中医的基本治疗方式篇(1)

【关键词】三素一汤；中医；基础地位；影响

【中图分类号】R223 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0165―02

1 前言

中医作为传统医学，是通过中国古代人民与疾病做斗争而留下的经验和理论知识，一直以来都拥有广泛的群众基础。但在近些年来，由于诸多私立医院的加入，医院从以前的公益性逐步的走向商业化。西医凭借新技术高科技逐渐占领医学市场。中医为了巩固自身的地位，逐渐的从诊病、治病及吃中药的辩证论治模式，向使用维生素、激素、抗生素和输葡萄糖或生理盐水的“三素一汤”的就医模式转变。这给中医一直以来在国内的基础地位造成一定的冲击。

2 中医“三素一汤”就医模式形成的原因

“三素一汤”的就医模式，对中医基础地位的影响源自于中医本身。中医理论遵从望、闻、问、切的诊治方案，综合分析患者的诊断信息，并根据患者的疾病发展阶段、体质状况、生活习惯，以及所处的环境等诸多因素给以辩证论治，对不同病况的患者实施不同的治疗方案。其过程的复杂性在于运用中医医药理论进行系统的分析，相对于中医的传统诊治方法，“三素一汤”就医模式的方法和思维比较简单。

对于基层的中医临床医生而言，传统的中医治疗方法比“三素一汤”的就医模式要复杂许多。因此，大多医生在尚未熟练掌握中医辨证论治诊断方法的情况下，更愿意接受“三素一汤”的治疗模式，而对于患者而言，由于“三素一汤”治疗方案免去了煎中药的麻烦，因此成了大众就医看病的首选。长此以往，会造成中医的辨证论治方法逐渐的淡化。此外，如果患者用了中医的治疗方案，效果不是很理想，便会选择西医。整体而言，致使中医基础地位受到威胁的因素，虽然西医的进驻影响了中国民众的就医观念，但究其根本原因，还是在于中医尚未掌握传统的中医诊治模式精髓。

3 “三素一汤”就医模式对中医基础地位的影响

“三素一汤”的就医模式对中医基础地位的影响，表现在其模式的功利性和传统中医的辩证论治方法间存在的现实矛盾，以及此治疗方案对患者产生的副作用，从而导致中医的基础市场受到威胁。

3.1医疗市场的功利性选择使得中医失利

中医的传统诊治模式主要存在于公立医院中，但近些年来的医疗市场逐步的商业化，公立医院也不再是单纯的在完成公益责任。商业化的过度泛滥，生存与发展成了公立医院的头等大事，盈利成了医院发展的目标，传统的中医诊治模式，耗时长盈利少，例如推拿治疗小儿腹泻，耗时半小时，却只能有20元的收入，但如果使用静脉输液的话，便可收取200-300元的费用[1]。因此，大多的医院管理者不愿意发展中医，使得中医的发展显得更加困难。

此外，西医凭借高科技的医疗设备，不仅赢得了现代人的信赖，获取广泛

的群众基础，其医疗设备的科技含量也为西医收取高额医疗费用提供了依据。

虽然我国新的医疗改革方案提倡中西医并重，但中医的现实地位却大大的不如西医，在基层医疗机构和各大医院中均未如西医一般的受重视。中医的发展模式虽然在国内被冷落，但被称为三大国粹之一的中医中药却慢慢的受到世界的欢迎，尤其是针灸。以往中医以诊治疾病的便、验、廉、简，以及不需要借助昂贵的医疗器械和特殊的场地，成为群众解决看病贵问题的有效途径[2]。但如今这种中医的优势反而成为劣势，冲击着中医的生存空间和基础地位。

3.2 抗生素的滥用给患者带来潜在的危害

据有关资料报道，“三素一汤”的就医模式比例在大型医院中的就医模式中，高达80%以上。基层医院的该类就医模式也高达70%以上，儿童医院表现得相当严重，几乎达到100%。并且我国抗生素的人均消费是美国的10倍，但真正需要抗生素的患者仅有20%，也就说明我国80%的患者存在滥用抗生素的现象[3]。抗生素的使用所带来的不仅是经济负担的增加，更为严重的问题是给患者带来了潜在危害。例如抗生素的耐药性提高、抗病能力下降、过敏性休克等。其副作用的存在，对中医的治疗模式是一大威胁，其信用度和医疗水平将会受到患者的质疑，使其逐渐的在医疗市场中失利。

