呼吸内科住院医师工作篇(1)

呼吸内科

四川大学华西医院呼吸内科是部级重点科室，也是我国西部地区呼吸系统疾病的诊疗中心。该科室设有一病区、二病区、呼吸病区、结核病区、呼吸内镜中心、肺功能检查室、纤维支气管镜室、肥胖与睡眠呼吸障碍诊治中心、高压氧治疗室及内科重症监护室（MICU）等诊室，拥有住院床位150余张，是我国大型医院当中床位数量最多的呼吸科室。四川大学华西医院呼吸内科擅长诊治慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺炎、肺癌、气胸、胸腔积液等各种呼吸系统常见病、多发病、疑难病，尤其对需要进行呼吸支持的呼吸衰竭、胸膜疾病、慢性阻塞性肺病（COPD）、呼吸道感染性疾病的诊治水平始终处于国内领先地位。目前，该科室拥有工作人员100余人，其中正副教授等高级技术人员24人，博士生导师6人，硕士生导师10人，年门诊量高达75000人次，年住院患者近4000人。

梁宗安医生简介：

梁宗安医生现为四川大学华西医院呼吸内科副主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会呼吸病学分会常委、四川省医学会呼吸专委会副主委、成都医学会呼吸专委会副主委、欧洲呼吸学会会员、美国呼吸治疗学会会员。梁宗安主任1984年毕业于四川医学院（华西医科大学前身），曾赴美国Case、Western、Reserve、University等多家医院进修老年医学、呼吸病学及呼吸病治疗学。他擅长诊治支气管哮喘、老年呼吸系统疾病、睡眠呼吸障碍（鼾症）等内科及呼吸内科疾病，尤其擅长各种呼吸内科危重症的抢救。

董碧蓉医生简介：

董碧蓉医生现为四川大学华西医院老年科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会老年医学学会副会长、中华医学会老年医学专科分会常委、中国老年学会理事会理事、中国老年保健医学研究会理事、四川省医学会老年医学专委会主委、成都市医学会循证医学专业分会主委、四川省慢性非传染性疾病预防控制专家委员会委员，是我国老年医学专业的学术带头人。董碧蓉主任擅长诊治慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、老年心身疾病等呼吸内科疾病及老年呼吸道疾病，尤其在诊治老年呼吸道疾病、老年心理障碍等方面有很深的造诣。

普外科

四川大学华西医院普外科是部级重点科室、国家首批博士学位授权科室、国家“211工程”重点建设科室，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第5。该科室现有住院床位444张，年门诊量高达19万人次，年住院人数高达1.5万人，年手术量近1.7万例，位居全国各大医院前列。目前，该科室下设有胆道外科、甲状腺乳腺外科、肝胆胰外科、肝脏及血管外科、胃肠外科等5个大型专科，其中胆道外科拥有专业技术人才36人，正副教授等高级技术人员9人，甲状腺乳腺外科拥有专业技术人才42人，正副教授等高级技术人员7人，肝胆胰外科拥有专业技术人才45人，正副教授等高级技术人员10人，肝脏及血管外科拥有专业技术人才45人，正副教授等高级技术人员11人，胃肠外科中心拥有专业技术人才78人，正副教授等高级技术人员15人。四川大学华西医院普外科从1978年开始就开展肝移植手术，创下了中国首例“肝移植女病人术后3年怀孕生子”、世界首例“尸体活体合成肝移植”等十余项记录，并将肝移植手术的平均费用降低到15万元左右，其中单例手术最低费用为8.6万元，为全国最低。

胡建昆医生简介：

胡建昆医生现为四川大学华西医院胃肠外科主任医师、教授、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员、中国腹腔镜胃癌临床协作组秘书长、中国西部胃癌协作组副组长、国家教育部新世纪优秀人才支持计划获得者。胡建昆教授是我国胃肠肿瘤外科专家，擅长诊治各种胃肠外科疾病，尤其在诊治胃癌、贲门癌、结肠癌、胃肠间质瘤等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。

骨科

四川大学华西医院骨科是部级重点科室、部级临床重点专科，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第7，在卫生部国家临床重点专科建设项目评估中名列全国第6。该科室下设关节外科、手及显微骨科、脊柱外科、脊柱动力稳定性重建及脊柱退变性疾病科、骨肿瘤及骨材料科、骨运动医学及关节镜科、创伤骨科等8个临床专科，拥有在编职工163人，其中专业技术人才156人，正副教授等高级技术人员33人。目前，该科室设有住院床位236张，年门诊量高达9万人次，年开展骨科手术近万例，位居全国各大医院前列。该科在“5.12”汶川地震抗震救灾中功勋卓著，得到了党和国家领导人的充分肯定，受到了社会各界的广泛赞誉，赢得了国内外同行的尊敬。

裴福兴医生简介：

裴福兴医生现为四川大学华西医院骨科主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会骨科分会副主委、中华医学会骨关节学组组长、四川省医学会骨科专委会主委、部级突出贡献专家、骨科专业学术带头人，享受国务院特殊津贴。裴福兴主任1977年毕业于四川医学院医学系，曾赴加拿大哥伦比亚大学骨科及美国哈佛大学麻省总医院骨科进修，回国后一直从事创伤骨科的临床、教学及科研工作。他擅长诊治骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折不愈合、成人先天性髋关节脱位等骨科疾病，尤其擅长做髋、膝等关节的人工关节置换术。

麻醉科

四川大学华西医院麻醉科是部级重点科室，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第1，在卫生部国家临床重点专科建设项目评估中名列全国第1。该科室下设有小儿外科麻醉专业、骨外科麻醉专业、普通外科麻醉专业、神经外科麻醉专业、心胸外科麻醉专业等5个临床亚级专业，拥有在编职工142人，其中专业技术人才140人，正副教授等高级技术人员24人。目前，该科室设有住院床位153张，年开展手术室内麻醉近7万例，开展手术室外麻醉近4万例，手术麻醉相关意外死亡率小于1/200000，医疗水平处于国际领先地位。

刘进医生简介：

刘进医生现为四川大学华西医院麻醉科主任、危重病科主任及学科教研室主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会麻醉分会主委、中华医学会麻醉学分会副主委、中国心血管技术协作培训中心副主任、国家药品监督管理局药品评审专家、国际卫生组织安全用血及临床技术顾问，享受国务院特殊津贴。刘进主任1982年毕业于湖北民族学院医学院，1988年毕业于中国协和医科大学研究生院，曾赴美国加州大学旧金山医学院和德州大学西南医学中心麻醉科进修，并获得医学博士学位，是我国首位临床麻醉学博士。近年来，刘进主任主要从事医用吸入气体、血液保护、围手术期经食道超声技术的临床应用及研究工作，迄今为止200余篇，曾荣获卫生部科技进步二等奖、中国医学科学院科技进步一等奖、吴阶平医学奖等多种奖项。

