扁桃体手术篇(1)

【关键词】 扁桃体挤切术 成人 扁桃体手术

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扁桃体切除术是咽部常见手术，成人多采用剥离法，而挤切法一般用于扁桃体肥大的儿童。其实在对成人扁桃体进行简单的剥离后采用此法具有手术时间短、出血少、痛苦小的优点，尤其是对于那些对丁卡因不敏感的咽反射强烈的患者。现将我科2002年至2006年行该手术治疗的311例患者临床资料进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年7月至2006年5月，我科共311例成人患者行扁桃体简单剥离后挤切术，男206例(66.24%)，女105例(33.76%);年龄17岁～55岁，平均37.12岁，其中20岁以下115例(36.98%)，21岁～30岁110例(35.37%)，31岁～40岁46例(14.79%)，41岁～50岁33例(10.61%)，54岁以上7例(2.25%)。其中慢性扁桃体炎237例(76.21%)，扁桃体肥大睡觉打鼾者56例(18.01%)，扁桃体周围脓肿16例(5.14%)，扁桃体乳头状瘤2例(0.64%)。

1.2 手术方法

先用1%丁卡因分三次行咽部喷雾表面麻醉，患者取坐位，术者与患者对坐，让患者自然张口，在1%利多卡因20 ml中加入4滴～5滴1:1 000肾上腺素。分别注入舌腭弓上、中、下三点各约2 ml，黏膜下浸润，针尖沿扁桃体窝刺入，不超过1 cm回抽无血后麻药注入扁桃体包膜外。上、中、下三点各注3 ml～5 ml。用扁桃体钳夹住扁桃体中部，向内部牵拉，用镰状刀沿扁桃体和舌腭弓边缘交界外从上向下弧形切开黏膜。再将扁桃体向前、外拉，将切口上端过上极向下切开扁桃体向咽腭弓交界的黏膜。用扁桃体剥离子从舌腭弓切口中部扁桃体包膜外分离开舌腭弓与扁桃体，充分游离暴露出扁桃体上极，根据扁桃体的大小选择合适的刀柄，用压舌板将右侧舌面压低，暴露右侧扁桃体下极，右手持挤切刀，使刀环自扁桃体下极套入，沿扁桃体纵轴方向上移，转动挤切刀使刀环方向与纵轴平行，并将刀柄移向左侧口角，刀环置于咽腭弓与扁桃体之间，将扁桃体前抬，此时扁桃体大部分套入刀环内，并在舌腭弓处形成一个隆起，用左手拇指把此隆起压入刀环内，收紧刀环不放松，刀柄向上转90°与舌体平行，快速有力地将扎紧的扁桃体挤切刀抽出口外，完成右侧扁桃体的切除。用止血钳夹持蘸有少许肾腺素的纱布球压迫扁桃体窝3 min～5 min，然后检查扁桃体窝，若有活动性出血则行结扎止血。切除右侧扁桃体后，换左手持挤切刀，用同样的方法切除左侧扁桃体。

2 结果

2.1 术中出血情况

扁桃体挤切后，扁桃体窝经纱布球压迫即可止血者271例(87.14%)。经纱布球压迫后仍有活动性出血者给予结扎后血止者40例(12.86%)。手术时间约在15 min～25 min之间。

2.2 术后出血情况

术后原发性出血(24 h内)2例(0.64%)，均系术后咽部活动过多引起。给予纱布球迫后血止。无继发性出血(超过24 h)病例。术后无咽部其他并发症病例。

3 讨论

扁桃体切除术是各级医院耳鼻喉科普遍开展的手术，一般的做法是成年人采用剥离的法，小儿采用挤切的方法。由于挤切法动作紧凑，一气呵成，可在短时间内完成，且出血少，因此适合局麻不易合作的小儿。而成人采用此法更能体现出其优越性，因为成年人手术中能主动配合，行简单剥离后有两处优点：一是将扁桃体上极暴露，挤切时容易将扁桃体全部按入刀环内;二是对机体进行了小创伤，激活了机体的凝血功能，减少术中的出血。对于长期烟酒刺激而对丁卡因不敏感的患者，大大减少了术中干呕之苦。为提高成人扁桃体挤切术的完全性，术者应掌握左右手使用挤切刀。成人扁桃体简单剥离挤切术具有出血少、时间短、痛苦小等优点，患者术中易与术者配合，进而使手术操作更加顺利。值得进一步推广。

【参考文献】

扁桃体手术篇(2)

