心血管医学论文篇(1)

心律失常等心血管疾病相关章节授课结束后，对实验组和对照组的学生进行考核，并且对实验组和对照组的同学进行问卷调查，查看实验组学生对PBL教学方法的反馈情况，对照组同学对传统教学方法的反馈情况。

2统计学处理

所有统计分析均由SPSS17.0软件完成，对实验组和对照组针对心律失常等心血管疾病相关章节授课后的考核成绩使用独立样本t检验，对实验组和对照组针对教学方法的问卷调查的描述性分析(很感兴趣、感兴趣、不感兴趣)使用卡方检验，所有假设检验的检验水准均为ɑ=0.05。

3结果

通过对心律失常等心血管疾病相关章节进行PBL教学法和传统教学法授课后，对实验组和对照组的同学进行了测试，实验组同学的成绩明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。通过问卷调查显示，实验组学生对该部分内容和此种教学方法很感兴趣、感兴趣和不感兴趣的比例分别为65%、30%及5%，而对照组学生对传统教学方法很感兴趣、感兴趣和不感兴趣的比例分别为32%、31%及37%,差异具有统计学意义(P<0.05)，

4讨论

心律失常等心血管疾病相关章节的课程是一门具有很强的专业性和实践性的课程，但是由于心律失常疾病临床表现繁多，心电图表现不易理解，当面对难以理解的心电图时，学生有时会产生畏惧的心理，这会给临床诊断及治疗带来困难，若采取传统的教学方法，学生只需要接受教师所灌输的教学大纲的内容，却没有学习的主动性和积极性，会严重影响将来的临床工作,也不利于学生今后的自身发展。PBL教学法是将理论联系临床实际问题的解决，是一个“发现问题、思考问题、讨论问题、解决问题”的方法。PBL教学给学生们营造了一种新的教学方法，使课堂氛围轻松、活跃，学生成为课堂的主角，提高了学生学习的主动性，促使学生积极主动提出问题，充分发表自己的言论，树立“以病人为中心”的医疗理念。通过这种学习方法，可以提高同学们在学习中、临床工作中寻找问题的积极性，更能够使他们扩充知识内容，扩宽知识范围，理论联系实际，使所学知识更加牢固，更能将所学知识运用到临床当中。这种学习方法不仅锻炼了学生们的口头表达能力，更加锻炼了他们逻辑分析、综合理解、总结归纳的能力，不仅使学生的问题得以解答，更促进了师生之间的交流。而传统的教学方式枯燥乏味，是以教师作为课堂的主角，很难调动学生的学习兴趣，也使学生的学习能力、思维分析及解决问题的能力得不到充分的锻炼。PBL教学是一种开放式的教学模式，对教师的要求十分严格，教师不但要熟悉本专业的知识内容，掌握相关的学科知识，还要具备解决问题的能力，这就对教师自身的素质及教学技巧有很高的要求。此外，教师要有良好的组织管理能力，灵活运用知识的能力，严密的逻辑思维能力，还要帮助学生引导问题，激励学生发言，善于控制课堂节奏，善于调动学生的积极性。

5结语

心血管医学论文篇(2)

[关键词] 心血管内科；研究生；临床规范化培训

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0153-03

[Abstract] In recent years，with the increase in the number of clinical postgraduate enrollment，clinical standardized training has become an important mode of clinical teaching.Cardiovascular disease is different from other clinical medicine department，which is characterized by quick onset，swift change.For nearly four years the department to recruit 42 studies，and graduated in the past 38 graduate students，combined with the professional features of cardiovascular disease，we analyzes the characteristics of postgraduate students and explore the clinical standardized training pattern in the department of cardiovascular diseases compared with traditional clinical training pattern.

[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training

心血管内科是一门专科性较强的临床科室，心血管内科疾病临床特点：发病急、病情变化快，危急重症多，及时救治可挽救患者生命。因而要求心血管医生不但要有扎实的理论基础，还应具备正确诊断及抢救危急重症的能力[1-2]。心血管内科学临床研究生多为低年资住院医师和应届本科医学毕业生或应届硕士毕业生，其基础理论知识扎实，但临床基本技能差，且多数不具备基本的临床思维。目前国家卫生和计划生育委员会制订了《住院医师规范化培训管理办法》，这种新的规范化的住院医师教学培训模式已成为培养合格临床医师及培养一支高素质的临床队伍的必由之路[3-4]。对具有较高素质的临床医学研究生的规范化培训，目前尚无成熟的经验可借鉴，而这一群体的临床规范化培训的效果直接关系到我国未来医疗质量。因此，对本科近四年来招收的心血管内科临床研究生特点，结合本专业特点，与以往传统的研究生临床培训模式比较，探讨心血管内科学研究生临床规范化培训教学模式。

