大病保险论文篇(1)

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

大病保险论文篇(2)

一、引言

随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政策。

自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保制度，提出了 “六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实际问题提出合理化建议。

二、文献综述及理论基础

向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题，具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题 。钟艳（2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题研究――“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险，必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。

本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。

三、研究对象与方法

（一）调查对象及背景

通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社区的常住居民家庭为此次调查的对象。

（二）调查方法及过程

本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。

在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbach α系数为0.833（见表1），且大于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的结构设计较好。

（三）调查问卷的发放与回收

本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框如下表；对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。问卷发放情况如下：

根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份，其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。

四、襄阳市大病医疗保险实施现状

（一）养老医疗成为家庭突出问题

在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与医疗将成为主要问题。

（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式

从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40%以上）占比较少，为15.2%；就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病的主要方式之一。

（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担

家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元以下的为71%，12000① 以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗费用有一定作用。

（四）大病商业保险发展潜力巨大

由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。

（五）大病医疗保险政策需不断优化具体细节

由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意见收集，具体体现为以下几个方面；异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠及更多困难家庭。

（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高

调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。

（七）大病风险会影响未来家庭消费预期

调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加，占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响，抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。

（八）家庭医疗消费影响因素分析

大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花?M（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：

因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；

因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为家庭结构；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命名为家庭经济实力。

五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析

（一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低

居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于民。

（二）大病风险防范意识较差

大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。

（三）大病医保政策实施缺乏针对性

调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。

（四）医疗费用缺乏合理管控

大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。

（五）商业保险机构专业性水平低

调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需求。

六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议

（一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平

政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策辐射范围。

（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源

大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。

政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立 “一站式服务”平台，简化保险流程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度的有效落实。

（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平

大病医疗保险旨在减轻家庭医疗费用问题，然而在具体实施过程中，缺乏有效的医疗费用控制机制，导致家庭医疗费用居高不下。为此要进一步推进医疗机构改革，革除不正之风从源头加强医疗费用管控，同时，大病医保政策的实施关键在于医护人员的队伍建设，培养一批优良的医护人员为大病患者提供更科学合理的医疗服务，减少不必要的医疗环节，减低患者医疗负担，另一方面，加强高精尖医疗器械的开发力度，加强国内外合作，提升?t疗服务的“硬件”水平。

大病保险论文篇(3)

关键词：保险；　大数据；　精准营销

一、绪论

近几年在我国政府的大力支持下，大数据在促进国民经济发展的方面发挥着举足轻重的作用，对于保险业而言，大数据主要应用之一就是精准营销。精准营销是在以互联网为背景、大数据为基础，利用数据挖掘等技术，对产品和客户进行细分，深度挖掘客户的需求和产品的本质。在深度分析产品的基础上，做到营销精准、服务精准、产品精准，从而实现精准营销。在大数据背景下保险公司如何利用大数据进行精准营销，建立符合自身发展需要的精准营销体系，从而提高营销水平，将成为重要的研究方向。本文选取了华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行对比分析，采用聚类分析法、数字化分析法分析顾客的消费倾向并建立数据系统，对于我国基于大数据建立保险行业的精准营销系统具有一定的参考意义。自大数据和精准营销理念提出以来，国内外的学者针对这两个问题展开了一系列的学术研究。在大数据方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究发现大数据可以帮助企业实现精准营销从而提高企业的商业价值。我国的学者马向东（2018）认为大数据对于保险营销来说，可以提升企业的风险管理能力、提高营销效率、为精准营销提供条件等。在精准营销方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互联网精准营销这一概念，他指出在互联网的背景下，消费者可以和企业直接进行沟通从而实现精准化营销。AndreaHausmann（2010）认为社会化的媒体市场仍有较大的潜力，通过大数据能够对潜在的市场进行挖掘，从而为精准营销提供帮助。我国学者张烨平（2018）对人身保险方面大数据的精准营销进行了研究，并认为保险公司应该通过线上加线下的营销模式，对大数据精准推送的结果进行不断地检验。综合以上国内外对大数据和精准营销的研究来看，目前关于大数据和精准营销的研究仍不够深入，尤其是寿险公司的应用型研究很少。因此，本文重点对华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行了对比分析，并提出了建立保险精准营销体系的设想和模型。

