安全事故调查精品(七篇)
安全事故调查篇(1)
为贯彻落实《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）、《**省生产安全事故报告与调查处理办法》（省政府第13号令，以下简称《办法》）和**省人民政府办公厅《关于生产安全事故调查处理意见备案工作有关问题的通知》（办字〔**〕73号）等法律法规和文件的要求，切实做好我市生产安全事故调查处理工作，现就生产安全事故调查处理意见备案工作有关问题通知如下：
一、进一步做好事故报告和调查处理工作
各级各有关部门要从落实科学发展观、实现安全发展、构建和谐**高度，充分认识做好事故报告和调查处理工作的重要意义，坚持政府领导、分级负责、明确责任、规范程序和“四不放过”的原则，严格按照《条例》和《办法》规定，做好事故报告、调查、处理和责任追究，预防和减少事故，全力推进全市安全生产形势稳定好转。
二、建立事故调查处理意见备案制度
为加强对事故调查处理工作的监督检查，生产安全事故调查处理意见要按照要求进行备案。
（一）由市政府或其授权、委托部门负责调查处理的较大事故（不含煤矿事故），其事故调查处理意见需报省负责事故调查处的有关部门。省负责事故调查处理的有关部门在7日内对事故调查处理意见没有异议的，由市级政府正式批复事故调查报告。
（二）由县政府或其授权、委托部门负责调查处理的一般事故（不含煤矿事故）中，存在迟报、漏报、谎报或瞒报的，其事故调查处理意见需报市安全生产监督管理局审核，由安监局统一报省负责事故调查的有关部门。省负责事故调查的有关部门在7个工作日内对事故调查处理意见没有异议的，由市安监局通知县级政府正式批复调查报告。
（三）由县政府或其授权、委托部门负责调查处理的一般事故（不含煤矿事故），其事故调查处理意见需报市安全生产监督管理局，市安监局在7个工作日内对事故调查处理意见没有异议的，由县级政府正式批复调查报告。
（四）对火灾、道路交通、水上交通和煤矿等特殊行业（领域）的较大事故，有关部门在调查处理结束后，要及时将处理情况报市安监局备案。
三、加强对事故调查处理工作落实情况的监督检查
安全事故调查篇(2)
事故整改防范措施及安全事故调查报告
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于2018年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于2018年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于2018年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于2018年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。
2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任：李德辉及其配合队友
李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人：公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
安全事故调查篇(3)
第一条为规范事故报告和调查处理工作，保证事故报告的及时准确和调查处理工作的顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规和《*省人民政府关于切实加强安全生产工作的决定》（浙政发〔*〕21号），制定本规定。
第二条本规定适用于本省境内在生产经营活动中发生伤亡事故的报告和调查处理工作。
第三条事故的报告应做到及时、准确、有序、规范。事故的调查处理应坚持实事求是、尊重科学、依法查处和属地管理的原则，查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，依法进行处理。
第二章事故报告
第四条发生事故后，当事人或者事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人；发生事故的单位负责人接到报告后，应当立即报告当地安全生产监督管理部门；法律、法规规定还应当报告其他有关部门的，应依照其规定报告。
第五条生产经营单位发生事故后，有关部门应按以下规定报告：
（一）发生一次死亡3人以上，或重伤10人（含死亡、重伤）以上的重特大事故，当地安全生产监督管理部门接到事故报告后，应立即报告当地人民政府和上一级安全生产监督管理部门，并通报当地公安部门和工会组织。市级安全生产监督管理部门在接到报告4小时内分别报告市级人民政府和省安全生产监督管理部门；省安全生产监督管理部门在接到报告2小时内分别报告省人民政府和国家安全生产监督管理部门。
发生危险化学品爆炸、泄漏，或其它对社会造成重大影响的事故，按上述要求报告。
（二）发生一次死亡1～2人，或重伤3～9人的事故，当地安全生产监督管理部门接到事故报告后，应在12小时内报告当地人民政府和上一级安全生产监督管理部门，并通报当地公安部门和工会组织。市级安全生产监督管理部门在接到报告后24小时内分别报告市级人民政府和省安全生产监督管理部门。
第六条道路交通、铁路交通、水上交通、渔船水上交通与捕捞、消防、民用航空等发生事故后，有关部门应按以下规定报告：
