临床主治医师工作总结篇(1)

关键词：临床药师药物治疗现状存在问题

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.572

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0388-01

自2002年国家卫生部与中医药管理局颁布《医疗机构药事管理暂行规定》第一次正式以法律法规的形式确立临床药师制度及药师职责以来，我国临床药师制度得以迅速建立与发展[1]。该规定指出医疗机构药学部门以病人为中心建立药学管理模式，以合理用药为核心进行临床药学工作，主要内容为药师参与临床药物的研究、实践、治疗促进合理用药，以减轻患者伤害身体、心理及经济负担，提高疗效[2]。药师作为制度的核心参与者与实施者，参与临床药物治疗工作是其核心职责。

1药师参与临床药物治疗工作研究现状

文献研究从一定程度上反应药师的工作内容及研究方向，是反应其参与临床药物治疗工作的直接表现，本次研究通过中国知网文献总库，采用文献计量学进行检索，对检索的结果进行统计分析，得出相关的结论。

1.1统计方法。通过中国知网数据总库，分别以“医院药学”、“临床药师”与“医院药学+临床药师”为主题词对2003至2012年间文献进行检索，对统结果进行统计整理。

1.2统计结果。

1.2.1三种主题词搜索文献按年份分布。

由表1可知：2003年至2012年，“医院药学”、“临床药师”与“医院药学+临床药师”主题词文献整体上呈现逐年增长趋势，其中“医院药学”文献2007、2010、2012年呈现-20%左右的负增长，其余年份均有较大幅度的增长；“临床药师”文献未出现负增长，增长幅度在10%至90%，其中2005年增幅显著；“医院药学+临床药师”文献篇幅较少，总体增长，只在2007出现负增长，值得一提的是2007年“医院药学”、“医院药学+临床药师”均出现负增长，而“临床药师”增长率为9.44%，是统计年份中增长幅度最小的年份。

1.2.2“临床药师”文献按照研究内容分类。

由表2可知：临床药学文献内容以综述最多，占到了46.29%，阐述药师工作药物咨询、药物治疗文献十年来共1605篇，占到总数的37.70%，其中临床时间药物治疗占到21.47%，说明相关药学临床工作还有待加强。

1.2.3“临床药师”主题文献机构分布。对发表文献前四十位的机构进行统计，按照性质进行分类，并与表1对照，统计结果见表3。

有关临床药师的文献研究前四十位机构占到了81.20%，极为集中，其中大学类及大学附属医院占到了52.82%，而大学作为教学的地点，与临床工作实践联系没有一线临床工作人员紧密，其发表文献的质量值得商榷，而大学附属医院、军医院与地方总医院全部为三级医院，发表文献占到了总数的54.14%，而分布在全国各地数目巨大、接待人数较多的其它医疗机构发表文献非常有限，有关“临床药师”研究文献集中性过强，文献研究作为一种参考依据，可以看出地方低级别医院对于临床药师制度重视度并不够。

2药师参与临床药物治疗现状及问题

2.1医疗机构对药师制度重视度不足。结合参考文献统计结果及有关学者统计研究，医疗机构特别是地方医院及低级别医院对于临床药师制度及药师参与临床药物治疗的重视度有待提高，研究过于集中[3]；从文献统计中可以看出，文献数目呈爆发式的增长，特别是2011年制定并实施《医疗机构药事管理规定》后，增长幅度显著，而2007年正式开展的临床药师制度试点工作[4]，相关文献显著下降，呈现政策应激性，不能反应实际的建设成果。

2.2药师与临床药物治疗的工作脱节现象严重。本次调查研究文献的内容主要集中在综述，对临床治疗实践研究只占到21.47%，而偏向于理论描述的综述及药物咨询文献共占到了62.52%，而对药物临床效果进行研究也是药师的职责，特别是具体药物疗效、副作用等情况研究文献极少。

2.3药师队伍建设不足。研究中有关药师培训指导文献只占3.15%，药师工作不仅仅需要扎实丰富的专业，还需要具备临床实践经验与研究创新实践精神，这些素质都不是一朝一夕能够提高的，需要健全的药师培训体系，为临床治疗提供人才保障[5]。

3总结

总而言之：药师参与临床治疗工作是药师核心价值的体现，应加强人才队伍建设，提高研究的专业性及实践性，为医疗机构合理的用药提供保障。

参考文献

[1]李露言.临床药师论文刍议[J].药学与临床研究，2013，4（2）：305-306

[2]徐文正，袁玉红.临床药师在医院安全用药中的作用[J]，2013，7（3Z）：330-331

[3]高艳萍.对临床药师在临床不合理用药的药学干预[J].中国实用医药，2013，8（22）：192-191

临床主治医师工作总结篇(2)

关键词：临床药师药学服务合理用药

临床药师的基本职能是参与临床药物治疗，研究与实践药品的合理使用，提高临床药物治疗水平。笔者对临床药师工作具有如下感想，并对如何开展药学服务工作的切入点及体会总结如下：

