出于对医疗卫生行业特殊性的考虑，我国一直对其采取比较特殊的税收政策并经历了几次较大调整。

1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》，规定公私立医院诊所在一定的前提条件下免缴工商业税①。1955年，《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步完善了对医疗机构的税收优惠政策，并扩大了受惠面，将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所，而且取消了私立医院诊所的三个前提条件。也就是说，在此阶段，不论是公立还是私立的医疗机构，提供医疗卫生服务的行为都是免工商统一税的。

1994年我国进行税收体制改革，以增值税和营业税代替了工商统一税，把医疗卫生服务纳入营业税的应税对象②。虽然从表面上看并没有改变对医疗卫生服务的税收处理方式，医疗机构提供医疗卫生服务的行为依然能够享受免营业税的优惠政策，但由于增值税的计税方式与营业税乃至之前的工商统一税都有较大差异，医疗卫生行业的外在环境已经发生了很大变化。好在增值税征收初期征收范围较窄，对医疗卫生行业税负的影响较小。

引来最大争议的一次变动是2000年的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，开始根据医疗卫生机构的相关分类文件，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别采用不同的营业税政策，并把医疗服务的提供价格是否符合政府指导价作为非营利性医疗机构能否享受税收优惠的依据。这一未经广泛征求意见和先期试点的政策，遭到来自各方的反对声音。

在2009年新医改后，对医疗卫生行业的税收政策再一次转回到营业税的免税范围内。即在现行制度下，所有医疗卫生机构，不论是营利性的还是非营利性的，提供的医疗卫生服务均免缴营业税。

(二)对医疗卫生行业现行税收政策的评价

依托于我国税收制度改革的大背景，我国对医疗卫生服务的税收政策经历了统一免缴工商统一税到统一免缴营业税，到分类征收营业税，再到统一免缴营业税的转变过程。在最初，对医疗卫生服务统一免征营业税的政策能鼓励社会资本投资医疗卫生领域，有其可取之处。但是，随着增值税扩围试点的展开，交通运输和部分现代服务业范围由(1+6)行业增加为(1+7)行业，并于2014年8月1日在全国铺开，征收营业税的行业和范围正在迅速减少。在这种情况下，无论是对于医疗机构、患者还是对政府来讲，对医疗卫生行业继续实行免征营业税的政策都具有明显的负面作用。

对医疗机构来讲，在购买医疗器械等中间投入产品时，要缴纳销售方隐含在价格里的增值税销项税，成为医疗卫生机构的进项税，但作为营业税纳税人，无法对其进行抵扣，这实际上是把医疗机构当成医疗服务的最终消费者，承担了本应该由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值是在医疗行为中持续实现的，对医院征收营业税实际上是对医疗器械转移价值的再次征税，即便营业税在实际征缴中已经予以免除。如此看来，增值税的扩围使得对医疗机构的税收优惠大打折扣。

从消费者的角度看，医疗卫生机构为购买中间投入而支付的进项税会增加医疗服务成本，进而表现为价格的一部分，实现向消费者的转嫁。卫生机构转嫁税收成本的能力取决于医疗服务的供求弹性。在医疗市场信息严重不对称，卫生资源还较为紧缺的情况下，供需矛盾紧张的问题非常显著，供给方定价在多数情况下还难以避免，患者不得不接受税收成本转嫁。

对于政府来讲，一方面，将卫生机构隔离于增值税之外，无法在全社会形成增值税的完整链条。在增值税广泛扩围的背景下，对卫生行业的特殊政策显得尤为不合时宜。另一方面，政府在基本公共卫生服务筹资中承担主要责任．在基本服务中通过社会医疗保险承担大部分筹资责任，如此看来，政府才是医疗服务的最终支付者。在医院将增值税税负通过医药价格转嫁于患者的情况下，这部分税款实际上是由政府来负担的，出现了政府向政府“缴税”的问题，违背了税收的基本原则。

（三）医疗卫生行业征收增值税的合理性

在新一轮税制改革的背景下，将医疗卫生行业纳入到增值税的征收范围具有诸多必要性。

首先，从增值税的概念上说，只要是生产流通环节中发生的生产和销售行为都应当属于增值税的应税范围。医疗卫生机构从事的是以医疗卫生服务为生产对象的生产活动，这一行为本就该包括在增值税的税基当中。

其次，从增值税转型和扩围的角度看，把医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们针对增值税所推行的一系列改革的目的是尽可能扩大增值税税基，消除服务业发展中的税收制度性障碍，促进服务经济转型，调整经济结构。若对包括卫生行业在内的部分行业继续征收营业税，是对增值税税基的极大侵蚀，不利于总体的减税效果，直接违背了改革的本意。