4 结束语

保持有效的临床疗效是中医巩固基础地位的基本方法。中医之所以在基层和民间有着广泛的群众基础，就是因为自古以来，中医在治疗上都有着明确的疗效。近年来，西医以其明显的优势进驻中国医疗市场，中医的基础地位逐渐被动摇。中医若想不被西医“三素一汤”的医疗模式取代，就得提升自身的医疗水平，

中医临床医生应以辩证论治为本，将西医的医疗方法做为在治疗中的具体应用。以其疗效优势获取群众基础，同时政府应当适当的进行干预扶持，以期巩固和壮大中医在国内的基础地位。

参考文献：

[1] 赵宗辽.西医“三素一汤”对中医“辨证论治”医疗模式的影响[J].青春岁月，2012，4（24）：424.

[2] 夏惠文.咳嗽的中医辨证论治[J].甘肃科技纵横，2011，24（6）：247.

[3] 石传济.两种常用中药针剂的中医辨证论证[J].保健营养，2013，34（2）：765.

中医的基本治疗方式篇(2)

关键词：单病种结算；临床应用；成效发展

青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。

一、医疗保险单病种结算的定义

医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准［1］。现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。

二、实行医疗保险单病种结算的原因

实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一［2］。主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。二是降低医疗费用。可在保证医疗质量的前提下，减少不合理检查治疗费用，节约医保基金支出，降低个人负担部分。三是可以保障大病患者住院医疗。现有政策是社保经办机构对医疗机构住院医疗费实行“总量控制”，由于单病种结算费用不占医疗机构“总量”指标，有利于医疗机构合理收治一些符合单病种结算治疗的重病患者，更好地保障参保职工住院医疗，同时促进更好医疗技术的应用发展。

三、医疗保险单病种结算标准的确定

医疗保险单病种结算的标准，是按照该病种“医疗费总额”核定的，但不包括以下五类费用（属个人完全自费部分）；器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；血液制品费用（比如手术中的输血部分）；蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）；超基本医疗床位收费标准以上的费用（比如三级医院基本床位是40元/天，若住高标准病房100元/天，则超出的60元是个人自费部分）；单独计价的体内植入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元/个，若选择15000元以下的，则可全部纳入报销范围；若选择20000元/个的，则超出的5000元需要个人自费）。

四、医疗保险单病种结算原则

医疗保险单病种结算首先要选符合单病种结算的病种，一般具备以下条件：诊断明确，治疗规范，疗效确切，个体费用差异不大切易于确定。在符合上述条件的基础上，优先选择治疗手段先进、医疗费用较高的病种或治疗方式开展单病种结算。定点医疗机构在选择病种时，要扬长避短，发挥优势，从本院实际出发，尽可能地选择科技含量高、代表新技术发展方向，又能反映本院技术实力的病种或治疗方式。要避免在同一学科、同一项目上盲目投资、恶性竞争。对于能够提高医疗科技整体水平、特别是有突破意义的医疗科技项目，在结算方面有一定倾向优势。目前市社保局推出33个单独结算病种，分为甲、乙两类，实行分类病种管理。列为甲类病种的有管状动脉支架植入术、骨髓造血干细胞移植术等12种技术难度较高的大型手术项目，对列为甲类目录的病种是技术准入制度，准许指定医院承做。列为乙类目录的有肺癌根治术、人工晶体植入术等21个手术项目，凡有条件的定点医院均可承做。