（一）发生一次死亡3人以上，或重伤10人（含死亡、重伤）以上的重特大事故，当地有关部门接到事故报告后，应按有关规定报告当地人民政府和上一级有关部门，并通报当地安全生产监督管理部门。市级有关部门在接到报告4小时内分别报告市级人民政府、省有关部门和省、市安全生产监督管理部门；省有关部门和安全生产监督管理部门在接到报告2小时内报告省人民政府、国家有关部门和安全生产监督管理部门。
发生危险化学物品运输翻车、泄漏，铁路列车颠覆等对社会造成重大影响的事故，按上述要求报告。
民用航空事故按有关法律法规要求上报。
（二）发生一次死亡1～2人，或重伤3～9人的事故，当地有关部门接到事故报告后，应按有关规定报告当地人民政府和上一级有关部门，并通报当地安全生产监督管理部门。市级有关部门在接到报告后按有关规定分别报告市级人民政府、省有关部门和省、市安全生产监督管理部门。
第七条事故报告应包括以下内容：
（一）事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；
（二）事故的简要经过、伤亡人数（包括下落不明的人数）；
（三）事故的直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因的初步判断；
（五）事故发生后采取的措施以及事故控制情况；
（六）事故报告单位、报告人、报告时间及联系方式。
第八条事故情况发生变化的，应及时续报：
在事故发生后的30日内，受伤人员死亡或者失踪人员经确认为死亡的，应及时补报。
第九条生产经营单位、安全生产监督管理部门和有关部门应及时、如实报告事故情况，不得瞒报、谎报或者拖延不报。
第三章事故调查
第十条生产经营单位发生事故后，按以下规定成立事故调查组并开展调查：
（一）造成一次死亡30人以上，或直接经济损失在1000万元以上的事故，由省人民政府及有关部门和相关市县人民政府及有关部门配合国务院事故调查组开展调查。
（二）造成一次死亡10～29人，或重伤20人以上(含死亡、重伤)，以及直接经济损失在500万元～1000万元的事故，由省人民政府或指定的部门组成事故调查组，省安全生产监督管理部门、公安、监察及相关部门和工会组织参加，相关市县人民政府及有关部门配合事故调查组开展调查。
（三）造成一次死亡3～9人，或重伤10～19人（含死亡、重伤），或直接经济损失100万元～500万元的事故，由省安全生产监督管理部门牵头，会同有关部门组成事故调查组，相关市县人民政府及有关部门配合事故调查组开展调查。
（四）造成一次死亡1～2人，或重伤3～9人的事故，由市安全生产监督管理部门牵头，会同有关部门组成事故调查组，县人民政府及有关部门配合事故调查组开展调查；发生一次死亡1人，或重伤3～9人的事故，可委托事故发生地的县级安全生产监督管理部门牵头，会同有关部门组成事故调查组开展调查。
第十一条发生道路交通、铁路交通、水上交通、渔船水上交通和捕捞、火灾等事故后，按以下规定成立事故调查组并开展调查：
（一）造成一次死亡30人以上，或直接经济损失在1000万元以上的事故，由省人民政府及有关部门和相关市县人民政府及有关部门配合国务院事故调查组开展调查。
（二）造成一次死亡10人以上的事故，由省人民政府或指定的部门组成事故调查组，省安全生产监督管理部门、公安、监察及相关部门和工会组织参加，相关市县人民政府及有关部门配合事故调查组开展调查。
（三）造成一次死亡9人以下的事故，根据监管职责分别由公安交警、铁路、交通港监（海事）、渔港渔船监督、公安消防部门牵头，按相关规定会同有关部门组成调查组开展调查。
民用航空事故调查按国家有关法律法规进行。
第十二条事故现场及相关的证据应当妥善保护。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘制简图、或照相摄像，并写出书面记录，保存现场重要痕迹、物证。任何人不得破坏现场、毁灭证据。
第十三条事故调查组成员及有关专家应当具有事故调查所需要的知识和专长，并且与事故单位及有关人员没有利害关系。
第十四条事故调查组负有以下职责：
（一）查明事故经过、人员伤亡和经济损失情况；
（二）查明事故原因、确定事故性质；
（三）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；
（四）总结事故教训，提出防止事故发生的措施建议；
（五）提交事故调查报告。
第十五条事故性质分为：
（一）责任事故：系指因有关人员的过失而造成的事故；
（二）非责任事故：系指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故，或由于当前科学技术条件的限制而发生的难予预料的事故；
（三）破坏事故：系指为达到一定目的而故意制造的事故。
第十六条在调查事故责任时，要按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者、主要责任者、领导责任者：
（一）其行为与事故的发生有直接关系的人，为直接责任者；
（二）对事故的发生起主要作用的人，为主要责任者；
（三）对事故的发生负有领导责任的人，为领导责任者。
第十七条事故调查报告应当包括以下内容：
（一）事故单位的基本情况；
（二）事故单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况；
