低血压的治疗策略篇(1)

【关键词】高血压；老年；策略；分析

老年是生物学根据年龄来分界的一个概念，目前我国则将60岁以及以上的人们定义为老年。而本文研究的对象是老年高血压，而老年高血压的临床诊断标准是年龄在60岁以上，且在没有接受任何治疗的前提下患者的收缩压和（或）舒张压≥140/90mmHg[1-3]的不断发展，人们生活水平的提高，近年我国人均寿命也在随之延长，而由于人们饮食习惯的影响，我国高血压的发病率不断增大，因此我国老年高血压患者不断增多，根据我国2002年的调查数据显示，我国60岁以上的老年高血压患病率为49.1%[4]老年高血压患者并发症多而且严重，因此如何有效的控制老年高血压患者已经成为我国乃至世界的重要公共卫生问题。本文主要分析老年高血压的一些临床治疗对策，现将具体情况汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料本文随机抽取了自2009年7月-2011年6月这一时期来我院内科就诊的40例老年高血压患者作为本次研究的对象，年龄都在60-90岁之间，平均年龄在68岁。所有患者在就诊时的SBP>140mmHg，DBP>90mmHg。所有患者都没有在之前服用过任何高血压药物。

1.2方法本文随机抽取了自2009年7月-至2011年6月这一时期来我院内科就诊的40例老年高血压患者作为本次研究的对象，将这40例高血压老年患者的临床资料进行回顾性分析。首先将这些患者根据病情进行分组，低危，高危等。

主要是为了解临床治疗老年高血压患者的一些治疗方法喝护理对策，从而提高老年高血压患者的治疗疗效，减少病死率。

1.2.1低危高血压患者的治疗对策对于这类患者，首先要安抚患者的情绪，并向其耐心讲解为何会出现高血压症状，以及如何让预防。因为这类患者完全可以采取非药物治疗（非药物治疗适应所有的老年高血压患者）。常见的非药物治疗方法有：低盐、脂的饮食来控制患者体重，并且加强运动、改善患者的睡眠质量，患者和其家属要保持积极乐观的心态。当然若患者病情没有得到控制则要采取药物治疗。

1.2.2中、高危高血压患者这类患者属于高危患者因此在临床治疗中一旦确诊就需要立刻进行药物治疗。医生需要根据患者的实际病情来选择适合的抗压药物，做到针对性治疗。如无合并症的患者则对于抗高血压药物没有特别的选择但是一开始倾向于单纯用药后面治疗效果不好则考虑联合用药。联合用药的好处是药物副作用小，也可以减少患者的药物用量。而对于存在各种并发症的老年高血压患者则要根据患者的实际并发症的情况来决定这类患者该用什么抗高血压药物。下面举几个例子来简单说明一下：①单纯收缩期高血压（ISH）的患者的用药则可选用钙阻滞剂。②合并冠心病患者的用药：这类患者由于伴有不同程度的心律不齐甚至心绞痛症状所以适宜用B一受体阻滞剂。③合并糖尿病患者的用药：有不少高血压患者都肥胖所以会存在糖脂代谢异常，因此要避免选择能引起糖脂代谢紊乱的药物，如利尿剂、受体阻滞剂。而ACEI受体阻滞剂则可以减轻胰岛素抵抗而改善患者糖脂代谢异常又能控制患者的血压。

2结果

通过本次研究的数据分析，在临床治疗中我们首先要对所有老年高血压患者进行高血压的健康教育，尤其是老年患者，医护人员应该耐心的对其病情进行解释，让患者明白高血压的原因以及预防和治疗知识，从而提高老年患者对高血压的认识。其中非药物治疗对所有的老年高血压患者都适用。轻度高血压患者则可先采用非药物治疗，而高危和极高危患者则一旦确诊则立刻需要采取有效的药物治疗。

3讨论

3.1治疗体会临床治疗老年高血压患者应遵循个体化原则宜平稳、缓慢，并且药物起始剂量要小以后在逐渐增加药物剂量；更重要的是患者需要坚持长期治疗，要避免不规律服药或突然停药[5]疗中尽可能地减少患者的血压波动，平稳的降压则宜选用起效平稳的长效降压药，且需要采用联合用药选用副作用相互抵消或不叠加的降压药物联合使用。由于是老年患者在治疗中要密切关注患者出现性低血压。

3.2结论通过本次研究，对于老年高血压患者在日常临床治疗中，主要需要对其病情进行确诊分类，然后对症治疗，并且要加强高血压疾病的日常知识和预防教育来提高患者的治疗依从性，从而就可以有效的控制高血压老年患者的病情减少该病的病死率提高疗效。

参考文献

[1]叶蕴青，吕纳强.老年高血压的治疗策略.中华老年多器官疾病杂志，2011，10（3）：200-203.

[2]曹赓阳，王立民.老年高血压治疗策略.医学信息：中旬刊，2011，24（4）：1542-1542.

