昏迷病人的康复训练篇(1)

1.临床资料

200例急性脑血管患者中，男132例，女68例;年龄28～80岁，平均61岁。动态发病140例，静态发病30例，原因不明30例，头痛、呕吐130例，肢体瘫痪172例，意识障碍及昏迷176例。经抢救治疗后，治愈65例，治愈率32.5%;好转80例，好转率40%;死亡25例，死亡率12.5%，30例恶化自动出院。

2.护理

病情观察:急性脑血管疾病死亡常见原因为脑疝及肺部感染，因此应密切观察患者的各种反射活动:瞳孔变化、体温、脉博、呼吸、血压、尿量、呕吐物、排泄物等，并做好记录。了解患者发病时的意识障碍、昏迷程度、昏迷时间的长短，制定护理计划，实施有效的护理措施。卧床制动，患者应绝对卧床休息至少4周，取患侧卧位，床头抬高15°～30°，头稍后仰，头部制动并放置冰袋或冰帽。尽量避免搬动和不必要的操作，以免引起再次出血。烦躁不安、意识障碍和昏迷者，应加床栏以免坠床。对意识清醒者，应做好耐心解释，告知患者过早活动可能引起再出血，使患者配合治疗，适应在床上使用大小便器，并注意保持大便的通畅，避免大便用力出血患者引起再出血。保证营养:昏迷患者24～28小时内禁食，按医嘱静脉补液。48小时后仍不能进食者可给予鼻饲，给含高蛋白高热量易消化的流质饮食，每天热量2000卡左右，每次喂食量不超过200ml，间隔时间2～3小时，温度40℃左右为宜。对意识清醒，吞咽无障碍者给流质或半流质饮食，以保证营养，维持机体的正常代谢，增强抗病能力。

并发症的防治:

①防治肺部感染:出血性患者常因继发感染再次出血，尤其是肺部感染。因此，对神态不清、意识障碍者，应将头偏向一侧，及时吸氧吸痰，清除呼吸道分泌物和呕吐物。定时翻身、拍背，以利痰液咳出。意识清醒患者应鼓励其咳嗽，做深呼吸，避免并发坠积性肺炎。

②防治口腔溃疡:出血性患者长期卧床，机体抵抗力差，尤其是意识障碍，昏迷患者不能自动清洁口腔，则容易并发口腔炎和口腔溃疡。如出现口臭和溃疡时，应每天用生理盐水为患者清洁口腔1～2次，坚持做好口腔护理，保持口腔清洁，防止霉菌感染及细菌繁殖。

③预防褥疮发生:伴有神志不清，大小便失禁的患者，长期卧床皮肤抵抗力低，极易发生褥疮。应定时为患者更换，保持床铺清洁干燥，定时按摩受压部位，翻身时注意移动头部要轻稳，不可剧烈震动，大小便失禁者及时更换衣服及被褥，必要时留置尿管，注意保持皮肤清洁，防止皮肤破损及褥疮的发生。心理护理:出血性患者常有剧烈头痛，呕吐、失语、肢体瘫痪等症状。生活不能自理，加之病程较长，患者对疾病缺乏正确认识，易产生各种心理障碍。护理人员必须具有高度的同情心和责任感，经常巡视病房，与意识清醒的患者谈心，了解其思想状况，进行针对性的心理疏导。控制情绪，避免过度兴奋、紧张。对此，应加强探陪人员的管理，要求探视者与患者交谈时，禁止向患者讲述能引起情绪变化的事。以防因情绪改变导致再次出血。

昏迷病人的康复训练篇(2)

脑出血，又称脑溢血，是急性脑血管病中最严重的一种。随着生活水平的不断提高，脑出血的发病率日渐增加，是目前引起死亡的重要因素之一。脑出血是脑血管病变所致的出血性疾病，主要是在动脉硬化特别是小动脉硬化和微型动脉瘤形成的基础上，血压突然升高，超过病变血管管壁所能承受的压力而发生血管破裂[1-3]。中老年人是脑出血发生的主要人群，以40～70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸本文由论文联盟收集整理烟等密切相关。

1 临床资料

1.1一般资料：本组52例,年龄最小46岁,最大83岁。其中女23例,平均年龄61.5岁;男29例,平均年龄59.1岁。入院时评估,神志不清者15例(28.8%);失语者30例(57.7%);肢体肌力0级15例(28.8%),ⅰ～ⅲ级27例(51.9%),ⅳ级6例(11.5%),ⅴ级仅麻木感觉4例(7.7%)。

1.2治疗方法及护理：所有患者入院后均按急性脑血管病治疗，给予有效降压治疗，脱水药的使用，防止脑水肿，营养脑神经，改善脑循环，预防并发症等。同时采用中药系列方剂（内服外敷）配合传统康复技术如针刺、艾灸、埋线、推拿、牵引等，结合现代康复医学，即通过关节活动度训练、肌力训练、牵张训练、平衡和协调训练、有氧训练、关节松动训练、rood技术、bobath技术、brunnstrom技术、pnf技术、运动疗法（pt）、言语训练（st）、针对性治疗（ot）、支具、电疗、光疗、磁疗等综合康复治疗，达到促进功能重建目的。

1.3效果评价：52例脑出血患者,9例死亡,病死率为17.3%;存活者中,住院天数为30～66天,平均住院天数为46天。

1.4出院评价：除了9例死亡外,全部患者神志转清;失语者中12例(23.1%)仍然不能发音,18例构音不清,语言恢复率为60%。上下肢肌力均恢复到ⅴ级17例;上肢肌力ⅲ级,下肢肌力ⅴ级20例;上肢肌力ⅱ～ⅲ级,下肢肌力ⅳ级10例;上肢肌力ⅱ～ⅵ级,下肢肌力ⅳ级5例。

2 脑出血的病理研究

通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。据流行病调查学显示，其病死率高达60%，而存活者中约有80%的患者遗留有不同程度的偏瘫、失语等残疾，对人类的生命健康构成了极大威胁。因此，促进疾病的康复是我们每个医务工作者关注的重点工作。