（三）事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况；
（四）人员伤亡和直接经济损失情况；
（五）事故发生的原因；
（六）事故的性质；
（七）事故的责任划分，以及对责任单位和责任者的处理建议；
（八）事故教训和应当采取的防范措施；
（九）事故调查组成员名单和签名；
（十）其他需要载明的事项。
第十八条事故调查组成员应当在事故调查组的统一领导下工作，并对事故调查组负责。
事故调查组成员应当遵守事故调查组的纪律，保守事故调查中的秘密，不得擅自向社会有关事故调查处理情况的信息。
第十九条事故调查组有权向事故单位、有关部门和当地人民政府的有关人员了解情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
事故单位的主要负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守或者逃匿，应当随时接受事故调查组的询问、调查，并如实地提供有关情况和资料。
第二十条事故调查工作中，需要进行技术鉴定的，应当由调查组委托具有国家规定的相关资质的单位进行鉴定或者组织专家进行鉴定。
第二十一条事故调查组对事故调查报告应当科学分析，充分讨论。事故调查组成员或其成员单位对事故分析和事故责任者的处理建议，应当取得一致意见；不能取得一致意见的，由调查组长或牵头部门提出结论性意见，对结论性意见有不同意见的，应当报同级人民政府决定。
事故调查报告统一由牵头部门报送有关单位。
第二十二条组织事故调查的部门或者有权作出事故处理决定的有关人民政府认为事故调查报告存在问题的，可责成原事故调查组复查或者进行补充调查。
第二十三条事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查工作并提交事故调查报告；特殊情况不得超过90日。
第二十四条各级人民政府安全生产监督管理部门应当设立事故调查专项费用，用于支付事故调查组所聘专家的相关费用。
第四章事故处理
第二十五条负责组织事故调查的安全生产监督管理部门或相关部门自接到事故报告之日起30日内，根据事故调查报告向同级人民政府或有关部门提出事故处理意见。
第二十六条各级人民政府及有关部门应按照《中华人民共和国安全生产法》和《国务院关于特大安全生产事故行政责任追究的规定》（国务院第34号令）等有关法律法规，依法追究事故责任人的责任。
第二十七条事故处理决定由有关市县人民政府、有关部门和单位按以下规定执行：
（一）对事故责任人员中的国家公务员，按照干部管理权限由主管机关或者行政监察部门依法给予行政处分。对有关市县人民政府领导和有关部门主要负责人给予行政处分，需经当地人民代表大会或常委会通过法定程序决定的，由监察部门提出处理建议；
（二）对生产经营单位负责人及生产经营单位其他责任人由生产经营单位或者有关部门给予相应的处罚；
（三）事故责任人员涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
第二十八条事故处理决定应当自接到事故调查处理报告之日起的30日内作出；特殊情况不得超过60日。
事故处理决定应当分别送有关人民政府、有关部门、工会组织和事故单位。
第二十九条各级人民政府收到事故调查报告后，按照下列规定作出处理决定，并办理结案手续。
（一）造成一次死亡10～29人，或重伤20人以上（含死亡，重伤），以及直接经济损失500万元～1000万元的事故，由省人民政府作出处理决定和批复结案，报国务院安全生产监督管理部门备案。
（二）造成一次死亡3～9人，或重伤10～19人（含死亡、重伤），以及直接经济损失100万元～500万元的事故，由市级人民政府作出处理决定和批复结案，报省安全生产监督管理部门备案。
（三）造成一次死亡1～2人或重伤3～9人的事故，由县级人民政府作出处理决定和批复结案，报市级安全生产监督管理部门备案。
第三十条安全生产监督管理部门和有关部门对事故处理决定的实施情况进行监督检查，并将事故处理情况予以公布。
第五章附则
安全事故调查篇(4)
1．处理依据性对生产安全事故进行调查和处理是行政机关的法定职责。按照国务院2007年颁布施行的《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查报告经过人民政府批复后，有关机关应当根据人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。可见，经过人民政府批复的事故调查报告是对事故责任人进行行政处罚或行政处分的依据，也是将涉嫌犯罪的事故责任人移送司法机关追究刑事责任的依据。
2．行政确认性事故调查认定在行政法学上属于行政确认行为。行政确认在我国还是一个学理概念，现行法律尚未将其作为一个法律概念使用。行政确认行为可以从广义和狭义两个方面来理解，广义的行政确认包括非独立的行政确认行为和独立的行政确认行为。事故调查认定即是行政机关所作的独立的行政行为，其行为效果就是制作生成具有法律意义的事故认定结论。在生产安全事故调查处理中，经过人民政府批复的事故调查报告具有行政确认的法律效力。
二、事故调查报告作为刑事证据利用存在的问题及风险
