医学模式核心篇(1)

[关键词] 创新能力；医学研究生；培养模式

[中图分类号] G642[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0130-03

Establishment of a new cultivating model of medical graduate students focusing on the innovative capability

CHENG Qingqing1 LIU Fang'e1 QU Ping1 XING Jinliang1 CHEN Yunhong2

1.Experimental Teaching Center of Basic Medicine, the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi'an 710032, China; 2.Center of Educational Technology, the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi'an 710032, China

[Abstract] Facing on several problems during the cultivation of medical graduate students, such as weak viewpoint of innovation, lack of platform construction, single training objectives, closed training mode and so on, a new cultivation model for medical graduate students focusing on the promotion of innovative capability is established, open resource sharing platform is built. The long-term, open, and collaborative development cooperation mechanism between departments of basic science and clinical medicine, sharing of research resources, which can effectively promote the innovative capability of students, and thus greatly benefit to advance the education of medicine.

[Key words] Innovative capability; Medical graduate students; Cultivating model

创新精神和实践能力是素质教育的核心内容。创新是民族进步的灵魂，是国家兴旺发达的不竭动力。为此，随着我国经济的迅猛发展，研究生培养规模也迅速扩大。研究生教育是一种创新教育，以创新为目的的研究生教育承担着培养高素质创新型人才和创造高水平创新性成果的任务[1]。而医学研究生培养更是直接关系到人民的生命与健康，培养大批高素质具有创新能力的医学人才，才能满足社会发展的需要[2]。在国际上，已经形成了多元化的研究生培养模式，我国的研究生教育也存在着多种培养模式，但各种研究生培养模式都或多或少存在一定的局限性。为了探索符合医学研究生全面素质提高、有利于创新能力培养和个性发展的、基础医学和临床实践紧密结合的研究生培养制度和模式，通过对我国医学研究生培养现状的分析，提出了一种具有“创新性、开放式的基础与临床医学协作发展”的研究生培养模式，并在两年多的实践中取得了良好的成果。

1 我国医学研究生的培养现状分析

1.1 研究生创新观念薄弱，科研实践参与度低

在基础医学实验过程中，学生多是观察、观摩老师实践，大部分研究生的创新观念淡薄，习惯于理解、接受和掌握现成的知识而很少主动思考和实践，从而发现解决问题的新思路和新方法。据统计，研究生参与“研究与发展”课题的研究不够广泛，如参加基础研究、应用研究和实验发展的研究生据统计仅占当年在校研究生总数的21.73%，参与科技服务实践活动也明显不足[3]。另一方面，师生之间缺乏互动和讨论，有些指导教师也没有转变传统的教育观念，没有将提高学生创新意识和创新能力有机地渗透到整个培养过程中去，无法激发学生发现问题、探索新知和解决问题的兴趣和热情。

1.2 研究生培养平台的不足与落后

教育部在“质量工程”中一直强调：加强教学实验室与实习基地的建设，为学生提供必要的实验环境和条件[4]。然而国内很多医学院校研究生培养硬件、软件等条件严重不足。现有实验室仪器仅仅能满足一些常规实验，实验设备陈旧，有些仪器多年未得到检修，高精尖实验仪器更是少之又少。很多实验室为节省成本，大多使用廉价试剂、耗材，而这些也大大影响了实验结果和效率。研究生进入实验室做实验，由于实验技术人员的缺少及精力所限，往往由学长传帮带教给实验技术，缺乏正规的指导与培训，实验室管理水平及实验技术的掌握还停留在初级阶段，耗费了大量的人力、物力之后取得的效果却并不理想。

1.3 研究生培养目标的单轨制

长期以来，我国医学研究生培养模式比较单一，学校和医院为了提高自身的学术地位和知名度，过度看重科研工作，同时把科研成果的产出量作为评价一名好医生、好学生的主要标准[5]。医学各类研究生培养标准整齐划一，缺乏个性，培养目标展现出极大的单轨道性，临床科室过分追求手术台数和就诊量，基础实验室又过分强调的数量和影响因子，追求基金项目的资助等等。研究生培养目标的单一性，直接导致了医学特色资源的浪费，忽视了学生对科技进步的贡献。

1.4 研究生培养模式的封闭

封闭是一种状态，也是一种思维方式。在这种思维的指导下，有关研究生培养的制度体系、机构设置、课程与方法的取舍均突出其强制性、区隔性和固定化的特色，其最终的实现方式则是不断促成并强化着研究生培养环境的日趋封闭[6]。很多医学院校和医院各成一体，互不相干，造成严重的两极分化，比如很多医院培养的学生即使能解决多种疑难杂病，却很难用科研知识解释临床结果，科研院所培养的学生能发表高水平论文却往往受实际动手能力贫乏的困扰。科研与临床之间的脱节严重阻碍了我国医学卫生事业的发展，因此，建立一种以提升创新能力为核心，基础与临床长期稳定的开放性、协作式发展的研究生培养模式，更好地顺应时展要求，对培育更多更好的医学人才具有重要意义。

2 建立创新性开放式研究生培养模式的措施及成效探讨

2.1 建立以学生为主体的研究生培养观念

学生进入研究生阶段，已具备了一定的医学基础和自学能力，应该注重引导学生培养自主意识和责任意识，建立以老师为主导，学生为主体，现代信息技术为手段的三维研究生培养体系。所有的教师都是导师，导师引导学生在互联网、学校图书馆数据库、杂志、新闻等多种渠道发现新知、启发学生思维方式，采用基于问题的学习模式（problem-based learning，PBL）培养学生主动学习的意识。学生运用现代信息技术自主查阅文献，收集最新技术和最新进展，自主进行实验设计，在定期邀请专业人士开展的研究生技术培训和每周六召开的研究生学术讨论会上，导师及时引导学生修改实验设计，解决实验难题。在这个过程中，学生的主体意识得到进一步巩固。

2.2 建立了以基础医学教学实验中心为基地的研究生创新平台

针对研究生创新能力的欠缺，应积极构建良好的创新环境，以促进研究生创新能力的培养和提高。第四军医大学（简称“我校”）基础医学教学实验中心在继成功建立本科生创新实验室之后，在国家及学校的大力支持下再建研究生创新实验室，合理预算，添置发展前沿的实验仪器与设备，并由专人负责进行日常维护和管理，我校基础医学教学实验中心建立了实验仪器和设备的管理系统，并邀请多名留学归国人员实际指导实验室管理，如建立了研究生管理制度、实验数据管理系统、试剂和耗材订购、保管、领用系统等。我校请专业的技术负责人对新下科研究生进行公开授课、示范及实际指导，就试验中遇到的经常性问题等进行一一解答和实际演练。仪器设备、专业人才、经费及管理系统的到位和合理使用，保证了研究生创新平台的广泛开展及顺利进行。