3 脑出血的临床护理探讨

3.1 密切观察病情变化

3.1.1 头痛、呕吐视力障碍

持续性、阵发性加剧并伴有喷射性呕吐及视力障碍的头痛为急性颅内压增高的表现，尤其是伴有意识改变者，应警惕脑疝的发生 。

3.1.2 意识的观察

意识的变化是辨别颅内压增高及判断病情变化的重要标志。可用简单语言、肢体活动、睁眼反应来判断意识障碍的程度。意识障碍程度：①清醒：对周围情况均能解，能答复问题，大小便能自理；②迟钝：嗜睡对周围情况不感兴趣常处于入睡状态，能唤醒对各种刺激有反应；③浅昏迷： 叫唤时能睁眼肢体有自由活动，对各种刺激有反应，对自己不能说话，大小便不能自理；④昏迷：叫唤不应四肢自主活动消失对针刺有反应，各种刺激反应存在，大小便不能自理；⑤深昏迷：对各种刺激均无反应，双侧瞳孔散大对光反应消失 ， 四肢反射全无，生命体征紊乱。

3.1.3 瞳孔的观察

瞳孔的观察有定位及评估预后的意义。一侧瞳孔由缩小变大，再由大变小常为脑疝先兆；一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示小脑幕切迹疝发生；两侧瞳孔散大，对光反射消失眼球固定，伴深昏迷去脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前表现；脑桥出血出现双侧瞳孔缩小如针尖样；如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标志。

3.1.4 生命体征的观察

生命体征为中枢神经系统监测重要客观指标，是判断病情变化的主要依据。①体温：中枢体温调节功能失常、感染常出现体温升高，甚至持续高热。应区别是感染性高热还是中枢性高热，并严密观察、记录和处理。体温的测量 以肛温为宜。②脉搏和血压：反映脑及心血管功能，颅内损伤、脑出血患者颅内压增高早期可出现脉搏慢而洪大、血压升高，脑疝导致循环功能衰竭时出现脉搏快而弱、血压下降，提示病情恶化。③呼吸：颅内压增高呕吐时，呕吐物误入呼吸道易发生窒息和呼吸骤停，从而造成缺氧，严重威胁患者生命。呼吸由浅而深并出现鼾声表示病人进入昏迷，突然呼吸变慢或停止表示枕骨大孔疝或必须立即抢救。

3.1.5 运动障碍及抽搐

应密切观察患者是否出现瘫痪或偏瘫、不随意运动或躁动、癫痫发作、抽搐等表现，这对疾病的定位诊断有很重要的意义。一侧肢体活动消失或肌张力减 弱，增强出现偏瘫，表明病灶在对侧；颅内如肢体逐渐出现瘫痪表明病情在进展。保护并适当约束肢体，防止发生伤亡 。

3.2 急性期的护理

昏迷患者护理，密切观察病情，做好抢救准备。昏迷由于咳嗽吞咽反射消失， 或减弱气管分泌物较多，及呕吐物误吸加上机体遭受疾病打击而抵极力降低易招改肺部感染和发生呼吸道阻塞，应采取下列措施：①将患者的头偏向一侧，防止呕吐物致窒息，绝对卧床休息，防止出血量加大而加重病情。②舌后堕，可将舌牵出口外。如有呕吐让其吐出，可将干净的手帕缠在手指上伸进口内清除呕吐物，以防堵塞气道。对昏迷时间长，出血量大的患者必要时行气管切开术。③对咳嗽反射较好，昏迷程度浅的患者按压气管环，使气管及肺部的痰液排出至咽部和口腔，同时给予吸痰，这样排痰较为彻底。④对于烦躁不安的患者，除了密切观察病情外，还应预防兴奋躁动，以免发生意外，严重抽搐的躁动专人防置急救器械于床旁备用。⑤预防褥疮：避 免局部长期受压；定期翻身避免受压；促进局部血循环：定时用热毛巾擦洗受压部位5％酒精按摩；避免受湿和过冷过热；增加全身抵抗力[4]。⑥昏迷期采用留置导尿管，严格无菌操作。对神志不清无尿潴留的男性患者，将顶端刺破，连接导尿管并套在上，既保持了床面干燥，避免了插导尿管的痛苦及可能招致的感染，也便于观察尿量。

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3.3 恢复期的护理

早期功能锻炼脑出血患者在生命体征平稳后48～72h就开始进行康复治疗,防止深静脉血栓形成。

3.3.1 运动疗法：是应用各种运动治疗肢体功能障碍，促进运动、感觉等功能恢复的治疗方法，为现代康复的重要治疗手段。我科重点开展有关节活动度训练、肌力训练、关节松动训练、平衡和协调训练、移行训练、有氧训练、各种神经肌肉促进技术，以及减重支持行走训练、运动想象疗法、运动再学习训练、强制性训练等运动治疗技术，针对脑出血、脑外伤、脊髓损伤、脑梗塞、骨关节术后等伤病伴有运动本文由论文联盟收集整理功能障碍进行系统评估和针对性治疗，促进运动功能有效恢复。

3.3.2 针对性疗法：是针对病、伤、残者的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中，选出一些能恢复患者功能和技巧的作业，让患者按照指定的要求进行训练，以逐步恢复或改善其功能。具体是对患者进行作业方面的评估和治疗，开展进食、梳洗、穿衣、从床上到轮椅转移等生活自理作业活动，有效提高脊髓损伤、脑出血、脑梗塞、脑外伤、骨关节术后等伤病伴有功能障碍患者的日常生活活动和参与社会活动能力。

3.3.3 针灸疗法：针灸以中医阴阳五行、经络学说为理论基础，经过多年的临床实践，形成了针灸专业技术特色，诊治范围：偏瘫、脊髓损伤、脑外伤、骨关节术后、颈椎病、腰腿疼、肩周炎、免疫力低下产生的各类疾病，具有见效快、疗效高，能使病人早日康复。