1明确临床药师业务职责

1.1临床思维的建立

临床药师深入临床治疗第一线，熟悉常用药物的合理使用知识，但对医疗和护理方面的知识还存在空缺，需要不断的学习和了解；最好的办法是审核终结病案，在终结病案中可以全程学习临床思维；从患者自诉、体征、辅助检查，结合医生诊断，学习使用药品合理性；结合患者病情的变化，及相关生化指标、影像资料提示等整个变化情况，分析原因，制定个体化给药方案；根据各药的药理、药代动力学特点，不良反应等预测、分析药品使用的合理性来学习临床思维，学习、评价治疗方案。这样可以避免药学人员理论的空洞和实践的脱节。我认为这是临床药师最好的学习办法，也是临床药师掌握临床合理用药的第一手资料，然后总结分析、跟踪。充分利用第一手资料进行以科室为单位的药物利用评审和研究，整理合理用药资料和信息，反馈给临床各部门，同时为医院各管理部门政策的制定提供科学的依据。

1.2药品信息的搜集和指导

临床药师应及时搜集有关药物治疗方面的资料，尤其是专科用药，供临床医生参考；同时还要尽快熟悉专科常规检查所提示的意义，结合指标及患者生理、病理情况变化，综合分析所用药物的合理性、毒副作用及配伍，及时反馈给医生合理的建议。

为配合临床合理用药，准确提供本院所用药品相关信息，临床药师应查询、收集本院所用各种药品的信息资料，分类、整理出各科室常用药品信息，并简要介绍各种药物的适应症、易出现的不良反应、解救措施、常规用法用量，编撰成便于携带的处方手册，分发给本院各级医生及主管护师，以方便他们学习，及时查询所用药品信息和正确执行医嘱。

2用药实践

2.1给药方案的设计与调整

根据患者的个体差异，采用个体化给药方案能够最大限度地发挥药物的治疗作用，个体化给药需要结合患者的生理、病理特点设计给药方案，并随时根据病情变化加以调整。

2.2对医生及护士进行合理用药督导

为调查本院临床科室合理用药状况，临床药师每周下科室对全院临床科室用药情况进行调查，对发现的问题及时进行督导，坚持针对问题进行跟踪，直至彻底杜绝隐患。针对抽查的结果，对用药情况进行分析评价，及时向医院药品各主管监督部门上报，并将分析结果反馈给临床科室，每月把调查分析结果在院周会、院内局域网进行公布，对共性问题提出整改意见，下月进行跟踪督导，坚持每周抽查一个科室，促进药品使用安全及医疗安全。

2.3临床药师下临床进行合理用药信息反馈

为配合临床合理用药和提高临床药师业务素质,临床药师应坚持深入临床，陪同临床医生查房并参与病例讨论。临床药师在查房过程中，如果发现存在用药不当问题，及时向医生提示指出，促其更正。临床医生发现患者用药后出现ADR，咨询临床药师，临床药师查阅有关资料后，及时提出解决办法，并反馈给临床医生；对患者依从性性差，及时与患者沟通、讲解，最大限度发挥药物的治疗效果。

临床药师积极配合临床科室调查、研究药物配伍问题，尤其应该经常收集不良反应，编辑、整理；坚持每周一条信息在院内局域网内公示，警示大家谨慎用药；同时在医院药讯上进行介绍，告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR；通过对上报的ADR报告资料进行分析，总结出近期医院所用药品的ADR发生情况，特别是近期启用的新药，促进本院合理用药工作。临床药师作为药学技术人员，承接医院药剂科与临床科室之间的药品信息交流，必须及时掌握最新的医药学动态和相关国家政策；应定期编辑医院药讯，除转发近期国家有关部门的法律法规外，还可以介绍国内外医药学最新动态及新药信息，并针对本院近期的用药状况及ADR发生情况分别加以通报和评价，对医院重点监控的药品向临床科室发出警示。

3结语

临床药学是一门跨学科的专业，临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才，不仅需要具备丰富的药学知识，还要掌握大量临床医学知识，以及与医生和患者沟通的技巧。临床药师在参与临床学习、应用临床治疗知识的同时，更应注重自身医学修养的培养和提高，特别是基础临床医学知识的学习，以及临床药学知识的学习。临床药师通过这些课程的学习，了解疾病的发展转归，掌握药物使用后产生的有利及不利的药理作用，针对临床治疗出现的问题，积极参与病例讨论，及时提出解决方法，才能更有效地促进临床合理用药。超级秘书网：

参考文献

临床主治医师工作总结篇(3)

1临床路径的概念

临床路径(clinicalpathway)是一个标准化的工作流程，是由各学科的专业人员以循证医学为基础，将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序及时间的安排尽可能达到最优化，使大多数患此病或实施此手术者由入院到出院都能依此流程接受治疗，使患者获得最佳的医疗护理服务［1］。