再次，从医疗卫生行业发展的政府责任看，将医疗卫生机构纳入增值税的征税范围，不仅能避免对医疗器械等中间投入产品的重复征税问题，真正实现对卫生部门减轻税负，实现对医疗卫生部门发展的扶持，还能恢复税收对资源配置的中性作用，矫正由于中间投入代价过高而导致的卫生部门向产业链上游转移行为，减少低效率的生产扩张，符合社会发展的根本要求。

最后，从各国的实践经验看一些主要国家也都将医疗卫生行业纳入到增值税的覆盖范围内，同时采取了较为特殊的税收政策，借公共财政之力扶持其发展。欧盟对医疗卫生服务征收增值税，同时采取豁免的处理方式①；加拿大征收增值税并对部分服务免税，但对免税交易采用的是退还进项税的方法②；澳大利亚、新西兰等国家对医疗卫生服务实行的是全面征收增值税的方法，只允许极少数的豁免，形成了完整的增值税体系③。因此，从实践层面来看，对医疗卫生服务业征收增值税是完全可行的。

四、对医疗卫生行业不同税收政策的效果模拟

为了验证以上基本判断，本部分利用全国卫生行业投入产出数据，对不同税收政策的效果进行模拟，为有关结论提供证据。模拟过程分成以下两个情景进行。

（一）情景1：现有制度下增值税扩围对医疗卫生行业的影响

在这种情景下，医疗卫生行业继续实行营业税免缴政策。基于2007年全国135部门投入产出数据可以看出（见表1），医疗卫生行业的产出结构中，整个增加值的比例是33.1%。这其中，我们通常认为可能会占绝大比重的劳动者报酬只占22%，资本报酬率更小，仅占9 9%（固定资本折旧与营业盈余的和）。中间投入的贡献达到66.9%，作为目前涉及面最广的税种，增值税的扩围将会对这部分投入中的相关行业产生重要影响，从而影响到卫生部门的成本。

为了更具体地展现增值税扩围对医疗卫生行业的影响，我们尝试将这一影响量化。扩围后，医疗卫生机构需要承担有关行业中间投入的增值税销项税，体现为卫生行业的中间投入成本变化。为了与营改增之前形成对比，我们假设这些行业在征收营业税时也能实现税负的完全向下转嫁。那么，相关行业中原营业税税额与增值税销项税额的差即为卫生行业税负的变化额。

如果用2007年的数据来描述这一政策效果，从表2中可以发现，试点行业占整个中间投入的比例为4.26%。其中，投入相对较多的行业为电信和其他信息传输服务业(1 78%)、商务服务业(1.18%)。营改增的持续推进不仅没有减轻卫生行业的负担，反而使其承受的“隐形税负”增加了91074.78万元，占原来税负的1.1%。

（二）情景2：医疗卫生行业改征增值税的效果模拟

在这种情境下，假设医疗卫生行业也进入增值税征收范围，能够进入进项税和销项税的抵扣链条。我们通过投入产出表看医疗卫生行业税收负担的变动情况。

表3反映出的是卫生行业的各类中间投入的分布及销项税额，加总后得到总额为9072052万元。这部分税负直接隐藏在价格里面，成为卫生行业必须要承担的隐形税负。

在表4中，我们对医疗卫生行业的增值税制度进行了税率假设，并将各种假设下的税负与改征增值税之前的税负相对比，观察税负变化情况。我们依据增值税的现行税率，规定了5个税率。其中，在0%和6%的税率下，实际税负为负值。8.46%为税负由负转正的临界值，这表明，如果征收的税率小于此值，医疗卫生业实际上会通过改征增值税得到税收补贴。随着税率的继续提高，当税率达到17%时，新税制下的增值税额会与现税制下的税负基本持平。

可以看出，将医疗卫生行业纳入增值税征收范围，只要使其税率保持在现行税率范围内，医疗卫生行业的税收负担就会得到大幅降低。

五、我国医疗卫生服务征收增值税的政策建议

由于公共卫生服务的准公共品性质，以及医疗服务信息不对称性、外部性的特殊性，再加上医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用，对医疗卫生服务的发展给予税收优惠或财政补贴在理论上具有正当性。我国虽然在一个相当长的时期内坚持对医疗卫生服务业采取免征营业税的政策，但随着整体税制的变革，增值税的开征、转型和持续扩围，导致医疗服务业的税收优势逐渐丧失，反而承受了比其他行业更高的税负。我们的测算也显示，增值税扩围后医疗卫生行业的税收负担不但不会缩减，反而将增加1.1%。相反，如果改征增值税，当税率在8.46%以下时，医疗卫生机构实际的税负为负值，只有征收17%0以上的税率时，才会与当前的税收水平持平。现有的税收制度的确增加了医疗卫生机构的负担，这一方面不利于医疗服务业自身的发展和技术提升。另一方面，对医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过高的成本负担向消费者转移，这是医患关系持续恶化的重要原因之一，也导致政府向政府缴税的问题难以避免。在如此多的问题束缚下，我国对医疗卫生体系展开的改革难以取得实效。只有以财税改革为抓手和动力，才能改变新医改处处被动的局面，将各项政策落到实处。

