肺部护理诊断篇(1)

【关键词】 ct；经皮肺穿刺；活检；护理

ct引导

下经皮肺穿刺作为一种微创的诊断方法具有分辨率高、定位精确等优点，目前已广泛应用于临床工作中［1］。做好经皮肺穿刺的护理，对提高穿刺成功率，减少并发症具有重要意义。本院2004 年7 月～2009 年12 月行经皮肺穿刺230 例，成功率100%，未出现严重并发症。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例包括2004 年7 月～2009 年12 月门诊及住院病例共230 例，经过纤维支气管镜及反复痰细菌学、细胞学检查临床未能明确诊断者，其中男156 例，女74 例，年龄26～75 岁，临床表现咳嗽咳痰225 例，胸闷气短40 例，胸痛24 例，发热30 例，胸部ct表现肺部外周结节138 例，大叶性渗出实变20 例，外周斑片阴影18 例，肺门占位病变54 例。

1.2 方法

在螺旋ct机定位下，根据病变部位选择合适，采用自制体表金属定位光栅，确定穿刺层面以及进针角度、进针深度，退出ct扫描，术前准备胸穿包及止血药物。对穿刺点用吉尔碘常规环形消毒、铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉至胸膜组织，采用16～18 g半自动切割穿刺针，视情况不同，每次取长约1.5～2.0公分长线状组织1～3 条送病理学及细菌学检查。术后复查胸部ct了解出血及气胸情况。

2 结果

本组临床观察中共穿刺230 例，成功230 例，明确诊断228 例，阳性率99.1%，肺鳞癌89 例，肺腺癌102 例，支气管肺泡癌12 例，结核10 例，慢性炎症5 例，急性感染3 例，肺曲菌病3 例，肺淋巴瘤4 例，未能确诊2 例。并发气胸28 例，约占12.2%，除1 例气胸行闭式引流外，其余大部分气胸因肺压缩少于30%，均无需特殊处理，一周内自行吸收消失。出血25 例，多为少量咳血，约占10.9%，分别给予少许止血药物及自行止血，并发血气胸2 例，出血量较多，给予止血及胸腔闭式引流病情好转。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

由于经皮肺活检术是一种创伤性诊断技术，大多数患者因害怕躯体损伤、担心手术失败、遗留后遗症等，内心非常恐惧焦虑。护士应了解患者心理，因人施护，详细说明穿刺活检术的意义和过程特点，解释经皮肺穿刺术的目的、过程、注意事项和配合方法[2]，以取得患者的理解和配合，签知情同意书。

3.1.2 术前准备

详细了解患者疾病史、过敏史，全面掌握病人病情，常规行心电图、ct检查，化验血常规，凝血功能等，注意患者有无出血倾向，高血压、发热、剧烈咳嗽、气喘等症状，严格掌握适应症和禁忌症。穿刺需要在平静呼吸下屏气时进行，所以术前要对患者进行屏气训练。对咳嗽较剧烈的患者用镇咳药止咳，症状好转后再行穿刺。备好抢救药品和器械。

3.2 术中配合

按要求摆好患者，尽量使患者舒适又有利于操作进行。嘱咐患者调节呼吸频率与深度，避免咳嗽，以保证手术顺利进行。穿刺时安抚患者，消除紧张情绪，必要时给予镇静止痛剂。密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、血压、神志等改变，经常询问有无异常感觉。若有面色苍白、胸闷不适、呼吸困难等症状，立即停止操作，随时做好配合医生抢救的准备。

3.3 术后观察及护理

3.3.1 病情观察

严密观察病情变化，注意有无胸闷、胸痛、气促等症状及穿刺侧呼吸音的变化，如无异常送患者回病房卧床休息。手术完成后嘱患者患侧卧位休息8～12 h，注意不可用力咳嗽，咳嗽较多时适当给予镇咳剂，警惕气胸的发生。

3.3.2 并发症的观察与护理

ct引导下应用自动活检针经皮肺穿刺活检的主要并发症是气胸、肺出血。①气胸：文献中各家报道气胸的发生率10～30%[3]，差异较大。气胸一般发生在术后1 h内，偶有发生12～24 h，少量气胸可不必处理，嘱卧床休息，少活动，均匀呼吸，经常巡视了解患者患侧呼吸音情况，气胸绝大多数于1 周内自行吸收消失。本组病例中有1 例肺压缩超过30%，行闭式引流治疗1 周后症状消失。②出血：一般为痰中带血或少量咯血，偶见大咯血及胸腔内出血。痰中带血一般1～3 d后自行消失，小量咯血给予止血药，做好心理疏导，嘱患者安静休息，避免胸部剧烈运动和咳嗽。大咯血较为少见，一般与患者凝血功能差及穿刺部位较大血管与支气管相通有关。因此术后应观察病人有无活动性出血情况，一旦发生大咯血立即通知医生并采取急救措施。本组出血25 例，多为少量咳血，约占10.9%，分别给予少许止血药物及自行止血，并发血气胸2 例，出血量较多，给予止血及胸腔闭式引流病情好转。