肿瘤中心

四川大学华西医院肿瘤中心是部级重点科室，是卫生部指定的全国影像引导调强放疗（IGRT）和容积动态调强放疗（VMAT）的研究及培训中心。该科室下设有头颈及乳腺肿瘤科、胸部肿瘤科、腹部肿瘤科等3个专科和放射物理技术中心，其中头颈及乳腺肿瘤科擅长各种头颈部肿瘤、乳腺肿瘤、淋巴瘤、骨软组织肿瘤的临床诊治及研究，胸部肿瘤科擅长各种胸部肿瘤的临床诊治，腹部肿瘤科擅长应用化疗、放疗、生物治疗及介入治疗等医疗手段对各类腹部肿瘤进行个体化的综合治疗，放射物理技术中心拥有4台直线加速器、4套Pinnacle计算机三维放射治疗计划系统、1台放射治疗模拟定位机等大型治疗设备，使该科室在放射治疗技术领域始终处于国内领先地位。目前，该科室设有住院床位476张，年门诊量高达10万人次，年住院人数高达2万余人次，位居全国各大医院前列。

呼吸内科住院医师工作篇(2)

在新型医学生物工程技术和方法不断产生、新的医学观念与研究模式不断涌现的今天，王辰认为呼吸学界在敏锐、积极地运用新办法、接受新观念、实践新模式等方面仍显迟钝，学科发展仍显薄弱，研究欠活跃，以致在新形式下与其他先进学科的差距似有进一步扩大之势。

据悉，呼吸系统疾病是我国的常见、重大疾病，其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病发病率、死亡率之首，疾病负担巨大，已成为国家极为突出的公共卫生与医疗保健问题。另外，由于吸烟、空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原等因素的影响，未来我国呼吸疾病发病形式将更加严峻。然而，现阶段我国呼吸疾病防治与研究体系建设严重滞后，难于应对日趋严重的发病趋势，整体防治能力亟须加强。这一严峻形势赋予了我国呼吸学界重大的历史使命，也为呼吸学科发展提供了极其宝贵的机遇。

建多学科交融体系

在呼吸学科的建设和发展中，王辰认为，呼吸学科的发展方略应构建多学科交融的立体架构的学科体系，合纵连横。“多学科交融领域的‘游戏规则’是哪个学科能够以更积极的姿态与作为投入其中，更多地承担起发展该领域的责任与使命，哪个学科就会更多地‘主宰’该领域的业务与发展。”王辰说道。因此呼吸学科需努力体现自身优点与优势，倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域，承担建设与发展交叉领域的主导责任和使命，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。

首先，呼吸病学与危重症医学（PCCM）有机结合、捆绑式发展才符合呼吸学科的良性发展，才能培养更专业的人才。而人员队伍建设是内科ICU建设的关键之所在，应切实推动PCCM专科医师规范化培训制度的建立。2013年，上海市已开展PCCM专科医师培训，作为全国第一批PCCM培训单位之一的上海交通大学医学院附属瑞金医院，院长翟介明认为，PCCM专科医师规范化培训通过推动呼吸病学与危重症学科的发展，形成专科医师培训的骨干教师队伍，从而培养具有呼吸病学与危重症专业素养的青年医生，形成全国呼吸危重症专科培养体系，最终实现呼吸与危重症学科发展和专业人才的培育。

其次，提高肺癌早诊率也是呼吸学科努力的方向之一。四川大学华西医院院长李为民认为，找到更理想的肺癌早筛方法，让更多患者在疾病早期诊断，是提高肺癌治疗的希望所在，相关研究值得更多医务工作者投身其中。此外，为避免呼吸系统疾病防治成为影响“桶中”生命之水积聚的“短板”，“我国呼吸学科被动、消极的文化必须要改善。我国呼吸学界应当清醒认识自身承担的重大任务使命，以呼吸学科发展带动呼吸系统疾病防治。”王辰如是说。

学科防治需携手基层

面对如此庞大的患病人群，仅依靠三甲医院之力无法有效防治全国慢性呼吸疾病。需携手基层医生来共同完成。“我国很多社区医生连慢阻肺这样基础的呼吸系统疾病都搞不清楚。”王辰说道。北京大学第一医院全科医学教研室主任迟春花同样也这样认为，她反馈我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设现状堪忧。

而在欧美发达国家，英国国家卫生服务体系（NHS）已建立近70年，目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%，其突出的特点是具有一个面向全面、看病免费的初级卫生体系，即全科诊所。全科诊所只用20%的总医疗资源，却提供了超过80%的总诊疗人次的服务，日均住院成本足够全科诊所为一个患者服务一年。全科医生的职责包括解决轻症、自限性疾病、慢性病管理等，还为患者提供基本医疗相关的预防手段，以及与综合医院进行合理转诊。从英国对基层医疗考核的项目来看，哮喘、慢阻肺等均占比重很大。

相对而言，我国呼吸疾病防控方面，未得到足够重视。首先在卫生层面上，国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病；国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理；国家慢病综合防治示范区考核标准里没有呼吸疾病的内容。其次在基本用药和医保层面上，缺乏呼吸疾病常用药物。常用药物中没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入等慢性呼吸系统疾病患者必不可少的药物。呼吸疾病未列入门诊慢病。再次从基层医生诊疗层面上来看，基层医生知识观念陈旧。我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示，门诊及住院患者常用检查中没有肺功能检查，疾病早期诊断不足、误诊和漏诊率高。同时，公众对常见呼吸疾病认知不足，疾病知晓率低。

所幸，中国已开始高度重视慢性呼吸疾病，已将慢阻肺首次纳入国家慢病监测体系，同时被写进国家慢病防治工作规划中。提升基层医生呼吸疾病诊治能力，指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。