1．违反证据裁判原则在刑事诉讼中，法官直接采纳事故调查报告的结论并据以作出刑事裁判有违证据裁判原则。应当承认，事故调查报告完整地阐述了事故发生单位概况、事故发生的时间和地点、人员伤亡和经济损失、事故发生原因等内容。经过人民政府批复的事故调查报告具有行政法上的效力。相关行政机关必须依据经过批复的事故调查报告对责任人进行行政处罚或者行政处分。而刑事诉讼的基本原则要求，对被告人定罪应由人民法院进行，认定案件事实只能以经过法定程序查证属实的证据为依据。不经过刑事证据认定而直接采纳事故调查报告结论的做法违反了证据裁判原则。
2．违反直接言词原则作为一项证据法原则，直接和言词原则对证据的法律资格提出了专门要求，也就是所有证据必须在法庭上由法官亲自接触，经控辩双方当庭质证，才能作为定案的根据。从消极的角度来说，那些未经法官当庭接触，未经控辩双方当庭质证的证据，原则上不得作为定案的根据。具体而言，这一原则要求所有提供言词证据的证人都应当出庭作证，证人所作的庭外证言不具有证据能力。法院如果对公诉方提交事故调查报告的内容不加区分地一律采纳为定案的根据，就违反了刑事证据法的直接言词原则。
3．在崇尚行政权威的法制环境下，事故调查报告容易成为司法机关办案的唯一依据有观点甚至认为，“事故批复的实施机关，主要包括行政机关和司法机关两类国家机关。”这种将司法机关视为行政命令执行者的观点背后所蕴含的司法工具论是不可取的。同时，由于各种因素的影响，法官在面对经人民政府批复同意的事故调查报告时，怠于行使判断权和裁量权，只对其进行形式审查，几乎不可能改变事故调查报告所认定的事实和结论，以求得刑事裁判法律效果与社会效果、政治效果的高度统一。
三、事故调查报告在刑事诉讼程序中使用的规范和限制
事故调查报告作为刑事证据利用固然存在上述问题和风险，但完全排斥事故调查报告在刑事诉讼中使用的做法也不值得提倡。一方面，事故类犯罪案件与一般刑事案件相比有其特殊性，尤其是在案件事实和责任的认定上，专业性比较强，行政机关比司法机关具有一定的专业优势;另一方面，一律由司法机关重新调查取证的做法也浪费了本已非常紧张的司法资源。应该将解决问题的视角放在如何对待调查报告的证据效力上，即事故调查报告的哪些内容可以作为刑事证据使用，被告人、辩护人对调查报告有异议时如何处理，法官应该如何审查事故调查报告。
1．调查报告应附具原始证据材料国家安监总局印发的《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》“经过批复的事故调查报告的正文部分由组织事故调查的安全生产监督管理部门按照国家有关规定及时在政府网站或者通过其他方式全文公开，但依法需要保密的内容除外。”据此可知，一份完整的事故调查报告，至少包含了“正文部分”和正文以外的部分。从安监总局法制机构工作人员的相关论述中也可以得到印证:调查报告及其证明材料包括主报告及其附具的调查记录、讯问笔录、鉴定报告、物证、书证、视听材料和其他相关材料。所谓“主报告”大致可以视为能够公开的“正文部分”，而调查报告中事实认定所依据的证据，以涉及国家秘密为由不对外公开。但在刑事诉讼中，调查报告所附具的证据材料应当为被告人、辩护人、审判人员所知悉。未附有证据材料的调查报告不得在刑事诉讼中使用，更不得以国家秘密为由，拒绝辩护律师查阅、摘抄、复制调查报告所附具的证据材料。
2．调查报告正文不具有证据效力在刑事诉讼中，调查报告所附具的证据材料应当为被告人、辩护人、审判人员所知悉。不仅如此，在庭审中就事实部分进行的法庭调查环节，公诉人应该优先出示调查报告附具的证据材料，而不是直接引用调查报告正文中的文字内容。这是因为附具的证据材料才是能够证明案件事实的第一手材料，而报告正文是行政机关根据所调查收集的证据得出的事实认定意见，报告正文不具有刑事证据的效力。调查报告正文只对法官具有参考意义。法官通过审查判断后对于报告主文中的结论意见可不予采信。
3．在辩方提出异议时，调查报告所附言词证据应由司法机关重新收集在2012年修订的《刑事诉讼法》中，就行政执法与刑事司法关于证据衔接的问题已经有了明确规定:“行政机关在行政执法和查办案件过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，在刑事诉讼中可以作为证据使用。”结合刑事诉讼法关于证据形式的规定，行政机关收集的证人证言等言词证据、鉴定意见以及勘验笔录等笔录类证据在刑事诉讼中是否可以作为证据使用尚有争议。在事故类犯罪案件中，如果被告人对于行政机关在制作事故调查报告过程中收集的所有证据没有异议，法官对其予以采纳，确认行政机关所收集的证据具有证据资格尚不成问题。但如果被告人、辩护人对于调查报告所附言词证据提出异议时，就不能够对该证据予以采信，应由司法机关重新收集。
安全事故调查篇(5)
（一）案件本身的特点
1.具有突发性、社会危害极大、后果十分严重。重大责任事故突发性强、诱因甚多，涉及安全监管、安全技术、操作规章、员工素质等多种因素，事故一旦发生，波及面较宽，社会危害极大，后果十分严重。导致许多家庭妻离子散、家破人亡，不仅给社会、家庭造成了重大灾难，还严重影响了矿业经济的稳定发展。
2.报告处置不及时，施救盲目，伤亡损失加剧。重大事故发生后，要按照事先制定的施救预案，要在统一指挥下有组织、有秩序、有应急抢救设施的有序情况下进行，但是往往在事发以后，当事人惊惶失措、盲目施救，匆匆私了，留下隐患。
（二）诱发案件的外部环境特点
1.矿山管理混乱、乱开乱采严重。我国矿藏资源丰富，矿产资源的开发作为城乡国民经济的支柱产业，被大面积的开采，也成为当地群众生财之道的主要途径被广为利用。因而，在大部分矿区，安全管理疏漏，开采条件简陋，矿山秩序混乱，无证、无序开采和经营司空见惯，致使矿山治安、刑事案件以及重大责任事故频频发生，案发增幅逐年攀升。