4 讨论

ct引导下肺穿刺解剖结构显示清晰，可引导穿刺5 mm以上的结节，对靠近重要部位的病变也可以准确引导，根据增强ct还可以判断病灶内的坏死区域和周围的炎症或不张的肺组织及血管分布，ct还可以显示叶间胸膜和肺大泡，有利于选择合适的进针路线，减少气胸的发生，使定位更准确，阳性率高，安全性强，并发症少，确诊率高。本组临床观察中230 例均经过纤维支气管镜检查及反复痰细胞学、细菌学检查未能确诊，通过ct引导下肺穿刺活检术，确诊率99.1%，术后气胸发生率12.2%，出血发生率10.9%，并发症发生率较低，与代向党、夏庆弟等[4\5]报道相比稍偏高，可能与病例选择有关。本组病例中大部分得到明确诊断，确诊率较高，与陈琉、何梦璋等文献报道一致[6\7]，从而减少了不必要的开胸手术，避免浪费医疗资源，提高了诊断率。加强心理护理，全面了解患者情况，细心做好术前准备，术中严密观察配合，术后认真观察病情，精心护理是保证ct引导下肺穿刺成功，减少并发症的重要措施。

参考文献

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[5] 夏庆弟.ct导引经皮肺穿刺活检88例分析[j].重庆医学,2007,36(17):1756-1757.

肺部护理诊断篇(2)

关键词 新生儿 肺炎 CR X

新生儿肺炎是临床常见病， 如治疗不彻底，易反复发作，影响孩子发育，容易造成新生儿死亡，随着围产期因素及早产儿的增多，新生儿肺炎近年来发病率增高，新生儿肺炎以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点【sup】［1］【/sup】。新生儿肺炎发展变化快，并发症多， 辅助检查主要依靠胸部放射检查，早期诊断可明显降低并发症和死亡率。本文对我院新生儿科2009～2010年收治的181例新生儿肺炎患儿的临床及 CR资料进行回顾分析，旨在进一步提高对新生儿肺炎的认识及早期诊断正确率。

资料与方法

一般资料：本组181例，男101例，女80例。年龄1～28天。胎龄足月者96例，早产儿85例。出生时体重＜1500g 21例，1500～2500g 49例，＞2500g 111例。其中顺产103例，剖腹产53例，难产25例。围生期窒息史69例。

临床表现：新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，临床症状和体征不典型，无明显的特异性。主要表现为呼吸急促、口吐白沫、面色苍白、精神萎靡、反应较差、不吃不哭，一般不发热，咳嗽轻。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。双肺呼吸音粗，部分患儿可闻及湿音。

检查方法：采用南京医疗器械厂PLX 102移动X光机或岛津BSX-50AC X光机摄仰卧前后位胸部正位片，用德国AGFA CR系统进行图像处理。尽量于新生儿平静呼吸的吸气终末曝光摄片。常规对新生儿进行防护，特别是对性腺等腺体器官加强防护。诊断由3名主治医师以上进行集体阅片。

结 果

181例新生儿肺炎中支气管肺炎95例（52.5%）；间质性肺炎40例（22.1%）；大病灶肺炎28例（15.5%）；大叶和（或）节段性肺炎18例（9.9%）。新生儿肺炎的CR表现具有多样性，发展变化快。主要表现如下。

肺纹理改变：肺纹理增多及肺门影模糊，是常见的重要的征象，虽不具特征性，但几乎所有的支气管肺炎都有此征。表现为肺纹理增多、增深，边缘模糊，肺门阴影浓密模糊。本文146例有此征象（80.7%）。

病灶影：①小病灶：多见于支气管肺炎，双肺野见多发点片状高密度影，病灶可互相融合，多见于两肺中下野中内带，本文99例（54.7%）；②大病灶：可见斑片状边缘模糊的高密度影，单发多见，本文28例（15.5%）；③大叶或节段性病灶：肺实质浸润影呈全叶性或节段性，可同时伴有小病灶存在，本文见18例（9.9%）。④间质条纹状阴影：双肺野见不规则条纹状密度增高影，边界清楚，部分交织成网状。本文40例（22.1%）。