2临床路径管理在国内外的应用

临床路径起源于美国，20世纪70年代末，美国波士顿的新英格兰医学中心是世界首家采用临床路径概念和做法的医院。1990年该中心选择了某些病种的患者在住院期间按照预定的医疗护理计划，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期治疗效果。现在美国近60%的医院在使用临床路径。澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等。2005年，德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，结果全国平均住院日缩短了20%～30%，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张［2］。1995年2月，台湾林口长庚医院中心开展了经尿道前列腺切除术的临床路径［3］。1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了临床路径在美国医院中的应用。1998年以来，北京、天津、青岛、重庆、成都和广州等国内的一些城市的大医院相继引入临床路径的管理模式，并开展了部分临床路径的研究和试点工作。卫生部于2009年组织制订了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理指导原则》，从2010年1月起在试点医院开展试点工作［4］。

3临床药师在实行临床路径管理的作用

临床药学(clinicalpharmacy)起源于20世纪60年代，在美国45%的医院设有临床药师职位，而且多由具有药学博士学位的药师担任。我国临床药学工作虽起步较早，但一直发展缓慢，各地区间发展也不均衡。临床药学是现代医院药学的核心，是药学与临床相结合，面向患者，以患者利益为中心，以确保患者用药安全、有效、经济为主要内容的应用科学。目前，我国医院主要开展了4种临床药学服务模式，即全科临床药学服务模式、专科临床药学服务模式、门诊药学咨询模式和多层次临床药学服务模式［5］。临床药学是以患者为对象，运用现代医药学理论与技术，密切结合临床，研究药物应用的安全性、有效性、合理性及开展药物安全性和药效临床评价的药学分支学科。然而近年来由于多种因素致药物不良反应有逐年上升的趋势，仅据WHO近几年统计报道，在临床发病率中约30%属于药源性疾病，因药物不良反应住院的患者占住院患者的3%～5%［6］。药物不良反应是一个关系到人民生命与健康的社会问题，虽大多数药物不良反应轻的患者可耐受或经过治疗可恢复，但某些严重不良反应则能使患者致残、致死。在临床路径管理中，临床药师可进行药学监护，并作客观评价，及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径药物治疗的调整意见，以提高药物的治疗效果，减少药物不良反应。我国不合理用药者占用药者的12%～32%，其不合理用药形式主要为:无明确用药指征、违反禁忌证与慎用证、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中选药不当、用药品种过多、配伍禁忌最为突出［6］。因各种新药层出不穷、老药新用也屡见不鲜，同时由于临床医师的专科化发展，医师对非本科室常用药不太熟悉，有时也难以做出用药安全、合理、有效的决策。临床药师对本专科药物的药效学、药动学、适应证、禁忌证、剂量、用法、频度、疗程、不良反应、相互作用、对检验指标是否有影响、特殊患者(孕妇、老年患者、肝肾功能不全)乃至是否可公费等情况均有着充分的了解，可为临床路径药品的选择提供合理而标准的药物种类。基于国家药物法规政策、国内外循证医学与循证药学的成果及各类临床治疗指南，提供最佳的药物治疗建议，避免应用不必要的药物。基于药物经济学原则，为临床路径治疗方案提供价格适宜、质量可靠的药品;对特殊情况导致的路径更改或药物治疗方案变更有预期的准备。饯珊珊等［7］比较了成人社区获得性肺炎患者在临床路径及非路径中的住院天数、住院总费用、住院药费、住院药费占住院总费用的比例等。结果表明，临床路径管理组的住院天数、住院总费用、住院药费等有明显下降。所以评估药物治疗成本是临床药师参与临床路径管理的主要工作之一。

4实行临床路径管理的思考

临床主治医师工作总结篇(4)

PGY1为一般性培训，主要培养药师在药物的使用管理和优化药物治疗方案方面的一般能力，可以作为一个通科临床药师在社区药学服务工作中发挥作用；PGY2是在完成PGY1的基础上进行的专科培训，注重培养的深度，旨在提高临床药师在药物治疗决策方面的专业水平。ASHP为美国临床药学工作的开展制定了各项规章制度，规范了临床药师的工作内容，为临床药师完成药学监护、保障患者用药安全、提升服务内涵和参与多团队合作等工作的便利奠定了基础。经过严格的训练，美国的临床药师队伍趋于成熟，已成为临床治疗团队中不可缺少的重要成员。近些年，美国临床药师在降低药物错误率和提高静脉输液安全性、参与抗生素临床应用干预和治疗方案的制定等方面发挥了积极的作用。合作药物治疗管理（collaborativedrugtherapymanagement，CDTM）是近年来美国临床药学发展取得的一个重要成果。CDTM是指在患者自愿参与并签署知情同意书、在医师的授权许可下，通过资格认证的药师与医师签订书面协议，独自承担为患者进行药物治疗的责任。1997年，ACCP首次就临床药师参与CDTM工作发表立场，鼓励临床药师积极参与到此项工作中来。截止到2011年，美国已经有47个州相继通过CDTM立法。

