腹部外科手术技巧篇(1)

关键词 腹部手术史 盆腔粘连 腹腔镜术 手术技巧

随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于镜腔技术而免除再次开腹手术，2007年1月～2011年9月对561例有开腹手术史的患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者561例，年龄16～49岁，既往手术为下腹正中切口213例，其中剖宫产87例，子宫切除术9例，卵巢手术46例，子宫肌瘤切除术40例，输卵管切除术31例；下腹部横切口348例，其中剖宫产115例，子宫切除9例，卵巢手术70例，子宫肌瘤切除术77例，输卵管切除术35例；外科阑尾切除术42例。

手术方式：包括腹腔镜下粘连松解、包裹性积液清除、异位妊娠病灶清除、输卵管切除术；鞘内子宫切除术、辅助阴式全子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤切除术。

结 果

本组561例患者中，520例顺利完成手术，41例因大网膜、肠管与盆腹壁粘连严重而中转开腹，手术时间25～180分钟，术中出血20～310ml，平均120ml，患者于术后6～24小时拔除尿管下床活动，无尿储留发生，术后12～36小时恢复肠道功能，腹部各穿孔均甲级愈合，术后4～6天出院。

讨 论

腹部开腹手术史往往造成盆腔不同程度的粘连，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术粘连发生率达90%以上［1］，给再次手术造成困难，当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤，既往常将腹腔手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证，但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有开腹手术史亦列为了腹腔镜手术适应证的范围，因开腹手术后腹腔粘连列为相对禁忌证也被逐渐改变，临床上近年来关于开腹术后应用腹腔镜的报道越来越多，均取得良好疗效［2］。对于有腹部手术史，术前要详细询问病史，仔细查体、B超、CT等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备，可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能的恢复，并充分估计手术区的粘连程度，对手术效果及预后作出科学评估。

操作技巧穿刺孔的选择：第1穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点［3］，如切口在下腹部，则选择脐上缘为第1穿刺孔，如妇科肿瘤较大近脐孔水平，必要时选择剑突及脐孔之间切口为第1穿刺孔，先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。如前次下腹部手术合并腹部伤口感染，或难以预料腹腔粘连程度者，选择开放法置入刺鞘［4］，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，选择下腹壁与网膜及肠管无明显粘连、又可充分暴露并有利手术操作的部位，应注意排空膀胱，以决定第2、3穿刺孔的位置。术中根据病变情况行相应手术。

盆腹腔粘连处理技巧：腹腔粘连松解，开腹术后腹腔内粘连是难以避免的，体会腹腔内粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，多次开腹术后，尤其是复杂的手术，术后粘连较重。所以术前一定了解患者前次的手术方式，手术及术后恢复情况等，术前估计粘连程度。本组将第1穿刺孔位置远离原切口2～5cm建立气腹置入腹腔镜。在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，大网膜粘连用双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝固切断。但对肠管与腹壁粘连，小心钳夹肠系膜，用剪刀钝性分离或超声刀分离，遵循“宁伤腹壁勿伤肠管”的原则注意保护膀胱结肠等脏器组织［2］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，分离过程中双极电凝不可直接对着膀胱肠管方向烧灼。一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。由于盆腔粘连，输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶韧带，并附着于子宫中段，术前必须了解输尿管走向，如怀疑粘连时，先将部分输尿管游离，渗血时最好选用最低功率，鼓点式经行，对确实粘连较重解剖不清的患者，不要强行在镜下分离，应果断中转开腹。本组41例因盆腔严重粘连中转开腹，其余病例均在腹腔镜下耐心细致的分离成功完成粘连分解，必要时放置腹腔引流管。

剖宫产术后因子宫病变行腹腔镜下子宫切除手术的粘连分离技巧：盆腔手术中，泌尿道损伤是常见的并发症，其中以膀胱损伤最常见，膀胱的任何病理改变或合并急慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症粘连以及既往有盆腔手术史等均增加了腹腔镜子宫切除术中膀胱损伤的困难［5］。剖宫产手术史导致的膀胱与宫颈的粘连使分离膀胱宫颈间隙存在一定的困难，增加了术中损伤膀胱的危险性。本组资料中，剖宫产术后行子宫切除术18例，无1例膀胱损伤，均由有经验的高年资有经验的医生操作。杨萍、王英红、焦玉立报道［6］，38例剖宫产术后行子宫切除术，仅1例损伤膀胱，发生率2.6%，术者为低年资医生操作。因此，剖宫产术后行子宫切除术是相对安全的，关键是术者的经验。手术中应使用举宫器用力上推子宫，使膀胱腹膜反折充分伸展，切开膀胱腹膜反折，通常在子宫下端瘢痕下方还有一部分较为致密的粘连结缔组织，提起并切开该处粘连组织后很容易进入膀胱宫颈间隙下部，该处通常不受剖宫产术的影响，较疏松，解剖层次清楚，易将膀胱向下及两侧充分分离，间隙正确则很少出血，若分离时出血或渗血较多，则重新检查分离间隙是否正确，观察是否损伤了膀胱的浆肌层，切勿一味向下继续分离，否则很容易造成膀胱全程的损伤。如膀胱于子宫下段粘连致密时，下推膀胱困难时，先分别剪开双侧阔韧带腹膜，由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状、位置后，无损伤钳夹持膀胱，剪开粘连带，下推膀胱。辨别膀胱与子宫下段或宫体关系困难时，借助美兰液，将膀胱充盈，这样非常有利于识别解剖关系。

子宫内膜异位症多合并不同程度的粘连可导致盆腔局部解剖机构改变，手术并发症的发生率也有所增加［7］。如果患者既往有开腹手术史，尤其是2次或既往有子宫内膜异位症手术史患者，则手术并发症的风险会明显上升。本组资料中因盆腹腔粘连严重而中转开腹的41例患者中，7例既往有子宫内膜异位症手术史。本组资料子宫内膜异位症手术患者中无术中术后并发症发生，有资料报道5例子宫内膜异位症手术患者术中术后发生重度盆腹腔脏器的损伤，其中3例为重度子宫内膜异位症患者，发生率60%。因此，对既往有盆腹腔部手术史或子宫内膜异位症手术史的子宫内膜异位症患者，再次行腹腔镜手术时应引起高度重视。术前仔细检查患者病情，认真评估其腹腔镜手术的风险，并根据手术经验慎重选择手术方式，术中粘连严重难以分离的病例应及时中转开腹，注意不能过度分离粘连，如造成组织损伤过多，创面过大，反而导致再次粘连的形成。

