医养融合发展篇(1)

关键词:制度化；内在冲突；医养融合

一、问题提出

随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。

二、医养融合的内在冲突及其表现

由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。

（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。

（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。

（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。

三、医养融合内在冲突归因分析

由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：

（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。

（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。

（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。

四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径

既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。

（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。

（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。

（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。

参考文献:

[1]睢党臣，彭庆超.“白潮”下我国医养结合养老服务的发展困境与对策研究[J].宁夏社会科学，2016（7）.

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[7]EMERSONRM.Power-dependencerelations[J].Americansociologicalreview，1962（1）.

医养融合发展篇(2)

关于医养结合工作调研报告【1】 我市有60岁以上老年人口98.6万人，占全市人口21%，老年人口将以年均3.5%的速度持续增长，到2020年全市老年人口将占总人口的四分之一。随着高龄老年人、空巢老年人和失能老年人日益增多，我市老龄化程度不断加深，因此医养融合发展对我市应对人口老龄化，提升养老服务能力和水平具有非常重要的意义。

一、基本情况

(一)积极探索居家、社区医养融合新模式

全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。

一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。201X年，通过“政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务”的建设运营模式，建成市养老服务平台，以“安全、健康和便捷生活”为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台“12349”养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以“健康扬州社区行”活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。

(二)着力提升专业养老机构医养融合水平

全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。

一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创“金拐杖”养老服务标准体系，通过“亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式”四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市“三无”、农村五保对象投保“爱老无忧”意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。

(三)加快医养融合医养融合政策创制

2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。

二、存在问题

总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。

(一)医养融合制约因素较多

我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。

(二)养老机构供需矛盾突出

我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求“到2017年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上”存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。

(三)社会办养老机构医养发展艰难

社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着“填补空缺”的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求“到2017年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。”存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年―201X年，省对按“江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的”公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。

三、下一步打算及建议

人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。

(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础

一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广“虚拟养老院”模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的“时间银行”，倡导“服务今天，享受明天”的理念，采取“时间储蓄”的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。

(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合

今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成“567工程”即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。

(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础

一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔20XX〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。

(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展

一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、“一照多址”、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的“鲶鱼效应”。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按“半福利半企业”定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展“爱老无忧”保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。

(五)明确责任、创新模式，积极延伸五保供养机构医养服务

在有条件的地区试点开展农村社会福利服务，率先将敬老院转型为集养老、医疗、康复为一体的农村社会福利中心。积极将农村养老机构工作纳入了乡镇公共体系建设范畴，纳入新农村建设内容，列入乡镇考核目标。利用或创造条件开设社会化养老功能，提高床位使用率，扩大养老覆盖面，科学制定发展农村养老工作整体规划，将农村敬老院建设和管理作为农村机构养老系统工程的重要方面，变敬老院单纯的“收养”少数“五保”老人的兜底保障福利扩面向广大农村老年人服务。积极引导鼓励社会力量参与、支持五保供养事业发展，出台土地、税收等各项优惠政策，通过公办民营、民办公助、政府补贴和购买服务等形式，引导社会力量兴建敬老院。

关于医养结合工作调研报告【2】 “医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀等;“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将机构养老、社区养老、家庭养老和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。

一、基本情况

截止201X年底，市城区(苏仙区、北湖区)户籍人口约85.46万人，其中60周岁以上老龄人口约12.12万人，占总人口14.19%，高出国际标准4.19%。市城区开设老年病病区的医院4家，有老年病床位236张。两区已逐步建立社区居家养老服务中心站、社区老年人日间照料中心、农村敬老院、农村幸福院及民办养老机构等养老服务机构，共有养老床位3070张。

(一)领导重视，科学规划医养结合工作

201X年1月23日，瞿海市长主持召开市政府第38次常务会议，专题研究市中心城区综合性养老服务示范机构建设问题。7月17日，市政府领导专题调研部署我市“医养结合”养老服务模式工作，决定安排专项经费，启动我市养老服务设施专项规划编制工作。市政府出台了《关于加快推进养老服务业发展的实施意见》(郴政发[201X]4号)。2017年6月23日，市委常委、市政府常务副市长李评召开专题会议，研究市本级公办示范性医养结合项目建设，决定市第一人民医院康复医院二期项目以“郴州市康养中心”名义申报立项，为市本级公益性医养结合示范性项目，规划建设养老床位500张，其服务对象以政府兜底保障的群众为主，并根据社会需求，兼顾社会养老。目前该项目正在有序推进。

(二)落实政策，扶持民办养老机构

积极落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确规定的各项优惠政策，市财政给予民办养老机构的床位补贴和运营补贴达到3000元/张和50元/人·月。

(三)多措并举，积极推动居家养老服务

自2011年以来，市政府连续五年把居家养老工作列入为民办实事的民生工程。一是制定出台了《郴州市居家养老服务基本规范》。对居家养老服务工作从平台建设、服务开展、政府购买资金管理、服务内容等方面进行规范，并建立有效的奖励考核机制。二是加强居家养老服务队伍建设。坚持专业服务队伍建设与志愿者服务队伍建设相结合。一方面把开展居家养老服务与实施下岗再就业工程有机结合，通过招聘、培训、持证等方法组建了以4050人员为主的居家养老专业服务队伍;另一方面积极发展居家养老服务志愿者组织和队伍组建由社区党员、热心人士、邻里邻居、低龄健康老年人组成的志愿为老服务队伍。三是整合资源，提升社区养老服务能力。在居家养老服务站点的建设上，整合社区(村)卫生服务站、文化站(农家书屋)、体育设施等资源，为老年人提供文化、健身、医疗服务。

(四)当前我市医养结合工作存在的问题

一是有关工作机制尚未建立。医养结合的养老工作，郴州还处于初始状态。201X年11月18日，市政府组织有关部门召开了医养结合项目协调会，形成了《关于市级“医养结合”养老服务项目建设有关问题的会议纪要》，但发改、民政、卫生计生、人社、财政、国土、税收等医养结合工作有关部门还未制定操作规范，也未建立工作机制，制约了医养结合工作的发展。

二是养老机构无医疗功能。目前我市的养老机构与医疗机构没有内在联系，福利养老机构、社区养老机构未内设医疗机构，未配备专职医护人员，医疗养老与生活护理割裂。居家健康养老机制不健全，市中心城区社区居家老人未与辖区医疗卫生机构签订医疗服务(急诊服务、护理服务、健康查体、健康咨询等)协议，存在医疗养老体系不健全、质量不高、管理松散等问题。

三是医疗机构无养老功能。没有专业的医养结合型服务机构，市城区市第一人民医院、市中医医院、市精神病医院、市第三人民医院、市第四人民医院等医院仅设立了老年病科，不具备养老服务功能;市精神病医院目前基本局限于为老年痴呆症、老年精神病极少患者提供医养结合服务。