呼吸门诊综合治疗室

对于呼吸门诊综合治疗室，国外已有多年丰富经验。以瑞典为例，在20世纪90年代初瑞典发现许多慢阻肺和哮喘患者控制不佳，原因不是医生没有诊断，也不是医生没有恰当的药物治疗，而是没有人对患者进行有效的疾病管理。随后瑞典设立了慢阻肺和哮喘门诊，由专职护士负责，主要任务是对患者进行肺功能筛查和监测、控烟知识宣教、患者自我管理的培训等。卫生经济学评价显示，将有慢阻肺、哮喘门诊和未开设门诊的地区进行比较，前者总的医疗花费为3万多瑞典克朗，后者则需要5万多瑞典克朗。在医疗资源使用方面，包括患者住院次数、住院时间、急诊就诊次数、非计划门诊就诊次数等均有明显差异。

呼吸内科住院医师工作篇(3)

【关键词】 追踪方法学； 呼吸内科； 急危重症； 护理质量

个案追踪是一种关于过程管理的方法学，强调以患者为中心、以患者安全和医疗护理服务质量的持续改进为概念，是一种实用性很强的科学和先进过程管理方法[1-2]。追踪方法学自2006年自美国开始广泛应用后，我国于2011年正式把追究踪方法学作为医院等级评定的一个引入方法，并出台了相关标准，可见追踪方法学在临床的重要性[3]。笔者对呼吸科住院危重患者运用追踪方法学，对照护理全过程14条，对护理制度、护理流程的护理风险进行系统的分析，减少患者的危险因素，重点关注患者住院全过程的感受，从患者的感受去改善护理服务，强化护理内涵，有助于全面质量管理的实施，对优质护理服务的开展及护士临床护理能力的培养起到了积极的推动作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据呼吸科专科特点，选择2012年1月-2014年12月呼吸系统危急重症病例，如呼吸衰竭、重症肺炎、肺栓塞、大咯血等在护理中有一定难度的60例患者，其中男31例，女29例，年龄67～91岁，平均（75±10.1）岁。患者中呼吸衰竭患者38例，重症肺炎患者12例，肺栓塞患者3例，支气管扩张并咯血7例。这些患者除了呼吸科疾病外，28例伴有糖尿病、29高血压，20例伴有心脏病，9例为股骨颈手术后并发呼吸衰竭，1例为断肠综合征并发肺炎、呼吸衰竭。所有患者均为Ⅰ级护理。病重患者46例，病危患者14例。

1.2 排除标准 （1）患者不愿意配合护理调查工作；（2）高龄患者，不能很好地表达意见和回答问题，患者及家属均沟通困难；（3）住院时间过短（

1.3 方法 本科组织主持开展危重疾病患者护理全过程追踪式护理查房60次，根据不同患者的病情，有针对性的请内分泌、心血管、ICU、消化、神经内科、普外科等不同专科的护士长、专科护士、资深护士参与了本科个案追踪查房，这种多专科的合作，更专业更全面地发现患者护理过程中的问题，为患者提供跨专业的护理照护。

1.3.1 追踪的目的 通过对呼吸内科急危重症的检查追踪，了解医院各科室职能部门与呼吸内科相关的流程是否存在缺陷，有无需要改进的地方[4]。医护人员对相关操作包括无创辅助通气，胸腔闭式引流术操作及护理，纤维支气管镜检查等吸呼内科专属操作与检查是否存在不规范操作。护理记录的书写情况，是否存在与医生病历不符等情况进行改进。促进护理更加完善，减少医疗差错，增加病患满意度。

1.3.2 成立追踪小组 小组成员包括护理部主任，大内科护士长，呼吸内科护长，以及高年资护士及组长，下属护理。由于部分护理涉及到医护配合，故也包括了部分医生[5]。综合多部门医护职称资历包括了：主任护师2名，副主任护师5名，主管护师6名，护士12名；主任医师1名，副主任医师1名，主治医师2名，医师2名。

1.3.3 确定主查者 主查者在追踪查房中起核心作用，须有丰富的临床经验和扎实的理论知识，掌握各项核心制度、流程、指引，对护理全过程14条的要求理解透切。主查者一般由护士长、责任组长或者高年资的护士担任[6]。

1.3.4 追踪查房准备 在护士长、责任组长指导下，由责任护士整理患者资料，内容包括：（1）患者病史如：咳嗽，咳痰，气喘几年，有无夜间呼吸困难，是否曾行肺功能检查；（2）主要治疗包括平常用药，目前治疗用药，检查评估患者是否能自己应用舒利迭等吸入性药物，用药后的反应等；（3）异常检验检查报告，肺功能检查的严重程度；（4）存在的护理问题：如Ⅱ型呼吸衰竭患者，应用双水平气道正压通气治疗，患者是否配合，在治疗的过程中，患者的主观感受如何，神志是否清醒，痰液是否增多，血气分析结果是否好转；（5）针对目前病情已采取的护理措施等；（6）同时，向患者及家属做好告知，征得患者及家属同意，为现场查房做好准备。

1.3.5 现场追踪 由主查者、护士长、责任护士参加，现场观察住院环境是否安静舒适、利于康复；床位安排是否与病情相符；特殊细菌感染的患者，是否有很好的隔离措施；是否备有隔离衣；痰多难排痰者，床边吸痰机的准备情况。床边查看患者信息，核对患者身份，查看手腕带信息，姓名、床号、住院号、性别、年龄等信息与实际是否相符，观察护士与患者、家属沟通的技巧，沟通的内容是否个性化，是否关注患者的需求，访谈患者及家属，与患者及家属进行交流，重点关注其在护理过程中的感受。

1.3.6 追踪问题设定 查看病历，根据患者从入院到出院全过程中，包括做好入院患者护理、协助医生检查、严密观察病情动态监护患者、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全、提出护理诊断、增强治疗成效、立足病情和自理能力的生活护理、督导患者康复训练等方面所涉及的相关问题，由科护士长、主查护士共同商讨，以《临床护理技术规范》（基础篇）、《临床护理技术规范》（第2版）、《广东省病历书写规范》、全程护理14项指标、特一级护理质量评分表、基础护理质量评分表、服务满意度为考核标准，通过查阅病历和护理记录，考查护士等形式，发现护理隐患或者不良事件。由护理部主任和护士长对科内整体查房效果进行评价，以患者、护士、护长为对象，以追踪方法学为依据，服务措施落实情况和患者对服务效果评价为标准依据，从患者的角度对笔者的服务进行评判[7]。