[关键词] 慢性扁桃体炎； 扁桃体隐窝； 电离子手术治疗机

[中图分类号] R766.18 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-073-01

扁桃于舌腭弓和咽腭弓之间的三角形窝内，是消化道和呼吸道的共同门户，最容易接触外来细菌和病毒，引起炎症反应。当扁桃体炎症反复发作、影响呼吸及吞咽功能时，常采用手术方法进行治疗。扁桃体剥离法和挤切法是多年来传统的手术治疗方法，然而这两种手术方法存在一些不足，如术中、术后易出血、能够引起很多并发症，术后能够引起免疫功能降低、手术费用高等缺点。为了寻求一种能够提高机体的免疫功能、有效、经济实用的手术方法治疗扁桃体疾病，笔者采取扁桃体隐窝手术治疗方法，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月－2011年9月，本科先后收治了慢性扁桃体炎108例患者，其中，男性64例，女性44例，年龄最大52岁，最小11岁，平均27岁；慢性扁桃体炎反复发作患者59例，平均每月发作1.5次；单纯扁桃体肥大且影响呼吸患者49例；扁桃体肿大：Ⅰ度28例，Ⅱ度54例，Ⅲ度26例。手术前2周内有扁桃体急性炎症史、凝血障碍、严重的心功能不全者除外。

1.2 手术方法 患者取坐位，压舌板压舌，暴露扁桃体。首先以1%地卡因溶液喷咽部进行表面麻醉，每隔5min喷1次，共进行3次；用枪状镊或小刮匙将扁桃体隐窝口处的角化组织剔除，再以扁桃体麻醉针抽吸生理盐水加庆大20ml，冲洗扁桃体隐窝，同时吸引器吸引咽腔中分泌物，每个隐窝冲洗3-5次。然后用1%利多卡因加少许副肾，在双侧腭弓上、中、下三点分别刺入黏膜下进行浸润麻醉，双侧一般不超过20ml。我们选用广西科学院生产的GX-Ⅱ电离子多功能手术治疗机，将电压调制10-15V，接上脚踏开关，短火。取笔式触头长8cm，直径1mm，将其头部约1.5cm弯成直角，左手压舌板压舌，右手紧握笔试电极触头，使电极触头部尖端对准左侧扁桃体隐窝口短火点击，每次约1-2秒钟，逐次加深，扁桃体中部点击深度约0.8-1.5cm，扁桃体两级电击深度约0.5-1cm。再在扁桃体的实质散在的点击3-5个击点，深度同隐窝口的电击深度。如有出血，可用电极触头长火点击止血。右侧扁桃体类同。术后，可用多贝尔氏液每天漱口，抗生素全身用药3天。

2 结果 术中术后少有出血。术后第二天，扁桃体稍肿大，第三天消肿，一周后扁桃体痊愈，三周后开始萎缩。我们先后对108例扁桃体炎患者进行3-24个月的跟踪随访：108例患者术后咽部无不适，很少感冒及感染，患者的免疫力大大增强，术后患者扁桃体的大小均在Ⅰ度以下；49例患者呼吸困难消失，无一例复发。59例反复发作患者，除1例11岁患儿因家中着火咽喉水肿，导致扁桃体发炎一次外，其余58例均无复发。总复发率在0.93%，总的治愈率达99%。

扁桃体手术篇(3)

【关键词】 扁桃体；出血；临床分析；压迫止血

扁桃体术后最常见的并发症是术后出血，由于引起扁桃体术后出血的原因很多，因此，这使得术后止血存在一定的困难，术后出血对患者的生命安全也具有潜在的威胁。我院1996年2月至2012年3月间共对499例患者行了扁桃体切除手术，术后出现出血的患者有19例，出血率为3.81%。我院对术后出血的患者选择有效的止血方式，患者均痊愈出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院1996年2月至2012年3月间19例施行扁桃体切除术后出现出血的案例资料。患者术后出血率为3.81%。其中，男性患者15例，女性患者4例，患者平均年龄（30±9）岁。行扁桃体切除术时，选用全麻方式5例，局部麻醉方式14例，19例患者行剥离术。19例术后出血患者中，原发性出血18例，继发性出血1例，均为单侧出血。