CDTM中，临床药师可以对患者的药物治疗剂量、给药频率、给药途径、药物治疗方案的转换、营养支持和治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）等进行调整或提出意见。随着临床药师不断参与到CDTM工作中，已经在糖尿病、心血管疾病、肾病等慢性疾病的患者治疗管理中发挥了积极作用，这些经验值得相关工作者好好地借鉴与学习。

日本极其重视临床药学人才的培养，从20世纪60年代开始改革临床药学人才培养模式，所有临床药师必须进行6年（4年药学基础知识＋2年临床知识）的学习，加强临床药师在病区的服务工作管理，随病区主任查房，监测用药记录，治疗干预发生时临床药师填写的给药建议单，医师或护师填写的采纳或执行单，参与病区药品不良反应监测的管理等。澳大利亚由于自身卫生体制的关系，药品服务一直是独立于临床服务之外，社区药剂师、医院临床药剂师、行政药剂师、学术药剂师等分别在社区药店、医院药房和医院病房、行政部门、科研院所等处从事相应的工作［9］。英国的临床药学工作主要是由临床药师与临床医师一起合作制定并实行治疗监测计划，以达到相应的预期效果［10］。

2国内临床药学发展现状

2．1临床药学发展历程近10年来，随着社会与经济的快速发展，卫生事业改革的不断深入，医院药学的传统观念和工作模式正发生着深刻的变革，医院药学的工作模式开始由简单的保障药品供应型向以患者为中心的临床药学和药学服务等药学技术服务型转变。药师参与临床合理用药的工作，与医师一起优化临床治疗方案，成为医院药学未来的发展趋势。中国临床药学事业起步于20世纪60年代，迈入新世纪后，临床药学事业的发展开始进入一个新的阶段。2002年1月，中国卫生部、国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出：“药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。这一规定表明，国家已从政策高度对医院药学转变工作予以关注。2003年国家卫生和计划生育委员会又开始积极筹划，大力推动中国临床药师制建设，2005年11月国家卫生和计划生育委员会颁发《关于开展临床药师培训试点工作》的通知，公布了《临床药师培训试点工作方案》，在全国各地大力推行临床药师的培训。国家卫生和计划生育委员会在总结中国临床药师建设经验的基础上，于2007年12月了《关于开展临床药师制试点工作的通知》和相关附件，进一步探索临床药师的职业定位、职责任务、工作模式和相关管理制度，规定了临床药师在二、三级医院的配备数量。经过这些年的建设和发展，中国临床药师工作建设取得了初步的成效。临床药师建设思路基本清晰，临床药师参与临床合理用药工作内容和方式基本明确，临床药师工作的规范化基本建立。2011年新修订的《医疗机构药事管理规定》中明确要求，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护师组成的临床医疗团队，开展临床合理用药工作。经过30余年的发展，临床药学取得了一定的成绩，不少高校设立了临床药学专业；临床药师培训和毕业后再教育计划得以实施；临床药学实践在全国二、三级医院基本开展，临床药师积极参与药物治疗、药学监护、用药咨询和用药宣教工作；临床药学的科学研究也得到了长足的进步。

2．2临床药学发展中存在的一些问题中国于1989年开始在高等院校试办临床药学专业学士学位教育，到2012年全国至少有34所全日制高校开设了临床药学专业或相关专业，占全国开设药学专业本科高校总数的14．2％。借鉴美国PGY1和PGY2的教育模式，国家卫生和计划生育委员会于2006年开始进行临床药师培训教育（1年周期的毕业后再教育），截止到2013年底，在全国各地已批准133个部级临床药师培训基地，肩负着临床药师规范化培训的任务。要达到《医疗机构药事管理规定》中关于医疗机构临床药师配备的规定，中国合格的临床药师数量缺口巨大。如何解决合格临床药师的来源已成为制约临床药学发展的瓶颈问题。此外，由于临床药师自身综合素质存在差异、考评机制尚不健全、人们对临床药师工作认识存在偏差、现行医疗体制和法律法规对临床药师工作保障机制缺失等，致使临床药师的工作还存在诸多亟需解决的问题。