二、医养结合的养老模式

根据郴州的情况，值得推行的医养结合模式。

(一)以社区卫生服务中心为服务平台的居家养老

由政府主导，并配套财政资金支持，依托社区卫生服务中心的基本公共卫生服务工作和信息网络平台为辖区老年人提供居家养老服务。一是为辖区老年人建立健康档案，为老年人提供健康管理服务。二是为辖区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等基本服务。三是开展老年人家庭医生制签约服务，为签约老年人提供便民服务，包括家庭医生处就诊免收一般诊疗费、大型医疗设备检查预约优先等，政府发文明确由签约医生转介到上级医疗机构就诊的可提高医保报销比例。签约服务费用由医保、财政补贴、个人自付三方分摊。四是依托社区信息平台建立云医院。以家庭医生为基础，以云技术为手段，建立云医院，实现各级各类医疗机构的会诊、转诊、远程医疗及业务协同的互联共享。利用家庭医生工作室平台，整合资源，在居家养老互助中心、养老机构搭建云医院居民终端平台或云医院体验店，为老年人看云医院提供看病场所、设备和就医指导。五是社区卫生服务中心开设老年护理病房。收治高龄、患有慢性疾病，在医疗中心明确诊断并基本控制病情的恢复期老年患者，提供疾病恢复期的医疗和护理服务，并与区域医疗中心、养老服务机构建立转接制度。

(二)养老机构内设医疗机构

由单位或个人筹集社会资本举办康复、护理院等养老机构，机构内设医疗机构，开设正常疗养区、失能和半失能区、失智区等分区管理。300张床位(含)以上的养老机构单独设置综合门诊部，条件具备的可申请设立医院;300张床位以下的养老机构单独设置医务室或诊所。举办人在民政部门登记成立民办非企性质的护理院，卫生部门负责审批并发放卫生医疗执业许可证，医保部门在机构护理工作符合规定后与机构签订协议，患者所产生的医疗费用符合医保支付条件的由医疗保险支付，其余的费用由患者自行支付。同时还采取财政补贴等激励机制保障养老机构运转。

(三)医院内设养老机构

一是依托原有的医院医疗资源，特别是一些特色专科医院，建立老年医疗养护中心，为失能、失智、临终关怀老人提供专业的医疗养护。以“医保包干”助推“医养结合”，采取按日包干、分类结算的结算管理模式。二是利用医院闲置床位，开设医养结合康复中心。部分医院由于区域重新划分，服务区域人员变少，病床空闲率较高，为合理利用医院资源，开设康复中心，并引进民办养老机构，医院医疗团队负责老人的医疗需求，社会养老机构负责康复中心老人的养老生活护理，实行医保住院、托护养老两个运行体系，收治以既有医疗需求又有养老需求的老人为主，以住院病人收住入院，好转后按需求转入养老模式，医养互换时切换信息。三是在二级以上综合医院，利用医疗资源，拓展业务，在康复的基础上，开设养老中心。

三、有关工作建议

(一)建立医养结合的运行机制，促进养老机构的发展。

1、要进一步完善机制。一是要建立部门协作机制。理顺养老和医疗机构条块管理机制，解决好目前养老由民政管，医疗由卫生计生部门管，医保由人社管的局面，打通医养结合“瓶颈”。二是要完善医养结合机构的管理机制。包括准入、运行及监管机制。三是出台医养结合服务优惠政策措施。研究制定医养机构的医保政策、税收管理和土地供应等保障政策措施。进一步完善《郴州市政府购买养老服务实施方案》，对医疗机构养老床位进行专项经费补助。

2、科学制定规划。建议政府根据目前市城区的人口特点及发展趋势，结合实际，制定医养结合的布局规划。将卫生计生部门管理的医疗卫生设施与民政部门管理的养老服务设施同步规划，或者就近建设，有效整合医疗与养老资源。

3、加强人才队伍建设。做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员同等对待。完善薪酬、职称评定等激励机制，鼓励医护人员到医养结合机构执业。加强专业技能培训，大力推进养老护理员等职业技能鉴定工作。支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才。

(二)加强社区卫生服务中心建设，为居家养老做好医疗服务。

居家养老仍是主要的养老方式，要依托社区卫生服务中心各类服务和信息网络平台，将社区卫生服务中心打造成医养结合的工作平台，为居家养老做好服务。

1、要进一步加大市中心城区社区卫生服务中心建设力度。按照国家“一个街道办事处设置1家，1O万人以上可设置2家社区卫生服务中心”的要求，市城区需设置15家，北湖区8家，苏仙区7家。目前北湖区郴江街道、骆仙街道和苏仙区观山洞街道社区卫生服务中心已完成标准化建设，还未投入使用;北湖区涌泉街道、苏仙区王仙岭街道社区卫生服务中心正在进行标准化建设;苏仙区苏仙岭街道陈家湾社区卫生服务中心今年购买改造进行标准化建设;北湖区下湄桥街道、增福街道、北湖街道等3个街道;苏仙区卜里坪街道、南塔街道等2个街道未进行社区卫生服务中心建设。建议政府及有关部门要进一步加大社区卫生服务中心的建设力度，对未进行项目建设的督促限期完成。

2、充分发挥社区卫生服务中心的作用。利用社区卫生服务中心的资源，建立医生服务团队，规范医生服务团队的运行，鼓励在职医生和其他医生参加签约服务。有条件的可开设老年护理病房。开展养老服务和社区服务信息惠民工作，利用老年人基本信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台对接，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。

3、规范为居家养老对象进行医疗服务的行为。划分服务对象的等级，明确服务套餐的内容及收费额度，明晰双方的权利义务，规定社保或财政的政策扶助付费标准。

医养融合发展篇(3)

【关键词】师承教育 院校教育 融合 中医人才培养模式

在中医教育中，高等中医药院校教育已经形成了多层次的教育体系，具有完善的人才培养方案和课程体系，能够完成中医人才的规模化培养，但早临床、多临床、反复临床却难以实现。师承教育强化学习中医经典，注重早临床、多临床、反复临床，但因学生师从个人，其知识结构会有所局限，且难以规模化地培养适应现代社会需求的中医人才。因此，如何遵循中医学科特点和发展规律，将师承教育与院校教育相融合，已成为各高等中医药院校探究与实践的重要课题。

一、师承教育的特点及局限性

（一）特点

在中医发展历程中，师承教育薪火相传，长盛不衰。带教老师在学生跟师过程中，通过口传心授将中医基本理论和临床经验等手把手传授给学生，学生则通过诵读经典及临证方式跟师学习。因此，其特点有以下几点。

第一，注重中医经典，秉承传统文化。中医经典反映的是中医学理论体系及学术思想的精髓，是奠定中医学理论体系的重要经典著作，无论在传统或现代中医教育中都占有着重要地位。为夯实学生的中医理论基础知识，带教老师一般都会要求学生诵读《内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》等中医经典著作。同时，“凡为医者，需略通古今”，师承教育要求学生对古今传统文化有充分的理解。

第二，注重早临床、多临床、反复临床，培养辩证思维。师承教育中，学生始终跟随带教老师，师徒互动，双方的主观能动性都得到充分的发挥，因此学生有非常多的时间能够直接接触病患，在临床实践中培养辩证思维。

