基本医疗和住院医疗篇(1)

本市范围内，根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下简称“大学生”），统一纳入城镇居民基本医疗保险制度体系。学生个人缴费标准暂按每人每年35元的标准执行。

二、参保时间：

在校大学生以所在高校为参保单位，办理参保登记、缴费手续。大学生应于每年9月1日至9月20日，按年度一次性足额缴纳基本医疗保险费。所属高校代收并开具财政部门监制的专用收款票据，在每年9月30日前到主管的地税部门缴纳。

因特殊情况，大学生在9月20日后入学、转学或毕业、退学的，各高校应及时为其办理补充登记、缴费手续或注销登记。

大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或死亡等情形时，所缴纳的医疗保险费不予退费。

20*年，大学生办理参保登记、缴费时间延长至2009年6月30日。

三、大学生基本医疗保险的基金支付范围

大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围，按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，先由参保学生自付一定的比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。具体目录范围可登录*劳动保障网查询。（网址，咨询电话：0551-3536318，35362*）

四、支付限额：

大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为每年的10月1日至次年的9月30日。一个结算年度内，住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额为每人每年10万元。

五、定点治疗

目前全市有61家城镇居民定点医疗机构，参保大学生可以任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。(61家城镇居民定点医疗机构名单详见附表)

六、住院手续

大学生因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。大学生不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。

七、大学生参加城镇居民医疗保障待遇

八、出院费用结算

大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

九、如何办理特殊病种门诊卡？

大学生患有门诊特殊病规定病种的，由本人填写《*市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（《申请表》可从*劳动保障网上下载，网址：），并附近期相关病历和医学检查报告，由所在高校负责向市医疗保险经办机构申报鉴定。大学生门诊特殊病的鉴定按我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定办法执行。符合条件的由市医疗保险经办机构发给《*市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》。大学生自取得《*市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

十、大学生患特殊病如何进行特殊病门诊治疗？

大学生在校期间，一个结算年度内可选择一家定点医疗机构，凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证进行门诊治疗。

十一、异地转院手续

大学生在校期间因所患疾病在本市三级定点医院难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。

异地转院由本人填写《*市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》（《申请表》可从*劳动保障网上下载，网址：），经本市定点三级医院签署意见后，报*市医疗保险管理中心审核。审核批准后应到《*市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗，否则所发生的医疗费用基金不予支付。

十二、异地急诊住院手续

大学生在异地急诊抢救住院，或在实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应在当地基本医疗保险定点的医疗机构就医。否则，所发生的医疗费用基金不予支付。（异地急诊联系电话：0551-3536111）

十三、异地转院、异地急诊抢救住院的医疗费用结算

大学生在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。

十四、医保基金不予支付的医疗费用

大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，生育与计划生育，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，基金不予支付。

基本医疗和住院医疗篇(2)

第一条为发展和完善新型农牧区合作医疗制度，保障农牧民身体健康，推进社会主义新农村建设，结合我市实际，制定本办法。

第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、领导、支持下，农牧民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。

第三条市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。

第四条合作医疗制度应坚持下列原则：

（一）政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；

（二）以收定支、保障适度的原则；

（三）合作医疗与社会经济发展相适应的原则；

（四）政策稳定、可持续发展的原则；

（五）全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。

第五条农牧民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利。

第六条区（县）人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划，列入目标管理，鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。

第二章定点医疗机构管理

第七条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用；非营利性医疗机构。

第八条定点医疗机构应具备下列条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》；

（二）从业人员应具备相应的执业资格；

（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统；

（四）具备较高的服务质量和良好的服务态度；

（五）自愿申请成为定点医疗机构。

第九条合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。

第十条凡参加合作医疗的农牧民需要住（转）院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，需到二级或二级转三级医疗机构就诊时，由一级医疗机构或二级医疗机构出据“**市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”（一式两份），报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院（急诊除外）。

第十一条在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住（转）院审批有疑议者，应立即进行调查。

第十二条患者或家属对所住（转）院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。

第十三条各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。

第十四条参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊，需住院治疗时，由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。

红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、**六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。

第十五条参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊，不能跨区就诊。如病情需要转往二级（含二级）以上医疗机构治疗者，可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。

第十六条对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。

第三章参加对象及权利、义务

第十七条凡居住在**市辖区内的农牧民均可参加合作医疗，以户（以户籍为依据）为单位办理合作医疗家庭就诊证（以下简称就诊证）。

第十八条参合农牧民有享受医疗卫生服务，享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。

第十九条参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度，并按规定交纳合作医疗资金。

第四章经费筹集

第二十条合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。

第二十一条合作医疗基金的数额按每人每年90元标准筹集，农牧民每人每年缴纳30元，剩余60元由政府资助，其中：**县中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元、市财政每人每年补助20元、**县财政每人每年补助10元。达坂城区市财政每人每年补助60元，其余各区除农牧民每人每年缴纳30元外，剩余60元由市、区（县）财政补助（市财政承担30%，各区财政承担70%）。有条件的乡（镇）、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区（县）财政、民政及乡、村集体对本乡（镇）村的“五保户”、特困户个人筹集部分应给予补助。

第二十二条合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。

第二十三条合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持，政府补助，鼓励企业、集体经济社会团体、对口支援单位和个人资助，多渠道筹措资金。

农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。

第二十四条区（县）政府每年12月15日前，将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。

第二十五条农牧民缴纳的合作医疗资金，已纳入财政专户的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参加合作医疗资格，缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的，参合资金不予退还。

第二十六条合作医疗资金以户为单位缴纳，确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的，予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者，先补交合作医疗资金，后享受补偿政策。拒绝补缴的，取消家庭参合资格，所缴资金纳入财政专户的不予退还。

第五章基金的分配

第二十七条合作医疗基金分医疗基金和风险基金。

（一）医疗基金。

1．门诊基金占合作医疗基金的22—24%，用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。

2．大病统筹（住院）占合作医疗基金的66—68%，用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。

（二）风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取，达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按**县、达坂城区、**市（各区）三部分总量分别提取及使用，一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金，原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时，由各区（县）财政共同分摊弥补。

第六章补偿程序、比例及范围

第二十八条合作医疗补偿原则是以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余，保障适度。

第二十九条补偿程序：

（一）门诊补偿：在门诊首诊医疗机构、一级（兼首诊）定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。

（二）住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。

具体补偿按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。

第三十条补偿范围：

（一）门诊补偿按《**市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》（乌卫基妇发〔20**〕11号）执行。

出现下列情况之一者一律不予补偿：

1.门诊就诊时仅有处方或发票的；

2.发票与处方不符的；

3.开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；

4.将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；

5.违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；

6.门诊日志中未登记就诊证号的；

7.处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；

8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人（患者）亲自签名的；

9.伪造发票处方，套取合作医疗基金的，未按《**市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。

（二）住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。

1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇，凡住院分娩者一次性补助300元。

2.参照《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》（乌劳〔2004〕146号）文件精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。

3.患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。

第三十一条下列情况，不列为合作医疗住院补偿范围：

（一）住院期间的取暖费、赔偿费、陪护费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；

（二）住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；

（三）打架斗殴、服毒、自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院费用；

（四）计划生育费用；

（五）因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用；

（六）未经批准住（转）院的住院费用（急诊除外）；

（七）镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；

（八）参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；

（九）超出《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》以外的药品及诊疗项目。

第三十二条补偿比例：

（一）门诊。

在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。

（二）住院。

起付线：200元

住院费用201—5000元一级60%二级50%三级45%

住院费用5001—10000元一级65%二级55%三级50%

住院费用一万元以上一级70%二级60%三级50%

封顶线：全年每人累计报销金额不超过2万元。

第三十三条凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住（转）院者，应遵循逐级转诊规定，详细规定按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。已参加其它险种人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。

第三十四条对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。

第七章经费管理

第三十五条合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿，实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。

市合作医疗基金管理办公室办公经费应纳入财政预算，不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗基金管理办公室应认真执行《**市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》（乌政办〔2006〕134号），建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。

第三十六条合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法，基金节余控制在10%以下。

第三十七条全市合作医疗基金实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式运行，原则上互不挤占、挪用。

第三十八条农民参加合作医疗应进行注册登记，凭家庭就诊证就诊，门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。

第八章监督管理及奖惩

第三十九条市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四十条市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录，由专人负责调查处理，将调查处理情况通知举报投诉人。

