临床医学儿科方向篇(1)

【关键词】 临床教学；医学生；质量；儿科

医学是一门不断地将医学知识的创新及创造性应用于各领域的医学服务学科。面向新世纪，培养融知识、能力、素质为一体的高质量医学人才是高等医学教育的核心和目标［1］。以问题为基础的教学法作为医学教育的走向，终身学习作为合格医生的基本素质已经为教育界和广大的医务工作者所认同［2］。而临床教学是医学教育的重要组成部分，是培养医学生多角度规范综合能力的重要环节。儿科作为临床学科之一，医学生在学习儿科学时普遍感到难学、难记。因而影响了儿科临床教学质量的提高，故近年来我们对影响儿科教学质量的原因进行了认真分析，找出对策，加大对儿科学习的管理，增强儿科临床教学意识，提高了儿科教学质量。

1 影响儿科教学质量的若干因素

1.1 对儿科特殊性的了解未达成共识 综合医院的儿科是一个小科室，许多人都觉得儿科只是成人的缩影，很简单，加上儿科又是社会效益大于经济效益，独生子女家长要求高，而患儿病情瞬息万变，解释工作稍做不到位，就会产生医疗纠纷，故从事儿科3工作风险大，加上收入低于成人科室，实习生也常不重视儿科实习，同时儿科医生所面对的主体绝大多数是不能表达或不能正确表达自己的不适或难以顺利进行体格检查的患儿，因而要求儿科医生应具有更扎实的临床基本功、敏锐的洞察力、高超的采集病史技巧与语言沟通技巧，这些在传统的儿科学教材中并未涉及。其实，小儿从生命开始直到长大成人，整个阶段都处于不断生长发育的过程，与成人有许多不同之处，而不同年龄患儿之间也是不尽相同，往往同一种疾病的诊断标准在患儿不同年龄，甚至不同天数都是不相同的，危重患儿的液体疗法更是复杂多变，每天一个样，天天不一样，用药量与中毒量的接近等，这些都是成人科室无法相比的。只有了解儿科的特殊性，才会重视儿科。带教老师应注意强调儿科学习的重要性和必要性，调动医学生对儿科学习的积极性和兴趣，唤起求知之乐。

1.2 医院对儿科临床教学重视不够 医院领导、医护人员对儿科临床教学工作认识和重视不足是影响教学质量的关键之一。近年来，医院为在激烈的竞争中求得生存与发展，自然而然地出现重医疗、轻教学的做法；在人才引进方面也注重经济效益好的或手术科室，日常工作中医院领导往往忙于医疗卫生开发和重点学科的建设，未能把临床教学工作纳入医院中心工作的位置；在设备引进方面，要收回成本，医院对儿科倾斜不够，造成儿科设备陈旧，年轻医生和学生学不到新东西、新知识，故大多学生对儿科实习不感兴趣。从而影响了儿科临床教学计划的顺利完成。

1.3 儿科教师带教意识淡薄 儿科临床带教老师同样肩负着医疗与育人的双重职能。由于儿科工作繁杂，治疗一个患儿常需付出几倍于成人的时间，但收入在综合医院儿科永远是居后，他们的付出与报酬不成正比，导致带教老师在教学工作中积极性不高。近年来受市场经济的负面影响，出现了医教矛盾的困扰，医疗与教学相比，医疗带来的经济效益更直观，社会作用更突出，加上目前职称评定强调外语水平、科研、论文量化指标，对临床教学量的多少及教学效果并不注重，从而导致临床教学意识淡薄，甚至认为参加教学是一种负担。