2.3 因材施教，培养学生创新能力

由于教育目的的不同，我校医学研究生按照培养模式有科研型和临床型之分，按照学习方式有脱产和在职研究生之分，在军事医学院校更是有部队生和地方生之分。不同的知识和经历背景必然要求多元化的教育培养方式。对于科研型研究生，一般都经历了多年的知识积淀，拥有较好的科研基础，但由于受校园文化的束缚，学术味过浓，而部队研究生又长期受部队严谨的工作作风和服从命令是天职的影响，很难有大的创新思想产出，针对这两种情况指导老师更多的是鼓励他们通过细微的观察和深入的思考、反复的实践和认真的总结，做到举一反三、触类旁通，从而培养良好的临床思维[7]；对于临床型研究生，由于拥有丰富的临床经历，往往能提出更注重于解决实际问题的新想法及新观点，但由于对科研知识的生疏或欠缺常常导致他们很难提出完整的实验设计及实施方案，所以，在实际中指导老师应及时引导他们仔细阅读书籍和文献，定期开展专业知识讲座等；对于在职研究生和地方生，拥有较为丰富的临床经验和社会阅历，但往往不能平衡工作与学习、理论与实践的关系，因此注意帮助他们寻找各类关系之间的平衡点，认识到任何事物都有其相辅相成的一面，从而寻找提升工作效率的新方法，达到创新的目的。在实践过程中，本研究采用优势互补原则，建立由不同类型研究生组成的课题研究小组，每组4~7名，每周内定期或不定期的进行组内讨论，这样既加强了科研知识和临床应用的融合，又促进了创新灵感的碰撞，激发了学生学习的兴趣和热情。

2.4 研究生培养模式全面开放

开放性是该模式的核心原则。所谓开放性原则，是指开放式研究性培养模式的目的、内容、方法、评价都是开放性的[8]。首先，培养目标的开放。努力跨越医学界要么培养提着手术刀的“屠夫”要么培养满腹经纶的“砖家”的鸿沟，争取培养德、智、体、美、劳全面发展的既懂科研又会临床的复合型医学研究生。其次，培养内容的开放。打破以往研究生培养过程中设计及实践方法主要是来自于导师或往届研究生经验的局面，在课程体系设置上建立开放型的课程选修体系，在实践阶段实行自主选题、自主实验、自主记录和分析实验结果。要求学生一入学即参与到老师的科研课题中，从而培养严谨的科学素养和能力。再次，培养方式的开放。积极利用现代化信息技术，如模拟实验、生物信号采集系统、录像、网络课程、多媒体课件等多元方式的组合进行直观、立体教学，从而提高实验效率。鼓励学生广泛参加国内外专家学术论坛、交流会、沙龙等，获取最新技术，启发思维，碰撞灵感，从而拓宽学生视野，引导学生发挥最大潜能，力争有所创新。最后，评价方式的开放。着眼于研究生未来潜力及个人发展的需要，在评价手段上，采取多种方式如个人汇报、论文写作、实验操作、实际应用价值等方面综合测试和评价。

2.5 构建基础医学――临床医学协作式培养机制

协作式培养模式即高等学校和担负培养研究生任务的科研机构在与产业共同从事研究的过程中，结合起来共同培养高水平的人才[9]。我校基础实验室有长期的科研工作经验，实验技术条件良好，课题经费充足，但在课题的设计中往往局限于基础机制研究，研究成果向临床应用的转换不足。临床科室拥有丰富的患者样本资源，能够通过长期的医疗工作经验，提出具有较强临床应用价值的科学问题，但是在课题的基础研究方面缺乏硬件与软件条件。因此，本研究建立跨学科课题小组，成立基础和临床导师联合培养组，分阶段举办导师组成员共同参与的讨论会。讨论会一般包括：解读与讨论国内外一些重要期刊上发表的最新医学研究成果的论文，对一些重大的医学事件和研究生学位论文的阶段性成果进行集体讨论等。这样有利于学生更好的吸收不同导师的学术专长优势，整合基础与临床工作的优势资源，将基础的实验条件与临床资源相结合，从而获得全方位的帮助和教益，创造性地解决研究生学科及实践中的问题[10-11]。

我校基础医学教学实验中心已相继与国内外多家临床科室如美国M.D.Anderson癌症中心、美国杰佛森大学、北京、上海、哈尔滨等多家医院及我校附属一院、二院的疼痛科、肿瘤科、普通外科、骨科、中西医结合治疗研究中心等多个科室相继派多名硕士、博士研究生进行课题合作研究，并取得了一定的成果，为构建基础医学和临床医学的协作式培养机制建设贡献力量。在项目实施的两年多时间内，我校基础医学教学实验中心与临床科室累计合作培养研究生20余名，发表医学SCI论文17篇，获得国家自然科学基金资助9项。研究生创新能力得到显著的提高。

综上所述，加强基础实验室与临床科室的沟通，建立长期稳定的研究生培养合作机制，构建开放的资源共享平台，对于提高研究生科研素养和临床技术水平，培养具有创新能力的复合型科技人才具有重要意义。本研究为开放式教育模式的探索积累了经验，总结了方法，并以小型试点带动以后的推广应用，为医学高等教育走向教育国际化尽一份绵力。

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（收稿日期：2014-01-20本文编辑：任念）

[基金项目] 第四军医大学研究生创新能力培养课题（编号YJS201136）。

医学模式核心篇(2)

[关键词] 信息模拟技术；客观结构化临床技能考试；临床技能

[中图分类号] RG64 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0125-05

Application of information simulation technology in objective structured clinical examination of traditional Chinese medicine

ZHANG Liping1 LI Nan2 ZHAO Xianmin3 PENG Xin1 XU Guofang3 ZHANG Cheng4

1. He'nan University of Traditional Chinese Medicine， Office of Academic Affairs， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2. Department of Community Medicine， He'nan Province Staff-Worker Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China； 3.He'nan University of Traditional Chinese Medicine， College of Basic Medicine， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 4.Office of Zhengzhou People's Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To explore the role of information simulation technology in objective structured clinical skills examination of TCM. Methods 166 traditional Chinese medicine students from He'nan University of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into experimention group and control group by random number table， 83 students in each groups. Experimention group was given SSP and ESP learning clinical skill and using objective structured clinical skills examination of TCM， control group was given lecture based learning and using objective structured clinical skills examination of TCM. By evaluation scores and questionnaires， the effect was evaluated. Results The scores of each station examination in experimention group were higher than those in control group， compared with control group， physical inspection station score， medical record writing station score and the total score improved obviously （P < 0.05）， basic operation station score and clinical defense station score improved more obviously （P < 0.01）， and 75.30% students agreed with the new teaching method and 60% students thought that it can stimulate interest and medical skills. Conclusion The application of information simulation technology in the objective structured clinical skills examination can mobilize the enthusiasm and initiative of medical students， enhance the team consciousness， improve doctor-patient communication and operation ability and problem solved skills，which can be worthy of reference to the domestic clinical skills assessment model.