1.3.7 系统追踪和不良事件整改 通过对现场追踪，严格按设定问题进行系统性总结，通过对患者及家属交流获得的信息，总结经验教训，发现问题立刻整改，严堵医疗漏洞，对护理环节，文书工作，进一步疏理，最后全部执行并改正[8]。通过对危重病例进行追踪检查，将追踪结果与卫生部三级综合医院评审标准实施细则及专业标准、指南等结合起来，共发现在护理文书、患者安全、病情掌握等问题共238例次，其中护理文书书写、健康教育、跌倒、压疮等高风险的评估及预防为前三位。发现的问题由护士长督促并进行整改，由追踪查房实施至今，修订制度57次，修改流程23次，见表1。

1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P

2 结果

结果显示，病区管理，优质护理服务，患者满意度，特一级护理方面分值均得到提高，而护理文书书写提高最明显，实施前后差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 注重环节质控，减少或避免护理不良事件的发生 应用追踪方法学，从护理全过程14条进行追踪查房，从患者住院期间各个环节实施质量评价，确认出现问题的环节，前瞻性的找出潜在的风险，分析原因，提出整改措施，从而减少或避免护理不良事件的发生，最终实现“患者安全、物品安全和环境安全”[9]。

3.2 改变护理评价观念 传统认为，卫生局对医院或是医院对科室的评价是一个服务的肯定。但是它忽略了很多细节和患者的感受，追踪方法学从患者的角度出发，由患者对笔者进行评价，指出笔者的不足和需要改进的地方，从一些笔者想不到的角度出发想问题，使笔者切实地感受到患者的需要和心声[10]。

3.3 多专科合作，为患者实施优质护理服务 呼吸科危重患者往往并发有糖尿病、心血管疾病等，追踪查房邀请其他专科的护士长或高责护士参加，他们对专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，通过这种跨专科的指导，能够为患者实施全面的护理。

3.4 提高护理人员综合素质与实践能力 追踪查房的内容涉及专科护理、药物的正确使用、不良事件类型及上报、病情的观察及处理、危急值报告、医院感染与控制、健康指导、康复指导等，通过查房提问、讨论等方式，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，大大提高了护理人员在危重患者应急处理、抢救协助、交流沟通、主动服务，专业知识运用等能力，发现问题和解决问题的能力[11-12]。

3.5 利于建立护理质量控制的长效机制 医院护理工作核心内容是“安全、质量和管理”。运用追踪方法学对护理全过程进行质量评价，归根到底，是促使各项护理工作制度和流程更加切合患者需求，使护理服务标准更完善，能规范、健全护理质量控制，利于护理质量控制的长效机制的建立，达到质量持续改进的目的[13]。

综上所述，追踪方法学在呼吸内科的护理质量控制中，发挥了很大的优势作用。首先，它从患者的角度去“看”医院的呼吸内科，能把自己所想到的告诉医护人员，最终变成医院的优势，而患者自身也可以享用这种优势。其次，本科的领导深入群众，到患者床旁去获取信息，利用这些信息，使本科的服务流程更顺畅，这是一个互动的过程。最后，这种运行方式不但有利于医患的沟通，还有利于护理人员综合素质的提升，医院机制的健全[14]。运用追踪方法学对呼吸科危重症患者进行全过程追踪，能科学、客观、真实地评价临床护理质量管理工作，保证了患者安全，促进了质量提高。同时应结合本科的临床特点，结合实际进行探索，才能找出一条更适合本科的路径[15]。但是在实施过程中，发现不同的主查者对问题的把握角度有偏差，如何规范追踪查房的工作职责、制度、流程的管理，还需探索及完善。

参考文献

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呼吸内科住院医师工作篇(4)

基金项目：浙江省教育厅科研基金支持项目（Y201226217）；浙江省人口和计划生育科技基金支持项目（JSW-2012-a007）

作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科

通信作者：朱涛，Email：

随着我国院前急救-医院急诊-重症监护三环一体的急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）的飞速发展和完善，目前无论是日常急诊工作还是大型灾害或意外事故，院前伤病员的抢救都得到了有力的保障；相应的，普通住院患者的非预见性病情恶化甚至猝死的干预和急救反而成为薄弱环节。近年来，随着我国医疗技术的飞速发展及进入了老龄化社会，医院诊疗活动也出现了新的特点：患者平均年龄不断上升，病情更为复杂、多重合并症增加以及大型诊疗措施应用的日益增多等，使得在整个医疗环节中包括患者住院、转运甚至进行辅助检查过程中，发生院内不良事件的几率大大提高。美国一项涉及207家医院的院内猝死临床研究（national registry of cardiopulmonary resuscitation，NRCPR）显示，监测28个月共发生院内猝死14 720例次，生存出院率17%～24%[1]。我国的一项大型研究显示，心脏猝死的发病率为41.8/10万，而住院患者中则更高。这些院内发生的“非预见性”的不良事件及猝死显著影响了住院患者的住院时间、致残率、病死率及诱发严重医疗纠纷[2]。有学者对这些“非预见性”的不良事件及猝死进行研究，发现大多数患者在病情突变前已有先兆，因而国外有较多医院成立院内医疗抢救小组（medical emergency team，MET）对这些患者进行统一快速干预[3]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是国内较早成立MET的医院之一，由ICU医生、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命负责全院住院患者及院内突发医疗事件的抢救，有效降低了猝死的发生和预后的改善。在实施过程中，逐渐发现MET的呼叫标准及时间差异很大，影响了抢救效果的进一步提高。2012年，医院成立了院内快速反应小组（rapid response team，RRT），以ICU医生、ICU护士组成的2人小组，结合病房早期预警系统（early warning system in wards，EWSW）设定了早期的统一的呼叫标准，完善了院内急救的重要环节，经过两年多的临床实践，逐渐构建及完善了以EWSW-RRT-MET三级干预模式为核心的院内急救体系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2013年12月在邵逸夫医院住院的实行三级干预院内急救模式后的所有住院患者为干预组，其中进入RRT干预的326例，进入MET干预的89例；选取2011年1月至2011年12月在邵逸夫医院住院的实行单一MET院内急救模式的所有住院患者为对照组，其中进入MET干预的161例；两组间男女患者比例、患者年龄分布及疾病种类比较差异无统计学意义。

1.2 方法

以重症医学为核心按病房早期预警系统―院内快速反应小组-院内医疗抢救小组三级干预模式构建专业院内急救队伍，统一培训、考核及质量控制。

1.2.1 病房早期预警系统（EWSW） 主要由全院一线临床及值班医生及病房护士组成，通过专业人员基本生命支持（basic life support，BLS）及三级干预模式培训，以改良早期预警评分（modified early warning scoring，MEWS）[4]作为病房早期预警的呼叫及干预标准，并按呼叫流程启动一级干预急救系统；MEWS≥2分呼叫值班医生；MEWS≥4分呼叫RRT；出现呼吸频率≤5次/min，和/或收缩压70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或心率40次/min，和/或意识不清直接呼叫MET，见表1。