二、基于精准营销的产品对比

（一）公司简介华夏保险公司于2006年12月，经过中国保监会批准成立，总部位于中国北京市。目前设有分支机构673家，人员队伍超过24万。目前，公司注册资本金153亿元人民币，总资产4510亿元人民币。2017年底，总保费1753亿元，市场第五。2018年底，总保费2306亿元，市场第四位。中国太平洋保险（集团）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司的基础上组建而成的保险集团公司，总部位于上海。太平洋保险2018年保费收入为2.6亿元，较2017年的1.5亿元提升近80%。从公司业务整体来看，太平保险公司产品较为全面，而华夏保险公司则主要集中在人身保险产品方面，具体产品分布如表1所示。

（二）产品对比本文选择华夏保险长春藤重疾险和太平洋金福人生终极险两款人身保险产品，从精准营销的角度对这两款产品进行全面对比。1.产品概述。华夏常春藤重大疾病保险是华夏人寿保险公司为年龄28天-55周岁的人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期间为终身，保险金额分别为1-50万元不等，交费期间分别为5年、10年、15年、20年，缴费方式为年交。保费分别为92.5-24171元不等。共保障155中疾病，其中100种重症包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、终末期肾病等，20种中症包括中度脑损伤、中度风湿性关节炎、中度瘫痪等，35种轻症包括心脏瓣膜介入手术、单目失明、单耳失聪等。最高7.6倍基本保额。轻中重症多次理赔，最多理赔10次，最高理赔380万。同时兼具身故，全残，疾病终末期。享受高端医疗，可搭医保通，建立最强健康防线。理赔速度快，公司承诺5天之内理赔到位。太平洋金福人生重大疾病保险是太保安联人寿有限公司为18岁-65岁人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期限为终身，保险金额为1-31万元不等，缴费期间分别为5年、10年、15年、20年，方式为趸交或期限年交。保费分别为97-6757不等。共保障160种疾病，其中105中重疾包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等常见疾病，55种轻症包括罐装动脉介入手术、轻微脑中风后遗症等高发疾病以及身故保障及意外伤残（可选）。轻症最多三次赔付。对于各个年龄段制定针对性方案，对于成年人加入承认失能额外给付保障，对于老年人加入10种老年人高发特定重大疾病额外给付保障。在出保时能够给予更高保障。2.产品对比。从精准营销的角度出发，本文主要从投保年龄、保险期限、保险责任、保额、保费5个方面进行对比，具体对比内容如表2所示。这两款产品是目前保险市场上非常具有代表性的重疾险产品，通过以上对比我们发现：第一，华夏常春藤保险包括轻、中、重型疾病，但太平洋金福人生进包括轻型，重型疾病。第二，整体费率金福人生保险较低，同时金福人生保险中包含的疾病种类较多。第三，金福人生保险包括多种特定保险金，比如成人失能保险金，老年特定重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金等等，常春藤重大疾病保险则不包括。因此，如果是老年人投保，建议投保太平洋金福人生保险，如果需要保费高一些的保险，建议投保华夏常春藤保险。如果是新生儿投保，建议投保华夏常春藤保险，因为其投保年龄可达28天-55周岁。

大病保险论文篇(4)

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行 科学 合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和 治疗 疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(medical record)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的 总结 其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督 医院 的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和 法律 责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素, 也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、 科学 的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为 医院 与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

大病保险论文篇(5)

关键词：保险学；新型农村合作医疗；风险

新型农村合作医疗制度是指我国政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府决定”。从保险学的视角来看，建立新型农村合作医疗制度势在必行。与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗有其优势与不足。

1建立新型农村合作医疗制度势在必行。

从保险学的角度分析新型农村合作医疗制度，其有效提高农民抗疾病风险能力的现实意义决定建立新型农村合作医疗制度势在必行。

1.1我国农民风险反应不强烈，缺乏购买保险的意向风险即损失的不确定性[1]。疾病的发生是不确定。

的，具有风险的基本特性。风险是客观存在的。人们常说“好人一生平安”，这只是一种良好的愿望。在现实生活中，人的一生无法避免疾病的侵袭和困扰。人们在与疾病的抗争中战胜了一种疾病，又可能发现新的疾病。正是大量疾病发生的这种客观性和永恒性的存在，才使人们有可能利用概率理论和数理统计方法计算其发生概率和损失幅度。

疾病风险发生具有随机性。疾病风险虽然是客观存在的，但具体疾病风险的发生又是随机的，人们无法确定自己何时患病，在什么地点患何种病，甚至疾病对人造成的伤害也是无法预测的，后果常常使个人难以承受。疾病风险除了与一般风险有一样的基本特征外，还具有灾难性和外部性的特征，疾病风险会带来生命的威胁或降低人的生命质量，并会给家庭和社会带来灾难性的影响和外部负效。风险是保险业产生和发展的基础，保险是人类社会处理风险的一种手段。