有开腹手术史后腹腔镜术注意事项：为了减少术中出血及术中脏器损伤经验是：①详细询问病史，第1次手术时间，术后诊断，医院级别及在术中有否盆腔粘连，手术难易程度，术后有否发热，术前B超、MRI等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备。一方面可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能恢复，本组561例于术后6小时进半流食，术后20～36小时恢复肠道功能。②对可疑盆腹腔粘连者，术前尽量明确可能粘连的部位，避免在既往手术瘢痕处取穿刺点，肠管可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜上，此处穿刺可能损伤肠管，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点。先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。③辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。④术者应有娴熟的腹腔镜手术技巧及有扎实的开腹手术基本功，必要时改为开腹手术；如双人操作，助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。⑤术中用大量的生理盐水反复冲洗盆腹腔，可祛除凝血块，稀释炎症介质，改变盆腔内环境，从而减少术后粘连。手术结束前，盆腔内放置低分子右旋糖浆对预防术后粘连有一定的作用。

总之，腹腔镜手术具有创伤小，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后盆腔粘连几率小等优点，有开腹盆腹腔手术史的患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证，术前选择合适病例、术者对患者盆腹腔粘连程度的正确估计、娴熟的手术技巧操作技能及相关科室的协助配合是腹腔镜手术成功的关键。

参考文献

1 王永军,段华.腹腔粘连与腹腔镜手术治疗粘连的研究现状［J］.中国微创外科杂志,2005,5(5):214-215.

2 吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜下肠粘连松解术与开腹肠粘连松解术的对比研究［J］.中国微创外科杂志,2004,1:23-24.

3 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:113.

4 杨秀芝,姜芹兆,王金霞.有腹部手术史的妇科腹腔镜手术应用探讨［J］.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):312-313.

5 赵福杰,刘琦芳,侯，徐慧薇,等.剖宫产后腹腔镜子宫切除术中预防泌尿系损伤的处理方法［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:368-370.

腹部外科手术技巧篇(2)

【关键词】 腹腔镜;困难型;胆囊切除

腹腔镜胆囊切除术(Lapraoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已成为目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术,同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度,萎缩性胆囊炎,胆囊充满性结石,急性、亚急性胆囊炎都是相对困难的LC[1]。如果术者操作不当,将会给患者带来严重后果,甚至危及生命。我院自2004年7月至2010年5月共完成LC术近千余例,现就其中困难型腹腔镜胆囊切除手术196例临床资料总结分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 196例中,男87例,女109例,年龄21~72岁,平均45.8岁;术中证实Calot三角区粘连62例,萎缩性胆囊炎32例,急性、亚急性胆囊炎或慢性结石嵌顿21例,与邻近器官粘连或内瘘形成28例,肝外胆管变异16例,合并肝硬化、门脉高压症27例,Mirizzi综合征10例,均伴有胆囊结石。

1.2 手术方法 患者均采用气管内插管全身麻醉,并持续心电监护,患者取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧15°,术者和第二助手位于患者左侧,第一助手和器械护士位于患者右侧。建立人工二氧化碳气腹,手术时保持腹内气压在12~15 mm Hg,采用“四孔法”操作。对于胆囊周围粘连严重的采用超声刀及高频电刀联合应用,结合钝性和锐性分离手法技巧进行分离,避免胃、肠管的损伤,如果怀疑有胃肠管损伤,可应用吸引器头挤压胃肠腔或通过胃管向胃镜内注射亚甲蓝0.9%氯化钠注射液,对于术中发现胃十二指肠损伤可能有帮助;对于胆囊积液、积脓,张力较大的胆囊,用电凝钩在胆囊体部烧灼一小孔,把吸引器头伸入胆囊腔内,直接抽吸胆汁减压。暴露出胆囊后,助手原位牵开胆囊,仔细观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带,可清晰观察到肝外胆管走行。在离断或切开“胆囊管”前,必须明确“三管一壶腹”,即胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹;对于特别难游离的胆囊,采用顺、逆结合法切除胆囊。取出胆囊冲洗手术区域后,常规右肝下间隙置腹腔引流管一根,从副操作孔引出,以排出腹腔内渗液、积液,并以作为术后观察管等。

2 结果

196例患者中,除5例合并内瘘及3例合并Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型行术中中转开腹外,其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,术后未出现大出血、胆汁漏及严重感染等并发症。手术时间30~100 min,平均70 min,术后24 h进流质饮食,平均住院7 d。病检均为胆囊炎性病变。

3 讨论

困难型腹腔镜胆囊切除是相对于简单的腹腔镜胆囊切除而言的,所谓简单主要指患者一般情况好,患者无肥胖,胆囊及周围局部无明显病理改变,如胆囊周围无明显粘连,无胆管、血管的解剖异常,胆囊无明显炎症,Calot三角解剖结构清楚[2]。凭第一直观就能清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系。

如何术前正确预测LC手术难易程度一直是困扰肝胆外科LC医师的临床问题,在致可以以从年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、持续时间长短、既往治疗史、上腹部手术史、是否肥胖等项进行判断,综合评估,来决定手术的难易程度。

大多数LC术中(75%左右),能透过浆膜或对Calot三角区脂肪稍加分离,即可清晰地窥见解剖结构,但在Calot三角区有明显水肿、纤维组织炎症增厚,严重粘连,大量脂肪堆积等困难型腹腔镜胆囊切除时,要认准胆囊壶腹与胆囊的交界处,确认胆囊管与肝总管结合部的上方是空虚的,再处理胆囊管,避免损伤肝外胆管等重要组织[3]。

腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖,从一开始就暴露出它的局限性和独有的潜在危害。特别对于困难型的腹腔镜胆囊切除,对中转开腹所持的态度,也有着非常寻常的意义,往往果断的中转手术可能确保手术成功率,减少术后并发症的发生。

困难型腹腔镜胆囊切除术虽然操作难度大,手术风险高,只要撑握手术技巧,仍然可以顺利完成,大大提高患者生存质量,值得在临床应用及推广。

参 考 文 献

[1] 洪德飞,等.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.人民卫生出版社,2008:46-61.

腹部外科手术技巧篇(3)

【摘要】目的：通过临床实践，对小切口胆囊切除术的手术技巧和疗效进行分析。方法：选取我院2005年8月至2009年8月行小切口胆囊切除术的244例患者，对整个手术过程的处理和手术技巧进行介绍。结果：我院对244例患者进行小切口胆囊切除术后，仅有4例因为严重水肿和粘连原因，手术效果未显效外，其与患者的手术治疗非常成功，而4例患者通过相关措施的处理，病情均得到好转。244例患者的手术成功率高达98%。结论：对于小切口胆囊切除术的，应能够在传统胆囊切除术的基础上，掌握手术的基本方法和技巧，并通过进一步实践和探讨有效提高手术技巧和疗效，而小切口胆囊切除术的应用非常有效，手术操作安全、经济可行，值得推广。

