急性风湿性关节炎病篇(1)

【关键词】 急性痛风性关节炎；蠲痹历节清方；湿热；治疗经验；熊辉

熊辉教授从医执教30余年，医术精湛，学验俱丰，长期从事筋伤与骨病的中医药防治研究，擅长骨伤科常见疾病的中西医结合诊治，尤其在临床中医药辨证治疗痛风性关节炎方面经验丰富，见解独到。笔者有幸跟师学习，受益颇多。现将熊辉教授辨证运用中医药治疗急性痛风性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴，元・朱丹溪在《格致余论・痛风论》中提出“痛风”病名，并首次将痛风作为一个疾病确立[1-2]。痛风为临床常见疾病，历代医家认为本病的发生与遗传、饮食等因素有相关性，多为过食肥甘厚味，致脾失健运，肾失分清别浊，湿热内生；或素体禀赋不足，复感外邪（风、寒、湿邪），外邪入里日久，郁而化热，终致湿热毒邪凝聚于肢体筋肉关节而发病[3-5]。

熊辉教授认为，本病多为内、外因合而致病。近年来随着生活质量的提高，现代人起居多近温远寒，饮食偏嗜好肥甘厚腻，体质多偏阳热，外感寒湿之邪后多易从阳化热而发为湿热痹证；或风寒湿邪痹阻日久，郁而化热，而发为湿热痹证。熊辉教授课题组通过前期的研究结果也证实，急性痛风性关节炎的各类临床证型中以湿热蕴结证最常见[6]。以上研究均提示在痛L性关节炎急性发作期，湿热为其病机关键。

2 证候表现

痛风是由于各种原因导致的体内血尿酸升高、尿酸钠盐沉积于组织引起慢性损伤的一组异质性疾病[7]。其临床特点是长期血尿酸升高、尿酸钠盐在关节滑膜、软骨、关节囊等结缔组织中沉积致所累关节急、慢性炎症反复发作，亦可累及肾脏，导致慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和尿酸盐结石的形成，亦增加心血管相关疾病发生的风险[8-9]。痛风性关节炎为其最常见的表现形式，以疼痛并有自限性为特点。急性痛风性关节炎以骨节肿痛为主症，临床多见病变关节皮肤发红，灼热拒按，关节肿痛不利，同时伴见烦热口渴，或午后发热，多汗，舌红，苔黄腻或黄厚腻，脉濡数等全身湿热证候[10]。其病机复杂，若治不得法或治不及时，易致病情反复，病程缠绵，筋骨关节甚或脏腑经络受损，导致关节畸形致残，脏腑功能失调，甚至危及生命。

3 治则方药

急性痛风性关节炎的病机关键在于湿热邪毒凝结于肢体筋脉、肌肉、关节，引起机体气血运行不畅，筋脉不通，关节不利而发为红肿热痛[11]。因此，基于中医基础理论的中医治法治则指导，对急性痛风性关节炎湿热蕴结证的治疗，当热者寒之、湿者利之，采用清热利湿、通络止痛之法[12-13]。临床实践应用时，应先甄别湿热毒邪孰轻孰重，对于湿邪偏重的患者，治宜侧重祛湿；对于热邪偏重的患者，治宜侧重清热解毒；而对于湿热并重患者，则宜清热与利湿并举。临床常用的清热解毒类药物有青黛、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等，清热利湿类药物有滑石、薏苡仁、茵陈、防己、猪苓等，祛风除湿止痹药物有木瓜、防风、老鹳草等。针对湿热病因治疗的同时，应酌情予以补气活血、温阳通络、滋补肝肾之品，意在扶正祛邪，常用药物有当归、鸡血藤、桑寄生、牛膝、淫羊藿等。因本病多累及筋骨肌肉关节，治疗当强调祛风通络类药物的使用，宜根据具体的临证表现，选用合适的药物，如植物类祛风通络药木瓜、秦艽、g莶草等；病程缠绵，反复发作者宜选用虫类通络药物，如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蕲蛇等。土茯苓、山慈菇具有良好的清热祛湿、通络止痛作用，尤其适用于关节红肿热痛、活动受限者，且现代药理学研究证明山慈菇具有明确的降低血尿酸作用[5]，为治疗急性痛风性关节炎首选药物之一。

4 有效验方

蠲痹历节清方为熊辉教授的临床经验方，并作为协定处方在大学的多家附属医院长期使用，经多项临床研究证实其治疗痛风性关节炎疗效确

切[14-15]。该方在综合四妙散、当归拈痛汤的基础上化裁而来，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。功效：清热利湿、化瘀通络。功能主治：痛风性关节炎急性发作期辨证为湿热蕴结者，症见关节红肿热痛，伴关节屈伸活动不利，舌红苔黄腻，脉濡。方中苍术、黄柏共为君药，苍术燥湿健脾、祛风除湿，黄柏清热利湿解毒；土茯苓祛湿热、解毒，茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿解毒，三者共为臣药；防己祛风湿通络止痛，白术健脾利水渗湿，泽泻增强利水渗湿泻热，辅当归以活血通经，四者共为佐药；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿散瘀之效。

5 病案举例

【病案1】患者，男，47岁，2016年4月27日

初诊。诉左足第一跖趾关节肿痛反复发作4年余，复发加重2 d。患者体型肥胖，体质量指数28 kg・m-2。

因长期饮酒，进食肥甘，时感左足第一跖趾关节肿痛，夜间为甚。每于饮酒（尤其是啤酒）或劳累、感受风寒后，关节肿痛复发加剧，急至当地医院求诊，血尿酸527 mmol・L-1，诊为痛风，给予秋水仙碱口服，服用后关节肿痛症状稍有缓解，但出现腹泻、胃脘部疼痛不适症状而被迫停药。患者就诊时见左足第一跖趾关节红肿疼痛拒按；伴脘痞、纳差，大便黏滞，口苦黏腻，夜寐差；舌红苔黄腻，脉濡。中医辨证为湿热蕴结，治宜清热利湿、散瘀止痛。方以蠲痹历节清方，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食。

2016年5月4日二诊，患者服药后自觉疼痛减轻，左足跖趾关节红肿消退，少感胃脘部不适，舌红，苔薄黄，脉数。药既奏效，效不更方，上方去黄芩、黄柏，加木香15 g、砂仁6 g。5剂。