3新形势下临床药学的发展

现阶段临床药师可以积极参与临床查房、会诊，根据诊断和药物治疗原则，提出用药意见或建议，协同医师制定药物治疗方案；开展药学查房，实施药学监护，及时向临床医疗团队反馈患者用药情况，并建立相关工作记录和重点患者药历；参与疑难疾病、危重患者的病例讨论，以及会诊和救治工作；开展个体化药物治疗监测与治疗方案设计，为临床合理用药及时提供相关信息；提供用药信息与咨询服务，对患者进行用药的教育；参与医疗机构药事管理和合理用药的培训，向公众宣传合理用药知识；承担临床药学教学、实习带教和临床药师培训工作；结合临床药物治疗工作实践，开展临床药学研究等相关工作。为适应新形势下医院药学的发展，除完成上述日常工作外，还应着重关注处方和医嘱适宜性的审核力度，以确保临床合理用药。《医疗机构药事管理规定》中明确了“临床药师应积极参与处方和医嘱适宜性的审核”，基于医疗流程的特殊性和其他因素的影响，目前在医疗机构中尚未全面真正实现对门、急诊处方，以及病区长期和临时医嘱实行事前审核，为医疗过程带来了一定的安全隐患。临床药师应该联合医务、信息技术部门，进一步加强处方和医嘱的事前审核。2013年上海市医院协会在临床药师培训中着重要求学员进行“处方和医嘱的审核”学习并进行了考核，在这方面做了一个有益的尝试，应总结经验继续推行；临床药学人员应积极做好抗生素的临床应用管理工作；做好激素类药物、抗肿瘤药物、血制品的处方点评与干预的评价；关注液相色谱－质谱／质谱联用仪等高端设备在TDM中的应用、药物基因组学等分子生物学技术在个体化预测与实施中的应用、信息化技术辅助临床药学工作系统的升级与应用等；大力加强医院临床药学科研计划的落实，随着医疗改革的不断深入、各项技术的不断应用，临床药学研究在药物临床应用中显得越来越重要，开展的临床药学研究包括药物临床应用研究、药物专项点评研究、药物经济学研究、药物临床试验研究、药物基础研究等相关工作。目前越来越多的医院药学人员承担了包括国家自然科学基金、国家高技术研究发展计划（863计划）、国家重点基础研究发展计划（973计划）等项目的研究工作，使临床药学工作进入了一个相对快速的发展时期。近几年，国家相关部委高度关注国内临床药学事业的发展与进步，制定下发了包括《医疗机构药事管理规定》等在内的多个法规文件，对临床药学工作起到一个很好的保障作用。2010年启动了“国家临床重点专科（临床药学）”的申报与资助工作，目前全国共有15家三级医疗机构药学部门获得了国家卫生和计划生育委员会提供的“国家临床重点专科（临床药学）”的资金资助，积极探索新形势下医院临床药学的建设新思路，为医院药学的发展注入了新的活力和动力，相关的研究成果必将对中国临床药学事业的发展起到一个积极的推动作用。

4上海交通大学附属第一人民医院临床药学的探索与实践

上海交通大学附属第一人民医院的临床药学工作开展于20世纪80年代，经过30余年的发展，逐渐形成了一个集临床药学服务、临床药学教学和科研为一体的综合性临床药学学科，为临床合理用药做了一定的工作。学科现为上海交通大学医学院药理学博士研究生、硕士研究生培养点和博士后流动站。2007年被批准为国家卫生和计划生育委员会临床药师制试点单位，2008年成为医院重点建设学科，2010年被批准为国家卫生和计划生育委员会临床药师培训基地，2013年成为上海交通大学医学院发展潜力学科和临床重点专科。目前共有12名临床药师分别在心血管、内分泌、呼吸、肿瘤、心血管外科、骨科、神经内科、小儿科和急救创伤中心等科室开展临床药学服务。内容包括门诊和急诊处方点评、抗生素处方评价、住院医嘱评价、围术期抗生素预防使用评价、药物咨询、不良反应监测、治疗药物监测、患者用药教育、参与院内和院外会诊，以及社区用药宣教等。4年来，心血管、内分泌、呼吸专业临床药师培训带教点为全国各地医疗机构培养合格临床药师60余名。临床药师积极参与各项临床药学研究，近5年来学科累计承担国家自然科学基金资助的课题5项、国家科技部十二五重大新药创制专项1项，国家教育部博士研究生点新教师基金资助的课题1项、中国博士后科学基金资助的课题2项、上海市自然科学基金资助的课题3项、上海市科学技术委员会中药现代化专项课题1项、上海市科学技术委员会引导项目1项、中国科学院重点实验室开放基金资助的课题1项，以及上海市博士后科研基金、上海市教育委员会、上海市药学会及其他多项科研基金资助的课题，累计科研经费达700余万元。近3年在JournalofViralHepatitis、ToxicologyLetters、JournalofExperimental＆ClinicalCancerResearch、PublicLibraryofScienceONE（PLSDNE）、TherapeuticDrugMonitoring等知名的国际期刊发表被科学引文索引（SCI）收录的论文20余篇，主编《抗菌药物合理应用指导原则》、《新编治疗药物学》、《肾内科常用药物的联用与辅用》和《新编临床药物治疗学》等6部专著。副主编全国规范化电子教材《临床药理学》和《体内药物分析》等专著。

5结语

临床主治医师工作总结篇(5)