1 心血管内科学研究生组成及特点

本医院近四年共招收心血管疾病内科学硕士研究生42名（临床规范化培训），其中应届本科考入硕士研究生30名，本硕连读的研究生6名，低年资住院医生考入的硕士研究生6名。人员分析显示在硕士研究生中无临床工作背景的占85.7%。以往毕业的38名心血管内科硕士研究生（传统的临床培训）中应届本科考入硕士研究生26名，本硕连读的研究生5名，低年资住院医生考入的硕士研究生7名。其中硕士研究生中无临床工作背景的占81.6%。无临床工作背景的研究生成为研究生的主要群体，该群体虽然是医学生中的佼佼者，具有扎实的基础理论知识，但大部分缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。如何通过规范化的临床培训，使其成为一名合格的心血管内科住院医生至关重要。

2 心血管内科学研究生临床规范化培训教学目标及模式

心血管内科学专业学位研究生，除了第一学期为期半年的研究生课程学习外，其他时间均在临床参加临床训练。心内科硕士研究生要求完成8个月的内科二级学科（呼吸内科、消化内科、肾内科和内分泌科）基础培训，还要完成10个月的心血管内科专科培训。在专科培训期间，明确硕士研究生规范化培训的目标，探讨适宜的培训模式对培养具有较强的临床分析能力，能独立处理本学科领域内的常见病、多发病高素质专科临床医生有重要意义。

2.1 心血管内科学研究生专科临床规范化培训教学目标

①心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科的基础理论知识，包括循环系统解剖，常见心血管疾病病理、生理及其发病机制。②心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科基本操作技术，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪。熟练掌握体格检查及心脏听诊、熟练分析心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果，并熟练掌握心血管疾病危重患者的监护手段。③掌握心血管内科常见疾病诊断和治疗及心血管疾病危急危重症的诊断和处理。

2.2 心血管内科学研究生专科临床规范化培训的教学模式

2.2.1 重视基本理论、知识、技能学习 上述本科招收的心血管内科学研究生虽然医学基础知识扎实，但其心血管内科专业理论知识相对缺乏，且大多数缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。通过临床培训，使其具有独立诊断和处理心血管内科常见病及心血管急症的能力，达到心血管内科医生高年资住院医师或主治医师水平。首先从培养三基（基本知识、基本理论和基本技能）做起，同时注重临床思维的培养[5]。结合临床，每周开展一次心血管内科常见疾病的理论教学、心血管内科基本技能操作培训，结合临床典型病例开展一次教学查房。培养“三基”水平过硬的临床研究生，使研究生的理论知识掌握得更加牢固，基本临床技能更熟练。

2.2.2 一对一带教、分阶段培养 由高年资主治医师或副主任医师一对一带教，采取分阶段分步骤的培养方式。第一阶段：临床前培训，时间为2周，熟悉环境，掌握心血管内科基本操作，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪操作，熟练掌握心脏听诊、规范的病历及各种医疗文书的书写。第二阶段：临床实习培训，时间为6周，在带教老师带领下，接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断、治疗及完成医疗文书的书写，并在老师带领下一线病房值班。初步掌握辅助检查，包括心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果的分析。第三阶段：普通病房临床培训，时间为3个月，掌握心内科常见病的诊断及治疗，熟练心血管内科基本操作。独立接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断及治疗，独立完成心内科普通病房一线值班。第四阶段：重症监护室临床培训（心内科重症监护病房轮转），时间为3个月，掌握心血管内科危急重症的处理。第五阶段：夯实临床培训，时间为2个月，完成前四个阶段的专科培训后，由科室专家组对研究生进行心血管内科“三基”及临床思维和能力考核，发现问题，查漏补缺，进一步夯实临床培训，以培养基本理论、基本知识过硬，临床专业基本技能熟练的具有高年资住院医师专业水平的研究生。

2.2.3 教学模式 ①研究生带教老师的要求：研究生带教老师在临床诊疗过程中根据患者的病情，向研究生讲解相关疾病的病因、流行病学、发病机制、临床表现、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症及处理措施，同时研究生在实际临床工作中培养临床思维提高临床专业水平。②“三级医师负责制”在研究生教学中应用：依据“三级医师负责制”原则，科室每日安排主管医师或主诊医师查房制度，查房过程中由研究生汇报病历，就临床诊疗过程中遇到的问题进行详细地分析、讲解，培养其临床思维及分析问题、解决问题的能力。使研究生掌握对心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。③由研究生主动参与的教学查房：每周一次科室教学查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生对患者的病情、诊治经过进行前面分析，并且要求研究生查阅教材、文献，先自己学习，发现问题，带着问题参与教学查房。此外，主持教学查房的专家，首先由主管患者的研究生汇报病例，并总结病例特点，分析病例诊断及诊断依据，鉴别诊断及治疗方案，之后大家讨论并提出问题，先由主管患者的研究生回答大家提出的问题，针对分析过程专家针对问题进行逐一分析，最后由专家总结并对该疾病领域的新进展、新理念、新技术进行讲解，培养其临床思路同时并对疾病的诊治及进展全面了解。

2.2.4 开展“以问题为导向的教学模式”[6-7] 在临床培训阶段，使学生主动参与老师指导相结合的教学方法，培养研究生独立思考能力，提高其临床实践能力。在日常临床工作中，针对病例，在临床实践中由研究生针对患者临床情况，对其诊治过程提出问题或有带教老师提出问题，学生利用所学基础理论知识和临床实践进行分析找到解决问题方法，这一过程中带教老师作为指导者分析、纠正研究生错误，研究生作为解决问题的主导者，不仅加深了对疾病诊治过程的全面理解，而且提高了研究生临床分析、解决问题的能力[8]。