局限性肺气肿：肺野内局限性透亮区，并可有同侧横隔平坦现象。本文见38例（21.0%）。

急性肺膨胀征：不是本病的特征性表现，但是一个重要的早期征象， 可见于各型肺炎，本文见39例（21.5%）。

支气管充气征：为本病的特征性表现之一，本文见59例（32.6%），表现为支气管及其分支充气显影，呈管状透亮影。

心后影征：下叶肺炎由于肺泡实变，整个心影后的密度增高。使肺血管纹理失去对比而不能显影，本文见27例，占15.0%，多见于左侧心后影。

上纵隔、心缘和（或）横膈模糊征：表现为上纵隔、心缘和（或）横隔的全部或部分轮廓模糊不清，这是与之相邻近的肺实质病变的反应。本文见32例（17.7%）。

并发症：叶间胸膜反应，本文见9例（5.0%）；肺不张，本文见16例（8.8%）；气胸，本文见8例（4.4%）；少量胸腔积液，本文见3例（1.7%）。

讨 论

新生儿机体反应能力较差，全身免疫功能低下，在较早发生时无明显的症状和体征，主要表现为呼吸急促、口吐白沫、面色苍白、精神萎靡、反应较差、不吃不哭，随病情的发展，出现鼻翼煸动、、凹陷征，心率增快。起病较晚的症状相对比较典型，足月儿常发热，但也可体温正常。肺部可听到粗细不等的湿音。本文中109例无明显症状和体征。新生儿肺炎症状和体征多不典型，CR片所见是诊断本病的重要的依据。

新生儿肺炎按病因分为吸入性肺炎和感染性肺炎。吸入性肺炎主要原因多在围产期时宫内缺氧，胎儿呼吸中枢受到刺激，引起胎儿深度吸气，羊水和胎粪被吸入胎儿肺中，吸入物导致肺泡实变；其次由于吸入物刺激，导致毛细血管充血水肿和渗出，使肺实变加重，并发细菌感染。感染性肺炎多见于晚期新生儿，是由于感染各种病原体所致。早期新生儿肺炎以吸入性肺炎多见，晚期新生儿肺炎以感染性肺炎为主，两者CR表现不易区分。

新生儿肺炎CR表现：早期主要表现为肺纹理增粗、模糊，随病情的发展沿肺纹理出现模糊点片状高密度影，以后沿肺纹理扩散，可融合成大片，小段肺不张或肺气肿常同存，还可表现支气管充气征，心缘或膈面模糊征等。各种变化可单独或合并存在。

新生儿肺炎的CR表现多样化，新生儿的胸部CR片，具有以下特点：因为新生儿的肺脏不是完全张开，因此肺野的范围较小，胸腺较大，纵隔脂肪组织多，而且卧位摄片时心影也放大，肺门影较小，肺纹理较细。正常新生儿的肺野看不到肺纹理。根据新生儿解剖特点，在观察新生儿CR片时要着重观察两肺中内带，特别是右肺中内带中下肺野，因肺炎病灶多出现在这些部位；早产儿因肺发育不成熟，其CR片表现为肺部透明度低，肺纹理增多，有散在细小颗粒状阴影等特征【sup】［2］【/sup】，在诊断时需注意加以鉴别。

新生儿肺炎的临床症状和体征不典型，由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。早期诊断、早期治疗可明显提高新生儿肺炎的治愈率。胸片应作为新生儿肺炎常规检查【sup】［3］【/sup】，对临床可疑病例，在做好防护的情况下及时进行X线检查，可做为临床早期诊断的重要依据，对提高临床诊疗水平有重要的意义。由于新生儿脏器娇嫩，处于生长发育的重要阶段，尽量减少X线辐射对新生儿的影响，原则上应尽量避免接触X线。如果病情确实需要，根据防护优化原则，建议新生儿的非摄片部位进行防护，摄片要一次完成，尽量减少摄片条件；摄片时要选择新生儿平静安睡、呼吸平稳时或吸气末尾时曝光【sup】［4］【/sup】，实际工作中可能较难掌握。随着影像技术的发展， X光机曝光时间短，CR系统有强大的后处理功能，比传统X线有辐射剂量低、照片质量高等优点，只要新生儿安静、仰卧前后位，一次曝光就可摄出高质量的胸片。

总之，新生儿肺炎临床症状不典型，CR片表现多样化，早期诊断、及时治疗对于提高新生儿肺炎的治愈率有重要的意义，能够改善预后，降低新生儿病死率。CR检查可为新生儿肺炎的临床诊断提供重要的依据，是临床工作首选的影像学检查方法。由于新生儿肺炎无特异性，临床表现与CR表现常常不吻合，影像医师在诊断时应密切结合临床，全面综合分析，做出正确诊断。对临床怀疑新生儿肺炎的患者，建议尽早进行胸部CR检查，及时做出明确诊断。

参考文献

1 吴瑞萍,胡亚美.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2002:478.