基于这些考虑，本文提出以下几点改革医疗卫生行业税收制度的建议：

首先，将医疗卫生行业纳入增值税的征收范围。用增值税完全取代现有的营业税制度，让医疗卫生机构成为增值税征收的一个环节，实现医疗卫生服务中间投入增值税的应抵尽抵，使税制进一步统一。这能够减轻医疗卫生机构的负担，理顺其与上游产业和消费者的关系，从而能够规范医疗卫生机构的运作模式。

其次，在医疗卫生行业内部实行差别化的增值税税率。对于享受财政补贴、具有公共服务性质的基础性医疗卫生服务，可以采取较低税率，或者适用零税率，用这样的税收优惠支持更多的社会力量参与提供服务，保持此类服务的公益性，这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对于医疗卫生机构自主定价提供的服务，按照服务类行业的增值税率正常征税，以此保证税收来源的稳定性，对医疗卫生部门的发展也能起到良好的促进作用。

医疗服务税收政策篇(4)

一、现行财政税收政策对医院发展的作用

1、财政税收政策促进大城市医院发展。为推进城镇化建设，加快现代化建设步伐，满足城市人群的医疗需求，国家财政投入大量财力,使城市医院得到快速发展,同时专业技术人才、高端医疗设备、关键医疗技术都集中到大城市，也解决了我国城市居民看病难的问题，为我国城市化进程提供坚强的健康保证。由于卫生资源高度集中在大中城市,看病难看病贵。这是全社会关心的热点,为解决当时大城市看病难的问题,贫困地区看病贵、看病差。

2、财政税收政策制约了贫困地区医院发展。根据各地方实际情况,实行不同的财政政策和税收政策。医疗服务机构的经费主要靠地方财政来投入,因此对贫困的地区医疗服务机构来说很难获得充足的财力支持。贫困地区医疗服务机构在基础设施、医疗设备、专业技术人才方面远落后于发达地区医院，导致医疗服务机构发展不平衡，造成大城市看病难、看病贵，县乡村容易看病、看不好病的现象发生。

3、财政税收政策有力支持了民营医院的快发展。随着我国医疗卫生体制改革进程的不断加快，税收优惠政策相继出台，民办医院得到了蓬勃发展。与公立医院相比，民办医院具有经营机制灵活，融资渠道多元，办医形式多样，市场开拓意识和服务意识强等优势。这在一定程度上解决不同人群的医疗服务需求。

4、财政税收政策在卫生产业作用。在“万名医师下基层”、医院结对帮扶活动中国家财政投入了很多资金、有力支持了上级医院对落后医院的技术支持，在一定程度上缓解了基层医院看病差的问题。

二、探索新时期财政税收政策对医院发的作用

1、发达地区实行紧缩财政政策，贫困地区加大财政投入力度。发达地区医院已经具备了自身发展的条件和能力，把这部分资金转移到贫困地区医院建设和发展。促进地区间医院的平衡发展。使贫困地区的人民得到公平的医疗服务。

2、在贫困山区实施更加灵活的财政税收政策。财政从基础设施、医务人员工资、专业技术人才培养方面支持贫困地区医院的发展。改善条件、优化环境、提升服务能力，使这些地区的医院得到发展。从税收方面，如减免企业所得税、个人所得来支持医院人才队伍的稳定，提高技术水平。

医疗服务税收政策篇(5)

    1、促进民营医院的发展。

    民办医院、私人诊所是我国医疗卫生体系的重要组成部分,随着医疗卫生体制改革的深入,国家优惠政策不断出台,很大程度上促进了民营医院的发展。较之于公立医院,民营医院优势突出,主要表现在融资渠道多元化、办医形式多样化、经营机制灵活、服务到位等,在一定程度上满足了不同人群的医疗服务需求。但民营医院也存在人才、技术、设施设备相对落后等缺陷,这就需要国家政策的扶持和保护。国家通过政策倾斜、税收优惠,可有效促进民营医院的健康、可持续发展。

    2、促进城市医院的发展。

    随着社会的不断发展,社会资源消耗和环境问题日益突出,水污染、空气污染、噪音污染等严重威胁着人们的身体健康,人们对医疗卫生的要求越来越高。城市医院改革不断加快,为解决看病难、看病贵等问题,国家加大投入力度,为促进城市医院的发展提供了强有力的保障。