第三，良师因材施教，立足言传身教。“尺有所短，寸有所长”，师承教育中，带教老师会根据学生的特点与特长因材施教。

（二）局限性

尽管师承教育在中医人才培养中有着功不可没的作用，但仍存在一些局限性。

第一，难以博采众长，全面发展。师承教育中，由于是跟师学习，存在学术保护的思想，一师之技、一家之言易使学生的知识结构和中医思维等有所局限。

第二，师承教育没有规范化的标准和统一的制度，所授内容及教学方式都以带教老师的个人喜好为主。

第三， 师承教育由于是跟师学习，难以规模化培养适应现代社会需求的中医人才，并且师承教育往往力量薄弱，教育发展资金较少，无法在教育规模及学术创新上有所扩大和突破。

二、院校教育的特点及局限性

（一）特点

随着北京中医药大学等一批高等中医院校的建立，20世纪50年代以后，中医人才培养逐渐形成规范化、制度化的院校教育模式，其特点主要有以下几点。

第一，师资力量雄厚，教学理念先进，形成了多层次的中医教育体系，采用统一的教材、操作规范和技术标准，能够完成中医人才的规模化、标准化、规范化和制度化培养。

第二，课程设置规范，对接临床需求，具有完善的人才培养方案和课程体系。

第三，博采众长，发挥学生自主学习能力。与师承教育不同，院校教育能够大大扩展学生的知识面。学生所学不局限于一师之技、一家之言，能发挥主观能动性，针对自己感兴趣的学术方向进行深入学习。

（二）局限性

尽管院校教育在中医人才培养方面取得了不凡的成就，但仍存在一些局限性。

第一，重理论、轻实践，早临床、多临床、反复临床的目标难以很好实现。

第二，由于采用统一的教材、操作规范和技术标准，难以实现中医人才培养的个性化。

第三，院校教育的教学方式易使学生学习的目的从面向临床变成应付考试，学生机械化记忆医学知识，中医临床思维欠缺，忽视了中医原创思维的传承与发展，偏离了中医自身的特色和优势。

三、师承教育与院校教育相融合的几点实践

基于师承教育与院校教育各自的特点及存在的局限性，如何扬长避短，取其精华，相互融合，中医人已开始探究并付诸实践。在努力提高中医学专业院校教育质量的基础上，为培养创新型、实践型中医人才，我校初步探索出了一条“重经典、跟名师、早临床、多实践”的师承教育与院校教育相融合的人才培养模式。

本着“教无类、学为先、重激励、育特长、促实践”的教育理念，学校成立了双惟实践班。为了探索高等中医学校师承教育与院校教育相融合的中医人才培养模式，2008年起，学校每年从双惟实践班中选拔优秀的中医学专业学生进入中医摇篮班，以“读经典、跟名师、多临床”的培养模式，强化学生的中医思维能力，增加学生实践经验，提高学生临床水平。2012年，学校积极转变中医人才培养的观念，不断地创新中医人才培养的模式，在附属九江中医院的基础上成立了九江临床医学院，并在九江临床医学院设立了中医早临床班。早临床班的学生与其他普通的中医学生相比要早一年接触临床，并且早临床班实行“导师制”，为每一名学生配备一名临床导师指导临床学习。2014年启动了师承实习，以直接临床情境为平台，以临床案例为引导，以导师的口传心授和学生的体会感悟为主要学习方法，实现毕业实习与师承实习有机结合，强化学生中医思维和临床实践能力。为了把师承教育更好地融入院校教育，培养学生的辩证思维能力，传承中医知识，学校组织举办了“中医大讲堂”活动，自2013年起聘请国医大师、部级名中医、省级名中医等知名专家学者做客“中医大讲堂”。如邀请部级名中医熊继柏主讲《中医经典学习与应用》、余天泰主讲《扶阳学派理论在杂病中的应用》、郑洪主讲《危机、生机与转机：百年中医之变》、何晓晖主讲《学内经、悟内经、用内经》、张小萍主讲《传承经验 发扬光大――我的中医成长之路》、熊周勇主讲《我的中医心路历程》、唐祖宣主讲《我的岐黄之路》等，巩固了学生的中医思想，在学生中营造了“信中医、学中医、懂中医、用中医”的良好氛围。

遵循中医学科特点和发展规律，从基础教育中的“中医摇篮班”，到专业教育中的“九江早临床班”，再到实习教育中的“医学生师承实习”，近8年来，我校对院校教育与师承教育的融合进行了分层探索，在院校教育中适度融合师承教育，积极探索师承教育与院校教育想融合的中医人才培养模式。虽然仅仅只是尝试性开始，但我们相信在中医高等教育发展形势下，这种师承教育与院校教育相融合的中医人才培养模式若应用推广开来，会获得教育模式的双向共赢。

四、结语

21世纪，中医面临严峻的挑战，但也迎来了前所未有的机遇。随着社会的发展以及市场的需求，目前，中医教育已从传统的以师承教育为主的人才培养模式向以院校教育为主的人才培养模式转变，也正积极地探索师承教育与院校教育相融合的人才培养模式新格局。这种新格局在充分发挥院校教育标准化、规模化的人才培养优势的同时，又融入师承教育的重传统、重临床以及因材施教等特点，使二者扬长避短，相互融合。笔者认为，将师承教育融入院校教育之中，是培养高质量中医人才的有效途径；构建一套科学的、合理的承教育与院校教育相融合的中医人才培养模式，也是提高中医学教育水平，提高中医人才质量的有力方式。随着当代社会对中医的深入认识，中医得到了越来越多的认可和传播。建立健全这种新型人才培养模式，能够培养出更多具有现代视野，能够运用中医理论及技能解决临床问题的卓越中医人才。

【参考文献】

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[2]周登峰，关玲.中医教育的思考――中医学的师承教育与院校教育的优势互补[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（10）：93-94.

[3]温茂兴.中医师承教育与院校教育之比较[J].江苏中医药，2005，26（10）：60-62.

医养融合发展篇(4)

关键词：阜阳职业技术学院；医学检验技术；校院（企）合作；合作模式

0引言

阜阳职业技术学院是一所历史悠久的高职院校，学校坚持“立足阜阳，辐射全省，面向基层，服务社会”的办学定位。医学检验技术专业一直是我校的重点建设专业之一，于2011年被遴选为央财支持“提升专业服务产业发展能力”重点建设专业，2012年被安徽省教育厅确定为省级特色专业，2016年医学检验实验实训中心获批为省级示范实验实训中心。为了适应新时期下行业、企业对高技能型人才的需求，为了改革人才培养模式，优化人才培养方案及课程体系，整体提升医学检验技术的专业水平，我校选择了“校企合作”的可持续发展之路。

1“校企合作”是职业教育发展的需求

按照国务院《关于大力发展职业教育的决定》中强调，要依靠行业和企业发展职业教育，坚持以就业为导向的办学方针，大力推行“工学结合、校企合作”人才培养模式[1]。校企合作是指大中专院校为谋求自身发展，实现与市场接轨，大力提高人才质量，有针对性地为企业培养一线实用型技术人才的重要举措[2]。高职院校校企合作是高等职业教育发展的必由之路，是解决毕业生就业途径的有效方法，也是企业获得发展和提高社会竞争力的必然选择[3]。阜阳职业技术学院医学检验技术专业为了适应现代医学检验技术的发展，坚持积极参与企业合作，探索符合高职医学院校可持续发展的道路。