1.2.2 院内快速反应小组（RRT） 以ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU值班护士组成2人小组，组员参加高级生命支持（advanced life support， ACLS）培训并通过考核；携带专用手机，7×24 h待命，按呼叫流程及时到位，进行评估和二级干预并记录。

1.2.3 院内医疗抢救小组（MET） 以由ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命，按呼叫流程，进行评估和三级干预。所有组员每2年参加ACLS培训及5人配合急救场景模拟训练并通过考核。由普通病房值班医生或护士启动，MET收到呼叫后携带心肺复苏装置到达现场进行CPR、气管插管等BLS/ACLS操作，专人记录抢救过程，并安排转运进入ICU。

1.2.4 呼叫及记录 所有呼叫通过医院总机进行，RRT收到呼叫15 min内，MET 5 min内到达现场进行处理，过程和数据有专人记录采集。

1.2.5 质量控制 由医院技能培训中心每2年对所有人员进行相应培训和考核，获得相应资质。收集相应资料和数据按预设评价指标进行比较和反馈以便修改流程及持续质量改进。

1.3 评价指标

①住院患者心搏呼吸骤停发生率：指患者在住院期间发生心搏呼吸骤停人数与同期住院总人数之比。②住院患者病死率：指住院患者死亡人数与同期住院总人数之比。③RRT呼叫率：指RRT呼叫总次数/（1000住院患者・年）。④MET呼叫率：指MET呼叫总次数/（1000住院患者・年）。⑤住院患者非计划性ICU入住率：指患者在住院期间发生病情加重非计划性入住ICU人数与同期住院总人数之比。

1.4 统计学方法

收集所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行分析，分类资料采用χ2检验进行分析。以P

2 结果

2.1 RRT、MET呼叫情况及心搏呼吸骤停发生率

干预组RRT呼叫率4.8次/（1000住院患者・ 年），MET呼叫率1.2次/（1000住院患者・ 年），心搏呼吸骤停发生率0.89‰；对照组MET呼叫率2.6次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率1.72‰，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 住院患者病死率

干预组住院患者病死率为1.15‰，对照组住院患者病死率为1.67‰，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 住院患者非计划性ICU入住率

干预组住院患者非计划性ICU入住率5.19‰，对照组住院患者非计划性ICU入住率6.08‰，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

20世纪90年代，欧美等发达国家提出并组建了院内急救组织（MET），以降低住院患者的呼吸心搏骤停发生率、降低病死率、提高医疗安全为目的。近年已有较多报道，MET的早期干预可以降低住院患者非预期心搏骤停率、病死率及非计划ICU入住率[5-6]。目前在美国已有3700家医院设有此类院内急救组织或类似团队，其他如澳大利亚、加拿大等国家也迅速发展[7]。在国内虽然起步较晚，但也有部分大型综合性医院逐步建立了专业的院内急救体系，相对于传统的依赖于麻醉师进行气管插管并由临床各科独立抢救急救模式，MET在急救反应时间、抢救成功率上都占有明显优势。国内研究也发现，院内心肺复苏的启动、持续时间与患者的生存率、预后密切相关，ICU、手术室内的心肺复苏成功率最高，普通病房最低，可能和早期生命支持的有效性相关[8-9]。本研究中，设立专业的院内医疗抢救小组，统一呼叫，规定时间内到达指定地点，解决了以往存在的院内复苏标准化和同质化难题，有效降低了住院患者病死率（1.15‰～1.67‰）。因而在综合医院组建一支以重症医学为核心集中了急救医学知识、设备和技能的专业院内急救的专业队伍，是当前医疗发展的必然产物和社会发展对医学的要求。

随着MET的临床应用的开展和临床需求的增加，逐渐显现出了一定的局限性。有荟萃分析显示，多个研究的MET临床效果差异较大，有采用MET后急救患者病死率仍达到70%～90%，深入分析后发现此类研究MET的启动时间相对较迟，多数是在患者出现心搏、呼吸停止后紧急呼叫MET，影响了抢救效果[7]。研究发现发生心搏骤停的住院患者约70% 在8 h前呼吸、循环系统体征已有恶化，平均为3.8 h，提示MET的干预需要提前，而同时急救人员可以相应减少[10-11]。Jaderling等[12]发现20% 重症患者为重症脓毒症，约半数以上可经RRT呼叫进入ICU。近年来美国及其他欧洲国家医院已广泛建立了RRT，以更少的急救人员及更早期的干预来提高普通病房住院患者的医疗安全，取得明显效果[13]。本研究发现设立RRT后，MET 呼叫率从2.6次/（1000住院患者・年）下降到1.2次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率从1.72‰降至0.89‰，按常规每年70 000住院人次，可少发生心搏呼吸骤停事件58人次；同时院内急救患者插管率、非计划性ICU入住率及急救患者病死率均有下降，由此可见，RRT的实施是确保患者安全诊治的良好措施。研究还发现，RRT的呼叫频率和急救效果之间存在剂量依赖性效应，千人呼叫25.8～56.4例次是改善急救患者预后的较理想的呼叫频率[14-15]；本研究中RRT的呼叫频率为4.8次/（1000住院患者・年），与国外文献报道有一定差距，但是最佳呼叫频率应根据不同国家及医院有所差别，RRT、MET的启动时间和选择仍然是一个有待解决的课题[15]。而在实际临床工作中也发现，过度依赖RRT、MET的急救系统不仅影响普通病房医护人员对危急重症的识别和干预能力，同时也影响了院内急救效果的进一步提高。国内外临床研究表明住院患者死亡风险的提高与各种并发症的发生有密切关系，而此类患者的预后不良往往是由于并发症未能及时识别、有效处理及延迟进入ICU等所导致[16]。因而院内急救系统需增加病房预警系统，对一线医护人员进行危重症识别及初步处理的专门培训和考核，使院内急救系统的启动达到规范化。本研究采用三级干预为核心的院内急救模式，每一级均有明确的人员安排、准入资质、定期的培训与考核，病情评估与启动有明确指证和流程，过程记录及定期进行数据量化比较和反馈，可以有效的发挥RRT、MET的功能；同时也能增强一线医护人员对危急重症的识别和处理能力，使得院内重症患者的早期识别和干预得到实现，使非计划ICU入住率下降至5.19‰，对于降低医疗费用有一定意义。本研究还发现其他的效应比如围术期并发症的早期发现等，同时还有效地提高了医院员工及患者家属在院内发生的意外事件的处理和预后，和国外文献[17]报道相似；在后续研究中进行多因素回归分析将有助于发现更多影响因素，进一步降低住院患者心搏呼吸骤停发生率及病死率。