【关键词】小切口胆囊切除术；手术技巧；疗效

在胆囊疾病的治疗中，传统胆囊切除术的应用使胆囊患者的疾病得到了一定的治愈。但在当今医学技术的发展以及人们对手术效果的要求上，传统的手术还存在许多的问题和缺陷。而小切口胆囊切除术的应用逐渐广泛起来，其创伤小、痛苦小、术后恢复快、安全高效的有点得到了医护人员和患者的青睐，并且该手术的消费费用也并不是非常的高，为此小切口胆囊切除术已被公认为外科胆囊切除的首选术式之一。小切口手术的优越性较高，其并不需要昂贵的设备，也能够符合微创外科的要求，所以在基层医院的临床实践中得到了有效运用。本文通过对244例行小切口胆囊切除术的患者的分析，对小切口胆囊切除术的手术技巧和疗效进行了探究，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2005年8月至2009年8月行小切口胆囊切除术的244例患者，包括121例男性和123例女性，患者年龄25-83岁，平均年龄39.8岁。244例患者中，包括有71例胆囊其肉、62例急性胆囊炎、56例胆囊结石、35例慢性胆囊炎合并胆囊结石、1例胆囊与胃穿孔。另外，患者在手术之前合并有其它病症的包括：5例合并有糖尿病与高血压、15例合并有肝硬化、10例合并有肺心病、32例合并有糖尿病以及40例合并有高血压。

1.2术前评估与准备

患者在进行手术之前，对相关的项目进行常规的检查，可通过B超的引导，标记体表中胆囊的位置，以此对切口的选择进行指导。运用影像学，对患者存在的胆囊情况以及周围的解剖结构进行了解，做好手术之前的准备工作。部分患者还合并有其它病症，术前应该进行相关的处理，以满足手术进行的基本要求，其中包括血压、血糖的有效控制等。

1.3方法

运用常规手术器械，对小切口胆囊切除术进行实施。患者取仰卧位，头部抬高。硬膜外麻醉后，经腹直肌切口或取右肋缘下切口，长5cm左右，进腹后，运用纱布将胆囊周围与周围脏器隔离；利用S形拉钩，将胆囊显现并在胆囊底部实施夹提；胆囊浆肌层用电凝切开，与胆囊侧靠近逆行对胆囊进行剥离，后结扎进行止血。对胆囊床的血象进行探查，置明胶海绵，不对胆囊床进行缝合。由于对周围炎症的考虑，选择置管引流时可采用可吸收缝线内缝合。

2结果

244例患者中，手术成功的患者达到240例，成功率高达98%，其中有4例患者因为严重水肿和粘连等原因，对切口进行了延长时候才顺利完成手术。从开腹到关腹的整个过程中，手术消耗的时间大约为（39.8±8.5）min。患者在完成手术12小时之后，可下床进行活动。手术过程中，造成的疼痛感较为轻微，患者住院的时间为3-5天。另外，在整个手术过程中，出现1例患者发生大出血现象，通过造影的证实，得知为右肝动脉损伤，对其进行栓塞治疗后，止血成功；1例切口脂肪液化，切口未感染。通过有效治疗和处理，全部患者并未围手术期死亡现象。

3讨论

3.1手术技巧的提高

进行手术之前，必须有效进行麻醉，完成麻醉之后，整体手术的操作包括：①选择切口：选择切口对手术的操作非常重要，小切口胆囊切除术的切口一般为3-6cm，其中微切口的长度为3-4cm，其被称为单孔直视下胆囊切除术。所以在进行手术时，直切口和斜切口的选择并非有效，在选择切口时，要依据影像学检查，对适宜的切口进行确定。②胆囊的暴漏：在手术的过程中，对胆囊的暴露是由一定要求的，而切口的选择对胆囊的暴露也有一定的作用，同时，在适宜和器械的运用下，也可对胆囊良好暴露进行实施。通过多次的临床实践，通过仰卧位的选择，可有利于胆囊的暴露。患者可头侧抬高30。，肝脏在重力作用下下移，此时也有助于胆囊位置的下移，位置变浅的胆囊可有效暴露于外部。肝十二指肠韧带相对较松弛，向外牵拉胆囊时就比较的容易；另外，腹肌松弛，腹腔内脏器会向左下方移位，此时胆囊周围的空间就会变大，进行手术操作时就非常的容易。如果考虑胆囊肿大、积液，可穿刺胆囊减压后在进行切除。③切除方式：切除的方式主要有逆行和顺逆形两种方法，两种方法的结合对胆囊的切除效果较佳，其重点应明视胆囊三角结构。

3.2开腹胆囊切除术的经验积累

对于小切口胆囊切除术的开展而言，外科医师应在开腹胆囊切除术经验积累的基础上，对小切口胆囊切除术进行有效实施。通过手术技巧的进一步提高，可对手术并发症的发生概率进行控制，从而有效治疗胆囊患者的病情。作为手术医师，胆管系统的解剖、病理基础以及胆管变异等方面，都要能够良好掌握，并对胆管的损伤和程度进行认识，有效预见胆管损伤的严重性，只有这样，手术医师才能针对手术中的各种意外情况和问题，进行相应的判断和处理，提高手术的质量和效果。通常来说，进行开腹胆囊切除术300多例后，通过手术经验的积累，在熟练掌握手术操作技巧的基础上，才能进一步开展小切口胆囊切除术的有效实施。

总而言之，小切口胆囊切除术的应用效果非常的优越，其手术创伤小、疼痛感下，手术安全等特点值得推广。但作为外科医师，只有进一步提高自身的手术操作技巧，安全有效的进行手术治疗的操作，才能实现胆囊患者病情的良好康复，这也是基层医院的重要使命。

参考文献

[1]张光全，徐荣华，廖忠，小切口胆囊切除术200例的并发症及预防[J]中国普通外科杂志，2007（02）.

腹部外科手术技巧篇(4)

在传统的外科教学模式下，研究生练习临床实践操作技能主要是通过参与手术操作，从基础的拉钩、缝皮开始，由浅入深地逐渐了解手术过程、操作规范及操作要领。在教授的过程中，由于各种因素的制约，研究生在手术过程中的参与度较低，术野观察不甚清楚，对手术过程的理解不够深刻，除直接参与手术之外，研究生更多是通过纸质或电子版的手术图谱去了解与回顾整个手术过程，整体而言缺乏真实性、直观性以及即时性，相对而言这种传统的方式过于抽象。在新的时期，由于腹腔镜技术在外科领域的广泛应用，腹腔镜手术数量较以往明显增长，研究生接触腹腔镜手术操作的机会也越来越多，与传统外科开腹手术相比，腹腔镜手术有其独特性及优势，其参与模式具有直视性，操作过程具有可讨论性、可重复展示性等特点，研究生在参与手术过程中可以直接观看手术各个过程以及精细解剖，包括建立气腹、腹部鞘卡置入及术中特殊情况的处理等。因此，教师需充分利用腹腔镜手术的优势，显示腹腔内脏器的局部解剖结构、脏器病变以及全程腹腔镜手术过程。同时，手术者术中可配合讲解，对于手术中重要操作进行重点讲解，通过腹腔镜电子系统记录下完整的手术录像资料供学生反复学习和揣摩（包括一些失误及意外处理），从而使研究生对腹腔镜手术过程及操作要领加深了解及记忆，对腹腔镜手术操作过程有更加形象和完整的了解。