2创新“四真四融”育人机制，深化人才培养模式改革

与阜阳美康医学临床检验中心建立了紧密型、融合型的校企合作关系，创新“四真四融”育人机制。以就业为导向，以能力为重点，以岗位要求和职业标准为依据，充分利用校内外各种资源和现代教育技术，构建“四个一体”人才培养模式，即校内与校外融为一体、教室与实训室融为一体、理论与实践融为一体、能力与素质融为一体，在深化高职医学教育校企合作方面做出了有益的探索。

2.1真实的环境，校内与校外融为一体

在阜阳医学临床检验中心建立理论实训一体化教学基地（院中校）,在校内建设临床医学检验中心（校中院）,制定“学校教育+企业教育”双线交替人才培养方案,校企共同管理学生。

2.2真实的岗位，教室与实训室融为一体

把教室和实训室搬到临床检验一线，学生在企业兼职教师和学校教师“双导师”指导下，实现轮岗实训、顶岗实习，掌握相应岗位的实际操作标准与要求，提升职业岗位技能。

2.3真实的项目，理论与实践融为一体

与阜阳医学临床检验中心合作，整合理论课程与实践性课程，开发6门项目化课程，将企业实际工作场景过程和工作流程搬进课堂，实现理论与实践融为一体。

2.4真实的本领，能力与素质融为一体

举办医学检验技术专业“美康杯”医学检验知识竞赛和“美康杯”技能大赛，组建医学检验技术学习型社团，设立“美康”奖学金，促进学生全面发展，提高学生综合素质。

3校企合作，全程参与技能型人才培养

3.1校企合作，共同修订人才培养方案

医学类院校培养的是既要有扎实的专业理论知识，有要有较强的操作技能，还要符合用人单位的需要的技能型和实用型人才[4]。鉴于此，我校医学检验技术专业骨干教师与行业、企业专家共同组成专业建设指导委员会，专业建设指导委员会在充分调研的基础上，围绕医学检验技术类岗位群的职业技能和综合素质要求，先后召开多次工作会议，对医学检验技术专业人才培养方案进行修订和完善，确定了医学检验技术专业人才培养的定位，即培养适应基层和社区医疗机构需要，能独立、熟练操作常用医学检验仪器设备，能独立完成单项检验、综合性检验及各项检验技术工作的技术技能型医学检验人才。

3.2校企合作，共同进行课程体系建设

在课程体系建设方面，我们首先通过医学检验专业建设指导委员会结合调研分析进行讨论，然后把讨论方案送到行业领域进行论证，结合行业要求将所有需要开始的课程交给我们的教学团队，进行课程设计和课程标准的制定，最后再由医学检验专业建设指导委员会进行审核在课程体系建设中，对医学检验技术专业的六门专业核心课，分成三个课题组，由教师与行业专家带队开展第二课堂，6门专业课分别建设六个教学资源库，包括教学课件、习题集、课程录像等。医学检验技术专业采用“请进来、走出去、同制作、共考核”的方法实现校企共建课程，目前，医学检验技术专业建成6门工学结合优质核心课程，编写6门体现工学结合特色的实训项目课程教材，校企共建专业教学资源库。

3.3校企合作，全面推行教学改革与创新

在教学方法改革方面我们实行传统教学方法与现代教学方法融合的方式。在保留传统课堂教学的同时，还实行了讨论教学法，项目教学法，情景模拟法，演示法与学生回示法等。为提高教学效果，我们与医院和阜阳美康健康体检检验中心联合，安排周六周日进行见习，与医院带教老师交流，多门课程开展了项目化教学法，让学生通过所学知识进行标本采集、标本处理检测及检验报告单发放，完成训练任务。推行以专业课程为基础，以考促学、以赛促学的方式，六大专业课都要进行理论和技能考试，技能考试可以分成单项技能、综合技能、个人技能、小组技能，还有实习前的技能强化训练周结束后进行“一对一’的技能考试,部分科目实行口试和技能同时进行，入院实习时，要进行出科测试等。在考试中检测学生对知识的掌握情况。

3.4校企合作，强化实践育人

医学检验是一门应用性学科，实验教学是医学检验专业教学的重要组成部分[5]。因此我校与阜阳美康健康体检检验中心共建校内临床检验中心（“校中院”），通过开展我校教职工和新生体检，接收乡镇医疗卫生机构的临床标本检验，为检验专业人员进行业务培训等活动，即保证了教学、见习和实训的要求，也为我校医学检验技术专业学生的临床见习，就业和本校教师临床实践基地，实现“校中院”良性运转。

3.5校企合作，共建专兼结合的“双师结构”教学团队

校企合作，建成一支专兼结合的优秀教学团队，学校专业课程教师每年利用寒暑假，到医院参加检验科的工作，不断充实临床检验的新知识，新技能。医院配合学校，选择理论水平高，专业技能强的专业检验技术人员到学校担任兼课教师，完成医学检验课程教学工作。两者交替进行，有利于检验专业教师及时发现在教学内容和教学过程中的缺陷，不断帮助学校更新临床知识和临床新技能，从而提高教学质量，培养适合医院需求的检验技术人才。加强校企合作，采取“请进来、走出去、共培养”的方式，注重青年教师培养，选送青年教师到医院进修、到相关行业企业、医院挂职锻炼、到国外合作院校学习培训，深化合作院校间的教师交流与科研合作。

4校企合作，促进院校协调发展

校企紧密合作，调整和充实医学检验技术专业建设指导委员会，定期开展专业教学指导委员会活动，与医学检验行业专家共同确定专业培养目标，完善人才培养方案，实践“理论实践一体、能力素质一体、教室实训室一体、校内校外一体”四个一体人才培养模式。医学检验技术专业推行教学做一体的教学模式，采用分段式教学组织形式，实现教学过程与医学检验过程对接，校企共同完成教学任务，突出人才培养的针对性、灵活性和开放性。在日常教育中注重社会主义核心价值观、现代企业优秀文化理念的灌输，培养学生职业道德教育和职业精神。总之，大力推行校企合作，寻求健全合作机制，充分调动医院、企业对职业教育投入的积极性和主动性[6]，在创造合作效益的基础上，构建互利共赢的校企合作长效机制[7]，实现校企人才共育、资源共享的良性循环，从而实现医学检验技术专业的可持续发展。

参考文献

[1]刘伟平,殷明刚,徐雪梅,等.高职医学检验技术专业校企合作现状及分析[J].中国继续医学教育,2017,9(9):41-43.

[2]王雅丽,刘洋.关于校企合作导师制模式的探讨[J].职教论坛,2011,(23):61-62.

[3]王小军,对高职院校校企合作模式的探讨[J].重庆电子工程职业学院学报,2014,23(4):1-3.

[4]宋伟,魏书杰,付玉荣,等.高等学校医学检验专业教学改革初探[J].西北医学教育,2014,22(2):242-243.

[5]金玲芬,王建松,左世梅.昆明卫生职业学院医学检验专业校企合作模式的探讨[J].中国继续医学教育,2016,9(9):29-31.

