商业健康保险市场篇(1)

关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004

商业健康保险市场篇(2)

【关键词】商业健康险 市场发展 社会医疗保险

一、云南省商业健康保险发展概况与成效

（一）健康险保持较好发展势头，初步形成一定的市场规模

2005～2011年，全省健康险保费收入逐年上升，累计达73.25亿元，年均增长20.45%，增速高出全国5.9个百分点。2011年，全省健康险保费收入规模15.98亿元，是2005年的3.09倍，产品上百款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。保险金额达3857.03亿元，是2005年的2.82倍。健康保费收入占人身险业务的比重在10%～13%之间，2011年为12.11%，较2005年上升2.17个百分点；在全国健康险保费收入中的占比不断上升，2011年为2.31%，较2005年上升0.46个百分点。

图1 2005～2011年保费收入发展图

2005至2011年期，健康险保费收入结构整体较为平衡，团体业务业务发展略高于个人健康险。2011年健康险个人业务保费收入6.75亿元，占总健康险保费收入的42.23%。

图2 2005～2011年保费结构发展图（按团体、个人业务划分）

（二）赔付支出增长较快，有效发挥经济补偿作用

2005～2011年全省健康险累计共赔款支出41.51亿元，平均增速20.64%。2011年赔款支出8.89亿元，同比增长6.20%，是2005年的2.70倍。按险种分，2005至2011年期间医疗保险赔付支出比重持续上升，与保费收入发展趋势相匹配。2011年医疗保险共发生赔款支出5.89亿元，同比增长34.87%，占健康险总赔付的85.47%；疾病保险占健康险总赔付的5.69%；失能保险与护理保险占比不到1%。按承保期限分，短期健康险业务赔款支出在2007年以后保持较大幅度增长，2011年共发生7.60亿元的赔款支出，同比增长9.22%；2011年长期健康险业务中死伤医疗给付0.60亿元，满期给付1.75亿元，一年期以上业务支出额比重占总支出的23.76%。

（三）经营主体不断增加，市场竞争较为激烈

2005年，有人保股份、平安财险、天安、华安4家产险公司和国寿股份、太保寿险、平安寿险、新华寿险、泰康寿险和人保健康6家寿险公司开展健康险业务，产、寿险公司市场占比为1.1：98.9；截至2011年，健康险市场经营主体由10家扩展到28家公司，其中产险公司15家、寿险公司13家，产、寿险公司市场占比为13：87，寿险公司下降了12个百分点。

从市场格局看，人保健康作为省内唯一家专业健康保险公司，经营优势明显，2011年该公司健康险保费收入达5.98亿元，市场占比43.5%；国寿股份保费收入2.25亿元，同比增长5.11%，市场占比16.20%；平安寿险保费收入1.61亿元，同比增长14.59%，市场占比11.60%；泰康寿险实现保费收入1.04亿元，同比增长10.46%，市场占比7.49%；其他公司保费收入均未过亿。

（四）经营效益状况有所改善，初步实现扭亏为盈

2005年至2011年云南省健康险市场累积亏损3.82亿元，其中2007年、2009年亏损较为严重，但从趋势上看，近年逐步降低亏损并开始盈利（图3）。2011年全国健康险市场亏损11.83亿元，云南省健康险市场实现盈利0.46亿元，其中寿险公司盈利0.43亿元；产险公司盈利0.03亿元。按经营公司分，健康险业务实现承保盈利的公司有16家，分别为：人保健康0.60亿元，泰康寿险、国寿股份、大地财险、太保寿险、平安财险5家公司盈利额在200万元至500万元之间；人保寿险、国寿存续、华泰、永安、天安、都邦、太平保险、华安、华夏9家公司共盈利223万元。亏损的健康险公司有12家，分别为：平安寿险、新华保险、平安养老3家公司亏损额在800万元至1000万元之间；人保股份、阳光人寿、太平人寿、太保财险、生命人寿、中银保险、渤海财险、阳光财险、永诚财险9家公司共亏损590万元。

图3 2005～2011年健康险承保利润

（五）积极参与医疗保障体系建设，对基本医疗险形成补充

“十一五”期间，云南保险业抓住新医改创造的契机，发挥自身产品和服务的优势，找准与政府社会管理的结合点，深层次参与政府“民生工程”，成为云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。以人保健康云南分公司为例，2007至2011年该公司共承保政府委托的社保补充业务项目数122个，业务覆盖云南省16个州市的105个县（市、区），服务人口约2800万，风险保额约21910亿元，累计保费收入逾15亿元，累计赔付支出14.3亿元，赔付人次约10多万人次，人均医疗费用赔付近1万元。同时，各保险公司也在积极开拓社保补充业务，取得了良好的社会效益和经济效益。云南保险业发挥行业优势，积极开展与国家医疗保障政策配套的社会补充医疗保险业务，服务领域包括城镇职工、城镇居民、公务员、新农合、民政救助群体补充医疗保险。

1.城镇职工大病补充医疗保险基本实现全覆盖，达到医改的目标。2006年初，云南保险业开始承办红河州城镇职工大病补充医疗保险，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15个州市全面开展该项工作，参保率达100%，“十一五”期间累计为1200万城镇职工提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费100～200元，可实现“基本+补充”13～28万元的大病风险保障，达到了医改的目标。

