[关键词]剖宫产; 术式
[中图分类号]R719.8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-064-01
本文回顾性分析了近6年的再次剖宫产病例资料,对初次手术为传统子宫下段剖宫产与stark剖宫产两种术式再次剖宫产的患者就手术中情况如手术时间、腹膜粘连程度、粘连部位、术中出血量等情况,探讨初次剖宫产术式对再次剖宫产的影响。
1资料与方法
1.1研究对象选择2009年1月1日～2010年6月30日原在我院首次行剖宫产手术,本次亦在我院产前检查并剖宫产分娩的232例单胎妊娠孕妇,136例前次行新式剖宫产者为研究组,96例前次行传统子宫下段剖宫产术(下腹部纵切口)为对照组。观察组年龄23～39岁,平均(26.54±5.48)岁。对照组年龄2l～38岁,平均(28.56±3.68)岁。
1.2方法研究组手术方式严格按照新式剖宫产手术步骤进行,子宫下段剖宫产术按妇产科学第3版操作方法进行。手术均由同一人主刀。比较两组进腹的时间,进腹出血量,切子宫至胎儿取出时间,使用产钳的次数,术中出血总量,手术总时间以及术中观察切口与腹直肌、腹膜、大网膜、膀胱等粘连情况、子宫切口愈合情况等指标进行统计比较,失血量为称重法。盆腔粘连分为轻,中,重度三种。
1.3统计学处理采用SPSS15.0统计软件进行处理,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验。
2结果
研究组开腹时间为(14.56±3.63)min,对照组为(8.21±3.45)min,P
3讨论
新式剖宫产术后再次剖宫产进腹困难,新式剖宫产肌肉、脂肪层一同拉开,需用力较大,肌肉与筋膜黏着紧密处易引起损伤出血,中线部分肌肉被拉断,关腹时无对合肌肉层,致使腹中线筋膜下空虚,失去正常解剖结构,腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜等常紧密黏连,无法分离,甚至膀胱黏连牵拉上移达腹壁切口,容易损伤膀胱,手术操作难度大。
新式剖宫产是以钝性分离为主的开腹方法,创面机械损伤大[2],同时腹膜、腹直肌间的分离面比较大,胎儿娩出后腹壁变松弛,腹膜相对空虚,腹膜切口呈游离状态,撕拉的切口参差不齐,加之术后患者搬动,以及按压宫底观察宫缩及出血情况,难以保持切口对合状态。关腹前常规下拉大网膜,可能在其自我爬行修复前就产生宫壁与大网膜黏连,这是造成腹壁、腹腔黏连发生率高的重要原因。我们发现新式剖宫产术后再次剖宫产的患者,腹壁及腹腔脏器粘连明显增加,特别式腹壁与子宫下段的粘连最为严重,有时很难进入腹腔,有时仅只能做腹膜外剖宫产。从一侧膀胱角打开,暴露子宫下段,这样大大延长了手术时间,增加了术中出血量。
传统剖宫产为目前应用最广的剖宫产术式,新式剖宫产是较理想的术式,后者符合解剖生理特点。简化了手术步骤,但再次开腹手术粘连发生率高。因此选择术式时应根据患者的具体情况,充分考虑其远期效果,对很有可能二次开腹行盆腔手术的患者选择下腹部纵切口为一种比较适合的选择,以利于二次手术的操作,另外新式剖宫产手术时尽可能避免拉断及损伤腹肌。关腹时缝合脏、壁层腹膜以恢复解剖层次。但无论是何种剖产术均有一定近、远期并发症。
参考文献
【关键词】术中护理;剖宫产
【中图分类号】R36.11 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0109-02
近年来，随着围产医学的发展，剖宫产适应症的扩大，剖宫产率也急剧上升。新式剖宫产是改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产，具有手术时间短，损伤小，术中出血少，术后疼痛轻［1］，缩短拆线时间，术后肠蠕动恢复快，进水、进食时间提前，有利于泌乳等优点［2］。加强.新式剖宫产术的术中护理，有利于手术的顺利进行，以降低产妇和围产儿的死亡率。现将我院280例新式剖宫产术术中护理报告如下。
1 临床资料
选择有剖宫产手术指征，无下腹部手术史者，行新式剖宫产术280例，年龄21岁～39岁，平均年龄30岁，初产妇200例，经产妇80例。手术指征:妊高征80例，胎儿宫内窘迫100例，头盆不称50例，过期妊娠30例，高龄产妇20例。
2 术中存在的护理问题
2.1 生理上的不适:分娩时疼痛影响，消耗增加，产程较长的产妇，还可出现睡眠不足，使产妇处于疲乏，劳累状态，无法与医护人员进行很好的交流［3］。
2.2 心理上的恐惧:大多数剖宫产者存在着不同程度的恐惧心理，尤其是急诊剖宫产者顾虑重重，精神负担很重，把手术和麻醉想象的很可怕，担心麻醉意外，麻药对胎儿智力的影响［4］，害怕手术疼痛，担心孩子发育是否良好，会不会有先天性疾病等。进入手术室与亲人分离，陌生的环境、陌生的人群以及手术器械的碰撞声，仪器启动声，都会使产妇产生恐惧感和孤独感［4］ 。若护理不当或不予理采，就会引子宫收缩不佳，导致产后大出血，甚至危及生命。