3.3.4 物理治疗：是应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法，具有调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，促进组织修复等作用，临床应用广泛。我科现有电子生物反馈治疗仪、各种低频电、中频电、短波、超短波等；脑反射治疗仪；中药热敷、tdp、磁疗、四肢压力循环治疗仪；cpm治疗仪等，种类齐全，设备优良，为运动损伤、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、骨关节炎等骨关节系统伤病和脑出血、脑梗塞、颅脑外伤术后、脑瘤术后、脊髓损伤、脊髓炎、脊髓肿瘤术后、周围神经损伤等神经系统伤病进行物理治疗，有效促进康复治疗。

3.3.5 言语疗法：是针对脑梗塞、脑出血、脑外伤后等引起的言语障碍进行针对性矫治的方法。开展言语障碍类型的评定，给予针对性的练习，来恢复或改善患者的言语交流能力；同时也为上述各种患者提供语言康复教育、咨询和指导

3.4 心理情志护理

随着社会的进步、医学模式的转变，患者不仅需要生理上的护理， 更重要的是心理护理。做好恢复期患者的心理护理，护士应主动热情开导患者 ，增强战胜疾病的信心，取得患者的配合，指导患者坚持瘫痪肢体功能锻炼和语言训练，同时做好家属的思想工作，融合我们的护理工作，收到满意的效果。根据其危险因素和致病因素给予相应的健康指导， 针对不同心理状态的患者，采用个体化心理支持，改善或消除患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心，帮助患者尽快康复具有重要的临床意义。

3.4.1 焦虑、恐惧患者的护理

焦虑、恐惧心理多见于发病最初阶段，护理人员应向患者介绍脑出血的病因、诱因、临床表现 、治疗方法和预后，对病情做必要的解释，提高患者对疾病的认知程度，增强患者战胜疾病的信心，从而提高患者对治疗的依从性。医护人员应态度和蔼，建立起理想的护患关系，使其情绪稳定，积极配合治疗护理工作。

3.4.2 依赖性增强患者的护理

脑出血的治疗存在个体差异，护理人员应通过个体化的心理疏导消除患者的负性情绪， 帮助其树立战胜疾病的信心， 从而提高其护理的依从性。部分患者在患病后产生很强的依赖心理，变得被动、顺从、依赖。护理人员应告知患者及家属，脑出血患者生命体征一旦稳定，日常治疗则改为以康复训练为主，并指导患者及家属正确的康复训练方法，积极协助患者进行功能锻炼。

3.4.3 急躁易激动患者的护理

患者卧床时间长，长期的输液服药，生活不能自理，导致患者产生急躁厌烦情绪。此时，护理人员应耐心倾听，多与患者沟通，耐心解答其提出的问题，鼓励其面对现实，指导其克服急于求成心理，使其树立战胜疾病的信心，以积极的态度接受治疗。

3.4.4 自卑、悲观患者的护理

脑出血患者临床治疗后，容貌形态改变在短时期内难以恢复，机体部分功能丧失，心理上受到沉痛打击，变得敏感，继而产生自卑多疑、悲观失望心理。此时， 护理人员应耐心倾听患者主诉，尊重患者的人格和权利，给予安慰、开导和鼓励， 消除患者自卑、悲观、失望的心转贴于论文联盟

理，激发其对生活的信心，克服疾病带来的困难。

3.5 饮食护理

营养保健是促进患者康复的一个重要环节，对脑血管病患者应供给足够的水分。

3.5.1应限制动物脂肪，以及含胆固醇较高的食物，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的；

3.5.2 饮食中应有适当蛋白质，以供给身体所需要的氨其酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。

3.5.3 要多吃新鲜蔬菜和水果，维生素c可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用；

3.5.4 可多吃上结含碘丰富的食物，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生；

3.5.5 每日食盐在6克以下为宜，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对脑溢血病人不利；

3.5.6 忌用兴奋神经系统的食物。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。如有面肌瘫痪者，可进半流质，进食时需向健侧（无面瘫处）输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。

昏迷病人的康复训练篇(3)

【关键词】 高血压； 脑出血； 护理

高血压脑出血疾病较为常见且死亡率高，对此疾病的治疗及护理尤为重要。我科从2004年7月～2005年7月手术治疗高血压脑出血病人34例。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组34例，男21例，女13例；年龄43～76岁，平均59岁。意识状况：意识清楚3例，朦胧4例，浅昏迷6例，中度昏迷14例，小脑天幕疝2例。颅内出血量60～130ml，平均80ml。发病至手术时间为3～72h。手术方法：清除血肿去骨瓣减压术5例，钻孔血肿抽吸或引流术29例。结果：治愈15例，好转6例，病情恶化自动出院8例，死亡5例。

2 护理体会

2.1 临床观察要点

2.1.1 意识、瞳孔、生命体征的观察 严密观察意识障碍程度及其发展趋势，定期观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压变化，观察心率和心律的变化，如体温、血压的骤升或骤降，心率过快或过缓，呼吸过深或过浅和有脑疝迹象者应及时报告医生并加强监护和做好有关急救准备。其变化过程是决定手术的重要指标。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压［1］。

2.1.2 应激性溃疡的观察 注意观察病人的脉搏、血压、面色和有无呃逆情况。若脉搏增快、血压下降、面色苍白提示有可能为应激性溃疡的表现。另外观察病人的呕吐物与排泄物中是否有出血，可进行隐血试验判断其结果。加强对应激性溃疡出血的监护，如有出血应立即禁食，口服正肾液收缩血管。本组病人均进行预防性应用制酸药物捷可达，无一例出现应激性溃疡。

2.2 护理措施

2.2.1 术前护理 将病人安置重危病室，备齐急救药品和用物，及时清除呼吸道分泌物及其他呕吐物。根据病情及时给氧、吸痰、配血、建立静脉通道，遵医嘱快速使用脱水剂以减轻脑水肿，降低颅内压。做好各种术前准备。