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肺部护理诊断篇(3)

[中图分类号] R767.13[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-109-01

帕金森病又称震颤麻痹,是一种中老年人常见的神经系统变性疾病,以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为特征临床表现静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。65岁以上的老年人患病率为1000/10万,随着年龄的增高,男性稍多于女性[1]。而合并肺部感染则是导致患者死亡的重要因素之一。本研究收集了帕金森病合并早期吞咽困难患者80例，采取了不同的护理措施。结果显示帕金森病合并早期吞咽困难患者安置胃管对预防吸入性肺炎有重要意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料： 收集2008年7月～2010年12月我科就诊的帕金森病合并早期吞咽困难患者80例，入选患者诊断符合1984年全国锥体外系疾病讨论会关于帕金森病的诊断标准[2]，吞咽困难采用洼田饮水试验[3]。根据饮水试验结果，将Ⅱ～Ⅲ级列为轻度吞咽障碍，Ⅳ级列为中度吞咽障碍，Ⅴ级列为重度吞咽障碍。吸入性肺炎的诊断标准符合：（1） 既往无支气管疾病及肺病史；（2）无诱因出现呛咳、气急、紫绀、咳嗽、咳痰、发热 3 d 以上；（3） 双肺干、湿音，体温 ＞37℃；（4） 外周血白细胞 ＞1×109 /L、中性粒细胞比例 ＞ 0.70，肺CT 或 X 线胸片提示双肺有片状阴影[4]。所有患者神志清楚，符合帕金森病诊断标准、轻度吞咽障碍标准及吸入性肺炎的诊断标准。将其随机分为研究组和对照组各40 例。两组患者在性别、年龄、吸烟史、吞咽障碍程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法：两组患者除常规用药及护理外，研究组安置了胃管，患者每天进食和口服药都进行管喂；对照组经口进食。并予以相应的口腔护理（每天两次）。

2 结果 两组患者两周后结果比较（见表1）

表1两组肺部感染的发病率统计结果

研究组和对照组肺部感染发生(P

3 讨论

帕金森合并肺部感染是帕金森患者晚期主要的并发症之一，常被医护人员高度重视。早期患者的吞咽困难不易发现，患者不会主诉，饮水实验可判断患者的早期吞咽困难[5]。

3.1早期吞咽困难所引发的肺部感染容易被我们所忽视。

本研究显示帕金森合并早期吞咽困难患者通过留置胃管可以降低帕金森患者肺部感染的发病率，对吸入性肺炎的预防有一定效果，但由于长期留置胃管对患者的舒适度会造成影响，可能造成患者的持续性不强，加上留置胃管增加了口腔溃疡的发生，所以在护理工作中要特别加强对口腔的护理和观察，同时要做好家属和患者的工作，取得他们的密切配合和合作，同时讲清保留胃管的重要意义。

3.2 早期吞咽困难患者通过留置胃管可以解决患者吃药困难的护理问题。从而加强了治疗效果。研究表明留置胃管的患者能够由于能及时有效的通过胃管吃药，对病情的进展控制得要好。

在本研究中研究组的肺部感染率也高达37.5%，这可能与食物反流有关。有关这方面的研究需进一步探讨，同时可通过改变患者、拍背等一系列护理措施减少吸入性肺部感染的发生。

参考文献

[1] 王维治.神经病学[M].第5版.[M] 北京：人民卫生出版社，2004：203-209．

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[4] 柏蔷.呼吸内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004:282-285.

肺部护理诊断篇(4)

关键词：支气管镜；急诊科；临床应用

从1897年德国的Killian首先用食管镜从气道内取出异物开始[1]，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜，发展到电子气管镜，至今已经走过100多年的历史。近些年，在呼吸内科专业得到了普遍应用，特别是2004年以来，呼吸内镜下介入治疗在国内如火如荼的开展起来，以微创的方法解决了大量临床问题。特别在急诊科的抢救室及监护室，支气管镜发挥了越来越重要的作用。

1 困难插管和调整气管插管

在急诊科经常会遇到重症颅脑外伤、颌面部重度损伤张口困难及颈椎损伤的患者不能耐受经口喉镜引导下气管插管，这时应该首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通患者气道，为抢救成功赢得更多机会。在急诊科还有一类患者就是体型肥胖颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管患者，可行支气管镜引导下的气管插管，使患者迅速恢复供氧，为挽救患者生命赢得宝贵时间[2]。