五、医疗保险单病种结算的临床应用

响应上级部门对医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”原则的基础上，以医疗保险单病种结算、危重病大额住院医疗费补充的复合结算办法，用活用好医保基金。在这一大原则下，定点医疗机构如何做好单病种结算方式，达到合理检查、合理治疗、合理用药的长效机制，更好地保障好参保患者的切身利益。我院作为执行单病种结算的定点医疗机构之一，在执行过程中根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。由院医保办、医务部牵头将医院每年开展例数较多、治疗方式变化不大的成熟手术病种作为单病种，由手术、麻醉、病理及临床科室根据此单病种的治疗手段按照临床路径和诊疗指南，包括术前检查、术中、术后治疗每一天发生的检查检验、手术费、药品费、治疗费等明细费用，测算出一个最确切费用，如下：通过与社保局组织的专家团进行面对面谈判，找出最佳治疗花费方案，达成一致意见后确定最佳金额。医院按照此金额开展单病种，在遇到此类患者时按照单病种病人结算办法执行，为了避免费用超支，根据所属科室进行费用分配。如下：

中医的基本治疗方式篇(3)

1 肿瘤多学科综合治疗的概述

“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Quality of life）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。

2 强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性

近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热?毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。

3 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养

3.1 多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展 目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。

3.2 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤教学查房模式的转变 目前笔者采用最多的查房模式仍是传统的讲课为中心的教学模式，它是以带教老师为主体，把医学知识和临床经验通过细致、全面的讲解和身体力行的示教传授给学生，这种模式有其局限性，其重视知识传授，轻视素质教育及能力培养，忽视教学中学生的感受，使学生处于被动地位，这不利于学生主观能动性的发挥及自学能力和医学创新精神的培养[11-12]。显然，这种教学查房模式已不能满足当今肿瘤学教学的发展。头颈肿瘤学查房随着专业的发展及多学科综合治疗原则的要求，形式也向多样化、多学科联合查房的模式发展。譬如医护联合查房，以及影像学医师、药师、营养师、心理咨询师、中医医师等多学科联合查房。具体来讲，放疗为头颈肿瘤的主要治疗手段之一，为提高放疗的精准度，避免重要器官及正常组织的放疗损伤，影像学知识必须很好的掌握，查房可联合影像学科医师协助诊治，提高诊断效率及放疗精准度，同时有利于头颈肿瘤科医师及学生全面、快速、直观掌握各头颈肿瘤的诊断及治疗原则。肿瘤治疗还应尊重个体化治疗及循证医学原则，如有些化疗药物，其体内代谢的个体差异很大，这直接与疗效和毒副作用密切相关，请药师参与查房有助于肿瘤医学生及临床医师精准把握用药剂量，做到提高药物疗效与减少不良反应并举；再如心理师参与联合查房，可从心理上解除患者和家属对癌症的恐惧；营养师配合查房可根据患者具体情况，制定科学的、合理的饮食谱，满足了患者的饮食需求，继而改善患者的体质；而配合中医师联合查房进行中医药辅助治疗可减轻西医药抗肿瘤的毒副反应而提高患者的生活质量。显然，这种多学科联合查房对提高治疗疗效，改善肿瘤患者生活质量、提高患者对治疗的依从性、促进家庭、社会和病区和谐至关重要，同时让学生在联合查房中也学习到了其他学科在肿瘤治疗中的特色及所起到的作用。简言之，MDT模式要求肿瘤教学查房向多学科联合查房模式转变，这既保证肿瘤MDT模式的实施，又克服了传统单科诊治模式的局限和弊端，从而提高了肿瘤诊治的整体水平，并且有助于肿瘤临床医学生专业知识及综合素质的提升。

中医的基本治疗方式篇(4)

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人

也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是,基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合。因此,社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源,有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局,促进现代医疗市场的发育和完善,有利于扩大医疗服务范围,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合,为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展,并被越来越多的国家采用,尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

中医的基本治疗方式篇(5)

信息经济时代，医院管理已步入网络协同管理时代，如何充分利用网络技术对医院成本进行科学的管理，是医院成本管理必需思考的。本文通过对传统成本管理模式的深入分析，对信息化技术下的成本管理模式进行探索，构建了信息化视角下以作业为基础的医院作业标准成本管理模式。