2.3 术中体温过低:碘伏消毒时冷刺激、胎儿胎盘的娩出及羊水的排出、失血等使热能丢失;硬膜外麻醉区域血管扩张，血流量增加，散热增多［4］ ；室内温度低、体腔开放、大量冷液体的输注等，均可造成产妇体温过低。
2.4 术中常常出现恶心呕吐：原因为大多数剖宫产为急诊，产妇常未禁食、椎管内麻醉作用血压下降脑部缺氧以及手术牵拉腹膜肠系膜，术中卧位低血压综合症等。
2.5 新生儿窒息:产妇有前置胎盘，胎膜早破，脐带绕颈等，子宫切开至胎儿娩出间隔延长，新生儿娩出后仰卧俯屈位致羊水误吸［4］。新式剖宫产娩出的新生儿，由于未受产道的挤压，其鼻咽部和肺内积存的液体难以排出，这些因素易致新生儿窒息。
3 术中护理应对措施
3.1 建立良好的护患关系:护患关系是建立在相互尊重、信任与合作基础上的平等关系［5］，要求我们手术室的护理人员在工作中要认真负责，一丝不笱，操作要快、准、稳，避免机械性刺激，热情周到，边操边作解释，多沟通取得产妇的信任，使产妇获得安全感，积极主动配合手术。
3.2 解除产妇的恐惧心理:手术室护士做好自我介绍，介绍手术室的环境，说明麻醉方式，使产妇对麻醉有初步的理性认识［4］。告之新式剖宫产的安全性及优点，使产妇放心，手术开始可适当与产妇交谈与手术无关的话题，分散其注意力。胎儿娩出处理好后，把胎儿抱给产妇看，并与之身体相贴，告之胎儿的性别、出生的准确时间，若为双胞胎标记好大小.
3.3 产妇体温过低的护理:巡回护士术中要严密观察产妇的四肢末梢血液循环情况；手术室的温度用空调控制在24℃～26℃，湿度控制在40%～60%，注意非手术野的保暖，缩短暴露时间。术中用温盐水浸泡纱布、纱垫，冲洗液、静脉输液等适当加至37℃左右，减轻寒冷刺激
3.4 新生儿窒息的预防和护理： 对疑有胎儿宫内窘迫的产妇入手术室后，常规面罩吸氧，在上肢建立静脉通路，从而改善胎儿的血氧供应。手术开始前巡回护士应将胎儿抢救物品备好，如喉镜、气管导管、氧气、吸引器、急救药品等［6］。 麻醉后产妇取卧位，手术床左倾20°～30°，并用约束带固定好，使子宫左倾，以免对下腔静脉压迫，防止胎儿在宫内缺氧［7］。胎儿娩出头后拭尽口鼻黏液，再娩出胎儿身体，以免羊水吸入，胎儿娩出后立即取平卧头后仰，用一次性吸痰管吸尽口鼻部黏液，保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，注意保暖，尽快擦净皮肤，必要时行气管内插管、吸氧等新生儿复苏的抢救。
3.4 新生儿窒息抢救时，医护人员应严肃认真，争分夺秒，复苏整个过程应保暖，充分给氧［2］，做好抢救记录和病房交接班。
3.5 母婴的安全护理：术中严密观察病人，积极配合手术，注意血压、脉搏的变化，出血多时应予输血。孕妇常为左侧卧位，以免压迫下腔静脉，因此，在胎儿取出前观察病人的各项生命体征，防止“仰卧位低血压综合征”。关闭子宫前，洗手护士与巡回护士共同清点纱布、纱垫、器械等，以防遗留在宫腔内。在胎儿娩出前，应将手术区清理干净，防止胎儿取出后，器械将胎儿损伤。新生儿娩出后立即吸出鼻、口腔、咽部分泌物，至新生儿啼哭、若无啼哭，可将其双脚提起轻拍。
参考文献
［1］ 沈卓娜，陈宏霞.38例新式剖宫产术临床效果观察.中华实用妇科与产科杂志，1998，14（5）:301～302
［2］杨孟君，李 娟，寿 莉，等.新式剖宫产的术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1998，14（5）:301～302
［3］周红.影响护士与产妇沟通的因素分析.护理研究，2004，18（5）:813～814
［4］温金梅.120例剖宫产术病人的术中护理.护理研究，2004，18（3）:516～517
［5］胡耀红，赵美琴.做好心理护理提高产科质量.护理研究，2004，18（7）:1281
1988年Stark首创的剖宫产术受到了妇产科医生的推崇和应用。作者对这一新术式进行多项指标的临床观察，并进行追踪随访，与传统子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行比较，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年4月至2004年4月，在本院分娩孕妇共8500例，其中初产妇剖宫产1700例，将受术者随机分为两组。A组：新式剖宫产510例，年龄23～38岁，中位年龄28岁。B组：传统子宫下段剖宫产1190例，年龄23～37岁，中位年龄27岁。对两组患者术后追踪随访至2006年4月，观察再次妊娠、二次剖宫产时腹腔粘连的情况，其中A组再次剖宫产72例，B组再次剖宫产121例，两组剖宫产指征构成差异无统计学意义。A组72例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产9例，＞3年63例；B组121例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产14例，＞3年107例。