[Key words] Information simulation technology； Objective structured clinical examination； Clinical skills

客观结构化临床技能考试（objective structure clinical examination，OSCE），又称多站式临床考试，能够比较真实地模拟和再现患者的临床现象，主要用来评估医学生、临床医师、实习医生以及护士等临床综合素质的一种新方式[1-2]。OSCE能够在临床技能评估中为医学生提供一个客观、有序、有组织的考核框架，将考试从理论知识转向范围更广的临床技能，重视被试者与患者的互动，并通过一致的评分标准有效避免了评分者的主观差异，已经逐渐被国内外的医学院校所采用，但是国内中医OSCE运用较少，又加上OSCE的评价方法、指标体系及测量技术方法的标准不统一，河南省的中医OSCE模式还未全面普及和开展[3-5]。为此，本研究（2015年3月～2016年3月）以SSP和ESP为核心构建信息化模拟技术，结合电子信息技术，使实训考核贴近临床，探索适合中医临床实训考核的新方法，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

从临床实习后五年制2011级中医学专业医学生中挑选166名作为考核对象，其中男生94名，女生72名，年龄20～22岁，采用随机数字表方法将其分为实验组和对照组，每组83名。两组学生年龄、性别、既往学习成绩（2012～2015年每人每学期的平均成绩）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法

1.2.1 实验组 实验组利用SSP和ESP学习考核相关知识并采用信息化模拟技术进行中医OSCE多站式考核。具体考核方法如下：每位考生在考核期限必须完成5站式考核的所有项目。各站具体考核方案如下：①病史采集站。SSP作为病史采集对象，教师挑选10个常见病症状，由SSP扮演，一人完成问诊。②体格检查站。体格检查项目，在电子胸、腹部触诊模拟人、外生殖器和直肠检查模型和SSP身上考核体格检查项目共计102项，根据难易程度给予相应分值进行考核。心肺听诊部分考核，教师在心肺听诊模拟考核系统编程的题库中，抽取10道题，点击播放生理或病理听诊音，学生听诊后，选取正确答案，考核系统自动给出得分。③基本操作站。此站分为中医和西医两部分，中医基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中医脉诊（必考）、舌诊（必考）、经典条文背诵（必考）、中药饮片的辨识（必考）。西医基本操作包括缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药、插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等临床操作。学生在中西医基本操作站除必考项外另各抽取1个项目进行考核。其中中医基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中医脉诊。西医基本操作包括缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药、插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等临床操作，在电子标准患者身上操作。④病历书写站。针对虚拟“网络版”给出的特定病情，书写病历。⑤临床答辩站。由学生每人抽一题，问题以PPT形式播放，其内容包括主诉、病史、体征及辅助检查结果，教师针对PPT课件内容进行提问考核，提问内容分中医和西医两类。中医内容包括该患者的中医治疗思路、理法方药与类证鉴别等，西医内容包括该病的临床表现、所需实验室检查及检查结果分析、心电图等辅助检查结果等，参考相关标准对学生每站考核完后当场打分[6-7]。

1.2.2 对照组 对照组不利用ESP、电子胸、腹部触诊模拟人等信息模拟技术而采用传统课堂讲授方法进行考前学习和中医OSCE多站式考核。

1.3 效果评价

根据上述实施的考核方法，每一站当场打分，成绩记录实行百分制，病史采集站占总成绩10%、体格检查站占20%、基本操作站占30%、病历书写站占20%、临床答辩站占20%[8-9]，最终按各站比例进行折合，5站折合后的成绩之和为每位学生的最终成绩（表1）；设计调查问卷[10]，从学习兴趣、医患沟通能力、病史采集能力、学习积极性、职业素养、自主学习能力、知识掌握程度、解决问题能力、知识运用能力、新方法评价等10个方面对83名实验组考生进行技能和满意度调查，满意度分为5个级别：“5”代表“很满意”，“4”代表“满意”，3代表“一般”，2代表“不满意”，1代表“极不满意”[11-13]。

1.4 y计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的考核得分

实验组各站成绩均高于对照组，其中实验组中体格检查站、病历书写站和总成绩项均明显提高（P < 0.05），基本操作站和临床答辩站提高更为明显（P < 0.01），说明信息化模拟技术可作为中医OSCE多站式考核前的学习及考核使用。见表1。

2.2 实验组问卷调查结果

在信息化模拟技术为基础的中医OSCE考核中，学生对各项指标的满意度详见表2，结果说明信息化模拟技术与中医OSCE多站式考核可有效整合，为临床技能考核提供参考。

3讨论

信息化医学模拟教育[14-16]，指在现代教育理论的指导下，运用现代信息技术，开发教育资源、优化教育过程，形成适应信息社会要求的新兴教育模式。OSCE是1975年由英国Dundee大学的Harden教授首先提出，通过模拟临床场景来测试医学生临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的评估方法，用于评估各阶段学生的临床能力，包括毕业后教育的临床能力的评估，如实习前的操作考试、轮转及出科考试、毕业考试等，适用于目标参照性考试，如执业医师资格考试，以确定学生是否达到标准，住院医师规范化训练与考核，继续教育训练与考核[17-19]。目前，我国高校中四川大学华西医学院、浙江大学医学院等院校于1991年从国外引入OSCE模式，并取得较好效果，此后众多西医院校相继开展OSCE，并积累了一定的经验，中医院校如广州中医药大学、天津中医药大学等目前有部分进行了实践尝试，OSCE还未在我省普遍开展。

而现阶段影响和制约培养医学实用人才的目标的主要因素：①医学院招生规模不断的扩大，医患关系紧张，临床医生工作压力大等因素致使临床实践资源及考核对象严重匮乏。②考核方式单一，不能有效、客观、全面的考核学生的临床技能。针对这些问题，本研究组构建信息化模拟技术把中医客观结构化临床技能考试模式进行有效整合，用于临床技能考核，在很大程度上解决了以上问题，故总结本研究的优势总结：①基于信息环境的临床医学模拟考试系统，可充分利用计算机、多媒体等技术，创造模拟患者和临床诊疗环境，可供学生学习和考核的反复使用的需要，同时避免了医患纠纷，缓解了临床带教老师的工作压力。能够有效缓解医学院规模不断的扩大和临床教学资源出现严重不足的矛盾。②提高考核的全面性和科学性及考核效率。传统考核面窄也是影响传统临床诊疗考核模式发挥其作用的重要因素之一。门诊考核，患者多为常见病、病种单一，严重影响了面试的全面性和科学性，化验、辅助检查结果回报延迟，严重影响了考核的效率，并且考核结果不能反映学生真实的临床思维能力。信息化模拟技术与中医客观结构化临床技能考试的有效整合，具有灵活、全面、快速的特点，特别是对疑难病、罕见病的诊断和治疗的考核更具有实际意义，体现了考核内容的先进性。③这种考核模式能够更加全面客观的进行学生临床技能评判。传统的临床技能考核模式多采用多组专家同时进行，采用随机提问和主观评判的方式，存在考核内容不统一，评判标准性不强、客观性不强等问题。④它使考核结果以数据形式储存于数据库内，不仅实现了考核结果的量化，而且系统还提供了多种科学的统计分析方法，便于命题人员和临床教学管理人员获取有益的数据和信息，及时有效的改进教学内容，做到有的放矢。通过信息化模拟技术与中医客观结构化临床技能考试的有效整合，设定考核和学习目标来培养医学生的临床技能，从而培养其临床思维能力，大幅度提高了考核工作的质量和效率。⑤培养医学生的临床逻辑思维能力。ESP与SSP相结合，将模拟的疾病症状、体征及医患场景完全呈现在医学生面前，训练学生从诊断技能操作到做出临床诊断思维的全过程，有效培养医学生的临床逻辑思维能力。执业医师考核关系到医学生今后的从医生涯，此考核模式可与执业医师考试接轨，使学生尽早适应考核形式，为医学生顺利通过与执业医师考试奠定基础[20]。⑥解决临床实践考核资源匮乏问题，提升实践考核质量，保障医疗安全。随着医学生数量增多及患者维权意识增强，实践考核资源严重匮乏，直接影响实践考核效果。构建信息化模拟技术，模拟医患场景和疾病症状、体征，进行临床技能考核，使考核资源更贴近临床，弥补实践考核资源短缺现状，同时避免了直接接触患者带来的医患纠纷，体现了“现在的强化实训是为了明天的医疗安全”的实训宗旨。本研究的特色及创新有：①创新诊断技能考核模式，使考核趋于客观化、统一化，全面化。传统的临床诊断能力考核采用笔试和病房床边考试形式，考核不能充分客观、统一、全面、公正的评价学生诊断技能，为此本研究构建了规模大、实用性强、资源丰富的信息化模拟技术，使考核更加客观、统一、全面、公正，真正起到以考促学的考评目的，以培养大批量实用性医学人才。②开辟以学生为核心的实践教育考核模式。SSP是从学生中选取，SSP和课堂学习者均获益；信息化模拟技术增加了医学生动手操作的机会，能充分调动学生主动性和积极性，激发学生学习热情，提升学习效果。③为我省全面启动“5+3”模式住院医师规范化培训提供考核平台。2014年国家卫计委、教育部、财政部等7个部门共同的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》指出“2015年各省将全面启动‘5+3’为主要模式的住院医师规范化培训工作；到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医生均须接受住院医师规范化培训”，本项目的开展为“5+3”模式住院医师规范化培训的实施提供行之有效的临床技能实训考核平台。