2016年5月11日三诊，患者自诉疼痛已基本缓解，肿胀基本消退，舌淡苔薄，脉弦，复查血尿酸413 mmol・L-1，前方加桑寄生12 g，滋补肝肾以善后，再服5剂后改用薏苡仁做稀粥以巩固疗效。

按语：本例患者为中年男性，长期饮酒，嗜食肥甘，形体肥胖，内伤脾胃，致脾胃升降功能失常，湿邪内蕴，郁久化热，结合关节肿痛症状、体征及实验室血尿酸检查结果，诊断为急性痛风性关节炎。病机为湿热痹阻，以清热利湿缓解关节肿痛为首要。在湿热得以清利、关节肿痛缓解后，辅以燥湿健脾和胃，使脏腑气机得以调畅，再以滋补肝肾之品善后。基于患者体质及湿热之邪黏滞的特点，嘱其长期服用薏苡仁药膳以巩固疗效，预防复l。如此，则标本兼顾，邪去正安。

【病案2】患者，男，65岁，因进食海鲜后出现右膝关节红肿热痛、活动受限2 d，于2015年

9月11日至本院骨伤科门诊就诊。既往有高尿酸血症、左足痛风性关节炎病史10余年，查血尿酸761 mmol・L-1，门诊诊断为右膝关节滑膜炎、痛风可能。处以双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日1次

口服。6 d后，症状基本缓解，停药后，关节肿痛症状复发加重，并伴有胃脘部灼痛不适，遂于2015年9月18日至熊辉教授门诊就诊。症见：右膝关节肿胀明显，关节活动受限，伴皮温增高，口干，胃脘部不适，舌黯红苔黄腻，脉滑。血尿酸 585 mmol・L-1，红细胞沉降率40 mm・h-1，C-反应蛋白20 mg・L-1。西医诊断：右膝关节急性痛风性关节炎。中医诊断：痛风，湿热瘀阻证。嘱患者停用非甾体抗炎药，低嘌呤清淡饮食，予蠲痹历节清方清热利湿、活血止痛，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、牛膝15 g、泽泻10 g、丹参15 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、连翘15 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食，留药渣再煎取汁局部熏洗。3 d后，患者关节肿痛、活动受限症状明显减轻，口干症状基本缓解，局部皮温无明显增高。继服上方4 d后复诊，关节肿痛症状基本消失，复查血尿酸412 mmol・L-1。随访1个月，病情无复发。

按语：本例患者为老年男性，身居临海地域，饮食偏嗜，有长期高尿酸血症及痛风性关节炎病史。因饮食不节致痛风性关节炎急性发作，首诊予非甾体抗炎药，症状得以控制；但停药后症状复发加重伴胃肠道反应。复诊熊辉教授见患者湿热征象明显伴血尿酸升高，且高尿酸血症、痛风病程日久，结合舌脉象，辨证为湿热瘀阻。嘱患者立即停用非甾体抗炎药，处方在蠲痹历节清方的基础上加牛膝以清热活血，引热下行。因患者伴有口干等热象，且胃脘部不适，故不宜用石膏清热泻（胃）火，改用连翘清热。服药3 d后症状明显缓解，效不更方，继服4 d后，患者关节肿痛等临床症状基本缓解，血尿酸降至正常。短期随访无复发。

6 小 结

熊辉教授基于中医整体观及辨证论治的指导思想，针对痛风性关节炎急性期的核心病机，根据患者临床症状灵活加减用药，取得良好疗效，为本病的治疗提供了一种可靠的方案。熊辉教授认为，痛风一病为湿热、瘀毒互结，协同为病，湿热邪毒燔灼，致关节红、肿、热、痛。治疗首当清热利湿解毒。故处方以蠲痹历节清方，方中重用茵陈、苍术以清热利湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，湿为阴邪，得温而化。在湿热邪毒相夹杂的情况下，单独一味使用寒凉药物，多难以奏效。痛风急性发作期多以湿热病机为主，苍术味苦清热、辛温芳香健脾化湿，两者兼而有之，尤以其辛温发散之性，可助使药物到达病所，推动机体气机运行，驱散湿邪，为除湿治痿之要药，故熊辉教授治疗痛风必用苍术。臣药中黄芩、黄柏清热燥湿，土茯苓清热解毒除湿。佐药中泽泻利水渗湿、泄热。津停则血凝，湿热毒邪凝滞于经络关节，气血凝滞，阻滞气机，不通则关节疼痛。故治疗当化瘀止痛，当归具有活血化瘀止痛而不伤正的优点。方中以苦寒清热药物为主，易伤脾胃，故加用白术以益气健脾，同时起到燥湿利水之功效。

7 参考文献

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急性风湿性关节炎病篇(2)

【关键词】 关节炎，痛风性；清风宁；中药疗法

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平升高，和（或）尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病，随着人们饮食结构的改变，发病率目益增高，发病年龄亦年轻化，笔者采用清风宁治疗急性期痛风性关节炎取得了较好疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

所选40例病例均为鞍山市汤岗子医院住院的痛风性关节炎急性发作患者，诊断符合1977年美国风湿病学会（ACR）急性痛风性关节炎的分类标准[1]。其中男36例，女4例，年龄28～72岁，平均41岁，病程最短1天，最长20年，伴高血压病者2例，随机分为治疗组和对照组，每组20例，两组病例均有关节红、肿、热、痛表现，血尿酸值升高，两组病例在性别、年龄、病程、血尿酸等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2 方 法

治疗组给予清风宁煎剂（主要由大黄5 g、黄柏

10 g、滑石20 g、防已10 g、泽泻15 g、牛膝15 g、苍术

10 g、威灵仙10 g、虎杖15 g等组成）口服，每次100 ml，每天2次。对照组给予美洛昔康口服，每次7.5 mg，每天1次；别嘌呤醇每次0.1 g，每天3次。治疗期间，两组患者需要低嘌呤饮食，治疗7天后，观察两组患者临床症状及血尿酸变化情况。

3 疗效评定及结果

3.1 评定标准 参照中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》[2]。显效：关节红肿热痛消失，局部无明显异常，活动如常，血尿酸值降至正常范围；好转：关节红红肿热痛减轻，血尿酸值下降，但尚未在正常范围内；无效：关节红肿热痛无明显改善、活动受限，血尿酸值未下降。