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2.2.2 术后护理 (1)给予正确的卧位，减少搬动和刺激，昏迷按昏迷护理常规。将头部抬高15°～30°，尽可能避免搬动病员和不必要的操作，以防止加重脑出血和再次出血的发生，保持环境安静。头部应置冰袋以降低脑耗氧量。（2）保持呼吸道通畅。昏迷病人头侧向一边，吸氧、及时吸痰，随时做好气管切开的准备，如有呼吸衰竭迹象应做好人工呼吸及有关急救准备。（3）脑室引流的护理。严格执行无菌技术操作规程，引流管应高于侧脑室前角水平15cm，保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，应先试夹管1～2天，无高颅压症状方可拔管。(4)预防并发症的处理。加强口腔护理，预防口腔感染，昏迷病人用湿纱布覆盖口鼻处，防止口鼻腔黏膜干燥和痰液粘稠结痂误咽而窒息。预防压疮：急性期睡气垫床，4h翻身1次，翻身时注意保护头部，以后每2h翻身拍背、吸痰1次，建立床头翻身记录卡。尤应注意骶尾部，亦不可忽视敷料包裹部位。本组无一例压疮。预防泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留继以尿失禁。必须导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置时间不宜超过3～5天。预防暴露性角膜炎；眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑。预防静脉炎：掌握静脉炎判断标准，沿静脉走向出现多条索状红线，局部组织发红肿胀，灼热疼痛。观察时间为10天，凡在此输液期间发生静脉炎均为阳性［2］。特别是静脉应用甘露醇应防止液体外渗。(5)循序有效的功能训练。应尽早协助病人进行功能锻炼，减少病残率，既要保持舒适体位，同时又要保持功能位置，并用足托和棉垫加以保护。早期可按摩肌肉，舒筋活血及被动运动，动作缓慢，由小渐大，以不痛为宜，并观察病人反应，待出现自主运动时可鼓励病员自己锻炼。失语给予语言功能锻炼，并鼓励病员多听广播，恢复语言功能。对脑出血患者实施循序渐进的有效功能锻炼，可促进脑血管患者社会心理康复水平，使患者在家庭得到连续性完善护理，减少复发率，使肢体功能及早得到康复［3］。(6)营养：急性期禁食24h，以后按医嘱给予鼻饲流质，直到病员恢复吞咽动作后，方可给予少量饮食，应以高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐，易消化饮食为主，保持大便通畅，恢复健康体能。同时由于手术创伤可应激产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体耗损。定期评估病人营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。

【参考文献】

1 曹伟新.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2004，369.

昏迷病人的康复训练篇(4)

关键词：脑出血；护理；基础护理；饮食护理；康复护理

【中图分类号】R342【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0186-02

脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。采取有效的护理措施及临床治疗，是预防和减少并发症及病死率的关键。

1临床资料

本组全部患者为脑出血患者84例，均符合1996年第二次全国脑血管病会议修订的诊断标准。并经CT扫描或MRT扫描确诊，男46例，女38例；年龄42～89岁，基底节壳核出血39例，丘脑出血10例，脑叶出血11例，脑桥出血8例，小脑出血8例，颞叶、顶叶、枕叶出血8例，患者深昏迷8例，中度昏迷11例，浅昏迷15例，嗜睡或神志模糊21例，清醒29例。

2护理

2.1严密观察生命体征：监测病情变化及神经功能状态，尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压改变的观察尤为重要。

2.1.1神志的改变：神志是判断病情变化发展的重要标志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷，均提示病情加重，应及时发现，及时报告，及时处理。

2.1.2瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反射消失。提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。

2.1.3脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢，呼吸变慢，血压升高，立即给予脱水药物控制脑水肿。

2.1.4头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增高均有不同程度的头痛与呕吐症状，对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以降低颅内压，防止脑疝的形成。

2.1.5体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升，体温超过38．5℃，可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施，39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。

2.2基础护理:绝对卧床休息，保持安静，尽可能避免搬动及一切非急需的检查；床头抬高15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿；保持呼吸道通畅，松开衣领，取下义齿，使患者头偏向病灶一侧，以利于自行排出呕吐物，必要时利用吸痰器及时吸出口腔分泌物及呕吐物，定时翻身叩背（每1小时1次）以防发生吸人性肺炎，定时翻身叩背比吸痰更重要；保持口腔清洁，每日做好口腔护理2～3次，对意识清醒患者。早晚用淡盐水漱口，对病情较重不能自理及昏迷患者，常用0.3％双氧水、5％碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，防止口腔溃疡发生。对留置胃管者，每日用生理盐水清洗2次，并用石蜡油保护鼻黏膜。

2.3饮食护理:病情危重者发病72h内禁食，按医嘱静脉补液。早期给低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食，限盐(

2.4康复护理

2.4.1心理护理:脑出血患者发病突然，病情严重，清醒后容易产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，导致消极、不配合治疗等行为甚至出现自杀意外。护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者讲解有关疾病的知识，使其正确对待现实，保持良好的心态，积极配合治疗。

2.4.2功能训练:脑出血病患者早期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。急性期护理，一名护士负责一名病人，应保持肢体处于良好姿态，以卧床被动运动为主并给予柔和的按摩，能起到预防并发症和减少后遗症的作用，在病情稳定患病1周后开始。主要开展床上主动运动，包括手的训练和起坐训练。这期间要做好安全保护措施，防止坠床，避免训练过度或不足。恢复期功能训练主要以语言和自理能力训练为主。活动量和时间要由小到大，循序渐进，达到使日常生活能力进一步恢复的目的。

3结果

本组治愈、好转80例，总有效率95.24％，未愈3例，死亡1例。

4讨论

脑出血患者的护理是一项艰难的工作，对脑出血患者进行护理时，护理人员丰富的临床经验以及对患者及时，准确的病情观察，对急性期救治和护理工作起着至关重要的作用。在做好专科护理的同时，加强基础护理和康复护理，尽早予以康复治疗和功能锻炼，对于恢复期减少并发症，降低病死率及致残率，促进患者早日康复，有着重要的意义和作用。