3 体会与思考

心血管内科是内科学中较重要的二级学科。其实践性较强，专业知识体系庞大复杂，危急重症多，且常需专科医师作出快速判断与紧急处理[9-12]。因此，心血管内科是一门理论知识丰富而又非常重视实践过程的学科。如何使刚踏入心血管内科门槛的青年医师及心血管内科硕士研究生能够较好地掌握心血管内科的基本理论知识和临床实践，是心血管内科教学领域的重要课题之一[13-15]。

本研究通过明确教学对象，细化培训内容，改变教学模式，改良带教方式等方面对传统的心血管内科教学方法进行改革，取得良好的教学效果。医学教育的最终目的是临床应用，通过临床实践对心血管内科教学的方法进行持续的改良与探索。衷心希望更多的心血管内科领域的教育人士改变思路，积极探索真正适合我国临床医学教学单位的心血管内科学的临床教学方法，促进心血管内科学的临床教学质量更上一个新台阶。

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心血管医学论文篇(3)

在此前不久召开的、由天津市胸科医院承办的第六届天津心血管病介入治疗论坛上，刘寅教授与丛洪良、许静两位专家一起，共同出任大会主席；刘寅教授还担任了大会秘书长。当时，本刊记者曾经就天津地区的学术发展状况、青年医师的培养等问题，与他做过一番探讨，但因为他当时忙于会务，未及深谈。藉此，我们在会议间隙，再次续上了这些话题……

点、线、面：一种学科影响力的推广理念

记者最早听说刘寅教授，是从他积极参与并大力支持“天津市冠心病介入治疗青年论坛”的一些行业信息中，得知他热心于学术交流和推广事业的。据记者了解，从“天津市冠心病介入治疗青年论坛”到 “天津市冠心病介入论坛”，再到他出任大会主席兼秘书长的“天津心血管病介入治疗论坛”，均得到了国内外诸多知名专家的支持、参与和关注，并取得令业内瞩目的成就，有效带动了天津地区学术发展的步伐。那么，这些学术活动在加强天津乃至周边地区学术交流上，扮演了怎样的角色，收到了哪些效果？

提及这些问题，刘寅教授首先谈到了他供职的天津市胸科医院。他介绍说：“我们医院是天津市最早从事冠脉介入治疗的医院之一。我院冠脉介入治疗史大致分为三个阶段。第一阶段：1991年至1998年，这是一个探索的过程。第二阶段：1998年至2005年。这个阶段，院领导给予了大力支持，这7年时间里我们先后投入了大量的仪器设备，增加了三台造影机，且与心外科同步发展，不仅PCI量快速增长，且CABG量也快速增长；同时院领导注重人才培养，使我院的冠心病治疗整体水平上升到一个新的台阶，手术例数及技术水平心内外科均已达到国内领先水平。第三阶段：即2005年至今，属于稳步增长阶段。在这个阶段手术例数不仅继续保持每年20％的增长率，我院还建立了一套完善的质控体系，从开始抓CAG的阳性率到现在的并发症的零报告制度，都与院领导的高度重视和我院医务工作者对医疗工作的责任心和热情密不可分。随着天津滨海新区的开发开放，天津的经济增长有目共睹，我们的学科建设的影响逐步扩大。在学科建设和学术影响方面，我们的目标是：‘立足天津，辐射三北，放眼全国’。”

在这种目标的支配下，天津胸科医院相继发起或参与了诸多学术交流活动。刘寅教授介绍说：无论是“天津市冠心病介入治疗青年论坛”、“天津市冠心病介入论坛”，还是“天津心血管病介入治疗论坛”，都始终关注心血管领域的最新发展和国内外学术会议的最新报道，都会邀请来自国内外及港台的著名专家学者，就心血管介入治疗的进展，进行系统、深入的交流、讨论，展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平，为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台。同时，天津市胸科医院作为卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠脉介入和心律失常介入），也借助此类活动为依托，面向培训学员和心血管介入医师进行规范化培训和指导，积极推动天津市及周边地区冠心病、心律失常等疾病介入治疗领域的发展。同时通过专家讲座、现场手术转播、病例交流汇报，模拟器体验、优秀病例评奖等多个环节的丰富多彩的交流、传播方式，使参加会议的同道们获得裨益。