第四十一条市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第四十二条各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。

第四十三条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，追回已补偿的医疗费用，并依法给予行政处罚：

（一）将就诊证转借给他人就诊的；

（二）使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十四条对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。

第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议对相关责任人做出相应的处理：

（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务

设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；

（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失的;

（六）违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十六条市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法，在防病治病工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

基本医疗和住院医疗篇(3)

第一条符合参保条件的乡镇以上在校学生、托幼机构幼儿（以下简称学生），到所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续；其他参保人员到户籍所在地乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保登记、缴费手续。

第二条城镇居民办理参保登记手续时需提供以下资料：

（一）户口薄及复印件（学生除外）1份；

（二）身份证及复印件（学生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2张（学生、幼儿1张）；

属于城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人、“三无人员”，还需提供证明其身份的《*市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》（一、二级残疾人）及复印件或其他证明。

第三条参保居民（含在校学生和18周岁以下未在校的少年儿童、婴幼儿）中享受政府特殊补助的低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，各组织机构、单位应在所在地公示一周无异议后，方可向医保经办机构申报基础资料，医保经办机构审核后，按规定享受政府补助待遇。

第二章基金筹集

第四条2008年度学生和未满18周岁的非在校少年儿童按110元筹集，其中个人缴纳20元，属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳10元。18周岁以上城镇非从业居民，按每人300元的标准筹集，其中个人缴纳210元。特殊人群中属于城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人个人缴纳130元，低保中的重度残疾人员个人缴纳110元，三无人员个人不缴纳医疗保险费。个人缴纳后的差额部分由政府补助资金予以补助。以后每个年度缴费标准及政府补助标准由市劳动保障局会同市财政局予以确定和公布。

第五条新参保的居民，办理参保手续当月处于最低生活保障金领取期的，该统筹年度享受政府特殊补助；上年12个月处于最低生活保障金领取期的已参保居民,续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。新参保的60周岁以上老年人，办理参保手续前6个月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，该统筹年度享受政府特殊补助；已参保的低收入家庭60周岁以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。

第六条同时具备享受政府特殊补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

第七条城镇居民实行按统筹年度一次性缴纳下一年度基本医疗保险费用的缴费办法。学生缴纳医疗保险费用的时间为每年9月1日至10月31日，其他人员缴纳下一统筹年度医疗保险费的时间为每年的10月1日至12月31日。参保后未在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。

第八条参加城镇居民基本医疗保险的人员应连续足额缴纳医疗保险费，中断缴费的居民，续保时应一次性缴纳欠缴的统筹年度的全额医疗保险费。欠缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

第九条学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。其他参保人员以家庭为单位，凭乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”到当地城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保手续并开据医疗保险收费票据。

第十条乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，于每月的20日前到当地医疗保险经办机构报送上月21日至当月20日期间内参（续）保人员的基础资料及缴费信息，并核销票据；医疗保险经办机构应定期与各组织机构或单位对账。各当地医疗保险经办机构应在当月30日前完成已缴费人员参（续）保生效的确认工作，并在规定时间内核发*市城镇居民基本医疗保险证、卡。

第十一条参保居民户口外迁、中断缴费、死亡等，无论参保期间是否享受过医保待遇，其已缴纳的医保费均不予退还。

第十二条医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户，财政设立城镇居民基本医疗保险基金专户。各组织机构、单位收取的个人参保费用须及时划缴到收入户。医疗保险经办机构于每月月末从其收入户统一转入财政基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。

第十三条有条件的单位，对所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助可在单位福利费中列支。供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。

第十四条城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第三章待遇支付

第十五条参保人员住院（含符合特殊疾病门诊治疗）执行《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（自劳发〔2000〕249号），超出《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的医疗费用医保基金不予支付，由患者个人负担。

第十六条城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算，起付标准以上支付限额以下符合报销范围的部分按比例支付，年度基金支付实行最高支付限额。

（一）起付线标准：三级医疗机构600元，二级医疗机构500元，一级及以下的医疗机构300元，政府举办的社区卫生服务机构为200元。

（二）起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例：三级医疗机构50%，二级医疗机构55%，一级医疗机构60%，政府举办的社区卫生服务机构65%，学生和18周岁以下的非在校少年儿童的报销比例在此基础上提高5%。

（三）最高支付限额：每人每年20000元（含特殊疾病门诊费用）。

第十七条参保人员经批准转上级医院住院、探亲、旅游等在外因患急症住当地定点医院发生的医疗费用符合城镇居民基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，首先自付10%后，起付标准为600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用统筹基金支付的比例按第十六条规定报销。异地安置人员按本市住院标准、比例报销。

第十八条经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗，不再承担转入医疗机构当次起付线，经下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差。

第十九条城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限：

（一）从城镇居民基本医疗保险实施之日起至2008年12月31日内参保缴费的，从参保缴费次月起，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

（二）2009年1月1日以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

（三）参保中断一年后缴费续保的，在补缴以前年度全额医疗保险费后，自续保缴费之日起满一年后，享受城镇居民基本医疗保险办法规定的医疗保险待遇。

第二十条新生儿在办理户口登记后一个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的，从办理之日的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十一条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用；

（二）市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用；

（三）未按规定办理转院或备案手续住院发生的医疗费用；

（四）中断缴费期间发生的住院医疗费用；

（五）出院超量带药和与病情不符药品的药品费用；

（六）在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；

（七）弄虚作假的医疗费用；

（八）其他不属于报销范围的费用。

第四章定点服务管理

第二十二条市、区（县）城镇职工基本医疗保险定点医疗机构原则上为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条市内住院及医疗费用结算

（1）参保居民持本人医保证、卡可到市内定点医疗机构住院。

（2）病员入院时，应按医院要求预交个人负担部分医疗费。出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费后即可离院。属于居民医疗保险基金支付的住院费，由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。

第二十四条外地住院及医疗费报销

（1）参保居民经批准转往上级医院住院，探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院以及异地安置人员住院（入院3日内向所属医保经办机构报告备案）发生的医疗费用，由个人垫付医疗费用出院后，2个月内到所属医疗保险经办机构按《暂行办法》规定报销住院费。

（2）报销住院费需提供的资料：出院证明、住院费明细清单（应标明收费项目的名称、单价、数量、总价）、住院病案首页复印件、住院病历复印件、有效收费发票、医保证、卡。

第二十五条特殊疾病的办理及费用报销

（1）恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病及尿毒症透析治疗患者，在备案的市内固定就医医院门诊治疗该种疾病的诊疗费，每半年视同单次住院费报销一次。

（2）肾、肝、骨髓移植患者，按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购买的抗排异药物，视同住院医疗费，每季度到所属医保经办机构报销一次。

（3）患有上述门诊大病的参保居民，在所属医疗保险经办机构办理备案手续时，需提供本人书面申请、有效疾病诊断证明（有住院史的提供住院病历复印件）、1寸近期免冠彩照2张、最新治疗方案或最新服药医嘱。

（4）居民医保特殊疾病的认定办理按城镇职工基本医疗保险特殊病种办理规定执行。

第二十六条转诊、转院

（一）转诊、转院条件。（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的。（2）诊断明确的多发病、常见病或手术后可到社区卫生服务机构住院进行后续治疗的。

（二）转诊、转院程序。（1）主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写《*市城镇居民基本医疗保险转院审批表》，报所属医保经办机构审批。（2）转市外上级医院住院治疗的，原则上转我省华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。由我市定点三级综合医院出具“转院建议”，报所属医保经办机构审批。紧急情况，凭“转院建议”先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。（3）转省外上级医院住院治疗的，原则上凭华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议”，经所在地医疗保险经办机构批准登记后，方可转院。紧急情况，凭以上医院的“转院建议”先期转院，转院后7个工作日内补办审批登记手续。

（三）二、三级定点医院应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

（四）未履行转诊、转院手续擅自到外地医院就医或擅自改变医院住院的，其医疗费医保基金不予支付。

第二十七条定点医院和定点社区卫生服务中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网结算，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

第二十八条参保城镇居民住院，凭城镇居民基本医疗保险证、卡办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住院。

定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续，及时向当地医疗保险经办机构申报。

第二十九条凡使用单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等特殊材料，应经当地医疗保险经办机构审批同意，急救病员应先抢救而后履行补办手续。