3.2 结 果 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

两组患者治疗后血尿酸值较前均明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。

不良反应：对照组中有2例出现胃部不适，两组1个疗程结束后复查肝肾功能均未见明显异常。

4 讨 论

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，多表现为反复发作的急性关节炎[3]、痛风石形成、痛风性肾病等，本病属中医学的“痹证”“热痹”“历节”等范畴，湿痰瘀为标，脾肾虚为本，湿浊痰瘀热毒阻滞筋脉，流注关节而发病，治以清热除湿、散瘀止痛为法。清风宁中大黄清湿热凉血祛瘀[4]为君，苍术、虎杖、黄柏、泽泻、威灵仙[5]祛风利湿散瘀定痛为臣，牛膝祛风湿补肾强筋骨引药下行为使，共用起到清热祛湿、消肿止痛作用。

本研究结果提示，清风宁治疗急性痛风性关节炎与美洛昔康加别嘌呤醇一样，具有消炎止痛，降低尿酸的作用，且不良反应少，值得临床上推广应用。

5 参考文献

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急性风湿性关节炎病篇(3)

痛风性关节炎是长期嘌呤代谢异常，血尿酸持续增高导致尿酸盐结晶沉积，引起组织损伤的一组临床综合征。主要表现为血尿酸增高和反复发作性关节疼痛。随着人们生活水平的提高，痛风的患病率较以往呈现明显增高趋势。近年来，中医在治疗急性痛风性关节炎方面取得了很大进展，治疗手段多样，发现了许多种有益的方药和治疗方法，在减轻症状、消除病因等方面均有较好的疗效。

1 病因与发病机制

痛风性关节炎属于中医学“痹证、痛风、历节”范畴，《张氏医通》指出“痛风”一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。在此基础上，现代医家对痛风性关节炎的研究也在不断深入。刘再朋［1］等认为病机主要是脾失健运，湿热内生；马立人［2］认为瘀血是本病的病机关键；盖国中［3］提出湿毒内伏血分是本病关键；曲怀汝［4］认为痛风乃血分伏毒引发，其病机为脾肾双亏；李安民［5］认为关键是正虚。综合上述文献，可以得出，痛风性关节炎病机特点为寒湿或湿热痹阻，筋脉不通。

2 治疗概况

2.1 内治法 现代中医学者对本病的认识，归其病因多为过食膏粱厚味，脾失健运或禀赋不足，肾升清降浊失司，湿热内生，或寒湿痹阻筋脉所致。对于痛风性关节炎的中医治疗，主要包括内治与外治方法。治疗包括辨证论治、分期治疗、专方专药等。

2.1.1 辨证论治 辨证治疗一般采用汤药剂型，能兼顾单个患者的个体差异，特异性强，具有较高的灵活性，充分体现了中医学辨证论治的特点。

《中医病症诊断疗效标准》将其证候分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型，这种分类方法为临床广泛应用。（1）刘再鹏［6］将本病分为湿热下注、瘀热阻滞、脾气虚弱、肝肾亏虚四型，自拟痛风定痛方加减，药用金钱草、海金水、土茯苓、汉防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、石膏、广地龙、伸筋草等，瘀热阻滞，皮肤暗紫刺痛加怀牛膝、泽兰；痰浊阻滞者加化痰散结药，如山慈菇、胆南星、僵蚕、苍术之类；脾气虚弱加党参、白术、茯苓、薏苡仁等。（2）黄秀珍［7］等将本病分为湿热蕴结、痰瘀痹阻、久痹正虚三型，以土茯苓、车前子、萆、黄精、丹参、地龙为基本方，湿热蕴结加黄柏、苍术等；痰瘀痹阻加当归、川芎、红花等；久痹正虚者加桑寄生、枸杞、杜仲等。（3）侯丽萍［8］主张固护脾肾，将痛风分4型论治：湿热阻络用四妙汤化裁；寒热错杂型用四物汤加减；气阴两虚用生脉饮加阿胶、鹿角胶、龟板胶等；肝肾两虚用熟地、鹿角胶、龟板胶、黄芪、千年健、天麻、全蝎、独活、追地风。（4）陈国定［9］分血热型选用清热凉血消骨汤；湿热型用清热利湿消骨汤；肝郁乘脾用舒肝解郁消骨汤；张作君按风湿型、寒湿型、血虚型辨证治疗。（5）张惠臣［10］等将痛风分为两型：湿热型用加味二妙散，热盛加用龙胆草、栀子、忍冬藤，或合用白虎加桂枝汤，湿盛选用薏苡仁、蚕砂、茵陈，肿甚加毛冬藤、水牛角；湿热伤阴加用生地、玄参等。寒湿型用乌头汤及薏苡仁汤或蠲痹汤，气血虚者合用黄芪桂枝五物汤；脾肾虚弱水肿者，合用真武汤，关节痛甚或关节肿胀，痛风结节溃破者加三七、乳香、没药、白芥子、僵蚕、乌梢蛇。

2.1.2 分期治疗 根据本病临床表现分为急性发作期与慢性期。（1）许书亮［11］认为急性期以湿热相搏、瘀浊阻滞为主，方用三妙散加蜂房、萆与赤芍等；慢性期以脾肾两虚，瘀浊互结为主，药用党参、黄精、山慈菇、土鳖虫等。（2）宋绍亮［12］急性期以五味消毒饮加减；慢性期用桃红四物汤加减。（3）曹祥永［13］认为本病可分为急性期、间歇期、慢性关节炎期、痛风肾期四期。急性期治宜清热解毒、利湿消肿，选用四妙散合五味消毒饮加减；间歇期治宜健脾化湿，常用三仁汤合参苓白术散之类加减；慢性关节炎期治宜活血化瘀、补益肝肾，方选独活寄生汤合四妙散加减；痛风肾期辨证应分清阴阳，肝肾阴虚用归芍地黄汤加减，气阴两虚用参芪地黄汤加减，脾肾阳虚应用保元汤加减。