关键词：

作业；标准成本；标准成本管理

随着互联网技术迅速发展，医院信息管理已深入医院运营的各个环节：日常行政管理、药品管理、临床诊疗管理和财务管理等等，但对于成本管理仍停留在进、销、存数据记录的层面上，这种传统成本管理已跟不上信息时代的步伐，科学的成本管理需充分利用信息网络平台，将成本管理理念和信息植入信息化系统中，实现成本管理信息自动化记录、分析、整理和控制的功能，成本管理创新已势在必行，信息化视角下的以作业为基础的标准成本管理模式应运而生。

一、传统成本管理模式分析

我国医院传统成本管理普遍是以预算控制为目标的标准成本管理模式。标准成本制定方法是以医院历史会计数据或同行业经验数据为基础制定病种标准成本或科室标准成本；标准成本的内容主要是病种或科室消耗的药品或耗材。医疗服务是特殊的准公共产品，由于病人的不同体质和病情，治疗过程的不同会影响药品耗材的消耗，医生技术水平和医德差异产生过度治疗或恰当治疗亦会影响药品耗材的消耗，这种仅以历史或经验数据为基础制定的标准成本忽略了上述差异性或不合理性，导致成本控制和考核无目标，成本管理失效的现象。同时，医疗服务是知识密集型和技术密集型行业，人工服务比重大，忽略对人力资源成本管理的成本管理是不全面的成本管理。

二、作业标准成本管理模式分析

我国实行对医疗服务项目独立定价的原则，医疗服务项目定价不同于一般商品定价，具有独特性，药品和耗材的消耗有的在价外收费，有的在价内收费。价外收费的药品和耗材能通过医院信息管理系统进行消耗的标准控制；但价内收费的药品和耗材处于医院信息管理系统控制的盲区，成为会计核算的模糊成本，无标准进行有效控制。如眼科专科医院有约二十余种药品、八十多种耗材为价内药品和耗材，消耗金额约占医疗收入1%，这些价内药品和耗材处于无控制状态，这种无控制状态既不利于成本管理，也不利于医院通过细节管理促进细节服务理念的传导。要实现成本的全面控制，可以通过对临床专家调研与咨询，了解每个医疗服务项目实施时消耗的所有价内收费的药品、耗材和人工工时，以此制定各医疗服务项目的标准成本，然后根据成本控制对象，按临床诊疗的路径对医疗服务项目标准成本进行任意组合，形成医疗服务项目标准成本、病种标准成本、科室标准成本和医院整体标准成本，作为成本管控目标。以作业为基础的标准成本管理模式是以信息化为支撑，以统计分析为技术手段，借鉴作业成本理论的先进性，构建的全面、客观、科学的医院标准成本管理体系，这样的成本管理模式不仅数据精确，而且符合医疗服务进行询证的大趋势。可靠的标准成本管理模式可有效降低医院成本，使医院走上“低耗、优质”的良性循环道路。

三、作业标准成本管理模式实施的可行性分析

（一）政策基础

为了大力发展医疗服务，加快构建多元化办医格局，快速增加医疗服务供给速度，2013年9月28日，国务院颁发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号文），文件明确提出：鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业；大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。随着国发[2013]40号文的出台，投资医疗行业呈现出风起云涌的趋势。私募股权、风险投资、上市药企、外资医疗都纷纷进入医疗服务业，医疗市场竞争加剧，迫使医院不断地革新医疗技术水平和提高成本管理水平，以作业为基础的标准成本管理能积极推进财务管理与业务流程一体化，是科学的、可行的成本管理模式。