1.2 治疗方法 患者术后出血，首先要做的是，对手术区域进行检查，清理干净血凝块，定位具体的出血点，并根据实际情况选择合适的止血方式。术后出血，若仅采用纱球按压并不能对出血处起到很好的止血效果，因此，进行压迫止血方式时，可将纱球浸3%过氧化氢，再压迫止血10分钟左右，这相比于单纯的采用纱球压迫，效果更佳。如果压迫止血后，仍现活动性出血，则可在具体出血点处采用微波止血方式，快速止血。有部分患者在术后出现了较严重的博动性出血，我院在止血方式上采用了缝扎止血。用1%利多卡因浸润麻醉出血部位，清理出血部位，并及时给患者缝扎。需注意的是，缝扎止血时，缝扎进针不可太深，防止颈部大血管进针时受伤。如果患者术后出血量较大，而且出血点也不能在短时间内确定，则可在扁桃体窝内固定纱球、海绵，对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血的作用。

患者术后出现出血状况时，应耐心地向患者解释，消除患者的焦急恐惧情绪，并可应用一些常用的止血药物，使机体产生更好的凝血作用，如立止血等止血药物，显效快，药效佳，而且过敏反应症状极少，较为安全。

2 结 果

499例患者行了扁桃体切除手术后，19例术后出血，占总数的3.81%。其中，9例采用局部压迫止血法，8例选择了微波局部止血法，而剩余2例则采用了缝扎止血。患者术后出血后，止血全部成功，恢复较好。

3 讨 论

扁桃体手术后出现出血并发症是较为常见的术后情况。这类手术术后出血既有继发性出血，也有原发性出血，以后者居多。笔者根据多年的相关临床经验，认为扁桃体术后出血的原因可以总结为以下几种原因：①病例选择和手术时期不当。如儿童患者采取局麻手术至后期不能耐受而使术者匆忙结束手术、颈短肥胖者术中压舌困难致扁桃体窝内下极与舌根处止血不彻底、急性扁桃体炎症消退后2周内手术、伴高血压糖尿病未能有效控制、病史询问不详如蚕豆病病史或自身免疫病家族史；②辅助措施不当。在术前连续静滴地塞米松针或局麻药液和盐水中加入过量肾上腺素；③技术操作不当：术中剥离过深撕裂咽缩肌、剥离过浅使扁桃体残留、误切咽腭弓、隐窝型或粘连型扁桃体剥离粗暴、扁桃体下极与舌根交界处切除过多、术后急于结束手术使之检查不仔细。

若术后出血情况较简单，则只需简单处理即可成功止血，但是较为严重的出血情况，则需慎重对待，综合考虑止血方式。为防止扁桃体术后出血的发生，应采用有关措施尽量预防。一般来说，术后出手的预防措施应参考如下几个方面：第一，全面考虑进行这项手术的适应指征，若不符合，则需在指征满足后，方可行手术。如患者行手术前腭弓不宜充血，若充血状态下行手术，则容易引发出血并发症的出现；第二，行扁桃体切除前，应停用降压类、抗凝类药物。由于降压类药物会使患者血管扩张，这会引起术后出血症状的发生，而抗凝药物则会减少血液中的凝血酶原，从而延长了出血凝血的时间；第三，保证手术视野清晰。手术过程中，及时清理伤口血液，防止血液影响手术操作的精准性。若在模糊的术野下操作，则很有可能导致血管损伤，引起术后流血。

患者术后出现出血症状，应该综合评估患者的出血情况，及时给出有效的止血措施。创面渗血是术后常见的情况，对于这种情况的止血较为简单有效的方式是采用纱球压迫止血。纱球压迫止血是处理术后简单出血情况有效、方便的方式之一。我院在处理患者术后出血过程中发现，如果将纱球浸3%过氧化氢后，再压迫创面，可起到比简单的纱球更好的止血效果。过氧化氢化学性质不稳定性，分解后，有氧气产生，如果用过氧化氢溶液压迫创面，释放的氧气会在创面产生气栓，从而起到对创面毛细血管止血作用。我院19例术后出血患者中9例患者均采用了浸过氧化氢溶液的纱球压迫止血，效果非常好，而且没有出现一例感染病例。微波技术具有很高的安全性，不会伤及患者出血位的深层次组织结构。若采用压迫止血后仍有出血情况，可考虑选择微波止血。微波止血后会在创面生成一层白膜，能够有效地缓解水肿，也对扁桃体窝术后假膜形成大有帮助。如果患者术后出血严重，则需考虑对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血。这种情况很少见，一般用于情况非常危急的情况。

参考文献

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：141—143.

[2] 汪国武.扁桃体切除术后出血原因分析与治疗[J].实用临床医学，2004，5（3）：108—109.