刘寅教授重点提及了闭幕不久的“天津心血管病介入治疗论坛”。为了说明问题，他详细介绍说，同样，天津心血管病介入治疗论坛也是以天津市为中心、涵盖华北、辐射全国、联系及海内外的、具有较大影响力的心血管介入专业学术会议。当时，论坛邀请了世界著名心脏病专家林延龄教授（澳大利亚）、Jack Tan Wei Chieh医生（新加坡国家心脏中心）、梁深建医生（香港广华医院），殷伟贤医生(台湾振兴医院)、曹殿萍医生(台北振兴医院) 、林茂欣医生（台大医院），北京的张澍教授、吕树铮教授、陈韵岱教授、钱杰教授、刘健教授、柳景华教授，上海的葛雷教授等来自国内外及港台的著名专家学者一起，就心血管介入治疗的进展进行系统、深入的交流、讨论，展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平，为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台；设立了“冠脉介入”、“心律失常和电生理”、“心血管外科介入”和“心血管介入护理”等四个版块；同时，还开创性地引入了医学人文和人文护理等内容。

刘寅教授回忆说，该届论坛规模空前，与会的海内外心血管介入专家近200人，相关专业人员、学者合计超过500人；开设专家讲座94场、交流汇报病例51例、现场手术转播14台（其中一台为急诊PCI手术）。议题涉及：左主干病变的介入治疗、CTO病变的介入治疗、分叉病变的治疗研究、CABG术后血管病变介入治疗、围手术期的药物治疗、起搏器及射频消融术的进展、心血管介入治疗的并发症、先心病和心脏瓣膜病的外科介入治疗、大血管疾病外科介入治疗、心血管介入的护理支持及进展以及医学人文等方面，并配备了国际先进的介入诊疗高仿真模拟器，利用真实介入器材进行针对性培训。本次论坛所覆盖的专业范围广、学术水平高、医学底蕴深厚、形式新颖独特、实践指导意义强，是天津市心血管介入领域规模最大、最具权威性的学术会议。

“立足天津，辐射三北，放眼全国”——在这样的语境中，从“天津心血管病介入治疗论坛”成功举办的各项资讯中可以看出，如果说天津是个“点”、三北（指东北、华北和西北地区）是三条“线”、全国是个“面”的话，我们还不难看出，在天津市胸科医院学科建设影响的“规划战略”方面，从刘寅教授的叙述中，我们可以地看到一种清晰、务实的理念。

大道至简：修成“真医师”的三句话

心血管医学论文篇(4)

关键词：　血液循环; 血管区; 血管体; 还原论;

Abstract：

By analyzing the epistemological view of the ancient medicine,this paper points out that the concept of blood circulation probably is the ideological root-cause of the defects of the biomedical model.The Discovery of Blood Circulation Theory is a perfect modern science paradigm but an embodiment of mechanical philosophy in Harvey's time,which results in losing the wholeness of the body.Basing on the system theory,the angioholisty view is proposed.The angioholisty as a node means gluing different issues which are supplied by the same source artery together into a functional whole,and interaction of different angioholisty is regard as edge,the nodes and edges present a network model of body.The ancient medicine of simple materialistic,the blood circulation of mechanism,and the angioholisty network of complex science constitute a cognitive process with negation and re-negation.

Keyword：　blood circulation; angiosome; angioholisty; reductionism;

哈维的“心血运动论”具有很高的历史地位，包括恩格斯等人在内均把哈维发现血液循环视为现代医学的开端。今天中国初中的生物课本中就已经向学生讲解血液循环的内容。心脏作为一种提供机械力量的“泵”、动脉血管逐渐分支成为毛细血管网并逐渐汇合成为静脉、毛细血管网内血液与实质组织发生交换作为三个主要特点构成一个“血液在封闭的管道内循环流动”的图像，这就是现代“血液循环概念”的主要内容，作为一个“科学概念”呈现给大众。概念是反映认识对象的本质属性的思维形式，凝聚着人类全部认识成果，也是人类认识的新起点。在概念的内在矛盾中包含着尔后的判断、推理和理论体系演化的一切萌芽[1]。

从认知角度看，血液循环概念不仅仅是一个客观事实，也是当前人类去研究人体功能时的一个思维的出发点。初中生物教科书的第一章和第二章就是讲解呼吸气体交换和血液循环；中学生的大脑认知内存在血液循环概念之后，再去学习其他人体结构功能。因此，所有的人体医学概念都离不开血液循环。正如洛克曾在其《人类理解论》中说：我们的一切知识都是建立在经验上的，而且最后是导源于经验的。因此，任何现代人所观察到的人体结构，必然先通过内心预设的血液循环概念来反省所感知的人体结构，这个认识过程非常自然，如同潜意识，这样一来，人们对人体的理解才能够与血液循环概念底层的哲学认识论不冲突。

在血液循环概念提出之后，紧接着人类就把心脏+血管（动脉和静脉）管道+毛细血管+血液综合为一个整体，命名为“心血管系统”，也叫循环系统。之后又相继提出消化系统、运动系统等概念。系统为最高的人体层次，人体分为九大系统；在系统之下为器官；器官之下为组织；组织之下为细胞；细胞之下为细胞器、囊泡；再之下为分子、原子。在人体层次建构过程中，对器官、组织的认识都是以实体结构为主，功能表现以实质功能为主，而把血管+血液看作是独立于器官实质之外的，专属于心血管系统的下级器官、细胞，进而建立了以各个器官实质的生理病理为特点的现代医学体系。今天我们到医院去，看到的招牌都是消化内科、神经内科、心血管内科等名字，具有按照器官实质分类的特点。从分科特点也可以看出，现代医学的一切内容都是建立在血液循环概念基础之上的。