（二）技术基础

医院标准成本确定难度大主要因为医疗服务的复杂性、医疗服务的不可观察性、医疗服务的高度专业性。集团公司是国内眼科医生数量最多的医疗机构，形成了实力雄厚、梯队合理的眼科医生团队，同时，集团公司是国内唯一的上市医疗机构，拥有国内医疗机构中最先进的财务管理理念和最高的会计核算水平。公司发挥智囊技术，按系统的过程制定以作业为基础的医疗服务项目标准成本是可行的。首先，医生对病人进行诊断做出主要诊断（MDC），根据疾病的所有资料按照疾病分类（ICD-10）判断患者的患病程度，进而得出手术分类和诊断分类；其次，医生根据诊断分类，可以对检查、化验、治疗、手术项目进行分类、分项；最后，财务人员通过对临床诊疗过程的梳理，与多方专家协调、调研和走访，归纳得出巡诊的基础数据和成本相关的信息，以此制定各医疗服务项目标准成本，然后依靠医院信息管理系统的支持，按管理需要生成各级标准成本。

（三）信息化基础

集团公司各连锁医院都利用医院管理信息系统（HIS）对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理。医院管理信息系统（HIS）覆盖了临床医疗、药品耗材管理、收费管理、统计分析管理和外部接口管理，总之，医院信息管理系统运用网络系统大大改善了医疗工作信息的建立和传递，确保患者在一系列的诊疗、检查、化验、手术等可能的医疗活动中档案、信息、资源消耗与其活动同步，在医院内实现资源流通和共享。医院日常诊疗会产生海量的诊疗活动和资源耗用信息，实施以作业为基础的标准成本管理需要对这些信息进行归类、组合、统计、总结和分析，通过纸介档案条件实施成本很高，医院管理信息系统通过网络系统有效地将医疗活动与成本管理关联起来，使实施以作业为基础的标准成本管理成为可能。

四、医院作业标准成本管理模式构建

（一）医院病种分类及诊疗特征

疾病的治疗一方面是疾病治疗的技术问题，另一方面是疾病治疗的成本问题，因此，在医疗领域也存在技术经济一体化的现象。那么在讨论治疗成本时首先必须弄清病种的分类，不同的病种会有不同的治疗方法，从而产生不同的医疗成本。医院是一家眼科专科医院，医院服务内容包括全眼科疾病的诊疗和验光配镜，全眼科疾病主要分为屈光手术、晶状体病、角结膜病、青光眼病、眼整形、泪道疾病、斜弱视、眼底病等病种。屈光手术和验光配镜实行门诊诊疗，其他病种根据疾病的病情不同实行门诊诊疗或住院诊疗。眼科专科医院将检查治疗服务项目按行业特点和对设备的使用分为普通检查、特殊检查和常规治疗三类。医院设立屈光中心供给屈光手术及手术全套检查服务，设立视光中心供给验光配镜服务；同时，按临床诊疗路径医院设置了门诊部、住院部和手术室，门诊部向门诊诊疗患者供给普通检查和常规治疗服务，住院部向住院患者供给住院护理、普通检查和常规治疗服务，手术室向需要手术诊疗的患者供给手术和常规治疗服务。医院可根据眼科病种的分类或医疗服务供给部门的设立进行成本管理对象的设置和标准成本的计算。

（二）医院标准成本制定

标准成本管理是一种精细化管理方法，因此，它是一个系统工程，根据管理层级和管理目标不同，需要对标准成本分类型管理，以作业为基础的标准成本管理以医疗服务项目标准成本为基础，根据疾病诊断分类、临床诊疗路径、各科室医疗服务项目供给数量，逐步得出病种标准成本、科室标准成本、医院整体标准成本。

1.医疗服务项目标准成本制定

通过多方专家联合行动，调研与咨询每个医疗服务项目实施时消耗的价内药品、耗材和人工工时、设备使用频次，根据药品单价、各岗位人工薪酬标准、单次设备折旧计算确定各医疗服务项目以作业为基础的的标准成本。

2.病种标准成本制定

以作业为基础的病种标准成本需要医院信息管理系统对疾病诊断进行筛选和分类，再根据临床诊疗路径进行组合和统计得出各病种医疗服务项目供给数量，将病种医疗服务项目供给数量乘以医疗服务项目标准成本，计算出病种标准成本。

3.科室标准成本制定

以作业为基础的科室标准成本需要医院信息管理系统对科室供给的医疗服务项目数量进行分类和统计，将科室医疗服务项目供给数量乘以医疗服务项目标准成本，计算出科室标准成本。