参考文献

[1]胡明英,李华.150例中风患者的护理体会[J].医学理论与实践，2007，20(4):1461

[2]方彩平.脑中风患者的心理分析及护理体会[J.现代中西医结合杂志,2007，16(14),2008

昏迷病人的康复训练篇(5)

【关键词】 颅脑损伤；康复护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.345 文章编号：1004-7484（2012）-08-2686-01

据统计，我国颅脑损伤的年发生率为55.4/10万[1]，患者多为青壮年，如何使这部分患者回归家庭、重返社会，成为当今摆在我们面前的一项重要的、急须解决的任务，我科2009年1月-2011年6月共诊治149例颅脑损伤的患者，根据患者的具体情况，对其中的60例重型颅脑损伤的患者进行康复护理，制定康复计划，采取有效的护理措施，半年后23例重返社会，29例生活能自理，8例仍需他人照顾生活起居且肌肉无明显废用性萎缩。

1 临床资料

本组重型颅脑损伤的患者中，男占45例，女占15例，年龄13-75岁。入院时，昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准，积分3-8分，均属重型颅脑损伤，头颅CT扫描，脑干损伤15例，脑挫伤并血肿15例，硬脑膜下血肿20例，硬脑膜外血肿10例。

2 制定护理措施

2.1 早期康复护理措施 ①维持营养，保持水、电解质平衡，昏迷患者鼻饲流质，为高维生素，富含优质蛋白，维持正氮平衡，于1-2天排便一次。②改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复，继续静脉输注促醒药物和促进神经细胞恢复的药物，可行高压氧仓治疗。③运动功能障碍训练，重型颅脑损伤患者定时翻身、预防感染，伤后第4至7天起，如病情稳定可逐渐行功能锻炼：按摩要轻柔、缓慢、有节律的进行，不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群用安抚性质的按摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏，每日2-3次，每次10分钟，活动顺序从大关节到小关节循序渐进、缓慢进行，切忌粗暴。④语言障碍训练，尽可能及早开始，虽然失语，但仍需患者进行语言或非语言交流，每次训练应注意合适的训练环境、训练时间，要考虑患者注意力、耐力及兴趣，可根据患者的日常生活及工作选择训练内容，如失语患者首先进行听理解训练。

2.2 中、后期康复护理措施 ①患者苏醒后，改为主动运动，尽量将处在疾病同时期的患者安排同室，互相鼓励，共同进步，逐渐教会患者及家属协助积极的进行自我康复训练，最大限度的发挥潜能，护士及时给予评价、指导。②言语障碍康复，失语患者接着进行阅读理解力训练，以后逐渐同步进行语言表达训练及书写训练，由简单到复杂，及时给予鼓励表达。③给予营养，如患者勉强能自己进食，鼓励其自己进食，不要过分依赖鼻饲流食，仰卧位床头抬高30-60度，对有精神症状患者，护士需要掌握其平日进食量，进行耐心开导启发，设法把预定量的食物在协助下摄入。④心理康复护理，颅脑损伤常因突然发生的意外原因所致，患者从过去的健康身体、正常工作、生活情况下突然转为肢体功能障碍，需要他人照顾，心理上面临强大的打击和压力，常表现出消沉、抑郁、悲观和焦虑，甚至会产生轻生的念头及其异常的行为举止，因此，尤其是有情绪、行为障碍的患者，应常与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，对患者进行矫正疗法，通过不断学习，消除病态行为，建立健康行为，使患者面对现实，学会放松，逐步消除恐惧、焦虑与抑郁。应鼓励患者尽可能做力所能及的事情，逐步学会生活自理。⑤康复教育，颅脑损伤患者康复训练是长期的、艰难的，因而坚持不懈是至关重要的，组织同病患者，由康复成功者自己介绍经验，特别是如何配合训练的体会，及时提供科学护理和协助锻炼的方法，让患者提出心理上的疑点、难点，适当给予回答和解决。

昏迷病人的康复训练篇(6)

[关键词] 护理干预；生活质量；脑出血；健康教育

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（b）-0175-03

脑出血，又称脑溢血，起病急骤、病情凶险、死亡率较高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之―[1]。脑出血患者起病较急，多发生猝死等情况，部分患者可出现不同程度的肢体神经功能障碍，严重影响患者的生活质量及预后。有研究认为，脑出血患者在常规护理基础上进行健康教育综合护理干预，可提升患者的相关知识知晓程度，改善患者的生活质量及预后情况，临床效果确切[2]。为探析脑出血患者进行规范化健康教育护理干预对其预后及生活质量的影响。故该院2013年1月―2014年1月对脑出血患者进行健康教育综合护理模式，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取脑出血患者100例，其中男57例，女43例，年龄45～78岁，平均年龄（59.6±1.2）岁。入选标准：符合中华医学会脑血管疾病科学会制定的脑出血的诊断标准[3]；经相关影像学检查、实验室检查结合临床症状确诊为脑出血患者。所有患者均有高血压病史，其中昏迷17例，朦胧20例，嗜睡21例，清醒42例，经CT检查出血量为5～45 mL，平均出血量（20.7±1.2）mL。按护理方式的不同分入观察组、对照组，每组50例，观察组昏迷9例，朦胧9例，嗜睡11例，清醒21例，经CT检查平均出血量为（21±1.2）mL；对照组昏迷8例，朦胧11例，嗜睡10例，清醒21例，经CT检查平均出血量为（20.4±1.2）mL。