在目前我国医疗需求增加、医疗水平提高、人口老龄化导致急危重症患者构成比不断升高而医疗资源相应短缺的背景下，如何提高院内危重患者的抢救效率和成功率、提高生存质量、满足社会日益增长的医疗需求已成为各级医疗机构尤其大型综合医院的一个巨大挑战。因此，在综合性医院内构建三级干预为核心的院内急救体系，建立全天候的专业急救队伍，在各个环节上对危重患者进行早期识别、早期诊断、早期干预，以最大限度保证患者安全、减少医疗资源耗费及避免医疗隐患都有重要意义。

参考文献

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呼吸内科住院医师工作篇(5)

  医院医生进修心得感悟

  医德观念作为一种社会意识形式，它的形成和发展受到社会经济、政治、文化、医学科学等多种因素的制约。随着社会主义市场经济的发展、医学科学的进步、医学模式的转变和防病治病方法的重大突破，传统医德观已经明显地制约了医疗卫生事业的发展。在加快社会主义医疗卫生事业发展的今天，我们应本着继承、发扬与创新相结合的原则，确立一种正确、全面、科学、新型的医德观念，用以指导医务人员的思想和行为，贯彻“以人为本、以病人为中心”的服务理念，更好地担负起救死扶伤、防病治病的神圣职责，不断促进医德建设和医疗卫生事业的全面、协调、可持续发展。在市场经济条件下，由于商品经济的竞争性、求利性，金钱的诱惑和利益的驱动，使少数医务人员忽视了道德修养，见利忘义，医患之间出现了信任危机，严重影响了医务人员的良好的形象。如何养成与市场经济相适应的医德，与病人保持和谐的医患关系，树立高尚的敬业精神，医务人员应该注重自己的医德修养。怎样才能贯彻正确的医德观，体现为人民健康服务的宗旨?我们认为应该做到以下几点。

  一、树立正确的人生观、价值观、世界观。有现代意识的人强调权利和尊严，强调人的生存价值。医务人员只有树立正确的人生观，才能明确人为什么活着，怎样生活才有意义。如果把个人的生活目标锁定在“金钱确定价值”上，就会在医疗工作中自觉不自觉地将技术、人格像商品一样等价交换，追逐物质利益，最终丧失自我，误入歧途。

  二、树立人文的行医理念。随着医学事业的发展，医学人文精神不断受到人们重视，医学人文主义以人为本，注重人的精神的需要，注重对人的关心和关怀。古代医学家孙思邈认为“人命至重，贵于千金”，医务人员应以治病救人为本，以仁爱精神为准则，一个治病救人的医生，应当具有爱人助人的仁爱精神，关心病人，爱护病人，帮助病人解除疾苦。随着社会进步和经济的发展，人们对生存观念向更高、更好的方向发展，同时以病人为中心的服务理念也对医务人员提出了新的更高的要求。要树立“以人为本”的服务理念，满足病人的需要。同时作为医务工作者，精益求精地提高医术作为重要的医德内容，提倡医者做一个医德高尚、医术精良的“良医”。当然，医生自己也是一个人，和大家一样有自己的喜怒哀乐，有身体不适，情绪不佳的时候。但是，所有这些都不应该被夹带到工作中去。穿上白大衣，医生就必须摒除一切杂念，“净化自己的灵魂”，全心全意地投入工作，为病人着想。

医院医生进修心得感悟   

  首先要感谢医院领导给予我这次宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。我进修于北京朝阳医院，它是以呼吸、心脏为主的综合医院，尤其是呼吸科在全国领先。老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队。在此期间不仅让我开阔了视野，增长了知识，学习他们严谨的工作作风及科学的工作方法，驾驭先进仪器设备，掌握高精尖技术，也从另一方面深刻感受到他们以人为本提倡人文关怀的理念，从而更加深刻理解了生命的含义。

  在心脏中心学习期间，带教老师对我是无微不至的关怀，刚到一个新科室很陌生。我的带教老师详细的给我介绍了医院环境，科室电脑操作，让我尽快的熟悉环境。每天早上，他们主动提前30分钟到岗，给自己管的病人测血压，详细了解病人的夜间情况。科室主任每周查房一次，二线（总住院医师）24小时吃住医院，负责全院的会诊和处理科室的一切事务，每周休息二天。查房时，首先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅读病历，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。

  这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。讲究求实事求是，重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。全科参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周一次科内学术或疑难病例讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。科室领导很注重业务学习，会经常组织大家参加各种讲座。也会由科室经验丰富的医师给大家讲解心脏病的并发症及预防，处理。使得他们在工作中表现出临危不惧和训练有素心理。遇到新问题大家一起讨论和学习新知识。在科室工作时，我能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病人及家属提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在北京朝阳医院习期间，开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我们尽快地掌握新的理论知识及技术。

  北京朝阳医院ICU，是我国最早开展危重病抢救治疗的科室之一，同时承担着培养ICU医护人员的教学工作。交完班后科主任和大家一起阅片，讨论病情和治疗方案。ICU医师不是单纯的一个只为维持病人呼吸、循环稳定的医师，通过先进的监测手段更具体地知道病人的情况，掌握合理使用机械通气技术、营养支持的临床应用、抗生素的合理使用、镇静镇痛的使用等。根据休克的理论更好地掌握液体复苏、容量的管理，避免过量的输液造成组织的水肿，及其它恶性后果。在机械通气上，根据不同病情选用最佳通气方式，并应做到多观察、多调整，根据不同的疾病状态取得最佳的通气比值。在营养支持的临床应用上，危重病人能量的摄取分为胃肠内营养和胃肠外营养，但肠外营养不恰当的使用，会导致严重的并发症，甚至死亡。