    二.财政税收对贫困地区医院发展制约作用

    财政税收政策严重制约贫困地区医院发展。不同地方的实际情况不同,因而财政税收政策也各异,而作为医疗服务机构经费的主要来源,地方财政投入远不及城市财政投入,很大程度上导致了医疗服务机构发展的极度不平衡。贫困地区医疗服务机构在基础设施、医疗设备、专业技术人才等方面都远远落后于发达地区医院,造成了大城市看病难、看病贵,而县乡村易看病、看不好病的现象发生。三.如何更好发挥财政税收对医院的积极作用

    1、完善财政税收制度,优化医院融资环境。

    只有建立和完善财政税收制度,才能更好地保障医院的可持续发展,才能满足医院日益增长的技术、设施、人才需求。一方面,需要建立和健全国家财政政策,另一方面要健全和完善国家税收政策。同时,由于体制、政策等方面的原因,医院在融资方面面临诸多困难,制约了医院的现代化建设和发展。因此,国家应在充分尊重资本市场主体作用的基础上,采取宏观调控手段,不断优化医院融资环境,从而促进医院的和谐发展。

    2、根据不同地区医院的具体情况对财政税收政策进行适当调整。

    发达地区的医院已具备较为完善的医疗设备和较高水平的医疗技术,但贫困地区的医院在很多方面都较为落后。因而,在发达地区,应实行紧缩的财政政策,加大贫困地区医院建设的投入力度,促进城乡间医院的平衡发展。同时,还应在贫困山区实施更加灵活的财政税收政策,从基础设施、医务人员工资、专业技术人才培养方面支持贫困地区医院的发展[4]。根据不同地区医院的具体情况对财政税收政策进行适当调整,对改善医疗条件、优化医疗环境、提升医疗服务能力,统筹城乡医疗一体化,促进城乡医院和谐发展等方面具有非常重要的现实意义。

医疗服务税收政策篇(6)

关键词：财政税收医院作用

一、财政税收政策对医院的作用

（一）促进医院的可持续发展

首先，就公立医院的发展来说，在我国工业化发展步伐加快之际，尽管公众享受到的城市便捷化服务更多，然而在城市化不断发展的过程中，也凸显了大气污染、化学污染、极端天气频繁发生及土壤侵蚀等诸多环境问题，这让人们对自己的健康问题的关注度日益提高，也因此要求更高的医疗服务水平，以便满足其健康所需。另外，社会竞争压力的加大，使得在岗员工突发性疾病增多，让我国开始重视医疗卫生的政策扶持与资金投入，同时也对医疗卫生环境和各项条件的改善更加重视。此外，公立医院属于公益性较强的机构，并不以盈利为主要目的，为了保障该类医院可以为大众提供更好的健康服务，就必须持续增强自身的管理、医疗服务等各方面的能力。为此，必须加强公立医院在财政税收层面的改革和持续优化，让其最大化发挥财政税收所带来的积极性效应与作用，让“看病难”与“看病贵”等问题不再成为困扰，并能进行最大化地改善。其次，就民营医院的经营与进一步发展而言，不论是民办医院还是各类私人诊所，它们都是我国医疗卫生系统中的重要构成元素，通过兴建私人医疗机构、民办医院等类别的医院，有助于为公立医院减负，让病人进行一定比例的分流，使公众拥有更多选择。一方面满足了部分人更高要求的就医需要，另一方面还能保障公立医院拥有更加充足的资源，也便于为其他病患人员提供更为全面的医疗服务，让民营医院的创办为整个医疗体系的发展注入新的发展思路，增添新的发展活力。尽管和公立医院相比，私立医疗机构提供的服务更为周全，各类服务形式更为多样化，可满足不同需求的病患的需要，然而，该类医院也出现了医疗设备和器械不够健全、完善的情形，相关专业医疗人员数量较为匮乏，匹配不到位，使得其无力满足更多疾病患者的需求。因此，必须借助财政税收体系的积极作用，为民营医院的进一步发展提供支持，让人们可以享受更加全面、优质的医疗服务。