风险是客观存在的，但对于同一风险而言，不同的人或同一个人在不同的环境中所作出的反应是不同的，这就是风险反应。风险反应是指人在不确定环境中的行为方式，是人们对风险的主观认识。一般而言，个人主观认定的结果与某一实际发生结果之间的差异越大，其风险反应就越大。在现实生活中，大的财团或收入可观的人们对未来抱更大的希望，个人认定的结果与实际发生的结果之间的差异较大，他们的风险反应较为强烈。人们买不买保险，往往不是取决于有没有风险存在，而是取决于人们的风险反应程度。人们的风险反应越强烈，买保险的意向越强烈。我国农民的经济状况并不乐观，他们对预期收入并不抱太大的希望，一般满足于清茶淡饭。因此，他们主观认定的结果与实际发生的结果差异不大。这种风险反应不强烈的趋势，使我国农民缺乏购买保险的意向。而且，对个人而言，疾病的发生具有随机性，农民普遍认为，与其花钱买保险，保障未来不知何时才发生的事情，还不如花钱解决现实生活中的问题。

1.2我国农民经济收入不高，抗疾病风险能力不强。

抗风险能力也可以理解为承担灾难的能力。一般而言，人们承担灾难的能力与经济实力成正比。我国农民经济收入不高，承担灾难发生的能力有限，一旦患病，在无力支付医疗费用的同时，又因不能参加劳动而失去经济收入。这就是长期困扰中国经济发展与社会公平的因病致贫，因病返贫的问题。

风险是普遍存在的，要对付风险就要付出成本。

以最小的成本达到最大的安全保障就需要保险。人们购买保险并不能使风险事故所造成的总体损失降低，但是，对于被保险方来讲，购买了保险就会得到一种保障，从而提高人们的抗风险能力。有关资料显示，2005年广州市城市居民医疗保健占消费性支出比例是5.78%，农村居民医疗保健占消费性支出比例是6.24%，显然，农民医疗保健占消费性支出的比例高于城市居民，即农民的医疗消费倾向高于城市居民。

保险学的理论认为，抵抗疾病风险的能力与人们的经济收入、医疗消费倾向密切相关。医疗消费倾向与人们的收入成反方向，人们收入越高，医疗消费倾向越低，人们收入越低，医疗消费倾向越高。医疗消费倾向又直接影响着人们抗疾病风险的能力，医疗消费倾向越低，显示人们抵抗疾病风险的能力越强，医疗消费倾向越高，显示人们抵抗疾病风险的能力越低。

实际上，过高的医疗消费倾向说明了医疗消费挤占了病患者正常的生活消费，引起生活水平的下降。因病致贫，因病返贫由此而来。我国农民医疗消费倾向高于城市居民的现实，说明了我国农民的经济收入不高，抗风险的能力极其有限。缺乏购买保险意愿，抗风险能力低下的社会群体，当然是防病治病的弱势群体，理应得到政府的关注。

1.3新型农村合作医疗制度以经济利益为导向，调动农民购买保险的积极性，是提高农民抗风险能力的重要举措。

我国农民风险反应不强烈，经济收入不高，缺乏购买保险的意向，抗疾病风险能力非常有限。因此，这是社会保险最需要关注的群体。由于中国农村幅员广大，人口众多，收入水平参差不齐，还难以推行规范统一的社会医疗保险制度。新型农村合作医疗制度由中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民安排补助资金，并要求地方财政对参加新型合作医疗的农民给予补助。这是以经济利益为导向，鼓励农民购买医疗保险，调动农民购买保险的积极性。或许，由于政府投资力度有限，对农民参保的推动力还不尽人意，但通过政府补助，调动农民购买医疗保险的理念是科学的，体现了我国政府愿意为缓解疾病风险承担重要责任。新型农村合作医疗制度的建立，是通过政府力量，提高农民抗风险能力的确良重要举措。