气管插管远端的位置最好在气管隆突上3～4cm，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者过浅脱管。还有部分初始经口气管插管的患者时间过久，口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒患者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确的改为经鼻插管。

2 重症肺部感染的病原学诊断和治疗

急诊监护室部分严重肺部感染，或者免疫缺陷患者合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低，特异性也很差，难以达到"正确"、"准确"的抗感染治疗。而经支气管镜吸出的痰液、保护性毛刷刷检及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感性高、特异性好，对于我们临床抗生素的应用有极大的指导作用[3，4]。而且我们的研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显影响，安全可靠[5]。

3 气道管理和治疗肺不张

在急诊监护室有许多多种合并症的患者、高龄患者及慢性阻塞性肺病的患者存在着严重的肺部感染。由于自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张，甚至导致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、气道湿化的作用往往不明显，支气管镜可以进入患者下呼吸道，便携式气管镜一般可以到亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓甚至给予局部盐水或药物灌洗治疗以保证呼吸道的通畅，达到肺复张的目的[6，7]。

4 咳血的诊断和治疗

咳血是一种临床上常见的呼吸系统急症。若救治不及时可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血状况，采取针对性治疗措施。在气管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血。还可以经支气管镜引导放置球囊压迫止血。由于支气管镜是直视下止血且操作相对简单，是较为安全可靠的抢救措施[8]。

5 气管内异物治疗

误吸是急诊科经常能够碰到的疾病，如吸入牙齿、笔帽、花生仁等等，甚至我们曾经探查到图钉吸入支气管内。通过支气管镜检查可以明确气管内异物的性质、坎墩的位置，以及肉芽组织包被的情况等。有一部分气管内异物可以通过支气管镜直接吸出或钳夹出来，操作简单。另一部分患者在明确诊断后转入呼吸科全麻后经硬质支气管镜取出异物。可以明显缩短患者救治时间减少阻塞性肺炎的发生率[9]。

6 诊断气管食管瘘

急诊监护室内部分高龄、营养状况很差，长期气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳等情况。怀疑气管插管球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘，但一般的影像学检查根本无法诊断，可在支气管镜直视下通过美兰实验来证实是否存在气管食管瘘，为进一步治疗提供诊断依据[10]。

7 诊断气道狭窄和气管内新生物

在急诊还会碰到长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分粘膜增生堵塞气道，严重者会有窒息的危险。支气管镜检查可明确或者排除该诊断[11]。

综上所述，支气管镜在急诊科具有广泛的应用前景。而且，在我国《急诊科住院医师规范化培训基地标准细则》中明确要求急诊ICU基本设备中必须有支气管镜一套[12]，也就是要求我们急诊科医生利用这一"利器"为患者的救治提供更为快捷、有效的方法。

支气管镜检查、治疗的禁忌症：①严重心、肺功能不全，呼吸衰竭，心绞痛，严重高血压及心率紊乱者；②严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭；③出凝血机制障碍者；④哮喘发作或大咯血者；⑤主动脉瘤有破裂危险者[13]。

支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症：①喉、气管、支气管痉挛，多是麻醉不充分，声门开放不够，镜体强行通过所致。出现痉挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查；②出血是最常见的并发症；③心律失常、心跳骤停，心律失常多发生于有心脏病的人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。

鉴于上述情况，每个进行气管镜操作的急诊医生都应该在经验丰富的上级医师指导下，接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，着重培训和提高临床操作技巧，达到能够独立、正确、规范地处理临床常见问题。使支气管镜在急诊科发挥更大的作用，成为急诊医生手中的"利器"，挽救更多患者的生命！

参考文献：

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肺部护理诊断篇(5)

尘肺病系指在生产活动中吸入粉尘而发生的肺组织纤维化为主的一种慢性持续进展性疾病，老年患者多伴有非呼吸性疾病，一旦患者有合并症，病情将进一步加剧，病情凶险。通过合理的治疗和精心的护理，可阻止或延缓疾病进展，提高生活质量。我院2008年7月收治1例尘肺并发严重肺部感染的病人，经精心的治疗和护理，患者病情稳定出院。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，年龄80岁。曾在上海某搪瓷厂从事喷花工种，接触矽尘24年，工作环境粉尘浓度大，防护措施差。诊断史：1976年矽肺Ⅰ期、1980年矽肺Ⅱ期，期间均病情稳定，均符合国家尘肺病诊断标准[1]。