本研究中结果显示，虽然多数学生对OSCE的考核方法表示出满意，认为其在医患沟通能力、病史采集能力、自主学习能力、解决问题能力、知识运用能力等方面都能得到提高，但仍有一部分学生对新考核方法表示不认同，分析可能原因：选取的研究对象中部分学生忙于考研或找工作，对此次考核没有足够的重；本次安排的站点或内容对于部分医学基础不好的学生来说有些多，使初次接触此考核模式的学生有些措手不及，抓不住重点；第一次实施分站式考核模式，样本量可能太大给统计造成一定的误差；在改革的不断探索中，逐渐发现一些问题，如课程设计不全面，标准化患者在一定程度上可以弥补教学资源的不足，但与实际患者还存在一定差距，如何利用好电子仿真患者和网络信息平台，进行辅助教学和考核模式的转变将是面临的新课题。后续研究中将从选取更合适的考核对象、课程设计、选取合适的站点、调整样本量等几个方面进行调整和完善方案，使研究更趋科学化规范化。

综上所述，此考核模式，提供有序、标准、客观、全面且有组织的考核框架，在这个框架当中，我们根据教学大纲加入相应的考核内容与考核方法，通过信息化模拟临床场景评估、测试医学生的知识、技能和沟通等临床能力的一种方法。考生通过一系列事先设计的考站进行临床技能考试，内容包括：对标准化患者、医学模拟人和电脑模拟人进行临床技能操作、病史采集、临床思维等。此模式带动了临床技能考核各知识点的标准化、客观化建设，建立了一套较为规范、标准、全面、有针对性的实习训练和评价体系，能够成为培养学生临床思维能力、提高临床操作技能、完成医学临床教学技能考核工作的新模式，是提高教学质量的有效工具。本研究结果也证实，采用本考核方法优于传统的考核方法，实验组即采用OSCE组学生在病史采集、体格检查、基本操作、病历书写以及临床答辩各环节的平均分均高于传统方法组，其中学生的基本操作及临床答辩能力提高更为明显（P < 0.01），说明本研究中建立的以SSP和ESP为核心的信息化模拟技术能够较好地应用于中医OSCE中，为培养中医综合性人才提供借鉴和参考。

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医学模式核心篇(3)

关键词:心身医学；体验式教学模式；实践

中图分类号:G712 文献标识码:A 文章编号:1674-2060(2015)11-0217-02

1引言

心身医学是主要是针对心身疾病而发展的一门学科,心身医学也可称之为心理生理学,由于心身疾病的复杂性,致使心身医学也必然为一门综合性很强的学科,其涉及到生物医学、社会医学、心理学等,心身医学研究的主要内容为在心理、生理、和社会等诸多因素的影响下,人类疾病和健康的相关理论,探讨在生物—心理—社会医学模式下人类疾病的发生、发展和转归上的作用。

2心身医学发展意义及必要性分析

心身医学发展的主要作用是服务心身疾病患者以及服务社会。首先,任何一名心身疾病患者的康复治疗都必须有社会的支持,尤其针对那些因觉得自身无法得到社会的公平对待而产生心理疾病的患者,更应该通过社会支持来帮助其身体康复。再者,心身疾病本就属于一种社会疾病,而对患者进行康复治疗,则有利于社会的稳定和发展,有利于社会主义和谐社会的建立。心身疾病的治愈,可以极大地减轻患者的心理压力,而且可以有力地推动精神文明的建设。所以,心身医学教学模式改革显得意义重大,促进了心身医学学科的建设和发展,极大地推动了我国医学教育的发展。

3体验式教学内涵分析

伽达默尔在《真理与方法》一书中最先对“体验”的概念进行了阐述,发展至今,体验式教学越来越受到教育界的关注,对其在实际教学中的应用程度也在不断加深。我国学者认为体验式教学指的是,在教学过程中,教师根据学生自身的认知特点,通过进行相关的理论指导,然后设立特定的教学情境,使学生产生情感共鸣,通过教师指导,促使学生亲身去认识和领悟,并且将自己所学的理论在实践中得到证实。在开展体验式教学过程中,可以充分发挥学生的主观能动性,不断增强学生的自主学习能力和探究能力。体验式教学模式的应用有利于创新型人才的培养,对于培养学生的创新能力以及独立的人格具有重要的作用,有效地体现了对传统教学模式的改革和突破,在开展体验式教学的过程中,通过组织学生之间的积极互动,有利于培养学生的竞争意识,从而对其后期走向社会产生了极大的促进作用。

4“心身医学”体验式教学现状分析

就目前的情况来看,体验式教学模式在我国的很多地区都有了一定程度的应用,而且涉及的学科种类也很多,如语文、数学、英语等传统学科,然而,在高校教育中,体验式教学应用发展的还不太理想,在大多数高校中,体验式教学仍然处于初级应用阶段,有许多教学工作者对其并不太了解。在心身医学教学中,仍然以传统的灌输式教学方式为主,教学方式存在很大的弊端。第一,在整个教学过程中,教师是课堂的主导,而学生在学习的过程中,更多地处于一种被动状态。第二,心身医学教学过程中,一知识点的传递为主,而对于很多知识点的内容并没有让学生进行感悟和思考,而且忽略了学生的实际体验。第三,心身医学是一门非常注重实践的的学科,但是许多高校在教学过程中却忽略了这一点。第四,即使开展临床实践教学,但是教学的重点仍然放在药物治疗方面,而真正发挥效用的心理治疗实践只是简单的口头表述一下即可,实际操作过程却很少。这样的教学现状是的改专业的学生很难对心理治理技术进行全面掌握。