1.4 社会大环境的负面影响 随着我国加入WTO和劳动人事制度的改革，毕业生供大于求，毕业生自主择业及考研对临床教学存在一定的冲击。医学生毕业实习期间不得不忙于应聘，参加省、市人才交流会，忙于写自荐书，在很大程度上分散了实习精力，有的明知择业无望，也还是到处奔波，严重影响了临床实习。用人单位对应聘学历的高移，本科生就业越来越难，导致应届毕业生报考研究生数大增，他们不得不把大量精力用在考研的复习准备上。据我校近年统计，考研人数逐年增加，而达到研究生入学考试分数的仅占报考人数的10%左右，真正录取的只占5%，多数榜上无名，他们忙于各种考研辅导班，大部分临床实习时间付诸东流，加上多数学生毕业后不打算搞经济效益较差的儿科，从而使儿科临床教学质量严重下降。

2 提高儿科临床教学质量的措施

2.1 坚持重教强医、科学办院的方针 针对上述诸多不利因素，我院采取了相应措施，收到了显著效果。明确教学医院不同于其他医院，除了具有救死扶伤的共性任务外，更重要的是培养高素质的医学人才的办院思想。使领导及教师都明白，教学工作也不能脱离医疗单独发展，必须以医疗为依托，以科研为先导，做到教、医、研3个方面互相促进，协调发展，坚持重教强医、科技兴院的办院方针。

2.2 为加强临床教师的带教意识，提高师资队伍的整体素质 近年来，我校每年定期召开教学会议，针对存在的问题，制定了临床教学管理规范化、科学化、现代化等一系列相应对策，使临床教师认识到，带教老师不仅是知识与技能的传授者，也是合格人才的塑造者，在全面推进素质教育的今天，教学医院必须提高临床教师的带教意识，认真肩负起教书育人的重任。同时制定了《临床教师考核条件》、《教学事故的认定及处理决定》、《临床教学质量评估标准》，鼓励教师多写教学论文，把教学质量作为年度考核及晋升晋级的重要标准，儿科每年90%以上课程由讲师以上有经验的教师担任。还加强教学查房，坚持一病一课制度，引导学生进行病例讨论，强化儿科特点与学生实践技能训练，严格学生出科考试-考核制度，从而调动了学生学习的积极性。

2.3 教育学生摆正实习、考研、就业的关系 医学是一门实践性很强的科学，要正确理解《执业医师法》的法规，既不能因为培养医学生的临床操作能力而不遵循法规，也不能因为医学生没有行医执照而忽视临床操作能力的培养，尤其儿科，患儿家长大多要求高，学生动手机会少，带教老师应做到放手不放眼，唤起学生求知之乐。针对毕业生求职、择业形势严峻，带教时向学生宣传有关就业政策与规定分析就业形势，引导学生正确认识当前社会对医学人才需求的趋势，适时调整学生的择业目标和就业心态，帮助学生树立正确的成才观，按先就业、后择业、再创业的思路，改变过去用人单位和学生双向选择的无序状态，有计划地举办毕业生供需洽谈会，保证正常临床教学秩序。为教育学生摆正临床实习与考研、择业的关系，我们组织学生进行学习讨论，使他们明确全面系统的临床实习是医学教育不可缺少的环节，只有在实习时规范地掌握好综合医学技能、如儿科与妇产科、小儿外科、内科、耳鼻喉科等边缘学科的关联，才能适应未来社会向全科医学发展的需求。从而调动了医学生对儿科临床实习的积极性，提高了儿科临床教学质量。 【参考文献】

临床医学儿科方向篇(2)

关键词：本科生；临床实习；儿科

临床实习是临床医学本科生由学生身份向临床一线医师身份转变的关键时期，具有双重身份性质，既是带教教师眼中的学生，又是病患眼中的实习医生。临床医学本科生在临床实习时存在很多问题。儿科又成为“哑科”，小儿表达能力差，诊治不配合，家属情绪焦虑，这给本科实习医生带来了压力和挑战。通过总结实习带教经验，解决临床医学本科生儿科实习中存在的问题和困境，让其充分了解儿科、喜欢儿科，选择成为儿科医师。