2.城镇居民大病补充医疗保险参保率显著提升，提供优质保障与服务。自2009年在楚雄州进行试点至2010年在昆明市和红河州推广，总体参保率约50%，为约90万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费30～50元，可实现“基本+补充”5～7.8万元的大病风险保障，2010年累计赔付3200万元。随着《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》的出台，云南保险业已经与昆明市、楚雄州、红河州、大理州、德宏州、曲靖市、丽江市、保山市等7个州市合作了开展城镇居民大病补充医疗保险业务，服务人群达200万余人。

3.新农合补充医疗保险发展迅速，保障水平较高。2009年全省首先在红河州个旧市大屯镇开展了试点工作，参保人数0.8万人，当年赔款36万元。2011年，楚雄州参保率68%，红河州参保率30%，昆明市宜良县参保率40%，为约100万农民群众提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费20～30元，可实现“基本+补充”6.5～7万元的大病风险保障。

4.公务员补充医疗保险开展晚、起步高，有效分担公务员健康风险。2010年在昆明市三区一市7县、红河州本级、蒙自县和沧源县等14个地方开展公务员补充医疗保险，承保人数约15万人，覆盖面近80%。

5.民政大病救助服务广大特困群众，得到参保人员与政府部门的一致认可。为探索保险业参与和服务民政医疗救助保障体系建设的有效途径，2010年云南保险业在昭通市的盐津县和水富县试点开展了两县的城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群的补充医疗保险业务，服务特困群众4.6万人。这是民政医疗救助团体补充医疗保险在云南省的一次大胆的创新和尝试，为广大困难群众做了一件好事、一件实事。试点一年来，云南保险业在管理及服务水平、理赔流程、理赔手续，理赔时效上的优异表现得到了参保人员和政府部门的一致认可。2011年，昭通市人民政府决定将民政救助补充医疗保险业务推广到全市。

二、云南省商业健康保险存在的问题及原因分析

（一）发展不充分，不适应城乡居民医疗保障需求

从健康险占医疗卫生财政支出的比例来看，2010年云南省健康险保费收入13.43亿元，占医疗卫生财政支出183.7亿元的7.31%，远远落后于欧美发达国家成熟保险市场25%以上的水平。在我国医疗费用不断增加的环境下，医疗费用在GDP中的占比可以突出反应健康险在社会医疗保障中发挥的作用。据估计，到2016年美国医疗费用预计将达到GDP的20%；德国、法国、加拿大等国医疗支出占GDP的比重均超过10%。2010年云南省医疗支出仅占GDP的2.54%。显示出云南省商业健康险发展仍处于初级阶段，无法适应国民经济与社会发展的需求，在社会保障体系中的作用还未完全发挥。

虽然2005年至2011年云南省健康险保费收入在人身险保费中的比重有所上升，但根据国际经验，在成熟的保险市场中健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右，显然目前云南省健康险在总保费收入中的占比与这个标准还有很大差距。

（二）产品较单一，缺乏个性色彩

目前为止，占据云南省健康险市场主置的依然是从早年便有的医疗费用报销型、疾病保险特别是重大疾病保险与附加住院补贴等几个产品，失能保险和护理保险等险种的业务扩展一度陷入困境无所进展，特别是长期护理保险产品供给不足，无法满足人口老龄化不断加重的需求。

2005年全省健康险市场上只有医疗保险与疾病保险两个险种，其中医疗保险占市场份额72%，疾病保险占28%；2006年失能收入保险与护理保险业务开始进入市场，但保费收入未能进一步发展，市场结构结构没有发生太大变化。2011年护理保险业务量持续萎缩，只有0.13亿元的保费收入，同比增长170.97%，总保费收入占比不到1%。

（三）业务范围较窄，对社会医疗保险补充仍存在空白

云南省作为农业大省，农村人口占较高比重，中低收入群体较多，截止到2011年末，除城镇职工补充医疗有77个县市开办健康保险，领先西部地区外，新农合补充与城镇居民医疗补充的健康保险开办县市数量分别为7个和5个，占西部地区比例分别为7.43%与4.67%，均低于西部地区平均水平。具体主要体现在以下两个方面：

1.大病补充医疗保险覆盖面较低。虽然全省已初步建立了城镇职工、城镇居民的大病补充医疗保险体系，但是64.8%的农民人口仅有基本的“新农合”保障，并没有建立起完善的医疗保险网络。农民作为抵御风险能力最为脆弱的群体，基本医疗保障封顶线仍然较低，患大病后不敢就医，不去就医，导致大病致贫、大病返贫的现象仍然存在。而新农合大病补充医疗保险仅在楚雄、昆明宜良县和红河州个旧市、开远县、蒙自县、弥勒县等12个地方开展，服务人群仅170万，未能有效转移农民的大病风险。

2.参保率总体水平偏低。虽然相关部门颁布了建立大病补充医疗保险的制度，但是实践中仍存在执行上的困难。除城镇职工大病补充保险实现全参保外，城镇居民和新农合大病补充保险参保率都较低。参保人数是保险费率测算的一个主要因子，参保率过低，一方面影响医改的效果，另一方面不利于降低费率，实现“广覆盖，低保费”的目标，同时按照保险的“大数法则”，如果覆盖面不足，项目经营还将持续亏损，这无疑将严重打击商业保险公司的积极性。