1.2 手术方式
A组采用新式剖宫产术式，取耻骨联合上3横指切口，切开皮肤，裁开筋膜，撕拉式钝性分离脂肪层，在子宫下段浆肌层中央切开2～3cm横切口，左右撕开子宫肌层约10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫全层，不缝合腹膜，用1号可吸收线连续缝合筋膜层，4号丝线间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。B组采用传统子宫下段剖宫产，取下腹正中线纵切口，依次切开皮肤及皮下脂肪长约15cm，裁开筋膜腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，并下推，在子宫下段肌层正中横切2～3cm，向两侧撕开10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫肌层和膀胱腹膜反折，1号丝线连续缝合腹膜，7号丝线间断缝合筋膜，4号丝线间断缝合皮肤及皮下脂肪。
1.3 观察指标
对二次剖宫产的患者，进行术中术后观察，记录每例手术时间、娩胎时间、住院时间、术后起床活动时间、肛门排气时间、切口疼痛、产褥病率，术中主要观察开腹时粘连、子宫破裂的情况。
1.4 统计学方法
采用t检验。
2 结果
2.1 两组第1次手术术后恢复情况比较
见表1。A组各指标均优于B组(P＜0.01或P＜0.05)。表1 两组产妇第1次手术术后恢复情况比较(略)
2.2 两组产妇再次剖宫产情况比较
见表2。除腹壁切口血肿外，其余指标差异均无统计学意义。 表2 再次剖宫产两种术式比较（略）
3 讨论
新式剖宫产术的优点：新式剖宫产采用Jool—cohen切口，该切口与下腹皮肤张力一致，缝合时对合准确，愈合后瘢痕纤细，该切口的位置远离锥状肌，且不缝合腹膜，具有手术时间短、术时损伤少、术后切口疼痛轻、产妇下床活动早、肛门排气早、恢复快、住院时间短等优点。新式剖宫产术后再次手术的优点：腹壁切口瘢痕纤细，再次手术时均按原切口原方式通过腹壁各层，不需切除原瘢痕，切口与皮纹方向一致，术后切口疼痛轻。两组术后恢复情况比较，肛门排气时间、起床活动时间、住院天数A组明显短于B组，差异有统计学意义，但新式剖宫产术后再次手术时作者发现腹壁各层均有不同程度的粘连。A组与B组(对照组)比较，切皮至娩胎时间、总手术时间、术中出血、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义，产褥病率两组比较差异亦无统计学意义。术后随访至3个月，B超检查子宫内切口均愈合佳，无晚期产后出血发生。
本资料第一次采用新式剖宫产在再次剖宫手术的病例中，见到子宫与腹膜有粘连8例，其中疏松粘连7例，致密粘连1例；对照组再次手术病例中，子宫与腹膜粘连12例，其中疏松粘连10例，致密粘连2例。腹腔内粘连比较，两组差异无统计学意义，与温济英等［1］的报道一致。根据动物实验及临床观察，发生盆腔粘连的原因是腹腔缺血、局部组织坏死、异物刺激，主要缘于腹膜的牵拉和缺血［2］。新式剖宫产术虽无缝合腹膜造成腹膜异物反应，但钝性分离腹膜却造成腹膜的损伤，由于手术中多种操作引起的机械性损伤和热损伤均可导致组织缺血，从而引起粘连的发生。
第2次剖宫产术中发现不全子宫破裂A组和B组各有1例。两组发生子宫破裂者均为2年以内的剖宫产且术后子宫内切口愈合欠佳者，说明新式剖宫产一层式缝合不影响子宫内切口愈合。
本资料新式剖宫产术式术后出现腹壁切口血肿3例，而B组未发现，可能是由于新式剖宫产术式采用撕拉式进腹，拉断肌肉的营养血管，而术中未发现，导致术后腹壁切口血肿形成。
总之，新式剖宫产术后恢复比传统剖宫产快，第2次手术仍可采用原术式，而且新式剖宫产因切口与皮纹方向一致，切口张力低，切口美观，术后疼痛比传统剖宫产少，可以不用镇痛泵等优点。但第2次剖宫产术时，如前置胎盘、宫口开全而产程停滞、胎盘早剥等急诊行剖宫产时，由于第1次新式剖宫产下腹横切口瘢痕形成，弹性差，娩胎相对困难，而且术中容易出血，出血多时缝合困难；传统剖宫产术野清晰，子宫容易托出，能达到准确缝合，从而减少术中出血，减少手术时间。因此，作者认为，第2次剖宫产术前估计经原横切口手术有困难时宜改纵切口为好。
【参考文献】
1 温济英，胡克.新式剖宫产对再次妊娠的影响.实用医学杂志，2004，20(7):769～771.