2.1.3 专病专药 辨证专方主治法或随证加减用药法针对痛风性关节炎不同疾病阶段的共同病理实质及其表现出的典型症候群，确立专方，或在专方基础上根据次证加减用药。（1）盖国忠自拟方药用土茯苓、山慈菇、益智仁、秦皮、槐角组成；（2）刘再朋［6］应用清利湿热药物，如金钱草、海金砂、土茯苓、防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、生石膏、广地龙、伸筋草等治疗。（3）尹莲［14］统计得出四妙丸加味治疗急性痛风性关节炎45篇临床报道中，治疗约1500例急性痛风患者，总有效率达90%以上，血尿酸恢复正常或明显减低，复发率均降低。（4）何泽民将80例急性痛风性关节炎患者随机分为两组，治疗组40例口服镇痛息风汤，对照组40例先服芬必得，待疼痛症状控制后停用，另服用别嘌呤醇，均治疗14天，比较两组综合疗效、血尿酸浓度的变化和预后1年内复况，结论为镇痛息风汤治疗急性痛风性关节炎疗效优于西药组，两组比较差异有显著性。

2.2 外治法 中医临床应用中药外敷、针灸、针罐结合、火针疗法、梅花针配合放血、穴位注射等治疗。（1）何焕平［15］自拟痛风散，方药：山慈菇、甘草、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪术、蒲公英、紫花地丁、大钻、小钻各适量，共制成散剂，与凡士林制成20%膏剂，与夜间睡眠时外敷患处，另取药散适量水煎浸洗患处，每日2次，共治疗43例，总有效率为95.35%。（2）张海江［16］等采用局部刺络放血疗法，迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液，降低血管张力，改善毛细血管阻力，减少局部炎性刺激以达到治疗目的，总有效率100％。（3）董建萍［17］等采用纯中药制剂治疗痛风性关节炎，选用合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、阿是穴等穴位局部注射，临床取得了满意效果。（4）文绍敦［18］应用火针不同刺血量治疗急性痛风性关节炎，总有效率达到90%左右。

2.3 内外合治法 （1）尹莹［19］等采用电针加药物治疗急性痛风性关节炎100例，结果明显优于单纯西药或电针治疗组，且差异有显著性。近年来临床应用针刀治疗也取得了较好效果。（2）洪国章［20］用四妙汤加味内服，四黄散（黄芩、板蓝根、栀子、生大黄研粉，野露拌蜂蜜调敷）外敷治疗痛风性关节炎20例，疗效满意。（3）叶伟洪［21］用自消风饮（当归、牛膝、防风、防己、泽泻、钩藤、络石藤、赤芍、木瓜、桑叶、甘草）配合外洗中药（马钱子、红花、乳香、王不留行、大黄、海桐皮、葱须、艾叶）治疗18例，显效15例，有效3例。（4）李兆文［22］用刺血疗法同时口服痛风灵片，刺血选穴：太溪、血海、双侧曲池、阳溪、太冲、丘墟、商丘、阳陵泉，每次选用2～3个穴位，交替治疗，疗效满意。

3 小结

近年来中医药治疗痛风性关节炎的研究有了较大的发展，治疗手段多样，临床上也取得了较好的疗效，但也存在一些不足，如对该病分型分期的标准不够统一，缺少判断的客观指标，同时对于该病的基础研究远远不够，目前大多停留在疗效观察的宏观阶段，总结出行之有效的治疗多为单方单药，但对于作用机制的研究较少，且不够深入，具体的作用靶点不明确。随着中医药理论和现代药理学的不断发展，对其基础研究的不断深入，可以筛选出更为有效的方药，中医药在治疗痛风性关节炎方面有着极大的潜力。

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急性风湿性关节炎病篇(4)

【关键词】 痛风；中医药；治疗；研究现状

痛风是一组由于长期嘌呤代谢紊乱，尿酸的合成增多或排泄减少所致的一种慢性疾病，主要以高尿酸血症、急性痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎以及关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成为临床特点，属中医学 “痹证”范畴。近年来，随着人们生活条件、饮食结构的改变，痛风发病率呈日益增高的趋势[1]。中医药在痛风治疗方面发挥着重要作用，现就中医药治疗痛风的研究进展做一概述。

1 痛风病名中医归属

中医学对痛风的认识已有二千多年的历史，早在宋元以前已散见于中医文献中。据现存中医古文献记载，“痛风”一词最早记载于梁・陶弘景的《名医别录》，对于痛风的认识，历代医家各抒己见。根据痛风的临床表现及发病特点，将其归属中医学“历节病”“白虎病”“白虎历节风”“痹证”“痛风”等范畴。现代医家在总结前人经验的基础上，提出了不同的看法。如彭介寿等[2]通过对中医古籍的深入调查和分析研究后，根据古人对“脚气”的认识，并结合临床，运用温宣降浊、行气决壅等治法，在治疗急性痛风性关节炎方面取得了明显的疗效。宋绍亮等[3]根据高尿酸血症的辨治规律，认为属“血毒”“浊毒”，其关节症状表现与“白虎历节”“历节病”相似，而倡痛风非痹论。熊曼琪等[4]认为，痛风其名为风而实非风，症似风而本非风，痛风乃浊毒瘀滞使然，并于20世纪80年代倡议为“浊瘀痹”。

2 病因病机

目前，对于痛风病因病机的认识一直处于发展阶段，各医家通过自身临床经验总结，对其认识不尽相同，未能达到统一。有的认为属于“毒邪致痹”，如考希良[5]针对痛风性关节炎发作时疼痛的特点，提出了毒邪致痹的观点，将毒邪分为内毒和外毒，提出脾胃失司，内生浊毒，肾失开阖，酿生浊毒，三焦不利，清浊相混共同导致内生之毒。有的认为属于“浊瘀致痹”，如熊曼琪等[4]认为痛风浊毒滞留血中，不得泄利，初治未甚，可不发病；然积渐日久，愈滞愈甚，或偶逢外邪相合，终必瘀结为害。或闭阻经络，突发骨节剧痛；或兼夹凝痰，变生痛风结节，久之痰浊瘀腐则见渍流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形。然大多数医家认为，痛风发病其本在脏腑气血阴阳亏虚，痰、瘀、湿等邪痹阻，如潘善余[6]、刘孟渊[7]认为，脾肾亏虚是痛风的病机关键，而痰、湿、瘀是痛风的基本病机，饮食、情志、寒湿是痛风的相关致病因素，并主张把握病机，分期治疗。范琴舒[8]提出， 痛风的病因病机是先天禀赋不足，饮食劳倦，损伤脾肾，阳气亏损，寒湿内盛，瘀浊阻滞。且其寒之邪，多从外受；其湿之盛，皆因于内。属于本虚标实，虚实夹杂致病。