图4 云南省商业保险承保大病补充全省覆盖面柱状图

（四）保险公司经营专业化程度低，经营成本高

2005年至2011年，虽然有越来越多的保险公司进入健康险市场，业务量有了显著提升，但经营成本始终居高不下，健康险业务盈利公司历年占比依次为90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康险业务长期处于亏损状态。原因在于，健康险与寿险等其他险种在本质上的不同使其具有更强的不确定性、更加难以控制的风险与道德风险、更加频繁的理赔、更加严重的信息不对称特征，在价格竞争激烈的环境下要保证经营效益必须具有相当高的专业化经营水准，而七年来云南省唯一从事专业化经营的人保健康在健康险市场的业务占比不断下降，生存环境压力巨大，不仅会造成市场整体经营成本的提高，还会影响到政策支持在市场的界限与定位模糊不清，从长远看不利于健康险市场的良性发展。

（五）业务比例集中，区域发展较不平衡

2005至2011年期间健康险保费收入分布结构整体上没有太大变化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖与红河等经济发展较快的地区。

2005至2011年期间，健康险保费收入维持在上亿元的地区只有昆明市，其中2011年保费收入7.73亿元，占全省健康险保费收入的48.37%；其次，保费收入较多的地区有曲靖、玉溪、红河与大理，其中曲靖与红河在2011年均首次实现过亿保费收入，分别为1.40亿元与1.18亿元，其他地区业务发展较为缓慢，迪庆与德宏在2006年开办健康险业务，发展相对落后。

三、国内外经验借鉴

（一）我国健康险制度变迁与探索成果

从全国来看，健康险作为人身险的一个项目，从1982年恢复保险业至今经历了萌芽阶段（1982～1994）、初步发展阶段（1994～1998）、快速发展阶段（1998～2004）和专业化发展（2004至今）四个阶段：在萌芽阶段，健康险不管从供给还是需求都非常有限，产品责任比较简单，保障水平较低，保障范围仅限于局部地区的团体；随后的初步发展阶段，需求与供给都有了提升，产品的保障对象也扩展到个人业务，但核保理赔基本沿用寿险的方法；始于1998的快速发展阶段业务增长迅速，产品数量丰富，社会需求增加，在社会保障体系中发挥越来越强的作用，但仍存在风险管控困难等问题；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆仑健康四家专业健康险公司顺利开业，健康险发展步入了专业化阶段，专业健康险业务增长速度有所回落，但产品质量相对提高，同时整个市场得到了进一步繁荣，但保险公司的有效供给能力仍显不足，一定程度上制约了市场的持续健康发展。

随着市场的进一步深入改革，涌现出了“青岛模式”、“湛江模式”等积极探索成果，为商业健康险市场的健康可持续发展积累了宝贵的经验。其中“湛江模式”取得了良好的效果，虽然仍存在一些问题与不足，但其经办模式的探索已成为行业典范，主要做法有以下几点：一是以协议形式界定保险公司与社保经办机构的管理职能、工作定位、服务范围、违约责任；二是建立了统筹城乡医疗改革、覆盖城乡居民职工与公务员、多层次保障的一体化医保体系；三是将缴费拆分为“管理+经营”，大病医疗补助部分由基本医疗保险个人缴费部分按一定比率提取；四是建立了各级社保部门合署办公的一体化管理模式与具有“咨、征、审、付”一站式服务功能窗口的一体化服务体系；五是建立了规范的信息共享机制，并对资金进行全程监控。

（二）国外经验做法与改革

1.英国的商业健康保险。英国以公共医疗保障为主导，健康险总支出中私人保险约占16%，有约11.5%的人口拥有私人健康险。英国健康险市场由互助协会与保险公司均分，其中保险公司占到市场份额的70%以上。私人健康险公司保持其竞争力的主要手段是产品创新，因此英国健康险市场有大亮的补充保险计划。

2.德国的商业健康险。德国是欧盟国家中唯一一个私人健康险可以代替社会医疗保险的国家。因此，私人健康险公司提供的产品既包含社会医疗保险的补充产品，又包括可以替代社会医疗保险的重叠性产品。在社会医疗保险与私人保险间选择的基本依据是收入水平，政府根据情况予以规定和施加调整，以确保社会医疗保险的主导地位。

3.美国的奥巴马医改法案。在美国，商业健康保险是保险市场上最重要的保险业务。2012年3月21日，美国国会众议院通过了奥巴马提出的医改法案。医改规定国民必须购买医疗保险，无法负担者将获资助，连同其他措施，估计未来10年会让华府增加9400亿美元开支，该计划的核心内容分为降低医疗成本、为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障、促进并加强预防保健性的公共医疗三个部分。其强制性措施使美国建立新的保险市场“全美健康保险交换制度”，并建立公共健康保险机构与商业保险公司进行竞争。该法案在提升医疗保障水平上具有一定的作用，但以市场为主导的医疗体系存在市场失控的风险与无法规避的融资性问题。

（三）对云南省商业健康险发展的启示

国内外商业健康险的发展历程对云南省商业健康险的探索完善提供了宝贵的经验启示：第一，商业健康保险是医疗保障系统的重要组成部分，而医疗卫生体系应当以政府为主导，不能完全放任市场；第二，目前云南省商业健康险市场专业化程度不高，对社会医疗保险的补充空间依然很大，新型产品的开发有非常好的前景；第三，商业健康险不能局限于经济补偿，也不能局限于控制经营风险，必须参与控制健康风险、降低疾病发生率与费用，并提供服务。