2新型农村合作医疗制度的优点与缺陷。

与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度显示其优点与缺陷。主要表现在：

2.1统筹范围扩大更符合大数法则。

大数法则是概率论的主要法则之一，其主要意义是：参保人数越多，抗风险能力就越强。虽然，新型农村合作医疗还不能等同于现代的医疗保险，但大数法则的原理仍然适用于新型农村合作医疗制度。我国的农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。解放后，我国为解决农民缺医少药的问题，曾于上世纪的70年代和90年代大规模地组织推广过两次农村合作医疗。这两次合作医疗，是村办村管，基金以村为单位核算，或村办乡管，乡管基金，但仍以村核算。这种筹资方式和管理方式与农民的乡土观念相适应，虽然抗风险能力小，补偿金额少，也不具备抵御大病风险的能力，但符合农民“同姓同族一家亲，肥水没流外人田”的心理状态而易于被农民所接受。同时，原有的村集体经济为合作医疗提供了经济依托，乡村的卫生员在为当地农民提供卫生服务的同时，可以按评工计分的原则获得略高于当地农民的收入。随着经济体制改革的发展，我国的社会经济状况发生了很大变化，因小病引起农民家庭困难的可能性有所降低。但是，由于农民活动范围的扩大，社会交往的逐渐频繁，患传染病、地方病的可能性大大提高，农民面临的主要风险是大病致贫或返贫。在家庭联产承包责任制的条件下，合作医疗失去了村集体经济的依托力量，如果仍然以村为单位筹集合作医疗保险基金，合作医疗医疗基金会由于参与人数有限，传染病或地方病突发会引起基金出险。新型农村合作医疗是以县为统筹单位，其覆盖面广，参与人数多，更符合医疗保险大数法则的要求。

2.2保大不保小，增加了逆向选择的风险和推广的难度。

中国历史上的两次合作医疗，基本上是实施“福利风险型”的补偿机制，即“保大也保小”，参合者无论大病小病均能获得一定的医药费减免补偿。与传统的主要解决缺医少药的合作医疗相比较，新型合作医疗以大病统筹为目标，或许更有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题，但是，这种保大不保小的模式，会增加逆向选择的风险和进一步推广合作医疗的难度。

所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加新农合的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，新农合就难以持续发展。因此，新农合医疗在实施中必须考虑与农民的基本医疗结合起来，让所有参加合作医疗的农民都能感受到其好处。或许，新农合所筹经费并不足以保证为所有新农合参加者提供患小病、大病时的医疗照顾，但是，对所有合作医疗参加者提供求医治病的方便是可以做到的，比如，对一年不患病的成员，提供免费体检项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。

防止逆向选择的另一个办法是全家参保，以户为单位组织农民参与新农合，可有效防止年老体弱者才参加新农合的逆向选择行为。当然，在有条件的地方，应该将基本医疗，即小病保险列入新型合作医疗之中，以缓解逆向选择的风险，并有效提高参合率。[论-文-网]

大病保险论文篇(6)

关键词：台湾地区，全民健保制度，分析

台湾地区自1995年3月1日开始全面实施全民健康保险制度（下称“全民健保”）。近十年来，由于其经济增长趋缓、人口老化、医疗科技进步、医疗服务质量提升、健保制度设计的缺失等因素影响，台湾全民健保制度在实行中，产生了医疗资金支出增幅迅猛而保费收入增长缓慢等诸多危机。为了达到既要合理控制医疗费用，又要提高医疗服务质量，台湾地区相关主管部门进行了系列改革，取得了初步成效。故本文围绕近十年来台湾地区两代全民健保制度的实施及其变革进行剖析，以期从中得到启示。

1.一代健保与二代健保的剖析

1.1保险对象

台湾地区除享受军医保障的现役军人、服刑人员、失踪六个月以上的人员外，其余台湾民众都属于保险对象。其对象涵盖六类被保险人和四种眷属。即六类被保险人：①“政府”职员、公营企事业职工；②自由职业者；③农、牧、渔人员；④军眷；⑤低收入户；⑥荣民（退役军人）及家眷。四种眷属：①1～3类被保险人的家眷；②军眷；③低收入户家属；④荣民家眷。

一代、二代健保均采用将保险对象分成六大类的方式，根据“有钱的人多负担健保保险费，没钱的人少负担甚或不负担保险费”的思路，依其经济能力，分别承担相应的健保保险费负担比例，以期达到较好地照顾了中低收入的贫苦民众，“人人享有卫生保健”的目标。