二、教学能力的要求

腹腔镜技术在临床专业学位研究生培养中有无法比拟的优势，但腹腔镜手术教学对教学老师的能力要求也相对高于传统的外科带教，与传统方式相比，腹腔镜教学老师应具有精湛的腹腔镜操作技术及丰富的腹腔镜手术经验，并且热爱临床教学工作。在腹腔镜手术操作过程中，教师可根据目前手术步骤进行讲解，包括解剖结构、毗邻关系、腔镜器械使用方法及技巧等，也可在手术中进行视频录像，术后结合手术录像再进行讲解及讨论，重点在处理技巧、解剖变异的处理等。此外，教学老师作为一名专业的外科医生，也应记录术中失误及相应的处理措施，反复讨论反省，在带教学生的同时也提高自身腔镜水平，在腔镜技术方面做到精益求精。

三、腔镜外科理论知识的学习

任何熟练的实践操作都离不开系统扎实的基础理论知识学习。基础理论知识包括传统的外科解剖及操作知识，也包括腹腔镜仪器设备知识和腹腔镜手术知识，扎实的理论基础有助于研究生对腹腔镜技术的基本知识充分理解。对一名外科医生而言，解剖依然是腹腔镜手术知识的核心。解剖学的基本理论知识虽然已在本科教学中讲授，但由于其内容枯燥、乏味、抽象、易忘等特点，大多数学生对解剖难以建立形象的认识，即使有大体模型的帮助，但是与活体仍有很大区别，老师讲解时很难达到一定深度，严重影响了学生对知识的掌握。而腹腔镜手术教学的优势是可以通过显示器荧屏向学生展示手术中解剖的过程，避免了传统开腹手术教学观摩中的弊端，提高学生的学习兴趣。此外，新型培养模式还要求教学老师搜集经典手术视频，针对不同的解剖部位及层次，剪辑制作教学课件，结合书本知识进行讲授，使研究生熟练掌握正确的解剖结构。在学习解剖学知识的基础上，研究生也应学习腹腔镜技术相关的知识，充分了解腹腔镜系统的工作原理、使用方法、维护及保养方式，学会对基本故障的分析及处理原则，同时熟练掌握腹腔镜系统的连接、拆卸和操作过程。结合住院医师规范化培训的目标，教学老师除讲解理论知识外，更应结合具体病例，通过病例汇报、术前讨论、术后小结等方式，让研究生熟知腹腔镜手术的适应证、禁忌证，掌握腹腔镜围手术期的管理和常见手术并发症的防治，学习手术步骤与过程及一些手术器械如高频电刀、超声刀等工具的使用方法和技巧，为未来熟练使用腹腔镜外科技术打下坚实基础。

四、循序渐进的技能训练

1.模拟训练。外科手术技能如切开、缝合、打结在本科教学中已经完善，但腹腔镜手术操作对于绝大多数刚进入临床一线工作的临床医学专业学位研究生来说是完全陌生的，故模拟训练在腹腔镜手术教学中是必不可少的一个环节。应用腹腔镜模拟机可有效提高培训者的腹腔镜基本技巧，训练箱、动物模拟腹腔镜操作也是有效的训练方法。模拟训练的内容应按一定步骤进行，循序渐进。包括：（1）腹腔镜器械基本操作及方位感训练：腹腔镜显示为二维图像，缺乏立体感，初学者使用器械操作时往往不能够准确定位，训练时可于模拟箱内放置葡萄，让研究生使用腹腔镜组织钳夹持葡萄后，再用另一手的组织钳交接，最后置入容器内，以此提高方位感及熟悉腹腔镜器械的性能，协调好手、眼之间的配合。随着技术的进步，3D腹腔镜也应用于临床中，但因其价格高昂，短期内应用到教学中的可能性不大，但未来3D腹腔镜也将逐步应用在外科模拟训练中。（2）切开、缝合训练：在模拟箱内放置猪皮、猪肉等物品，让研究生使用腹腔镜剪刀、超声刀、电凝工具等沿标记线切割，以此训练切割技术。目前腔镜手术中止血夹等高级医疗耗材广泛应用，但腔镜下缝合及器械打结仍是基础的腔镜操作，应培养研究生循序渐进等学习精神，不可投机取巧。（3）组织分离训练：于模拟箱内放置橘子，让研究生使用腹腔镜分离钳或剪刀钝性或锐性剥除果皮。模拟训练一定课时后，要设立考核，制定严格的考核标准，严格考核上述各项操作，考核通过者方可进入下一环节培训，不合格者应继续进行模拟训练。2.动物模型练习。模拟训练结束并通过考核后，还需要进行动物模型练习。动物模型手术练习是临床医学专业学位研究生进行临床人体手术前必须经历的培训过程，其主要目的是使学生通过动物手术模拟人体手术过程，树立无菌观念，掌握正确的手术基本操作方法。动物模型手术练习前，学生应认真预习手术相关内容，包括手术方式等。在练习时，应提供真实的手术环境，学生3人一组，分工合作，对实验动物进行气管插管全身麻醉，从消毒、铺巾开始，完成建立气腹、放置戳卡、完成术野显露、分离、止血、缝合、切除组织器官、取标本、放置引流管等全套手术操作。同时，也可单独训练一些手术过程，包括腹腔镜下血管解剖游离、阑尾切除、胆囊切除、胃穿孔修补等。在研究生手术练习过程中，带教老师要进行现场指导，教导术者如何正确地进行组织辨认、手术野暴露，助手如何扶镜转换视野，如何帮助显露等技术，及时纠正错误动作，从培训开始养成正确标准的手术操作。3.临床手术实践。通过以上一系列的基础理论学习及操作练习，临床医学专业学位研究生最终必须参加临床手术实践。首先从扶镜开始做起，腹腔镜手术中扶镜非常重要，因为扶镜者控制着手术过程中的手术野及手术野的大小、远近，只有娴熟掌握腹腔镜手术的过程及术者的意图的人才能配合默契。对于研究生而言，扶镜过程中可以加深对手术体位、入路和局部解剖层次的理解，真实体会并感受腹腔镜手术的全过程。在手术过程中，对于刚刚接触腹腔镜临床实践操作的研究生，带教教师需耐心指导，指导扶镜学生保持术野的稳定和顺利转换，在完成25次以上的扶镜工作后，研究生可逐步过渡成为一些简单基本手术的助手。此外，与传统手术相比，腹腔镜操作影响因素较多，如解剖变异、腹部手术史、腹腔严重粘连、肥胖等，这些因素均对手术造成一定影响，对于临床经验不足的研究生而言在手术过程中可能难以跟上手术节奏，带教教师在手术过程中应对重点步骤进行详细讲解。在研究生可熟练担任助手后，可在带教老师的配合下担任术者完成一些简单的手术操作，先进行解剖清楚的简单操作，再逐步过渡到处理一些重要部位的复杂操作，最后完成手术全过程。