3 辨证分型

对于痛风的辨证分型，因各医家对病因病机认识的不同而不同。目前《中医病证诊断疗效标准》将痛风证型分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型4型，并被临床广泛运用。卜德勇等[9]从气血津液入手，将痛风辨证分为津液耗损型、痰湿郁结型、阳虚寒凝型和气虚血弱型4型。蒋唯强[10]在临床中对急慢性痛风及高尿酸血症，根据不同的症状体征，辨别不同的脏腑，分为肝胆湿热型、脾肾湿浊型和脾肾亏虚型3型。有的医家根据疾病动态演变进行辨证分型，如李素芝等[11]通过对高原地区172例痛风患者进行调查分析，发现高原地区痛风中医辨证分型主要分为两型：急性期辨证为湿热下注、痰瘀阻络；慢性缓解期辨证为脾肾两虚、痰瘀互阻。王正雨[12]认为急性期多与风湿热邪相合，多为风湿热毒、痰瘀痹阻型。间歇期多为脾肾两虚、肝肾亏虚型。骆传佳等[13]认为急性期主要表现为湿热蕴结证，慢性缓解期可分为瘀热阻滞证、痰浊阻滞证和肝肾阴虚证3型，间歇期为本病两次急性发作之间无任何症状，仅见高尿酸血症，临床多表现为脾虚湿阻证。

4 治 疗

4.1 辨证治疗 邓兆智[14]将痛风分为湿热痹阻、血瘀痰阻、肝肾阴虚3型。湿热痹阻证，治部以宣痹汤加减；血瘀痰阻证，治疗以桃红饮合二陈汤加减；肝肾阴虚证，治疗以独活寄生汤加减，并取得了良好疗效。方策等[15]根据本病特点，将其分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻络、肝肾阴虚4型。湿热蕴结型，治宜清热利湿、活血散结，兼以清热解毒，方用四妙散加减；瘀热阻滞型，治宜清热散瘀、通络止痛，方用枝藤汤加减；痰浊阻络型，治宜涤痰化浊、散瘀泄热，方用涤痰汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋肝补肾，方用六味地黄汤加减。结果168例痛风患者，按上述标准评定，治愈117例，

占69.64%；好转42例，占25.00%；未愈9例（皆为肝肾阴虚型），占5.36%。治愈好转率为94.64%。

4.2 分期治疗 张钟爱等[16]根据痛风临床表现的不同，将原发性痛风分为急性发作期、缓解期。急性发作期治宜清热化湿、通络止痛，自拟痛风

1号方（苍术、薏苡仁、牛膝、黄柏、车前草、玉米须、萆、山慈菇）。缓解期热毒之邪虽解，湿浊之邪缠绵，痹阻经络关节，治宜清热利湿、通络化瘀，自拟痛风2号方（苍术、薏苡仁、牛膝、络石藤、茯苓、玉米须、金钱草）加减。经上述治疗后，关节疼痛减轻，血尿酸显著降低。冯兴华[17]强调痛风性关节炎应分期治疗，认为急性期为湿、热、毒、瘀痹阻关节，治宜清热利湿、解毒祛瘀，方选当归拈痛汤合四妙丸加味；间歇期为脾失健运、湿浊内生，治宜益气健脾、化湿通利，方选四君子汤加味；慢性期为痰瘀胶着、虚实夹杂，治宜健脾益肾、化浊排毒，方选四君子汤合肾气丸加味。

4.3 经验方加减 靳红微等[18]观察痛风饮对实验性急性痛风性关节炎大鼠治疗作用机制的研究表明，痛风饮具有良好的抑制急性痛风性关节炎的作用。其作用机制是通过抑制中性粒细胞介导的炎症，主要抑制前炎症因子IL-1β，其次抑N-级炎症细胞因子IL-6等途径，从而达到抗炎的效果。韩宏妮等[19]通过观察痛风合剂（痛风1号、痛风2号）对高尿酸血症小鼠的实验，得出痛风1号能显著抑制急性痛风性关节炎大鼠的右后踝肿胀度、血清IL-1β、TNF-α水平及关节滑膜炎性细胞浸润，减少尿酸盐晶体沉积；痛风2号可降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平。

4.4 经方治疗 陈光亮等[20]研究加味四妙汤对动物痛风性关节炎的防治作用及其机制，结果发现，加味四妙汤能明显降低大、小鼠血清尿酸水平，增加尿酸相对排泄量；显著抑制尿酸钠致急性痛风性关节炎大鼠关节肿胀度，改善大鼠步态，降低关节浸出液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）含量。肖碧跃等[21]研究发现，桂枝芍药知母汤组大鼠血清中IL-1含量明显低于模型对照组、秋水仙碱组（P < 0.01），血清中IL-4的含量明显高于模型对照组、秋水仙碱组（P < 0.01），

且关节液中白细胞渗出明显低于模型对照组（P < 0.05）。

李宝龙等[22]观察丹溪痛风加减方（由苍术、黄柏、防己、威灵仙、制南星、泽泻、车前子等组成）对尿酸钠结晶（MUS）致家兔急性痛风性关节炎的防治作用，结果显示，丹溪痛风加减方高、中剂量可显著降低兔关节液白细胞数以及TNF-α、PGE2、IL-1β、IL-8水平（P < 0.01或P < 0.05），减轻关节及软组织水肿和炎细胞浸润、变性坏死。

4.5 单味药物治疗 王斌等[23]观察虎杖提取物对模型大鼠滑膜组织黏附分子与核转录因子表达的影响，结果发现，虎杖提取物组可显著减少ICAM-1和NF-kB p65蛋白的阳性表达面积及吸光度值，可能是通过抑制大鼠滑膜肌组织中ICAM-1和NF-kB p65的异常表达与激活来发挥对痛风性关节炎的防治作用。Ma Y等[24]观察鸡矢藤提取物（EPS）对MSU诱导大鼠急性痛风性关节炎的影响，结果显示，与模型组比较，EPS能抑制大鼠急性痛风性关节炎的炎症反应，显著抑制滑膜组织中的TNF-α和IL-1β，并且还抑制TNF-α和IL-1β的基因表达和NF-KB的生物活性（P < 0.05）。Yao L等[25]在蛋白芯片基础上观察穿山龙对急性痛风性关节炎的治疗作用，研究发现，穿山龙可分别上调7种和下调7种蛋白质，其中TRAIL蛋白和神经纤毛蛋白-2被认为可能是穿山龙治疗急性痛风性关节炎作用机制的关键。