扁桃体手术篇(4)

手术前：

手术的"主角"是小邱恬，她和爸爸、爷爷已经早早地坐在了二楼五官科门前，等候医生的到来了。

今年6周岁小邱恬，扎着两根弯弯的羊角辫，一张可爱的小脸，很漂亮。她做扁桃体手术的原因和别的小朋友有点不一样，她不是为了摆脱老是要发炎的扁桃体，而是因为她有口腔内增殖体和扁桃体肥大的麻烦，这使小恬恬总是呼吸不畅，尤其睡觉的时候简直难受极了。所以今天医生要给她做一个小手术，切除她口腔内的增殖体和左边半个扁桃体。

手术对年幼的小恬恬是个大考验，所以她的脸儿绷得紧紧的，一声不吭，紧紧地靠在爸爸的怀里，捏着自己的手指。邱恬的爸爸和爷爷也是一脸严肃，看来他们心里也不轻松呢！

给小恬恬做手术的陶真医生却显得成竹在胸。她告诉记者，切除扁桃体只是一个小手术，真正的手术时间只有一分钟左右。手术很简单，只要让孩子仰躺在手术台上，头略微抬起，嘴巴张开，就可以进行手术了。不过，由于不需要麻醉，手术难免会带来疼痛，而且孩子也可能因为害怕而反抗。所以在手术时，会有医生用手固定住孩子的双手双脚。如果孩子不肯配合，那么也有专门的"张口器"来帮助医生进行手术。不过，这种手术的成功率非常高，情况稳定的话，当天就能回家了。手术后，如果看到孩子的伤口上长出了白色薄膜一样的东西，那么证明伤口已经在愈合当中了。

手术中：

说着说着，手术时间到了，要带小恬恬去手术室啦！也许是紧张吧，一路上，小恬恬紧紧地拉着爸爸，一声不吭。

门诊手术室的墙上贴着可爱的小猫和小狗，墙角摆放着各种玩具，但小恬恬还没来得及细看，手术室的护士阿姨就给小恬恬戴上浅蓝色的手术室专用的帽子，穿上绿色的鞋套，准备带她进手术室了。爸爸和爷爷不能再陪着她，只好在门口不断安慰她说："不要怕，一会儿就好了。"

手术室的大门关上了，5分钟、10分钟、15分钟......好不容易听到护士叫邱恬爸爸去一楼付费的声音，这代表小恬恬马上就要出来了。

手术后：

在进手术室将近20分钟后，小恬恬回到了爸爸和爷爷的身边。原来，虽然她真正的手术时间只有短短的1～2分钟，但医生手术前的准备工作却很花时间。小恬恬一看到爷爷，在手术室里没有流的泪瞬间就涌出了她的大眼睛，不过医生却是拼命夸奖小恬恬在手术室里表现很勇敢。

虽然手术情况良好，但小恬恬必须到一楼的观察室里观察6个小时以后才能回家。进观察室不久，身穿粉红色护士服的护士阿姨就进来给小恬恬注射了消炎针，并给她用5%的葡萄糖补液。临走，护士阿姨还叮嘱说在离开医院前，小恬恬还要再打一针消炎针才行。

手术结束了，在这以后的一段时间内，小恬恬只能吃流质食物，而今天，她还必须吃冷流质食物，比如冰淇淋，这东西平时不能多吃，但现在就可以好好地享受一回了。爷爷二话没说，就去买了大大的一盒冰淇淋，小恬恬吃了几口，也许感觉好受些了，她慢慢地止住了哭泣，只是偶尔轻轻地对爸爸说喉咙疼。但这是难免的。

下午3点钟，经过医生检查，小恬恬情况良好，可以回家了。从明天开始，除了吃冷流质食物外，她也可以吃一点室温状态下的流质食物，如凉的鱼汤、牛奶等。

术后跟踪：

3天以后，小恬恬到医院复诊，医生说恢复得挺不错的，她现在已经可以吃蛋羹、面糊等半流质的食物了，而一个星期后，她就将告别吃流质食物的日子，吃非常软和的米饭啦！

手术费用(以上海儿童医学中心为例)：

扁桃体手术篇(5)

【关键词】全麻 扁桃体 手术期护理

小儿慢性扁桃体炎是儿科常见病，临床上多采用手术方法治疗。既往以扁桃体快速挤切法切除，因患儿术中难以配合，易形成扁桃体挤切不彻底，出血等。选择气管插管全麻下行扁桃体切除能保持呼吸道通畅，防止血液流入气管，便于呼吸管理，所以现临床上常采用吸入麻醉或静吸复合麻醉。小儿手术因其年龄、解剖、生理特性不同于成年人，如何使小儿安全地度过麻醉和手术期，并在手术后顺利恢复，这对我们手术期的护理提出了更高的要求，现将近年来我院在气管插管全麻下行小儿扁桃体摘除术手术期的护理体会总结如下：