1.2 方法

对照组应用监测病情、康复训练、加强无菌操作等常规护理，包括（1）心理护理：家属及患者常对疾病是否能转归出现不同程度的恐惧、焦虑，对临床效果产生质疑。医护人员针对患者的心理特征进行耐心安慰、劝导，对脑出血的治疗过程进行解释，说明其配合要点及临床效果；（2）康复训练：①语言训练：可对患者进行声带、软腭、面肌、舌肌运动锻炼，恢复语言肌肉功能，发音训练，可从单、双音节逐渐向句子过度，耐心交流，必要时可鼓励其应用手势帮助交流；②吞咽训练：训练前对患者的口腔进行清洁，增强运动及按摩咀嚼肌及舌肌，如吹气动作、咀嚼、舌肌伸缩运动，舌背抬高等；③肢体功能训练：予以患肢被动活动及按摩，进行定时更换，锻炼过程中患者应收腹、肩上抬、有利于增强患者腹部、腰背部肌肉恢复功能，平稳病情后进行平衡坐位、坐起、床上移位、翻身等锻炼；④认知功能训练：进行记忆障碍及失用失认训练，如进行贴字条、视觉成像、敲打、按摩、冷热刺激失认侧肢体；（3）加强无菌操作：如吸痰、静脉注射、导尿、留置胃管等方面严格试行无菌技术操作，物品专人专用，用后消毒灭菌。观察组在对照组的基础上进行健康教育综合护理干预：（1）健康教育方式：脑出血的健康教育形式可根据患者人数分为单人指导、集体教育或二者相结合等形式。单人指导是指患者住院期间责任护士利用晨间巡视、护理或其他时间对患者进行健康教育；集体教育是指在科室内开展健康教育讲堂，请专科医师进行定期讲课，宣讲防治脑出血常识；在科室内、病房内粘贴脑出血防治的图片，发放防治手册，内容定期更换；（2）健康教育内容：①相关知识指导：向患者及家属介绍脑出血的用药注意事项、影响病情的高危因素、临床特征等，使患者及家属全面了解相关疾病，配合治疗及护理工作；②休息与活动教育：遵医嘱急性期需绝对卧床休息，翻身时需注意头部保护，动作轻稳，抬高床头15～30°降低脑部血流量，缓解脑水肿，昏迷患者平卧，头偏向两组均护一侧，保护呼吸道通畅；③饮食教育：对于吞咽障碍、昏迷患者进行鼻饲流食，防止误吸导致肺部感染。可进食者可食入半流食或流食，病情稳定后可转普通饮食，盐量摄入控制在2～5 g/d，多吃纤维素丰富食物，保持大便通畅；④诱发因素教育：脑出血多在排便用力、情绪兴奋、激动时发作，突然发病，可在数分钟至数小时达高峰；需积极控制高血压，禁烟禁酒、保持心情舒畅；⑤用药教育：急性期保持血压平稳，积极进行抗脑水肿治疗，避免再出血，注意观察尿色变化，伴有糖尿病者积极控制血糖。两组均护理4周，护理后比较两组的相关知识知晓率、生活质量及预后情况。

1.3 判断及评估标准

参照以下评估标准：相关知识知晓程度：包括用药知识、不良生活方式、高危致病因素。生活质量评估：根据Barthel指数评估患者的日常生活能力，包括洗澡、上下楼梯、大小便控制、穿衣、进食、平地行走等10项内容，10分/项，共100分[4]。

1.4 统计方法

3 讨论

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，约占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变密切相关，即与高血压、动脉硬化，高血脂、糖尿病、吸烟等密切相关[5]。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。急性脑出血是指血压过高出现的脑底小动脉出现病理性改变，导致纤维样变或玻璃样变导致脑部局灶性坏死、缺血、出血等，使脑血管壁强度削弱。过度体力及脑力劳动、剧烈运动、情绪刺激均可导致血压骤然升高，是急性脑出血的高危诱发因素。临床上主要表现为突然性头痛剧烈、呕吐恶心、伴有昏迷、嗜睡、躁动等情况，两侧瞳孔早期缩小，随即出现中枢性衰竭。高血压急性脑出血可进行头颅CT、MRI结合临床症状进行检查确诊。脑出血的护理目标在于维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生。目前该病可进行内科药物、微创手术及康复等治疗手段，治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗，有助于提高患者的生活质量，恢复神经功能。

该研究对脑出血患者在监测病情、健康教育、药物、饮食等常规护理，通过对患者进行心理护理、语言障碍、认知功能障碍、肢体功能障碍康复训练的基础上进行健康教育综合护理干预，通过对患者进行单人指导、集体教育或二者相结合等健康教育形式，对患者进行相关知识指导、休息与活动教育、饮食教育、诱发高危因素教育、用药健康教育，以健康教育为主的综合护理干预是现代新型护理模式的重要组成部分，结合患者的精神、文化、社会、心理、生理等方面制定最佳护理方案，是促进患者病情迅速康复的关键因素，将“以人为本”的护理理念贯穿临床护理实践中。根据知信行理论，健康教育的目标及核心是行为改变，为达到行为改变，必须以知（学习及知识）为基础，以信（积极态度及正确信念）为动力。该研究对脑出血患者进行以健康教育为主的综合护理干预，结果显示：观察组的用药知识、不良生活方式、高危致病因素等相关知识知晓率显著高于对照组，差异有统计学意义（P

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昏迷病人的康复训练篇(7)

【关键词】 持续性植物状态;综合治疗;促醒;康复

近年来随着医疗技术的提高、各种危重疾患监护仪器和设备的更新以及社会急诊体系的逐步完善,危重患者的死亡率明显降低,但同时也带来了一个新的医学和社会问题,出现大量持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者,俗称“植物人”。据1998年的统计,我国PVS患者约7万～10万,并且呈现逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重,至今对PVS仍无特效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。据近年来国内外报道综合的促醒康复治疗对PVS有较好的效果,现综述如下。

1持续性植物状态

1.1基本概念美国神经病学院对于植物状态的临床定义是:“具有周期性清醒和睡眠,但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出的有意识的情感、行为反应的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后,就称为PVS。我国的意识障碍专业组于1996年提出,凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为PVS。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动,有睡眠-觉醒周期者确定为PVS[1]。