第三十条使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得病员或其家属同意，并履行签字手续。未经病员或其家属同意的，病员或其家属应予拒付。

第三十一条出院带药实行限量管理，急性病为3—5日，慢性病为7一14日。

第五章基金管理

第三十二条居民医保基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算。

第三十三条居民医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。区（县）经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营；要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。

第三十四条各区（县）医疗保险经办机构每月将收入户基金转入本级财政专户；各区（县）财政每年按城镇居民基本医疗保险筹资总额的5%提取统筹调剂基金一次性上缴市财政专户管理。统筹调剂基金的使用按相关部门规定执行。

第三十五条市劳动保障部门对区（县）医保经办机构的基金财务管理进行审计监督。每月5日前，区(县)劳动保障局、区（县）医疗保险经办机构分别向市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构报送上月的基金收支报表。

各级劳动保障部门和财政部门要加强对居民医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金的收支情况和管理情况进行审计。各区（县）应设立由政府有关部门代表，参保居民代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强基金的社会监督。

第六章医疗保险责任

第三十六条参保人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门，视情节轻重，给予通报批评，暂停其医疗保险统筹支付待遇一年并追回流失的医保金；构成犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

（一）将本人《医保卡》、《医保证》转借他人使用的；

（二）用他人《医保卡》、《医保证》冒名就诊的；

（三）私自涂改处方、费用单据发票，虚报冒领医疗保险基金的；

（四）利用《医保卡》、《医保证》在定点医疗机构、定点药店开购药品进行非法倒卖的；

（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，追回已发生的违规费用，由劳动保障行政部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格、暂停医师医保处方资格及依法进行处罚；构成犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗、药物和服务的；

（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的；

（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；

（四）对参保患者限定住院费用的；

（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；

（七）将非参保对象的医疗费用或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围，骗取医疗保险基金的；

（八）采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取医疗保险基金的；

（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的；

（十）不按要求给予参保人员就诊优惠的；

（十一）其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第三十八条医疗保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗保险基金的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

（四）违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）利用职权和工作之便索贿受贿、、损公肥私的。

第三十九条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

基本医疗和住院医疗篇(4)

第一条为规范城乡医疗救助工作程序。根据省民政厅、省财政厅、省卫生厅、省劳动和社会保障厅《关于调整城乡医疗救助政策完善城乡医疗救助制度的通知》民办发〔〕60号）文件精神，结合我县实际，特制定本实施办法。

第二条县民政部门为医疗救助工作的管理机构。并报县人民政府同意。

第二章工作机构及其职责

第三条县民政局社会救助管理机构为全县城乡医疗救助审批管理机构（以下简称医疗救助管理机构）乡镇民政办负责本乡镇的医疗救助审核。负责协助做好辖区内医疗救助工作。

第四条县医疗救助管理机构的工作职责：

一）贯彻落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律法规；

二）制定医疗救助工作规划；

三）制定医疗救助各项工作制度；

及时做好上传下达工作；四）负责医疗救助工作情况的统计、分析。

五）负责指导乡镇基层单位开展医疗救助工作；

负责基金的管理、分配使用及发放；六）编制医疗救助基金预算。

及时对救助对象实施救助；七）负责医疗救助的审核、审批。

八）负责部门之间有关医疗救助工作的协调。

第五条乡镇民政办的主要职责：

一）负责上级医疗救助工作规划在本乡镇的落实；

做好部分应急性医疗救助工作；二）负责本乡镇医疗救助对象资格的审查和上报。

三）负责部分通过民政部门发放的医疗救助资金的发放；

四）负责本乡镇报表统计、数据上报、信息录入和档案管理；

负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调；五）指导村（居）委会开展医疗救助工作。

六）上级交办的其它相关工作。

第六条村（居）委会的主要职责：

一）根据医疗救助管理机关的委托协助做好救助对象的评议、审查和上报工作；

二）协助做好资助参合参保的有关工作；

三）协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理；

四）向上级反映本辖区居民医疗救助情况；

五）向本辖区居民宣传医疗救助政策；

六）上级委托的其它工作。

第三章医疗救助服务机构

经县民政局、县卫生局审查合格并由县民政局授牌后，第七条持有合法行医许可证明的医疗服务机构提出申请。方可作为医疗救助定点服务机构。

按照县医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。第八条定点医疗救助服务机构要按照全县医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设。

按照政策制定面向救助对象的减免优惠标准、优惠措施并予以公示，第九条医疗救助服务机构应建立统一结算平台。接受社会监督。

帮助求医救助对象合理用医、用药，第十条定点医疗服务机构应加强对救助对象用医、用药的管理。节约成本，合理使用救助资源。

建立针对救助对象用医、用药明细台帐，第十一条定点医疗服务机构应在实施医疗救助过程中。与民政部门建立定期审核结算机制。

第十二条医疗救助服务机构针对困难对象的基本用医、用药应符合国家关于医保医药管理的规定。县民政局会同县财政局、县卫生局、县劳动和社会保障局定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督。

第四章医疗救助的对象

居住在县境内的下列人员作为医疗救助对象：第十三条凡持有我县居民户口。

一）持本县《城市、农村居民最低生活保障金领取证》并在享受城乡居民最低生活保障（以下简称“低保”待遇期间的低保对象；

二）持本县《农村五保供养证》并在享受五保待遇期间的五保对象；

三）百岁老人；

四）其他需要特殊救助的对象。

第五章医疗救助的内容、标准及办理程序

第十四条城乡医疗救助采取资助医疗救助、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助四种方式。

第十五条医疗救助的标准根据国家有关政策及医疗救助实际运行情况进行调整。

第一节资助救助

第十六条对农村五保户、农村低保户中丧失劳动能力的重残、重病人员参加新型农村合作医疗的个人缴费部分由农村医疗救助基金予以全额资助。

除按有关政策规定的补助标准补助到位后，对城市三无人员和城市低保户中丧失劳动能力的重残、重病人员参加城镇居民基本医疗保险。对个人缴费的不足部分由城市医疗救助基金予以全额资助。

按县农合办规定，第十七条农村资助救助。年度参合时间内，由乡镇民政办根据县民政部门审批核定的对象名单，与乡镇新型农村合作医疗管理办公室衔接，统一办理本乡镇资助参合对象的参合手续。县医疗救助管理机构根据乡镇民政办办理参保凭据、名单将资助资金拨付至县新型农村合作医疗管理办公室指定的新型农村合作医疗基金财政专户，资助资金从医疗救助基金中列支。

按医保站规定，城镇资助救助。办理城镇居民基本医疗保险时间内，由乡镇民政办和居委会调查核实，报县民政部门审批核定，确属资助对象的缴费时按民政部门核定的标准减免，并进行相关登记。年度参保工作完成后，以乡镇统计将资助参合对象名单及参保凭证送县医疗救助管理机构，经审核后，将所有资助对象的资助资金拨付至城镇居民医疗统筹基金财政专户，资助资金从医疗救助基金中列支。

第二节门诊医疗救助

第十八条救助的对象及标准

每年由县民政局发放20元的医疗救助卡，一）日常门诊救助：对农村五保户、城市三无人员、低保户中丧失劳动能力的重残人员和需长期维持院外治疗的重病人员、75岁以上城乡低保老人。用于门诊和购药。

每年由县民政局发放100元的医疗救助卡，二）特殊慢性病门诊救助：对患有糖尿病（Ⅱ型）高血压（有心脑、肾、眼并发症）慢性肾炎、类风湿（有关节变形）农村五保户、城乡低保户和百岁老人。用于门诊和购药。

因经济困难和治疗效果等因素影响，三）特大疾病定额门诊救助：对患有恶性肿瘤、尿毒症、白血病等特大疾病的农村五保户、城乡低保户和百岁老人。没有住院治疗的每年由县民政局发放400元的医疗救助卡，用于门诊和购药。

第十九条门诊医疗救助按如下程序进行办理：

每年3月县民政局按审核名单填写《门诊救助证》发到各乡镇民政办，一）日常门诊救助每年2月由各乡镇民政办将符合条件人员上报县民政局审核。再由乡镇民政办发到救助对象手中。