[3]张文凌，龙国贤.老年高血压患者临床特点及治疗策略.中国现代药物应用，2011，5（3）：45-46.

[4]石晨宇.社区老年高血压的特点及治疗策略.中国中医药咨讯，2010，2：149-150.

低血压的治疗策略篇(2)

【关键词】　高血压病；护理；干预措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.01.363　文章编号：1004-7484（2013）-01-0302-02

目前人们的生活质量是越来越好，与之相对应的富贵病也越来越多，尤其高血压病最为常见，不分年龄、性别，目前医学技术上对高血压病并没有很好的治愈方法，对患者只能采取维持治疗，尽量帮助患者血压降到正常水平，然后靠药物维持，但治疗效果并不是很好，目前护理干预在对高血压病的治疗中起到很大的作用，因此，在高血压病的治疗中医务人员应采取正确的护理干预策略，更好地辅助其治疗。

1　临床资料

1.1　资料　对2009年1月-2010年5月因高血压病来我院就诊住院的患者90例，其中男性58例，女性32例，年龄在37-75岁之间，平均年龄为50.5岁，随机分为对照组45例，其中男性28例，女性17例，年龄在37-70岁之间，平均年龄在49岁，治疗组45例，其中男性30例，女性15例，年龄在40-75岁之间，平均年龄在51岁，两组有对比价值。

1.2　治疗　对照组采取药物治疗，给予患者降血压药倍他乐克，具体可先静脉注射美托洛尔2.5-5mg/次（2分钟内），每5分钟一次，共3次10-15mg。之后15分钟开始口服25-50mg，每6-12小时一次，共24-48小时，然后口服50-100mg/次，一日2次。治疗组在对照组治疗的基础上给予患者护理干预措施，对患者进行健康教育，让患者正确认识了解高血压病，正确认识治疗高血压药物的疗效和副作用，明确高血压是可以控制和治疗的。对患者家属重点在于疾病知识、自我监测技能与家庭护理技能的教育，告诉患者高血压并不可怕，只要正确对待，完全可以控制，不要有心理压力，病对患者进行膳食指导，并对患者进行体重控制。对照组和治疗组患者进行3个月的跟踪寻访。

2　结果

对照组高血压患者的血压恢复到正常水平所需时间为20天-65天，对三个月血压已经降到正常水平的患者进行血压测量，复发率在80%，治疗组血压恢复到正常水平所需时间为7天-40天，三个月后进行再次测量复发率在45%，与对照组相比明显较低。

3　结论

治疗组与对照组相比，血压降到正常水平所需时间较短，并且复发率明显较低。药物控制血压只是治标不治本，只能暂时控制，但不能维持血压，一停药血压就会上升，但是药物的副作用较大，有较多不良反应，并且还会有并发症，不易长期用药。护理干预在高血压治疗中发挥了较大的作用，可以维持患者的血压，能够帮助患者慢慢停药并且血压不再上升，因此，正确的护理干预策略在高血压病的治疗中发挥着很重要的作用。

3.1　高血压病的护理干预措施

3.1.1　健康教育　健康教育是护理干预的最基本形式，是显著提高人们对高血压的认识，提高自我保健意识和能力，转变不良生活方式，培养健康行为的最佳手段。我们都知道，高血压病不可能长期住院治疗，血压升高时住院，血压达到正常水平，就要出院了，医生会给患者开些降压药物。因此，认真做好健康教育评估，针对不同人群开展不同的健康教育内容，对正常的人群，应重点告知高血压的严重性，其发病原因、特点，进行预防，有个健康的生活方式，定期测量血压。对一些高危人群，进行改善，大部分都是由于饮食不良造成的，告知应该具有什么样的饮食方案，纠正不良饮食方式和生活习惯。健康教育形式应根据具体情况灵活运用，常见的形式有专题讲座、授课、座谈会、健康咨询、个别谈话；另外还有小册子、报刊、宣传栏、标语、电影、电视、录像、展览、戏剧、广播等。

3.1.2　心理干预　大量研究证实，长期的精神压力和心情抑郁是引起高咀压病的重要原因之一，也是影响高血压病治疗效果的重要因素。护士应根据患者不同年龄、不同文化程度和个性特征进行心理干预，以缓解高血压患者的情绪和精神压力，使其保持乐观心态，建立健康的生活方式有利于控制患者的血压水平，改善患者的预后，减少并发症的发生。护理人员可对患者采取一些心理疏导、认知疗法、行为治疗等心理行为干预形式，在一定程度上缓解患者的紧张、焦虑心理，适当给患者放一些舒缓的音乐，减轻患者的心理压力，有个舒畅的心情。

3.1.3　膳食指导　国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒，因此膳食指导就成为护理干预中的主要措施之一。医务人员可在健康教育的基础上制定膳食原则，指导平衡膳食，不偏食挑食，多吃粗粮。主要有减少每天的食盐量；少吃或不吃油腻食物，多补充蛋白质，注意补充钾和钙。研究表明，钾与血压呈明显负相关，而我国膳食营养成分常常低钾、低钙，故而应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆类制品等。多吃蔬菜和水果。试验证明，增加果蔬摄入有助于降低血压，其降压原理可能是水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉食最理想。限制饮酒。饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关，另外，饮酒还可降低降压药物疗效。因此应提倡高血压患者戒酒。

3.1.4　控制体重，一定要把体重控制在正常范围内　总之，护理干预措施在临床上已经得到很好的鉴定效果，在治疗高血压病的同时采取正确的护理干预控制和维持血压正常值，使高血压病得到更好的控制和治疗，从而提高人们的生活质量。

参考文献

［1］　沈翠珍，彭美慈，等.高血压病流行特点分析与社区干预对策［J］.护理管理杂志，2007年12期.