[6]马少宁.探索校企合作培养医学检验高职人才的最佳结合点[J].基础医学论坛,2013,17(28):3775-3777.

医养融合发展篇(5)

大健康或成经济发展支柱产业

大健康产业的涉及领域非常广泛，其定位也并不是很明晰。零点有数公共事务系统大健康事业部总经理姜健健告诉《经济》记者，健康产业主要包括3类，分别是健康服务业、健康制造业和健康关联产业。“健康服务业包括以医疗服务机构为主体的医疗服务业和以健康检测评估、咨询服务、调理康复等为主体的健康管理服务和健康保险；健康制造业包括以药品、医疗器械和其他医疗耗材产销为主体的医药生产企业和以保健食品、健康产品产销为主体的保健品生产企业；健康关联产业包括旅游业、住宿业、餐饮业、草药种植业和养殖业等。”

大健康产业涵盖面十分广阔，一般而言，大健康产业可以理解为与人类健康息息相关的产品生产、服务提供及信息传播等活动的总和。

“从产业内涵分析，大健康产业包括两个方面，一是健康生产，如医药、保健品、医疗器械、健身器械的生产等；二是健康服务，如健身娱乐休闲，康复疗养，健康咨询等。”清科研究中心分析师刘小亚对《经济》记者表示，大健康产业关注对人生各阶段对的全面生命呵护，既包括生理，也包括心理健康，还包括社会、环境和家庭等各方面的健康。

体验服务提供商美年大健康预计，随着国家对健康产业和预防医学的重视和人们对民生福祉的追求，以及健康观念的深入人心，大健康产业一定是一个万亿元级规模的市场，并且将成为中国经济新常态下新的经济驱动引擎。

目前，我国健康产业在GDP总量中仅占4%-5%，而美国的这一指标超过15%。根据相关机构预测，2020年中国的GDP总量在15万亿美元到17万亿美元之间，如果届时健康产业占比能达到8%-10%的话，健康产业值应该在8亿元到12亿元之间。姜健健表示，按照2013年10月国务院颁布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》的要求，2020年健康服务业总规模提高到8万亿元，2030年达到16万亿元，还是很有可能实现的。

六大健康领域将成投资热点

目前，全国多地都在积极推进大健康领域的发展，金融机构和社会资本也纷纷介入健康服务产业。

以商业银行为代表的金融机构密切关注大健康行业发展及投融资趋势。恒丰银行文化健康金融部相关负责人表示，在充分挖掘信贷、支付结算、现金管理等传统商业银行业务优势的基础上，恒丰银行将进一步发挥自身在信用平台、风险管理、“融资+融智”、财富管理等专业领域的天然优势，大力发展主题基金、结构融资、投资银行、资产证券化、Pre-IPO、收购兼并、私人银行、财务顾问等“投行+商行”式综合金融服务。同时，针对大健康产业链的不同环节，按照其技术、市场及商业成熟度，提供定制化金融服务。与产业资本、地方政府、专家智库携手，联合各类股权和债权基金、保险、信托、资产管理、融资租赁等同业金融机构，共同打造大健康领域的新型产融生态圈。

姜健健举例说，银行可以联合风险偏好型VC/PE类投资机构，共同参与医药研发制造领域，发展生物医药领域中的体外诊断试剂和医疗器械领域中的高净值耗材等。当然，也包括互联网医疗、移动医疗、康复、养老等领域的投融资活动。

对于投资机构和投资者来说，健康产业环环相扣，很多环节都可做布局：

一是养老产业。在姜健健看来，养老地产、养老金融保险等领域和医养结合、长期照护等环节，都是企业可以重点关注的。“但目前国内的养老产业还没找到真正的盈利模式，还处于探索阶段。”

二是专科连锁医院。姜健健表示，在未来很长一段时间内，公立医院仍将是医疗机构的主体，但民营医院将有更大的发展空间。社会资本投资医院要走与公立医院差异化竞争的路线，服务型投资是最有前景的，比如高端妇产医院、大型整形美容医院、糖尿病健康管理医院，也包括我国目前最缺的儿童医院等。

三是医疗器械智能制造。国内的医疗器械产品普遍处于低端，同质化严重因而利润低下，高端医疗器械产品主要依靠进口，尚未形成规模效益。从这一点看，医疗器械的附加值有迅速增长的可能。

四是移动智能医疗。企业可以重点关注为医生和患者提供服务的医疗服务客户端，主要是用于各种慢性病监测的可穿戴健康产品和定向细分人群的专项健康服务。

五是医药电商。美国医药电商销售额占医药销售总额的30%左右，处方药占医药电商销售总额的50%左右。国内医药电商在医药销售总额中占比不足1%，而且内药品网上销售主要为OTC。尽管处方药网售的政策还不明朗，甚至有倒退，但放开是大势所趋。

六是医疗旅游。医疗旅游现在已经是全球增长最快的一个新产业，符合健康产业与关联产业跨产业融合的要求，而且对周边产业的带动力强。

大健康产业可投资覆盖的范围非常广泛。美年大健康认为，无论从疾病的前期预防、检查到疾病的慢病管理、转诊导诊，以及健康保险、院前预防、院后康复、健康管理等方方面面，都可以成为投资机构和投资者的关注点。

“伴随着《纲要》的出台，健身休闲、医药技术创新、医疗信息化等细分领域将成为未来大健康产业的重点发展方向。”刘小亚如是说。

注意避免资本热度过高

目前大健康产业的相关政策在逐步落实，但整体环境还不明朗，产业在发展过程中也存在着一些不确定性，在目前越来越多的企业转向大健康领域的情况下，企业或投资者应该注意未来大健康产业的哪些风险和变化呢？

就医疗行业而言，和其他的产业不一样，它有一个很大的特点就是其政策趋向性特别强。易观医疗高级分析师张怡丹表示，首先要关注政策变化，紧跟政策的风口。“另外，除政策变化的因素之外，医疗行业还是一个特别慢的行业，它前期的投资非常高，周期长，回收慢，用户也是很难培养的。”

除此之外，大健康产业本身是一个生态形式，企业在进行产业整合的过程中应该注重各个单元的信息流通效率，强化医疗健康知识的主导地位。在传统巨头纷纷切入大健康产业的背景下，行业竞争趋向白热化，刘小亚提示投资者慎重选择投资标的，避免经营风险、行业政策风险以及药品安全风险。

健康产业本身就有高投入、高风险和回收期长的特征。任何企业进入健康产业都要做好应对高风险的准备。

姜健健告诉记者，大健康a业技术门槛较高，尤其在生物医药和高端医疗器械方面；专业人才稀缺，特别是在医疗服务领域；技术更新快速，特别是健康评估监测技术等；政策管制严格，比如在医药电商领域，对处方药网售的管制目前还没放开；盈利模式不明，目前在很多健康产业，比如养老地产、医养结合、可穿戴设备等领域都没有找到可行的盈利模式。

此外，恒丰银行文化健康金融部相关负责人提请企业注意四点风险，即：缩短了投资决策模型迭代周期的政策法规风险、设置了较高资金门槛的技术研发风险、对企业战略管理、商业模式、核心团队等提出更高要求的市场竞争风险和深刻影响着产业生命周期进化过程的传统医疗健康观念等社会人文风险。