方法：回顾分析300例于我院行再次剖宫产手术患者的临床资料。根据首次手术方式分为对照组（130例）和观察组（170例），观察组采用新式剖宫产手术，对照组采用下腹正中纵向切口手术。二次手术均进行新式剖宫产手术，对比两组手术情况。
结果：对照组手术时间、术中中出血量和腹腔黏连程度均优于观察组。
结论：新式剖宫产手术对再次剖宫产手术的影响较大，医院在选择剖宫产方式时应根据设备、技术水平等慎重选择，不可盲目选择新式剖宫产方式，尤其是对可能行再次剖宫产手术的患者，以降低手术风险。
关键词：剖宫产术式在此剖宫产影响
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0080-01
随着近年来剖宫产率的升高，再次剖宫产率也有明显的上升趋势，因此，不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响越来越受到医学界的重视[1]，笔者回顾分了300例于我院行再次剖宫产术的患者资料，现将报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。回顾分析300例于我院进行再次剖宫产手术患者的临床资料。根据首次手术方式分为对照组（130例）和观察组（170例），观察组采用新式剖宫产手术，对照组采用下腹正中纵向切口手术。两组孕妇在年龄、剖宫产指征、身高、体重等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法。两组手术方法相同，均使用持续硬膜外麻醉，切口依据上次剖宫产手术切口进行选择，采用新式剖宫产术，切口均用可吸收线皮内缝合。
1.3观察指标。观察记录手术开腹时间、术中出血量、手术时间以及腹腔黏连程度。
1.4腹腔黏连评价标准。参考Phillips评价标准：①无黏连：患者脏、壁层腹膜的显示清晰可见；②轻度：患者壁层膜和子宫下段切口有薄的粘连，容易分离且分离无溢血；③中度：患者有广泛粘连，但面积小于40%，可以分离但分离时有明显溢血；④重度：患者膀胱、切口、肠管腹腔内、大网粘连密切，且粘连面积达75%以上，分离困难且出血较多[2]。
1.5统计学方法。所有统计学处理均使用SPSS13.0进行，计数资料使用卡方检验，P
【关键词】剖宫产率 剖宫产 指征
近年我国剖宫产率的不断上升并未带来相应的围产儿病死率的下降；而剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染、脏器粘连等远期并发症，其死亡率及并发症是阴道分娩的2～4倍[1]，且对日后可能发生的再次妊娠分娩，再次妇科手术也有不良影响，故应严格掌握剖宫产指征，控制不合理的剖宫产术，降低剖宫产率。本文对我院近9年剖宫产指征的构成比等因素分析，探讨各项指征的合理性，寻找降低剖宫产率的对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院产科2000年1月至2009年12月9年住院剖宫产产妇1156例，年龄在20-30岁的有729人，30-40岁的有321人，40-50岁的有106人。孕周在32-36周187人，37-40周 776人，41-43周193人。初产妇792 人，经产妇 364人。
1.2 方法 对所有病例及相关资料进行归纳总结，分析其剖宫产率、剖宫产指征构成比、各项指征的掌握标准，探讨高剖宫产率的原因。
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，组间率的比较用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产率及指征 9年来我院共住院分娩5489例，其中剖宫产1156例，剖宫产率为21.06%。剖宫产指征统计中，如1例产妇有几个指征时，以第一指征为准进行统计。9年来剖宫产指征及构成比见表1。
表1 1156例剖宫产指征及构成比
2.2 以胎儿窘迫为剖宫产指征的新生儿预后分析 将不同原因致胎儿窘迫的剖宫产孕妇分组，A组28例：因胎盘功能低下或减退，致胎儿宫内慢性缺氧，包括过期妊娠、中、重度子痫前期、羊水过少等。B组186例：因脐带绕颈、持续性枕横位、枕后位、相对头盆不称、第二产程延长等，致脐带受压或胎头受压最终导致急性胎儿窘迫。C组72例：术前术后未找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。A组新生儿窒息率42.11%（16/38），B、C组分别为10.22%（19/186）、5.56%（4/72），3组窒息率比较差异有统计学意义(X2＝23.45，P＜0.05)，A组高于B组、C组（P＜0.05）；3组术后新生儿情况见表2。
表2
三组新生儿Apgar评分比较[n，%]
3 讨论
本文资料显示，我院2000～2009年剖宫产率达21.06%，明显高于WHO提出的小于15%的标准。
3.1 剖宫产率上升原因 （1）监测手段提高：由于产前胎儿监测手段的进步，可随时了解胎儿宫内的安危状态，如胎儿窘迫、胎盘功能状态下、脐带绕颈等，使医生能及早发现分娩过程中异常情况，选择剖宫产。（2）人为因素：本组社会因素剖宫产率占3.55%；孕妇方面因素，如“切盼儿”、“试管婴儿”等，为确保婴儿安全，孕妇选择了相对安全稳妥的剖宫产；本组臀位行剖宫产者占10.98%；二次剖宫产术占4.58%；（3）医务人员因素：产科是高风险科室，常有医疗纠纷发生，分娩过程稍有异常情况，认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行手术；医患之间缺乏相互理解和相互信赖的互动交流，这也是当今剖宫产率越来越高的重要原因之一。
3.2 降低剖宫产率 剖宫产率上升主要是由胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、臀位、头位难产、子痫前期重度、瘢痕子宫等比例占79.50%，如能降低6项指征的比例则剖宫产的比例会明显下降。