四、对促进云南健康险发展的政策建议

（一）实现三个转变，突出重点发展领域

在当前形势下，“十二五”期间云南省健康险工作的重点在于实现三个转变：一是从被动适应外部环境型发展转变为主动寻找契机并与地方政府、医疗机构和有关部门沟通协调以求得发展；二是从提供医疗费用补偿转变为提供全面健康管理与服务的商业健康险；三是从寿险与财险交织的普通险种转变为具有专业化运营模式的社会保障体系的重要组成部分。具体着重发展以下两个领域：

1.补充医疗保险业务。经济水平的提高与生活的日益多样化对社会医疗保险需求的满足是一项严峻的挑战，这就要求保险公司积极拓展业务范围，重点是社会医疗保险补充保险产品的开发与创新以满足群众多层次、多样化的健康保障需求。

2.基本医疗保障服务管理体系建设。随着社会医疗保险保障能力的进一步强化与覆盖的进一步加深，对管理服务体系的要求日益提高，而目前服务经办能力的有限已经开始制约社会医疗保险的进一步深化发展。因此要选择有资质的商业保险公司参与基本医疗保障服务管理体系的建设，调整资源配置，弥补经办能力的不足。

（二）险企应加大投入，实现专业化经营

商业健康险的发展应以尽快适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求为根本原则。因此，需要保险公司进一步加强并完善专业化经营，采取激励措施加大投入，应当遵循以下三个具体原则。

1.加大服务投入，提高服务质量。商业健康险的核心社会效用与核心竞争力在于提供服务，加强服务体系的建设，提高服务质量，简化理赔流程，降低理赔成本，需要保险公司与医疗机构加强沟通协作，并增加服务投入，包括人力资源投入、硬件设备投入与方案措施投入。

2.注重产品创新，满足多样性需求。实现产品多样性最重要的是完善健康险产品体系。注重专业健康险公司在经营模式、业务领域、管理方法等方面进行探索的价值，特别是个人业务险种的创新，包括社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务。

3.完善经营理念，防范道德风险。健康险内容多变，条款复杂，需要营销人员具备相当水平的专业化知识，避免逆向选择，降低道德风险，提高保费收入。

4.加大宣传力度，提升行业形象。首先，宣传要以实事求是，诚信为本的原则，杜绝夸大、夸空现象，以免为了增加短期销量破坏行业形象，造成更深的不良影响；其次，宣传方式要为百姓喜闻乐见，植入到当地文化习俗中去，着重突出商业健康保险所具备的社会保障性质以及与社会医疗保障相互补充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善监管机制

新医改明确提出要加强政府支持力度，积极发展商业健康保险。完善风险管理体系、提高防范风险能力、加强监管，促进健康险市场良好发展具体要落实在以下几点：

1.探索建立政府向商业保险公司购买服务的模式，全方位协同保障国民健康安全。医保的全覆盖是新医改政策的原则，随着医疗负担的日趋沉重，政府财政压力不断增大，以我国目前的社会经济条件，由政府完全支付群众的医疗保险费用是不现实的。借鉴国外先进经验，考虑由政府筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，为社会医疗保险与商业健康保险更广泛的合作补充创造条件与基础。这种模式对于提高社会基本医疗保障制度的运行效率和服务水平具有重要意义，已经成为一种趋势。

2.深化统筹城乡医疗改革，降低医疗成本。近年来云南省社会医疗成本不断增加，制度费用居高不下，阻碍了商业健康险与社会医疗保险进一步加深合作。根据云南省现实情形，借鉴“湛江模式”做法，降低医疗成本，深化统筹城乡医疗改革，具体应做到以下三点：一是加强城镇农村统筹，将“新农合”与城镇职工居民医疗保险合并交由人力资源与社会保障局统一管理，并在此基础上将“新农合”在全省范围内由州市级统筹；二是将大病补充医疗保险费融合进基本医疗保险费中，并根据统计数据模拟预测计算出提取适合云南省的提取比例；三是统一城镇居民职工与农村居民缴费与保障水平，以便进行统一管理、统一经营。

3.调整并完善税收优惠政策。不建议对团体险采取更大的税收优惠，避免市场资源配置失衡；加大对创新险种与服务的税收优惠，优化健康保险产品结构；对优良创新险种的购买者实施税收扣减，促进其业务拓展；对高收入与低收入群体实行差异化税收减免，维护公平性；以总应纳税所得额为指标界定小规模纳税保险公司，对其实施税收优惠；对专业健康险公司设立一定的税收减免，设置更灵活的监管指标、更低的设立和融资要求等优惠政策。

4.进一步完善监管机制。商业健康险与寿险财险相互交织，且存在独特的经营风险。坚持公平、公正、公开、高效的原则，建立对商业健康险进行独立监管的部门与机制，采取扶优限劣，对不同区域、不同风险状况的保险机构区别对待的差异化的监管措施，以适应商业健康险的发展趋势。加强与卫生、公安、工商、税务、司法部门的联系，从深层次避免市场秩序的混乱。

5.探索行业数据共享机制。医疗结构的诊断结果是健康险理赔的主要依据，探索行业数据共享机制，降低医、患、保三方信息不对称，缓解价格竞争，调整市场结构。具体可由行业协会出面与社保部门相协调，将各家公司健康险赔付数据在行业内共享，以便开发新险种与承保时作为参考研究。同时建立严格的行业自律制度和明确的惩办措施，杜绝不正当竞争。

参考文献

[1]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究.2010，（7）.