1977年恩格尔曾经提出对当前的生物医学模式批判[2]，但并没有指出血液循环概念与身心二元论和还原论的密不可分的关系，也没有指出血液循环概念必然会导致生物医学模式的出现，或许人们已经习惯性地把血液循环作为观察认识人体的起点而不能自知、反思、质疑，也就不会再思考是否能够不使用血液循环概念去观察事物。这种现象正如同波普所说：一切观察都充满理论，绝没有什么纯粹的，不偏不倚的脱离理论的观察[3]。

血液循环概念如同一个变色眼镜一样，久戴而不自知。因此，必须首先提出新的、而且完全不使用血液循环概念的人体认识理论，才能有新的人体认识，才能促进新的医学模式的发展。笔者通过工作经历发现中医的穴位和西医命名的皮穿支在全身分布上具有高度重合性[4]，在进一步对中医基础理论研究中，认识到中西医的差别起源于血液循环概念的提出。借助于最新的现代解剖学认识（血管体概念）以及中医、数学物理学科的一些知识，本文尝试提出对血液循环的批判并提出一种新的人体认识理论。

1、 早期人类对人体的认识方法

通过医学史研究可以发现，即使在血液循环发现之前，中西方的古人研究人体也都是从解剖开始的，古人并不是像现代人认为的那样不重视解剖。既然进行人体解剖，必然会观察到脏器和血液，中西方古代医学家描述过人体的大体解剖结构，但都把医学的重点放在思维的抽象性上，通过对解剖结构的高度抽象的总结来构建人体功能体系，成为一种自洽的医学基础理论。

医学史中记录了不同时期不同文明的解剖内容。比如中医《灵枢·经水篇》说：“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少……皆有大数。”这段话证明了中医进行过很多次人体解剖实验，对尸体和活体都做了详细的观察，并提出“大数”这种具有统计意义的概念。例如，医学史记载古埃及的赫罗菲卢斯先后进行了600多次人的尸体解剖；古罗马的盖仑使用与人类的身体构造相近的猿猴进行解剖，他的《论解剖学的步骤》一书的记载和描述非常详实而准确，也非常接近当代的《解剖学实习指导》的内容[5]。

古人必然会观察到肉眼可见的心肝脾肺肾等人体内部脏器以及血液、大脑等人体组织，但受限于古代技术条件，古人无法观察到诸如“血液在一个封闭的管道内循环流动”这种事实，古人不可能沿着解剖-组织-细胞这种越来越精细的观察之路继续前进，于是古人把“抽象思考”作为医学的发展重点。如在中医里，侧重解剖的脏腑概念演变成了按照抽象功能划分的藏象学说；中医的“视其外应，以知其内脏”的抽象认识方法，至今依旧在使用，并且在临床上取得了良好的效果。中国古人的“阴阳五行”学说，和古希腊人提出的“四元素说”、古代印度人提出的“五元素说”等学说一样，本质上都是对人体进行高度抽象思考后得出整体性理论。

通常，构建完成人体认识理论后，解剖就不是医学发展的主要问题，因此解剖学就慢慢不被医者重视，不再进行诸如“如何解剖”之类的思考。这一点在今天也同样发生，例如，今天的心脏内科医生基本上不懂四肢运动系统的解剖；现代医生已经习惯于按照天然的包膜间隙作为分割器官的边界，很少有医生想过把不同包膜内组织看作是一种“器官”。还有一种现象就是掌握了抽象思维方法的医生会认为认识理论的重要性要高于解剖，理论推导得出的结论要正确于肉眼观察到的事实，比如与哈维同时代的一名生理学家费尔纳尔就认为：“对事实的采纳必须要以一个先验的思想为依据，在认识人体生理机能的过程中看到和体验到的事实只有通过思想的反省才能被接受，只有切合其先验理论主题的事实才具有价值。”

哈维提出血液循环概念之后很长一段时间不被认可，直到显微镜发现了毛细血管网。很多人认为是显微镜证实了哈维的预测，笔者认为这个说法过于狭隘。显微镜的出现，让人类的观察能力进入更细微的世界，极大地增加了人类的知识广度和深度。正如恩格斯所说：“这种原始的、素朴的，但实质上正确的世界观是古希腊哲学的世界观，而且是由赫拉克利特最先明白地表述出来的：一切都存在，而又不存在，因为一切都在流动，都在不断地变化，不断地生成和消逝。但是，这种观点虽然正确地把握了现象的总画面的一般性质，却不足以说明构成这幅总画面的各个细节；而我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”血液循环的提出之所以被公认是现代医学开始的标志，一方面因为血液循环概念先知般地给出了一个“细节画面”，另一方面也因为同时期显微镜发现带来的知识量的井喷，这些知识连同血液循环概念构成了一个更大更详细的画面，血液循环概念能够把这些画面更好的分类和组织；而中医的藏象、经络概念由于其理论的高度抽象性，始终无法使用显微镜所发现的海量的细节，因此无法更进一步发展。