  低氧血症者ARDS等输用脂肪乳剂时氧合会更差。作为肠道完整的重症患者，尽早地开通胃肠内营养，在促进肠蠕动、满足病人能量的输入、预防肠内细菌群失调、增强病人的.免疫功能等方面有确切的疗效。抗生素的合理使用，对于ICU病人存在多管道，感染风险性高，通过有效的院感管理（无菌操作、更换工作服、洗手等），尽可能地减少感染机会。对培养结果确定选用合理的抗生素，规则、足量、全程的治疗避免多重耐药。ICU病人多为气管插管、气切置管、多重管道置入者，长时间的灯光刺激、机械的报警声、医护人员的操作活动等，严重影响病人休息，增加病人恐惧和痛苦。为避免病人痛苦的发生、诱导遗忘，减少或消除病人对其在治疗期间病痛的记忆、减轻病人氧耗，最大程度地恢复和保持病人的生活质量。

  医院医生进修心得感悟

  为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。

  我进修的单位是xx医大学xx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。

  他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。

  科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。

  我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。

  再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。

  先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。

  进修体会及建议：1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。

  2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的'合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。

呼吸内科住院医师工作篇(6)

【关键词】呼吸系统；护理；医患和谐

呼吸系统疾病对人类健康的危害仅次于心脑血管病、恶性肿瘤、胃肠疾病。人类呼吸系统疾病的发生与发展，除生活环境不断恶化外，与抗生素、激素的滥用也有关，因为它们会降低人的免疫力，从而增加了肺气肿等肺部疾病的产生。与呼吸系统有关的疾病有，肺炎、咳嗽、咳痰、气喘等慢性病，这些呼吸疾病不易根除、易反复发作。笔者是在呼吸内科长期工作的一名护理人员，根据自己多年的工作经验，介绍一下呼吸内科护理工作的要点。

1 呼吸疾病患者表现特点

任何疾病发生的因素都是多方面的，呼吸疾病也不理外，它的发病原因与患者的生理因素、年龄情况、心理情绪等有关，这些致病因素往往相互影响。

1.1 心理问题

呼吸疾病患者因系统免疫力低下，这些人群对环境比较敏感，易感程度强，受温度、气候变化影响大，病情易反复发作。它们的工作、生活等常会被疾病困扰，长期会造成病人抑郁、焦虑等，不好的情绪又会影响病人的康复，进而造成恶性循环。

此外，患者呼吸疾病严重时，如呼吸衰竭，辅助呼吸的人工呼吸机常会受到患者的排斥，一是其作为机器易给人冷冰冰的感觉，除了给患者不适外，长期使用还会使患者产生情绪低落、内心焦虑、抑郁、恐惧、怀疑等不良心理。

1.2 生理问题

呼吸内科患者有呼吸不畅、呼吸道有异物，胸闷、气喘等问题，他们的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节奏、脉搏、血压、痰量等指标会有异常。它们会严重影响患者的生活质量、呼吸疾病易反复发作，导致患者精神高度紧张，进而影响患者整体的健康情况。

1.3 人群组成特点

据调查，呼吸系统疾病的患者多数是中老年群体，因为随着年龄的增大，人体机能如，呼吸系统、心机等功能变弱，排泄机能也变弱，加之长期粉尘，烟雾等有毒物在体内的积累，一旦有发病的诱导因素，呼吸疾病的症状便显现出来；也有一些因长期工作在粉尘环境的年轻人，如煤矿工人，他们短时间内接触含粉尘颗粒的频率十分大，即使身体健康，但有害物质已经远远超出身体的负荷，超出正常的自身净化能力，不能及时排除，最终导致严重的呼吸疾病。也有部分孩子因体质较弱而患者呼吸系统疾病，而有的人是先天性呼吸疾病。

2 护理工作应注意问题

患者接受住院治疗是对医院和医生的信任，护士作为医师治疗后，病人重要的关照人，与患者身体的恢复有密切关系，在对呼吸病患者护理时应注意以下问题：

2.1 及时护理

护士工作繁忙、需要护理的病人很多，每天的工作量也很大，但我们要遵循选一行，爱一行的原则。不怕苦、不嫌累。把一些需要重要护理的患者分类，及时给他们必要的护理和照料。对其他患者也要给予及时医疗，关注其病情发展情况，并及时向主治医师反应，以采取恰当的治疗方法，治愈呼吸系统疾病。

2.2 工作态度和蔼

为人民服务是光荣的，真心实意为民众办事、解决他们在就医中遇到的困难，不仅是护士应尽的责任，而且有助于民众对医院产生感激心理，解决当今社会对医院只顾赚钱的质疑，提升医院、人民天使的形象。呼吸疾病易通过空气传染，清洁的住院环境对护理工作的顺利进行也很重要。

3 护理方法要点

3.1 健康教育宣传

对患者来说，有健康意识很重要，这样他们就能学会保护自己。对呼吸系统患有疾病的人来说，有了健康意识，就会注意自己的饮食（少吃辛辣、咸、生冷等刺激性太强的食物）、注意天气变化给他们呼吸系统带来的影响，及时增减衣物、了解自己病情的发展，及时用药或就医、了解整体患者的心理情况，学会找家人或朋友及时疏导。

健康知识的宣传需要护理工作人员在护理时及时给与患者和家属，医院呼吸系统门诊可以有自己的健康宣传资料，及时发给患者。此外，医院也可以定期举行有关知识的教育讲座，让民众有效预防疾病的发生。

3.2 医患沟通和谐

每天查房时与病人聊天，测量体温、肺部情况，痰量等情况，询问患者一天的身体情况，用药情况及对药物疗效的感应，及时了解病人的病情，给需要的病人及家属沟通，告诉他们患者病情，并结合身体动作、去和患者进行情感交流。给听话孩子以赞许和鼓励、给老人以希望，给中年人以叮嘱。让他们感觉到温暖、和真情，而不仅仅是医院里冰冷的机器、刺鼻的空气苦涩的药片。医患及时、有效的沟通对患者疾病的治疗有很大的帮助，护士可以在这以环节中发挥重要作用。

3.3 药物、饮食、睡眠调理

药物治疗是对患者疾病初期治疗不可缺少的部分，及时给药能控制病情的进一步恶化，缓解患者的疼痛，在一定程度上，也能给患者心理安慰。护理人员在给患者进行药物治疗时，一定要根据患者的年龄、体质、过敏反应等症状、病情康复情况等多方因素，适当调整药物和药物剂量，以达到最好的治疗效果。

护理人员要掌握药物的药性及不良反应的表现症状，进行药物注射时，全面了解患者的过敏史、用药史，注射易过敏的药物后要注意药物疗效、病人对药物的反应、药物副作用，掌握及时的抢救方法，提高药物的安全性、准确性、疗效性。同时保持规律的作息时间、保证足够的睡眠、避免剧烈运动、注意饮食营养搭配、多食用高蛋白食品、适量食用水果、不挑食，不偏食，适当进粗纤维 素食物、保持大便通畅等，对呼吸内科疾病的治疗也有重要作用。