1 临床资料

本组112例患儿，男71例，女41例，年龄4～13岁，平均7.2岁。均在气管插管加静脉复合麻醉下行扁桃体摘除加腺样体刮除术，手术顺利，术后创面愈合好，无并发症发生。

2 术前护理

2.1 术前访视。小儿慢性扁桃体炎因反复发作，多次治疗，患儿对医院并不陌生，但因惧怕打针，吃药，故对医护人员多有恐惧感，因此，手术室护士于术前一同访视病人，主动和患儿接触，了解患儿的心理状况，病情及有关情况。根据患儿的年龄及不同的心理反应做好心理安慰，减少患儿的恐惧感和陌生感。

2.1.1 向患儿的父母说明手术及麻醉的重要性和必要性，听取家属的意见和要求并耐心解答。尤其对手术方法，手术过程及预后做详细的介绍，解除患儿父母的疑虑。

2.1.2 介绍手术室的环境于患儿及家属，增强家属和患儿的信任感和安全感。

2.1.3 强调患儿术前准备的内容、要求及意义，如全身麻醉术前禁饮食8～12h，以预防术中呕吐引起窒息，使其能积极主动配合完成医疗护理工作。

2.1.4 详细交待术后复苏清醒的过程及注意事项。如不要大声哭闹、咳嗽，以防出血。口腔内的分泌物要及时用舌头送出，以便观察出血、估计出血量，并防止血液刺激胃黏膜引起的恶心呕吐等。

2.2 术前查对。由于患儿年龄小，语言表达不清，手术护士和麻醉师在患儿入室前应与患儿家属共同做好患儿的十二项查对制度，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称及手术部位等。询问患儿禁饮食及术前用药情况，准确称量患儿体重，以便麻醉师正确计算所用物的剂量。

2.2.1 术前基础麻醉：手术对患儿是一种严重的心理刺激，直接影响患儿的正常心理活动，麻醉前缺少母亲的是对小儿心理的最大伤害。因此，尽量缩短母亲与小儿的分离时间，避免患儿哭闹而引起缺氧、紫绀及胃肠胀气。对于不配合的患儿，一般由麻醉师给予患儿5～8mg/kg氯胺酮肌内注射，约5～10min后患儿便可入睡，待患儿熟睡后接入手术间。

3 术中护理

3.1 常规物品准备。患儿未进手术间前，巡回护士常规准备好吸引器并调试好，接吸痰管放置在手术床的右侧，随时清除口鼻腔、咽喉部的分泌物和呕吐物。根据患儿年龄及身材选择大小、厚薄适宜的垫。术中用的全麻开口器光导纤维，双极电凝器等仪器要提前准备好，并保证其性能完好。协助麻醉医师备好全麻所用的物品、药品、仪器等。

3.2 建立静脉通路。由于手术部位在头部，我们一般选择下肢的大隐静脉进行留置针穿刺，穿刺完毕，妥善固定，调节输液量和滴速，密切观察生命体征变化。

3.3 麻醉诱导及插管。小儿平卧手术床上，肩部挚高20～30度，头后仰偏向一侧，以利呼吸，巡回护士注意患儿安全防护，协助麻醉医师行气管内插管，密切注视插管情况，随时准备抢救。

3.4 术中管理。根据小儿的身体特点，给患儿安置时动作要轻，以利于呼吸血液循环，防止周围神经损伤。手术取垂头仰卧位，小儿平卧于手术床上，肩下垫肩垫，颈下垫圆枕，头两侧用砂袋固定，膝关节用约束带约束，松紧适宜，以能伸入一指为宜，保持功能位，安置后，检查各部位是否受压，以红霉素眼膏封闭眼裂，保护角膜、结膜，防止消毒液流入眼内。托盘架放于合适位置，使手术野充分暴露，以利于手术医师顺利。

3.5 密切观察术中情况。手术开始后，严密观察各仪器监护数据信息：血压，呼吸，脉搏，氧饱和度等。注意观察患儿四肢末梢的温度情况，控制手术室室温为24～26℃、湿度为50～60%。观察患儿输液滴速，皮肤色泽、温度，出血量等及时分析判断，及早发现病情变化，随时配合麻醉医师抢救处理，以免操作被动，造成不良后果。