3.2.1 胎儿窘迫：以胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年来呈逐渐上升趋势，有些地区已成为剖宫产的首位指征[2.3]，本文资料显示也如此。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果而作出诊断，而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多种因素多指标的分析，有部分的胎儿窘迫未找到任何原因，术前术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。认为对过期妊娠、子痫前期重度、羊水过少等产前检查有胎盘功能减退的产妇，其胎儿有慢性缺氧史，对缺氧及耐受能力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退，胎儿窘迫是因脐带受压、胎头受压而引起者，因其胎儿无慢性缺氧、各器官组织代偿能力好，可耐受间歇性缺氧影响，出现胎儿窘迫时，先予适当处理，待胎心恢复正常后，无阴道分娩禁忌症，短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。对无任何相关高危因素存在的胎儿窘迫，需作多方面分析，可能是胎头迅速下降过程中受压而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化[4]，应先予吸氧、改变体位等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。若胎心异常持续时间不长，胎心基线变异正常，胎儿出生时多无窒息表现[5]。还可做手指刺激胎儿头皮试验，刺激头皮时如出现胎心加速，表明胎儿宫内状况良好，不必急于干预。
3.2.2 头位难产：因头盆不称或胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者，本文占24.05%。本组中有42%的孕妇因头盆不称未经充分试产；52%的持续性枕左横位、枕后位在第一产程早、中期即早作出诊断并手术，使之失去了转成枕前位的可能。应努力提高产科医师处理头位难产的水平，如头盆评分≥6分均可充分试产；第一产程避免产妇过度疲劳，维持有效宫缩，改变体位使胎头旋转至枕前位；熟练掌握阴道助产技术，按枕前露分娩机制，正确实施徒手旋转胎头及产钳助产术，而不过分依赖剖宫产。还应对孕产妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率。
3.2.3 臀位难产：臀位难产率高，围产儿死亡率较头位高2～10倍[6]，对母婴危害较大；多数文献报告认为，对臀位孕足月孕妇应主张剖宫产[7]，本组臀位的剖宫产率为10.99%。降低臀位剖宫产率首先降低臀位的发生率；加强臀位孕期管理，使孕妇掌握有关预防臀位的知识，按外倒转术操作规程进行外倒转术；或借助臀位评分法，控制臀位剖宫产率，如掌握在20%左右，既不增加臀产儿病死率，又可减少相当一部分臀位剖宫产[8.9]。
3.2.4 子痫前期：20世纪80年代后期，尤其是20世纪90年代后期，子痫前期重度逐渐成为剖宫产的独立指征[10]。本组子痫前期重度而行剖宫产者占8.48%；控制妊娠高血压疾病发展方面尤为重要，随着预防控制和治疗妊娠高血压疾病手段增多，围产儿死亡率逐步下降，但剖宫产儿远期并发症较阴道产儿高，说明随着先进监测手段及抢救技术的提高，妊娠高血压疾病孕妇阴道分娩儿更具良好预后。对无产科指征，宫颈条件成熟，胎盘功能良好，无胎儿宫内窘迫者可在严密监护下阴道分娩。
3.2.5 脐带绕颈：随着胎儿监护和超声技术的发展，脐带绕颈的产前检出率明显提高，脐带绕颈可引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎头下降阻滞、胎盘早剥等严重并发症，所以一旦出现脐带绕颈孕妇，医生倾向于剖宫产，使脐带绕颈的剖宫产率明显提高。本组中单纯因脐带绕颈而行剖宫产者占5.80%，居第5位。张小勤[11]报道，脐带绕颈2～3周、脐带打结、过短者不是易发生新生儿窒息，而对于脐带绕颈1周的新生儿与脐带绕颈2～3周出生时出现新生儿窒息相比较无显著差异（X2＝0.11，P＞0.05），即非说所有的脐带绕颈都给新生儿带来不良后果。对B超提示脐带绕颈的孕妇如S/D值小于3，临产后胎心监护无异常，可在严密监护下阴道分娩。
3.2.6 瘢痕子宫：本组既往有剖宫产史，因瘢痕子宫再次剖宫产占4.58%。对这部分孕妇，首先是严格掌握第一次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成；并要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。瘢痕子宫阴道分娩的指征：（1）前次手术非绝对指征，此次妊娠又无新的指征出现；（2）无严重的妊娠并发症或合并症；（3）此次妊娠距前次手术2年以上，且前次手术为子宫下段切口且愈合良好者；在严密监护下鼓励孕妇阴道试产，做好手术、输血抢救的准备。有资料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功[12]。
剖宫产率的提高在一定程度上标志着医疗技术的进步和人们文化素质的提高，已成为处理高危妊娠的重要手段之一，发挥了很大作用，但过高的剖宫产率不但不能降低围产儿病死率，反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高。但以剖宫产代替正常阴道分娩，既使患者遭受手术带来的痛苦，又增加了经济负担，并可能给孕产妇带来各种并发症和后遗症。因此，要加强对全社会医学知识的宣传和普及，尤其对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识，积极配合医生试产和知情选择剖宫产，在母婴安全的前提下尽量阴道分娩。严格掌握剖宫产指征，使剖宫产率稳定在一个合理的范围内，最大限度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。这一工作的完成和实现，有待产科医师和社会的共同努力 [13]。
参 考 文 献
[1]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：385-388.