一、临床医学本科生儿科实习中存在的问题

1.对儿科不感兴趣或不重视。儿科用药、手术、基础与临床科研均与其他学科有较大差距。儿科病情复杂，病情变化快，对病情变化的观察及判断有较高要求，许多综合性医院取消儿科急诊及门诊输液，导致儿科住院患者多，周转率快，在综合性医院儿科医生要承担产婴室、新生儿、儿科住院部及夜间急诊等繁多的临床工作，因此临床医学本科生对儿科不感兴趣、不重视，导致他们在考研、规培及未来职业规划计划中，大部分不选择儿科，因此儿科医生生源大量流失。

2.考研或就业的影响。由于我国经济水平的发展，农村及城镇医疗保险的普及，群众对优质医疗资源的需求越来越高，医疗单位对医疗人才的学历要求越来越高。临床医学本科生毕业后找工作越来越难，考研成为大多数临床医学本科生的选择，因此在实习阶段，本科生花费大量的时间复习考研，儿科也是考研的冷门专业，因此临床医学本科生不能将精力和时间用于儿科临床实习，甚至在实习期间请假复习。我国推行住院医师规培制度，本科生大部分不会选择儿科规培，因此实习生不遵守医院的规章制度、不遵守科室劳动纪律的问题时有发生，将实习工作看成自己的负担而抵触实习工作，甚至会在加强监管后质疑管理[1]。

3.实习医生角色转换障碍。临床实习让本科生由学生向临床医生的角色转换，本科生尚未进入实习医生的角色，实习时会潜意识地把自己当作学生、当作旁观者，把临床实习当作理论学习，不主动参与到问病史、查体、解读报告、分析病情、与家长沟通病情等临床工作中。实习医生从校园走向医院，从书本走向实践，面临将理论知识运用于临床工作的困难，会有焦虑、畏惧等心理。

4.儿科医患沟通问题。儿科又称“哑科”，儿童不能自我表达自身存在的问题，需家属提供病情，而家属带有自身情绪，往往不具有客观性，儿童查体和治疗均不配合，没有经验的实习医生经常会束手无策。目前儿童患病住院，全家出动照顾，面对众多家属的询问，实习医生由于临床经验少、缺乏沟通经验而无法回答，而家属要求经验丰富的医生诊治，在心理上排斥年轻的实习医生，甚至轻视实习医生，拒绝实习医生的问诊和查体，实习医生极易产生对儿科的厌烦、脆弱、自卑、畏惧等情绪，打击实习的积极性，使得无心于儿科临床实习工作[2]。

5.团队协作问题。临床诊疗是一个集体性的工作，并不是仅仅只要医生发挥作用，医疗及护理团队、医技检验、后勤保障、行政等多个单元集体发挥作用，而良好的团队协作、良好的团队沟通是保证医疗运转的基础，需要医护人员各司其职。实习医生会被安排比如测血压、做心电图、测血糖、记录出入量、换药、打印病历资料等看似与学习临床知识无关的事务，甚至科室事务、搬东西、跑腿等，因此实习医生会对自己实习所做的事情感到困惑甚至怀疑，会推诿或拒绝上级医生的安排。

二、解决方法

1.引导实习医生正确认识儿科现状及发展机遇。我国儿科医生数量增长缓慢，且每年都存在流失的现象，为了缓解儿科医生短缺的状况，部分高校已恢复儿科学本科专业招生。在国家补助下，儿科规培医师待遇得到了明显的提高，儿科医疗卫生事业的发展也赢来了前所未有的机遇。引导实习医生正确认识儿科现状及发展机遇，纠正其对儿科的偏见，改变其对儿科固有的观念，树立对选择从事儿科行业的信心。

2.加强儿科临床基础知识的培训。实习过程中，查房主治医师、住院总医师、住院医师应在临床带教中发挥好临床教学工作。查房主治医师重点讲解疾病分析与诊断思路，疾病概念诊断的标准、分类及治疗原则等，查房时以问题为导向，促进实习医生主动学习，掌握疾病基本的诊疗思路。住院医师负责带领实习医生掌握收治病人的流程、病情观察重点以及一般临床问题，如发热、腹痛等常规处理措施。住院总医师主要负责理论教学，讲课内容需贴合实际，比如肺炎、补液等基础知识的讲解，加强基础知识储备，而病例讨论需讨论疑难病情，加快临床思维的形成。实习医生需认真书写病历，带教教师要及时纠正病历书写错误，提高书写医疗文书的效率和质量，并对其进行常用诊疗技术的培训，让实习医生熟练掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技术。