企业或投资者应该正确理解资本与大健康产业的关系。美年大健康集团董事长俞熔对大量资本涌入大健康产业表示喜忧参半。

喜的是大量资本追逐健康产业，各个产业、板块包括各级政府都发起林林总总的投资平台、产业基金，几乎都把大健康产业作为主要的投资方向之一。一些热门标的，一些比较成熟的企业被资本竞相追逐，估值非常高，这些都说明大家对健康产业发展的看好，表明产业价值度高。

忧的是，这个行业不像互联网或其他行业，医疗卫生和健康行业有其特殊性，每家医疗机构或医院服务平台的成长都要经过长时间的积累沉淀，大量资本追逐少量的优质企业，导致行业阶段性估值比理性水平高出很多。因此，在资本高热度的情况下，医疗健康创业者和经营者，更应该保持一份清醒，扎扎实实经营，不要被高估值冲昏了头脑。

大健康步入高速发展期

为推动大健康产业的发展，众多企业积极探索大数据、云计算、“互联网+”，包括人工智能等技术在大健康产业各领域的创新，例如智慧医疗、医药电商等。

在刘小亚看来，为加快发展健康产业，推动医疗、养老、旅游、“互联网+”等深度融合，增加医养资源的有效供给，这才是产业发展的大趋势。

姜健健则对记者表示，大健康产业未来发展趋势一是产业融合，二是病前病后市场壮大，三是新技术不断发展。

健康产业的迅猛发展与我国人民生活的改善、综合国力的提升密切相关，是名副其实的朝阳产业、幸福产业。“在未来很长一段时期内，对健康产业的大规模、持续性产业投资行为，将成为常态化、普遍化现象。”恒丰银行文化健康金融部相关负责人表示，为了消化高昂的研发成本和日益激烈的造成的规模成本，医药医疗产业升级持续提速，行业并购整合趋势日益显著，生物医药将成为新药研发的主流。

医养融合发展篇(6)

随着人口老龄化加速发展，患病、失能、半失能老人对医疗康复照护服务需求十分迫切。20**年国务院先后出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，对推进养老服务和医疗卫生服务相融合提出明确要求。今年11月11日，李克强总理主持召开国务院常务会议，对医养结合工作进行部署，提出促进医养融合对接、鼓励社会力量举办医养结合机构和强化投融资、用地支持等举措，并决定在全国每个省份至少选择一个地区开展医养结合试点示范。为探索符合我区实际的医养结合模式，推动养老服务业发展，区政协社会法制委员会进行了专题调研，现报告如下。

一、我区在推进医养结合养老服务方面取得的主要成果

医养结合是在做好传统的生活照料、精神慰藉等为老服务基础上，更加注重老年人的医疗保健服务，既为居家养老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服务,也体现在养老机构和医疗机构紧密合作，为入住机构的老年人提供养老和医疗服务。医养结合是一种新型养老模式，其优势在于整合了养老和医疗的两方面资源，为老年人提供连续性、协调性和整体性的医养护一体化服务。近年来，我区认真落实国家和市里文件精神，充分发挥服务资源优势，积极满足不同群体养老服务需求，在推进医养结合方面进行了有益的探索和实践，基本形成三种医养结合模式：

1、整体照料模式。由单一机构为老年人提供医疗养老服务，主要分两种情况：一是养老院办医院，即养老机构内设医疗卫生设施。如天颐和养老院和区养老中心先后引进华泰医院，为入住老人提供医疗、护理和健康检查服务。二是医院办养老院，即在有条件的一级医院增设养老病房。如学府医院和长江医院建设了医养护一体化病房，为老年患者提供医疗、养老、护理综合服务。另外我区明丰医院将部分病房改建为自费养老病房，收治了一批老年病及心脑血管病患者。

2、联合运行模式。即养老机构与医疗机构合作，医疗机构到养老机构开展驻点服务，在方便老人就医的同时，实现互利共赢。如几年前康泰养老院建院初期就与邻近长江医院建立合作关系，长江医院在康泰养老院内设社区卫生服务站，为入住老人以及周边居民服务。

3、支撑辐射模式。即社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构为居家老人提供基本医疗服务。近年来我区各社区卫生服务中心(站)为辖区60岁以上老年人提供免费体检、开设老年号、建立老年人健康档案，设立家庭责任医生等多项基本公共卫生服务。同时社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构还进驻社区日间照料中心，为社区老人服务。

二、面临的困难和问题

虽然我区在推行医养结合模式方面取得一些进展，但目前仍处于初试阶段，实际工作中还存在以下困难和问题：

1、政府多头管理，缺乏统筹协调。由于医养分属不同专业领域，相应的公共资源也由卫生、民政等不同部门分配，而且医养又受到社保、财政等因素制约，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。要真正实现医养统一融合，需要打通政策和资源壁垒，加大工作协同力度。

2、发展规划不清晰，政策指引不明确。目前我市对推进医养结合服务模式尚没有系统的规划和明确的政策支持，给区级政府推动此项工作带来了阻碍。如，我市对内设养老床位的医疗机构除现有医保政策外，没有来自财政和民政方面的资金补助，在实际运营中也没有统一收费标准。又如医养结合需要医保体系的支撑，养老机构推行医养结合首先要解决下属医院纳入医保结算问题，但实际上医保资源有限，民办养老机构等非医疗单位能搭上医保的车很难。

3、优质资源少，提升标准高。养老机构在向医养机构转型硬件方面要具有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件方面要医院具有健全的科室和全面的诊疗项目，具备有资质的数量充足的医师和护士。目前我区24家区管养老机构绝大部分为民办，除规模较大、设施较好的天颐和养老院、康泰老年公寓等4家实现医养结合外，其余规模较小的由于硬件条件所限，尚没有力量自建内设医疗机构，入住老人的医疗护理需求还不能得到满足。

4、社区医养服务总量不足，居家养老供需矛盾突出。 受到个人习惯和现实条件影响，目前90%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病管理、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务。但是目前全区公共卫生服务资源的配置尚不均衡，且存在药品单一、设施简单、医务人员缺乏的问题，要想实现为居家老人提供服务还有很大难度。

三、对策建议

医养结合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，必须依靠全市乃至国家的顶层设计和政策指引，其中涉及的制度和政策不是区级层面所能改变的。但就我区来讲，面对21万老年人的现实需求，应立足实际主动作为，力争成为全市开展医养结合养老服务的试点区。为此提出以下建议：

1、加强规划引导，健全协调机制。

医养结合涉及多个部门，需要明确的规划引领和统筹联动的机制。一是将发展养老服务业和健康服务业纳入全区经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，在十三五期间根据全区老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。二是出台《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，将此项工作作为全区2016年改善群众生活20件实事之一，成为惠及全区老年人的重要举措。三是建立民政、卫生、人力社保、财政等部门组成的工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。