（三）标准成本管理

标准成本管理是病例信息处理、统计分析、标准成本、临床路径分析的协同治理。标准成本的编制只是第一步，将标准成本应用于医院实际经营管理才是标准成本管理的目标，标准成本可为医院的治疗质量管理和绩效考核提供依据，为医院成本控制提供参考标准，标准成本管理能否达到预期的要求，关键在于医院能将标准成本作为医院绩效考核的关键指标。

五、结论与展望

以作业为基础的标准成本管理通过对医院现行成本进行评价来促进医院降低成本，这是医院走“高质低耗”竞争路线的必然选择，它为医院绩效考核提供依据，并能厘清医院治理过程中的相关责任的归属，改变医院有成本无标准的现状，使医院的成本管理走上标准化道路。目前，医院信息管理系统管理重点为患者诊疗过程管理和收入管理，实行以作业为基础的标准成本管理在高度依赖医院信息管理系统进行分类、组合、统计医疗服务项目供给数量后，将之转化成所需要的标准成本需要人工计算。医院为患者诊疗的每项服务活动都会在医院信息管理系统中留下确认轨迹，如果将每项医疗服务活动的标准成本植入医院信息管理系统中，医疗服务活动的标准成本与医嘱或医疗服务供给确认一起生成，那么各层级的标准成本及实际成本与标准成本的差异可直接在医院信息管理系统中自动生成，在减少人工成本、增加成本管理透明度的同时，让医院成本管理在信息技术的支持下实现在线管理、动态管理和协同管理，实现成本管理与业务管理的无缝对接。

作者：刘多元 杨郁华 单位：爱尔眼科医院集团

参考文献：

中医的基本治疗方式篇(6)

【关键词】中医辨证治疗；甲型H1N1流行性感冒；可行性研究

【中图分类号】R511.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

流感爆发出现了比较庞大的患病人数，对疾病控制和医疗救治等方面产生了一定压力，流感疫情发生的情况下，经过具体的分析研究，逐渐发现这种病毒基因对人类健康具有极大的威胁，同时也对社会经济的发展造成了一定的损失，笔者在临床工作中采用以中药为主的治疗方法，并且具有一定的成效，对收治住院的100例患者进行中医辨治疗的方式进行治疗，并和用西药奥司他韦的治疗方式进行治疗的患者情况加以对比，中药治疗下的患者症状并使得退热时间缩减方面具有比较好的成效，由于甲型H1N1流行性感冒容易随着季节的变化而爆发，需要致力于将中医药治疗甲型H1N1流感经验推广。

1.资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院接收治疗的甲型H1N1流感患者100例，并且随机将患者分为中医组和西医组两个部分内容，每组各50例。中医组包含有50例，其中男27例，女23例；平均年龄（26.92±12.79）岁。西医组50例，其中男21例，女29例，平均年龄（24.92±11.40）岁。两组性别和年龄中的差异止无统计学意义的。

1.2 治疗方法 中医组的治疗主要参照《诊疗方案》，并且针对患者的二聚体情况进行调整，其中主要包含的症状类型包括风热犯卫型和热毒袭肺型，其中风热犯卫型患者浑身乏力，周身酸痛，咽喉会有不适感，无汗。其主要治法是对患者进行必要的疏风清热。对风热犯卫型患者基本用药是用桑菊饮加减其他药物的方法：其中包含的成分主要有桑叶、、桔梗、连翘和车前草等中药成分各10克，同时需要牛蒡子、薏苡仁各15克，还含有淡竹叶和薄荷以及生甘草各6克，芦根30克，白茅根20克，将这些重要成分加以配比而形成基本的治疗药方。其次是热毒袭肺型主要表现为患者咳痰呈现黄或白的现象，咽红咽痛，目赤。对这一症状的治疗基本方药是将银翘散合白虎汤加减其他成分药物的方式：其中金银花和桔梗各15克，连翘和淡竹叶以及杏仁各10克，荆芥6克，生石膏30克，生石膏使用前需要进行煎制，还需要添加知母10g，薏苡仁15g，生甘草10g等进行配比用药。加减应用的主要方法是当患者的症状中具有便溏的现象时就可以在本来就具有的药剂中加藿香和法半夏适量剂量；患者如果伴有便秘的情况就需要在药剂中加入生大黄。这些药物的服用方式主要是煎服法，主要是水煎服，每天2剂，疗程是5d。

