多层次的医疗保障体系篇(1)

关键词：多层次医疗保障体系；公平性；基本医疗保险

一、引言

医疗保险作为国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤（非因工受伤）、年老等原因去医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度。中国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，在计划经济体制下，主要是针对企业职工的劳保医疗和机关事业单位人员的公费医疗两种形式。传统保险制度存在着许多问题，例如：职工医疗保险费用过度膨胀；覆盖面比较窄，社会化程度低，等等。现阶段，建立和完善多层次的医疗保障体系就成为改革的主要目标。

二、我国当前建立城镇多层次医疗保障体系的必要性

2.1现阶段我国医疗保障体系的不健全。众所周知，由于历史原因和各方面因素，我国医疗保障体系很不健全。国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，虽然经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。但是毕竟中国作为一个人口大国，同时又是一个典型的二元经济结构国家，城乡差异巨大、区域发展不平衡，医疗保障的覆盖范围对整个国家来说只能算是一个局部的改革方案。而且，我国的医疗保障体系建设尚缺乏科学合理的规划，到目前为止，还没有一个对于中国医疗保障体系建设长远规划的前瞻性研究，导致医疗体系建设遭遇“头痛医头、脚痛医脚”的尴尬。

2.2基本医疗保险覆盖范围与保障水平的局限性。从覆盖范围来看，基本医疗保险只覆盖了城镇职工，还有部分城镇人口未被覆盖，而未被覆盖人口中的一部分是属于应受社会保护人口或在社会竞争中处于不利地位的人口，如鳏寡孤独、残疾人以及无业无收入人员等，因此，需要建立有效的社会医疗救助制度，解决他们的基本医疗保障问题，这是政府的责任，也是维护社会稳定的需要。从保障水平来看，基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，还没有一种制度性的解决办法。基本医疗保险不但在用药、诊疗项目和医疗生活服务设置等方面规定了明确的支付项目和标准，而且制定了起付标准和“封顶线”。基本医疗保险对城镇职工的医疗保障主要体现了社会保险的公平原则，而难以充分照顾不同人群对医疗消费需求的现实差别，以满足多层次的医疗需求。

2.3贫富差距的加大导致更多弱势群体的出现。随着社会经济的发展，贫富差距扩大，社会上出现了相当数量的弱势群体。这部分人群是指由于自然、经济、社会和文化方面的低下状态而难以像正常人那样去化解社会问题而造成的压力，导致其陷人困境、处于不利的社会地位。弱势群体是一个规模庞大、结构复杂、分布广泛的群体。据调查统计，目前进入城市打工的农民工约1.2亿人。他们属于城市中生活水平低、基本上无任何保障的人口；生活在最低生活保障线以下的残疾人员，是一个最典型的特殊社会弱势群体。

三、完善我国城镇多层次医疗保障体系的途径

我国要建立结构完备、功能合理的多层次医疗保障体系，还有很长的路要走。总的来讲，城镇居民医疗保障体系建设，要以法律形式保证医疗保险的运行。我国现阶段的医疗保险制度改革主要是通过行政方式推动的，从短期来看可能是有效的和快捷的，但从长远发展的要求来看，必须尽快提高医保运行的法制化水平。医疗保障立法的主要目的在于对卫生费用的筹集、分配和利用进行明确规定，对保方、供方、需方及单位的责、权、利加以界定，使这一触及社会各方利益格局刚性部分的社会政策长期平稳运行有更高的制度保证。要注意以下三个问题：一是如何满足高收人阶层日益增长的特殊医疗服务需求问题；二是如何满足低收人阶层日趋相对弱化的基本医疗需求问题；三是中间收人阶层因收人增长速度落后于医疗服务价格增长速度，而产生的医疗服务有效需求不足如何解决问题。