4 术后观察与护理

由于扁桃体摘除手术在口腔内进行操作，术野小，对咽喉部的刺激大，并发症较多。手术即将结束时，应根据麻醉情况尽早停药。手术完毕，在复苏过程中，及时吸净口鼻里的渗血、渗液及分泌物，苏醒后拔除气管导管，患儿常可出现不自主的躁动、哭闹、四肢不随意运动等，此时一定要注意安全防护，巡回护士应守护在床旁，以防患儿坠床。苏醒后，安慰患儿，注意观察患儿生命体征、呼吸及渗血情况，嘱患儿将口腔内的渗血用舌送出，切勿咽下或用力咳出，以防诱发出血。待患儿各项指标正常平稳，血氧饱和度在95%以上才可护送患儿回病房，向家长介绍手术及麻醉后注意事项。

5 讨 论

优质的手术期护理是提高小儿手术质量和效果的关键环节。我们通过术前访视制度，做到充分了解患儿的心理特点，取得患儿及家属的密切配合。在手术过程中，严格执行各项操作规程，做到准确、细致、轻巧。手术室护士应精通业务，对基础护理技术操作精益求精，特别是静脉穿刺技术，做到一针见血，对患儿要有耐心，语言要和蔼，动作要轻柔，尽量缩短手术时间；巡回护士应对术中可能发生的情况做到心中有数，熟悉小儿麻醉意外的种类和表现，掌握各种急救措施，熟悉各种仪器情况，缩短了手术等候时间。全麻手术有明显的优越性，术中进程平稳、安全，止血方便，易于操作，克服了传统手术给小儿造成的严重生理和心理刺激，但麻醉对小儿影响很大，麻醉时各项生理指标可发生急剧变化，随时可发生意外，术中及术后密切观察病情，遇紧急情况做到镇静，分秒必争，避免各种意外的发生，确保了小儿手术的安全，提高了小儿手术质量和手术效果。

参考文献

1 王淑美等.89例小儿扁桃体腺样体肥大症手术的护理[J].吉林医学，2005；26(3)：233~234

2 刘敏.小儿手术麻醉的护理配合[J].医学临床研究，2007；24(6)：1056~1057

扁桃体手术篇(6)

【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0505-02

腺样体肥大在临床上较为常见，是儿童鼻、咽部狭窄和阻塞最常见的原因之一，多与扁桃体炎扁桃体肥大同时存在，今年来发现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停降低通气综合征（OSAHS）有80是由腺样体肥大所致。因此一经确诊，应及早施行手术切除手术切除[1]。 目前多主张早期腺样体切除治疗，但腺样体刮除治疗易引起残留，咽鼓管及咽壁等损伤疗效欠佳[2] 。随着内镜的发展，利用新内镜技术代替以往直视手术方式，具有安全性强，操作方便、创伤小、并发症少等优点[3]。

临床资料：2008年至2013年7月病例64例，年龄在5―15岁，其中男性42人，女性22人

手术配合及护理

1 术前访视与准备

（1）病人的准备 腺样体肥大患者多数为患儿，对医院及医务人员充满了恐惧。术前1天巡回护士应做好术前访视，亲切与患儿沟通、交流。患儿的心理状态与家长息息相关[4]。所以我们既要得到患儿的好感，又要家长的配合和支持。对年龄较小，对理解能力不够，应向其家长介绍手术室坏境、讲解手术方式、麻醉方式、鼻内镜手术的优点及术后注意事项等。减轻家长的精神负担，使患儿积极配合手术；对年龄较大、对语言有一定理解能力的患儿，还应有意识对患儿进行心理护理[5] 。如用患儿易懂的语言语调向其讲解病情、手术方法，以消除患儿紧张并利于其术前离开父母。同时应做好术前物品准备、器械准备及术前核查工作，以确保次日手术能顺利开展[6] 。

（2）特殊器械的准备 手术用鼻内镜和电视监视及动力系统，可调吸引器等，另备5ml注射器细长针头，0. 1%肾上腺素和生理盐水。

2 手术配合

（1）调节手术间温度：温度控制在22℃～24℃，注意保暖，因患儿年龄小，反应能力低下，体温中枢发育不完善，体表面积相对成人大，皮下脂肪少，热量容易散发[7]。

⑵开通静脉通道：在上肢建立静脉输液通道，配置50cm延长管，四个三通利于术中给药，避免补液速度过慢导致患儿循环容量不足，也避免补液过快加重心肺负担而发生肺水肿，可根据输液入量计算术前禁饮、禁食散失量，机体正常维持量，麻醉和手术所致的失液量等[8] 。