（二）加强医疗机构深化改革

在人们的生活水平不断提高之际，公众也开始更加重视和关注自身的健康问题。政府作为行政机构，同样高度关注各类医疗项目、医疗机构的发展。目前，我国正面临着极为严峻和亟待解决的医疗发展难题，那就是“看病难，看病贵”，因此，必须对医疗机构及机制进行深化改革，这也是迫在眉睫的发展难题。然而，要顺利实施医疗体系的改革，就要政府提供扶持和帮助，尤其是资金的支持必不可少。对于政府来说，税收是公共财政主要的收入来源和收入方式，它实质上是为了满足国家和社会发展所需。也正因为如此，财政部门从医疗行业所得税中，拨付了一定比例的款项，通过补助的方式，以此鼓励各种类别的医院推行更多公益性的诊疗项目，为医院培养和引进更多专业化的人才，完善其医疗器械和设备体系，对医疗机构软硬件进行改善，让公众的看病负担进一步减小，这也有助于缓解医患之间日益紧张的关系，让医改能够发挥自身的积极效应与作用，促进医疗机构及医疗产业的健康和稳定发展。与此同时，城乡之间的医疗服务水平的差距日益扩大，各类医疗卫生的服务项目之间出现了非均衡化的倾向，既对国民身心健康造成不利影响，还会引发众多社会性的发展难题。因此，对于政府而言，让城乡之间的医疗服务变得均等化，这也是下个发展阶段的重心与目标。在医疗改革持续深化之际，许多问题逐渐浮出水面，特别是城乡之间发展不均的问题极为明显。政府对此提供了针对性的财政税收的各项调整政策，通过宏观调控和干预的方式，出台了能够覆盖全体城乡居民的医疗卫生机制，让全民均能从中享受相应的医疗服务。尤其是对经济收入水平较低的农民而言，让其不再因为看病贵和看病难等问题产生困扰，让城乡之间的差距进一步减小，增强民众的健康水平，让医改体制得以全方位实施。

二、发挥财政税收对医院积极作用的措施

（一）健全财政税收相关政策制度

推行健全的财政税收制度，能够为医疗机构和行业的稳定及健康发展带来积极效应，也是其获得持续发展的极为关键性的影响要素。公众对于医疗质量提升的要求日益提高，因此，对于医院在现代化的发展进程中，其高端的诊疗技术、完善的医疗设备等是必不可少的发展条件，但是不论是诊疗技术的提升还是医疗器械设备的完善，均要巨额资金提供扶持，但是，政府能够提供的财政资金的扶持力度有限，因而还要医院自身加强融资能力，开拓融资途径，吸引更多社会和民间的闲散资金，增强这类资金对于医院发展的积极和正向作用。但是，为了吸引更多闲散资金的投入与支持，就必然要求财政税收制度提供相应的保障与支持。具体来说，从中央至地方政府，都要按照当地医院的实际发展状况，推行有针对性、计划性，并按一定步骤来逐步放宽医院的限制条件，让市场经济发挥其配置和调节功能，让医院能够在更加合理有序的市场中参与竞争，增强医院的发展活力，让其为民众提供更好的服务。

（二）推行差异化财政税收体制

从目前国内发达地区与贫困偏远地区之间的医疗水平的差异性和均平衡性发展现状来看，政府在对财政税收机制进行改革时，需制定针对性更强的税收体制，让贫困地区获得更多财政资金的扶持与补贴。对经济较为发达的地域而言，政府需按照当地实际医疗状况，适当缩紧相应的财政体制，这是因为较为发达的地域本身拥有较强的发展水平，在进行针对性的调节与改善之后，便于提升贫困地区整体的医疗水平，减小两者之间的差距，让其得以均衡发展，让更多民众享有社会发展所带来的红利，继而推动和谐社会的发展。同时，针对经济发展水平不高，民众生活质量较差的地区，可通过灵活化的财政政策，改善当地的医疗环境与条件，培育更多优秀的医疗人才，提升医疗工作者的薪资福利水平，对医院和个人所得税进行免除。让这部分地区拥有足以吸引更多医疗人才的能力，确保当地医疗队伍能够获得稳定性发展，最终推动医疗水平的提高。

（三）加强医疗机构投入力度

目前，我国所推行的城镇居民医保、职工医保及新农村合作医保体系均获得了突破性的进展，对我国医疗水平的改善起着重要的促进作用，也进一步缓解了看病贵等发展难题，让医院获得了较大发展。然而，鉴于我国发展国情的制约，在基本医疗产业中的扶持与投入依然存在较多不足，还需加大基本医疗产业的扶持力度，持续健全税收与财政机制，让其为医疗体系的发展提供更加强大的保障。

（四）增强政府的责任感

从医疗产业的市场化改革现状来看，政府开始减弱了自身对于医疗产业的监督与管理责任，这不利于医疗产业的进一步发展。为此，必须对政府在整个医疗卫生产业现代化发展进程中的职责予以明确，借助宏观干预与调控举措，确保医疗产业的公平和公益性，对医疗资源进行合理分配，减小城乡之间的差距，让医疗服务与政策能够惠及更多普通百姓。同时，鉴于个人的经济水平有限，且不同家庭的经济承受力有一定差异性，因此，政府需担负自身的筹资职责，从中分担一定比例的风险，让社会互济成为可能。为了强化财政税收给医疗产业带来的积极作用，首先需对政府在其中的责任进行明确划分，目前，医疗管理体系中的职责包含下列层面：一是健全医疗服务机制，持续增强各级医院的整体服务质量及医疗水平。二是积极发挥财政干预与宏观调控的积极作用。在医疗产业参与市场化的发展过程中，医疗资源逐渐向效益高的城市倾斜，这使得医疗服务的公益和公平性有所下降。为此，政府需发挥自身的宏观调控职能，对医疗资源进行合理分配，确保全体民众均能享受优质和高水平的医疗服务。