具体来说，现阶段为完善多层次的医疗保障体系，我们重点要做的是：第一，完善现有基本医疗保险制度，扩大医保覆盖率。对基本医疗保险进行动态界定，根据社会经济发展水平、职工收入水平与支付能力、患病与健康状况以及医疗消费水平调整基本医疗保险的范围和水平。对城镇困难企业职工、 下岗失业人员、农民工等弱势群体适当降低缴费门槛，采用缴小钱、保大病的住院医疗保险办法，先解决他们最迫切需要的大病、住院等医疗保障问题；对非公有制单位职工，政府可以通过工商、税收执法部门确保其基本医疗保障。此外，还应搞好基本医疗保险与其他保险形式的衔接，使医疗保险体系成为一个结构完善、功能互补、运转协调的有机整体。第二，国家政策支持建立和发展补充性医疗保险。与基本医疗保险不同，补充医疗保险则依据特殊需要设立，根据权益享受相应待遇、依法独立承办、自负经营风险，发展补充性医疗保险是更大范围满足不同人群医疗保险需求的重要途径。下面对职工补充医疗保险、商业医疗保险进行重点说明。对于职工补充医疗保险是一种介于基本医疗保险和以营利为目的的商业医疗保险之间的保险。职工补充医疗保险的经营者，既有商业性的保险公司，也有政府部门下属的事业单位、社团组织，如社保机构和工会组织等，各地、各单位经营的职工补充医疗保险的保险条款差别很大。由于各类补充医疗保险经营基础不同，也造成一定程度的混乱。所以，当前针对职工补充医疗保险，应尽快从政策和法律上将其性质、地位和监管规则加以确定。对于商业医疗保险的发展体现出在构建城镇多层医疗保障体系时，应按照完全平等和比例平等的原则对卫生服务分配过程进行干预。一方面，使不同人群均等化地享有基本卫生服务， 根据需要而不是支付能力分配基本卫生服务；另一方面，对卫生领域的非基本需要的满足，应根据经济支付能力实现按比例平等。世界各国的医疗保障体系基本上都是由政府或社会实施的基本医疗保险作为主体和基础，以保险公司经营的商业医疗保险作为补充而构成其基本结构。 加强商业医疗保险市场的管理，应规范基金的设立、筹集、经办和运营，降低由于保险市场失灵而带来的运行和经营风险。第三，建立由政府财政支持为主的社会医疗救助制度。构建社会医疗救助制度最关键的是“资金来源”问题，如何使医疗救助资金实现长期化、规范化的运作，是当前最需要解决的问题。

四、结束语

多层次的医疗保障体系篇(2)

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。

多层次的医疗保障体系篇(3)

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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。

本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。

全民免费医疗与全民医保之比较和区别

一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。

在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。

然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：

从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。

从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。

从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。

我国医疗保障的发展之道——“全民医保”

全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。

一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。

除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。

首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。

其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。

再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。

全民医保发展面临的问题与难题

近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。

( 一) 财政投入不足，保障水平低

根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平

尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。

( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理

目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

( 四) 对医疗弱势群体的保护不足

一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。

( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性

这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。

完善我国全民医保体系的对策建议

全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。

( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面

由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路

城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。

( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障

全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制

医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。

多层次的医疗保障体系篇(4)

【关键词】商业健康保险；全民基本医疗保障；定位

1998年12月，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求覆盖城镇所有用人单位。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2003年，新型农村合作医疗试点在全国各地展开。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国[2007]20号）标志着城镇居民基本医疗试点启动，主要解决城镇非从业人员的看病就医问题。至此，我国形成了“三大保险”并举的局面，在制度层面上实现了广覆盖的“全民基本医疗保障”。商业健康保险虽然与基本医疗保险的性质不同，但作为基本医疗保障的一部分，有自身独特的定位，这种定位也随着商业健康保险的发展以及政策等外部环境的变化而演变。