5“心身医学”体验式教学模式应用分析

5.1注重教学内容和教学团队的建立

为了充分发挥体验式教学模式的作用,首先应该加强教学内容以及教学团队的建设。首先,在教学内容建立完善过程中,必须明确心身疾病主要是由心理因素引起的疾病,在对这种疾病的治疗过程中,必须双管齐下。对于当前高校教学的内容,对学生先前学习的有关身心疾病药物治疗的内容进行适当地简化,而对心理治疗方面的内容要进行适当地增加,进而有效地促进体验式教学模式的应用推广。其次,要对教师队伍进行完善。第一要做好教师的培训工作,通过培训让教师对心身医学治疗中的各类心理治疗技术有一个全面的认识和了解,如催眠疗法、躯体生理疗法等。第二,教师要对体验式教学模式中的各类实践活动进行事先体验和感受。第三,我们还根据不同教师在某项心理治疗技术的擅长情况,进行科学分工与协作,发挥特长,从而提高教师队伍的整体素质。

5.2体验式教学方式的建立和完善

体验式教学方法类型多样,而且在使用过程中也会非常灵活,但是,在体验是教学方式的运用过程中,一定要抓住核心内容,及在体验中学习,在体验中感悟。在开展体验式教学过程中,教师要根据实际情况积极引导学生进行思考感悟,然后要积极带领学生进行实际操作,要将学生作为整个教学活动的主体,教师则主要发挥其引导作用,通过体验和感悟,将所要学习的知识内容无形中融入学生的大脑之中。当然,为了提升教学效果,教师还必须组织学生进行交流讨论、经验分享等活动。教师还可以为学生创造教学情境,不仅让学生进行临床模拟,而且要鼓励学生进行角色扮演,使其更深刻的认识心身疾病以及治疗方法的运用。

5.3完善考核评价体系

为了能够充分发挥体验式教学的实际效用,考核评价体系的建立必不可少。首先,要建立多样化的考核形式,因为单一标准下的考核评价无法对学生的学习情况进行全面掌握。所建立的考核体系中应该包括临床操作技术考核、与患者交流语言运用能力考核、创新能力考核等。其次,考核的时间要分散和集中相结合。集中考核指的是对学生知识掌握情况、应用能力、以及创新能力的整体考核,而分散考核则是根据集中考核的结果,针对不同的学生进行进行一对一的考核,通过这种方式,可以使不同层次的学生对心身医学专业的学习都能收到良好的效果。

6结语

心身医学是一门实践性非常强的学科,对于心身医学的教学,要理论教学与实践教学双管齐下,而体验式教学模式的应用则可以达到这一效果。为了更好地发挥体验式教学的功效,则应该加强教师队伍的建设,而且还要对考核评价体系进行不断地完善。

参考文献

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医学模式核心篇(4)

临床医学专业学位硕士研究生毕业考试作为一种实践性的考试模式，是检验研究生是否达到培养标准的最后一环。因此，考试模式必须符合培养应用型人才的需要，体现临床各学科和专业的培养特色和优势。完善、合理的临床医学专业学位研究生毕业考试制度是保证和促进培养质量的有效手段。

2建立健全的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试组织机构

建立健全的组织机构是保证考核质量的关键。我院建立了临床医学专业学位研究生毕业考试工作领导小组，负责具体领导和组织研究生毕业考试工作。成立临床医学专业学位研究生考核专家组，具体负责临床毕业考核。成立临床医学专业学位研究生毕业考试督导组，负责检查、监督考试的流程，保证各工作环节做到有章可循,确保考试过程的严密性，考核的公平性。健全的组织机构为临床医学专业学位研究生毕业考试质量提供了组织保证。

3临床医学专业学位硕士研究生毕业考试的内容和方法

临床医学专业学位研究生的毕业考试是衡量研究生临床诊疗水平和临床技能操作的重要方法，也是衡量临床医学专业学位研究生培养质量的重要标准，为了客观反映我院临床医学专业学位研究生的临床能力培养情况，我们组织专家制订了《临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方案》,具体明确了考核应达到的标准、考核具体内容和程序、考核评分标准等。同时，我院充分利用临床技能训练中心优势，引入标准化病人考试，采用客观结构化考试方法，对临床医学专业学位研究生临床思维能力及临床实践能力进行综合考核。具体考核办法如下。

3.1临床医学专业学位硕士研究生毕业考试内容

毕业考试内容包括对学生的理论知识水平、临床思维能力、临床实践能力和医学专业外语的考核。各项考核指标注重客观反映学生对基础理论及专业知识掌握水平、临床基本技能掌握熟练程度、临床疾病思维分析能力的深度和广度。

3.2临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方法

为了确保考试结构的合理性、考试形式的全面性、考试方法的先进性，我院专业学位硕士研究生毕业考试采取笔试和客观结构化考试(OSCE)相结合的方式。

3.2.1笔试

临床医学专业学位硕士研究生强调临床综合能力的培养，即临床医疗能力全面性、实践性的培养，因此要求研究生在二级学科内轮转。考核以各专业应掌握的内容和要求命题，同时进行相应的医学专业外语的考核。

3.2.2客观结构化考试(OSCE)

我们在建立客观、有效、公平的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试模式方面进行了不懈的探索。为达到考核效果的科学化、标准化，我们采取了客观结构化考试方式，应用标准化病人(SP)检验实际临床能力。

我院拥有国内一流的多功能临床技能模拟训练中心。目前，中心可开展的实验项目包括诊断学、内科学、外科学、妇科学、眼科学、急诊急救医学、影像医学、实验诊断学及各种穿刺技术、无菌术、外科基本操作技术等。此外，还购置了国际先进的高级模拟人、电脑分娩演示模型，并配备监护仪、呼吸机、除颤仪等教学模型，有效地满足了学院内医学生临床技能教学和训练要求。模拟训练中心为高质量地完成临床医学专业学位硕士研究生毕业考试，提供了可靠的保障。

在临床医学专业学位硕士研究生毕业考试中，利用临床技能训练中心的考核项目包括两部分：临床思维能力考站和临床实践能力考站。在临床技能训练中心设立了临床多站考试中心，临床思维能力考站即在临床多站考试中心举行。根据不同专业设置考场，利用标准化病人模拟临床疾病考核研究生，内容包括但不限于考核问诊、查体、疾病诊断、鉴别诊断以及治疗方案的理论根据，辅助检查结果的分析与判读，病情变化处理原则及预后判断。考核小组就该病广泛进行提问，由学生回答。着重考核研究生对基础理论及专业知识掌握的广度和深度，临床病例的处理能力以及对相关学科发展动向的了解程度。考试由专家和标准化病人共同进行评分，判断该名研究生是否达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结束时所要求的临床工作水平。

临床实践能力考站即利用训练中心内的各种模拟教具，进行心肺听诊、腹部触诊、各种穿刺、心肺复苏等考核，考查学生临床技能操作的水平。在考核过程中，以学生分组抽签的方式进行，每名考生考核心肺听诊、穿刺等2～3种技术操作。在考场操作时，以穿刺为例，不仅要叙述穿刺的过程，还要回答专家提出的围绕该操作的相关问题，由专家给予评分。经汇总专家评分后，得出总成绩。