[2]贺志英，林义家.以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）：369-370.
[3]李靓.剖宫产手术并发症原因分析[J].职业与健康，2001，17（12）：172-173.
[4]李丽，孙梅玲，王忠英.近5年剖宫产率及剖宫产指证的观察分析[J].中国妇幼保健杂志.2008，23（8）：1071- 1072.
[5]吴玉华.异位妊娠脐带绕颈309例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689.
[6]邬小龙，吴金贵，潘琼，钟松.剖宫产与围产儿病死率相关性探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：699-700.
[7]王静，魏宏弋，李翠英.经产妇剖宫产率提高原因分析[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（11）：1503-1504.
[8]胡桂松.剖宫产率及剖宫产术指征10年变化研究[J].职业与健康杂志，2007，24（2）：2341-2342.
[9]温秀珠.473例剖宫产指征分析[J] .广西医学，2002，24（10）：1654-1655.
[10]陈秋菊，许翠娥.脐带绕颈198例临床分析[J].基层医学论坛杂志，2003，7（9）：805.
[11]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
资料与方法
2009年6月～2012年6月收治分娩产妇12886例，剖宫产7680例，其中初产妇5211例，经产妇2469例，孕周32～42+6周，年龄19～44岁。回顾分析其剖宫产率、剖宫产主要指征构成比，探讨高剖宫产率的原因。统计学处理采用X2检验。
结果
3年来产科住院分娩12886例，其中剖宫产7680例，平均剖宫产率596%。主要指征依次为：社会因素41%，瘢痕子宫32%，巨大儿98%，胎儿宫内窘迫65%，产程异常51%，胎位不正34%，双胎138%，妊娠并发症与合并症082%。社会因素、疤痕子宫成为剖宫产的主要手术指征。
剖宫产指征剖宫产指征统计中，当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。3年来剖宫产指征及构成比，见表1。
表1剖宫产7680例指征分析
第一手术指征例数构成比社会因素314841%瘢痕子宫245732%巨大儿7529.8%胎儿窘迫4996.5%产程异常3915.1%胎位异常2613.4%双胎1051.38%妊娠并发症及合并症670.82%
社会因素指无医学指征孕妇及家属要求的剖宫产手术，包括珍贵儿、高龄孕妇、B超提示的羊水量异常脐带缠绕，惧怕分娩疼痛及产后形体改变、择吉时辰出生等社会突出现象。瘢痕子宫指曾经剖宫产及子宫肌瘤剔除术。巨大儿指出生体重达到及超过4000g。急慢性胎儿窘迫指胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动异常、酸中毒、胎儿电子监护异常、胎儿生物物理评分低、及胎盘功能低下[1]，妊娠并发症及合并症包括前置胎盘、胎盘早剥妊高症、骨盆畸形以及妊娠期糖尿病，肝病等。
讨论
产手术在解决难产及严重的妊娠并发症及合并症降低母儿病率和死亡率方面起了重要作用。随着现代麻醉技术、剖宫产手术技术、抗生素预防感染技术的成熟与提高，我国的剖宫产率逐年提高，很多医院报道在40%～60%，个别医院达到70%，这一引起社会广泛关注[2]。积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩，提倡导乐陪伴分娩，减少恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响；进行科学知识普及，对孕产妇及家属正确引导，可减少社会因素所致的剖宫产。
瘢痕子宫是剖宫产率快速上升的又一重要因素。在本院分析总结中2457例（32%），居第2位。统计分析：①要严格掌握第1次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成；②要转变“1次剖宫产，次次剖宫产”的观念，对前次剖宫产指征不存在，本次妊娠又无新的指征出现，无严重的妊娠并发症或合并症，此次妊娠距前次手术≥2年，前次手术为子宫下段切口且愈合良好的病例，应鼓励其在严密监护下阴道试产，做好手术输血、抢救的准备。有资料表明，3410%～9010%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功[3]。
巨大儿与剖宫产：本组统计分析巨大儿为第一指征752例（98%），居第3位。随着生活水平提高，某些孕妇饮食结构不合理，运动量减少，孕期体重过快增长，巨大儿近些年呈上升势态。来自WHO的调查发现孕期体重增长115～16kg时母儿并发症最低[4]。因此加强围产期保健，合理膳食适当运动可减少巨大而发生，从而降低剖宫产率。
以胎儿窘迫为指征的剖宫产，随着胎儿电子监护的普及近些年增多。该组数据胎儿窘迫发生499例（65%），位居第4位。其中有的单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而做出诊断，有约1/4的胎儿窘迫未找到任何原因，术前、术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的过度诊断胎儿窘迫而剖宫产。对无任何相关高危因素存在的“胎儿窘迫”，需作多方面分析，可能是胎头在迅速下降过程中受压而产生的迷走神经经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化[5]，应予吸氧，改变等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩，减少剖宫产。
各种产程异常剖宫产391例（51%），居第5位。若无胎儿窘迫，无分娩禁忌证，估计短时间可经阴道分娩，应创造条件经阴道分娩，持续性枕横位、枕后位可行徒手旋转胎头，宫缩乏力者静点催产素，必要时行低位产钳或胎吸助产，亦可降低剖宫产率。
胎位异常总计261例（34%），居第6位。首先孕期应加强管理，孕27～28周及早发现，对B超无脐带绕颈者，可采用各种矫治措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件。对骨盆正常，胎儿≤3000g，胎儿双顶径≤92mm，完全臀先露者，可在严密观察下阴道分娩降低剖宫产率。
应开展产前检查，做好围产期保健工作，监测血压，及时发现异常，给予治疗及纠正，减少妊高征的发生。对中、重度妊高征、胎盘功能良好、产道无异常，给予阴道试产机会，降低剖宫产率。
妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征，临产后及时监测血糖水平、胎儿无缺氧者可在12小时内结束阴道分娩。
综上所述，剖宫产率的快速上升不是一个单纯的医学问题，而是涉及到社会、心理、文化的综合问题。应加强围产期保健，开办孕妇学校宣传正确科学的分娩方式。全社会要大力普及宣传科普知识法律知识，让产科医生能在宽松和谐的环境下执业，不一味顺从产妇及家属的无指征手术要求，更要不断提高产科质量，提高分娩安全性，不断推进产时分娩镇痛，严格剖宫产医学指征，降低剖宫产率保护妇女身心健康。
参考文献
1乐杰.妇产科[M].北京：人民卫生出版社，2008：135-136.