1.2 临床资料

患者困咳嗽、咳痰、气急、胸闷急诊入院。入院后内科检查：体温38℃～39℃，呼吸24～30次/min，心率110次/min左右。动脉血气分析结果示:pH 7.29, PaO2 50 mmHg,SaO2 70%，可及喘息音，两肺呼吸音粗，双肺底明显湿罗音。X线摄片示：两上中肺区2～3 mm圆形小影，并见多发单体状模糊影，两下肺透光增强，肺纹理稀少。患者焦虑、烦躁，不配合治疗。临床诊断: 矽肺Ⅱ期；肺部感染；慢性喘息性支气管炎；脑梗后遗症；Ⅰ型呼衰。

1.3 对症与支持疗法

由于尘肺目前尚无有效的治疗方法，尘肺合并肺部感染的治疗主要是止咳、化痰、平喘，激素为主，抗感染药物如锋达奇、美洛西林，BiPAP呼吸机辅助通气，激素如甲基强的松,综合治疗同时给予护心、护胃治疗，观察动脉血气变化，及时提供动态信息。

2 护理体会

2.1 入院时护理

热情接待患者，安排床位，认真细致介绍入院须知及病室作息制度，减少患者的忧虑感，安心配合治疗。

2.2 一般护理

密切观察动脉血气及病情变化，遇有异常立即通知医生。在生活上多关心和帮助患者，由于患者焦虑烦躁，我们安置了床档、护手架加以保护。在膳食中鼓励患者少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜、水果等，以增加机体免疫力。

2.3心理护理

2.3.1 疾病的心理护理 由于患者对尘肺病的不可治性产生忧虑心理，随着病程的延长，得到家人的关怀逐渐减少。这可能由于家人在家庭和社会生活中处于多重角色而缺乏足够的时间和精力，特别在情感需求上不能给予患者更多的关心和照顾。一旦诊断为尘肺将得到国家规定的医疗补贴，家庭借此将患者推给社会。甚至认为尘肺是由于其所从事的职业引起，应该完全由国家和企业来负担，而忽视其精神方面的需求。此次该患者发病就诊又无家属陪护，所以烦躁不安，不配合治疗。针对患者的心理状态，我们不厌其烦地电话与家属解释、交流，争取更多的心理支持，争取得到家属的配合，向家属讲述家庭和社会对患者给予关怀的重要性，虽然尘肺患者享受特殊的医疗补贴，但不能弥补其心理缺陷。家庭成员对患者的行为和态度直接影响着患者的心理活动，通过日常医疗护理活动中有的放矢地与患者进行交流和沟通，赢得了患者的信任。同时，动员家属来陪护、探视，与患者沟通，给予支持、鼓励，消除患者的忧虑心理，使患者充分认识到配合治疗的重要性。

2.3.2 使用BiPAP呼吸机的护理 BiPAP呼吸机应用的效果与患者的配合程度密切相关。患者初次使用时，均有不适感觉，气闷，不知怎样呼吸，产生紧张情绪，致产生人机对抗。因此，在使用BiPAP呼吸机前要向患者及家属详细介绍应用的目的、作用原理、注意事项，介绍同类患者使用BiPAP呼吸机的有效情况，宣传其优点，告诉患者在治疗期间应放松，平静呼吸，就能触发呼吸机随自己的呼吸节律进行辅助呼吸，护士进行BiPAP呼吸机的操作，做到操作熟练，动作轻柔，消除患者紧张心理，使患者配合治疗。

2.4 加强排痰，保持呼吸道通畅

指导和帮助患者进行正确有效的咳嗽排痰，可提高治疗、护理效果。首先应鼓励患者尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰：① 引流。双肺感染时，经常翻身变动。② 拍背协助排痰。将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行5～10 min，然后嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出。

2.5 腹式呼吸和缩唇呼吸训练

患者取立位（也可取坐位或仰卧位），一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时用鼻吸气尽力挺腹，胸部不动，呼气时嘴呈鱼口状尽量将气呼出使腹部内陷，吸与呼之比1∶2或1∶3，用鼻吸气，用口呼气,要求缓呼深吸，不必用力，7～8次/min[2]。

尘肺病的肺间质纤维化虽呈不可逆改变，但通过护士的细心观察，积极寻找心理原因，同时做好家属的解释工作，争取他们的配合，使患者配合治疗，可延缓其进展，因此，对尘肺病人的心理护理至关重要。

3 参考文献

［1］GBZ70-2002,尘肺病诊断标准［S］.