本医院近四年共招收心血管疾病内科学硕士研究生42名（临床规范化培训），其中应届本科考入硕士研究生30名，本硕连读的研究生6名，低年资住院医生考入的硕士研究生6名。人员分析显示在硕士研究生中无临床工作背景的占85.7%。以往毕业的38名心血管内科硕士研究生（传统的临床培训）中应届本科考入硕士研究生26名，本硕连读的研究生5名，低年资住院医生考入的硕士研究生7名。其中硕士研究生中无临床工作背景的占81.6%。无临床工作背景的研究生成为研究生的主要群体，该群体虽然是医学生中的佼佼者，具有扎实的基础理论知识，但大部分缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。如何通过规范化的临床培训，使其成为一名合格的心血管内科住院医生至关重要。

2心血管内科学研究生临床规范化培训教学目标及模式

心血管内科学专业学位研究生，除了第一学期为期半年的研究生课程学习外，其他时间均在临床参加临床训练。心内科硕士研究生要求完成8个月的内科二级学科（呼吸内科、消化内科、肾内科和内分泌科）基础培训，还要完成10个月的心血管内科专科培训。在专科培训期间，明确硕士研究生规范化培训的目标，探讨适宜的培训模式对培养具有较强的临床分析能力，能独立处理本学科领域内的常见病、多发病高素质专科临床医生有重要意义。

2.1心血管内科学研究生专科临床规范化培训教学目标

①心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科的基础理论知识，包括循环系统解剖，常见心血管疾病病理、生理及其发病机制。②心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科基本操作技术，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪。熟练掌握体格检查及心脏听诊、熟练分析心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果，并熟练掌握心血管疾病危重患者的监护手段。③掌握心血管内科常见疾病诊断和治疗及心血管疾病危急危重症的诊断和处理。

2.2心血管内科学研究生专科临床规范化培训的教学模式

2.2.1重视基本理论、知识、技能学习上述本科招收的心血管内科学研究生虽然医学基础知识扎实，但其心血管内科专业理论知识相对缺乏，且大多数缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。通过临床培训，使其具有独立诊断和处理心血管内科常见病及心血管急症的能力，达到心血管内科医生高年资住院医师或主治医师水平。首先从培养三基（基本知识、基本理论和基本技能）做起，同时注重临床思维的培养[5]。结合临床，每周开展一次心血管内科常见疾病的理论教学、心血管内科基本技能操作培训，结合临床典型病例开展一次教学查房。培养“三基”水平过硬的临床研究生，使研究生的理论知识掌握得更加牢固，基本临床技能更熟练。

2.2.2一对一带教、分阶段培养由高年资主治医师或副主任医师一对一带教，采取分阶段分步骤的培养方式。第一阶段：临床前培训，时间为2周，熟悉环境，掌握心血管内科基本操作，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪操作，熟练掌握心脏听诊、规范的病历及各种医疗文书的书写。第二阶段：临床实习培训，时间为6周，在带教老师带领下，接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断、治疗及完成医疗文书的书写，并在老师带领下一线病房值班。初步掌握辅助检查，包括心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果的分析。第三阶段：普通病房临床培训，时间为3个月，掌握心内科常见病的诊断及治疗，熟练心血管内科基本操作。独立接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断及治疗，独立完成心内科普通病房一线值班。第四阶段：重症监护室临床培训（心内科重症监护病房轮转），时间为3个月，掌握心血管内科危急重症的处理。第五阶段：夯实临床培训，时间为2个月，完成前四个阶段的专科培训后，由科室专家组对研究生进行心血管内科“三基”及临床思维和能力考核，发现问题，查漏补缺，进一步夯实临床培训，以培养基本理论、基本知识过硬，临床专业基本技能熟练的具有高年资住院医师专业水平的研究生。

2.2.3教学模式①研究生带教老师的要求：研究生带教老师在临床诊疗过程中根据患者的病情，向研究生讲解相关疾病的病因、流行病学、发病机制、临床表现、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症及处理措施，同时研究生在实际临床工作中培养临床思维提高临床专业水平。②“三级医师负责制”在研究生教学中应用：依据“三级医师负责制”原则，科室每日安排主管医师或主诊医师查房制度，查房过程中由研究生汇报病历，就临床诊疗过程中遇到的问题进行详细地分析、讲解，培养其临床思维及分析问题、解决问题的能力。使研究生掌握对心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。③由研究生主动参与的教学查房：每周一次科室教学查房，提前2d告知病例，查房前要求研究生对患者的病情、诊治经过进行前面分析，并且要求研究生查阅教材、文献，先自己学习，发现问题，带着问题参与教学查房。此外，主持教学查房的专家，首先由主管患者的研究生汇报病例，并总结病例特点，分析病例诊断及诊断依据，鉴别诊断及治疗方案，之后大家讨论并提出问题，先由主管患者的研究生回答大家提出的问题，针对分析过程专家针对问题进行逐一分析，最后由专家总结并对该疾病领域的新进展、新理念、新技术进行讲解，培养其临床思路同时并对疾病的诊治及进展全面了解。