2、 血液循环概念的成功经验

2.1、 确立了科学研究中的实验精神

把观察和实验结合起来成为事实，并且让事实停留在“确定性”层面上，摆脱神学和权威的影响。在当时，神学对医学的干扰很大，如塞尔维特提出心、肺之间的小循环学说，被宗教裁判所视为异端判处火刑；同时，当时特别迷信权威、按照经院哲学模式训练出来的教授并不亲手进行解剖，而只照本宣读盖仑的解剖学论述，由助手按他所读的内容进行解剖。这种场景与科学实验精神无关，反而是佐证权威、强化权威的一种规训过程。

2.2、 确立“数学论证、模型、假说、验证”的科学方法

哈维做了这样一个简单的计算：已知左心室每分钟跳动次数乘以心脏跳动时泵出量，这样得出一小时的泵血量是体重的3倍。这个血量显然任何器官都无法容纳它而不被胀破，只能是循环。“我们不得不称之为血液循环运动，就好象亚里士多德说空气和雨在天空中竞争着循环运动一样。”假说-验证模式也成为后世医学研究的“范式”。

2.3、 与当时的科技水平、科技思想紧密互动

当时是机械论思想盛行的时期，哈维提出来的就是一个机械模型，把心脏比喻为一个位于中心的“泵”，并与宇宙模型做类比，心脏像太阳一样位于中心。对存在毛细血管的预测并不是哈维书籍的主要内容；哈维尝试过用机械论的思想解释消化系统和运动系统，都以失败而告终。

3、 血液循环概念的局限性

经过四百多年的发展，血液循环概念已经成为新的“先验思想”，人们已经不再对人体解剖方法有不同的看法，因此，无人意识到血液循环概念在一开始出现时就具有的先天局限性。

3.1、“科学”的形而上

实际上，还原论就是一种“形而上”的思维。恩格斯在反杜林论中说，“在形而上学者看来，事物及其在思想上的反映，即概念，是孤立的、应当逐个地和分别地加以考察的、固定的、僵硬的、一成不变的研究对象”。1977年恩格尔在评判现代生物医学模式时使用的“还原论”一词来自奎因在《经验论的两个教条》一文中首次使用的“reductionism”（还原论）；还原论用来指这样的理论主张：“相信每一个有意义的陈述都等值于某种以指称直接经验的名词为基础的逻辑构造。”现代医学的每一个术语都是一个“直接经验的名词”，医学研究的对象往往放在一个“孤立的”环境中，方便研究者能够“逐个”的研究其变化的过程。

形而上表现为现代医学的“解剖”与“功能”是分开描述的。现代医学的解剖实质种类虽然多但依旧可数的，但是功能种类却不可数，在现代医学里，描述功能必须基于一个明确的实质。如有一个常见的说法“肾脏的功能是产生尿液”。仔细辨析这句话就会发现：尿液是一种客观的实质，离开“尿液”这个实质，我们无法描述肾脏的功能。如果想描述肾脏对心脏的影响，只能通过借助某种物质的传递来描述，如肾脏内的肾素经过血液循环到达心脏对心肌有某种作用。因此，现代医学里的“功能”，实际是一种联系，任意两种实质之间的联系。这样一来，“功能”的种类就很多，因此只能挑重要的来说，比如提到肾脏功能就想到“泌尿功能”，而肾脏各种内分泌的作用往往被忽视。相比较而言，中医的功能描述，比如“脾主运化”，并没有依托某一个具体的解剖实质，也没有局限在某一个具体实质内容内，“运化”只是一种运动特点。

现代医学以“直接经验名词”命名各种解剖结构，用各种结构之间的联系作为各自的作用机制，即“功能”；并在此基础上建立了各个器官的生理学，进一步建立了以解剖实质变化为标准的病理学，从而形成了现代医学的各个分科门类。因此，当前医疗中的一些问题也就必然产生，包括恩格尔所指出的“这一模式假定疾病可以利用可测量的生物学的（身体的）变量标准的偏离来进行完全的解释”。在这种认识方式下，现代医生必然选择去依赖仪器产生的“精确”数据，而不关心整体情况以及心理、社会因素的影响。

例如，肾动脉狭窄会导致高血压，但颈动脉狭窄通常不导致高血压而只是导致头晕。现代医学的解释就是肾内存在肾素，肾动脉狭窄-肾缺血-肾脏内肾素血管紧张素启动-血压升高是一个链条式反应[6]。实际上，这些链条的前后因果性并没有得到严格性的证明。有很多例外的情况，比如外伤性肾脏萎缩并不会导致高血压，有一些肾炎也不会导致高血压，这时就无法使用肾素-血管紧张素的反应链条来解释，就选择另外一个反应链条来解释，而实际上，肾素-血管紧张素的链条依旧在工作。由此可以看出，目前的医学理论只停留在物质层次，以物质的关联性为解释疾病的方法。生物学机制是一种生物物质概念的列举或排列，并不能像数学物理概念一样可以通过演绎推理发展出来。