肺部护理诊断篇(6)

2005年1~12月，我科共收治长期卧床患者350例，脑出血患者152例，脑梗死患者198例，其中男192例，女158例，年龄45~86岁，卧床时间3~135天，平均23天。

护理

评估：①患者的评估：询问患者的起病方式、速度及有无明显诱因，了解患者的临床表现，生命体征、既往史。做好神经系统的评估，重点注意患者意识障碍的程度，吞咽、咳嗽反射是否存在，它是导致坠积性肺炎的重要原因。本组患者昏迷有149例，最长卧床时间135天。循环系统的评估重点在于了解发病前有无心脏方面的疾病，有无肺瘀血，本组病例发病前有心脏病史者79例。特别是要做好呼吸系统方面的评估，注意听诊双肺呼吸音，了解X线检查的结果，发病前有无呼吸系统慢性疾病，有无长期吸烟史，有无呼吸功能方面的检查与测定。本组患者发病前有呼吸系统慢性疾病者52例。其次全面评估患者的全面情况，以确定该患者是否为坠积性肺炎的高发人群，为做好护理提供科学的依据。②护理人员能力的评估：根据本科护理人员的学历、资力和工作等特点，合理选择安排人员，选择业务技术能力强、工作责任心强，高学历或高年资的护士担任责任护士，及时发现护理的潜在性问题，保证高质量的整体护理的实施。③可利用护理资源的评估：了解护理对象及其家庭成员对疾病、健康、治疗、康复等方面的知识及态度，以及经济状况，以选择有效的护理方法。同时注意评估本科室具有的预防坠积性肺炎的仪器设备、药物等资源情况，以充分发挥它们的作用。

护理诊断：神经内科患者的护理诊断侧重于患者的意识、行为、认知、心理等方面。与坠积性肺炎有关的护理诊断为：①清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射丧失有关。②躯体移动障碍：与偏瘫、平衡能力低下有关。③吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻醉有关。此外还有语言沟通障碍、知识缺乏等。

护理措施：①保持呼吸道通畅：对于评估时易发生坠积性肺炎的高危人群，在护理时将这部分人群作为重点观察护理对象。因此，我们应予患者加强翻身、叩背、雾化、咳痰。对于气管切开的患者，由乎呼吸系统的屏蔽功能被破坏，容易导致细菌的侵入和呼吸系统干燥，可增加或加重坠积性肺炎。因此，我们重视了保持气道的温湿化和无菌技术操作，尽量减少不必要的吸痰，根据双肺听诊来确定吸痰的时机，防止痰痂的形成引起呼吸困难，应1~2小时从气管内滴入湿化液保持气道湿化，有利于痰液的吸出。通过以上措施的实施，有效地预防了坠积性肺炎的发生。②：由于神经系统的损伤，患者躯体移动障碍，长期卧床应尽量协助翻身活动，鼓励其进行深呼吸训练，2次／天，5~10分钟／次，尽量取半卧位，无论患者有无痰液，每天早上晨间护理时鼓励患者进行2~3次的有效咳嗽，以使肺部充分膨胀，减少坠积性肺炎的发生，能下床活动尽量协助下床活动。③口咽部的护理：口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，口咽部的细菌极易移行至呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理2~3次／天，并注意漱口液的选择，同时对有吞咽功能障碍者，应及时指导患者作吞咽功能训练，防止误吸误咽，如有食物滞留口内，鼓励患者用舌的运动将食物运送以利吞咽。④健康教育：给患者及家属讲解必要的知识、长期卧床患者护理要点、康复指导，以取得配合。

评价：通过1年的实践证明，将护理程序应用于长期卧床患者，对预防坠积性肺炎取得了较好的成绩，本组患者无1例坠积性肺炎发生，患者及家属能够比较全面地了解翻身、叩背、咳嗽在预防坠积性肺炎中的应用，并能积极主动地配合，使我科在护理部组织的护理质量检查中获得好成绩。

讨论

护理程序在长期卧床患者预防坠积性肺炎的临床应用中，不仅要求科室护理人员具有牢固的专科护理理论、技能，还要求有系统化整体护理理论和具体的实施经验。

将护理计划表格化，简化护理记录，使护士有更多的时间深入病房指导并协助患者翻身、叩背、咳嗽，给患者及家属进行健康教育，增加医患双方的了解和信任，及时发现患者存在的潜在问题，及时给予处理，以增加患者的安全感，提高护理质量和患者的满意度。

标准护理计划是针对相同疾病的患者提出存在的护理诊断、预防目标，基本的护理措施和评价标准所制定的最基本的计划，虽然患者的疾病诊断都相同或类似，但不同的个体其病理、生理、心理是不完全相同的。我们在制定护理计划时，注意了个体的差异，并在实施的过程中，根据患者的病情变化，及时更改护理计划，使护理计划能切实地针对每一个患者，避免护理并发症的发生。因此，我们鼓励护理人员充分发挥评判性思维的作用，灵活制订个体化的护理计划。总之，通过将护理程序应用于长期卧床患者的临床护理，大大减少了护理并发症的发生，本组患者无1例坠积性肺炎发生。