[2]朱俊生.商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨[J].保险研究.2010，（5）.

商业健康保险市场篇(3)

关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策

在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：

（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长

据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。

（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富

目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大

商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。

（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大

全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。

二、目前我国商业健康保险发展的障碍

（一）政策和法律等外部环境还不够完善

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。

2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。

（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷

我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。

买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。

（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要

根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。

一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。

（四）商业健康保险的基础设施不够坚实

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。

在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。

在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

（五）健康保险的产品监管政策不到位

我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。

目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。

三、商业健康保险的发展对策

（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境

随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。

（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制

如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。

（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系

产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。

（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养

信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。

人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。

（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境

保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。

鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。

参考文献

[1]曾卓，李良军。商业健康保险的定义及分类研究[J].保险研究，2003，（4）。

[2]李琼。论商业健康保险的发展[J].保险研究，2002，（4）。

[3]冯乃宪。论商业健康保险的发展[J].保险研究，2002，（1）。

[4]来建。大力发展商业健康保险业务[J].保险研究，2001，（8）。

[5]万声宇。论健康产品组合的设计[J].保险研究，2000，（7）。

[6]邓建华。从我国社会医疗保障制度发展看商业健康保险市场[J].中国卫生事业管理，1999，（12）。

[7]许谨良。对开拓我国商业健康保险市场的几点看法[J].保险研究，1999，（3）。

[8]郭颂平。关于发展我国健康保险市场的思考[J].华南金融研究，1998，（2）。

商业健康保险市场篇(4)

关键词：商业健康保险；专业化；建议

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

1我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

2我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3发展我国商业健康保险的几点建议

3.1营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。

3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。

3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

参考文献

［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.

商业健康保险市场篇(5)

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布，新一轮医药卫生体制改革正式启动，确立了全民医保的战略目标。作为医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险的发展直接推动着医疗保障体系的建立和完善。本研究引入企业管理学中的SWOT分析方法，从商业健康保险的竞争优势（strength）、劣势（weakness）、机遇(opportunity)和威胁（threat）四个方面来探索其经营的环境，希望得到我国商业健康保险发展的最优战略选择，推动我国医疗保障体系的完善。

一、我国商业健康保险发展的SWOT分析

（一）我国商业健康保险发展的内部环境分析

1、优势（S，strength）

（1）业务增长迅速，市场主体多元化。我国商业健康保险复业于上世纪80年代初，经过近三十年的发展，业务增长迅速，经营主体不断增加。同时，随着中国加入世贸组织，保险市场的保护期缩短，更多的具有国际背景的合资寿险公司将全面渗入中国保险市场，市场主体日益多元化，截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4 家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。

（2）产品供给多样化，受众覆盖面扩大。2009年，全国100多家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入574亿元。保险受众不仅覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等各大行业，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，对缓解“看病贵”、“看病难”起到一定的积极作用。

（3）行业优势基础形成。至今，商业健康保险发展已取得了明显成绩，有效减轻了城乡居民医疗费用的支出压力，对于缓解群众“无钱看病、因病致贫、因病返贫”等问题发挥了积极作用；在城镇职工医疗保险、新农合等方面做了许多卓有成效的工作，积累了一些成功的经验。在这一过程中，保险业还逐步形成了：风险分散优势，产品服务优势，费用控制优势，管理优势，精算优势等五大行业优势。

2、劣势（W，weakness）

（1）专业化程度低。专业性的缺失主要表现在如下两方面：第一，产品定价缺乏基础。国内至今没有一张统一的、科学的发病率表和医疗费用表，这为健康保险的合理定价提出了难题。所以保险公司为了避免收不抵支，不得不在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格又难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成了经济学中的“逆向选择”现象。第二，业务管理缺乏稳定的组织架构和人力体系支撑。各家保险公司总部虽有专门的健康险业务管理部门，但基层健康险的运作部门却极不固定，健康保险专业人才不仅匮乏，而且流失率极高，专业队伍不稳定。此外，健康险部门职能往往根据基层公司的需要而调整，人员队伍缺乏必要的激励机制和清晰的职业规划，专业技能和职业品质也难以保证。

（2）核心技术力量薄弱，健康险经营缺乏异质性。首先，核心技术力量薄弱。目前行业还没有健康险专用的核保手册，理赔的处理也多沿用传统的审核给付制，管理式医疗、与医疗服务提供者合作等尚处于理论探讨的层面，风险控制核心手段尚未形成。其次，健康险经营缺乏差异化策略，产品同质化现象严重。各家保险公司在健康险业务的经营管理上，基本上采取一视同仁的做法，表现为市场全面拓展，在规则制定和业务指导上，执行统一标准和统一政策。

（3）行业缺乏规范。由于缺乏行业规范，商业保险市场存在恶性竞争。一方面，由于政策法规没有明确规定补充医疗保险的经营主体，不少地方社保部门和行业互助组织等机构都在经营；另一方面，一些保险公司在争夺医疗保险业务时存在恶性降价、误导客户的现象，扰乱了市场秩序。此外，保险行业长久以来屡禁不止的违规操作在健康保险领域同样存在，如代签名现象。