西医组的治疗方式主要是给患者服用磷酸奥司他韦胶囊，每次75mg，每天两次，疗程同样为5d。

1.3 疗效判定 经过治疗患者发热缓解的现象比较明显，患者的腋温已经在7.3℃以下，而这种现象能够保持24h或以上，患者的病情可以得到有效的控制。

1.4 统计学方法应用 对中医辨证治疗甲型H1N1流行性感冒的可行性研究主要使用SPSS16.0的方式进行统计学处理。计量资料可以使用x-±s得方式加以描述。每组治疗前的患者情况和治疗之后的患者情况都需要进行样本的配对和采集。经过研究其结果显示P

2.结果

经过治疗后患者的临床症状的具体对比，两组的结果之间存在差异，其具有统计学意义（P

3.讨论

甲型H1N1流感发病比较快，人群很容易就会受到感染，同时其传染速度是比较快的，西医治疗主要采用W司他韦药物治疗，但是长期的药物使用容易导致患者耐药性现象的出现，容易限制药物治疗的疗效通过必要的实验研究和具体的临床观察，中医药的治疗方式已经在防治甲型H1N1流感方面的成绩逐渐凸显，明确了重要在流感治疗中的重要作用。甲型H1N1流感在早期正盛的时候，更加适宜采用以辛凉清解和宣肺透邪的方式，以比较快的速度对病毒进行驱邪外出。甲型H1N1流感和发病地域、季节变化以及人的体质差异有关，临床应根据具体的实际情况进行治疗。经过研究可以证明在中医辨证治疗甲型H1N1流感中，桑菊饮和银翘散等中医药物在退热方面的的效果是比较明显的，和西药的治疗效果具有明显的趋同现象，而其对临床症状的改善确实是更加明显的。中医治疗的方式对甲型H1N1流感治疗而言，对人整体抗病功能增加具有比较明显的效果，同时重视对人体的整体机能状态加以有效调整，促使治疗能够得到显著的结果。本研究的病例总体病情处于比较轻微的阶段，选择桑菊饮加减的治疗方法和以银翘散合白虎汤加减来清肺解毒等两种不同类型的治疗方法，具有一定的临床疗效，值得推广和研究。

参考文献

[1]邱雨晨.甲型H1N1流感中西医诊疗研究进展概述[D].北京中医药大学，2015.

[2]王宇芳，过建春，王薇薇，石伟珍，施军平，陈学奇，王真.中医辨证治疗甲型H1N1流感的临床疗效研究[J].中华中医药杂志，2012，（09）：2483-2485.

中医的基本治疗方式篇(7)

    [关键词]退休医疗保障制度

    退休人员作为特殊群体,对于他们的医疗待遇,国务院很重视。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出“对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”当我们对基本医疗保险对象各个年龄段群体进行分析时,由于人体的生理特点,不同年龄段的群体的身体健康状况都有很大的差距,越老免疫力越弱,病越多,这是一种自然规律。据国外有关资料表明,65岁以上老人2/3时间是在疾病中渡过。因此在制定职工基本医疗保险政策时,要充分考虑老年人这一特殊群体,以切实保障其基本医疗需要。

    1.加强对老年退休职工的保险政策,对不同年龄段采取不同的照顾

    对65岁以上退休老人,按65岁至75岁、75岁至85岁、85岁以上划分为三个年龄段,分别按不同年龄段增加医疗保险费。可以根据地方实际财力,对85岁以下的两个年龄段,通过提高用人单位缴费比例和提高社保中心划人个人账户比例来解决。另外采取降低起付标准减少个人负担的医疗费,以保障老年人不因为医疗改革而增加个人太多的医疗费压力。对85岁以上退休老人,可以在规定最高支付标准内实行免费治疗。