腹部外科手术技巧篇(5)

[关键词] 急腹症；诊治；技巧

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0190-03

急腹症是普外科常见病，因其病因多、病情重、发展快，容易导致误诊、误治，甚至危及患者生命，是最容易导致医疗纠纷的环节，因此，如何早期迅速诊断、正确治疗是临床难点。由于急腹症发展过程复杂，且同一疾病症状、体征差别极大，不一定都符合典型描述，临床医生应客观全面地掌握病情资料，善于分析各种检查结果，熟练掌握急腹症的常见疾病及其特点，不断提高诊疗技能，本文笔者根据经验就急腹症的病史采集、诊断技巧、手术指征、腹腔镜技术在外科急腹症诊断及治疗中的应用问题，以及小儿急腹症、老年急腹症、外伤性急腹症的特点进行探讨，现简述如下。

1 病史采集

①腹痛：急腹症以腹痛为突出表现，应注意询问腹痛的性质、时间、程度、部位、诱因、起病特点、发展变化、有无牵涉痛和伴发症状[1]；②：急腹症起病时对诊断有一定帮助，例如是否卧位发病，有无饱餐后突然用力或大幅度躯体运动等；③发病：采集病史时应注意是突然还是缓慢发病以及有关症状发生的先后顺序；④病程：注意询问患者病程长短及演变，长可能和数十年的病史有关，短则可能仅几小时或数分钟；⑤病史：注意询问以往有无同样病史，有无手术、外伤及其他有关病史；⑥月经史：育龄妇女若有下腹痛则需要询问末次月经时间、色、量等；⑦治疗情况：询问有无治疗及对治疗的反应。

对于以上病史的采集要全面而又要有重点，不能被患者引导，即看表象，又要看实质，要切忌因患者疼痛、烦躁，家属着急、发怒而少问甚至不问病史，这在年轻医师中较为常见，急腹症的病史询问要简明扼要，抓住重点。

2 辅助检查

2.1化验室检查

急腹症患者常规应行血常规、尿、粪常规及肝肾功能检查。怀疑为急性胰腺炎时应行血尿淀粉酶、脂肪酶检查。血、尿淀粉酶具有较高的敏感性，在其发病8～12 h后血、尿淀粉酶开始升高，12～24 h达高峰，2～5 d降至正常。怀疑泌尿系统疾病行尿液检查，观察是否有感染迹象。怀疑有胆系感染应行肝功检查，以区别有无胆管梗阻及肝功能状况。

2.2 影像检查

X线检查可观察有无膈下游离气体，有无积液积气，有无液平面等，以鉴别消化道穿孔、肠梗阻等。对于高度怀疑有消化道穿孔患者无膈下游离气体，不能排除穿孔，可行动态连续检查，以免漏诊。CT、MRI检查具有快速、准确等优点，是诊断肝胆胰腺等引起急腹症的可靠方法，其在肠梗阻的诊断方面也优于一般的X线检查。随着科技水平的不断发展，彩超在急腹症诊断中越来越重要，尤其在妇科、小儿急腹症诊断中备受重视，还可通过B超引导下行穿刺检查、治疗，简单方便。对疑有腹腔脏器穿孔或破裂、腹部闭合性外伤、炎症性渗出腹水等情况腹腔穿刺诊断具有重要意义。

2.3 检查技巧

确定要进行的检查后首先要关注生命体征，尤其对有外伤史，有腹腔内出血可能者应先进行有效复苏，尽量采取床边检查和选择快速有针对性的辅助检查。切忌不能因患者及家属不配合或拒绝检查，而导致误诊，或安排过多不必要的检查项目引起纠纷。

3 诊断技巧

3.1 迅速形成初步印象

经病史询问，根据化验检查、查体的结果，迅速对病情有一个总体的判断，再进一步确定位置、判断性质、查找原因。

3.2 准确判断有无手术指征

为了不延误病情，首先要判断有无紧急手术指征，根据腹痛的性质，病情的进展速度，有无腹膜炎症状来判断，腹膜炎早期体征多为腹部尚平坦，有轻度腹胀感觉，到晚期因肠麻痹而全服膨隆，如果腹肌紧张持续性加重，腹膜炎有局限到全腹扩散，应考虑手术。手术时机的把握应在病情变化中早期选择，并不是病情发展到晚期才手术。对于继发性腹膜炎大多继发于腹腔脏器的穿孔、炎症，明确诊断者，应及时尽早手术，去除病因；腹膜炎症状较重，有进展，经非手术治疗短时间内无缓解且又加重趋势者应手术；对于晚期腹膜炎患者，中毒症状严重，伴有水电解质紊乱，酸碱失衡，甚至发生中毒性休克，全身炎性反应综合征者应积极抗感染、抗休克、调整电解质紊乱、纠正酸碱平衡，给予胃肠减压、补充蛋白、血浆等对症支持治疗，条件允许后立即手术，对于不能耐受者，腹腔穿刺引流也是应急的方法，如果引流充分，甚至可以避免手术，对于胆道梗阻引起的炎症胆道穿刺效果更佳，笔者主张对于胆囊炎、低位胆道梗阻，行胆囊穿刺，简单、实用、安全。

3.3 确定病因

引起急腹症的常见原因是腹腔脏器炎症、空腔脏器穿孔或损伤破裂、出血、肠梗阻、肠坏死等。感染细菌多来自于肠道内的菌群，以大肠埃希菌、厌氧菌为最多见。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等所引起发烧的临床特点一般是突然开始寒战，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。患者四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反而减少，休克发生早，持续时间长。

3.4 注重全面分析，不能过分依赖检查

根据症状、体征、辅助检查进行综合评价、全面分析，辅助检查结果是供临床医师诊断时的重要参考，但不能过分依赖。急腹症的诊断应独立思考，密切观察病情的演变过程。最终的诊断应对症状和病情变化作出合理的解释，任何自相矛盾和模棱两可的解释都应引起足够的重视。

3.5 注重妇科急腹症

妇科急腹症在女性急腹症中占重要部分，且患者就诊时多为病情危重腹痛剧烈，妇科盆腔触诊往往不满意，给诊断带来很大困难，往往导致误诊，因此，在临床工作中，明确妇科急腹症的诊断及鉴别诊断极其重要，应提高对妇科急腹症的警觉性，详细询问病史，尤其对未婚或对停经史有难言之隐的患者，应耐心开导，并使其和医生合作，进行必要的检查和辅助检查[2]

3.6 警惕以急腹症表现的其他疾病

急腹症病因较多，涉及内、外、妇、儿科等科室，因为神经反射的作用，某些腹腔外疾病的症状以非常明显的急腹痛的方式表现出来，这种临床症状占急性腹痛患者的12%以上，例如急性心肌梗死因心肌缺血缺氧刺激心脏迷走神经，可引起急腹痛[3]。临床上常遇见的还有右下肺炎、主动脉夹层、腹型过敏性紫癜以及酮症酸中毒等引起的腹痛。