由救助对象本人提出书面申请，二）特殊慢性病门诊救助、特大疾病定额门诊救助。并提供医院诊断证明、身份证、户口簿、低保证》或《五保证》复印件，填写《绥宁县特殊慢性病、特大疾病定额门诊救助申请审批表》经村民委员会（居民委员会）核实，向乡镇民政办申报，乡镇复审后上报县医疗救助管理机构，县医疗救助管理机构按季审批后填写《门诊救助证》由乡镇发放至救助对象。

由医院（药店）经办人员在门诊救助证》上进行登记核减。此外，第二十条门诊救助对象就诊（购药）时须出示《门诊救助证》结算时。经办人员还须填写好《门诊医疗救助优惠卡》记录优惠金额等有关情况，由患者签名或盖章，并附处方等凭证，医院（药店）凭上述有关凭证与县医疗救助管理机构办理结算，每半年结算一次。

超越该范围的不纳入优惠范围。第二十一条门诊（药店）应按农村合作医疗和城镇居民医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目范围实施诊治。

限额之内的优惠金额指标不结转下年度。门诊救助证》不取现。

第三节住院医疗救助

对其个人自付部分进行的救助。第二十二条住院救助是指农村五保户、城乡低保户住院后在其获得新型农村合作医疗补助或城镇居民基本医保补助、医疗机构费用减免及其它政策性补助后。

同时办理住院救助兑付手续。凭医院住院诊断书或下级医院转诊证明、五保证》或《低保证》身份证、户口簿在县医疗救助管理机构开具《住院救助认可书》第二十三条患者出院结算前须向医院提供《住院救助认可书》出院结算时。

乡级定点医疗机构住院的救助比例分别为50%和20%县级定点医疗机构住院的救助比例分别为20%和15%第二十四条对农村五保户和农村低保户。

救助比例为15%其中三无人员和城市低保户中丧失劳动能力的重残、重病人员救助比例分别为25%和20%未参加城镇居民基本医疗保险的医疗救助对象患病住院，第二十五条对城市低保户已参加城镇居民基本医疗保险的救助对象患病住院。救助比例为10%

一户当中有两人以上住院的不超过3000元。住院救助对象个人年内住院累计救助金额最高不超过2000元。

若再享受住院医疗救助，第二十六条年度内已享受慢性病门诊救助或特大疾病定额门诊救助的对象。应剔除门诊救助金额。

不再享受特殊慢性病门诊救助、特大疾病定额门诊救助。年度内享受过住院医疗救助的救助对象。

第二十七条定点医疗机构所垫付的住院医疗救助费用每半年与县医疗救助管理机构审核结算。

应提供下列材料：第二十八条定点医疗机构向县医疗救助管理机构申报结算已垫付的救助费用时。

一）住院医疗救助认可书》住院费用清单、住院结算单据、医保或新农合住院费用补助详单（提供农合办或医保局的复印件）

二）住院救助费用结算单（住院病人签字和医院盖章）

否则不予认定。定点医疗机构向县医疗救助管理机构提供住院病人住院医疗救助的材料必须真实、齐全。

第二十九条定点医疗机构定期向县医疗救助管理机构报送上月和本年度在本医疗机构所发生的住院救助费用的月报和年报表。

包括：姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。定点医疗机构每季度的第一个月要在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况。

第三十条在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基本医疗目录和诊疗项目之外发生的医疗费用不纳入住院救助计算范围。

申请住院救助须在三个月以内，救助对象在绥宁县以外医疗机构住院。由本人持书面申请报告、身份证、户口簿、低保证（或五保证）疾病诊断证明、住院发票复印件、医保或新农合补助凭证，填写《绥宁县在县外医院住院救助申请审批表》经村民委员会（居民委员会）初审、乡镇复审后，由乡镇报县医疗救助管理机构按季审批，审批后将救助金直接发放到救助对象。

第四节临时医疗救助

其家庭成员因患白血病、尿毒症、恶性肿瘤或其他病种住院，第三十一条救助范围：县农村五保户、城乡低保户以外的其他特殊困难家庭。住院费用在获得新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、定点医疗机构费用减免及其它政策性补助后，剩余自付的当年度的住院费用，农村超过一万元以上，城市超过二万元以上的可以申请救助。

农村按不低于5%10%比例给予救助，第三十二条救助标准：按照家庭困难程度、患病情况、住院费用多少。城市按不低于2.5%5%比例给予救助，住院费用越高，救助比例越低，临时医疗救助标价最高不超过1000元。

并提供身份证、户口簿、疾病诊断证明、住院发票复印件等，第三十三条办理程序：申请临时医疗救助须在三个月之内由本人或直系亲属提出书面申请。填写《绥宁县临时医疗救助申请审批表》经村（居）委会初审、乡镇复审后，由乡镇报县医疗救助管理机构按季审批，审批后将救助金直接发放到救助对象，救助资金从城乡医疗救助基金中列支。

第六章医疗救助资金的筹集、拨付与监管

第三十四条医疗救助资金通过上级拨入、本级财政安排、专项公益金、社会捐助等渠道筹集。

县财政在财政社保专户中建立城乡医疗救助基金专帐，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务，任何单位和个人不得挤占、挪用该专项资金。坚持“量入为出、年度平衡”资金管理原则,第三十五条城乡医疗救助基金实行财政专户储存、专帐管理、专款专用。对救助对象实施及时救助。原则上，资助救助所需经费不超过城乡医疗救助金当年收入的15%门诊医疗救助所需经费不超过城乡医疗救助金当年收入的25%住院医疗救助所需经费不超过城乡医疗救助金当年收入的30%当年结余资金应不超过当年筹集的城乡医疗救助资金总量的20%临时医疗救助所需经费不超过城乡医疗救助金当年收入的10%医疗救助金年内结余可转向下年度使用，不得改变用途。

基本医疗和住院医疗篇(5)

第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高广大农民群众的健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的现象发生，促进我县农村经济和社会全面发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔2004〕3号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。

第四条新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

第五条新型农村合作医疗实行县办、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。

第二章组织机构与职责

第六条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会由常务副县长任主任，分管卫生的副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、审计、广电等部门负责人为成员。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。

县、乡镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县、乡镇合管办〈站〉），为新型农村合作医疗经办机构。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员经费和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管站为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受县合管办的领导和管理，人员实行聘任制。

第七条县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县纪检、监察、审计、物价等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（以下简称参合农民）为成员，其中，农民代表比例不低于20%，对新型农村合作医疗基金的使用管理、卫生服务进行监督检查。

第八条县、乡镇合管办（站）及村合管小组的工作职责。

（一）县合管办的主要职责：

1、认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县

新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、制定相关配套管理措施；

3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金预算和决算方案；

5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；

6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

7、为参合农民提供咨询服务；

8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

（二）乡镇合管站的主要职责：

1、负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

4、负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗补偿凭据进行初审，按规定核销；并定期将有关资料上报县合管办复审；

5、与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

6、报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

7、对村级管理人员进行培训和考核；

8、落实上级交办的其他任务。

（三）村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：

1、协助收取新型农村合作医疗基金；

2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

3、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

4、协助组织农民参加体检和建立健康档案；

5、监督和报告参合农民户口外迁或死亡户口注销情况。

第九条县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、广电、监察、审计、定点金融机构等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章参合农民的权利与义务

第十条户口在本县辖区内的农村居民（含外出务工、经商

农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十一条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，由合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发给《巴东县新型农村合作医疗证》。

第十二条参合农民享有按规定要求的医疗服务和医疗费补偿及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第十三条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十四条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章基金的筹集

第十五条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。

（一）参合农民每人每年缴纳10元；

（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中，省级财政补助16元，县级财政补助4元；

（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十六条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十七条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部门由县民政、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。

第十八条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第十九条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底审核发放《巴东县新型农村合作医疗证》。

第五章基金的使用与管理

第二十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在定点金融机构建立新型农村合作医疗基金帐户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。

第二十一条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。

（一）住院医疗基金为人平38.5元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；

（二）门诊医疗基金为人平8元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿；

（三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗而没获得合作医疗住院补偿的参合农民进行一次健康体检；

（四）风险基金为人平1.5元，用于财务透支和意外情况的应急。

第二十二条节余的合作医疗住院基金部分用于对当年患慢性病病人的门诊费用进行定额补助。慢性病门诊医疗费限额补偿方案由县合管办另行制定并报县合管会审批后执行。

第二十三条县财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第二十四条参合农民门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴

下年度个人应缴费用。

第二十五条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

第二十六条住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）200元，县以上定点医院800元，封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每人在一年内累计补偿住院医疗费总额不超过15000元。

第二十七条参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。

（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按60%比例补偿。

（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按55%比例补偿。

（三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按45%比例补偿。

参合农民住院分娩每人补助60元，由产妇出院时在乡镇卫生院或县级医疗机构申请即时补偿。

第二十八条新型农村合作医疗补偿办法：

（一）门诊医疗费用由就诊者持《巴东县新型农村合作医疗证》直接在户口所在地的定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。

（二）参合农民在乡镇卫生院看门诊或住院后，由乡镇卫生院合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，乡镇卫生院将补偿费用垫付给参合患者,乡镇卫生院定期将为参合农民垫付补偿费用的相关资料送乡镇合管站，由乡镇合管站初审，再上报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入乡镇卫生院的帐户中。参合农民在县级医疗机构住院后，由县级医疗机构合管科按规定为其核算补偿费用，并由县级医疗机构垫付给参合患者，再由合管科将相关资料报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。

（三）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用，以及因病转入县外非定点医疗机构住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后，再到县合管办复审办理补偿手续。

（四）经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后再到县合管办复审，并由县合管办参照本办法第二十七条第三项规定给予补偿。

（五）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。

（六）县内定点医疗机构先行为农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管站或县级医疗机构合管科，乡镇合管站或县级医疗机构合管科每月10日前将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十九条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围。

（一）不属新型农村合作医疗《基本用药目录》范围的药品费用。

（二）生活服务费和服务设施费：就(转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费（含营养、药膳费）等。

（三）诊疗项目费：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、减肥、增高、无痛胃镜、结肠镜、预防性和保健性诊疗、职业病以及其它凡因他人原因造成的人身损害而应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费，优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；医用材料费：假肢、眼镜、义齿、助听器、拐杖、轮椅等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植、血液透析、腹膜透析、高压氧仓、水疗、磁疗、近视眼矫正术、气功、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法等辅治疗项目；婚前检查、旅游检查、出境体检、各类从业人员体检及一般性体检、不孕不育症、障碍的诊疗项目；戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

（四）未经县合管办批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。

（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（六）自点药品和自点医学检查的费用。

（七）艾滋病、结核病等财政专项资金补助以内的费用。

（八）违反其他有关规定的。

第三十条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。50元以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，50元至100元部分由患者自付50%以后纳入补偿，100元以上部分不予补偿。

第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、白血病、帕金森病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、痛风、甲亢、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。

第六章服务与监督

第三十二条参合农民因病可凭本人的《巴东县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导。乡镇合管站应对辖区内参合农民按照第二十一条第三项之规定，组织开展健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。

第三十六条定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用补偿结算。

第三十七条定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办（站）对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。

第三十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第三十九条因病情需要转到县以外医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

第四十条定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办（站）向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。

第七章考核与奖惩

第四十一条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第四十二条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。

（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目

录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政

策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记而进行诊治的，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（八）乡村医生不坚守工作岗位，不履行工作职责，超范围执业的；

（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十四条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，轻者给予批评教育、重者取消其参加新型农村合作医疗的资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；

（二）用虚假医药费收据及有关资料骗取新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行

开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；

（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则

基本医疗和住院医疗篇(6)

根据《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔20__〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔20__〕3号）、云南省卫生厅 云南省财政厅 云南省民政厅《关于印发关于全面推进新型农村合作医疗工作的实施意见的通知》（云卫发〔20__〕490号）及红河州卫生局《关于转发云南省卫生厅对红河州卫生局〈关于上报红河州13县（市）新农合实施方案的请示〉的批复》（红卫字〔20__〕407号）等文件精神，为确保__县20__年新型农村合作医疗工作顺利开展，特制定本方案。

一、指导思想和目标

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大、十七届三中全会精神为指导，牢固树立和认真落实科学发展观，坚持“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、农民互助共济”的新型农村合作医疗制度，增强农民群众共同抵御疾病风险能力，减轻医疗负担，减缓农民群众因病致贫、因病返贫问题，切实提高农民健康水平、促进农村经济发展、构建和谐社会。通过广泛的宣传发动和科学严密的组织实施，使新型农村合作医疗制度覆盖各乡镇所有行政村，实现人人参与。

二、基本原则

（一）自愿参加、多方筹资原则

农民群众以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；各级政府每年安排一定资金予以支持；有条件的乡镇集体经济组织应给予资金扶持；鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

（二）大病统筹为主、兼顾一般门诊治疗原则

20__年我县新型农村合作医疗按100元的筹资标准来运行。由于筹资水平低、资金有限，新型农村合作医疗资金主要用于补助农民群众因大病住院的医药费用，以缓解农民群众因病致贫、因病返贫等问题。为体现公平、兼顾参加新型农村合作医疗农民群众的受益面，门诊医药费作适当减免。

（三）以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度原则

新型农村合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

（四）科学测算、按比例补助原则

根据20__年全县新型农村合作医疗基金运行情况，综合全县经济发展水平及新型农村合作医疗资金筹集使用等情况，认真测算、合理设计符合实际的补助比例。

（五）保障弱势群体原则

对农村低保户、五保户等社会弱势群体，通过农村医疗救助制度等政策给予适当补助。

三、参加新型农村合作医疗对象及其权利义务

（一）参加新型农村合作医疗对象（以下简称参合者）

1．__县辖区内的农村户籍人口（含外出打工、经商、上学、农村已婚落住人员）；

2．因城市和小城镇建设占用土地后又无工作的农转非人员，可在户口所在地参加合作医疗。

（二）参合者权利

1．享受新型农村合作医疗政策范围内的基本医疗服务；

2．按规定享受一定比例的医疗费补助；

3．监督新型农村合作医疗基金的使用；

4．对新型农村合作医疗工作提出批评、建议和意见；

5．对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

（三）参合者义务

1．按期自愿缴纳新型农村合作医疗个人参合资金；

2．遵守和维护新型农村合作医疗制度；

3．配合新型农村合作医疗服务机构做好预防保健工作。

四、基金筹集

20__年基金筹集标准为100元，其中政府投入80元（中央财政补助40元、省级财政补助20元、州级财政补助10元、县级财政补助10元），参合农民个人缴纳20元（农村低保人员、五保户个人承担的全部资金由县民政局从农村医疗救助基金中缴纳；村委会三职干部个人应担负的全部资金由县财政缴纳）。

五、资金的分配使用

（一）资金的分配

资金分为风险资金、门诊资金、住院资金三部分。

1．风险资金：从每年筹集的新型农村合作医疗资金中按3%的比例提取，达到 10%后不再提取。提取的风险资金统一上缴财政社会保障风险资金专户，用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致大病人数增多等意外情况的应急。

2．门诊资金：从新型农村合作医疗资金总额中提取风险资金后，剩余部分按20%的比例提取门诊资金，用于补助参合者在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊的医药费用。

3．住院统筹资金：从新型农村合作医疗资金总额中提取风险资金后，剩余部分按80%的比例提取住院统筹资金，用于参合农民住院医药费用补助和孕产妇住院分娩补助。

4．每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补助。

（二）资金的使用范围

新型农村合作医疗资金只能用于保障参加新型农

村合作医疗农民群众的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，不得挪作他用。其不予补助的范围如下：

1．使用超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》范围以外的药品费用;

2．打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；

3．交通肇事、医疗事故等因第三方责任人引起并造成伤害，应由相关责任人承担的医疗费用；

4．各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药品、性具模型产生的费用；

5．就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；

6．住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用；

7．不接受计划免疫接种及各种预防发生相应疾病的费用；

8．挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用；

9．法医鉴定费、劳动伤残鉴定费；

10．违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。

六、门诊和住院补助

（一）门诊补助

门诊补助不设起付线，乡、村级定点医疗机构的补助比例均为35%，本年度内门诊补助费用累计最高限额为200元。

（二）住院补助

1．起付线：乡级定点医疗机构为80元；县级定点医疗机构为200元；县级以上定点医疗机构为500元。

2．补助比例：乡级定点医疗机构为70%；县级定点医疗机构为55%；县级以上定点医疗机构为30%。

3．封顶线：20__年累计补助最高限额为20__0元（其中：门诊补助费用累计最高限额为200元，住院补助费用累计最高限额为19800元）。

4．未办理转院手续和到非新农合定点医疗机构（性质为非营利性公立医疗机构）住院就医的, 属恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭、精神病、严重心脑血管病、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、结核病等特殊疾病患者所产生的住院医疗费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的90％（即27％）执行，不属上述特殊病患者所产生的住院费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的80％（即24％）执行。