    2.建立企业补充医疗保险,保障退休老同志的正常医疗费用

    目前,退休职工和在职职工均参加了两个医疗保险,包括基本医疗保险、大额医疗保险。按照这两个医疗保险规定,参保人员均要按比例支付一定的医疗费。即使在加强对老年退休职工保险政策,对不同年龄段采取不同照顾后,个人支付的问题仍然存在。这就需要我们研究解决特困退休职工这一特殊群体所面对的实际问题。退休职工曾为企业的发展做出过贡献,企业与当地政府应想方设法为他们解决困难。

    3.完善监督机制,保障参保人员有限的医疗费得到有效利用、目前大家比较重视健全基本医疗保险基金的管理和监督,这从总体上保障基金的有效利用是很有必要的。但是在治疗和用药过程中存在的问题,我们也不能忽视。

    在市场经济的作用下,作为定点医疗机构和定点药店,在执行医疗保险政策中时有偏离政策的行为发生。如乱收费、乱用药、小病当大病治、或是低价药能治好,却开高价药的现象时有发生,造成患病老年人不应有的负担。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理,通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时,尽可能地降低医疗成本,节省医疗费用开支,从而实现医疗保险机制的有效运行。因此,应尽快建立治疗监督体系,形成政府和群众相结合的监督系统,建立各项有效的配套管理办法,对定点医疗机构和定点药店实行严格的考核,加强对治疗方案和药品价格的监督,保障参保人员的切身利益。

    4.发展社区卫生服务,为老年人提供方便、价廉、优质的医疗保健服务

    发展社区卫生服务是适应人口老龄化与疾病模式转变的一项重要措施。社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保障和康复,把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。这是针对疾病模式转换在医疗服务模式上的相应转变。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复,具有有效、经济、方便、综合、连续的特点,适合老年人的特点和要求。今后主要应从健全机构网络,加强人员队伍建设,素质培养,探索适宜的发展模式入手。要把老年医疗保健纳入社区卫生发展规划,逐步建立起社区老年医疗保健服务体系。

    (1)逐步建立起完善的社区卫生服务站,满足老年人的基本医疗需求。由医疗、预防、护理三方面人员组成,建立起满足社区居民需要的卫生服务体系,以向老人为重点的提供集预防、保健、医疗、康复为一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务。这样可以解决老年人由于行动不便,能就近看病,客观上保证了有病能及时治疗,避免了病情的发展,减少药费的开支,应该说这也是我们解决医疗保险政策存在不足的一个举措。

    (2)探索多层次、多形式的社区卫生服务,解决老年人看病难的问题。采用家庭病床方式,为那些长期患病、不便住院的老年人建立家庭病床,由社区医生定时上门巡诊治疗。这种服务方便患者和家属,适宜老年慢性病人和疾病恢复期的康复治疗,比住院治疗节省误工、交通费等间接费用。既保证老年病人得到及时治疗,又为他们节约了住院费用。

    (3)为老年人提供预防、保健护理、康复和心理咨询等服务。积极开展多种形式的健康知识教育,定期请专家到社区进行老年人防病保健讲座、心理健康讲座和营养知识讲座,并提供各种保健知识资料。中国水电十一局有限公司以洪昭光教授的健康理念,从健康长寿、养生保健、饮食与健康、生活小常识、急病救治常识几个方面,编写了《健康保健知识读本》等书,对于普及老年人保健和卫生科学知识,增强老年人自我预防和保健技能起到了很好的作用。

    总之,广大退休老同志为祖国的建设和发展贡献了毕生精力,如今他们年老多病更应该得到社会的关注。在实施医疗保险制度改革中,我们要充分考虑这一群体的实际情况,共同努力,采取积极措施,来保障他们的基本医疗需求,提高他们的身体健康水平。并发扬中华民族尊老、敬老、爱老的传统美德。

    参考文献:

    [1] 任兰英. 落实《老年法》——亟需解决早年国企退休老人的医疗保障问题[A].