4 发挥腹腔镜诊断及治疗急腹症的优势

21世纪是外科微创化时代，要求外科医师在临床实践活动中，始终贯彻微创理念，使用微创操作技术，让患者经最小的创痛，最理想的诊疗方式，最短的时间得到诊断及治疗[4]。急腹症患者，一般以急性腹痛为突出表现，往往病情较急，病情复杂，有些症状在较短的时间内，难以表现出来，应尽早施行腹腔镜探查。腹腔镜的应用使急腹症的诊断与治疗得到良好发展，在探查的同时，还可以确诊并完成治疗。然而应用腹腔镜探查也有弊端，有报道显示，12%急腹症剖腹探查是不必要的[5]，应严格掌握腹腔镜探查的手术适应证和禁忌证，急腹症手术不定型，变数多，中转开腹要放宽，不可无节制地使用腹腔镜技术。肝实质内的病灶、腹膜后病变等位置深，可能为腹腔镜视野盲区，应做好充分的术前检查；伴有休克、心力衰竭、多器官功能衰竭、凝血功能障碍、多次腹部手术史且可能发生广泛粘连者，严重腹胀及酸碱平衡紊乱者均为腹腔镜禁忌证。腹腔镜在急腹症诊断与治疗中具有以下优点：①诊断准确率高、腹腔镜下视野广、手术操作空间大，可对全腹腔进行实时、直观地观察；②诊断与治疗同时进行；③术后感染等并发症发生率低，恢复快[6]。

总之，运用腹腔镜技术诊治急腹症具有安全性高、准确率高、并发症少、损伤小的特点，避免了延误手术的时机，降低了病死率及并发症的发生率，与常规手术相比，腹腔镜技术值得临床推广应用。

5 小儿急腹症的诊治特点

小儿急腹症是临床工作中常遇到的病症，由于小儿发育的特点，其疾病谱、诊断思路和成人不完全相同，更重要的是小儿沟通困难，不能提供准确完整的病史，各种检查不能很好地配合，由于小儿发育尚不完全，急腹症的临床症状和体征与成年患者有较大差异，在检查患儿体征时，应尽量使之处于安静状态，要正确掌握腹部检查方法，做到轻触腹部，看患儿的表情，听患儿的声音，进行综合判断，腹部B超、CT等对诊断急腹症有很大帮助，尤其是B超是最常见的无创检查方法，对于胆系、泌尿系、阑尾炎、肠套叠等有很好的诊断作用，小儿的防御和免疫功能都很差，而小儿外科急腹症的治疗应遵循早期、快速的原则，比如小儿急性阑尾炎发展快、穿孔早，应尽早手术。

6 老年急腹症的诊治技巧

老年急腹症患者体质弱，合并症多，患者病情更加复杂，老年人急诊手术的病死率约为同年龄者择期手术的20倍[7]，老年急腹症常见原因为胆管疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎、消化道穿孔和恶性肿瘤。老年急腹症患者急诊手术30 d的病死率可高达29%，而择期手术病死率为7.5%[8]，早期诊断、早期治疗是应对老年急腹症，减少漏诊、误诊、减少死亡率的有效措施。老年急腹症术后应重点注意以下问题：①预防肺炎的发生和ARDS，注意化痰排痰；②预防深静脉血栓形成；③预防急性炎性反应综合征的发生。近年来，随着“控制损伤”这一新概念的产生，老年急腹症患者的手术问题要本着一切从简的原则，某些危重患者必须选择二次手术，先抢救生命再做后续处理，简单快速的抢救处理作为控制损伤的一种有效手段，是治疗严重老年急腹症的重要措施之一。

7 腹部外伤急腹症的诊治思路

腹部外伤急腹症容易明确病因，但伤情并不容易判断，并且往往情势紧张，需要有更加快速的判断方法，笔者认为应从以下几个方面对受伤的程度作出判断。①损伤脏器的数目：被累及的脏器越多死亡率就越高，例如近年国内一组456例腹部火器伤中，仅伤及一个脏器者死亡率为5.7%，伤及两个脏器者死亡率为13.5%，伤及三个、四个脏器者死亡率分别为20.7%、40%。②损伤脏器的种类：大血管、胰腺、十二指肠、肝、结直肠损伤后果比较严重，小肠、膀胱等受伤则危险较小。③损伤脏器的严重程度：如肝脏损伤，有些只是表浅裂口，危险较小甚至无需缝合，有些则严重破碎而不得不广泛切除；脾表面损伤轻，脾蒂损伤往往较重。④腹部外伤的类别：同穿透伤相比钝性伤的死亡率更高，原因是常有严重多发伤，且容易漏诊和延误治。

在临床工作中，临床医师常对腹部外伤后是否手术犹豫不决，开放性损伤进入腹腔且生命体征不平稳者要及时手术探查。闭合性损伤、已明确空腔脏器破裂和实质脏器破裂出血、继续出血经处理后生命体征不稳定者应积极手术探查。对于严重的腹部外伤，损伤控制性手术越显重要，随着对损伤控制性外科（DCS）这一理念的认识，损伤控制性手术（DCO）在外伤性急腹症中得到应用，提高了严重腹部损伤患者的救治率。周正武等[9]对于符合DCO纳入标准的67例患者，控制出血，进入EICU继续复苏，一般复苏时间为24～48 h；二次确定性手术主要是去除填塞、实施血管和消化道重建，同时严密探查以免遗漏损伤，65例治愈出院，治愈率为97%（65/67）。

总之，急腹症是以急性腹痛为特征的疾病症候群，急腹症的诊断在很大程度上就是急性腹痛的鉴别。腹痛有内脏痛、腹壁痛、牵涉痛等，各有不同的生理特点，临床应该把临床表现与神经解剖和生理知识结合起来，依据检验、检查结果客观评价，综合判断，正确诊断，早期治疗，提高急腹症的诊治水平。

[参考文献]

[1] 高振平，韩燕.60例急腹症的诊断思路总结[J].吉林医学，2011，5（32）：3110.

[2] 李洪秀.妇科急腹症误诊18例分析[J].中国误诊杂志，2010（6）：15.

[3] 秦卫东，黄相，沈寿林.老年人急腹症62例诊治分析[J].中国医药导报，2011，8（13）：180-181.

[4] 葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1323

[5] Ogbonna BC，Obekpo PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen[J].Br J Surg，1992，79（9）：964-966.

[6] 李树杰，孙松.腹腔镜在急腹症诊断与治疗中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：475：476

[7] 曾帮雄.急症麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2001：361-365.

[8] Reisberg B，Doody R，Stoffler A，et al.Memantine in moderate to severe Alzheimer′s disease[J].N Engl J Med，2003，348（14）：1333-1341.