5.本年度内，因患同一种疾病连续转院治疗并按规定程序正常办理转院手续的，起付线金额的计算只按其所住最高级别定点医疗机构标准计算一次（注：（1）因恶性肿瘤、肾功能衰竭，需要在县内同一定点医疗机构多次放化疗、透析的，参照执行本项规定；（2）未按规定程序正常办理转院手续或到非新农合定点医疗机构住院就医患者，不执行本项规定）。

（三）孕产妇住院分娩补助

县、乡级定点医疗机构住院分娩单胎顺产每例孕产妇补助400元；多胎、难产及县级以上住院分娩按同级住院比例取消起付线后进行补助；未住院分娩或违反计划生育政策分娩的不予补助。

七、参合者就诊程序和补助报销程序

（一）就诊程序

1．参合农民县内就医时，持__县新型农村合作医疗管理委员会办公室统一制发的《新型农村合作医疗证》、居民身份证或户口册到全县各级定点医疗机构就诊。

2．实行逐级转诊制度，确因病情需要转到县级以上定点医疗机构就医患者，由具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊证明并盖本医院新农合印章，再到县合管办审批，经批准后方可到县外定点医疗机构就诊；危急重症须及时转院的患者，可先到所转医疗机构办理就诊，之后必须于入院后5个工作日内按正常程序补办转诊手续。

3．长期在县外居住的外出务工、经商、上学的参合人员，可直接到所在地的县（市）级人民医院或乡镇卫生院住院。

4．与相邻县接壤村寨的参合农民，确因病情危急，且距离县内定点医疗机构远，可直接到相邻县与之接壤的乡镇卫生院或县级人民医院住院。

（二）补助报销程序

1．在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊者，凭《合作医疗证》、有效身份证明（人工流产须提供结婚证复印件），由乡、村两级定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写《门诊补助登记表》。

2．在县内定点医疗机构住院的，出院时持《合作医疗证》、有效身份证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）办理结算，由定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写《住院补助登记表》。

3．已办理转诊手续到县级以上定点医疗机构就诊者，实行医疗费个人先付制（由就诊者全额垫付医疗费），出院后30天内，凭转诊证明、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到__县妇幼保健院领取补助金，超期不补办手续或无转诊（转院）证明者，原则上不予补助，确属危急特殊情况，视情况给予适当补助。

4．参合患者属长期在县外居住的外出务工、经商、上学人员，发生疾病到当地县（市）级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭当地派出所出具的有效《暂住证》（学生凭学校出具的有效证明）、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）等相关资料到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到__县妇幼保健院领取补助金。

5．参合患者属与相邻县接壤村寨农民，确因病情危急，直接到相邻县的乡镇卫生院或县级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭村委会证明、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证

复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到__县妇幼保健院领取补助金。

6．县外就医补助时限为出院后30天内，原则上超过时限的不予补助，但确因交通不便、报销时材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期，延期时间不得超过30天。

7．对持有民政部门颁发的《农村低保金领取证》或《农村五保供养证》参合患者取消住院起付线。

（三）就诊、住院相关事项的具体规定

1．特殊检查

（1）特殊检查是指采用高新技术、高费用的检查项目，如：ct、核磁共振、彩色多谱勒仪、内窥镜、心脏冠脉造影等单项检查费用在80元以上的检查（包括检查时所必需的材料费）。

（2）参合患者住院需进行特殊检查应经临床医师提出，患者或其家属同意签字后方可进行，所发生费用个人负担70%，其余30%按统筹基金支付比例结算。

（3）乡镇门诊基本辅助检查费用按35％补助报销，不计入处方值，单项检查费用在60元以上检查项目不予补助；县级和县级以上门诊基本辅助检查不予补助。

2．特殊治疗

（1）特殊治疗是指采用高新技术、高费用的治疗项目，如：心脏起搏器、心脏支架、人工晶体、人工关节等体内置换的人工器官、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧舱治疗等单项医疗每疗程价格在400元以上的治疗项目（包括治疗时所必需的材料费）。

（2）参合患者住院期间因病情需要做特殊治疗的，应由临床医师提出，患者或家属签字同意后进行，所发生的费用个人负担60%，其余40%按统筹基金支付比例结算。

3．进行器官、组织移植（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、骨髓等），其购买器官或组织源的费用，合作医疗统筹基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的其他医疗费用按__县新型农村合作医疗相关规定执行。

4．参合农民需要安装国产的人工器官、器材，个人应先自付器官购置费的60%；安装中外合资、进口人工器官，个人先自付购置费的70%；剩余费用按统筹基金支付比例结算。

5．同种疾病在同一医疗机构住院的间隔时间须在20天（含20天）以上，特殊情况继续住院治疗的，须报县合管办审核批准，属紧急情况可先入院，并于入院3个工作日内办理审批手续，否则，视为分解住院人次，发生的医疗费用合作医疗基金不予支付。

6．根据病情需要转到县外就诊者，由具有转诊资格的定点医疗机构（县人民医院、州二院、县中医院、县妇幼保健院、县二院、康华医院）出具转诊证明并加盖医院新农合印章，报经县合管办批准后，方可到县外定点医疗机构就诊，危急重症患者可先办理就诊，后按时限补办转诊手续。

7．留观病人医药费用不列入住院补助范围。

8．参合患者出院带药，需严格掌控药量（原则上急性病3天量，慢性病7至10天量，中草药不超过7付，且金额县级医疗机构不得超过80元，乡级医疗机构不得超过50元），出院超标准带药部分不予补助。

9．参合患者因外伤住院出院结算时，根据主治医师出具的“致伤原因证明”及首次病程记录复印件，审核属补助范围内的按相关规定补助，属补助范围外的不予补助。

10．参合患者住院医疗费用补助按参合年度当年结清，不跨年度结算。

11．为确保广大参合农民充分受益，有效控制医疗费用的不合理增长，对县、乡、村定点医疗机构医疗费用进行控制。

（1）乡级门诊每月平均处方值不得超过35元，单张处方金额不得超过45元，村级每月平均处方值不得超过20元，单张处方金额不得超过30元，且一日一方，一日多方仅按一方审核报销；每月门诊台账及所提供的处方中合作医疗证号码重复率不得超过20％。月平均处方值、单张处方金额及医疗证号码重复率超过限制部分不予支付。门诊进行清创缝合、人工流产等按照《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》规定的收费标准单项收费乡级在45元以上、村级（参照三类收费标准）在30元以上的诊疗费及按规定进入补助的乡级门诊辅助检查费不计入门诊单张处方金额值扣减范围。

（2）县内定点医疗机构次均住院费用控制：县人民医院1800元；州二院、县中医院1500元；县妇幼院、__惠康医院、__协和医院、县红十字会医院、县计划生育服务站1200元；县二院、康华医院1000元，乡镇卫生院600元（含云南省羊街农场医院）。各定点医疗机构当月次均住院费用超过控制线部分不予支付。

（3）乡级正常单胎顺产收费最高限价600元（其中：县二院、康华医院最高限价700元），县级正常单胎顺产收费最高限价800元。正常单胎顺产最高限价含产妇住院期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费。定点医疗机构超过最高限价收费，该定额补偿款400元全部不予支付。

（4）参合患者在县内定点医疗机构住院产生的住院床位费乡级按每日6元，县级按每日8元计入报销范围，按基金支付比例结算，到县级以上定点医疗机构产生的住院床位费，参照县级标准执行，与相邻县接壤村寨的参合患者到相邻县乡镇卫生院、县级人民医院住院产生的住院床位费，参照县内同级定点医疗机构标准执行。

（5）县、乡、村定点医疗机构要严格控制目录外药品的使用，县级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过15%；乡、村两级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过10%。根据《__县医疗机构药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案（试行）》，经我县统一竞价采购、统一配送中标的药品执行统一零售价，实现县、乡、村药品同质同价。