3.加强对儿科医师临床教学能力的培养。各级儿科医师需要提高自身临床教学工作的能力。查房主治医师具有丰富的理论课教学及临床见习带教经验，查房教授需拿出更多的时间参与临床教学，同时应加强对儿科住院医师的培养，包括基础知识、基本理论、基本技能培养以及基本临床思维的培养，比如发热原因待查、腹痛原因待查、血尿原因待查等常见临床问题的临床思维，儿科住院医师临床水平、职业素养的提高，对实习医生会有良好的促进作用。在临床实践中，带教教师的言谈举止和态度立场都会对实习生产生潜移默化的影响，带教教师要对学生诊疗中出现的不规范语言及操作及时纠正，但要注意时机。对学生的良好表现要及时予以鼓励，使学生建立信心，敢于与患者交流，逐步提高学生与患者沟通方面的技巧与能力。在保证医疗安全的前体下，让实习医生有更多的临床操作机会，做到放手不放眼。

临床医学儿科方向篇(3)

关键词 小儿外科 住院医师 规范化培训质量

中图分类号：R192 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.03.069

How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery

PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]

（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004；

[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）

Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.

Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality

近年来，随着国家对住院医师规范化培训的逐渐重视，越来越多的医学生在经历本科、硕士或博士的不同学习阶段毕业后，通过双向选择进入医院接受规范化培训，为成为一名合格的临床医师奠定坚实基础。住院医师规范化培训阶段是从学生到社会的转变，也是从医学生向临床医师转变的过渡阶段。小儿外科属于外科学和儿科学的交叉学科，小儿外科医师的培养和其他学科相比具有其自身特点，既需要培养住院医师的手术操作能力，有需要具有小儿内科医师的临床诊疗思维。因此在规范化培训阶段更加具有挑战和困难。本文拟通过对近年来报考我院小儿外科住院医师，进行规范化培训中的经验及问题进行总结和归纳，拟提高本专业规培医师的临床培养质量。

1 提高从事规培带教教师的综合素质

带教老师较强的综合素质是提高规培质量的关键环节之一。小儿外科疾病覆盖面广，不仅包括小儿普外、儿骨、小儿神经外科、新生儿外科，还有心胸外科、泌尿外科以及微创外科等，也可划分为先天性发育畸形、实体肿瘤、炎症和创伤等四大类。①因此小儿外科住院医师对各亚专业的基础知识均需要努力学习和快速了解。不仅如此，还需要熟知小儿内科基本知识如：小儿补液，以及小儿内科常见病、多发病并如何和小儿外科疾病相鉴别如：腹型过敏性紫癜。因此需要带教老师有较强的综合业务能力和心理素质，对小儿外科疾病有着综合的诊断能力，通过教学能够使规培医师进一步加深理解小儿疾病的知识点及临床诊断思维过程，并和小儿内科常见病鉴别要点，为日后规培医师进入临床工作打好基础。

另外，带教医师需要掌握一定的医学教育方法和医学心理学相关理论，包括对教学查房方法的规范，教学的新理念、学生心理疏导方法等，能够提高带教医师的教学能力和沟通技巧；带教老师的示范行为能够影响规培医师的示教效果，其言行举止、专业素质以及操作规范一定要规范、得当；带教医师需要拥有热爱小儿外科事业的精神和强烈的医师责任感，从而影响并培养住院医师；带教医师需要有高尚的医德医风，为人师表，要坚持以患儿为中心，向规培医师树立模范榜样，培养崇高的医生职业道德观、价值观。