2.2.4开展“以问题为导向的教学模式”[6-7]在临床培训阶段，使学生主动参与老师指导相结合的教学方法，培养研究生独立思考能力，提高其临床实践能力。在日常临床工作中，针对病例，在临床实践中由研究生针对患者临床情况，对其诊治过程提出问题或有带教老师提出问题，学生利用所学基础理论知识和临床实践进行分析找到解决问题方法，这一过程中带教老师作为指导者分析、纠正研究生错误，研究生作为解决问题的主导者，不仅加深了对疾病诊治过程的全面理解，而且提高了研究生临床分析、解决问题的能力[8]。

3体会与思考

临床主治医师工作总结篇(6)

关键词：PBL教学法；临床教学

呼吸内科是对内科系统非常重要的一个科室，是各级医院必备的专业科室之一，并且越来越多的医学生选择从事呼吸内科专业的学习。临床教学与培训对象主要是实习生、进修生、轮转生、研究生，加强其专科教学水平，可持续提高医院呼吸专科诊治水平。

国际医学教育研究所将全球医学教育最低基本要求分为7个宏观领域和能力要求：①职业价值态度行为和职业伦理；②医学科学基础知识；③交流沟通技能；④临床技能；⑤群体健康和卫生保健知识；⑥信息处理；⑦批判性思维和研究能力。国际医学教育研究所制定的国际医学教育标准旨在规范全球医学教育，使世界各国医学院校培养的毕业生均具有共同的核心职业价值观、核心知识和核心技能[1]。

1 案例教学法的应用特点

案例教学法是指根据教学目的，选择在临床诊断和治疗疾病的过程中遇到真实病案为基本教学素材，把学生带入到一个真实的情境当中，让学生在这种情境中去体验、去学习[2]。临床教学中通过应用案例教学方法，学生易形成对某一疾病的诊断要点和治疗原则的认识，加强对分析疾病的病因、病理特点的能力，逐步掌握疾病的规律，达到巩固理论知识的目的。案例教学将患者交给学生，而教师的主要作用是引导学生的诊断思路，充分发挥其主观能动性，培养学生良好的自学能力，利于其今后的继续学习和发展。案例教学通过问答、演示、讨论活跃了课堂气氛，增强了学生的学习积极性。

2 PBL教学法的应用概况

PBL 教学法是"基于问题式学习"或"问题导向学习"的自主学习模式[3]，是提倡让学生通过自主探索和讨论合作相结合来解决问题，培养学生自我学习能力，发展学生综合素质的新型的教学方法，它于20世纪末开始引入我国医学院校的教育改革中。目前，我国很多医学院校在临床教学中已经采用和实施了PBL 教学法。它是一种以问题为基础，以医学生为主体，自学及教师引导相结合的以小组讨论形式，围绕某一医学专题或具体病例诊治等问题进行研究的教学模式，是由加拿大麦克玛斯特大学医学院首次提出并实施的教育方法。该教学模式通过解决临床患者疾病的问题来学习临床课程，学习并建立有效的临床推理过程，目的在于培养学生临床推理与终生学习的能力[4]。PBL是一种新的教学模式，能激发学生分析问题、主动学习解决问题所需的知识，进而一步一步地解决问题[2]。

3 案例教学法结合PBL在呼吸内科临床教学中的应用

临床教学与培训的学生，其具有一定的基础理论知识，但在临床实践中不能将基础理论知识与临床病例诊治相结合，常常不会运用或不能很好运用所学的基础理论知识分析、判断临床病例，所以需要将其与临床实践相结合，掌握规范的临床诊疗技能[1]。如何正确处理培养过程中的一些问题将有助于在较短的时间内使他们在临床技能、科研能力、综合素质得到较大的提高。张冬等[2]认为结合临床分析并进行讨论的学习可以有效地提高学生的兴趣和效率，因此将案例教学法结合PBL引入内科培训教育中，根据实际情况进行了一些适当调整，在临床诊治过程中精心挑选临床病例，由学生去采集病史，汇总病例资料，然后指导老师提出临床相关问题，让学生有针对性的开展学习，对不能解决的问题，老师指导学生查阅参考资料，最后把疑难问题反馈给老师。老师针对讨论中存在的疑难点、重点的理论知识及操作要点进行逐一讲解，最后总结点评，并指出讨论中学生存在的不足，有针对性地提出下一步的学习计划和对将学到的理论知识如何延伸应用给予相关建议。这种新鲜、活跃、有趣的临床教学模式，能激发住院医师的学习兴趣与热情，培养其自主学习能力并锻炼临床思维能力，能够在面对临床资料时进行分析、判断、整理、鉴别，制定完善的治疗方案，实施治疗计划等，为今后更好地完成临床工作打下了坚实的基础[2]。首先让学生到床旁去采集病史，然后教师针对教学目标、教学内容，提出临床相关问题，如哮喘的发病诱因，急性发作期临床表现和治疗的要点，有无其他的基础疾病，治疗要点等。同时将其分成不同小组，将所见病例每周安排小组病例总结、提问题、讨论分析，这样不仅强化对自己诊治病例中相关问题的理解，而且通过交流接触更多病例，这样带教教师也能及时发现他们学习的薄弱之处和教学不足，随时调整教学内容。