2.开采条件简陋、利益驱动突出。从调查中发现，涉案的企业多为个体加工场或集体企业，厂房简易搭盖，生产设备简陋，工人临时雇用，违规作业严重存在，丝毫没有安全生产意识，生产场所存在严重隐患。一些生产经营单位的业主为节省安全技术培训、安全设施、劳动防护用品的开支，利欲熏心，追逐利润最大化而压缩安全成本。一些务工人员受家景贫寒和谋生技能单一所困，在就业人员与就业岗位“僧多粥少”的情况下，被动进入明显威胁生命安全的危险作业场所。特别是农村剩余劳动力的大量转移，使不具备基本安全生产条件的企业拥有丰富的廉价劳动力。
3.管理意识薄弱、安全监管不力。由于政府职能调整，在安全生产管理方面，普遍存在行业管理弱化，安全监管责任难以落到实处，一些地方好的安全管理传统丢失，基层监管薄弱。一些单位安监职责不明确、工作不到位、监管力量不足。特别是由于乡镇这一级没有执法权，但又承担安全监管责任，责权不统一，一线监管责任难以到位。安全生产管理涉及的部门众多，条块机构重叠，职能交叉。目前，职责不明、多头管理、政出多门、力量分散的现状，仅靠联合执法难以改变。另外，由于行业和地域差异大，安全控制指标体系和考核体系不健全。众多重特大事故的发生，反映一些企业的安全责任形同虚设，无人问津，使政策法令“空转”。
二、责任事故频发原因
（一）安全意识不到位
一些企业在贯彻执行安全生产方针政策、法律法规时不认真、不负责。少数企业管理不到位，企业负责人及安全监督人员责任意识淡漠、思想麻痹。为数众多的小煤矿管理混乱，大多存在生产安全隐患。一些不法矿主利欲熏心、漠视安全生产、违法违规作业。
（二）整改不到位
一些地方对应当整顿关闭不具备安全生产条件的厂矿，态度不坚决，工作不得力。本应关闭的厂矿，有的借“资源整合”为名继续非法生产，有的假借技改、基建和改建之名，逃避整顿关闭；甚至上有政策下有对策，搞形式、走过场，致使上级的整改措施无法及时准确地落实，从而造成重大安全事故的发生。
（三）执法监管不到位
一些安全监管监察执法机构、行业管理部门在平时监督检查中存在工作不认真落实，执法不严，工作敷衍的现象。有的虽然对非法违法行为查了、也罚了，但没有跟踪落实；有的没有发现、没有惩处或惩处不力。对治理和整顿关闭的政策措施贯彻力度不够，从而造成严重后果的发生。
（四）技术培训不到位
一些企业为追求利益最大化，临时招收一些农民来充当技术工人使用，在上岗之前将技术安全培训规章制度抛至一边，不组织其参加相应的技术安全培训，造成这些工人在工作时，疏忽安全防范意识，不能及时将生产状况汇报给监管人员，导致负责人不能准确判断存在事故隐患的部位及原因，影响制定防范措施的准确性、科学性、预见性，从而造成重大责任事故的发生。
（五）失职渎职也是导致发生重大安全事故的原因之一
失职渎职犯罪是指由于国家工作人员不履行或不认真履行工作职责，致使党、国家和人民的利益遭受损失的一种不作为犯罪行为，是一种消极的不认真履行监督职责的不作为犯罪行为。重大安全责任事故是一种积极故意实施违规生产的犯罪行为，两者相互结合，必然会产生危害社会的后果。
三、关于加强安全管理的建议
（一）加强领导，统一思想，高度认识矿山安全生产的重要性
当前和今后一个时期，对于矿山安全管理工作要以贯彻实施《矿山安全法》为重点，深刻吸取事故教训，在法制、体制、机制、制度、技术、政策等方面，采取一系列对策措施，实行标本兼治，综合治理。各相关职能部门应相互协作、配合，形成齐抓共管的格局。在矿山管理过程中，安监部门要着重要制定出矿洞安全生产达标的基本标准。即使有合法开采手续，达不到安全标准必须停业整顿。
（二）加强安全工作相关法律法规的宣传，健全安全生产管理、监督检查的规章制度
目前矿山安全工作方面的法律法规包括《安全生产法》、《矿山安全法》、《安全生产许可证条例》、《行政监察法》、《行政处罚法》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等。矿山安全状况好转的根本出路是实行依法办矿、依法管矿、依法监察。要督促矿山业主，健全安全生产管理的规章制度；其次，指导督促企业贯彻落实安全生产的有关法律法规，将定期安全检查与临时安全检查相结合，安全检查与执法检查相结合，加强安全生产专项整治，对安全工作不达标的，要依法给予行政处罚；再次要扩大对矿山安全工作相关法律法规的宣传，可组织人员到矿区宣传法律知识等活动，树立安全法规的权威，促使各矿山企业的行为符合法规要求，确保矿山企业安全、高效、可持续发展。
（三）落实责任、加强管理，形成“政府监察、企业负责”的工作格局
1.强化政府及相关部门对矿山安全管理工作的监督、监察责任，建立和完善矿山安全监督、监察保障体系。安全生产监督管理部门对矿山安全工作实施综合协调、监督管理；公安、国土、环保、工商等政府职能部门依照各自的职责，对矿山的安全生产实施相应的监督管理；要加强对相关职能部门履行职责的情况实施督查；纪检、监察部门要对矿业管理工作中的一些国家工作人员予以警示教育，有违纪违法行为者一经发现严肃查处。