一、全民基本医疗保障体系中商业健康保险定位的演变

（1）作为基本医疗保障的补充。商业健康保险的补充作用分为保障程度和保障范围上的补充。保障程度上的补充。一是指对基本医疗保障的起付线以下以及封顶线以上的医疗费用的保障。谭湘渝（2003）就主张开发高免赔大额商业医疗保险产品，对基本保障给付水平进行补充。二是指商业健康保险应开发多种产品，对基本医疗保障不予给付的医疗项目予以保障，满足人们更高层次的需求。保障范围上的补充主要是指对基本医疗保障未覆盖人群提供医疗保障。社会医疗制度的改革是一个过程，对所有或者规定人群的医疗保障的覆盖也需要一定的时间，商业健康保险就应该在这段时间内，为未被覆盖的人群提供医疗保险产品。（2）与基本医疗保障相互融合，发挥其管理和服务功能。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的发展，商业健康保险与基本医疗保障开始相互融合、共同发展，如“厦门模式”和“江阴模式”。“厦门模式”是1997年厦门市首创的引入商业保险机制参与城镇职工补充医疗保险的模式，是在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”的方式，建立职工补充医疗保险，超出基本医疗保险保障限额的医疗费用，通过商业保险运作来解决。“江阴模式”是江苏江阴的新型农村合作医疗制度模式。新型农村合作医疗是由国家、集体、个人三方筹资，政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。保险公司主要是利用自身优势，提供日常管理服务，收取相应管理费，不承担经营的风险。商业健康保险参与基本医疗保障运作的有益探索，促进了基本医疗保障的发展，同时也为商业健康保险进一步参与基本医疗保障提供了实践证明。（3）在补充、融合基础上，强调商业健康保险为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限、简单的补充，而应成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分，应构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合和共同发展的医疗保障新模式（朱俊生，2010，2011）。我国商业保险在医疗保障体制中发挥作用不大，核心问题就在于，商业健康保险只作为简单的补充，没有成为重要的组成部分（朱铭来，奎潮，2009）。我国要构建稳定完善的医疗保障体系，商业医疗健康保险的作用不容忽视。基本保险主要是由政府主导，而政府所能承受的财政负担有一定的限制。翁小丹（2009）认为从理论上讲，全民基本医疗保险承担风险的种类是没有选择的，但需要清楚界定基本保障的“度”，当风险超过了一定的“度”时，政策性保险和商业保险就不失为极佳的补充和调节工具。也就是说，如果国家承受的财政负担超过了某个“度”，基本医疗保障体系的稳定性就会受到严重影响。而商业健康保险则可以在一定程度上缓解政府的财政压力，保证基本医疗保障体系的稳定。同时商业健康保险的专业性使其能够介入基本医疗保障，参与基本医疗的具体运作。用商业保险的方式为基本医疗提供服务，并解决基本医疗实施过程中遇到的问题，实现商业健康保险与基本医疗保障的双赢。商业健康保险不能仅仅位于医疗保障体系的边缘位置，而应该是医疗保障体系中必不可少的重要部分。我国商业健康保险在基本医疗保障体系的定位演变中，后一定位与前一定位之间并不是简单的替代关系，而是在前一定位基础上的递进和升华。从2009年新一轮的医改方案中也可以看出。

二、新一轮医改方案对我国商业健康保险的影响

多层次的医疗保障体系篇(5)

[关键词] 国外农村医疗保障 启示

我国在完善城镇社会保障制度的同时，也着手建立农村社会保障制度，进入21世纪，新型农村合作医疗制度和社会救助在农村取得了显著成效，但也存在一些困难和问题。尽管20世纪90年代初，国家出台了一些医疗卫生政策，如推行新型合作医疗制度、开展农村初级卫生保健、实施农村“三项建设”和乡村卫生组织一体化管理等。但是，这些政策在实施过程中遇到了诸多困难和问题，广大农民的基本医疗保障问题至今未能解决。如何解决农民看病难的问题不仅仅是我国所面临的问题，世界上有许多国家和我国一样存在这些问题。因此，了解国外农村医疗保障的制度模式、管理方式和社会救助水平等，将对我国农村医疗保障和社会救助的发展起到重要的借鉴作用。

一、国外农村医疗保障的基本模式

在发达国家，医疗保障一般是采取城乡一体化的模式。而在发展中国家，则更加关注穷人的利益，二者追求的都是普遍覆盖的效果。这里，我们以发达国家日本和发展中国家印度为例来说明。

1.日本的“国民医疗保险”

上世纪中叶，日本政府加大农业现代化进程，农村人口骤降，暴露出来的农业人口医疗保障问题同目前中国农村医疗保障情况颇有相似之处。日本政府和地方互助组织只用了大约50多年时间，建立起一套系统化的农民医疗保障制度，从而彻底解决了农业人口面临的医疗社会保障难题。