2张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：162.
3耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275.
[关键词] 改良腹膜外剖宫产术；改良子宫下段剖宫产；先兆临产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）24-188-02
Comparison between modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section
HAO Shulian
Department of Gynaecology and Obstetrics， Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dengfeng 452470， China
[Abstract] Objective To discuss the postoperative situation of modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section. Methods The patients done two methods of cesarean section in Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province during January 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed， and the operation time， postoperative situation of the two groups were compared. Results The differences were statistically significant in the body temperature returning to normal time， duration of ventilation， peripheral white blood cell count after operation and proportion of analgesic drugs after operation between the observation group and the control group[（18.8±2.6）h， （20.6±3.0）h（P
[Key words] Modified extraperitoneal cesarean section； Modified lower uterine segment cesarean section； Threatened labor
对2009年1月～2012年12月河南省登封市中医院行两种术式剖宫产的患者，进行回顾性分析，比较其手术时间、术后情况等，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2009年1月～2012年12月选择施行改良腹膜外（均横切口）剖宫产（改良复膜外组）100例为观察组，术前已经确诊无附件肿瘤、前置胎盘，均为初次剖宫产且单胎者，以精神因素、胎膜早破、过期妊娠经引产失败后、头盆不称、滞产、胎位异常等为手术指征，且无下腹部手术史，年龄20～36岁，平均（22.0±5.2岁），其中初产妇40例，经产妇60例，孕周平均为37～41周，平均（38.6±5.8周），胎儿体重2650～4330g，手术时机：40例已临产，子宫下段形成良好，另70例先兆临产。对照组选择同一时期、同一类别病例行改良式子宫下段剖宫产术（腹膜内组）100例，研究组和对照组孕妇在体重、年龄孕次、孕周、胎儿体重、手术指征、手术时间选择差异无统计学意义（P>0.05）。主导者为同一人。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉。术前后留置导均24h，常规抗感染治疗3d（同术中抗生素）[1]。
1.2.2 手术方法 均取腹部pfannenstiel横切口[2]。对照组按改良子宫下段剖宫产术的手术方法进行。腹壁各层均缝合[3-4]。改良腹膜外剖宫产：在显露腹膜及膀胱后，于膀胱左侧提拉起腹壁，向外下推开左侧脂肪堆，暴露膀胱左侧三角（三边由膀胱左侧边缘上附着的侧脐韧带、左腹壁下静脉、子宫左侧返折腹膜构成）。分离切开附着于膀胱左侧边缘上的侧脐韧带，标记，自此分离膀胱顶浅筋膜至右侧，于三角区起始分离膀胱返折腹膜至右侧，使下段充分显露，于此横行切开，助娩出胎儿后待胎盘自然娩出，缝合子宫切口，复位膀胱对合侧脐韧带，间断缝合膀胱前筋膜，缝合余下腹壁各层。
1.3 观察指标
观察胎儿娩出时间，总手术时间，术中出血量，新生儿Apgar评分，术后血尿 ，排尿功能，术后胃肠功能恢复及术后病率。
1.4 统计学处理
分别采用x2检验、u检验，P
2 结果
2.1 术中情况比较
两组切皮至胎儿娩出，切皮至手术结束时间，出血量及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组围手术期情况比较（）
组别 手术开始至胎儿娩出时间（min） 手术时间（min） 术后出血量（mL） 新生儿Apgar