我院通过利用临床技能模拟训练中心，进行临床医学专业学位硕士研究生临床综合能力考核，推进了考试方法改革，探索了规范化管理下的研究生考试新模式，强化了临床医学专业学位研究生临床技能的培养,有效地把利于临床实践的原则贯穿于人才培养的全过程。

医学模式核心篇(5)

关键词：医学教育 课程改革 PBL教学

中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（b）-0035-01

1 医学教育课程设置存在的问题

1.1 课堂教学模式不科学

由于医学专业的学员人数很多，目前，许多学校的医学专业都采用的是大班授课的教学方式。而大班授课是一种规模较大的教学模式，它具有能够很好地节约教学资源的优点，但是这种单向性的教师说教的教学方式忽视了学员的自主思考和其自主性学习的能动性，它依然延续了过去传统的教师授课，学员被动听课的模式。

1.2 教学规划不尽合理

目前，我国许多高等院校的医学专业的课程教育模式普遍都采用了以学科为中心的课程教学规划，在教学方法的选择上也略显单一，几乎都是以课堂讲学为主，缺乏创新。这种学科式课程教学模式比较重视医学专业各学科专业知识的系统性、理论性、以及其完整性，而比较少关注医学教育的人文性以及本学科间的知识的交融性、沟通性以及实用性等。各个学科的课程设置都花了很大的精力来细分本学科的专业知识，在学科知识的讲授上占据大量的教学课时，给学员造成了相对过重的学习负担。

1.3 教学考核的方式过于单一

过去传统的教学成果评价模式几乎采用的都是单一性质的终结性考核模式，这种年末考核的模式无法及时总结日常的教学成果，也不能给教学工作的改进提供具有针对性的教学参考，对于了解学员在各个阶段的教学成果的意义不是很大。而注重学员阶段性教学成果的形成性教学能够及时了解学员在各个时期的学习成果，对于学员学习过程的全面预测起着非常重要的作用，因此，形成性考核是医学教育课程考核改革的重要方向。

2 医学教育课程改革思路分析

2.1 切实转变教学思路

要有效实行医学教育课程改革，首先必须从转变教学思路做起，所谓“教学实践，理念先行”，教学理念的转变对于医学教育改革的成功具有决定性的作用。切实转变教学理念，就要在医学专业范围内实行医学教学课程改革的讨论和研究，让教师和学员充分理解教学改革的重要性、主旨思想以及基本内容等。

2.2 建立课程改革目标体系

只有确立了医学教学改革目标，才能在改革目标的指导下进行下一步的教学改革实际操作。现代医学教育改革的目标是要创建与现代医学的国际化发展趋势相适应的医学专业的课程整合与以问题为导向的教学方法（problem-based learning），简称PBL教学模式。建立新的医学临床教学模式，加强学员的临床技能培训，以提升其临床实践能力。并以综合性的学习评估体系作为考察学员学习成果的基本原则体系，以期建立客观、公正的教学评估体系。

2.3 改革教学课程框架

借鉴国内外优秀大学的医学教育教学模式，再按照自身学校的教育教学特点，建立一定的教育教学模块，形成以PBL教学、临床实践教学以及课程整合教学等三位一体的全面教学模式。强化临床实践教学的重要性，建立并完善以临床实践、临床实验以及临床见习等为医学课程教育核心的临床实践能力的培养的教学实践体系。此外，在医学课程教学改革的框架体系的建设过程中，还要积极建立与新课程标准相适应的学员学习成效的考核评估方法和体系。

2.4 教学改革的进程

医学教育课程改革的进程必须是按照循序渐进的原则，先从试点开始进行改革的尝试，再得到改革可行的试验结果后，再进行大范围地推广。医学教育改革必须要经过小范围地精心研究和论证后，才能进入下一步教学改革的实施阶段。

3 医学教育课程改革实践

3.1 培养优秀的医学教学的教师队伍

医学教育改革的实践要从有效培养一批出色的医学专业教师队伍开始。要帮助医学专业的教师树立先进的医学教育思想和新的教学方法，更新学员的学习观念。有条件的院校可以组织教师和学员去国外优秀的医学院校进行观摩、实习和考察，学习别人有用的经验；还可以聘请国内国外在医学研究或教育学方面的专家学者来校进行医学教育课程改革、PBL教学以及医学临床实践教学等医学教育教学专题的指导和特定的学科讲座。

3.2 划分医学教育教学模块

实践医学教育课程改革，必须将所有的学科课程按照一定的人才培养方向来进行分类划分，构筑七个不同的教学模块，共同构建成医学教育课程体系的教学框架，这个框架主要包括这样几个部分部分的内容：公共基础学科模块、人文社会模块、临床医学实践模块、健康与卫生模块、生物医学模块、科学实验模块以及临床医学技能模块等。

3.3 PBL教学法的实行

（1）PBL教学法的实行，要从医学教学案例的编写开始。新课程标准下，医学案例一般要由基础理论教室、临床教室等以小组的形式来进行医学案例的编写。编写案例时要重点注意案例问题的设置要包含对问题中隐性专业知识的考察、对各学科专业知识的综合考察、对精确知识点的细分考察等。医学案例的编写要注意融入常规的医学法律内容、医学伦理内容以及预防医学内容等知识要点。

（2）医学案例的讲解和讨论，要按照案例所配备的教师讲解标准、学员学习指南等，这种对师生的指南主要规定了课堂教学的主要内容，包括案例讨论目的、讨论步骤、具体的讨论内容。讨论要求等。按照一定的标准来展开有效的课堂教学讨论，有利于实现案例教学的目的。

（3）课堂教学的小组讨论也必须按照一定的规则来进行合理的安排。每个案例的讨论次数要有一定的规定，一般都在2～3次左右，每个案例的课堂讨论课时一般有4个课时。讨论的开展需要有专人负责课堂讨论的主持和讨论总结工作，还要对讨论的过程和总结进行认真记录，课后打印或上传至电子稿，分发给各位学员，方便学员在课后进行课堂教学的巩固以及课后查阅文献资料等。

（4）医学教育的课堂教学结束后，要积极开展多种教学考核方式，来为学员进行教育评估考核。最重要的是要开展形成性考核，对学员的参与、交流、互动、思考、精神状态等进行实时的跟踪考察和评定，及时掌握学员的在各个阶段的学习情况。此外，还要有意识地进行综合性的理论考试成绩考核，用主要以笔试的方式来对学员的专业理论知识进行一定阶段的考核评定，了解和掌握学生的专业知识积累程度和对理论知识的迁移运用的实际操作能力。

参考文献

医学模式核心篇(6)

关键词 研究生教育 专业学位 考核模式 中医

中图分类号：G643.0 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2015.09.030

Graduate Degree TCM Clinical Skills Assessment Model Evaluation

ZHANG Fengnuan， ZHANG Lan， LENG Jinhong， TANG Chunying， DONG Jiani

（Postgraduate Office， Affiliated Hospital of Liaoning University

of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110847）

Abstract With the gradual expansion of Chinese medicine professional degree graduate enrollment， how to ensure training quality， to meet the needs of the community to become a serious problem. Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine and actively explore the practice， in postgraduate training process， combined with the characteristics of the school， the mid-term assessment and graduate students in clinical skills assessment， the "four-stop" assessment model improvement， increase of pulse diagnosis， tongue， identification of traditional Chinese medicine and other content recite classic stripes and compared before and after the reform of postgraduate clinical skills assessment results， performance evaluation mode visible reform is higher than before the reform achievements， both statistically significant. TCM improved "four-stop" assessment mode is to urge Postgraduate Degree enhance professional skills training， effective means to improve clinical skills， it is worth promoting.