低血压的治疗策略篇(3)

【关键词】呼吸窘迫综合征；肺复张术；临床疗效；安全性

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，病死率高达30%～40%[1～2]。机械通气是ARDS最主要的治疗手段，但该方法在带来治疗作用的同时也带来病理损害，如呼吸机相关性肺损伤和循环系统受损受等。为减少并发症的发生，学者对ARDS患者实施肺保护性通气策略，并取得了定的效果[3]。与此同时很多学者提出了肺复张法，通过打开萎陷的肺池，增加ARDS患者的功能残气量，降低通气/血流比例失衡，提高肺顺应性，防止肺泡萎陷及促使萎陷的肺泡复张，为ARDS现代治疗策略中的个重要方面[4]。本研究对27例ARDS患者采取肺复张术治疗，观察其临床疗效性，报道如下。

1资料一与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月到2011年12月期间我院ICU收治各种原因引起的27例ARDS患者，均符介1992年ARDS国际会议的诊断标准。患者均实施原发病治疗和机械通气治疗。其中男18例，女9例；平均年龄50±14岁；APACHE II评分17±5.6；病因为严重胸部外伤9例，重症肺炎14例，有机磷农药中毒2例，腹部肿瘤术后2例。

1.2 肺复张术实施方法，应用压力控制法实施肺复张[4]，将患者充分镇静镇痛，应用压力模式，设定气道压力上限为40～45cmH2O，设定PEEP水平为15～20cmH2O，维持2分钟，然后将PEEP调至治疗前呼吸支持水平。过程中注意监测血压、心率变化，定时行血气分析及其他项目检测。

1.3检测指标观察并记录实验对象实施肺复张法前和实施肺复张法后4h时的氧合指数（PaO2/ FiO2）、肺顺应性、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）情况。

1.4统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，P

2结果

27例肺复张法治疗的患者存活23例，4例死亡，死亡率为14.8%；PaO2/ FiO2较复张前明显升高，差异有统计学意义（P

3讨论

ARDS所致的顽固性低氧血症是造成患者死亡的最主要原因。通气/血流比例失调，特别是肺内分流增加，是导致ARDS顽固性低氧血症的主要机制[5]。休克、创伤、感染、代谢紊乱等多种因素为其诱发因素。临床上ARDS治疗原则是纠正急性肺损伤的基础病因、积极实施原发病治疗、机械通气、预防其他器官功能损伤和多重感染，其中机械通气是主要的呼吸支持手段 [6]，而且采用的是小潮气量、低通气量、允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略[7]。但是小潮气量使肺泡塌陷难以复张，导致患者肺容积减少而使低氧血症难以纠正，肺泡表面活性物质丢失而使肺顺应性降低，最终导致生物性肺损伤进而加重患者病情。

采取何种措施使塌陷的肺泡复张并保持开放状态非常重要。肺复张法目的是在机械通气过程中间断性提高跨肺压，让尽可能多的肺单位实现最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容积，改善氧合和呼吸系统顺应性。而三种肺复张方法中，压力控制法可能是最有效的肺复张手段，动物实验显示，压力控制法有类似雪崩样的开放肺泡作用和较频繁减速气流冲击，在呼吸机相关肺损伤的ARDS模型中，开放肺泡的效果优于控制性肺膨胀和PEEP递增法[8]。

本研究结果显示，死亡率为14.8%，低于文献的研究结果，可能与整组患者样本量较小及APACHE II评分偏低相关。应用压力控制法实施肺复张法治疗的ARDS患者，氧合指数改善和肺顺应性改善较治疗前有统计学差异，且无CO2潴留，说明能够很好的纠正低氧血症。需要注意的是，肺复张可增加胸腔内压力，导致静脉血回流减少而降低右心室前负荷，最终引起心搏出量降低的血流动力学效应，而此组患者中肺复张前后的CVP无明显变化，说明压力控制法对血流动力学影响小[8]。