4.6 针灸治疗 胡丰村等[26]采用火针点刺疗法治疗急性痛风关节炎，选取患者局部高度肿胀的络脉进行火针点刺，深度为0.3～1.0寸，有效率占85.00%。朱其广[27]运用三棱针点刺放血配合拔罐治疗痛风性关节炎，主穴取阿是穴，配穴取血海、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、曲池等，共治疗患者42例，痊愈率为78.57%。宗静杰等[28]将40例急性痛风性关节炎患者随机分为温针灸组（治疗组）和西药组（对照组），每组20例，观察温针灸治疗急性痛风性关节炎的临床疗效及对血尿酸的影响，结果两组疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。

治疗组、对照组的有效率分别为95.00%、75.00%；治疗组能显著降低血尿酸值、症状积分指标。各项指标自身前后比较及与对照组的组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。

4.7 内外合治 多数医家认为，应用中药复方进行内服和外敷兼用的方法，可以达到相对于西药单一靶点治疗更好的效果。王建国[29]采用自拟泄浊化瘀口服合六神丸外敷治疗60例痛风患者，经治1～2个疗程，患者治疗前血尿酸（655.00±67.50）μmol・L-1，

治疗后为（415.30±48.70）μmol・L-1，治疗前后差异有统计学意义（P < 0.01）。李靖杰[30]将30例患者用痛风加减方（苍术、灵仙、制南星、泽泻、红花、羌活、土茯苓等）内服，配合中药四黄散（生大黄、黄芩、黄连、黄柏）外敷，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，有效率为90.00%。甘文魁[31]用加味四妙散加减内服，并在上方基础上，加用活血舒筋、通络止痛中药煎水（牛膝、海风藤、忍冬藤、桂枝、宽筋藤、红花等），用毛巾浸药液熏洗患处。每日1次，每次30 min，共10 d，治疗痛风患者30例，有效率为96.67%。

4.8 中药熏洗法 于莉[32]分期辨证运用中药熏洗方法治疗痛风性关节炎患者26例，急性期辨证为湿热互结、气血壅滞、经络不通所致，用中药熏洗1号（苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、丹参、赤芍、防己、茵陈）；缓解期辨证为脾虚失健、湿浊内生，用中药熏洗2号（党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、木瓜、威灵仙、土茯苓、秦皮）治疗，取得较好疗效。施财富[33]对42例痛风性关节炎患者采用中药熏蒸治疗，并设立对照40例进行观察。湿热为主者，药用苍术30 g、薏苡仁30 g、红花20 g、川乌15 g、威灵仙15 g、艾叶20 g、木瓜20 g、牛膝20 g、茯苓20 g。痰浊为主者，药用苍术20 g、生半夏20 g、制南星20 g、艾叶20 g、红花15 g、王不留行40 g、大黄30 g、海桐皮30 g、葱须3根。中药熏蒸组痊愈16例占38.10%，好转25例占59.52%，无效

1例占2.38%，有效率占97.62%。

4.9 其他治疗方法 痛风发病与饮食结构、生活方式的改变有着密切的关系，因此饮食治疗在痛风性疾病治疗、预防急性关节炎发作中占有重要地位，已成为广大风湿病医师的共识。陈杰[34]通过用YL-Ⅱ型营养计算机计算出两组患者每日热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物及嘌呤摄入量，并测定其治疗前后血尿酸值，观察饮食治疗对痛风患者临床症状的改善效果，结果采用饮食治疗的痛风患者，其临床症状及血尿酸值改善明显大于对照组（P < 0.05）。

在积极控制饮食的同时，运动疗法也不能忽视。杨聪等[35]对186例行运动饮食疗法的男性HUA、痛风患者的资料进行回顾性分析，结果186例坚持运动控制饮食并且体质量、血脂达标的患者，不用服药，2年痛风急性发作次数明显减少，UA、TC、TG、LDL-C、GLU、BMI指标明显减低，HDL-C的水平有一定升高，与参与运动饮食调控前血尿酸水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。由于痛风发病的特点，不少老年痛风患者存在明显的心理健康问题，因此，应该引起医护人员的重视，对患者进行护理干预，加强心理疏通，从而提高疾病的预防效果。刘霜梅[36]采用SCL-90、SAS、GDS及自编一般资料，对41例老年痛风患者进行心理健康自评调查，结果41例患者的总均分、阳性项目数及躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖和精神病性等因子评分均明显高于常模组

（P < 0.05）；研究组与国内常模组SDS、SAS评分结果比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。

5 展 望

随着社会的发展，人民生活水平的提高，高蛋白、高嘌呤、高脂肪食物的摄入逐渐在增加，代谢性疾病亦呈现出逐渐上升的趋势。痛风的发病率也逐渐上升，应该引起我们足够的重视。目前，对于痛风的治疗我们应以预防为主，既病防变。中医药在治疗高尿酸血症及痛风性关节炎急性发作、痛风慢性期等方面发挥着重要作用。然而，目前对于痛风疾病本质的认识还处于发展与探索阶段，对于痛风的中医证候、辨证分型、对症治疗等认识尚没有统一，还需要我们继续进行研究探索，争取为中医药治疗痛风开辟出广阔的前景。

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急性风湿性关节炎病篇(5)

复发性风湿病，也称反应型风湿症、回纹型风湿症，是一种反复急性发作的关节炎，常突然起病，疼痛在几小时内达到高峰，疼痛程度不一，可以从钝痛到严重的爆裂性疼痛。每次发作以单个或少数几个关节开始，以膝关节最常受累，每次发作很少超过3~7d。发作间期完全正常，类似于痛风性关节炎急性发作。约1/3的患者关节周围组织受累，表现为足跟、指垫、前臂和跟腱的肿胀和疼痛、压痛，实验室检查及关节X线检查均无异常发现。由于该病每次发作都可在短时间内很快自行缓解，所以很难评定各种药物的疗效。现将我院10年来收治的12例该病患者资料报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：12例中，男6例，女6例；男女比例为1∶1；年龄15～65岁：病程5d~15年，平均5.6年。