（二）我国商业健康保险发展的外部环境分析

1、机遇（O，opportunity）

（1）巨大的社会需求提供了广阔的市场空间。社会需求是拉动健康保险发展的重大力量，随着社会经济的不断发展，对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务的需求越来越强烈，为商业健康保险的发展提供了广阔的市场空间。

（2）社会医疗保险的局限性为商业健康保险提供了用武之地。社会医疗保险的覆盖面狭窄、保障水平低，对药品项目和医疗项目有较大限制等的局限性决定了它不能完全满足社会全体成员的医疗保障需求。

（3）国家政策支持是商业健康保险得以发展的源泉。2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医疗卫生体制改革方案中首次在政策层面明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位，提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。为了推动商业健康保险的发展，国家陆续出台了一系列激励政策。对于经营健康险业务的保险公司，财政部和国家税务总局还制定了一些免征营业税的规定。所以，顺应良好的政策环境，我国健康保险发展潜力十分巨大。

2、威胁（T，threat）

（1）税收政策支持不够。税收是调节经济发展的杠杆，政府应该创造一个有利于商业健康保险发展的税收政策，通过税收优惠引导、鼓励消费者购买商业健康保险。目前财政部虽已连续出台了一系列支持健康保险的税收政策，但税前列支比例过低弱化了政策导向作用，且仅限于补充医疗保险费。

（2）药品流通体制与医疗卫生体制的制约因素。对于商业健康保险来说，现行的药品流通体制与医疗卫生体制中诸多问题是其发展道路上的一个重大障碍。作为健康保险系统中的医、患之外的为患者付费的第三方，商业健康保险公司对药品流通过程中价格的暴涨和诸多黑幕交易几乎无能为力。药品流通体制、医疗卫生体制和医疗保险体制改革是一个国家卫生事业发展的三驾马车，而药品流通体制和医疗卫生体制改革的滞后严重迟滞了商业健康保险的发展步伐。

（3）信息不对称，道德风险和逆向选择很难避免。道德风险和逆向选择是全世界商业健康保险中普遍存在的难题，这也是健康保险杯列为最难经营的保险险种的原因。医、患、保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。而与发达的市场经济国家不同的是我国尚处于市场经济的初级阶段，与市场经济发展相配套的社会诚信制度尚没有建立起来，社会信用水平低下。

二、我国商业健康保险发展的SWOT分析矩阵图

图1. SWOT分析矩阵图

三、我国商业健康保险发展的战略选择

（一）优势――机会战略（SO战略）

1、作为第三方参与社会医疗保险的管理。“新医改方案”第六条提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”从目前第三方管理的发展来看，商业保险公司已经参与了我国部分农村地区的新农合基金管理和城镇居民医保经办管理，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险。

2、提供多元化服务，满足社会需求。由于我国基本医疗保障体系采取“广覆盖、低水平”的发展策略，因此参保者所享受的医疗保险项目单一，医药费用自付比重也将长期居高不下。因此，商业健康保险发展多元化服务的空间很大。加大产品的创新力度，发展补充性的医疗保险服务是推动健康保险发展的源泉和动力，也是满足市场需求的切人点。

3、优化行业内部环境。在产业链的横向管理上，充分借鉴国外商业健康保险的先进理念与技术，强化核心技术力量，在经营模式、分销渠道、产品设计、技术支持、风险管理等各个方面积极创新；在纵向管理上，应注重对医疗机构服务水平的控制和管理，学习国外医疗服务机构并购的先进技术，通过竞争优化产业内部环境。

（二）优势――威胁战略（ST战略）

1、扩大覆盖面，降低逆向选择的风险。商业健康保险应该创新补充医疗保险产品，扩大医疗保险的覆盖面，大数法则原理可以防范逆向选择的风险。首先，可以在传统的健康保障中融入全面健康管理服务的内容，联合社区资源、发挥专业医生的作业，提供包括大病看护服务、健康咨询、保健体检、诊疗建议在内的服务，从而扩大商业健康保险的覆盖面。

2、探索风险共担、利益共享的管理式医疗模式。在未来的商业保险发展中，应当加大与医疗服务提供者的合作，发挥“风险看门人”的作用，实施全程诊疗行为、服务质量和费用的综合管理，与服务管理者共同实现风险分担与利益共享，从而降低道德风险可能带来的利益损失。

3、建立以成本控制为前提的风险管理平台。风险管理平台的构建可以从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面入手，实现运行、销售、理赔和服务等主要环节的成本控制目标，风险管理体系应从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面进行构建，确保相关人员在不同的经营环节、对不同的业务地区、分支机构，不同性质的业务和经营模式，不同的合作单位进行动态的风险预警和干预。