4 案例教学法结合PBL在呼吸内科临床教学中的特点及存在问题

呼吸科临床带教采用案例教学法结合PBL教学法具有以下好处：①以问题作为学习的中心点有利于住院医师临床思维的拓展；②学生必须改变以往传统的填鸭式教学方法下的学习方式养成自觉学习、主动学习的好习惯；③在小组讨论研究过程中可以相互取长补短，培养团队协作意识；④强调主观能动性，让医学生们参与到研究问题、解决问题的全过程中来，督促学生不断地思考。案例教学法结合PBL教学法在呼吸内科的临床教学中，通过临床实例教案，采用问题式、讨论式和启发式的教学方式，让学生进行研究、讨论、总结，同时老师适当的引导，补充不足，充分让学生掌握知识，提高学生自己分析问题、解决问题的能力。但在具体实施过程中也存在以下不足：①临床带教老师要改变以往根深蒂固的传统的教学模式，采用以学生为中心的引导式教学模式；②带教老师应充分准备好临床病例，并对其分析、总结，以便在临床教学过程中，使学生更加深入的了解疾病的特点；③学生学历程度不同，教学效果不一致；④案例教学法结合PBL教学法对学生的自学能力要求较高，学生们自学能力程度不一，致使其接受知识的进度不一。

5 总结

案例教学法结合PBL适用于内科学临床教学，特别在呼吸病学的发展中，对临床教学质量提出更高的标准。案例教学法结合PBL在呼吸内科教学中需进一步完善，发挥其优势，使临床教学工作不断改进，不断创新，更趋完善，进一步提高教学效率，适应临床教学发展的需要。

参考文献：

临床主治医师工作总结篇(7)

关键词：临床路径；心血管内科；临床教学；实习生

临床路径（clinicalpathway，CP）是指为规范医疗行为，减少临床变异，降低医疗成本，提高患者临床治疗效果，具体到某一疾病以循证医学为证据和疾病诊治指南为指导，将疾病的治疗模式和治疗程序进行标准化规范，目前已逐渐被临床广泛采用。将临床路径式治疗理念融入到临床教学和带教工作中，对临床医学生采用临床路径的组织教学方式，即为临床路径式教学模式。[1]

1资料与方法

1.1研究对象

选取2013年3月至2016年12月期间，在安徽中医药大学第一附属医院心血管内科实习的本科临床医学实习医生120名，按照入科先后顺序随机分为对照组（传统模式教学模式组）和实验组（临床路径式教学模式组），每组各60人。两组在人数、学历、性别、年龄等方面比较，差异无显著性（P0.05）。

1.2研究内容和方法

入科后第1天，由科室秘书集中对所有研究对象进行入科教育，具体内容包括：我科常见疾病、专科检查、工作流程、操作规范等进行介绍，并强调病历书写规范。其带教老师均由主治医师担任。对照组：以跟随带教老师门诊、查房、书写病历、临床诊疗为主的传统教学模式。实验组：采取临床路径式教学。主要教学步骤：①带教老师预先向医学生提供1份CP文本(医师版)，学生可根据CP中诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式提问；②医学生应尽快熟悉文本，然后看病人；③参与完整的治疗过程，将病人的生命体征、查体及临床检查结果与文本资料相结合，准备讨论；④讨论中，由带教老师随机选择1名学生针对之前所提出的问题进行观点阐述，其他成员进行内容补充和观点纠正，不同观点可以展开辩论；⑤最后由带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对每一项设置问题进行总结归纳，向学生分析产生问题的原因和结果、介绍疾病新进展，避免长篇大论。

1.3考核办法

为期1个月的临床实习期满后进行考试，考试内容包括四部分。①理论考试：主要考察我科常见病、多发病的基础理论知识的掌握情况，以临床相关知识为主，总分100分。②技能考试：主要分为体格检查和实践技能两部分，各占50分，体格检查主要考察视、触、叩、听操作；实践技能包括血压、心电图测量，心肺复苏、电除颤等，总分100分。③病例分析：以我科常见病为主，针对性考察疾病诊断、鉴别诊断、诊疗计划和医嘱完成情况，总分100分。④中医临床诊疗思维考核：以舌诊和脉诊为基本考核内容，考察学生临床辨证、辨病，诊疗方案制定以及观察疾病变化为主，每项各100分。以上考试均由我科副教授以上职称教师进行考核和打分。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以均数±标准差（X±S）表示；计数资料采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般考核成绩比较

2.2舌诊和脉诊考核结果比较