肺复张法治疗效果显著，对肺保护性通气策略的充实补充，但又受实施方法、压力水平、持续时间及ARDS患者本身的情况等多种因素影响，上述因素不同或发生改变均会影响肺复张的效果。在实施肺复张术治疗过程中，应重视患者对肺复张的耐受性，严格掌握反指征和中止指征，谨慎预防肺复张并发症的发生，以保障治疗安全性。值得一提的是，肺复张术并不能完全替代呼气末正压通气（PEEP）的作用，肺复张术能促使萎陷的肺泡开放，而要维持肺泡的开放状态，则需要合适水平的PEEP治疗，因此，肺复张术实施后仍应继续给予适当水平的PEEP治疗。

低血压的治疗策略篇(4)

【关键词】 高血压；社区；保健

由于疾病模式的转变，高血压的防治策略由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。我国社区卫生服务的开展与社区功能的不断完善为高血压的防治提供了重要的机遇。本研究主要选取于2010年以来对A企业所属社区的高血压患病现状进行调查研究。

1 资料与方法 

1.1 一般资料 对A企业所属社区人群进行健康体检并进行相关危险因素调查。采用二阶段随机抽样法先抽取户，再抽取人，进行问卷与体格检查。

1.2 方法 调查前对调查员进行培训，统一标准，所有血压计经调试合格后使用，高血压新发病例的判定标准，既往无高血压病史，经不同时间日3次血压测量，收缩压大于140 mm Hg，舒张压大于90 mm Hg判定为高血压。超重和肥胖判定：按体重指数超过23为超重，超过25为肥胖。

1.3 常用评价指标主要有 ①政策环境改变实施情况的指标；②干预执行的次数、范围和质量；③干预活动参与率和覆盖率；④人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率：⑤高血压患者的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；⑥疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；⑦危险因素（主要是血脂、吸烟、体重和运动等）监测结果；⑧患者医疗费用的增减。

2 干预措施

社区高血压防治要运用健康促进的理论将全人群策略和高危人群策略相结合，一级预防、二级预防与三级预防相结合，开展一体化的综合防治。

2.1 社区参与

以现存的卫生保健网为基础，多部门协作，动员全社区参与社区高血压防治的计划，实施和评价全过程。

2.2 政策发展与环境支持

在提倡健康生活方式方面、促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性的环境。

2.3 健康教育

高血压的健康教育应该根据文化、经济、环境和地理的差异，针对不同的目标人群采用多种形式进行信息的传播。公众教育应着重于宣传高血压的特点、原因和并发症的有关知识；它的可预防性和可治疗性，以及生活方式在高血压的预防和治疗中的作用。

2.4 社区高血压防治宣传。

基层医生应争取当地领导的支持和配合，对社区一般人群开展高血压防治的宣传和教育。宣传的形式可多样。

2.5 社区卫生服务重新定位。

发展社区卫生服务为高血压的防治提供了良好的契机。社区卫生服务重新定位应加强以下几个方面：①医疗与预防资金重新分配，提高预防资金的比例。②将高血压防治的考核指标列人社区卫生服务常规考核体系中。③医疗保险应支持社区卫生服务的发展，激励高质量低成本的医疗保健服务。④基层医院与上级医院应建立畅通、互利的双向转诊渠道和运行机制，社区和各级医院应发展高血压防治的临床路径，通过规范化管理提高医疗保健质量[1]。

3 结果 

3.1 现状 效果调查问卷有效率99.1%，男女性别比1∶1.2，以35～44岁组与55～64岁组最多，分别占30.2%和26.5%；离退休人员占32.6%。与基线调查数据比较时，通过控制性别和年龄构成，方差分析表明干预前后两样本具有可比性。

3.2 对现患高血压的102名患者进行调查访视，其中服药规律的有42例，规范服药率41.1%。

4 讨论

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”和“全人群策略”相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和促进健康为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。社区控制计划成功的3个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压患者教育。对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其他致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯，进行心血管病的一级预防。总之，开展社区居民高血压的病情调查研究及卫生保健指导工作，具有很深远的意义。

参考文献

[1] 刘映芳. 社区健康教育在防治高血压病中的作用. 深圳中西医结合杂志，2006，16（3）：181-182.

低血压的治疗策略篇(5)

[关键词] 原发性高血压;伊贝沙坦;美托洛尔

[中图分类号] R588.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-011-02

高血压是引起心脑血管病危的因素,但同时高血压又是可控制的危险因素。多项临床研究表明,长期有效地控制血压能够显著减少心脑血管病危险。因此,降压治疗已成为预防心脑血管病的重要策略,血压控制达标是整个降压治疗策略的核心。因此更好地选择和合理地使用抗高血压药物,可更大程度地使高血压患者从抗高血压药物治疗中获益。为了增强患者的依从性,提高高血压的控制率,我们选用伊贝沙坦和美托洛尔联合治疗原发性高血压,观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月~2008年4月门诊高血压患者50例,男32例,女18例,年龄50~76岁,平均(65.26±6.13)岁,所有患者均符合2005年中国高血压病防治指南制定的标准。排除继发性高血压,明显肾损害(Scr>3 mg/L),肝功能异常,未控制的高血糖及相应的药物过敏者。随机分为两组,每组25例,两组患者年龄、性别、病程、高血压分级、体重指数比较,差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