对疾病现象进行解释时，往往找一个特异性物质或者找到某个物质的某一种链式反应过程，然后把这个物质的物理量变化作为疾病原因，以及下一步治疗的靶点。而实际人体中，物质种类繁多、数以万计，每一种物质都参与多种链式生化反应；现代医学的解释只能选择最主要的一个机制，其他的非主要情况往往被忽略。在找不到特定的生物物质，或者参与的生物物质种类太多时，就无法确定主要路径，找不到好的治疗方案，生物学解释就变得苍白而无用。

在以物质作为主要研究对象时，数学在医学领域的作用就只能限于“数学统计”这一门类，而强调运动、相互关系的数学分析、逻辑推导等学科在生物学医学领域毫无用武之地。

3.2、 以不恰当的方式分割了整体

血液循环诞生的时代，正是机械论盛行的时代[7]。因此，血液循环概念下的人体结构具有机械论的特点，器官划分以客观存在的腔隙（或者包膜）作为标准。哈维在提出心血运动论时坚信：“通过器官不同的结构可以推知不同的功能，相应地，相同的器官结构不可能会有不同的功能。”[8]因此，血液循环视角下的器官都有一个客观腔隙或者都被一个包膜包裹而其他实质组织有明显界限。而没有客观腔隙的都归为一个器官，比如全身皮肤作为一个器官，深筋膜算作皮肤的一部分，而实际上筋膜和皮肤的生物性质差别非常大，也可以作为一个独立的器官[9]。

器官要发挥功能必须有活性，即血液在器官内的流动以及器官的新陈代谢，血液和血管的功能也是器官功能的一部分；也就可以说，血液的组织实质和血管组织实质是器官解剖实质的一部分。尽管现代医学中的器官并没有明确阐述器官概念是否包含血管+血液，但是存在“心血管系统”“血液系统”这种概念时，在描述器官时必然侧重于器官的解剖实质，而非血液+血管+实质这个密不可分的整体。

与中医对比，二者差别非常明显。在中医中，器官实质和藏象是两个层次的概念，中医对解剖实质的描述较少，实质脏器的概念通常不使用。中医常用的是藏象概念，比如肾藏，不是肾脏，功能是“主水主生殖”，也就是肾藏不仅仅包括肾脏实质还包括了睾丸功能。

如果要创造新的人体理论，需要创造一套新的医学术语，不能使用原有血液循环概念中的术语，也不能使用中医概念体系中的术语。现代医学词语内涵过小、过于偏重解剖实质，而中医词语的内涵过大。笔者新造一个“血管体，英文angioholisty”用来作为一个基本的专用词语，其内涵不同于既往中西医概念体系中的术语。

4、 血管体概念的解释

随着科技进步，外科医生吻合血管的口径越来越小，因此，出现了一门新的学科———显微外科。显微外科医生致力于将人体自身的某一块组织移植到另外一个组织区域来修复人体，最常见的缺损是外伤导致的四肢的骨骼和皮肤缺损。针对组织移植的挑战，1987年澳大利亚解剖学者Taylor等[10]提出了“angiosome”概念。人体皮肤的每一支动脉均有一个明确的供血范围，分支呈树形分布，所到之处即称之为解剖学供区（anatomical territoiy），有人把angiosome翻译为“血管区”，显然“血管区”是一个血液循环概念体系中的解剖学术语。

在angiosome概念之上，把血管+血液+实质组织三者看做一个整体，侧重功能，而非解剖边界，提出一个新概念，中文翻译为血管体，英文为angioholisty,angio通常用来表示血管，holistic意思为“整体的”，hoslism意思是“整体论”，angioholisty意思是围绕血管的所有成分的功能整体。在这个原则下，肾脏是一个肾血管体，心脏是一个冠状动脉血管体，可以按照人体解剖中血管的名称命名出大大小小的血管体。

血管体概念有以下几个特点：（1）整体性：血管搏动+血液组织的交换+器官实质组织作为一个整体，血液也可以看作血管体与外界联系的一个介质。血管体概念比中医的藏象概念要更小、偏实质，而比原来的解剖实质概念要大、偏功能。（2）动态性：血管体是一个血液不停由动脉进入同时由静脉流出，同时进行新陈代谢物质交换的整体，观察这个整体不能是物质的绝对数量而是差值，包括差值的变化以及差值的比例值，比如氧气在入（动脉）和出（静脉）之间含量的差值。（3）同质性和异质性：所有血管体都有一些共同的参数，比如含血量、耗氧量等等，都是同一种性质，叫同质性。在血液循环概念下，各个器官只有各自的个性化标准，比如肝脏的指标是转氨酶的数值，肾脏功能的指标是尿素的含量，这就是异质性。在血管体概念中，各自个性化指标依旧可以使用，但多了一项“差”指标，比如血流量差、耗氧量差，比如肝血管体出入时氧含量的差值，血糖的差值等等，用“差值”来表述功能。（4）联系性：血液循环概念下血管+血液是一个独立的心血管系统，神经也是一个独立的系统。而在血管体视角下，血液循环和神经一样都是一种连接结构，而具体的血管结构特点、血液信号特点和神经信号特点则是一种连接的方法和种类。以药物伟哥（西地那非）为例，伟哥能够治疗肺动脉高压和阳痿，那么肺和阴茎这两个部位就有了一种连接，虽然这种连接的具体结构内容是什么还有很多未知，但是对同一种外界刺激（可以是药物，也可以是其他方式比如针灸）的同一类反应，就是一种连接结构存在的外在表现。（5）生成性：由受精卵发育到胎儿，可以看做是受精后的复杂系统的一个演化过程。既往胚胎学研究都以器官发育为主题进行研究。胚胎血管有两种发育行为，一个血管新生和血管发生，血管发生与神经发育是并行伴行的。可以把人体看做先发育为一个个微小的血管体岛，这些岛在胚胎发育两个月后开始新生为各个人体器官，也就是说这些血管体在胚胎早期就已经各就各位；所以，我们可以通过成人的血管体位置反向推断其早期血管岛的位置以及基因表达特征。同样，在成人后的人体必然遗留早期血管体发育过程的一些痕迹，这些痕迹可以表现为某种连接性，这种连接性就是伟哥能够治疗阳痿和肺动脉高压的原理。