2 实施个性化教学，制定个体化培训计划

住院医师往往来自不同医学院校，文化程度及业务能力不一致，需要根据住院医师个人情况，制定不同的培养计划。住院医师有的是本科毕业，有些规培医师是硕士或博士毕业。对于理论基础较为薄弱者，强化基础理论教学和指导，初步建立起小儿外科的知识结构，而对于硕士或博士毕业生，应该引导和鼓励其参与临床科研工作及相关课题。师生互动和交流，针对各自的不同情况，规培时间长度，制定个体化培训计划。②科研能力突出的规培医师，可以指导或鼓励撰写临床病例分析和个案报道，综述等，利用休息时间或科内病例大讨论时，做读书报告。使每个入科规培的医师能够在小儿外科常见病和多发病的诊断和治疗中有更加深刻的认识和提高。

小儿外科手术风险大，操作难度高，且医患沟通难度大，其教学模式和其他科室有很大不同。小儿外科很多疾病的临床表现和理论有很大差别，患儿配合欠佳，无法或自主表述能力差。需要带教老师利用多种教学方法，以生动形象的教学模式，及多次示范，提高规培医师的学习兴趣，提高培训质量。

（1）以腔镜模拟机为载体的教学方法。微创外科是未来小儿外科发展的方向之一，腔镜技术近年已广泛应用于小儿腹部及胸科手术。在国外规模较大的儿童医疗中心，通过2-5年的专科训练，住院医师能够基本单独完成小儿外科常见疾病的腔镜下治疗。③但在我国住院医师因为临床时间有限，只能作为助手配合主刀医师镜下操作，无法短时间内提高腔镜手术熟练度。通过腔镜模拟机，能够使规培医师快速上手操作，加强医师的实际操作能力，直接增加了住院医师对微创操作的感性认识，也能够反复模拟操作练习镜下缝合的机会，规范各种操作技能。

（2）综合应用数码相机、投影仪、计算机等设备，将声音、动画等综合融入到教学课件中，增加培训医师的直观感受，并充分理解。比如配以手术或临床照片使学生加深认识小儿外科常见疾病的典型表现，比如肠套叠的果酱样大便，先天性食道闭锁患儿的食道造影结果，先天性闭锁患儿的照片等，使住院医师能够快速理解并加深印象。例如播放腹腔镜下治疗先天性幽门肥厚性狭窄手术视频，从放置Trocar，到幽门切开暴露黏膜管并膨出。通过术后伤口愈合和传统手术相比较，使住院医师能够更直观的认识到微创精准外科在小儿外科中的作用，激发年轻医师的工作热情。

（3）选择合适的小儿外科常见疾病的典型病例进行临床小儿外科教学示范，让规培医师快速树立信心，克服和患儿沟通的畏惧情绪。避免空洞枯燥的理论讲解，能够做到理论联系临床，规培教育的过程中始终将启发式教学和交叉互补式教学相联系，对培养规培医师的小儿外科思维有很大帮助。

3 采用先进的教学模式

提高规培医师对小儿外科的认识，激发对小儿外科的学习兴趣。传统的教学模式以课堂讲课为主，导致培养出的医学生虽具有良好的理论基础，但实践动手能力较差，创新性不足。规培医师刚从学校到临床后，很难适应医学知识的更新和变化，不能顺利完成临床工作和承受压力。

和传统的教学模式相比，基于问题的学习（Problem-based learning， PBL）以问题为基础，以学生为中心，通过教师的引导。PBL在教学理念，教学方式，教学结果评估，实际效果等均有很大优势。④⑤目前PBL教学模式已经成为国际医学教育通用的教学方法之一。 PBL教学模式对规培医生的培训教育和传统教学模式的优势在于其科学性和先进性，以年轻医师自学为主，带教老师帮助和纠正为辅，并引导性讲解后提出问题，规培医师根据重点内容进行文献阅读和讨论。带教老师根据问题进行深入讨论和互动，最终达到提高和进步的目的。我院小儿外科目前已经采用该PBL教学模式对规培医师进行入科培训，对小儿外科代表疾病进行讨论和分析，比如：先天性巨结肠、腹股沟疝等典型病例，通过带教老师的描述和引导，深入浅出，增强规培医师的学习兴趣。