全部患者在接受治疗前停用所服药物1周,对照组单用伊贝沙坦150 mg,每天上午一次,口服;治疗组用伊贝沙坦150 mg,美托洛尔25 mg,每天上午一次,口服。两组连续观察8周。

1.3观察方法与指标

测血压在门诊进行,测前休息15~20 min,取右上臂测压,至少测量3次,取其平均值为血压值。

1.4 疗效评判标准

参照卫生部《药物临床研究指导原则》规定:①显效:舒张压下降≥10 mmHg并降至正常,或下降20 mmHg以上;②有效:舒张压下降未达10 mmHg,但降至正常,或下降10~19 mmHg;③无效:未达上述水平者。显效加有效合计为总有效。

1.5 统计学处理

采用配对t检验和卡方检验。所有数据用SPSS11.5统计软件进行处理。

2 结果

2.1治疗后两组血压变化的比较

两组患者治疗前舒张压、收缩压比较,差异无统计学意义。服药8周后血压均明显下降,与本组治疗前比较,差异有统计学意义(P

2.2 降压效果

治疗组显效19例,有效4例,无效2例,总有效率为92%;对照组显效15例,有效3例,无效7例,总有效率为72%。卡方检验,P

2.3 不良反应

治疗组有2例出现头痛、头昏,1例出现干咳,均未影响治疗,对照组有3例头痛、2例干咳,均能耐受而继续用药。

3 讨论

原发性高血压的主要危害是导致心脑血管意外,是中老年人致死、致残的主要疾病之一,所以对高血压患者,降压是首要的。

伊贝沙坦为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体拮抗剂(ARB),是一类对ATⅡ受体亚型ATⅠ受体有高度亲和力的药物,能特异性拮抗ATⅡ的所有生物活性,不抑制血管紧张素转换酶(ACE),不产生由缓激肽诱发的干咳。该药的特点是降压作用温和对糖脂代谢具有良好的作用而且对心脏、脑、肾脏有保护作用,能预防和逆转心肌肥厚。因此除了降压还作为心衰、心梗后、糖尿病、慢性肾脏疾病治疗的首选药物,是一类安全有效的药物。世界卫生组织(WHO)在1999年推荐该类药物为第一线抗高血压药物。该药价格也相对比较便宜,有较高的效价比。

美托洛尔(倍他乐克)能有效地抑制异丙肾上腺素引起的增强心肌收缩力和加快心率的作用,能明显减慢心率,降低高血压患者的血压,同时降低心肌耗氧量,从而缓解心绞痛,降低死亡率,是高血压合并容量性心动过速、心房颤动、冠心病、心力衰竭的理想选择,特别是减少猝死具有显著效果。

对照临床试验显示,联合使用伊贝沙担和美托洛尔有明确的抗高血压作用,比单独使用其中任何一种药物的作用更好。

[参考文献]

[1]胡春松,胡大一.高血压治疗原则的进展及我国高血压治疗策略的特点与变化[J].中国中西医结合杂志,2007,27(4):32-33.

[2]李勇,范维琥.从VALUE研究结果看ARBS在高血压治疗中的价值[J].国外医学・心血管疾病分册,2004,(10):195-198.

低血压的治疗策略篇(6)

作者：张玉传 张子彬 李宗清

【关键词】 慢性收缩性心力衰竭；诊断；治疗

近年来，随着对心力衰竭（简称心衰）研究的不断深入，对心衰的概念也已几度更新。现代概念认为，心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征［1］。心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病，是心脏储备力耗竭，进而导致患者病情恶化和死亡的主要原因［2］。

慢性心衰是心血管疾病病程中较晚期的临床表现，一旦出现心衰的临床症状，5年死亡率可达50%，8年死亡率达70%～80%。并且，心衰的患病率随年龄而增高。60～70岁人群患病率为2%，80岁以上人群则为7.3％［3］。可以预见，今后5～25年，心衰的发病率可能增加1倍。

近20年来，心衰的诊断和治疗观念、模式发生了很大改变，神经内分泌激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰患者猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率降低。

1 心功能分级与病程分期

仍沿用NYHA（1928）心功能分级。美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。新指南在沿用NYHA心功能分级的基础上，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群、到难治性心衰，分为A、B、C、D 4期［1］，提供了从“防”“到”“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用［4］。

A期：有发生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖、代谢综合征等，但尚无心脏结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和（或）体征。

B期：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如，心肌梗死后左室重构，无症状性心瓣膜病等。B期相当于无症状性心衰，或NYHA心功Ⅰ级患者。

C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征，C期相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。患者常因心衰反复住院，强有力的内科药物治疗效果较差；须长期在家静脉用药；等待心脏移植的患者。D期也包括部分NYHA Ⅳ级心功能患者。

2 分期治疗策略

近年来，在循证医学指导临床实践的情况下，慢性收缩性心衰的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目前心衰的治疗是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重构和降低猝死率，改善心衰预后。