腹部外科手术技巧篇(6)

【关键词】 腹腔镜；卵巢巧克力囊肿；手术；治疗 作者单位：351100 福建莆田学院附属医院妇产科 卵巢巧克力囊肿，也称卵巢子宫内膜异位症囊肿，是生育年龄妇女的常见良性肿瘤。其主要临床表现是不孕、痛经及盆腔包块。本病以往多采用开腹手术方式治疗，近年，由于腹腔镜手术特有优点，成为既是本病诊断的金标准，又是治疗的首选方法。2001年9月至2011年9月我院经腹腔镜手术治疗巧克力囊肿患者532例, 进行了总结，现将体会报道如下。1 资料与方法11 一般资料 400例为已婚妇女，132例为未婚。年龄24～48岁，平均(3412±622)岁。12 临床表现 痛经132例， 不孕121例, 自扪到下腹包块3例, 下腹痛伴痛56例, 体检发现附件包块220例。妇科检查示子宫一侧或双侧可扪及直径4～10 cm质中等的包块, 与子宫关系欠清。术前均行妇科检查、B超或彩超检查、血清CA125和CA199测定，对疑为卵巢子宫内膜异位囊肿者进行腹腔镜检查和手术，术后标本均送病理检查。13 手术指征 B超或彩超附件囊肿囊壁较厚，囊液见细沙样光点，囊肿直径＞5 cm，血清CA125升高低于正常值3倍以下，结合病史基本排除卵巢恶性肿瘤。14 手术方法 Olympus腹腔镜系统，康基公司生产的普通手术器械。患者取平卧位, 采用全麻。于脐切口穿刺建立气腹、置镜, 另取两侧左、右下腹部相当于麦氏点处, 分别置10、5 mm Trocar。全面探查盆腔, 了解盆腔粘连情况。先分离粘连, 如有较致密含有血管的粘连, 需先双极电凝再剪断, 并结合钝性及锐性分离, 以充分暴露囊肿。患侧卵巢表面直接用剪刀剪开卵巢上皮组织并扩大切口, 钝性分离卵巢与囊肿, 因巧克力囊肿囊壁与卵巢一般关系都较为致密, 故分离过程中大多发生破裂, 此时需沿破口将吸引器放入囊腔, 吸取囊液, 然后用抓钳抓持囊壁, 助手钳夹卵巢上皮组织, 向相反方向牵拉, 完整剥除囊壁。如囊肿过大, 可先切除部分囊壁, 再剥除。剥离后的卵巢创面用双极电凝止血, 尽量减少对卵巢的电凝, 尤其是近卵巢门部位, 保留卵巢的血供。残余卵巢不需缝合, 开放愈合, 以减少粘连的发生。如囊肿较大, 粘连严重, 估计卵巢功能已受损, 为尽量避免复发, 术中探查对侧卵巢正常, 可行单侧附件切除术。盆腔内小片状或点状表浅异位灶用双极电凝电灼破坏。不孕患者同时行输卵管美蓝通液, 了解输卵管通畅情况, 输卵管伞部阻塞者行输卵管造口术, 于伞部最膨大的薄弱处剪开, 见美蓝液流出后用血管钳扩大开口, 电凝边缘止血并使开口外翻。手术结束前用低分子右旋糖苷反复冲洗盆腔, 以预防粘连。盆腔渗血者涂生物蛋白胶后留置引流管引流。2 结果

本组所有患者均无中转开腹。无手术并发症。平均手术时间为(450±200)min,内出血量均＜100 ml。532例中行一侧囊肿剥除术351例,双侧囊肿剥除术149例,一侧附件切除术32例。术后311例均服用孕三烯酮2～6个月。211例患者皮下注射GHRHa 3～6个月。

本组532例随访6～24个月, 有症状患者症状均缓解，且无明显并发症，囊肿复发53例。3 讨论

正常情况下，子宫内膜应生长在子宫内，如子宫内膜的一些碎片随着经血通过输卵管进入腹腔， 种植于卵巢， 并在其上扎根生长，受内分泌的影响，种植于卵巢的子宫内膜会周期的脱落出血，在局部一点点地聚集，形成包裹性囊肿，因囊肿内含有陈旧性的深褐色粘稠性经血，看起来很像巧克力酱，因此得名巧克力囊肿。巧克力囊肿影响卵巢功能，使女性不易排卵，造成不孕。卵巢巧克力囊肿是生育年龄妇女的常见病， 近年来发病率呈上升趋势，已成为生育年龄妇女最重要的妇科常见病之一。治疗的主要目的是缓解疼痛、提高妊娠率和避免复发［1］。

传统的治疗方法有药物和手术治疗,单纯药物治疗周期长、不良反应大、复发率高,故效果很不理想;手术治疗有腹腔镜和开腹两种。目前,腹腔镜手术已经成为卵巢巧克力囊肿的首选手术方式［1］。

腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿有很多优点：①腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作， 避免了腹腔内器械长时间暴露于空气中，以及纱布拉钩等对腹膜血管肌组织的刺激和损伤，可减少术后粘连，有利于生育功能的恢复和改善。②腹腔镜手术可在放大的视野和明亮的的光源中操作，视野清晰，可较全面的观察盆腔内的病变情况，有利于发现卵巢或腹腔内的微小病灶，可用电凝烧灼卵巢粘连于子宫的小病灶，而达到治疗效果。还可对不孕症患者经过宫腔注入美蓝，镜下观察输卵管通畅程度，解除粘连再造伞端还可探查肝脾胃等上腹部器官，及时发现病灶。

目前国内已有一些文献报道［24］但是样本量均不大，我院至今已完成532例，是目前为止国内报道样本量最大的一个。在实践中我们体会到腹腔镜手术要注意以下事项:①卵巢巧克力囊肿往往与肠管、阔韧带后叶、骶韧带及后腹膜粘连,应先分离粘连,恢复正常解剖位置,避免损伤输尿管及髂血管。②远离卵巢门剪开卵巢皮质,先吸囊液, 抽出部分较粘稠的巧克力样液体后注入消毒温盐水并反复进行注入抽出操作,大部分囊液抽出后扩大囊肿切口,直接抽吸冲洗,有利于后面的囊肿剥离。尽可能避免了直接行囊肿剥离导致的囊肿破裂。使较困难的囊肿剥离转变为较易操作的囊壁撕离,使手术时间明显缩短,并可能减少囊肿破裂造成异位内膜种植的机会。②囊壁边撕边用双极电凝钳电凝卵巢创面出血点, 注意电凝时间不宜过长,否则影响卵巢功能。③电凝后卵巢回缩,形态自然,残余卵巢无须缝合。④对于年龄大无生育要求者可行患侧附件切除术。⑤对合并不孕患者同时行输卵管通液,必要时行输卵管造口术,术中腹腔冲洗改变了生殖内环境,利于术后受孕。