4 结语

呼吸系统免疫力低下的人群对环境比较敏感，易感程度强，受环境改变，心理情绪影响较大，因此，它们的工作、生活等常会被疾病困扰，长期会造成病人抑郁、焦虑等，不好的情绪又会影响病人的康复，进而造成恶性循环。护士对呼吸内科的患者进行临床护理时，要全面、客观分析问题，掌握病人病情动态，药物护理与心理护理相结合，在掌握呼吸系统的常规护理方法时，应注意与患者交流沟通，让患者保持一个良好的心理状态，这样，既有利于医患工作的展开，又有利于病人身体的康复。结合患者自身生理、心理、文化、精神、环境需求，做到治病先治心，让患者放下思想包袱，确保护理工作顺利进行。

参考文献

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呼吸内科住院医师工作篇(7)

教学医院的临床医师常常承担多重工作，临床、科研、教学，用于临床实习教学的时间精力有限。科室设立专门的教学秘书，详细制定临床实习教学计划，相对固定的带教老师，强化教学意识，建立统一考核标准，包括出科、操作技能、医德医风等各个方面。在教学过程中应该注意教学梯队培养，由经验丰富的主治医师亲自负责八年制实习同学带教，本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生作为补充。由于主治医师常常不参加一线值班，更多负责门诊及二线会诊工作，因此如果能够注意培养本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生的教学意识，作为临床值班、技能操作的具体教学老师，可以提高教学效率，也有助于住院医师本身的发展。此外，对于实习学生而言，临床带教教师是初次接触的临床医师，从医习惯、对患态度、工作作风都将从临床带教老师身上学来，并可能影响未来从医生涯；因此临床带教教师不仅要传授学生医学知识，更要严格要求自己，以自身品质和人格魅力直接对学生产生持久的影响。因此加强教师综合素质培养，强化教学意识非常重要。

2重视床边教学，注意基本功和临床思维能力的培养，提高查房质量

病房是培养医生最好的课堂，床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径[3]。日常三级查房时，引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征，根据已掌握的基础知识，帮助他们由此及彼，由表及里、举一反三分析病情，从而更好的把课本知识和实际病例结合起来，加深对疾病的认识。在日常收治病人的过程中还应注意技能培训，虽然八年制实习生经过诊断学学习，对于查体、问诊的规范性都有一定提高，但是带教老师在日常的查房工作中应根据各个患者的疾病特点，一一强调呼吸系统常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维及病例书写，这样由点及面、由面及点可以增加学生对疾病的认识。同时系统规范实习医师肺部体格检查手法，提高查体水平，并针对不同疾病强调相关阳性、阴性体征所提示的意义。同时要让学生尽快熟悉开检验、检查单、下医嘱等具体工作，特别重视医疗文书的规范书写。呼吸科是一个操作较多的科室，动脉穿刺术、胸腔穿刺抽气（液）术、胸腔闭式引流术等，这些操作只有亲身体验才能学会，老师应该做到在术前讲解、术中指导、术后点评，增加操作规范性。此外，以PBL教学模式为指导建立教学查房制度，充分调动学生学习的主动性和积极性，引导主动思维，通过问题的自学、讨论到总结，以巩固所学知识，掌握思维方法。临床工作中选择典型的病例设计一系列渐进式的问题，包括基本理论、临床知识等方面，学生围绕病人仔细询问病史、认真体格检查收集第一手资料，同时根据老师提供的病史资料分析、得出初步答案，老师因势利导提供相应指导和补充，同时注意增加指南、循证医学方面内容，作为书本的有力补充。带教老师还可组织学生参加疑难危重病例的讨论，提前通知学生认真准备、踊跃发言，通过病案讨论使学生加深对疾病病例、病理、病生、临床表现、诊治的认识[4]，同时有利于学生从老专家、老教授身上学习有益的临床思维和临床经验，开阔视野，提高学生理解、分析问题的能力。

3针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座，提高专业知识

在呼吸科实习时间不长，接触的病例有限，单纯靠查房所见，往往会遗漏一些典型的病例、体征、影像学、病理资料。如果每次仅针对呼吸科实习同学开展讲座，听课人数过少，不利于充分利用时间，如果能够在整个内科实习的时间联合其他科室老师一起针对内科常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座，每次常见人数10-20人，有事半功倍的效果。具体到呼吸科应该包括血气分析、肺功能检查、机械通气、抗生素临床应用、常用解痉平喘药物、GOLD、GINA等方面，针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座，提高相关知识。

4充分利用PACS系统等教学资源进行影像、病理教学

呼吸内科实习的另外一个难点在于胸部影像学的学习，这需要解剖、生理、影像、临床等多方面知识的结合，而且需要对实物的观摩，我院近年新建的PACS系统极大的方便了教学，利用这种系统老师在任何一个终端都可以及时浏览患者的胸部影像图片、病理图片、纤维支气管镜检查图片，又能够按照疾病种类随时调阅并向学生讲解，方便学生理解原本枯燥、模棱两可、难以理解的影像学描述，增加感性认识。此外，选择典型病例制作教学媒体，更有利于学生系统学习和复习。

5引入循证医学理念，组织读书报告会，培养文献检索分析能力

循证医学(evidencedbasedmedicine,EBM),是一种以证据为基础的概念和模式,其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。八年制医学生大多具备一定文献检索能力，主动学习能力较强，针对这一特点，在他们出科前1周，可以根据病区病种和诊疗中遇到的问题，对每一批学生布置论题，也可以由学生自行设计，让学生自己查阅相关的医学文献，提出自己的意见并写出读书报告，组织读书报告会，请老师讲评，按照循证医学要求教会他们怎样提出一个可回答的临床问题，怎样利用学过的文献检索查询最新、最好的解决方法，并对获取的信息按照EBM标准进行评价，怎样用评价结果解决提出的问题，指导学生如何将检索结果与病人的病情结合，解决临床实际问题。此外，医学期刊是医学科研、临床经验的载体，能及时反应医学研究的新进展，指导学生阅读不同层次和类型的医学期刊，尤其推荐疑难病例讨论、教学查房、进修查房等栏目，不仅可以提高学生的兴趣，而且有助于医学知识的掌握和运用，对培养学生的临床思维大有帮助[5]。