1.2 临床表现：12例均表现为反复突然发作的关节肿痛，局部皮肤可发红，活动受限。其中7例呈多关节炎起病，5例以少关节炎(

1.3 实验室和辅助检查：所有病人均做血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、血清IgG、IgA、IgM、蛋白电泳、尿酸等检查。其中1例血沉增快，2例C-反应蛋白升高，2例γ-球蛋白升高，8例正常。12例做受累关节X线检查，除7例显示局部软组织肿胀阴影外，均未见骨质侵蚀、囊性变等骨质破坏改变以及关节间隙异常等表现。

1.4 治疗：所有病人在发作期间均用非甾体抗炎药或小剂量强的松(5～10mg/d)治疗。

2 结果

所有病人均得到满意疗效。7例随访10年均未见有关节畸形和功能持久。6例呈反复发作，但发作间歇期无任何症状。1例发作2～3年后能自行缓解。

3 讨论

复发性风湿病又名Hench-Rosenberg综合征、发作性风湿症，是一种不常见的复发性急性关节炎和关节周围炎，关节无变形或障碍，也无血清学异常。发病年龄9～54岁，以30岁左右最多，常突然发病，无前驱症状。四肢、膝、肩、腕、肘、踝及掌跖等关节较常见，可单发或多关节受累，一般不对称。局部症状自僵硬到疼痛，大部分(85%)关节的背侧皮肤呈暗红色到鲜红色不等，肿胀伴阵发性疼痛。关节炎症状通常在7d内消失。病理检查在滑膜可见有多形核白细胞渗出反应。X线未见骨质变化。无发热等全身症状，可反复发作。皮疹常发于关节附近，和关节炎同时可见，也有发于远离关节部位者，以有自发痛、压痛的渗出性红斑为特征。红斑为风团性，约4cm大小，位于足、掌跖、指腹、前腕、大腿、跟腱等处，数小时到24h消失。组织学检查可见真皮水肿和血管周围淋巴细胞、多形核白细胞浸润的血管炎表现。少数病例可有皮内和皮下结节，略小于豌豆大小，急速出现于肘、膝、手腕、手指的伸侧和背侧等处。早则数日，迟则数周消失。组织病理为伴成纤维细胞增殖的非特异性炎症。

本病需要与痛风或假性痛风、红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热等疾病鉴别。痛风或假性痛风分别是由于尿酸盐和焦磷酸盐结晶沉积关节而致结晶性滑膜炎，临床上通常为单关节炎，血尿酸升高，X线可发现有骨膜破坏侵蚀或在关节透明软骨上可见有焦磷酸钙化影，同时滑液中可找到尿酸盐结晶或焦磷酸盐结晶等。这些征象可有助于与本病鉴别。红斑狼疮是一种多系统受累疾病，在疾病发展中，会出现心、肝、肾以及神经系统等方面受累的表现，同时早期血清学检查如抗核抗体阳性、高丙球蛋白血症、抗双链DNA阳性、抗SM、RNP抗体阳性等均有助于鉴别。类风湿关节炎的关节炎症状持续时间较本病长，大多数类风湿因子阳性并且滴度高，在疾病发展中会出现骨质侵蚀的X线表现。这些特点均有别于本病。一般来说其关节炎多发生在链球菌感染之后，同时还伴有心脏炎、环形红斑等征象，血清学检查除抗“O”升高外，还可有C-反应蛋白升高、心肌酶升高等。

本病病因和发病机制不明，目前尚无特异治疗，非特异性抗炎症药物如消炎痛等，疗效尚难肯定。小剂量皮质类固醇、秋水仙碱、金属盐制剂和羟氯喹或青霉胺等亦可试用，本综合征预后良好，约10%能自行缓解，多数病人可反复发作，但一般不致于引起关节畸形和功能障碍。少数症状严重、发作频繁并有类风湿因子阳性或从阴性转为阳性病人，可以演变为类风湿关节炎。本组7例病人随访10年，1例自行缓解，6例虽反复发作，但均无关节形态和功能上的改变。

【参考文献】

[1] 蒋明，刘永杰，张奉养等.250例类风湿关节炎的临床分析[J].北京医学，1997，19(3)：131.

急性风湿性关节炎病篇(6)

带着这样的疑问姗姗妈妈来到了医院的耳鼻喉科。大夫这样告诉姗姗妈妈：扁桃体炎常为病毒和细菌共同感染。通常，学龄前儿童易患病毒性扁桃体炎，较大的孩子和成人易患细菌性扁桃体炎。病毒感染能导致继发性细菌感染。许多感染上呼吸道的病毒（如流感病毒，副流感病毒，鼻病毒）也常导致病毒性扁桃体炎。最常见的细菌感染是beta-溶血性链球菌、肺炎球菌及葡萄球菌等。过去，更多严重的细菌感染能引起扁桃体感染，包括白喉和腥红热。随着免疫制剂和抗生素的发展，这类细菌已经变少了。

扁桃体是全身淋巴系统的一部分，能有效地防御外来细菌的侵袭，发挥屏障作用。它还参与人体免疫系统的全面活动，预防细菌感染并增强身体抵抗力。尤其是6岁以前儿童的扁桃体具有重要的生理功能，任意切除将降低机体免疫力，一般不主张实行手术。这是因为随着儿童不断接触外界刺激，3岁至5岁时扁桃体的体积较大，医学上称为扁桃体生理性肥大，不属于病变。随着年龄的增长，儿童扁桃体炎的发病次数会逐渐减少。如果动态观察发现每年发病次数减少，由4－5次减少到2－3次的话，就不宜摘除扁桃体组织。

有一部分小儿经常发生扁桃体炎，在长期炎症的刺激下，扁桃体反而可以失去正常功能而转化成为对人体有害的“病灶”，使机体产生抗原抗体复合物，引起远离扁桃体的器官的病变，如肾炎、风湿性心脏病、心肌炎、风湿性关节炎等。，不仅自身发生急性炎症，还能引起全身性的病理反应，如继发风湿热、风湿性关节炎、风湿性心脏病、急性肾炎和无显著原因的低热，也可引起扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、副鼻窦炎等并发症。所以，有病灶的扁桃体应及早治疗。

什么样的扁桃体应该切除呢？

1、慢性扁桃炎经常反复急性发作，如一年内有多次，甚至每月均有急性发作者。

2、有肾炎、风湿病、关节炎等并发症，即使发作次数不多，为了清除病灶，也有必要手术。

3、扁桃体极度肥大，影响呼吸、吞咽、发音功能者。

4、扁桃体周围脓肿，即使只发生过一次，也应手术摘除。

急性风湿性关节炎病篇(7)