4注重培养规培医师的临床思维

住院医师规培阶段是年轻医师从理论到实践、从学校走向社会的过渡阶段。培养其正确的临床思维方法有助于年轻医师的快速成长，也是关键内容之一。培养良好的临床思维，需要从理论联系实际，充分调动学习的能动性，发挥自己的特长，通过实践、启发、引导、归纳等方式，把基础医学知识和小儿外科的临床实际密切的结合起来，并转化为临床能力。⑥

5 存在的问题与展望

目前在我国，住院医师规范化培训起步比较晚，规培医师的层次和起点不同，规培医师培训医院的相关政策、法规还未完全落实，尚未建立起统一标准的规培制度，小儿外科在综合医院的规模较小，规培方法和方式也尚未成熟，需要充分发挥大型综合教学医院的临床医师的教学能力，逐渐完善和补充小儿外科规培内容，确保小儿外科住院医师的规范化培训质量。

综上所述，为提高规范化培养小儿外科医师的教育教学质量，不仅需要提高规培带教医师自身综合素质，采用先进的PBL教学模式和方法，增加规培医师对小儿外科的认识和学习兴趣，尤其要培养小儿外科住院医师的创新临床思维和科研能力，为培养成出色的临床、科研均衡发展的复合型小儿外科医生奠基坚实基础。

注释

① 施诚仁.小儿外科若干问题的进展[J].临床小儿外科，2007.1（15）：37-39.

② 徐幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].医学研究生学报，2010.23（8）：865-867.

③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.

④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.

临床医学儿科方向篇(4)

医学意为“遵据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。

2学习医学的意义

2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。

2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。

2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。

3医学在儿科临床实践中的应用

医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。

临床医学儿科方向篇(5)

循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。

2学习循证医学的意义

2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。

2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。

2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。

3循证医学在儿科临床实践中的应用

循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。

临床医学儿科方向篇(6)

临床药学是医院药学服务的核心，也是医院药学发展的必然趋势。临床药师是随着临床药学发展而产生的现代医院药师的新角色，是现代医院药学实现转型的关键人才。然而由于我国临床药学起步较晚，人才教育滞后，临床药师的严重缺乏成为临床药学发展和临床药师制实施的瓶颈。为缓解这种矛盾，除了在医药院校进行全日制正规临床药学人才培养外，许多相关医疗机构根据本单位的具体条件和需求，也积极创造条件进行了各种形式的临床药师在职培养尝试，并逐步积累了一定经验，形成了较为可行的培养模式［1］。2006年卫生部成立了临床药师培训基地以加快临床药师的培养步伐。临床药师的培养是一个从无到有的过程，涉及许多方面，需要以点带面，从易到难，逐步完善。儿童专科医院中儿科临床药师的培养又有一定的特殊性。

1 药学知识的巩固和更新

临床药师首先必须具有扎实的药学知识，药师对医学知识的缺乏是大家都认识到的一个方面，但不容忽视的是，药师的药学知识也需要通过培训进行提高和更新。从学校毕业后，药剂师往往从事药剂科中的常规工作，再教育和进修的机会不多，而药学领域的发展日新月异，他们所掌握的药学知识逐渐老化，必须通过持续的再学习，特别是及时掌握儿科领域的药学新理论、新进展和新技术，以适应儿科临床药学工作的需要。

走上临床前必须有针对性地强化相关药物和药物治疗信息，通过各种渠道收集相关新信息，只要涉及与自己专业相关的知识都必须认真对待，尽量满足临床医师的知识需要，并力求准确可靠。还要注意收集和整理最新儿科临床信息，并作及时宣传，重点学习好临床药物治疗方面的知识，努力精通涉及自己专科的药物相关知识。