⑶协助麻醉师实施全麻安置手术：麻醉前麻醉医师应先用通俗易懂的语言向患者做好解释工作并取得其同意与配合，全麻后应在其双眼上涂抹金霉素眼膏，并用透明贴膜将其双眼封闭，以防消毒液等渗入双眼而造成角膜损伤；将患儿取垂头仰卧位，肩部垫一软枕，将上肢用中单固定在身体两侧或右侧，骶尾部垫软垫，双膝自然弯曲，防止膝关节过度伸展，必要时膝下垫一软枕，并以束腿带加以固定[9] 。

⑷巡回护士术前将用物准备齐全，合理安排仪器设备固定的位置，以免碰撞和影响手术操作，连接好各线路，检查其功能是否良好 [10] 。

将无菌包、器械包内各部件、导线等按常规要求放置，将各导光束、导线等连接妥当，各导光束、导线术中切忌扭曲、打折，同时应将显示器置于患者头部右侧，而动力系统、电凝器应放置于其左侧并与吸引器相连；⑸确保图像清晰：逐个连接好光源、摄像头及手柄，依次将各开关打开，由小到大调整各参数以确保术中图像清晰，若术中镜头图像模糊，可用浸泡碘伏的棉球擦拭；⑹体征监测：术中应密切监测并观察患者心率、血压及血氧饱和度等，小儿心率受刺激后以增快为主要表现，年龄越小心率越快，因此观察的心率应比生理情况下正常值稍高较为安全[11]。如患儿血压上升、心率加快、呼吸浅快，应怀疑麻醉过浅而适宜追加麻醉，反之若患者心率变慢，呼吸深慢、均匀，则表示麻醉程度较深，若观察发现患儿血氧饱和度降至90%以下，应怀疑有呼吸道阻塞可能并应立即通知麻醉医师。

2.3 术毕护理 腺样体切除干净后将积血、分泌物吸除干净，并用干棉球或含肾上腺素的棉球对鼻咽创面进行压迫止血，压迫后仍有出血者可给予电凝止血。同时关闭各开关、电源，清理物品、器械。光纤摄像头尤其应注意避免扭曲、碰撞。患者麻醉复苏观察期间应注意加强保暖，患者苏醒后还应避免年幼患儿躁动而将静脉留置针拔出。防止病人坠床，防范跌倒坠床需要医务人员和陪护人员共同参与，向陪护人员反复强调跌倒和坠床的风险，共同商定跌倒坠床的防范措施，进行阶段性的护患沟通 [12]。气管拔管后注意仔细观察，因儿童咽部黏膜薄而敏感，术中气管插管易引起咽喉部水肿，应严密观察呼吸频率、深浅度及血氧饱和度的变化，观察鼾声好转情况，如有呼吸不畅应立即改变并垫高肩部， 给予持续低流量氧气吸入，改善通气 [13] 。 用输液软袋冰袋冷敷颈部两侧[14]

讨论

鼻内镜下腺样体切除术较传统的腺样体切除术直观，视野清晰，切除彻底，能在直视下把残余腺样体切除干净，能避免重要组织结构损伤，具有出血量少，止血方便，恢复快，并发症少等优点[15]。越来越多的医生选择该手术方式。手术室护士充分的术前准备，细致的护理，熟练准确的手术配合，以及术后苏醒期的护理，可以缩短手术时间，提高工作效率，减轻患儿的痛苦，保证手术安全，取得满意疗效。

参考文献

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扁桃体手术篇(7)

【关键词】 小儿；扁桃体，腺样体手术

作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院

小儿扁桃体，腺样体手术一般时间较短，要求患者安静合作，麻醉镇痛完全，术手恢复迅速平顺等特点，瑞芬太尼是一种新的阿片类镇痛药，具有起效迅速，作用时间短，消除快等优点。为了解瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿扁桃体，腺样体手术麻醉能否满足手术效果，并与异氟醚吸入麻醉进行比效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月~11月在经口气管插全身麻醉下行小儿扁桃体，腺样体手术的择期患者40例，年龄4~8岁ASAⅠ~Ⅱ级，男19例，女21例，体质量15~26 kg，随机分为两组，两组术前各项检查均正常，既往无药物过敏史及喘史，无麻木不仁醉禁忌证。