腹膜外组 5.6±1.42 29.58±3.6 301±120 9.0±1.2
腹膜内组 5.32±1.43 30.59±6.3 303±118 8.8±1.4
u 1.39 1.39 0.11 1.08
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
表2 两组术后情况比较
组别 排气时间（h） 术后镇痛药使用[n（%）] 术后体温恢复时间（h） 白细胞计数（×109/L）
腹膜外组
腹膜内组 16.25±9.25
22.32±10.50 20（20）
60（60） 18.8±2.6
20.6±3.08 6.5±1.6
7.1±2.3
u/x2 3.96 33.33 4.47 2.25
P
2.2 两组术后情况比较
改良组与对照组相比，观察组体温升高再恢复至正常时间、通气时间显著缩短（P
两组术后血尿、平均恶露天数及尿潴留情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组术后血尿及恶露情况比较
组别 血尿 尿潴留 平均恶露天数
腹膜外组 2 0 17.5±4.3
腹膜内组 2 1 18.2±3.2
x2/ u 0.00 1.01 1.62
P >0.05 >0.05 >0.05
2.3 围手术期并发症情况
腹膜外组无一例发生膀胱侧窝血肿及膀胱浅间隙炎症发生，对照组有1例宫缩不良，失血多，按摩子宫、应用宫缩剂后血缓解，腹膜内组有1例子宫收缩欠佳，出血较多，加强子宫收缩后出血缓解，两组均痊愈出院。无临近器官损伤。两组均无晚期产后大出血。
3 讨论
剖宫产是解决难产的一种手段，近几十年来，我国剖宫产率居高不下，呈逐步上升的趋势，上升的原因很多[5-7]，要想降低剖宫产率，需要产科医生的共同努力，但不是一朝一夕就能改变的，目前产科医生要做的是：提高剖宫产手术质量，减少术中术后并发症。腹膜外剖宫产，由于手术不在腹腔内操作，术后肠蠕动恢复快，腹痛远较下段者轻，术后病率也低。术后无腹腔粘连，随着剖宫产手术方式的不断改良（在传统横切口复膜外剖宫产术[8]基础上），腹膜外剖宫产术式也有不同的改进，从而缩短手术时间。使以前认为的难点得以化解。
以上研究表明：两组从手术开始至胎儿娩出耗时、手术总耗时、手术出血总量、新生儿体重及新生儿Apgar评分均无显著差异，说明此种手术方式不会致母体血多且对新生儿无不良影响。而在术后通气时间、使用镇痛药的例数、体温恢复时间、外周血白细胞计数有显著差异（观察组优于对照组）。术后膀胱损伤、尿潴留例数均无显著差异。
改良横切口腹膜外剖宫产与改良子宫下段剖宫产同样具有pfannenstiel横切口，皮下腹壁各层及膀胱前筋膜均钝性分离，尽可能保留了神经血管完整性，减少渗血及皮肤感觉损害。腹膜外剖宫产的难点在于分离膀胱筋膜，因不易掌握其深度，而伤及膀胱，若于膀胱侧缘游离侧脐韧带，切断，从此自左向右，着力于筋膜，边分离边切开，这样附着于膀胱顶部的腹横筋膜及膀胱浅筋膜就很容易分开。腹膜一部分覆盖于子宫下段，折返至膀胱壁。自左侧三角区，提起宫颈前筋膜切一小口，向右分离并剪开，腹膜囊靠下者，可轻轻推开，膀胱顶的腹膜可压下膀胱，自行分离，这样，膀胱完全从子宫下段游离。手术视野大，暴露充分，出血少，胎儿娩出顺利，手术时间不延长，无手术损伤，两组新生儿窒息发生率并无统计学意义。
术后恢复快，炎症反应轻：腹膜外组，在切开子宫下段前于左侧窝垫一湿纱垫，把打开的左侧窝完全遮盖，不污染侧窝，无一例发生蜂窝组织炎。术后观察组，白细胞计数显著低于对照组。因不需要开腹，对腹腔无干扰，无因缝合腹膜引起术后牵拉疼痛，术后使用镇痛药物的比例低，排气早。
掌握此种手术方式的必要性：对于腹膜外剖宫产术式的研究于20世纪90年代风靡于国内[9]，创新而衍生出的改良腹膜外剖宫产术式20余种[10]，普及率不高，在手术日益微创化的今天，腹膜外剖宫产术式在实践中也在不断改进，使其手术过程更简单、创伤更少、方法更易掌握。因此推广改良横切口复膜外剖宫产是必要、可行的。
[参考文献]
[1] 韩筠.改良横切口腹膜外剖宫产100例应用体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（8）：483.
[2] 陈平，陈伟，刘丁.医院感染学教程[M].北京：人民卫生出版社，2003：131-132.
[3] 叶元芳.改良横切口腹膜外剖宫产术的临床应用[J].实用妇产科杂志，2008，4（8）：511-512.
[4] 胡爱珍. 改良式子宫下段剖宫产术分析[J].实用临床医学（江西）2006，7（10）：132-133.
[5] 董晓霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析[J].实用妇科与产科杂志，2009，25（4）：247-248.
[6] 王建英，管红云.探讨剖宫产指征的变化及干预措施[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（19）：2638-2640.
[7] 王怡芳.剖宫产率增高的原因分析[J].中国优生与遗传杂志，2001，9（2）：71.
[8] 安永贵，安永寿.改良Pfannenstiel切口与下腹部直切口在前列腺术中的临床比较分析[J].国际泌尿系统杂志，2011，31（2）：174-177.
[9] 廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26：630-632.