1.2保费分担比率

保险费负担按3／3制予以分摊，即投保人、投保单位和政府（　详见表1）。

表1 一代健保和二代健保保费分担比率

类别 保险对象（下表括本人及家属） 一代健保负担比率 二代健保负担比率

投保人 投保单位 政府 投保人 投保单位 政府

第一类 1.工职人员、公务员 40 60 0 30 70 0

2.私立学校教职员 40 30 30 30 35 35

3.受雇主 30 60 10 30 60 10

4.雇主、自营业主 100 0 0 100 0 0

5.专技人员、自执业者 100 0 0 100 0 0

第二类 1.职业工会会员、外雇船员 60 0 40 60 0 40

第三类 1.农、渔、水利会员 30 0 70 30 0 70

第四类 1.军眷家户代表 40 60 0 0 0 100

第五类 1.低收入户成员 0 0 100 0 0 100

第六类 1.荣民/荣民遗眷家户代表（本人） 0 0 100 0 0 100

2.荣民/荣民遗眷家户代表（家属） 30 0 70 30 0 70

3.其它地区人口 60 0 40 60 0 40

注：各类眷属及第六类被保险人均须为无职业者

从上表可见：二代健保较一代健保更加减轻了投保人的负担，尤其是第四类军眷家户代表，投保人从原40%的负担比率降为0%，全部由政府补助投入。这样的调整，获得了多数台湾民众的支持，有利于二代健保的推行。

1.3健保费用的支付标准

1.3.1一代健保的支付标准

一代健保费用支付标准形式有论量计酬制、论日计酬制、论病例计酬制、论人计酬制和总额支付制等五种。其中：

总额支付是以协商的方式，由被保险人、医疗服务提供者、主管机关及专家共同商议医疗费用的年度支出总额，明确医疗部门支付，及个人应承担的部分，促使医病双方共同承担财务风险责任，将医疗费用合理地控制在预算范围内。它的实施有利于加强整体医疗费用的控制及尊重医疗专业自主，并将费用成长率控制在合理范围。故1998年7月1日起由牙科门诊开始试点实施总额支付制度，使得费用成长率控制在8%，较实施前的12%有所降低，且民众对医疗品质满意度上升至93.6%。随之从2000年7月1日起中医门诊实施“中医总额支付制度”；基层西医门诊于2001年7月起实施门诊总额支付；至2002年7月则在医院全面实施。从费用支出面观察，自1998年开始试行总额支付制以来，到2002年全面实施，每年医疗费用支出的增长率，从原来7%降到4%左右【1】。

论量计酬制是最主要的支付方式，是指按数量进行支付，各诊疗项目支付费用一律以点数计算，操作方法是把医院、药局的成本按项目“点数”详列支付标准每点金额由主管机关定之，通常一个点数按1元钱左右给予支付【2】。

论日计酬制是依据医院全年的住院人口数，乘以标准的每日平均住院费用，后者的计算以前一年的资料为基础，统计医院全年之费用总额及住院人口数，计算平均每人每日住院费用，再依估计的医院的住院人日数计算该院全年应支付之费用总额。主要适用于精神科、慢性病床及日间住院等。

论病例计酬制是按病例数量支付医院必须的费用，适用于慢性病住院、预防保健项目、护理项目等。

论人计酬制是将民众交给“健保局”管理的保费交由医师管理，把该家庭医师所照顾的家庭中的成员的健保费用全部交由家庭医师掌管【3】。此处健保费用指的不是该家庭成员所交的保费，而是该成员所可以享受的平均健保费用。适用于山地、离岛或特殊医疗服务（如长期以来呼吸器病人的照护）等。

1.3.2二代健保的支付标准

二代健保对支付标准进行了改革，其改革措施中最重要的是论质计酬制；即以购买健康及提升医疗服务质量为导向，通过调整支付医疗费用的方式，引导医疗服务提供者朝向提供整体性医疗照顾，并以医疗质量及结果作为支付费用依据。此制度在二代健保中首次实施。

台湾健保主管部门自2008年起实施全民健保住院诊断关联群（DRGs）支付制度。该制度以住院病患的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出院状况等条件，分成不同的群组，并依各群组医疗资源使用情形，订定出各群组的包裹支付点数【4】。该制度分四个阶段进行，即至2011年，针对24类、969类疾病全面实施。未来治疗同一种病，不论治疗方法、住院天数、药物，都只有一种给付价格。DRGs的实施因受到台湾医院协会的强烈反对，故自2009年9月1日才实施，分六年逐步导入。目前癌症、精神病患、血友病、艾滋病、罕见疾病及凡住院超过30天的住院个案等将不纳入DRGs，如果实际费用超过DRGs的上限值，超过上限之医疗费用仍支付八成。同时，从2010年1月1日起，台湾住院健保给付实行“同病同酬”包裹式支付制度（Tw-DRGs）时代，首推155项病种，包括盲肠炎、疝气、剖腹产、髋关节手术等【5】。