传统药学教育在基础医学和临床医学以及相关学科知识和技能的教育和培养上存在着明显的不足［2］，通过培训临床药师应对这一部分进行强化培训，以便尽快做好进入临床的准备。除了医学基础知识外，临床药师根据所在专科，掌握专科常用的辅助检查、生化检验、影像诊断、病理诊断的基础知识，掌握各项指标变化和诊断报告的临床意义。同时临床药师应熟悉专科疾病的临床治疗原则和治疗进展。对于儿科临床药师还要注重儿童生理病理与成人的不同点，掌握药物治疗的特殊性。

掌握一定的临床医学知识，可以理解医师选择药物治疗方案的原因、目的，减少交流沟通的障碍，以便更快、更好地融入目前已有的临床体系中去。对于临床药师而言，药学知识是立足之本，临床知识是桥梁，不能本末倒置。采用医学本科生加药学硕士培养的途径来快速提高临床药师的医学水平是不可取的，这种模式培养的临床药师与医师比较，医学知识无优势，药学知识不扎实，难以胜任一个合格的临床药师［3］。

3 建立临床思维

临床思维就是以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正。临床药师要摒弃以前单纯以药物为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式［4］。

临床思维是实践—认识—再实践—再认识的过程。临床药师开始进入临床时，已具备了一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有所认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，但尚处在一个纵向思维状态。在进入临床后，针对患者的症状、体征进行分析，由此引出若干与鉴别诊断相关的疾病，再根据这些具体情况，设计较好的药物诊疗计划，逐渐培养横向的思维过程，增强自学能力以及理论与实际相联系的能力。学习是一个主动的过程，要培养药师工作的能动性，使临床药师在工作的压力下能挑战自我，不断进步。

4 注重培养解决问题的能力

药师进入临床后，面对大量的临床资料，要能尽快进入角色，就应注重自己培养围绕核心问题展开分析的临床思维，这对于药师来说将是一个挑战。临床药师在培训的过程中，应训练自己围绕病人抓住主要矛盾灵活运用知识做出判断分析的能力［5］。

提高实践能力要提高沟通的技巧，主动与医护人员和患者及家属进行交流，以获得他们对临床药学工作的支持。当与医师的意见不一致时，应注意解决问题的方式，按照一定的程序，选择适合的场合，通过专业意见探讨来实现。

应支持临床药师到相关临床科室轮转，参加查房、会诊、抢救危重患者和病案讨论，并与临床检验科室合作，做好药敏实验；熟悉各科疾病状况，掌握用药情况，特别是抗生素的使用特点；合理选择和使用药物；收集药物的不良反应。通过这些措施，既促进了药师学习临床基本知识与技能，又可以和临床医师共同参与临床用药方案的确定；同时还可以开设讲座，从药学角度向临床医师宣传临床合理用药、配伍禁忌、药物相互作用、不良反应等知识，从而改变以往医师凭经验选药的习惯，减少医药资源的浪费和药物不良反应的发生。在条件成熟的时候建立药学实验室，开展配伍禁忌、治疗药物监测、新药临床研究工作，力求在药物的应用方面做到安全、合理、经济。

5 开展出院患儿的用药知识教育

出院患儿的用药教育是临床药师的一个较好的切入点，是临床药师初期锻炼途径之一。通过对患儿做基本药物知识指导，使患儿家属对药物治疗肩负起责任并树立起信心，能高度自觉地配合临床治疗，这也是患儿恢复健康重要环节之一。出院患儿，尽管在住院期间得到较系统的合理的治疗，使疾病好转或治愈，但大多数患儿出院后仍需在院外继续接受药物治疗，如果患儿家属对出院后继续接受药物治疗目的不清楚，对出院所带药物缺乏了解，会造成出院后药物治疗的依从性不佳，直接影响患儿身心康复，严重者甚至可能重新入院治疗。针对上述情况，临床药师首先对出院患儿进行用药指导。将患儿出院药物送到患儿家属手中，在患儿床边面对面与患儿及家属进行用药指导，并解答患儿或家属的用药及其它咨询。出院患儿用药指导是药师临床服务的继续和延伸，保证患儿在住院后药物治疗的安全系数，对出院患儿自身参与院外治疗起到积极作用。通过用药知识教育，临床药师可以不断巩固医药知识，增强交流沟通的能力，为进一步提高业务水平有所裨益。