八、定点医疗机构及管理

（一）定点医疗机构

1．村级：各行政村卫生所；

2．乡级：各乡镇卫生院（中心卫生院）、康华医院、县疾病预防控制中心（门诊）、云南省羊街农场医院；

3．县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、红河州第二人民医院、__协和医院、__惠康医院、县红十字会医院、县计划生育服务站；

4．县级以上：第五十九中心医院、红河州第一人民医院、红河州第三人民医院、红河州第四人民医院（原开远铁路医院）、省第一人民医院（昆华医院）、省第二人民医院（省红会医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、云南省延安医院、昆明市儿童医院。

（二）医疗机构管理及监督

1．县、乡、村级定点医疗机构要严格遵守《__县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，认真履行《__县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》，加强内部管理，保证服务质量，控制医疗费用，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对新型农村合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格进行公示，严格执行物价政策，遵守新型农村合作医疗管理的有关规定，村卫生所保证有值班医生，为参合农民群众提供质优、价廉和满意的医疗卫生服务，满足农民群众防病治病需要。

2．县新型农村合作医疗管理委员会办公室要加强对定点医疗机构的监管，定期或不定期对各定点医疗机构医疗和补助工作、落实各种诊疗规范和管理制度情况进行监督和审查，杜绝不合理用药、检查，切实控制医疗费用的过快增长，严格按照考评标准对各级定点医疗机构进行年度考评。每季度向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。

3．县级新型农村合作医疗管理委员会定期组织有关人员监督检查新型农村合作医疗基金使用情况，并向县新型农村合作医疗工作监督委员会汇报工作，主动接受监督。

4．实行新型农村合作医疗基金审计制度，由审计部门每年对新型农

村合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计。

九、信息管理与评价

（一）信息管理

在新型农村合作医疗管理过程中实行计算机信息管理，通过计算机网络实行实时补助结算，并实现信息收集、整理、分析和利用，增加工作透明度，保证新型农村合作医疗管理及时、客观、真实、准确。

（二）评价

每年年终，县新型农村合作医疗管理委员会办公室要对当年的工作进行一次全面的、阶段性的评价。评价的内容主要是取得的成绩、经验和存在的问题。针对存在的问题和薄弱环节，对原有的实施方案进行适时调整和完善。进一步提高合作医疗的受益面和公平性，降低合作医疗费用开支及其风险性。通过对新型农村合作医疗工作进行评价，不断总结经验，从而健全和完善新型农村合作医疗管理制度。

基本医疗和住院医疗篇(7)

第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其目的是减轻农民医药费用负担，保障农民健康，促进农村经济社会发展，防止农民因患大病致贫、返贫。

第三条新型农村合作医疗的基本原则是：政府支持，个人投入，自愿量力，互助共济，以收定支，科学管理，民主监督，持续发展。农民参加合作医疗缴纳的合作医疗费用属于个人医疗消费，不能视为增加农民经济负担。

第四条全县农民以家庭为单位，整户参加新型农村合作医疗。

第二章组织领导

第五条“彬县农村合作医疗管理委员会”是全县农村合作医疗工作的领导机构，管理委员会主任由县人民政府县长兼任，副主任由县人民政府主管卫生工作的副县长兼任，管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，卫生局局长兼任办公室主任。管理委员会的主要职责是：

（一）审定、全县新型农村合作医疗发展规划；

（二）审定全县《新型农村合作医疗实施细则》；

（三）研究解决新型农村合作医疗运行过程中的重大问题。

管理委员会办公室是全县新型农村合作医疗的组织机构，主要职责是：

（一）对全县新型农村合作医疗运行实行宏观管理，加强对全县合作医疗经办机构的监督管理；

（二）制订全县新型农村合作医疗发展规划，并组织实施；

（三）根据我县新型农村合作医疗运行情况，组织相关人员，调查研究，制（修）订新型农村合作医疗实施细则；

（四）负责考察确定我县新型农村合作医疗定点医院，并进行监管；

（五）负责筹集农村合作医疗基金；

（六）查处在新型农村合作医疗运行过程中的违法违纪案件。

县农村合作医疗经办中心是全县农村合作医疗工作具体经办机构，副科级全额事业单位预算，属县合作医疗管理委员会办公室管理，主要职责是：

（一）负责落实全县新型农村合作医疗实施细则规定的运作程序，新型农村合作医疗工作的宣传；

（二）负责办理农村合作医疗证件；

（三）负责办理农民参加合作医疗医药费用报销；

（四）负责对合作医疗定点医院报销程序及金额的监督检查；

（五）承办县农村合作医疗管理委员会办公室交办的其它工作。

第六条新型农村合作医疗管理费用按全县当年参合人数，每人0.5元的标准列入县财政预算。

第三章合作医疗基金

第七条农村合作医疗必须坚持“个人投入、集体扶持、国家支持”的原则筹集资金。除政府各级财政补助资金和农民个人投入资金外，乡、村集体经济组织要对全县新型农村合作医疗给予适当的扶持，鼓励社会团体和个体资助新型农村合作医疗。

第八条筹资标准

1、中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助20元；

2、省、市财政按参加合作医疗的农业人口每人每年分别补助10元、4元；

3、县财政按参加农村合作医疗的农业人口每人每年补助6元；

4、农民每人每年最低缴纳10元，随着农村合作医疗发展和农民收入的增加，农民个人缴费部分适时可以调整。

第九条基金筹集

1、合作医疗基金筹集以乡镇为单位，由乡镇人民政府负责以村、户为单位核实人口，造册登记，收缴费用。须于每年12月中旬前一次性将辖区内农民下年度合作医疗费按标准收清上缴县合作医疗收入专户。同时，以乡镇为单位将农民所持的合作医疗证及电子版参合人员档案送县合作医疗经办中心审核校验，县合作医疗经办中心于12月底前完成合作医疗证审核校验工作，愈期不予受理。

2、“五保户”及全县特困人口个人所缴纳的合作医疗费由县民政部门负责筹集，并按时上缴县合作医疗收入专户。

3、县合作医疗经办中心在农民个人缴费结束后一次性将缴纳的资金及时从收入户划拨给县合作医疗基金专户；县财政对中、省、市、县划拨的农村合作医疗补助资金及时划拨到县合作医疗基金专户。

第十条基金管理

1、农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，由县农村合作医疗经办中心统一管理。

2、农村合作医疗基金要专帐管理，专户储存，专款专用，要实行合疗、财政双签章制度，按照“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的要求实行封闭运行，确保资金安全，任何单位，任何人都不得以任何理由挤占、挪用。

3、农村合作医疗基金要按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，日清月结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督。

第十一条基金使用

农村合作医疗基金使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要用于参加合作医疗人员住院医药费用补助。基金划分为家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分分别使用。

1、家庭帐户基金：占基金总额12%，归个人所有，可以用于门诊费用，也可以作为住院费用自付资金。

2、大病统筹基金：占基金总额的78%，用于合作医疗参加者住院医药费用的补助报销。

3、风险基金：风险基金分三年提到合疗基金总额的10%，管理、使用执行省级有关规定。

第四章家庭帐户基金的使用与管理

第十二条家庭帐户基金是合作医疗参加者以家庭为单位的个人帐户，每年合作医疗基金总额的12%划入个人帐户，今后根据省级规定调整。

第十三条家庭帐户基金实行独立核算，主要用于参合农民家庭成员住院自付资金。

第十四条在规定范围内，农民家庭帐户基金自主使用，超支不补，结余滚存，可以结转下年使用，但不能冲抵次年个人缴纳合疗统筹基金。

第五章大病统筹基金使用范围及标准

第十五条大病统筹基金用于合作医疗参加者患病住院发生医药费用的补助报销。

第十六条大病统筹基金按照单病种定额付费和非单病种定比报销两种方式核算。

（一）单病种定额付费方式：主要用于规定的47种单病种定额付费住院病种（规定单病种见附件）。

（二）非单病种定比报销方式：设立起付线。分段按比例报销，乡镇卫生院起付线为100元/人次；县级医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为1500元/人次，省级起付线为2000元/人次。

乡镇卫生院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为65%，2001元至10000元的报销比例为70%。

县级医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为55%，2001元至10000元报销比例为60%。

县级以上医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为30%，2000元至8000元的报销比例为35%,8001元以上的报销比例为40%。