医疗服务税收政策篇(7)

由于外国各学者乃至国内大多数学者所采用的方法与引用资料的口径等尚不统一,从而导致对我国逃税规模测算的结果差距较大。因此,采用国际公认的测算方法和国家公布的统计数据对我国的逃税规模进行测算是取得比较可信结果的重要前提。

本文对我国逃税规模进行了重新测算,测算分成两个部分,一是对地下经济导致的逃税规模进行测算,主要采用现金比率法;二是对地上经济存在的逃税规模进行测算,主要是将其分成国内非农部门的逃税、关税逃税以及个人所得税逃税三个方面,通过对这三方面进行加总得出地上经济逃税规模。地上经济逃税规模和地下经济逃税规模的总和即为我国逃税的总体规模。

1.地下经济导致的逃税规模的测算

摘要:通过对温州市公立医院和民营医院经济运营现状的抽样调查,从现行政策范围内,对当前制约民营医院发展的税费问题展开讨论,并对完善税费政策,鼓励民营医院的进一步发展提出了建议。

国务院八部委出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(简称《意见》)明确提出:卫生改革的根本目标是要打破公立医院的一统天下,在各个环节建立起公平、有序、适度的市场竞争机制,发挥医疗机构本身主动利用政策和市场合理配置资源,少花钱、多办事,用比较低廉的费用,使人民群众得到比较优质的服务。但是,纵观《意见》出台4年来的现状,卫生改革不尽如人意,突出反映在:公立医院改制举步维艰;民营医院发展困难重重,公立医院一统天下的格局基本未被打破,有悖卫生改革的初衷。

造成目前状况的因素虽然较多,但主要是政府对营利性医院现行的税费政策成了阻碍深化卫生改革的瓶颈。据此,温州市卫生经济学会开展了专题研究。现将结果报告如下:

一、资料和方法

在截止2002年12月31日温州市登记在册的三级公立医院和各类民营医院中,随机抽取5所公立医院和7所民营医院为样本单位,分别占全市县级以上公立医院总数的10.9%和民营医院总数的35%.其中公立综合医院3所,占样本总数的25%;民营综合医院3所,占样本总数的25%;公立专科医院2所,占样本总数的16.7%;民营专科医院4所,占样本总数的33%.以问卷调查和实地访谈相结合的方式,采集样本单位2002年度业务运行状况和相关财务数据,根据现行税收政策规定的税种和税率,预测样本单位的税费负担及其实际承担能力,分析现行税收政策对营利性医院生存和发展造成的影响。

二、结果分析

1.基本情况

温州市95%的民营医院均创建于20世纪90年代,在实行医院分类管理中,均被定为营利性医院。由于多系个人或合伙投资,因此,普遍起点低,规模小,虽经近10年的艰苦创业,但目前在服务功能、技术力量、设备条件等综合实力方面,与公立医院相比均存在明显差距。

(1)职工人数。调查显示,目前温州市公立综合医院的职工人数平均为802人,相当民营综合医院69人的11.6倍;公立专科医院的职工人数平均为388人,相当民营专科医院94人的4.1倍。特别是被调查的5所公立医院均已建立由学科带头人、高级技术骨干、中级技术骨干和基本技术队伍组成,结构合理、比例恰当的人才梯队;而7所民营医院中级以上技术骨干的总和,尚不足一所公立医院拥有的技术人才。

(2)病床规模。调查显示,公立综合医院的病床规模平均为436张,相当于民营综合医院平均49床的8.9倍,公立专科医院的病床规模平均为287张,相当于民营专科医院平均122张的2.4倍;特别是5所公立医院普遍建立了由市级重点学科、市级重点专科、院级特色专科和基础学科组成的分支学科体系,服务功能齐全,具有对各类社会群体提供全方位服务的能力。而7所民营医院普遍未形成比较完整的学科体系,服务范围局限性较大。

(3)净资产总额。调查显示,公立综合医院的净资产总额平均为16268.2万元,相当于民营综合医院平均445.7万元的36.5倍;公立专科医院的净资产总额平均为5328.1万元,相当于民营专科医院平均1121.1万元的4.8倍。