1.3.3两代健保制度支付标准比较

二代健保主要采用总额支付制和论质计酬制，其理由如下：①论量计酬制不利于合理控制医疗费用；②这两种制度更重视“质”。③这两种制度能较好地减少医疗浪费；④有利于更合理地进行医疗资源配置；⑤提高卫生服务质量，尤其是病人的满意程度和服务过程的有效与舒适性两方面。

当然，论质计酬也有待改善地方，如建立奖惩制度，加大对病患传输正确的就医观念以及对卫教常识的宣传，还可以建立医疗质量的管理机构与监督机制。此外，总额支付制也存在着一定的弊端，如对民众的医疗资源浪费现象没有进行合理的控制；在逐渐高涨的医疗需求面前，医疗提供者为了控制医疗费用在预算的总额之内，只能降低医疗服务的质量，从而使得民众的健康受到损害。

1.4海外台湾民众健保权利的改革

在一代健保，对于长期移居海外的台湾民众，有就医需求时，可随时返台加保以获得全民健保给付。故多数台湾民众认为这项政策极不公平，会造成全民健保资源的侵蚀。这次二代健保则从严限制久居海外或新住民参加全民健保的条件，除非二年内曾有加保纪录的设有台湾户口台湾民众或受雇者，否则，都必须在设有台湾户口或取得居留证件之后满6个月，才有参加健保资格。

1.5健保资源浪费与诈骗的监管

鉴于台湾地区医疗浪费与诈骗行为越来越猖獗，台湾卫生主管部门在二代健保中加重了对此行为的惩处。如①加重诈领保险给付及医疗费用者之罚款至其诈领金额之二十倍，并对于违规情节重大之特约医事服务机构，得视其情节轻重，于一定期间不予特约或永不特约。②对于多次重复就医、过度使用医疗资源之保险对象，将及时进行辅导与就医协助。

2.二代健保创新与缺失

二代健保以建立“高品质、公平化、高效率”的全民健保机制为目标，历经十年，终于在2010年1月4日通过。它在医疗质量的重视程度、信息的公开程度、费率的公平性、医疗资源配置等方面，都比一代健保更加进步与文明。

2.1社会公众的参与

二代健保强调应公开重要事务的资讯，如一些重要会议的实录、医事服务机构的财务、质量报告以及病床数、病床使用情形、违规资讯等。台湾有关部门希望透过健保业务决策过程的透明化，以利全民共同参与、关心健保业务，并促进保险医事服务机构提升医疗质量。

2.2健保组织体制

为达到权责相符及确保财务平衡的目的，二代健保将监理会与费协会合并为“全民健保委员会”，以建立财务收支联动机制。即将全民健保监理委员会及医疗费用协定委员会进行整合，统筹保险费率、给付范围及年度医疗给付费用总额协定等重大财务事项之审议，确保收支连动，达到健保财务稳健经营之目标。这项政策有利于落实财务责任，并使医疗给付与支付方面会更有效率，还可稳定健保收入，减缓财务方面对健保制度的冲击。

健保体制的改革则朝公法人方式进行规划，并设计让医疗提供者能担负财务与质量的责任机制，促进良性有效的竞争，以达到权责相符、专业自主、各方参与、持续经营的目标。此项政策的制定促使健保组织更完善，也大大延长了健保制度的寿命。

2.3补充保费的征收

与一代健保相比，二代健保采用“双轨制”。一般薪资保费有所降低，保险费率由5.17%降为4.91%，但对与薪资之外的六种收入则征收2%补充保费。六大项补充保费包括累计逾四个月投保薪资以上的奖金、利息所得、股利所得、执行业务收入、租金收入及兼职所得等。因此，包括定存族、股票族、医师、律师、会计师、演艺人员、房仲和汽车超级业务员等“高收入”族群的保费，都将调高。

根据估计，仅有17％的民众必须缴交补充保险费。这样的调整，既提高了二代健保制度的适当性，社会价值期望较高地实现，也可以在一定程度上增加保险收入，据估计可维持全民健保5年的保险财务平衡。

2.4二代健保的不足

二代健保已有所创新与进步，但仍有不足之处。如对药价黑洞问题，二代健保没有设计出很好的改善措施。虽其主管部门已认识到解决药价黑洞的重要性，并进行一定整改，但是效果不尽理想。2007年2月台湾地区“健保局”重新订立保险给付药价，当时预估如果解决药价的黑洞问题，估计一年可减少上百亿元的健保支出。故健保主管部门须下决心解决药价黑洞问题，扩大民间监督力量，特别是对医生处方笺进行公开化，这样对解决药价黑洞大有帮助。此外，对多眷口家庭健保负担重、总额支付制的弊端、社会公众参与程度仍然不高等问题都没有在二代健保中得到有效解决。有待于在实践中不断摸索、改革、前进。