2、加大资金投入，落实政策措施。

全方位的政策导向是保证医养结合模式顺利推进的基础，据报道，国家民政部已经协调卫生、人社等部门，简化优化养老机构内设医疗机构的医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，鼓励有条件的养老服务业综合改革试点城市建立长期护理保险制度，国家卫计委、人社部、财政部也在研究和制定相关政策。我区应在认真落实国家和我市政策基础上，进一步结合区情实际，加大对医养结合专门机构的政策优惠力度，制定更加全面具体、操作性强的措施。在土地使用方面，做好养老机构用地的预留和储备，保障医养结合养老机构的建设用地，对新建项目的土地出让金可适当优惠，同时强化对医养结合设施建设用地的监管，严禁改变用途。在机构管理方面，尽快建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，构建养老服务行业风险合理分担机制。在医保政策方面，协调有关部门将更多医养结合机构纳入医保范围，并适当提高报销比例和扩大报销范围。在市场准入方面，将医养结合作为养老机构设立许可的重要内容，对由医院转型的符合养老机构设立条件的老人护理院给予审批;按照医疗机构管理法规，对养老机构内符合条件的医疗机构给予审批，并加大对这些医疗机构的业务指导力度。

进一步加大政府投入和金融支持力度，拓宽资金筹集渠道，形成多元化的资金保障机制。民营养老机构内设医疗机构运营成本很高，政府应探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，使各类符合条件的机构均可享受国家扶持政策，包括相关法律规定的税收优惠政策;在建设经费、床位资助、运营补贴、医保定点等方面与公立机构相同政策;在水电气热费用上与居民价格持平等。另外，除公立机构提供的基本公共服务要严格执行政府价格政策外，其他服务主体可实行经营者自主定价或供需双方议价，以维持机构正常运营。在社会融资方面，应充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。在金融支持方面，应鼓励引导金融机构创新金融产品和服务方式，尝试设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的南开区健康产业投资基金，为养老服务业和健康服务业提供金融信贷支持。

3、结合区情实际，完善服务方式。

在统筹推进现有三种模式的基础上，探索不同类型的医养结合模式，形成功能互补、有序发展的医疗养老服务格局，努力实现医疗与养老的无缝对接。一是鼓励有一定规模的养老机构附设医院或医务室，鼓励有条件的区属一、二级医疗机构开设老年医疗护理病房，可借鉴上海市以奖代补的扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴(其中护理站、医务室补贴10万元;门诊部、护理院补贴50万元)，招用专职医护人员按医护人员数乘以上年度全市最低工资40%标准给予补贴。二是充分发挥社区卫生服务中心作用，将其作为医养结合的支持平台，鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，委派医生上门提供基本医疗护理服务;鼓励社区卫生服务中心与社区老年日间服务中心合作，会同社区志愿者为老年人提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服务;进一步完善家庭医生制度，增设家庭病床，开展居家护理服务。三是优先考虑解决失能半失能老人医疗照护问题，在全区新建、改建23所医养结合护理院(或称失能老人医护养老中心)，缓解了医院病床紧张问题，也使老人得到专业护理，有尊严、有质量的安度晚年。

4、发挥科技优势，推动服务创新。

将医养结合纳入智慧南开惠民工程，以数字化健康管理为核心，全面推进医养结合信息化进程。一是在南开区养老服务管理云平台的基础上，继续整合来自区域医疗卫生系统的信息资源，打造老年人群数字化健康管理云平台，为老年人提供实时健康管理服务信息，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理部门提供老年人群健康情况动态数据，并通过三方的有机结合形成大数据库，推动医养结合的有效实施。二是广泛复制昔阳里社区经验，建立居家养老一键通网络服务平台，通过互联网、IPTV数字电视等多个渠道，借助电脑屏、手机屏、电视屏等多种载体，推广应用家用健康检测、治疗智能终端，实现网络覆盖。三是引导电子信息企业投资养老市场，与专业医疗机构对接，开发可穿戴式健康监护设备，开展远程医疗监控服务，实现个人健康管理。

医养融合发展篇(7)

【关键词】妇产科；临床医学；教学；PBL；人文素质；人文素质教育

人文素质是指人在人文方面所具有的综合品质或达到的发展程度，包含了思想、精神、心理等与人息息相关的各方面[1]。在当前日新月异的科技发展中，任何学科都不能脱离社会而单独存在，医学也是如此。妇产科是临床医学的主干课程[2]，也是一个在诊疗过程中涉及患者隐私的高风险临床科室，人文环境更为复杂多变。妇产科教学方法一直在不断改进完善，传统的教学模式中增加了多种教学方法。以问题为基础的教学法（problembasedlearning，PBL）是以问题为导向，学生为主体，教师引导，让学生利用各种资源自己解决问题[3]。PBL教学方法广泛应用于妇产科教学，在培养学生临床思维能力、自主学习能力、信息管理能力，以及团结协作等方面都体现了其较大的优越性。在但妇产科教学和实践中仍存在重医学知识和临床技能而轻人文的现象，导致不少学生在进入临床后缺乏妥善处理医护关系、医患关系的能力；或者缺乏责任意识仁爱精神等现象。为此，在PBL教学中,除了要将妇产科理论和临床知识传授给学生，更重要的还是要培养学生整体临床思维、职业素养及处理医患关系等各种能力，在妇产科PBL教学中引入人文素质教育尤为重要。

1妇产科PBL教学

妇产科PBL教学模式的目的是培养合格的、有能力的临床医生，以学生为中心，注重能力培养。PBL教学模式是从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识的传授，是提高教学质量和临床实践技能的有效途径，实现了教学向“能力中心型”转变[4]。我院妇产科开展PBL教学已经10多年，在教学过程中根据实际情况不断完善及增加临床病例。在学期开始集体备课时，任课教师在课前需要精心设计与授课内容相关的问题，学生需要根据问题查阅资料、自主学习、分组讨论后进行初步分析。在这一环节，授课内容相关的问题设计是PBL教学至关重要的环节，既需要有针对性实效性，贴近临床实际，也需要有艺术性吸引力，防止高于学生认知水平，导致学生消极抵触或浅尝辄止。此外，还需要有系统性整体性，让提出的问题之间有所关联，相互建构。其次是课堂讨论阶段。学生分成6到8人的学习小组，把学习内容在小组中细化，组织讨论后由组长汇报解决问题的答案，其他组组员可提出质疑或异议，之后针对这些疑议或异议进行组间讨论，最终获得该问题最合理的解答或形成新的问题来引导下一步的学习和讨论；教师并不直接参与讨论，但要全程参与，当学生讨论跑题是需要适时将讨论方向引回主题，当学生陈述有误时需要及时指正，当学生纠结困惑时需要想方设法开阔其思维。课程的最后阶段由任课教师做课后小结，把学生对问题的反馈和思考做系统的归纳、融合、提炼和整理，并从中对学生模糊的重点内容做重点讲解，对学生关心的热点内容做细致讲解，对学生还未掌握的具体内容做反复讲解，科学安排好授课，进一步加深学生对问题的理解和知识的掌握。在PBL教学过程中，逐渐发现PBL作为教学改革的一种教学方法，让学生投入于问题中，形成解决问题的技能和自主学习的能力，侧重于解决技术性问题，但体现医学技术以外的人文素质教育和人文关怀问题需要加强。