早年单纯针对心功能的治疗是以洋地黄和利尿剂为基础的治疗模式。传统的心衰治疗是针对心衰的血流动力学异常，“强心、利尿、扩血管”曾被认为是经典的心衰治疗常规，虽能改善症状，但不能改善预后。20世纪80年代后血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌激素抑制剂用于心衰的治疗，开创了药物治疗能够降低心衰患者死亡率的新纪元。2001年，我国制订的“慢性心衰诊治建议”也明确提出相同的观点［5］。2005年版ACC／AHA心衰新指南又根据心衰的4期提出分期治疗策略。

2.1 A期的治疗策略 A期是心衰前期，预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略，心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC7的方案，治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%［6］。对合并肾脏损害（蛋白尿）的高血压患者或糖尿病患者，以及存在多危险因素的患者，应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人，HOPE试验证明，ACEI能降低新发生心衰的危险性［7］。目前认为，ACEI是治疗心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推荐应用的药物［8］。积极控制血糖和调血脂治疗，防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。

2.2 B期治疗策略 B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状，包括左室肥厚、扩张，左室射血分数（LVEF）下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外，ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI，可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处［9，10］，也已有充分的循证医学证据，β阻滞剂可降低心衰的死亡率［9］。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可靠虑作瓣膜置换术或修补术。

2.3 C期治疗策略

2.3.1 常规治疗：包括A、B两期的所有治疗措施，其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，仍列为Ⅰ类推荐。

2.3.1.1 ACEI：ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物，其效益确凿无疑，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展和改善生活质量。ACEI短期治疗即有效，长期治疗仍然有效，且其效益与患者年龄、性别及其他治疗措施等均无关［10］。不同ACEI具有相似的临床作用，目前常用于心衰治疗的ACEI主要有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等，从小剂量开始，逐渐达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。

2.3.1.2 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在慢性心衰中的应用经历了30多年的探索，终于确立了其重要地位，这是“生物学”治疗的典范，多个临床研究证实其在阻断慢性心衰发生发展中具有不可取代的作用。临床应用时推荐应用临床试验证实有效的制剂：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。越早应用，受益越大，较重患者应在心衰稳定下应用。心衰新指南认为β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量，尽量达到临床试验推荐的靶剂量。因每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同，剂量还应以目标心率为准，即达到β受体有效的阻滞，至清晨静息心率55～60次/分，即为最大耐受量或靶剂量。

2.3.1.3 利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂仍是一线治疗药物，尚无其他药物可取代［11］，是标准常规治疗中不可缺少的组成部分。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACEI、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂必须与ACEI、β阻滞剂合用，以保证它们的疗效和减少不良反应。重度心衰患者，由于肠道吸收以及肾小管转运利尿剂受限，常出现利尿剂抵抗，2005年版ACC/AHA心衰指南推荐呋塞米40 mg静注，继以10～40 mg/h静脉滴注，或与多巴胺（或多巴酚丁胺）合用，上述剂量大于以往所推荐的1～5 mg/h。

2.3.2 其他Ⅰ类推荐药物和器械治疗

2.3.2.1 ARB：不能耐受ACEI时，可代之以ARB。现已列为Ⅰ类推荐，A级证据。2006年颁布的美国心衰学会制订的心衰实用指南指出，临床试验证实，慢性心衰患者在ACEI应用的基础上加ARB可产生额外的治疗作用。目前ARB+ACEI+常规治疗为Ⅱb类推荐。

2.3.2.2 醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或依普利酮（eplerenone），对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。为Ⅰ类推荐，B级证据。选用醛固酮受体拮抗剂时，要注意致命性高钾血症的危险，必须与袢利尿剂合用，从小剂量开始。目前，ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂3类药物联合使用的效益和安全性均缺乏研究，故不能推荐三者同时合用。

2.3.2.3 心室再同步起搏（CRT）：部分慢性心衰患者，心室收缩同步性丧失，使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激的方法起搏左室最后收缩的部位，使心室收缩的同步性恢复达到治疗目的。根据CAREHF试验报告，内科标准药物治疗＋CRT组与单纯内科标准药物治疗相比总死亡率降低36%，住院率降低52%［12］。2005年版ACC/AHA新指南推出其应用指征为：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS时限＞120 ms、窦性心律、LVEF＜35%的心衰患者可应用CRT，现为Ⅰ类推荐，A级证据。我国主张，除上述条件外，左室舒张末内径≥55 mm。

心衰病人的死亡原因大部分为心脏性猝死，由恶性心律失常引起。ICD已被临床试验证实能降低死亡率，作为心衰病人心脏性猝死的一级预防，ICD被指南列为Ⅱa类适应证。当有心衰患者存在心室收缩不同步时，应植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRTD。

2.3.3 其他推荐药物

2.3.3.1 洋地黄类：地高辛由于不能降低死亡率，已不属于常规用药，应用的目的是改善症状，在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。

2.3.3.2 硝酸盐：单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。已在应用ACEI的患者，且能耐受者，可加用硝酸酯。对不能耐受ACEI者可考虑选用。