Key words graduate education; professional degree; assessment model; traditional Chinese medicine

研究生招生规模逐年扩大，这在一定程度上推动了中医事业的发展和中医人才的培养，但是不得不承认，在实际工作中，中医专业学位研究生的实际临床能力尚未达到社会和行业预期要求。如何提高专业学位研究生的培养质量可以说是研究生教育的核心问题。辽宁中医药大学附属医院年承载900余名专业学位研究生的培养任务，责任重大。我院积极探索，结合本校特点，改革考核模式。通过分析改革前后专业学位研究生考核成绩不难发现，改良后的中医“四站式”①考核模式，严格、客观的考核制度不失为督促研究生临床能力提高的有效手段。

1中医院校专业学位研究生考核制度现状

面对大规模扩招的专业学位研究生，国内中医院校尚无系统的并且得到广泛认可和推广的临床技能考核办法。客观结构化多站式考核模式近几年被多所医学院校引进，并经部分院校推广，但是受客观条件制约，中医药院校开展得较少。

我院借鉴并改进“四站式”考核模式，在2013年和2014年专业学位研究生考核中（中期考核和毕业临床技能考核）试行，并与试行前2012年研究生的考核成绩相比较，取得了一定的成效。

2 实施方案

2.1 组织实施

我院在教学主管院长领导下，临床研究生办公室具体组织实施，由各临床科室联合学位点组成考核小组，负责专业学位研究生的具体考核工作，考核小组至少由5名成员组成，副主任医师以上职称，组长由该临床科室主任承担。医院同时成立考核监督小组，由教学主管院长及各学位点负责人担任，监督小组负责审核考核试题、监督考核过程并评价考核结果。

2.2 考核方案

考核分为四大站：病历书写站、体格检查站、基本操作站、临床答辩站。考虑到临床工作繁忙，以上四站采取分别考核评分，统一汇总计分的方式，总分为100分，不严格规定四站的先后考核顺序，临床科室可以根据本科室具体情况，在规定时间范围内完成各部分考核即可。要求考核不脱离患者，充分反映研究生的实际临床能力水平。各站具体考核方案如下。

（1）病历书写站（占总成绩的30%） 根据临床科室实际情况，选择新入院的患者作为病史采集对象，完成问诊及常规体格检查，病史采集结束后研究生在60分钟内完成临床大病历书写，做出诊断，并给予初步治疗意见。

（2）体格检查站（占总成绩的20%） 此站包括两部分内容，即病史采集时所做的体格检查（检查患者）和随机抽签确定的体格检查项目（同学互查），两部分分值各10分。后者是将全身体格检查项目（去除外生殖器和直肠检查）共计177项，根据难易程度分为5 分题、3分题和2 分题，由学生二人一组相互扮作病人，然后在各类分值的题目中随机抽取1 道试题进行考核。

（3）基本操作站（占总成绩的20%） 此站分为中医和西医两部分，中医基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中医脉诊（必考）、舌诊（必考）、经典条文背诵（必考）、中药饮片的辨识（必考）。西医基本操作包括缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药、插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等临床操作。学生在中西医基本操作站除必考项外另各抽取1 个项目进行考核。

（4）临床答辩站（占总成绩的30%） 围绕采集病史的患者进行考核，内容分中医和西医两类。中医内容包括该患者的中医治疗思路、理法方药与类证鉴别等，西医内容包括该病的临床表现、所需实验室检查及检查结果分析、心电图等辅助检查结果判断等。考核专家提问，研究生当场回答。

学生每站考核完后五名考核小组成员当场打分，取平均分作为考生该站的成绩。每站满分100分，60 分以上为合格，每站考核低于60 分者，须进行该站的补考，补考成绩仍不合格将不能进入下阶段临床训练。最终考核成绩按照各站成绩乘以各站的得分权重来计算，纳入中期考核和毕业临床技能考核成绩，并与奖学金评定挂钩。

3 结果

我院是在2013年和2014年运用“四站式”考核模式考核研究生的临床技能，2013年参与考核的是2010级专业学位研究生毕业临床能力考核和2011级专业学位研究生中期考核，2014年参与考核的是2011级专业学位研究生的毕业临床能力考核和2012级专业学位研究生的中期考核。我们分别将改革前2009级、改革后2010级、2011级毕业临床能力考核成绩（简称毕业成绩）做了比较，可以发现2010级、2011级毕业成绩与2009级毕业成绩比较均有显著性提高，2011级毕业成绩均值稍高于2010级毕业成绩，但无统计学意义。统计结果详见表1、2、3。

表1 2009级与2010级成绩比较

表2 2009级与2011级成绩比较

表3 2010级与2011级成绩比较

4 结果分析

（1）我院研究生临床能力考核总体通过率较好，无未通过考核的研究生。（2）改革后的考试成绩均较改革前的成绩有显著性提高，可见严谨科学的考核制度能促进研究生临床能力的提高。2011级研究生的中期考核和毕业考核均采取改良的“四站式”考核模式，而2010级研究生仅毕业能力考核采取改革后的模式，2011级研究生的考核成绩均值较2010级稍有提高，虽无统计学意义，但也提示我们考核后有针对性地加强训练，在下次考核中才取得更好的成绩，由此可见持续有效的严格考核模式是促进专业学位研究生加强临床能力训练、提高实际操作能力的有效手段。

5 讨论

（1）改良后“四站式”考核模式从基础知识、临床实际操作能力、临床思维等方面对专业学位研究生进行了考核评价，兼顾中医能力和西医能力考查，较全面地反映出研究生的临床能力水平。

（2）改良后“四站式”考核模式不脱离患者，又不完全依恋患者，在医患关系相对紧张的医疗环境下，使研究生临床实际操作能力既不脱离患者又得到充分训练，两者相互补充，使考核更具可操作性，考核结果更能真实反映研究生的临床实际操作能力和临床辨证思维能力，但在考核难度和考核方式上还有改进空间，在评分细则上也需进一步规范化、客观化。

（3）中医学“易学而难深”。四大经典具有很强的理论性和实用性，熟读经典是掌握中医辩证思维最有效、最直接的方法。现行中医院病房多是中西医并用的诊疗模式，研究生需要掌握中医技能和西医技能，而日常实践往往不注重中医药辨证思维的培养，缺乏对中药的认知和使用体会。本研究的考核中适当增加对经典条文及常用中草药的考核，对研究生的中医临床能力的培养不失为适当引导。