参合人员每人每年报销封顶线为10000元。

第十七条大病统筹基金当年结余大于医疗统筹总基金5%时，当年进行二次补偿，小于统筹基金5%时结转下年使用。

第六章医药费报销与结算

第十八条合作医疗参加者在县内定点医院就诊住院，若属单病种定额付费病种,病人入院时只交个人应付部分费用，其余部分由县合作医疗经办中心对定点医院相关资料审核合格后按照标准补助；若属非单病种定额付费病种病人住院医药费用先自行垫付，待病愈出院办理出院手续同时，凭个人合作医疗有效证件、身份证（户口本）、住院病历以及收费票据在就诊医院合作医疗科办理报销手续。

转县外住院治疗的病人，出院后凭合疗中心备案登记手续及住院病历资料复印件（加盖就诊医院公章或医疗专章）、医药费发票、费用清单在县合作医疗经办中心办理报销手续。

上学、外出打工未在定点医院住院或因事外出因急诊未在定点医院住院发生的医药费用，出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、医药费发票、费用清单、上学或打工单位证明经县合作医疗经办中心审核后，按照总住院费用减去不予报销费用后，按30%的比例办理报销手续（属于单病种管理疾病按照单病种实行定额补助）。

第十九条县合作医疗经办中心每月定期与各定点医院结算一次。具体办法是：定点医院将上月合作医疗出院病人结算明细帐目、收费结算报销票据、住院病历原件及微机打印的费用明细清单送县合作医疗经办中心审核后，县合作医疗经办中心按上月出院报销病人实际报销总额的90%给定点医院支付费用。凡超过单病种最高限额部分的医药费用由就诊定点医院承担。

第二十条县合作医疗管理委员会组织每半年对定点医院进行一次综合考核。考核结果反馈县合作医疗经办中心，经办中心与每月结算时所扣除10%的费用相挂构，考核得分低于85分者，拨付医院所扣除的10%费用的60%；考核得分低于75分者全部扣除10%的费用；考核得分高于85分者，全额支付10%的费用（考核标准另发）。

第七章医药费不予报销范围

（适用于非单病种定额付费住院病种）

第二十一条根据陕西省劳动和社会保障厅颁发的2005年版《陕西省基本医疗保险和工伤保险》药品目录执行，超出药品目录规定以外的药品费，不予报销。

第二十二条伙食费、营养费、取暖费、空调费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费不予报销。

第二十三条高新仪器检查费（普通B超、普通CT例外），装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、整容费，不孕症、性病及障碍医疗费和人流引产住院医药费，器官移植的器官源以及由此产生的住院医药费用及违反国家计划生育政策的费用不予报销。

第二十四条因打架斗殴致伤、致残和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤所致的医疗费用，不予报销。

第二十五条省内住院应在定点医院治疗。疗养、康复和擅自到省内非定点医院住院的，不予报销。

第二十六条未按转诊程序办理转院备案手续，擅自转往县级以上医院的患者发生的住院医药费，不予报销。

第二十七条治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费，不予报销。

第二十八条病员自购药品费，不予报销。

第二十九条所有住院病人出院后须于两个月内办理报销手续；超过两个月不办理者，其医药费用不予报销。

第八章住院与转院

第三十条合作医疗实行定点住院制度，即参合人员需持合作医疗有效证件在定点医院住院治疗。办理住院手续时，须持合作医疗有效证件、个人身份证及就诊的相关病历资料，经就诊医院合作医疗科审核后，方可办理住院手续。

第三十一条合作医疗参加者在县内住院不受条件、地域限制，可以自行选择就诊医院。

第三十二条参合人员确需转往县级以上医院或专科医院住院治疗的，实行定点医疗机构逐级转诊制度，患者或家属持县内医院由院长签字的诊断证明，在县合作医疗经办中心登记备案后方可转院。

第三十三条因病情危急确需转往县级以上定点医院住院治疗的急诊病人，患者家属需在三日内向县合作医疗经办中心办理电话转院备案手续，愈期不办理者，其住院医药费用不予报销。

第九章定点医院管理

第三十四条合疗医疗管理委员会办公室负责在省、市、县非营利性医疗机构中择优选择农村合作医疗定点医院，并对其加强监管力度，实行动态管理。2007年各级定点医院37所，其中，省级定点医院（8所）：陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、陕西中医学院附属医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省结核病防治院（结核病专项）、中国人民第451医院（血液透析专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安医学院附属医院（普外及心内科专项）；市级定点医院（6所）：咸阳市第一医院、第二医院、二一五职院、咸阳市产科医院（第二纺织职工医院）、同景医院、咸阳市精神病医院；县级定点医院（2所）；县医院、县中医医院；乡级定点医院（21所）：各乡镇（中心）卫生院、县妇幼保健院、煤矿医院。

第三十五条合作医疗定点医院要完善并落实各种诊疗规范、单病种入出院判定标准，规范、完善各种医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理检查，合理用药，规范治疗。严禁推诿拒绝病人，特别是重、危、疑难病患者，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。

第三十六条定点医院必须确定一名院领导负责合作医疗工作，并成立由2—3名医务工作者组成的合作医疗科，负责医药费用审核、报销等管理工作；由学科带头人组成医疗技术小组，具体负责合作医疗参加者在本院的就诊和对大病、疑难病进行会诊等医疗服务工作。

第三十七条定点医院应为合作医疗参加者建立门诊和住院病历，要清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况，并妥善保存，以备查阅。县合作医疗经办中心对合作医疗参加者在定点医院的住院病历、相关资料和住院情况要详细了解，严格审核。

第三十八条定点医院按照《彬县新型农村合作医疗基本用药目录》规定，合作医疗参加者就诊时，应首先使用《基本用药目录》以内的药品，严格控制《基本用药目录》以外药品的使用，超出的费用由定点医院负责承担。每个定点医院每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75%。

第三十九条定点医院必须严格执行县卫生、物价、财政部门制定的收费标准，不得以任何理由提高收费、分解收费，弄虚作假，更不得以任何理由向定点医院收取赞助费或其它以外的任何费用。

第四十条合作医疗参加者就诊住院时，定点医院应认真审核就诊者所持的有效合作医疗证件，凡与本人不符的应拒绝报销医药费用；坚决杜绝借证住院、挂床住院的现象发生，一旦发生，该病员的一切医药费用由定点医院支付，并按照《彬县新型农村合作医疗定点医院管理制度》规定处罚。

第四十一条合作医疗参加者就诊住院实行首诊医师负责制。首诊医师必须对合作医疗参加者住院期间的医疗服务负责到底。

第四十二条由于定点医院管理不严，操作不规范，工作人员不细心或不坚守岗位，造成工作失误等所发生的医疗纠纷，医源性并发症、后遗症、医疗事故等发生的一切费用由就诊医院承担。

第四十三条定点医院在办理报销时，要严格审核，若将第七章规定的不予支付的费用和自费药品费计入医疗统筹基金范围报销的，一经查实，所报销的一切费用由定点医院支付。

第四十四条定点医院向合作医疗参加者提供超出本细则规定范围的检查、化验、治疗、药品等服务项目时，必须告诉病人，征得病人同意，并由病人在病历上签字后方可实施，费用由病人自付，否则由定点医院支付。

第十章义务与权利

第四十五条合作医疗参加者有下列义务：

1、遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；

2、配合县合疗经办中心搞好农村合作医疗经办工作；

3、配合县卫生部门做好预防保健工作。

第四十六条合作医疗参加者享有下列权利：

1、有规定范围内的医疗费用受益权；

2、有参与和监督农村合作医疗经办工作的知情权利；

3、对合作医疗经办工作可提出正确的批评和建议；

4、对定点医院可提出批评和建议；

5、有权检举揭发合作医疗工作中的违规、违纪、违法行为。

第四十七条合作医疗经办中心有下列义务：

1、定期向县合作医疗管理委员办公室会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；定期向社会公布农村合作医疗基金的收支情况；

2、接受合作医疗管理委员会办公室的监督、管理与审计；

3、对合作医疗的政策规定进行宣传，并接受咨询。

第四十八条合作医疗经办中心具有下列权利：

1、对定点医院的合作医疗报销进行经常性的检查、指导；

2、管理合作医疗基金费用；

3、对违反本《细则》规定的行为进行调查、并提出处理意见。

第十一章监督与处罚

第四十九条县监察、审计等有关部门定期检查、监督农村合作医疗基金管理和使用情况。县审计部门每年对农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。