2.加强各部门、各地方组织对矿山安全工作的监管，建立分级管理体制。根据“谁审批、谁负责，谁发证、谁管理”的原则，实行矿山安全生产目标责任制。政府相关职能部门依据各自的职责，实施相应的监督管理工作：①国土资源部门应依法做好矿山企业的规划、《采矿许可证》的发放及其监督管理；②公安部门应依法做好矿山企业《民用爆炸物品使用许可证》和《民用爆炸物品储存许可证》的发放及其监督管理；③工商行政管理部门应依法做好矿山企业《营业执照》的核发及其监督管理；④安监部门要切实加强安全监督管理，环保部门要对矿区制定环保方案，尽量减少环境污染。
3.对矿山安全工作坚持“企业主管、矿主负责”的原则，建立安全事故责任人追究制度，把预防事故发生、强化安全监督管理的责任到人。要从根本上防止矿山重大安全事故的发生，应将矿山企业负责人作为安全生产的第一负责人，各相关职能部门要督促企业完善规章制度，严格照章办事，同时发挥企业管理的职能作用，规范明确企业管理的责任，并将安全工作的责任落实到人，使矿山业主真正负起责任来。对安全生产违法行为要及时查处、纠正，对造成重大事故的责任人，依法严肃处理，情节严重者追究其刑事责任，以儆效尤。
（四）加大打击、处罚力度，遏制重特大安全事故的发生
1.相关部门要通过一系列的行政手段来监督矿山企业，如加强对矿山企业的审批、检查和安全设施督促落实工作，对不具备安全设施的不予以登记审批、发证，对检查中发现的问题坚决督促企业落实整改，并建立档案，实行跟踪管理等。提高矿山的生产安全标准，要定期对矿山进行全面的安全评估。对于安全评估不合格的、不具备安全生产许可证条件的矿井，一律停产整顿，经整顿仍不合格的予以关闭。对已经关闭的小矿、报废矿井和基建矿井等要加强巡查和监控，采取有力措施，防止私自招工、非法生产。凡不具备矿山安全生产基本条件和已被列为关闭的矿山，死灰复燃仍在非法生产的；凡是未经整顿验收合格的矿山擅自恢复生产的，无论是否发生事故，都将依法追究矿主和有关责任人的经济责任和纪律、法律责任。
2.加大打击力度。十届全国人大常委会第二十二次会议通过的《中华人民共和国刑法修正案》对有关危害生产安全犯罪的条款作了修改和完善，2007年最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》进一步明确了相关犯罪的定罪量刑标准；规定了矿山的实际控制人和负责生产经营管理的投资人在生产作业中违反有关安全管理的规定，或者强令他人违章冒险作业，或者在矿山生产安全事故发生后，不报或者谎报事故情况的，依法追究相应的刑事责任。
（五）实行强制性安全培训制度，建立安全事故处理应急机制
1.相关部门要制定出具有强制性和可操作性的上岗培训的规定，坚持“先培训，后上岗”的原则，对矿山经营管理者、安全监察员、特别是一线工人等进行强制培训，督促矿山企业加强职工的安全技术培训工作。
2.矿山开采要依法、合理规划，对技术要求进行严格监控，建立安全事故处理应急机制，规划指导协调矿山救护工作。一旦出现事故，矿主要立即报告，禁止盲目施救，使事故扩大；政府及相关部门要及时处理，减少伤亡，减轻损失。制定矿山灾害的预防及应急计划，定期、不定期进行自查，发现不符合的进行整改，及时采取措施，处理矿山存在的事故隐患。如发生事故，应及时、如实地向安全生产监督管理部门报告，并立即组织施救工作。
安全事故调查篇(6)
结合当前工作需要，的会员“海豚湾美甲”为你整理了这篇化工科技有限公司较大中毒生产安全事故调查报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
一、事故单位概况
（一）事故单位基本情况
耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。
1.原设计项目建设情况
2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。
该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。
2.改建项目建设情况
2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。
2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。
2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。
3.事故地点污水处理厂建设情况
耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。
根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。
??? 4.工作时间及人员配置?
??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。
??? 5.事故发生时现场人员情况
事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。
?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况
（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。
?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。
（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。