6 参加临床药学培训、研讨和学术交流活动

除了自学和组织传、帮、带以外，医院要提供机会，分批派送培养对象到临床药学开展较好的医院进修、参观学习，取长补短，将其他医院的先进经验带回来。积极参加临床药学的研讨会和学术交流活动，学习各单位的先进经验，共同实践和探讨我国临床药师在职培养的方法和模式，将会更加有力推动我国临床药师培养工作的迅速和全面发展。

7 药学科研及实验室工作

有相当一部分药物在儿科的应用缺乏循证医学证据或实验数据，有条件的医院要适当开展药学科研及实验室工作，如微生物药敏试验、治疗药物监测(TDM)、药物经济学研究、药动学研究、药物流行病学调查研究、药物相互作用及配伍等。依托临床药学实验室为临床药师提供技术支持。

临床药师是推进合理用药的主体，合理用药比合理治疗更具复杂性也更有意义。解决临床药师缺乏的问题是搞好临床药学与药学监护工作的关键，也是医院药学工作模式转变的关键。临床药学是医院药学服务的核心，也是医院药学发展的必然趋势。虽然临床药学工作是一种服务性的工作，但对于人员和设备的要求却较高，因而医院行政部门要大力支持此项工作，制定相应的工作制度，纳入工作考评，以体现出临床药师的不可替代性。综上所述，临床药师的培养已成为药学教育的迫切任务，要赶上国际先进水平，需要众多药学人员的不懈努力。

【参考文献】

［1］ 胡晋红， 王 卓. 临床药师“三段式”在职培养模式［J］. 药学服务与研究， 2006， 6(4)： 246248.

［2］ 范鲁雁. 在职培养临床药师的实践与体会［J］. 中国药房，2007， 18(1)： 6870.

［3］ 黄德福， 林 琴， 林秀娥. 培养专科临床药师的探讨［J］. 海峡药学， 2007， 19(1)： 109110.

临床医学儿科方向篇(7)

加强思想教育,使医学生正确对待儿科毕业实习

临床医学各个学科之间并不是孤立存在的,它们之间存在着或多或少的联系,很多临床研究也都是在临床基础医学理论的基础上开展的。另外,和儿童打交道的也不仅仅是儿科,像其他学科,如外科、五官科、检验、影像、产科等也经常要面对儿童患者。例如,小儿胸片检查,小婴儿多数存在胸腺生理性肥大,胸正位片可显示动脉段增宽,如果不了解小儿这一生理解剖特点,可能做出错误的诊断报告;外科在接诊儿童患者时,也会遇到很多问题,其中较多的是临床用药选择、药物剂量、液体入量、液体滴注速度、不同年龄生命指标正常值变化等。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视,如动脉粥样硬化引起的冠心病、高血压和糖尿病等都与儿童时期的饮食有关;成人的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关[1]。

实行二级毕业实习责任制管理

一级毕业实习责任制管理:负责人由科室住院医师、主治医师组成。管理目标:①提高医学生毕业实习的主体意识;②加强临床操作能力的培养。毕业实习不同于临床见习,强调学生为主体,并且真正意义上参与临床医疗过程中。学生入科后,做好入科登记,指定责任带教教师,将病床分配给学生负责管理,让学生多接触病人,从问诊、体格检查、诊断及处置等全过程均放手让学生去参与,本着对患者高度认真负责的态度和严谨的教学作风,放手的同时要严格把关。通过带教老师的指导和学生的亲身临床实践,使学生逐步掌握儿科常见病、多发病的临床特点及诊疗常规,学会与患儿沟通、掌握儿科病史采集、体格检查的技巧,掌握临床常用药物的剂量换算方法及使用方法,熟悉并掌握儿科常见急症的急救原则,并能规范书写儿科住院病历等。