1.2临床表现病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷,一般不超过1个月便进入植物状态,开始出现睁眼(动眼神经麻痹除外),最初睁眼是对疼痛的反应,也有部分患者可自动睁眼,以后出现睡眠-觉醒周期,初期这种周期可不规律或昼夜颠倒,然后逐渐接近正常节律。睁眼时眼球浮动,有时固定一个方向或不对称,有时出现短暂的跟随物体或人的眼球运动,对突然声响或视威胁可有眨眼反应。当眼球出现持续的跟踪运动时,多表明病人开始再现认知。通常无肢体活动,四肢多呈去皮层或去大脑状态,肌张力高使关节挛缩,少数可呈肌张力低下。有时可出现无意义的头、躯干和肢体轻微活动,或在疼痛刺激下出现一定幅度的关节活动,如屈曲或强直。当有逃避或定位反应时,也说明出现了潜意识。部分患者一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动,常被家属或无经验的人误认为有目的随意运动,其实是额叶损害的病理表现[2]。角膜反射、瞳孔对光反射大多存在,少数两侧不对称。多数病人留置鼻饲管,部分气管切开,留置导尿管。经口可吞咽流食,但进水易呛咳,多无咀嚼动作,常保留咳嗽、作呕、吸吮反射等。大小便偶能用力。无并发症时多能保持正常体温、自主呼吸和心血管功能,部分患者早期可有发热、多汗、肌紧张、心率快等自主神经症状。多无情感反应。有些病人对伤害刺激可出现,在听到或看到家人时可流泪,听到笑话可有笑的表情,此时意识开始恢复。

1.3诊断标准中华医学会急诊学会意识障碍专业组,于1996年4月制订了我国PVS诊断标准。制定标准的原则是:能反映临床特点;有利于鉴别诊断,简明扼要,便于操作。2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议,国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订[3]。

PVS诊断标准(2001,南京)[4]:①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。②能自动睁眼或刺激下睁眼。③有睡眠-觉醒周期。④可有无目的的眼球跟踪活动。⑤不能理解和表达语言。⑥保持自主呼吸和血压。⑦下丘脑及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态。

1.4疗效评定持续性植物状态疗效评分量表(2001,南京)[4]。

1.4.1是否脱离植物状态Ⅰ植物状态:完全不能执行指令或无语言(失语除外)。Ⅱ初步脱离植物状态:能执行简单指令或简单对答。Ⅲ脱离植物状态:能执行较复杂指令及对答。

1.4.2其他功能疗效评分(表1)

2一般治疗

2.1康复护理预防并发症及合理的营养调理是促醒康复的根本。PVS患者生活不能自理,容易发生压疮、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能减退或障碍、便秘等并发症,这将影响整个康复过程。在加强常规基础生活护理的同时,应注重各种康复护理[5],如排痰、呼吸肌功能训练,膀胱、直肠功能训练,肢体被动运动,吞咽功能训练等,使患者康复护理后减少压疮,肺部、泌尿系感染和其他并发症的发生,为促醒康复的顺利进行奠定良好的基础。

2.2营养支持PVS患者昏迷时程长,特别是去皮质状态,有痉挛发作,肺感染发热的病人,都呈高代谢、高分解状态,能量消耗增加,患者常处于负氮平衡,是否注重营养支持直接影响患者的康复和预后。对不能进食的患者留置胃管,供应高能量易消化吸收的营养膳食,积极纠正负氮平衡,每日能量1 900～3 000 kcal,每日蛋白质1.5～2.0 g/kg,其中优质蛋白质占50%以上,遵从少量多次、循序渐进原则,从不同的管饲途径满足能量供给,如管饲推注、管饲间歇滴注,其营养液以自制匀浆,成品营养素(均浆膳、全营养素、组件膳)为主要饮食;牛奶、豆浆、果汁为辅助营养;6～7次/d,200～400 mL/次;不足部分可适当从静脉补充,能进食的患者定期复查营养指标,给予适当的营养调整;部分体质较差的给予补充适量血浆、白蛋白及丙种球蛋白。徐氏等[6]对35例持续性植物状态患者治疗过程中营养支持状况进行归纳和分析,28例营养状况良好的患者意识恢复的时效性明显高于7例营养较差的患者,结论是除原发性脑部损伤的严重程度关系到患者的预后外,营养支持的状况对意识恢复和肢体的功能康复也起着关键作用。因此,加强持续性植物状态患者的营养支持,对提高患者的预后很有必要。

2.3防治并发症PVS病人颅脑严重损伤,免疫功能及自身内环境调节功能显著减退,易出现一系列并发症。最常见的有坠积性肺炎,吸入性肺炎,支气管广泛耐药菌感染,尿路感染,上消化道出血,发热,癫痫,去皮质或去大脑强直,植物神经功能紊乱,水、电解质酸碱平衡紊乱,脑积水等,在发病早期就要注重内科基础治疗,避免或有效治疗并发症。

3促醒治疗

3.1药物治疗西药主要从脑损伤后脑组织的三大重建、促醒治疗诸方面考虑用药。一般常用的有GN1、脑蛋白水解物针、胞二磷胆碱、吡拉西坦、ATP、辅酶A、麝香注射液、甲氯芬酯、美多巴、溴隐亭等,剂量因人而异。中药根据辩证分为气滞血瘀、气血两虚、痰浊闭窍、髓海空虚四型,分别以行气活血、气血双补、豁痰开窍、益肾填髓等治法立方用药。

3.2高压氧治疗高压氧疗法是指在大于1个标准大气压(1 ATA)的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以:①提高血氧张力,增加血氧含量,提高组织的氧储量、血氧弥散率及有效弥散距离。②降低颅内压,减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能,促进昏迷觉醒。陈氏等[7]将50例PVS患者随机分为高压氧组和常规组,对两组患者在治疗3个月后进行PVS评分,并进行比较,结果高压氧组治疗后有效率达81%;李氏[8]对34例颅脑外伤昏迷患者采用高压氧治疗,30 d内治疗结果表明,高压氧对昏迷患者有很好的疗效。目前认为,高压氧治疗开始越早、疗程越长,效果越好[4]。