（三）弱点――机会战略（WO战略）：1、健全专业健康保险经营体系。构建科学的专业健康保险经营体系，应包含三类机构：专业经营主体、中介管理主体、医疗服务提供主体。专业经营主体主要指各类专业健康保险公司。中介管理主体包括相关的专业中介管理服务机构如第三方管理(TPA)公司、健康咨询公司(俱乐部)、医疗服务转运组织(505组织)、健康管理公司等。医疗服务提供主体则主要是各类医疗服务机构和医疗服务队伍等。这三类主体各自分担风险，承担专业管理和医疗服务提供等职责。2、采取科学的目标管理制度。目标管理是企业管理中较为普遍的科学管理制度，在商业健康保险的专业化发展中应当注重目标管理制度的运作，通过运用相应的技术手段、方法和模式，能够将售前、售中和售后各个环节的管理目标统一起来，建立面对客户和医疗服务提供全过程的服务管理体系，实现成本控制和优质服务的目标，从而改变过去多年以寿险方式经营健康保险的弊端，为健康保险的经营搭建一个良好的运行平台

商业健康保险市场篇(6)

关键词 商业健康保险 产品需求 对数多元回归

一、引言

改革开放以来，中国经济社会持续快速发展，随之而来的人口老龄化、城镇化、市民生活方式的改变，使得民众个性化和多样化的健康需求快速增长。但是，与之对应的商业健康保险发展相对滞后，与国际成熟保险市场相比，我国商业健康产业正处于初级阶段。相关统计数据显示，我国商业健康保险保费在总保费的占比中不足7%，而成熟市场一般在20%-30%。商业健康保险作为社会经济发展的重要组成部分，伴随着老龄化、城镇化、中产和富裕阶层的产生、国家政策的支持、医保覆盖范围不足等客观因素，将会很快迎来快速发展的黄金机遇期。从国内研究的情形来看，如王磊（2006）运用含滞后项的自然对数多元线性回归研究了北京市寿险的需求状况，发现各因素对寿险需求的影响方式和影响程度的大小；张连勤（2008）通过对数多元回归以及聚类分析，对青岛市人身保险需求作出了实证分析。然而，笔者认为学者的研究中还存在着有待改进的地方。一是人身保险包括健康保险、意外伤害保险和寿险，三者需求状况模式存在着较大差异，混为一个独立群体研究，使得分析的结果缺乏针对性；二是指标的选取方面缺乏一个统一的思路，指标选取带有随机性。本文将以北京市商业健康保险的需求现状为例，通过PEST分析影响商业健康保险需求的系列因素，并基于对数多元回归模型的实证检验作出相应的政策建议。

二、PEST分析影响北京市健康保险产品需求的因素

保险需求是指在特定的历史时期内，社会组织和个人对保险经济保障的需要量。顾名思义，本文所研究的商业健康保险的产品需求是指近十年里，社会组织和个人对商业健康保险的需要量。笔者使用PEST分析方法对影响北京市商业健康保险产品需求的因素进行定性分析。

（一）政策

从2002年保监会的《关于加快健康保险发展的指导意见》，到2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》再到2015年联合财政部的《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》，我国健康保险法律法规从无到有，从逐步规范到逐渐完善，涵盖领域逐步推广，监管主体逐步增多。相应政策的日益完善规范了商业健康保险市场的良性发展，对激发健康保险产品需求有着明显的正外部效应。

（二）经济

一是居民人均可支配收入水平。构成健康保险有效需求的基本条件是具有足够的支付能力，而居民可支配收入水平是商业健康保险潜在需要形成现实需求的决定因素；二是利率水平。利率水平越低，对商业保险产品的需求越大。2015年央行五次降低贷款和存款基准利率，五次降低存款准备金率，试图通过降低利率水平扩大内需，促进消费；三是通货膨胀，即CPI来表示。一般硭担通货膨胀水平越高，对商业保险产品的需求越小；四是保险公司的发展水平。保险组织形式、保险公司数目、保险资金运用渠道均向市场化发展。保险市场的结构实现从寡头市场向垄断竞争市场转变的趋势，在北京地区尤为明显。

（三）社会

一是社会保险的发展程度。一方面，社会保险的发展程度对健康保险产品有一定的替代效应；另一方面，社会保障对健康保险需求产生一定的收入效应。二是家庭结构。从社会发展来看，我国人口老龄化进程加快，社会的抚养率升高，二孩政策全面放开，家庭结构发生变化，养老和医疗保障不足的矛盾凸显，商业保险在社会保障体系中的作用不断提升，对商业保险特别是健康保险的需求理应显著增大。

（四）技术

互联网几乎渗入保险公司各个阶段，从承保端的产品开发推广上市到投资端的资金收发，都有互联网技术的身影，极大降低了保险公司的运营成本，完善了保险公司的经营模式。

三、对数多元线性回归模型的实证检验

（一）变量选择与模型假设

通过前面的分析，影响健康保险需求的因素有很多，但是由于无法量化或者数据无法取得，并不是所有的影响因素均作为模型的解释变量进行分析。为了便于操作，在实证分析中，笔者选取了重要的、易于获得数据、易于量化的因素作为模型的解释变量，具体如下。

被解释变量Y：健康保险保费收入替代有效需求

解释变量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭规模（人/户）用X2表示；居民消费者价格指数（以上年价格为100）用X3表示；社保指标城镇职工基本医疗保险基金参保人员（万人）用X4表示；保险市场结构指标用X5表示，即保险产品供给市场的集中度CR3来表示；政策指标用X6表示，作为虚拟变量，反映政策红利这个定性因素所带来的保险需求变化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）数据及模型选取