日本农民普遍享有国民健康保险，城乡之间差别不大，但地域之间存在差异。日本农民医疗保险的资金主要来自政府的补助，包括中央政府和地方政府的补助个人交纳少部分保险费。以农业人口为主要对象的医疗保险组织得到政府的补助数额最大，占支出的50%，其他组织约16%左右。补贴资金的来源是，中央政府占二分之一，县政府及县以下的镇村政府各占四分之一。个人交付的医疗保险基金是以户收取的，平均每户每年为l17388日元(1990年)，约1000美元，被保险者凭医疗证可自由选择医疗保险的合同医院就医。由于农户个体经营者等无固定收入，因此他们须每月定期到当地的社会保障事务所缴纳国民医疗保险费，其征缴办法不同于“受雇者保险”第二、三类参保者(可事先强制性地从工资中扣除医疗保险费的做法)。农民的健康保险也由政府、农协健康保险组织和农民个人三方负担。

另外，针对偏僻地区，日本还制定了“赤脚医生”培养制度。由于目前日本还有1000个左右的无医疗地区，由于没有愿意在农村偏僻地区服务的“赤脚医生”，这些地区的居民不能及时方便地得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。为了解决这个问题，多年以前，各地政府共同出资办起了一所“自治医科大学”，培养能在农村和偏僻地区工作的医生。学生读书期间的学费由各地财政承担，但学生毕业后必须按要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区，服役期间享受地方公务员待遇。

2.印度的农村医疗保险制度

1949年印度通过的第一部宪法明确规定，所有国民都享受免费医疗。免费医疗服务主要由公共医疗体系和农村医疗网提供。公共医疗服务体系包括国家级医院、邦(州)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。农村医疗网络由保健站(Sub Center)、初级保健中心(PrimaryHealth Center)和社区保健中心(Community HeathCenter)，三级构成。在这些公立医疗机构中，印度农民可以享受免费的医疗服务。并且印度政府规定每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，中心一般有30张左右病床和4名医生，并配有较完善的检查设备等。此外，每个地区通常还有2到3个地区医院，社区卫生中心无法治疗的患者都被送到这里。印度的农村医疗架构设计照顾到了各个层面，减轻了农村家庭的经济负担。

另外，印度还存在私人医疗保险制度。由于提供免费医疗服务，公立医院负担较重，印度政府也鼓励发展私立医院，作为公立医院的一个有机补充。市场化运作的私立医院大多条件较好，这样就使一些比较富裕农民自然地“分流”到私立医院。

二、国外农村医疗保障的经验对我国的启示

1.增加卫生财政投入，扩大医保覆盖面

我国之所以将社会保障在城乡间分开进行，这是由特殊的二元经济社会结构、城市化进程，以及国家经济发展水平决定的。我国过去20年医疗保险改革选择的是建立市场主导型的医疗保险模式。政府投入主要用于补贴医院，在医疗保险方面并没有出资。然而，这种制度有一个非常大的缺陷，虽然我们也有医疗救助，但并没有针对老人、穷人等弱势群体的一种特别的医疗卫生保障体系。而现有的医疗卫生保障体系只是针对党政机关、事业单位、国有企业等人员，大多数人在发生疾病的情况下，没有相应的社会保障体系可以给予帮助。世界卫生组织2000年对191个成员国医疗卫生体制公平性的评估中，我国在“筹资贡献公平性”这一指标上排名第188位。

我国农村早期的合作医疗是一种国家动员下的强制性的集体福利，现行的新型合作医疗制度也只是一种探索性的过度形式而已。随着经济社会发展，融入城市医疗保障这个大体系之中是大势所趋。因此，惟有借鉴国际经验，科学准确地进行整体制度设计，实行城乡统筹，才能从根本上解决我国医疗保障覆盖面低的问题。

2.建立多层次、多形式的医疗制度是构建农村医疗保障体系的有效模式

日本、德国、墨西哥、印度等国通过不同机制在不同程度上解决了农村人口的医疗保障问题的经验表明，农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的，并非只有一种模式。借鉴这些国家的经验，基于我国农村新型合作医疗的保障水平过低的现实，应建立多层次的医疗保障体系。