2.3.4 尽量避免应用的药物

2.3.4.1 大多数钙拮抗制：特别禁用有负性肌力作用者。如合并有心绞痛、高血压者，可选用氨氯地平和非洛地平。

2.3.4.2 大多数抗心律失常药物：长期应用Ⅰ类抗心律失常药物增高病人的死亡率，胺碘酮虽不增高死亡率，但无降低死亡率的作用。

2.3.4.3 未证实有效，不推荐应用的药物：静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药物，营养药及激素类药。

2.4 D期的治疗策略 D期病人住院次数明显增加，1年死亡率在70%以上。仅少数病人能活过2年。基本药物治疗同C期。在D期，频繁地静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂或正性肌力药物。如果肾功能不全严重，水肿又变为难治性，可应用超滤法或血液透析。心脏移植是该期有效的治疗手段。对不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长病人的存活期［2］。

3 治疗策略小结

按病程分期治疗：A期：控制危险因素，应用ACEI预防心衰发生。B期：ACEI＋β受体阻滞剂C期：ACEI加或不加ARB＋β受体阻滞剂＋利尿剂＋醛固酮拮抗剂，不推荐ACEI、ARB和醛固酮三者合用。疗效不佳时加用地高辛，心室收缩不同步时应用CRT或（CRTD）。D期：静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。可采用超滤法或血液透析、左心辅助装置、心脏移植等方法。

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［8］　 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识［J］.中华心血管病杂志，2007，35(2):97104.

［9］　Swedberg K，Laland J，Dargie H，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary(update 2005).The Task force for the Diagnosis and Treatment of chronic Heart Failure of the European Society of Cardiologr［J］.Eur Heart J，2005，26(11):11151140.

［10］　Flather MD，Yusuf S，Kober L，et al.Longterm ACEinhibitor therapy in patients with heart failure or leftventricular dysfunction:a systemic overview of date from inpidual patients［J］.Lancet，2000，355(9215):15751581.

低血压的治疗策略篇(7)

【关键词】 通心络胶囊；高血压病；血液流变学；血脂

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Tongxinluo Capsule on hypertension with interaction of phlegm and blood stasis， context stagnation or Qi deficiency and blood stasis， and its impact on blood rheology. Methods One hundred and forty-seven cases of hypertension were randomly pided into treatment group (74 cases) and control group (73 cases). Both groups were given conventional antihypertensive and lipid-lowering treatment， and the treatment group was given Tongxinluo Capsule additionally. Symptom score， blood pressure， lipid and rheology of two groups were observed before and after treatment. Results There was no significant difference between before and after treatment in hemorheology and blood lipid of two groups (P＜0.05). The clinical efficacy and control effect of blood pressure in the treatment group were superior than the control group (P＜0.05). Improvement rate of symptoms in the treatment group was superior than the control group (P＜0.05). Conclusions Tongxinluo Capsule has effect on hemorheology indicators， can improve the clinical symptoms of hypertension patients， and has no significant side effects.

Key words：Tongxinluo Capsule；hypertension；hemorheology；blood lipid

高血压近年来已成为危害人类健康的大敌，随着对高血压的国民教育，高血压的知晓率、控制率大大提高。但高血压的危害不仅取决于血压的高低，还与是否存在其他危险因素如吸烟、血脂异常、血流变异常、糖尿病等密切相关[1-2]。2004年9月－2008年10月，本院开展了通心络胶囊改善高血压患者的血液流变学多项指标的临床研究，同时观察了通心络胶囊对患者临床症状的改善情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准

依据中国高血压防治指南起草委员会制定的“中国高血压防治指南(试行本)”[3]，以及中华心血管病杂志编委会血脂防治对策专题组制定的“血脂异常防治建议”中诊断标准[4]。

1.1.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]并结合临床实际拟定。主症：头晕、头胀痛、胸闷或痛、肢麻；次症：脘胀、口甜、精神差、失眠；舌象：舌胖或紫。

1.1.3 中医证候分级标准

轻度：中医证候积分≤13分；中度：中医证候积分14～26分；重度：中医证候积分≥27分。

1.2 病例纳入标准

①符合高血压西医诊断及分级标准，原发性高血压病史≥1年，可伴有糖尿病、冠心病及体重指数(BMI)≥28的肥胖者；②血脂及血液流变学异常；③临床表现头晕、头胀痛、精神差、失眠。

1.3 病例排除标准

①年龄＞70岁，＜30岁；②继发性高血压；③合并糖尿病酮症酸中毒、昏迷；④合并不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；⑤合并肝、肾功能不全；⑥不配合治疗者。

1.4 一般资料

选取2004年9月－2008年10月本院门诊就诊的高血压患者。按随机数字表法将147例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组74例，其中男41例，女33例；年龄30～70岁，平均(43.36±12.47)岁；病程1～21年，平均(5.28±4.74)年。对照组73例，其中男39例，女34例；年龄30～70岁，平均(42.82±11.64)岁；病程1～20年，平均(5.16±4.59)年。2组患者合并病、高血压分级情况、中医证候程度分级情况见表1，经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)。表1 2组原发性高血压患者合并病、中医证候及高血压分级情况比较(略)注：2组比较，经秩和检验，P＞0.05