3.二代健保对大陆医疗保险制度的启示

鉴于台湾与大陆地区有相同的价值观和文化背景，可从台湾的全民健康保险制度改革中得出一些对大陆医疗保险制度的启示。

（1）大陆医疗保险制度经过了20多年的改革仍无法实现公平就医，不同职业、不同地域的人群所享受的医疗条件截然不同。往往经济能力越弱就越得不到医疗保障，所以出现了严重的“看病贵”的现象。而台湾依据不同的职业划分保险对象，且对于经济能力越弱的群体政府负担的比率就越多，但是无论哪一种保险对象，在享受健保权利的时候，一律平等，公平性强。

（2）与台湾地区的全民健康保险制度相比，大陆地区的基本医疗保险制度覆盖面过窄，还有不少民众需要自费医疗，经济负担重。

（3）在大陆医疗保险制度中对医生及医疗机构的浪费行为约束较少。而台湾健保在二代改革中加大了对医疗浪费和诈骗行为的惩处，加强对医疗浪费和医疗诈骗行为的监管。

（4）在大陆医疗服务市场中，医患双方存在信息高度不对称的现象，医院可能会诱导需求，为患者提供额外的医疗服务，导致医疗资源的浪费和医药价格的抬高。而台湾二代健保大大加强了民众参与健保业务，提供民众实用的健保资讯，达到有利于民众就医选择，并透过医疗质量资讯及重大违规行为的公开，促进保险医事服务机构提升医疗质量。

（5）大陆医疗保险制度在财务监督制度方面可以向台湾学习，建立财务收支联动机制，达到权责相符及确保财务平衡的目的。

（6）同时，台湾全民健保制度在健保IC卡方面也值得我们学习。民众上医院看病，只需携带自己的健保IC卡，就可以到任何医院看病，台湾各地的医院凭着IC卡，即可为病人办理看诊或住院手续。这样既可以简化程序，资源共享，对病人的病历有一种连续性的记录，有利于对病人的治疗。

4.结论

总之，二代健保的设计较一代健保而言，具有更高的品质、更高的效率和更高的公平性，但其设计仍存在一些弊端，还需在实践中不断完善。鉴于台湾与大陆地区有相同的价值观和文化背景，通过对台湾地区全民健保改革措施的分析，我们也可从中得到有益的启示。

参考文献

1．明年健保总额成长范围，下限1.644%，上限3.6%（N）.医药新闻，2010-6-14（3）

2．林端宜.台湾健康保险概况.海峡科技与产业.1999（4）

3．涂醒哲.走出健保困境总额制度下的生存之道.台湾医界，2005（7）

大病保险论文篇(7)

【关键词】人寿保险；重大疾病保险产品；保险金给付

一、引言

健康风险时刻对人的健康状态构成威胁，这种威胁的可能性正如人们所重视的那样与日俱增。然而对这种健康风险直接有效的管理手段之一就是通过保险这一方式进行分散转移。我认为健康保险应该是以发生风险后将被保险人的经济风险转嫁为主体，同时在日常中通过对被保险人的宣传教育等方式预防和控制风险发生的可能性的这样一整套的计划。

二、产品分析与结论

1.国寿康宁和平安康瑞都是终身性的保险产品，但国寿康宁的保险责任比平安康瑞多出了特定疾病的内容，而且国寿康宁所保的重大疾病种类较平安康瑞要多出近十种，范围更为广阔。具体来看，⑴平安康瑞的等待期为90天，相对合适，但在等待期内发生无论身故或是重大疾病，保险公司都不承担给付保险金的责任且合同终止，退还保险金，但若因意外导致的则承担保险责任。国寿康宁的等待期有180天，相对较长，可以看出国寿对于道德风险和逆选择控制的比较严格，同时为了保证大多数被保险人的保险利益，国寿康宁的重疾、身体高度残疾和身故的保险金在等待期内按照所缴保费的比例给付保险金，若被保险人在18周岁前身故则按所缴保费的比例给付身故保险金。⑵等待期过后，根据正常的程序履行责任，各家保险公司基本一致这里不再赘述。但值得注意的是若平安康瑞向未年满三周岁的被保险人（或其指定的受益人）履行重疾保险责任后，由于比例赔付所以其保险金额仍有余额，这时保单继续生效直到被保险人身故给付剩余保险金额，保险责任终止。而且平安康瑞针对三周岁以下初次发生规定的重大疾病的被保险人豁免其以后的一切保费。 ⑶若以意外导致保险合同中的任何事故，两款产品都不受等待期的限制直接给付保险金。