3.3运动疗法肢体功能训练可防治植物状态患者的肌肉、骨骼和皮肤的废用性萎缩及改善肌张力,可使关节活动度(ROM)有一定的提高,为病人清醒后肢体功能恢复打下良好的基础。辅助下被动的坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练既锻炼了躯体功能又通过本体刺激反馈性地提高了大脑皮层的兴奋性。意识恢复的患者在PT师指导下,可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。王氏等[9]对33例持续植物状态病人的康复训练进行初步探讨,认为在临床中西医结合治疗的同时,全面系统地康复训练对促醒或提高Glasgow评分有明显作用,临床上值得借鉴。

3.4针灸治疗针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生、刺激处于“休眠”状态的神经细胞、解除大脑皮层抑制的作用。穴位的强刺激,可激活脑干网状觉醒系统的功能,促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复,起到醒神开窍之效。杨氏等[10]观察针刺治疗PVS的疗效,将50例PVS患者运用针灸促醒及脑复苏后的系列症状对症治疗,结果针灸治疗PVS总有效率为82%。储氏等[11]采用针刺井穴、重灸督脉对6例持续性植物状态患者观察,结果6例患者中促醒2例,显效1例,有效2例,总有效率为83.33%。在临床针灸治疗中,建议体针、头针、电针等综合应用,毕竟PVS患者死亡率高、疗效差、预后差,只凭一方一法很难奏效。

3.5刺激疗法多数植物状态患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律,听觉、视觉、味觉和嗅觉等刺激是非常重要的。环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系,因此PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。

3.5.1声刺激给患者戴耳机听各种动物的叫声,如鸡、鸭、猫、狗等;听各种自然环境音,如汽车、火车、风、雨、雷、电等,以及进行亲情呼唤。

3.5.2光刺激将病房光线调暗,用手电包上红、绿、蓝彩纸和本光源,对患者头面部照射或用设计的彩色灯泡照射,促进患者视反应或注视。有条件的医院可利用电脑播放多媒体影像资料进行声、光刺激。

3.5.3神经电刺激包括脊髓电刺激(SCS),深部脑电刺激(DBS),正中神经电刺激(MNS),前二者为有创电刺激,费用高,可能出现并发症,需要神经外科手术介入,在基层推广有一定难度。而MNS则较经济简单易行[12]。

3.5.4触觉刺激如快速擦刷、叩击敲打、挤压等。

3.5.5痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感。

3.5.6温度刺激如强冷热刺激。

3.5.7本体感觉器的刺激如快速而轻柔地牵张肌肉,轻叩肌腱与肌腹,挤压肌腹,继发的牵伸,牵伸手或足的内附肌,抵抗阻力,较有力地挤压关节,骨突处的施压。

3.5.8嗅觉刺激取味道较多鲜明的液体或半固体等进行嗅觉刺激,如芥辣油、香精、香水等。

3.5.9味觉刺激用沾有甜、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前部。如果患者无法控制唾液,则避免甜味刺激,因为甜味能促进唾液分泌。

车氏等[13]对30例PVS患者进行了促醒治疗,结果有意识恢复20例,占66.67%。朱氏等[14]将62例PVS患者分为治疗组32例和对照组30例,治疗组在对照组的基础上加用PVS促醒疗法,结果治疗组总有效率明显高于对照组,说明PVS促醒疗法可显著改善PVS的预后,提高患者的生活质量,有利于患者清醒。

3.6音乐疗法音乐不但可以增加脑血流,还可影响脑神经递质的水平,使上行网状激动系统受刺激而促进意识水平的改善。音乐治疗时应为患者播放舒缓优美的乐曲,最好选择病人较喜欢的音乐。音乐的早期治疗,可使上行冲动增多,大脑皮层处于持续兴奋状态,而易于唤醒;治疗启动太晚,由于昏迷时间长,又没有声波刺激,脑干网状结构上行激活冲动减少,使大脑皮层长期处于抑制状态,故不易被唤醒。肖氏等[15]对重症脑损伤患者(植物人)定时播放他(她)所熟悉的音乐,3次/d,1 h/次,结果显示音乐能提高大脑皮层的兴奋性,促进神经系统的修复能力。音乐治疗虽看似易于操作,但要长期面对一个意识不清、无应答能力的患者,并对其施以治疗,就要求操作者和患者家属要有足够的耐心、信心和恒心,不能轻易放弃。

4讨论

PVS为一种特殊类型的意识障碍,是因大脑半球严重损伤,皮层功能丧失而脑干功能相对完好,处于皮层下生存的临床综合征,目前尚缺乏有效的治疗方法。在治疗过程中困难较多,也给社会和家庭造成一定的经济和生活负担。短期内康复治疗都比较积极,但对长期者,医务人员及亲属不应有松懈情绪,必须持之以恒,有必胜信心。

控制各种并发症和保证患者足够营养是延长持续性植物状态患者生存期的关键,利用各种治疗技术和刺激是提高持续性植物状态患者促醒的方法,促进功能恢复是改善持续性植物状态患者生命质量的保证。由于持续性植物状态患者的预后很不确定,往往投入了大量的人力、财力并不一定能获得令人满意的疗效。即使获得了一定的促醒效果,但由于肢体、语言等功能不能恢复,患者的生命质量仍不能保证。因此在现阶段,持续性植物状态的治疗既不必悲观失望过早放弃,也不能盲目促醒。应按三个步骤开展临床工作:①规范系统评价。②分秒必争地开展有效的基础治疗,如营养支持,防治常见并发症。③尽早介入综合促醒治疗,如中西药物、各种被动运动、针灸理疗、神经电刺激及各种感官刺激,坚持亲情呼唤,音乐治疗,加强康复护理,结合患者具体情况,拟定个性化促醒治疗方案,这将是现阶段植物状态患者康复治疗的路径。

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