中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0006-02

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢障碍引起的血尿酸浓度过高而导致尿酸盐结晶沉积于关节所致的一种代谢性骨关节疾病。随着生活水平提高，饮食结构和生活习惯改变，发病率呈上升趋势。其病情缠绵难愈，属于中医“痹病”范畴。许东云主任曾师从已故名老中医舒尚义主任，从事风湿病临床研究30余年，对本病的中医治疗有独特的理论认识和治疗体会，现介绍如下。

1病因病机

“痛风”之名，为元代朱丹溪所提出，《格致余论・痛风论》：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”对于痛风的临床症状及病因病机，古代医家亦有所描述：《太平圣惠方》中记载：“夫白虎风病者，……蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名白虎风病也。”《类证治载・痛风》认为痛风是“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛”。《张氏医通・痛风》则提出“肥人肢节疼，多属风湿痰饮流注”。许主任宗前人之长，结合长期临床体会，认为本病多由饮食不节，嗜食膏粱厚昧，酿湿化热，湿热内蕴；外感风寒之邪侵袭机体，或年老体虚，脾气虚弱，脾失健运，肾失气化，开合失司，不能分清泌浊，湿热内生，聚痰留瘀，导致湿热、痰浊、瘀血痹阻经络所致。为本虚标实之证，其本在脾肾亏虚，标实为湿热、痰浊、瘀血互结。故许主任认为，临床辨证和治疗应着眼于湿热、痰浊、本虚、瘀血等方面，治疗总以清热泄浊、通络消肿、健脾益肾为大法。

2诊疗经验

痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，最终常发展为痛风性肾病。目前现代医学多采用具有促进尿酸排泄、抑制尿酸合成及抗炎、止痛等不同作用的西药治疗，但多数药物有较大的副作用，且复发率高，不能阻滞疾病进程和根治。中医药治疗可有效缓解痛风性关节炎的症状，改善患者的预后。许主任认为，痛风性关节炎在临床上大致分为急性发作期和慢性缓解期。急性期多以急性发作或慢性复发形式出现。慢性期即是相对稳定阶段。急性发作期，以邪实为主；慢性缓解期，以正虚邪恋为主。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给治疗带来困难。因此，在治疗上强调辨证论治，灵活加减，发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。临证常分为4型论治。

1.1湿热阻络型 此型临床上最多见。急性痛风性关节炎常见此证。多由饮食不节，嗜食膏粱厚味，酿湿化热，湿热内蕴，流注经络关节肌肤，血脉壅滞不通所致。症多见下肢小关节卒然红肿热痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热，口渴，大便干燥，小便黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，活血通络，消肿止痛。基本方：清热活血汤加味（舒尚义教授经验方）。桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牛膝15 g，六方藤30 g，革薜15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，威灵仙15 g，泽泻10 g，荜拨10 g，甘草6 g组成。

2.2表里不清型 此型多见于慢性过程中因外感复发或加重者。特点为外有表症，里有郁热。症多见关节红肿热痛，活动受限，口干口苦，往来寒热，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖红或舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦滑数。治法：解表清里，祛风除湿，通络止痛。基本方：加减柴胡汤加味（柴胡10 g，炒黄芩10 g，法夏10 g，苍术15 g，厚朴10 g，板兰根20 g，蒲公英15 g，连翘20 g，泽泻20 g，牛膝15 g，土茯苓20 g，萆薜10 g，威灵仙15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

2.3痰瘀痹阻型 多见于慢性痛风性关节炎稳定期。症见关节肿痛变形，屈伸受限，或肢体麻木，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀、通络止痛。基本方：桃红四物汤加味（桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，威灵仙15 g，姜黄10 g，炙没药10 g，法夏10 g，青木香10 g，白芥子15 g，丹参15 g，延胡索15 g，蜈蚣3条、伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

2.4肝肾阴虚型 多见于慢性痛风性关节炎。病久屡发，症见关节肿痛变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，伴头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋养肝肾，通络止痛。基本方：知柏八味汤加减（知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，土茯苓20 g，枸杞子12 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，忍冬藤15 g，六方藤30 g，萆Z15 g，川牛膝15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

3体会

3.1注重清热利湿泄浊、化瘀通络 许主任认为，食不节，湿浊内生，痹阻经络关节是痛风发病的关键，但热证居多，寒湿阻络较少见，故在痛风性关节炎治疗中，清热利湿泄浊、活血化瘀通络应贯穿于治疗的始终。许主任根据痛风的发病特点，以清热除湿、活血化瘀、消肿止痛为基础治法，急性发作期常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、赤芍、萆薜、连翘、土茯苓、虎杖、威灵仙、泽泻等药组成基本方灵活加减应用。若红肿热痛甚加生石膏、知母、土鳖虫；若病在上肢加羌活、石枫丹引药上行；病在下肢加续断、牛膝引药下行；若肿胀明显加薏苡仁、茯苓。疼痛较甚者加蜈蚣、姜黄、没药；保护胃加荜拨、吴茱萸；关节活动不利，加伸筋草、丝瓜络、透骨草；咽痛者加连翘、桔梗；气机不畅加延胡、台乌以行气通利血脉。

3.2使用虫药，搜邪通络 温病学派叶天士《临证指南医案》于痹证之治颇多发挥，提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“若非迅疾飞走，不能效”。许主任常用搜剔动药有土鳖虫、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蜂房等。这类药物辛窜作用较强，能够直达病所。许主任临床中常在方中加入1至2味，可明显提高疗效，缓解患者关节疼痛。

3.3提倡综合治疗 由于痛风性关节炎病情缠绵难愈，反复无常。现代医学通过大量的临床实践及实验研究，对本病的临床治疗提供了更加有力的支持，许主任认为中西医结合治疗是提高本病疗效的重要手段。临床中常运用中西医结合疗法，以迅速有效地控制临床症状，缓解病人的痛苦。当病情明显缓解后，针对病情合理调整方案，逐步撤减药物。在治疗中借鉴现代医学理论及中药药理，辨证与辨病相结合，方中常加用萆薜、土茯苓、威灵仙、六方藤等，使组方更具有针对性，从而提高治疗效果。在药物治疗的同时，嘱患者多饮水，低嘌呤饮食，可防止或减轻痛风反复急性发作，减轻尿酸盐在体内的沉积，预防尿酸结石形成。