2 方法

2.1 治疗方法

对照组均给予硝苯地平控释片10 mg，每日2次，卡托普利25 mg，每日3次。常规降压，辛伐他汀10 mg，每日1次，降脂、低盐低脂饮食生活干预等治疗。

治疗组在对照组基础上加服通心络胶囊(石家庄以岭药业股分有限公司生产，国药准字：Z19980015，批号081222， 0.26 g/粒，30粒/盒)，每次4粒，每日3次。

2组均以12周为1个疗程，共观察1个疗程。凡入选病例，治疗期间停用其他降血压、调脂、抗凝药。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效性观察

①高血压控制情况：正常每周测量右侧肘动脉血压1次。②临床症状：治疗前及治疗开始后每周定时记录1次，按中医症状分级量化标准进行计分。

2.2.2 血脂、血液流变学检测

各组治疗前后各查1次，抽肘静脉血前空腹12 h、平衡饮食、停调脂药1周。观察2组患者治疗前后全血高切、低切粘度及血浆粘度、全血还原粘度、纤维蛋白原、胆固醇、三酰甘油。用德国生产A-460血液流变学检测仪检测血液流变学。

2.3 疗效标准

疗效疗效评定的主要项目为血压值、血脂、血液流变学和中医证候。分别参照“心血管药物临床试验评价方法的建议”[6]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]进行评定。

2.3.1 疾病疗效

显效：舒张压下降≥10 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)并降至正常或下降20 mm Hg以上；有效：舒张压下降虽未达到≥10 mm Hg，但降至正常或下降10～19 mm Hg；无效：未达到上述水平者。

2.3.2 中医证候疗效

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少＜30%；加重：临床症状、体征明显改善，证候积分减少＜0。

2.4 统计学方法

应用SPSS12.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验。

3 结果

3.1 2组患者疾病疗效比较

(见表2)表2 2组原发性高血压患者疾病疗效比较(略)注：秩和检验，Z＝-2.232，P＝0.025，2组比较，P＜0.05

3.2 2组患者治疗前后血压值数据变化的比较

(见表3)表3 2组原发性高血压患者治疗前后血压值变化的比较(略)注：经秩和检验，Z＝-2.013，P＝0.039，2组比较，P＜0.05

3.3 2组治疗前后中医证候积分比较

(见表4)表4 2组原发性高血压患者治疗前后中医证候积分比较(略)注：与本组治疗前比较，P＜0.05，P＜0.01；与对照组治疗后比较，

P＜0.05(下同)

2组治疗前中医证候积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，2组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，2组治疗后主症积分和总积分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，次症积分比较差异无统计学意义(P＜0.05)。

3.4 2组患者治疗前后血脂及血液流变学指标比较

治疗组患者治疗前后全血高切、低切及血浆粘度、全血还原粘度、纤维蛋白原、胆固醇、三酰甘油间差异均有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者治疗前、后胆固醇、三酰甘油间差异有统计学意义(P＜0.05)；2组患者治疗后全血高切粘度、血浆粘度、全血还原粘度间差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5、表6。表5 2组原发性高血压患者治疗前后血脂比较(略)表6 2组原发性高血压患者治疗前后血液流变学指标比较(略)

3.5 不良反应

未出现与通心络相关不良反应(由降压药、调脂药所产生的不良反应不在此观察中)。

4 讨论

高血压合并肥胖高脂血症患者多有头晕、头胀痛、胸闷或痛、肢麻、脘胀、口甜、精神差、失眠、舌胖或紫等症状，系痰瘀交互、气机失常、脉络瘀阻或气虚血瘀络阻所致，血瘀贯穿于该病始终[7]。《素问·四气调神大论》云：“不治已病治未病。”《类经·针刺类》所言：“救其萌芽，治之早也；救其已成，治之迟通也。早者易，功收万全；迟者难，反因病以败其形。”通心络胶囊以人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、赤芍及冰片等纯中药组成。方中人参益气补虚；水蛭破血逐瘀、通利经隧，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，抑制血小板聚集[8]。药理研究表明，水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、赤芍及冰片共用，可扩张血管、抑制血小板集聚、降低血液粘度，降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白含量、防治血栓形成[9]。临床观察发现西医常规治疗的同时，加用通心络胶囊治疗12周在一定程度上提高了对高血压病伴高粘血症患者的疗效，可能改善血液循环，降低全血粘度、血浆粘度、血细胞比容、纤维蛋白原含量及调整血脂有关，起到了缓和抗凝、改善血液循环作用，从而达到改善临床症状的效果。用药过程中，没有病例因发生明显药物不良反应而停止用药，也充分体现了中药的安全性和疗效稳定性特点。

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