2.业务工作

2002年度,被调查的3所公立综合医院平均入院病人为12043人次,出院病人为11984人次,门急诊量为323332人次,分别是被调查的3所民营综合医院的729人次、705人次和38905人次的16.5倍、17倍和8.3倍。2所公立专科医院平均入院病人为3609人次,出院病人为3571人次,门急诊量为172007人次,分别是被调查的4所民营专科医院1540人次、1514人次和19987人次的2.3倍、2.4倍和8.6倍。由此可见,目前医疗市场上公立医院一统天下的局面基本尚未改变。

3.收费标准比较

“收费价格放开”是医院分类管理政策给予营利性医院的唯一比较明确的优惠措施。但是调查显示,由于社会公众已习惯于将医院视作“社会福利性公益事业”,包括政府有关职能部门的观念也仍未转变,营利性医院实行“价格放开”不仅难脱“乱收费”的嫌疑,而且无疑是主动脱离市场的“自杀”行为。因此,目前被定为营利性的民营医院,不仅尚无一家敢于实行“价格放开”,而且为了与公立医院争夺市场,绝大部分采用降低收费标准来吸引患者。其中每门诊人次费、住院病人床日费用、出院者人均住院费及高血压脑梗塞等单病种费用,民营医院都低于公立医院。

4.公立医院不包括财政补贴)

调查显示,目前医院的经济状况公立医院明显好于民营医院,综合医院又好于专科医院。

目前,公立医院凭借长期经营中形成的优势和规模效应,在社会医疗消费总量中,仍占有90%以上的份额,而民营医院多数仍处于“小打小闹”的状况。2002年度3所公立综合医院的最高业务收入达到1.7亿元以上,平均达到1.3亿多元,3所民营综合医院最高业务收入仅600余万元,平均不足500万元,公立综合医院的年业务收入超过民营综合医院26.8倍。2所公立专科医院与4所民营专科医院相比,两者也相差3.51倍。

在医院经济支出方面,尽管民营医院普遍采取精简机构、精简人员等积极措施,努力降低运营成本,但年支出占年收入的比例仍高于公立医院,最根本的原因是:(1)已经实行的职工平均月工资超960元需缴纳33%的企业所得税,约占民营医院总收入的2.51%~7.71%,平均为4.75%;(2)规避医疗风险的“医疗责任保险”费用和医疗广告费,约占民营医院年收入的6%~10%;(3)民营医院担负的各类社会公益义务的支出约占年收入的1%以上,其中康宁医院的年支出达56.12万元,占年收入的3.76%.公立医院的公益支出已从财政补贴中得到补偿,民营医院却至今得不到应有的补偿。

在医院税前结余方面,公立综合医院超过民营医院近44倍,公立专科医院超过民营专科医院36倍以上。

5.医院税费负担预测

由于目前国家相关税法中尚无有关医疗机构税费的专项规定,营利性医院免税期满后,税务部门将比照服务性企业向营利性医院征税。由此,营利性医院将面对营业税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、超960元工资部分的企业所得税、房产税、城镇土地使用税、车船使用税、印花税和企业所得税等10多项税费负担。本次调研仅对其中6项主要税费进行了预测,包括营业税(业务收入的5%)、城市维护建设税(营业税的7%)、教育费附加(营业税的4%)、水利水电建设基金(总收入的1‰)、地方养老基金(总收入的5‰)、工资超960元的33%企业所得税。结果显示,6项税费已占营利性医院总收入的10.11%,而民营综合医院的年结余只占总收入的14%,民营专科医院的年结余仅占总收入的1.32%,两者平均为7.66%,税收比例远远超过了结余的比例。

6.医院税费负担能力分析

调查显示,目前公立医院每年虽有一定的收支结余,但只够用于发展业务、增置设备;民营医院尚未摆脱“生存问题”,如发生巨额税费,则至少有70%以上的医院无法生存(见表4)。

三、讨论和建议

1.调查发现,目前政府对营利性医院实施的税收政策,存在诸多无法可依、与理不通、与情不符的问题,需要进行深入研究和商榷。主要反映在以下方面:

(1)由于营利性医院是新事物,国家现行税法和相关法律均无医院纳税的规定,同时,迄今为止最高政府机构———国务院也未颁布营利性医院如何纳税的具体行政法规。因此,目前税务部门决定参照服务性企业征收营利性医院各项税收,无法律依据,不符合法律程序。