1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.015 mg/kg，入室后开放静脉，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱合度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），监测心电（ECG）。麻醉诱导：对照组：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，肌松后气管插管。观察组：咪仑唑 化0.05 mg/kg，瑞芬太纪2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，气管插管后机械通气，潮气量为10 ml/kg，调整呼吸次数保持PETCO2为30~40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太民尼0.1 μg/(kgmin)和丙泊酚，对照组用异氟醚吸入根据订醉深度调整异氟醚吸入浓度和丙泊酚输注速度。

手术结束前5 min停用丙泊酚和异氟醚，手术结束时停用瑞芬太纪，高流量吹出吸入诱导自主呼吸。术中连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、呼气末麻醉气体浓度，记录麻醉前（T0）和麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、手术开始时（T3）、手术进行10 min（T4）、手术结束时（T5）的各时间点MAP、HR，记录停药至自主呼吸恢复时间、气管拔管和清醒旱间（能用出指令动作），同时记录苏醒期躁动、恶心呕吐发生率。

1.3 统计学方法 数据使用SPSS12.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P

2 结果

两组患儿性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、手术种类无显著性差异（P>0.05），两组患儿血流动力学变化见表1。两组串儿MAP变化：两组T1、T2、T3、T4与T0比较，MAP无明显差异（P>0.05）T5与T0比较MAP无明显差异(P>0.05)。两组儿HR变化：对照组：T3、T4与T0比较HR明显增快，观察组比较，HR变化无明显差异（P>0.05），组间比较：两组在T0、T1、T2、T3、T4、T5点，MAP无明显差异（P>0.05）。两组患儿HR变化：对照组：T3、T4、T5与T0比较，HR明显增快(P0.0.5)。T5与T0比较，HR变化无明显差异，观察组与对照组在T1、T2、T3、T4、T5比较，HR明显降低（P

3 讨论

小儿扁桃体，腺样体手术操作精细，麻醉要求镇痛完全，保持眼位相对固定， 术后恢复要求迅速平顺，因小儿往往不能合作，通常需在全麻下完成，小儿在全身麻醉后呼吸道梗阻的发生率高，这往往与物的残余药物有关［1］。应用短效的的麻醉性镇痛药可以大大缩短小儿术后的恢复时间并提高患儿的清醒程度，降低呼吸道合并症。异氟醚是常用吸入中苏醒较迅速的药物，排出为7~10 min，具有麻醉相对平稳、镇痛镇痛完美特点，但代谢较慢，达到完全清醒时间长，麻醉起相应的并发症，目前认为，吸入物是引起躁动的一个重要原因［2］。

瑞芬太民尼是新一代阿片类u受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点，瑞芬太尼化学结构中扣丙酸甲酯键可被血浆注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。研究表明瑞芬太尼用于4~8岁小儿同样具有上述特点［3］。本研究显示观察组在插管后，血压心率均降低，说明气管插管前给小儿静脉应用小剂量瑞芬太纪可显著减轻喉镜经口气管反应。瑞芬太尼2 μg/kg单次使用，复合咪达唑仑，丙泊酚及维库溴铵诱导能较好地抑制气管插管刺激所致的应激反应［4］。瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)t和丙泊酚持续输注，血液动力学稳定，能维持适宜的麻醉深度。丙后酚是一种新型的快速短效的静脉，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，其在监床应用较为广泛［5］，目前瑞芬太民尼得合丙泊酚静脉麻醉已被证实可根据手术刺激变化控制麻醉深度，麻醉更显平衡易控，苏醒更安全迅速，本研究结果也与之相符。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用可以发挥瑞芬太尼作用消失快，中枢神经系统和呼吸功能恢复迅速，患儿术后清醒彻底迅速，达到满意的麻醉效果，且丙泊酚和瑞芬太尼在体内无蓄积，停止输注后下降速度相当地时间，二者合用可减少各自的用量和不良反应。本研究观察组自主拔除时间和完全清醒时间显著低于对照组，且术后躁动和恶心和呕吐作用有关，对照组由于异氟醚代谢时间有界图灵机长，患儿清醒慢，易于引发良反应。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用全麻手术后，患儿苏醒迅速、各种生理反射和功能恢复快，可以减少全麻术后并发症的发生，同时瑞芬太尼复合丙泊酚静脉输注起到了良好的镇静、镇痛的麻醉效果，不良反应少，血流动力学稳定，更适合于小儿扁桃体，腺样体的手术麻醉。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉比较可为小儿扁桃体、腺样体的手术提供稳定血流动力学状态，苏醒快速，并发症少，是小儿扁桃体、腺样体手术首选的麻醉方法。

参考文献

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