参考文献

肺部护理诊断篇(7)

关键词 肺灌注 卧位 护理

核医学是一种无创、安全、准确有效的诊断方法,它不论是对血管疾病诊断,还是恶性肿瘤转移的早期诊断,肾脏疾病、甲状腺病变的诊断等方面都具有其它设备不可替代的作用。单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)是临床核医学常用的显像仪器,它是将标记好的放射性核素引入受检者体内,通过γ探测器在体外探测核素放射出的γ射线经计算机重建构成诊断性图像资料。核素肺灌注显像可以为临床诊断肺动脉栓塞,判断肺动脉栓塞疗效,可作肺侧、 肺叶及肺段功能测定。优质的SPECT图像是正确诊断的必要前提,而SPECT图像质量受多方面的影响,尤其是患者的配合。检查前的护理准备和宣教工作对于保证患者良好的依从性具有至关重要的作用,合理的注射方法,以及规范的操作流程是保障图像质量的关键。

1临床资料

2010年1月至6月在我院进行SPECT肺灌注显像检查的患者共63例,其中仰卧位28例,俯卧位35例,25例阴性,

38例阳性。

2检查方法

检查仪器为PHILIPS precedence 双探头SPECT/CT,显像药物为聚合白蛋白(99m-Tc-MAA),使用量为4.5-5.1mCi,体积

3护 理

3.1检查前准备

3.1.1.检查前详细了解病人病史,观察有无心悸、 胸痛、 气短、 咯血、 低氧血症、 下肢静脉炎等。评估病人的精神状态确保在检查过程中能充分配合。

3.1. 2.心理护理

大多数患者对放射性药物注入体内存在着思想顾虑,担心其毒副作用。消除病人的顾虑,使患者能很好地和医护人员配合进行检查,是SPECT检查的前提,应告知病人STECT显像剂是诊断量、 辐射剂量很小,而且有半衰期很短的一种检查方法,与常规X线检查比较相当于一个透视的辐射剂量,是非常安全可靠的,并对整个检查过程做一个完整的介绍,让患者对检查过程所需时间、目的、方法及检查前、检查后注意事项有所了解,使其有思想准备,耐心等候,积极配合检查。

3.1.3.肺灌注显像前要详细询问患者有无过敏史,尤其对鱼虾蛋白类食物过敏者,并做好抗过敏反应的药物准备。教会病人做深呼吸运动,并为病人准备氧气袋一个,在检查前给病人吸氧10分钟。将患者安置在诊疗床上,可给于仰卧位或俯卧位注射方法,俯卧位注射较仰卧位注射困难,但是能够减少肺底背部放射性核素的过分沉积,使整个肺野放射性分布更加均匀,从而大大提高图像的质量,因此病人条件许可时尽量采取俯卧位注射。静脉注射显像剂的同时嘱病人一定要深而长的呼吸,能使肺显像更加清晰。严格按照无菌操作的原则,将注射器内药物摇匀,以免颗粒沉淀在下面。 排尽空气,选择合适静脉,穿刺一次成功。回血不能与药物混淆,以免产生血凝块,造成异常热区。对使用浅静脉留置针患者,一定要用生理盐水将静脉通道内的药物冲干净,确保无残留。确保注射药物质量、剂量准确及静脉穿刺成功率是保证图像质量的关键。

3.2检查中的护理准备

嘱病人检查前取出衣袋及身上金属物品,避免干扰显像诊断。排空尿液,因采集扫描时间长病人想解尿而引起不必要的麻烦,并协助病人仰卧于检查床上。嘱病人保持最舒适的睡姿,安静制动,不要紧张。根据序列的要求配合核素的采集及扫描。

3.3检查后的护理

交待病人不要随意走动,嘱病人多饮水增加排尿次数,以尽快将放射性核素排出体内,排泄物应排在专用的便池内,注意不要将尿液溅到手上或衣服上,避免污染。病人被注入核素显像剂后其本人即成为放射源,对陪护家属及周围人员可产生辐射,但辐射剂量小,通过告知可以消除病人家属的畏惧心理,24小时内尽量不要和孕妇及婴幼儿近距离接触,保持1米以上的距离进行防护。

4讨论

肺灌注核素显像是一种能为临床提供诊断依据的最佳检查方法,护理人员做好检查前的宣教工作,根据患者的病情选择合理的注射方法,并做好规范的操作流程,任何一个环节都会影响图像的质量。

5结果

63例灌注患者经过系统的护理,全部顺利完成了检查且图像清晰。