(2)营利性医院与非营利性医院的划分,不尽符合我国目前的国情。当前我国尚处在社会主义初级阶段,人民群众对医疗消费的经济承受能力还较差,因病致贫、因病返贫的现象普遍存在,尚无条件实行医疗价格的放开,无论何类医院都还较难摆脱“政府实施一定社会公共福利”的义务,也就无法实现真正意义上的营利。此外,在社会主义初级阶段,政府由于财力的制约,卫生投入虽逐年增加,但尚无包办卫生事业的能力。公立医院为了维持自身的生存和发展,积极利用自身的资源和优势,努力追求经济利益的最大化。本次调查的结果显示,公立医院的年人均收益比民营医院高出5.57万元(39.8%),如以收支结余作标准,真正营利的是公立医院。因此,笔者认为目前温州市的民营医院只是实行了企业化管理,民营医院与公立医院只存在经营性和非经营性之分,不存在营利性与非营利性的区别。

(3)现行税收政策的应纳税费超越营利性医院的实际承担能力。调查显示,目前温州市公立医院税前收支结余占收入的比例为16.8%,民营医院为7.7%,但是,仅以现行税收政策规定的六项主要税费测算,其中公立医院应纳税费占收入的比例为12.4%,民营医院为10.1%.据此,如各项税费全面发生,现存民营医院将因巨额亏损而无法生存,同时也使公立医院对改制望而却步。

(4)现行税费政策的税种设置不尽合理,未能体现医疗单位的特殊性和实际情况。例如,现行税收政策规定,营利性医院职工工资(含奖金等)超960元(浙江省标准)上限的部分,比照服务性企业先由医院按33%税率缴纳企业所得税,再由个人缴纳个人所得税,仅此一项就占了民营医院税费的39.8%.医疗单位是知识密集型的高科技、高风险产业,对从业人员的素质有着较高的要求,职工队伍中各类技术人员占75%以上,与以普通员工为主体、从事简单劳动的服务性企业有着本质的区别。现行税收政策不加区分地采用简单的“比照”方法,造成的结果是民营医院被迫降低工资标准(目前民营医院的平均工资比公立医院低40.27%),致使人才引不进、留不住,技术水平和医疗质量无法提高。

此外,民营医院在依法缴纳了职工养老金后,还需重复缴纳地方养老基金;卫生和教育同为社会“公益性事业”,民营医院却需向教育事业缴纳“教育费附加”等等。

2.党的十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》(简称《决定》),从我国经济发展的战略高度,进一步明确了民营经济在社会主义市场经济体系中的战略地位,并强调了要“清理和修订限制非公有制经济发展的法律法规和政策,消除体制”,同时,还规定了“非公有制企业在投融资、税收、土地使用和对外贸易等方面,与其他企业享受同等待遇”等优惠政策。但是,对营利性医院实施的现行税收政策,严重制约了民营医院的健康发展,不符合《决定》的精神。据此,应尽快制订科学合理、符合实际情况、操作性强的营利性医院税收政策。

(1)要把营利性医院与服务性企业区分开来,营利性医院应当与公立医院一样,同属“政府实行一定福利政策的社会公益事业”,服从卫生行业管理,承担社会公共卫生义务。

(2)在人民群众对医疗消费的经济承受能力尚有较大局限的社会主义初级阶段,卫生改革的根本目标就是要以较低廉的价格,为人民群众提供比较优质的服务,不宜正面鼓励医疗单位以“营利”为目的,同时也不利于消除群众的误解。为此,建议将“营利性”医院改为“经营性”医院,凡定为经营性的医院均应根据新订的税收政策照章纳税,非经营性的医院免缴税收。

(3)作为知识密集型的高科技、高风险产业,医院从创办到形成一定的服务能力,必须要有较长的原始资本积累过程,特别是在软件建设方面更需较长的周期,因此,新制订的税收政策应适当放宽新办营利性医院的“免税期限”,建议从现行的3年放宽至5年。

(4)新制订的税收政策,应当充分考虑营利性医院的实际税负能力,使营利性医院在承担纳税义务后,不仅具有继续再生产的能力,而且使投资者也能取得合理合法的回报。据此,建议将税负总量控制在占收入的5%左右。

(5)为了有效控制税负总量,必须适度精简税项、降低税率。目前,营利性医院与非营利性医院的根本差别突出反映在经济收益的分配上,非营利性医院的盈余只能用于医院的发展,营利性医院的盈余允许投资者从中取得合理的回报。据此,建议新的税收政策应当重点强化“所得税”的征收,放宽其他税种,取消超工资标准部分的企业所得税,为营利性医院开展合理的人才竞争创造平等的条件;取消地方养老基金、教育费附加等不甚合理的税种,减轻税收负担;允许营利性医院承担社会公益义务的支出抵扣应纳税款,以体现政府购买服务的政策。

(6)为了保障现有营利性医院的生存和发展,建议在新的税收政策出台前,暂停现行政策的执行,或者延长营利性医院的免税期限。