腹部外科手术技巧篇(7)

盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿。此囊肿常为双侧性，卵巢巧克力囊肿因多种因素而发生自发或在外力影响下的破裂，破裂可反复发生。随着子宫内膜异位症发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多，并已成为并非罕见和不容忽视的妇科急腹症。本文对14例经手术病理证实卵巢巧克力囊肿破裂的病例分析如下。

1 临床资料

1．1一般资料：我院自2007年1月～2009年1月共收治卵巢巧克力囊肿破裂14例，占同期经手术病理确诊的301例子宫内膜异位症的4.65％。年龄23岁～47岁，平均年龄为32．7岁。14例均已婚，2例从未受孕，2例仅有过人工流产，10例有过足月妊娠，且产后避孕。14例月经周期正常，11例伴有不同程度痛经。

1．2临床表现：(1)发病时间与月经周期：2例末次月经不详，其余12例均发病于黄体期或经期。(2)症状与体征：突发性持续下腹剧痛为最主要症状，发病率100％，腹痛大多数开始于一侧或整个下腹部，1例先有脐周痛后向下腹转移。10例伴有恶心、呕吐。5例有大便坠胀。均无休克或明显血压下降。腹部体征主要为明显的腹膜刺激征，压痛、反跳痛及肌紧张的发生率分别为100％、89％和75％，2例移动性浊音阳性。妇查：14例均在附件处触及压痛的包块，4例宫颈有摇举痛。14例均行阴道后穹窿穿刺，阳性为12例，抽出物均有暗红咖啡色液体。

1．3诊断：术前诊断为巧克力囊肿破裂者仅5例，占35．71％，9例误诊，其中误诊为卵巢囊肿蒂扭转4例，异位妊娠5例。

1．4治疗：均急症手术治疗，术中见腹腔积液多呈咖啡色，与穿刺所见相同，量或多或少。200ml 5例，量最多为400ml，卵巢巧克力囊肿为双侧者8例，单侧6例，囊肿直径均在6cm～10cm，破口均在0．3cm～0.8cm间，无双侧逼屏颜摺J踔芯×课∫绯龅囊禾澹⒊沟浊逑锤骨唬?4例中行卵巢巧克力囊肿切除9例，病侧附件切除3例，2例行病侧附件加子宫切除术。切除标本均经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后切口均I期愈合，无外科并发症。

2 讨论

2.1病理特点：巧克力囊肿的病理特点是异位的子宫内膜受雌激素的影响，发生反复周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。切开包块及结节可见陈旧性出血及瘢痕，镜检可见子宫内膜腺体及间质。在盆腔子宫内膜异位中，卵巢是子宫内膜异位症最常见的位置。如病变仅限于卵巢表层，可见到大小不等的囊肿，囊肿可以是单侧，或双侧，最大直径可＞10cm，在囊肿内含有褐色糊状液体，故也称卵巢巧克力囊肿。

较大的巧克力囊肿被认为来源于卵泡或黄体囊肿的间变，也可能是卵巢表面异位内膜向下生长的结果。囊肿表面常有出血或破损，以致整个囊肿与邻近脏器发生黏连，并固定于阔韧带后叶，或嵌入子宫直肠陷凹内。此外子宫直肠陷凹内部腹膜及子宫骶韧带亦是常发生的部位，病变部位呈紫褐色出血点或小结节。镜下则可见到异位的子宫内膜腺体及间质组织。由于子宫内膜周期性增生、剥脱、出血，因此，在异位处仍每月反复出血，越积越多，相互黏连，结为一硬块，形成“子宫内膜瘤”。

2．2妇科急腹症：近年来由于子宫内膜异位症的发病率上升，相应的卵巢内膜异位囊肿破裂发生率也在上升并成为临床上一个新的课题。卵巢内膜异位囊肿具有自发破裂的特性，如囊肿破口较小，溢出的内容物不多，虽有腹痛，但不构成急腹症的典型症状，且可自行缓解，如破口较大，有较多的液体溢出，患者突感不能耐受的剧烈腹痛，检查腹部有明显的腹膜刺激症状、肌紧张、反跳痛，但无血压下降、休克，也无贫血貌。由于对卵巢巧克力囊中可自发破裂的特性认识不足，致使术前常被误诊为异位妊娠或卵巢囊肿扭转、破裂等。

2.3诊断：诊断的关键在于认识，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的术前诊断比较困难，往往被误诊为其他急腹症。Cololitich曾报道28例，术前确诊为2例，可能是对卵巢子宫内膜异位囊肿有自发性破裂的倾向和引起急腹症认识不够。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂除一般妇科急腹症的共有症状外，还有其他特点： (1)发病多在经期或月经周期后半期；(2)无闭经或不规则阴道流血；(3)剧烈腹痛伴有明显腹膜刺激症；(4)无休克或血压下降，无贫血貌。同时如能追问出子宫内膜异位症的病史，在附件处触及压痛的肿块。即应考虑子宫阿膜异位囊肿破裂的可能。后穹窿穿刺如能抽得暗褐色咖啡样液体时，诊断就可以基本明确了。

2.4 鉴别诊断：值得注意的是，由于本病以急腹症就诊，常易与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎相混淆，应予鉴别。个别患者临床表现并不典型，本文误诊为十二指肠穿孔2例，突发腹痛自上腹开始发展至全腹;另2例腹部被他人撞击后突发剧烈腹痛;若卵巢巧克力囊肿破口小，内容物流出少或黏稠者，后穹隆穿刺也可为阴性。本文行后穹隆穿刺有4例穿刺阴性（占11.8%），术中仅见盆腔脏器及肠管表面糊有咖啡色黏稠液。另外卵巢巧克力囊肿破裂声像图改变缺乏特异性，与一些盆腔疾病的超声征象有重叠［9］ 。因此，在排除技术因素后，如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹隆穿刺阴性或单一因素轻易排除此诊断。可进一步检查，综合分析，做出诊断，以减少误诊，提高确诊率。

2．5处理：正确处理在于及时手术，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂一经确诊，应立即行急症手术。因为(1)溢入盆腔的陈旧经血，如含有活的子宫内膜可能成为继发种植和新病灶的：装源，使病情进一步发展、恶化等为患者带来严重后果。(2)如不及时手术，可发展成弥漫性腹膜炎，危及患者生命。术时应彻底清洗腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫和正常卵巢组织，为日后生育创造条件。对年龄较大，已有子女者，为避免复发，以切除子宫为宜，因为子宫内膜异位囊肿破裂行手术者，其复发率远较未破裂者为高。

参 考 文 献

[1]子宫内膜异位症协作组.中华妇产科杂志，1998，18:17.

[2]周立，吴葆桢，黄荣丽，等.中华妇产科杂志，1988，23:15.

[3]冷金花，郎景呵，杨佳欣．子宫内膜异位症的诊治进展［J］．中华妇产科杂志，2000，35（1）：53－54．