（4）受限于考核资料和人力资源的短缺，目前尚无分站得分差异及各学科间得分差异的统计学分析，今后需在这两方面做出细致全面的统计学分析及评价，找出制约中医专业学位研究生临床能力提高的瓶颈，提出解决方案，全面提高研究生的临床能力水平。

中医研究生培养是中医优秀人才培养的主要来源，是中医发展的主要力量，要想真正提高中医专业学位研究生的培养质量，严格的管理应贯穿于研究生教育的全过程，而合理的考核模式，严格的考核制度不失为提高研究生教育质量的关键所在。改良后的中医四站式考核模式正是以此为出发点，注重对研究生中西医基本技能和辨证思维的考核，使研究生认识到自身的不足，加强主动学习意识，以考促学，是优秀中医人才培养的有效督促手段。中医学博大精深，只有在充分继承的基础上才能更好地发展与创新，本研究从实际出发，以考核促学习，力求夯实研究生专业基础，为中医药事业的发展出一份力。

通讯作者：张兰

项目来源：2012年辽宁省教育厅研究生教育创新计划项目（lnxwb12064）

医学模式核心篇(7)

关键词： 模拟教学 住院医师 临床能力

根据国家卫计委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号），2015年我国全面启动以“5+3”为主要模式的住院医师规范化培训（下简称住培）工作，这对强化临床医师实践能力，提高临床医师素质具有极为重要的意义。但在当前医学教育规模扩大、患者维权意识增强、医学模式转型的背景下，传统床边教学无法全面实现住院医师培训的规范化和同质化目标。这时，作为床边教学模式的重要补充，以现代化的临床技能综合培训中心为平台的模拟教学创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[1]。

一、模拟教学概述

传统医学实践教学形式主要通过跟随带教导师进行诊疗活动，参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动，利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成，具有接触病人数量有限，非常见病种不易遇见，患者不愿配合技能操作，不便多人训练，操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点，使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创造的教学环境和条件进行临床实践教学，以更加科学和人性化的教学与考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现了独特优势。

二、模拟教学实施

住院医师基本技能再训练是回归临床的前提。在医学教育中，基础医学理论是临床医学的基石[2]。但其生命力在于为临床医疗实践服务，没有足够的临床基本技能训练，医学生不可能成为将知识向能力转化的临床医师[5]。我院于2013年扩建面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，现被批准为“部级大学生校外实践教育基地”，配备内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等科目先进教学模型设备和标准化病人（SP）、计算机模拟病例考核条件。三年来，承担了我院临床毕业实习医生和住培学员的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作，均取得了良好效果。

1.培训对象

选择2014年入我院规范化培主训学员56人（其中社会人9名）为培养对象，其中内科24人，外科16人，妇产科4人，麻醉科6人，儿科4人，耳鼻喉2人。经过理论学习后，结合床边实践教学，每周下午组织住培学员进行集中培训，根据卫生部《住院医师规范化培训标准细则》要求的常用基本诊疗技术操作来确定培训内容，并根据考核情况适时进行调整。

2.培训内容和方式

学员按照培训专科的培训项目进行分组，每4人为一组，每周下午2小时，共培训1个月。相同培训专科的所有项目轮流操作，每组学生培训内容完全相同，培训过程中由培训教师记录所出现的问题，最后点评指正。

依照卫生部《住院医师规范化培训标准细则》内容，要求住培学员能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，基本掌握各临床科室常见疾病的诊断和处理；熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），能够比较熟悉外科手术操作技能，在上级医师指导下能够完成比较复杂的外科手术，如，①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查，并让住培学员写出主诉、现病史，进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作（如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等）和外科手术基本技能（包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等）训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训住培生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人是由计算机控制的，它能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学员根据不同情况进行诊断和处理，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。

三、结果与讨论

考试成绩分析结果显示：2014年（56人）住培学员各临床轮转科室的出科考核成绩及各临床基地的年终考核成绩总体高于2013年（54人）住培学员的成绩。虽然少数学员的成绩不能代表全部样本，但从一个侧面反映了模拟教学的成果。

在对临床带教导师进行的访谈中，大部分导师均表示住培学员的临床技能训练单纯依靠传统的床边教学模式无法完成，借助模拟教学将有助于提高技能操作和临床思维能力，模拟教学能够减轻临床带教导师的工作负担，同时能提高自身教学水平和专业理论知识水平。

新形势下，模拟教学以自身得天独厚的优势得到了越来越高的重视，有效缓解了教学资源不足，可同时制作大量教学模型模具供众多学生训练和考核而不必担心病人病种不足，还可根据教学需要模拟特定场景或特定罕见病例，在很大程度上解决这其中“教与学”的矛盾[3]。对于临床带教导师，使用模拟教具为学员培训排除了引发医疗纠纷的顾虑，特别是对于有创性操作的考试和牵涉患者隐私方面的检查项目的教学，一定程度上能够弥补临床教学病例不足、操作训练少、患者不配合教学的缺陷。训练考核可重复自由进行，不受时空限制，根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度的提高，有利于建立客观、标准化评估系统。现代化教学手段和模型模具的使用，使批量训练考核的记录、反馈得以轻松进行，有助于建立综合、客观、科学化的临床技能训练、考核系统。

当然，尽管模拟教学对医学生的培养具有重要意义，但是其永远不可能替代真正的临床训练。模拟教学会使学生的爱伤观念淡化，以求速度和标准为主要目标，长期训练会形成简单的思维模式[4]。模拟环境或模拟病人毕竟不是真实临床环境或病人，它是复杂临床环境和复杂病例病种的简单再现，尤其是医患沟通不具备双向性，学员主要通过它进行技能操作型的练习，同时存在教学模型较昂贵、品种更新太快、无法齐备等问题，使模拟教学在实际应用中还需与传统实践教学相互补充、取长补短。

总之，医学模拟教学模式的实施，改变了传统的医学教学模式，注重医学道德伦理，尊重患者权益，减少了医疗纠纷，提高了医学生的临床技能，培养了医学生敏捷、正确的临床思维，使其在有限的时间内，通过情的感染、理的启迪和美的陶冶，推进知、情、意、行、品德诸要素协调、全面发展，提高医学生的综合素质，是一种适应现代医学发展生的综合素质，是一种适应现代医学发展需要的教学模式[5]。在模拟医学教学形式尚未在赣州各院临床培训基地广泛推广的形势下，通过在住培学员中实践技能模拟培训活动的开展，增强培训基地对培训过程中实践教学的重视和对医学模拟教学特征、内容、方法的认识，通过示范效应，不断提高医学人才培养质量和临床培训基地的教学水平，为其他培训基地提供经验参考。

参考文献：

[1]金龙玉，高琴.临床技能模拟教学在临床教学中的作用与地位[J].中华医学教育杂志，2009，29（2）：98-99.

[2]蒲丹，韩英，周舟，贺漫清，马俊荣，赵蓉，李为民.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨.四川医学，2015，36（2）.

[3]文宏，邓东红，程鹏等.临床技能培训中心在临床医学教育中的作用初探[J].医学与哲学，2011，32（3）：67-68.

[4]孙经武，刘成霞，马莲环，等.基于实训中心的模拟教学在医学生临床技能培养中的作用[J].中华医学教育杂志，2011，31（3）：413-414.