19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。
21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。
22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。
22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。
（二）事故报告情况
14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。
23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。
15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。
15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。
（三）事故应急救援情况
高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?
（四）善后处理情况
??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。
（二）间接原因
1.企业层面（耀邦公司）
（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。
（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。
? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。
? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。
? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。
? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。
（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。
?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。
??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。
2.部门层面
高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。
张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。
高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。
高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。
罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。
3.党委、政府层面
高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。
（三）事故性质
经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。
（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议
1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。
2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。
3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。
4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。
六、事故防范及整改措施意见
（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。
??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?
（三）全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。要针对甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工生产的刚性标准。
安全事故调查篇(7)
第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。
第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。
第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。
参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第六条工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。
第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章事故报告
第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监
督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：
（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
第十二条报告事故应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
第十六条事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。
第十八条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。
第三章事故调查
第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。
自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。
第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。
根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
第二十三条事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。
第二十四条事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
第二十五条事故调查组履行下列职责：
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任；
（三）提出对事故责任者的处理建议；
（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；
（五）提交事故调查报告。
第二十六条事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
第二十八条事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。
未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自有关事故的信息。
第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
第三十条事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。
第四章事故处理
第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。
有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。
负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第五章法律责任
第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报或者漏报事故的；
（三）在事故调查处理期间擅离职守的。
第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）谎报或者瞒报事故的；
（二）伪造或者故意破坏事故现场的；
（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（六）事故发生后逃匿的。
第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。
第三十九条有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（三）阻碍、干涉事故调查工作的；
（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。
第四十条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的；
（二）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。
第四十二条违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。
第四十三条本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。
法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。
第六章附则
第四十四条没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。
国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。