使用2006～2015共10年的数据，数据来源于《中国保险年鉴》以及《北京统计年鉴》。自然对数多元线性回归模型被广泛应用于健康险需求函数的估计，不仅可以将估计系数解释弹性，而且对各变量取对数可以消除趋势变化的影响及各变量的量纲问题。

（三）模型搭建

商业健康保险市场篇(7)

[关键词]新医改 特征 现状

历经3年的酝酿与争论,新医改方案终于在2009年4月6日正式公布,从医改中我们可以看到,居民看病的自付费比例会逐步降低,大病医疗保险“封顶线”会从原城乡居民年收入的4倍提高至6倍,基本医疗保险的覆盖不管在其广度还是深度上都有所加大。乍看来,作为社会医疗保险的补充形式的商业健康保险,其生存空间被进一步压缩,地位被进一步弱化。然而,国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出,“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。 这为专业健康保险公司参与为政府经办基本医疗保险试点,更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要契机。在商业健康保险初步发展的今天,其存在的很多问题并不是一蹴而就的事情。所以思考如何解决这些问题,使商业健康保险在更大程度上为社会保障体系发挥其更大的效用,已经被提上记事日程。

健康保险(Health insurance)可以简单地定义为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用,或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时的收人损失的一类人身保险。根据《健康保险管理办法》第二条:“本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”

一、商业健康保险的发展现状

近年来,由于定位更加清晰,发展环境进一步的优化,商业健康保险得到了稳步发展。一是保险业务规模不断扩大。根据保监会的统计,2008年健康险保费收入为585.46亿元,比2007年的384.17亿元增加了201.29亿元,同比增长52.4%;2008年的赔付额为175.28亿元,比2007年的116.85亿元增加了58.4亿元,同比增长50%。

二是市场主体不断增加。目前已有几十家人寿保险与财产保险公司经营健康保险业务,且目前又有4家专业健康保险公司相继开业。三是产品供给日益丰富。健康保险的产品有上千种,且已不再局限于医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理等风险保障产品,还开展了健康管理服务,现阶段,正努力探索建立计划生育保险和推动医疗责任保险。

二、商业健康保险可涉足的空间分析

在商业健康保险作为社会基本医疗保险的补充形式方面,人们似乎已经达成一种共识。一般来讲,不论社会医疗保险的作用和覆盖面积多大,商业健康保险都是不可或缺的。因为,社会医疗保险的资金筹集往往受到一国或地区的经济发展水平的制约,所提供的保障不可能面面俱到,只能是基本的医疗保障。且不同人群的医疗需求是多样化、多层次的,基本医疗保障水平是难以满足的。超出基本医疗部分的费用风险必须通过商业性健康保险等分散,可以利用商业健康保险满足。

从新医改的方案来看,基本医疗的补偿率大大提高,但是医保只是为民众提供基本的医疗保障,而非全面而足额的医疗保障。这一点主要体现在下述三个方面。第一,医保报销范围存在限制。某些药品以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在医保医保报销范围之内。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、收入损失等更不在报销范围之内。第二,医保报销数额存在限制且对报销范围内的费用按比例支付,起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人承担。第三,医保是事后给钱,患病之人事前没钱治病、护理,医保对此爱莫能助。

其次,基本医疗在细节及服务上并不能满足众多人的需求,而商业健康保险却能在这一方面大展拳脚。此处拿昆仑健康保险公司推出的“守护一生”终身护理保险为例。被保险人在获得保单上明确的保障的同时,还可以享受到昆仑健康保险提供的系统全程的健康风险管理服务。如建立个人专有的“KY3H私人健康状态信息库”;免费特色中医体检;昆仑健康保险服务网络及合作健管机构提供的就医金通服务;健康讲座及健康管理电子期刊、健康资讯短信等,这些都是医保不能提供的。

在新医改方案中,商业健康保险公司被明确提及的作用主要有两点:一是作为基本医疗保障的补充,满足群众多样化的健康需求;二是参与社会基本医疗保险的委托管理,为政府经办群众的医疗保障管理服务。新医改,无疑给商业健康保险留下的空间大大缩小,商业健康保险要立足于市场,就必须在这两点做大做强做精。目前来看,商业健康保险的补充作用主要体现在三个方面:一是对基本医疗保险不能覆盖部分和大病上限以上部分费用的理赔,减轻民众看病的负担;二是对民众因疾病带来的其他负担提供保障,如误工损失、家人看护支出、旅途交通费用、通讯费用等;三是针对特定群体的特殊健康需求,提供失能保险、护理保险等专业保障。

虽然国内商业保险公司业务已经有不小的规模,但与巨大的市场潜力相比,目前的市场开发程度还不够;与群众对商业健康保险的强烈需求相比,各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足其要求。商业健康保险的市场体系仍然不完善,市场竞争不规范,经营方式粗放和缺乏专业管理和人才等问题还未得到很好的解决。然而上述商业健康保险的几个补充作用都是不可或缺的,在经济不断发展的今天,人们对卫生保障的要求不断提高,卫生保障制度的不断完善,有利于商业健康保险市场份额的扩大。如何提升商业健康保险的专业化程度,提升服务质量,得到广大消费者的认可与肯定,使其在激烈的竞争中处于有利地位,是现阶段应着力解决的问题。

参考文献:

[1]《2008年保险年鉴》.

[2]王国军,《商业健康保险的困局与突破》,《中国保险》8月号,2008.