第一层次是基本医疗保障。通过一种正式的医疗保障制度中国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式安排，保证广大农民能享有基本医疗权益;第二层次是补充医疗保障。可以以新型合作医疗为核心，鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农民看病提供基本保障外的补充;第三层次是建立农村医疗救助制度，为农民大病医疗和农村贫困人口的医疗提供保障。医疗救助的方式有很多，根据我国当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿等形式。

3.政府应在农民医疗保障尤其是资金筹集中承担主要责任

德国、印度、墨西哥农村医疗保障制度的一个共同特点是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，医疗保障是一种准公共产品，具有一定的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。政府的参与是上述国家农村医疗保障制度得以正常运行的重要保证。从世界范围来看，由于农民收入及消费水平相对较低，尤其是对医疗服务消费的支付能力相对较低，所以除了少数国家外，世界各国都通过各种方式对农民参加医疗保障给予资助和补贴，尤其是泰国、韩国等发展中国家政府在农民医疗保障中特别是资金筹集中承担了较大责任乃至主要责任，甚至马来西亚政府还承担了全部责任。美国虽然对一般农民参加商业医疗保险几乎不给予补贴，但对贫困农民参加医疗保障给予了财政补贴甚至全部免费。因此，在农村医疗保障建立中政府具有不可推卸的责任，尤其是要承担较大的资金筹集责任，这也是由医疗保障一定程度上的公共产品性质以及政府应该注重社会公平的社会责任所决定的。目前我国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因，就是缺乏政府的支持尤其是财政资金的支持。因此，强化政府的支持，对于我国农村的医疗保障制度，特别是目前正在逐步实施的新型合作医疗制度具有不可替代的作用。同时国外的经验也告诉我们，医疗保障在一定意义上也是私人产品，受益者也应承担一定的责任，政府的责任也不是无限的。长期以来，我国一直都在探索建立农村合作医疗制度，但基本上都半途夭折或不了了之，这与政府投入和补贴不足有很大关系，新型农村合作医疗制度之所以取得显著成效也和政府增加了投入和补贴力度有很大关系。

4.加快新型农村合作医疗制度立法工作

在多元市场体制下，政府必须定位于制定和完善公共服务的市场规则。例如泰国在2001年试点成功的基础上于2002年颁布了《国民健康保险法》。赋予该项计划的权威性，这为以后该计划的实施奠定了基础，至今，这项全民医疗服务计划得到了有效实施。目前，我国合作医疗只有中共中央、国务院(关于进一步加强农村卫生工作的决定)和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等指导性文件，缺乏具体的用于指导实践的法

律法规。因此国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法和相关合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能等国家应该通过相关的比较高层级的立法文件，对保障人权做全面的、具体的规范，对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定，最好是能够像其他国家一样做到强制参保，当然这项规定必须建立在不加重农民负担的前提之下，所以就更加要通过立法发挥政府，特别是基层地方政府的作用，以从长远上解决农民的医疗保障问题。

参考文献

[1]杨惠芳 陈才庚:墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示[J].《拉丁美洲研究》， 2004年第5期

[2]冯国忠 吴红雁:《印度医疗保障体制主要内涵及对我国的启示》[J].《上海医药》，2007年第5期

多层次的医疗保障体系篇(6)

关键词：全民医疗保险；现状；问题分析

医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。

一、我国医疗保障模式现状

目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。

1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。

2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。

3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。

4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。

二、关于我国全民医疗保险的思考与分析

随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。

1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。

（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。

（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。

（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。

这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。

2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。

3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。

三、结语

我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。

参考文献：

[1]张 锦：城镇居民基本医疗保障制度研究[J].中国海洋大学硕士论文，2010（6）.

多层次的医疗保障体系篇(7)

社会属性和强制性原则使社会医疗保险与营销之间似乎缺少某种纽带和联系。然而，在多层次医疗保险体系构建和社会医疗保险由“城镇”向“全民”跨越的过程中，以营销的观念和手段来推动“广覆盖”目标的实现，不失为非常之举。1对社会医疗保险需不需要营销的讨论社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。2社会医疗保险的营销设计和实施和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。注释：①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.③TheodoreLevitt''''sclassicarticle,"MarketingMyopia,"HarvardBusinessReview(July-August1960):45-56.④LouisW.SternandAdelI.ElAnsary,MarketingChannels,5thed.(UpperSaddleRiver,NJ:PrenticeHall,1996).