2人文素质培养在妇产科PBL教学中的必要性

2.1引入人文素质培养是妇产科教学模式改革的必由之路

近些年来，在新时代的改革大背景下，中西方知识和观念的融合，高等医学院校教学模式改革如火如荼，在不断完善教学模式过程中，PBL教学方法是不但能提高医学教学质量，而其提高医学生临床实践技能和临床思维能力，实现从应试教育向素质教育的转变。教学模式不断完善，向着更加注重人与社会、人的权利、人的伦理等方面发展[5]。妇产科患者为女性群体，疾病主要涉及生殖器官，病史涉及婚姻、生育、个人隐私及整个家庭情况等。患者的心理负担往往比较沉重，担心影响家庭幸福、影响夫妻生活以及妊娠期过度紧张和担心胎儿情况。所以妇产科医生的人文素质教育尤为重要。不断引入人文素质培养，才能适应和符合教学模式改革的大方向，更有利于医学生培养成为合格的妇产科医生。

2.2引入人文素质培养是医生全面发展的迫切需求

医学是自然科学、社会科学和人文科学有机结合。随着“生物—心理—社会”现代医学模式的不断完善和发展，对医学生提出了更高的要求，医生不仅要具备扎实的专业理论知识、较强的临床实践技能，还要拥有深厚的人文素养[6]。敬畏生命、关爱患者、一切从患者利益出发不是空谈，而要融入医者的工作的点点滴滴中。医务工作者有“特权”进入人体，这项工作是神圣、庄严和要极端负责任的。人文素质教育成为培养合格医学人才的迫切需要。将人文素质教育融入PBL教学法中，培养学生初步的临床思维能力、良好的自主学习能力、扎实的临床基本技能以及高尚的职业道德和深厚的人文素质。

2.3引入人文素质培养是改善医患关系的有效方法

从古至今，医学职业精神都需要与医学人文相互融合、彼此渗透。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”充分说明了医生需要医治的不单单是疾病本身，同时还包括处在病痛中的需要帮助和安慰的人。治病是医学技术层面，帮助和安慰则是人文关怀层面，临床治疗要达到好的效果需要医学技术与人文关怀向结合。目前医疗环境中仍存在着医学职业精神中缺失医学人文精神、医学的局限性以及生命的不可复制性，这些是可能导致医患之间不理解、不信任的原因，严重者可能诱发医患纠纷[7]。而妇产科尤其是产科更是医患纠纷发生的高危科室，在医疗纠纷中，大多数都是缘于医患沟通、服务态度和医德医风问题，而非单纯的医疗技术水平问题。因此，改善医患关系，必须加强医学人文素质、沟通能力、职业道德等方面的培养[8]。因而在妇产科教学，尤其是PBL教学中，在整个课程设置中应融入人文素质教育内容，培养医学生走入临床后更好的处理医患关系[9]。

3我校妇产科将人文素质培融入PBL教学中的探索

人文素质教育应贯穿于整个妇产科教学过程。教师理论授课时应将与患者的沟通技巧以及医生的职业道德标准融入医学基础知识中，一同教授与学生，在授课过程中初步渗透人文素质的重要性。而在妇产科临床见习和实习阶段，更要注重人文素质教育。临床见习实践医学生将基础理论知识运用到临床实践的过程，是医学生首次作为医生与患者进行沟通交流，此时人文素质教育要如融入临床带教老师带教的每一个细节，从与患者交流采集病史开始、体格检查、病例书写、病情交代等均可体现人文素质教育[10]。妇产科PBL教学方法应用成熟，是由应试教育向素质教育的转化，而将人文教育融入其中，更加贴近临床实际诊疗过程，将理论与实践相结合，更有利于提高学生的人文素养。

3.1PBL教材选题及问题设置中引入人文素质教育

按照《妇产科》教材的大纲要求，挑选异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、子宫内膜异位症、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿、功能性子宫出血等妇产科常见疾病进行教材编写。PBL教学尽可能模拟临床实际教学，因而在教材编写选题设计过程中，编写内容及场景描写真实可信，除了患者临床信息资料，不同的案例中应尽量体现出应相患者及家庭相关信息、医患交流的细节及特殊场景，描述患者各种不良情绪如焦虑、恐惧、不配合等。在问题设置中遵循医学的两个原则：科学原则和人文原则。

3.2课堂讨论、总结过程中融入人文素质教育

PBL教学课堂讨论过程，实际上是临床诊疗过程的再现。从病史、查体、辅助检查、诊断和治疗方案等各阶段进行讨论。学生根据教材中设置的问题，经过课前准确，课堂上进行讨论。教材中设置的问题含有从人文角度出发的，并且在讨论过程中教师可以引导学生从医学伦理及人文角度进行讨论[11]。例如在产科病例讨论中，无论是“凶险性前置胎”“产后出血”还是“羊水栓塞”，同学们在讨论过程中都会涉及到分娩方式的讨论，而近些年来，随着二胎政策开放，剖宫产问题已从医学问题上升到社会热点问题。在同学们讨论的过程中，除了按治疗原则进行分析之外，教师应引导同学们融入医学人文精神去考虑分娩方式。我国较高的剖宫产率除了医学指征的手术之外还有一部分为患者主动坚决要求剖宫产，主要是因为害怕疼痛及恐惧。因而引导同学们进行讨论融入人文因素，如何降低剖宫产率，如在妊娠期对患者进行宣教、分娩过程中的陪同疏导、换位思考患者产程中的疼痛及恐惧，通过讨论，让同学们除了掌握剖宫产的医学指征，更充分的了解人文关怀在帮助患者分娩中的重要作用；此外在妇科疾病如子宫肌瘤或子宫颈癌的治疗原则、手术方式的选择讨论环节，要引导学生不要单纯就疾病讨论治疗原则，一定要结合患者个人情况及对生育的要求，融入医学人文。子宫肌瘤患者是否有计划妊娠的需求手术时机及手术方式存在不同选择；若需要切除子宫的子宫肌瘤患者应与患者充分交流，缓解其对切除子宫后的焦虑和恐惧；早期子宫颈癌的年轻患者是否保留生育功能等。在讨论环节，融入人文素质教育引导学生进行讨论，除了让学生对诊疗原则充分掌握，还能更贴近临床的让学生了解在诊疗过程中要学会换位思考、想患者之所需。

3.3在模拟临床操作中融入人文素质教育

我校PBL教学结合标准化病人（standardpatients，SP）及模型，模拟临床查体及操作[12]。在SP及模型上进行问诊、检查和操作时，除了科学原则上的标准、检查要点、注意事项，应增加人文素质方面内容的提问及讨论。如：在检查环节可以引导学生围绕如何保护患者隐私；进行查体时如何能让患者减轻不适感，尽量放松；如何能体现出对患者的关爱。PBL教学中通过SP及模型，可以让学生进行从询问病史、查体到诊疗计划的制定，在其中融入人文素质教育，让学生掌握如何对待患者，对患者进行人文关怀，了解患者的需求，更好的的从患者的角度思考和解决问题，树立“以患者为中心的”服务理念。