通过比较不难看出国寿康宁和平安康瑞各有特色，虽然同为终身型产品，保额也基本一致，但其保障方式，保险责任却灵活多样。平安更侧重于保险产品的“保险技巧”，将保单变成一种灵活的金融产品，充分开发其金融功能延展其金融属性并没有在保障上倾注太多，其仅仅拥有基本的保险保障，对于等待期的处理，采取完全不承担责任的做法虽然，避免了道德风险和逆选择的集中，但却忽略了被保险人因巨大健康风险所带来的巨大损失。这样的产品本身就适合年轻的风险偏好者选择，由于年轻人面临的健康风险相对较低，他们的需求仅限于基本的疾病保障，同时他们将面对更多的财务风险，所以保费的自动垫缴、减额缴清、保险金领取方式的多样化、保单贷款都能极大地满足他们的偏好。

国寿康宁产品比较适合风险承受能力差、风险厌恶者选择。这类人的特点是年龄渐大，面临较大工作、生活压力，身体状况预期不太乐观的人。他们需要更加细致的健康保障且愿意多负担一些保费。缺点在于在三项保险金给付上只能任选一种，在某一项风险发生后缺乏相应的跟进机制覆盖其他风险。当然从控制这款产品风险出发，在投保群体数量相对固定、可保风险发生概率较大且分布相对集中的基础上，覆盖过多风险不利于整个保险产品的经营更不利于有效保障全体被保险人的应得保险利益。所以可以以附加险的方式进行产品组合绑定销售，以提高公司对于此类风险的赔付能力更好的为全体被保险人服务。

2.中英人寿吉祥如意重大疾病保险计划是一款不同于以上两款的定期重疾保险，中英人寿的本款产品定位比较高，保费相对较高，以上两款的保费大概分20年付清，但此款产品分25年付清，几乎是以上两款保费的3倍！在面对相同风险时保费的提高往往也意味着保障程度的提高。中英人寿吉祥如意重大疾病保险计划A款有两个合同构成。是两全保险和重疾保险的综合款，每个分项的保险金额为300000元，包险责任范围实现扩大。不仅如此，其真正的优势在于①将风险进行自由组合，此款产品在9种风险组合中无论其包含的具体内容是什么，被保险人得到的其最终的风险组合金额都是两个合同的总金额600000元。这样的保单设计保证了被保险人面对风险不确定性时的灵活处理。我们不得不承认这9种风险组合将被保险人所面临的健康疾病风险涵盖的比较全面（这里仅指重疾险中所涉及的风险损失。如护理，失能收入损失等不作考虑），使被保险人能更好的在定额的前提下合理分配保险金。

3.通过以上比较可以看出，定期型的综合保险更加适合年长者的风险偏好，更能适应他们对风险的需求。被保险人在保险期间内获得保险金保障了患病后的基本医疗费用和生活，能够帮助被保险人度过难关，维护生命尊严，缓解亲人痛苦；在生存期满后获得保险金可以保障生活质量，为享受夕阳生活解决后顾之忧终身型的比较适合年轻者的风险偏好选择，在保障基本疾病风险的同时不用负担过多保费，将省下资金用作其他风险较高的增值类理财产品实现自身利益的最大化。但其若未患重大疾病，则保险金只有在身故后才能由受益人享有，自己不能提前支取，此为不足之处。

三、尾声

通过比较我们得出了相关结论，比较出三款不同的保险理财产品的优缺及各自适用的人群，定期与终身型的区别等。在林林总总的各类保险理财产品中，这三款不过只是其中的一小类中的一小款，但希望通过本文的比较，能够使人们树立起正确的理财意识，根据各自面临的不同风险情况，选择适合自身的理财产品，同时免于受到市场上一小部分缺乏职业核心价值观和道德标准的“专业人士”欺骗。能够使得保险公司意识到保险理财产品的开发不是盲目的，不是同质化的竞争，产品应逐步向差异化升级，对客户的营销实现差别化对待而不是靠销售误导！当保险市场的两个主体都能用相对理性的眼光看待保险市场客体保险产品时，保险市场定能克服现有瓶颈，迎来新的发展。

参考文献：