5、“血管体”与当前科技前沿技术的关系

使用血管体概念去理解人体，为当前各个新兴技术的应用提供了巨大的空间，其中两门学科可能关系最大。

5.1 、光声成像技术

光声成像是近20年来新兴的一门技术，主要利用光声效应来成像。短脉冲光源作为激发源照射生物组织，生物组织吸收光能以后产生光致超声信号，携带组织光学吸收信息的超声信号被接收后，利用成像算法反演出生物组织吸收结构的可视化图像。光声成像技术可以通过直接测量血红蛋白含量、红细胞流动速度可实现对血氧饱和度、血液流速、力学参数等的成像和数据化。在当前技术状态下，光声成像设备已经能够辨认出人体的血管体并进行血管体“差值”的测量。随着这个技术的进一步发展，把人体按照血管体来划分并进行血管体之间的数据运算就可以成为现实。或许将来医生想知道肝功的数值并不需要抽血，而只需要对肝脏进行无创的光声成像即可，甚至更进一步，通过体表的血管成像来全面了解内脏的生理状态[11]。

5.2、 复杂系统科学

当前系统生物学比较成熟的是生物网络研究：基因调控网络、化学反应网络、蛋白质相互作用网络，研究者借助组分之间的相互连接并构建一个静态的路线图，从而进一步研究在动态时形成的交通流以及控制方法[12]。

使用复杂网络技术也可以构建一个人体血管体网络，研究内容可以包括：（1）血管体系统的结构和层次：血管体分为几个层次，以多大口径血管或者以什么样的标准来划分层次，各个层次血管体之间相互作用的生物学机制及其对应的网络的拓扑结构是什么。（2）动力学研究：比如血管体节律是什么。（3）控制：人类精神意志如何控制血管体，药物如何控制血管体，针灸如何控制血管体。（4）生成机理：受精卵是如何发生为一个血管体早期岛，即将基因网络与血管体网络结合起来。

6 、总结

血管区（angiosome）概念最早由皮瓣外科医生提出，是因为显微外科学者需要描述复杂组织块的游离移植。其他医学学科并不面临这个临床问题，对血管区不熟悉，甚至认为血管区的概念没有价值。这种情形也同样出现在血液循环发现前的那些医生身上（比如上文提到的费尔纳尔）和现今的某些中医医生身上，他们认为当前对人体解剖和功能认识都已经定型，已经非常正确，只需要做一些微末的补充即可，没有必要再继续思考人体认识的方法问题了。现实中，除了外科医师偶尔在本专业报道几例解剖变异之外，人体大体解剖结构研究领域很少再有。当前医学的研究重点是在分子层面，比如蛋白质研究、基因研究等等。那么，今天医学界疯狂地寻找各种疾病的特异性分子与几百年前医生有关灵气性质的辩论，在思维认识方法上有区别吗？

由“血管区”到“血管体（angioholisty）”是一次思维跨越。“血管体”并不难以理解，在古代朴素唯物主义时代，各国的古代医学提出了多种人体结构理论，比如中医的藏象、气血营卫等学说，都是把观察到的解剖实质、血管、血液三者看做一个整体。“血管体”是人类对人体结构的最早的直觉认识。哈维提出的血液循环是对人类早期直觉认识的一次否定，而血管体视角是对血液循环理论的一次否定。从古代医学的器官到血液循环视角下的器官再到血管体，也是一次否定之否定的认识过程。

相比于血液循环概念的成熟，现在血管体视角非常稚嫩，没有成熟的临床应用。血管体和血液循环概念类似不同的眼镜；血液循环“眼镜”虽然很强大，能够观察到很多细节，但血管体“眼镜”会给人类呈现一个全新世界，更重要的是，人类要有更换“眼镜”的能力，不能让“眼镜”局限了视野。

参考文献

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心血管医学论文篇(5)

[Abstract] In recent years，with the increase in the number of clinical postgraduate enrollment，clinical standardized training has become an important mode of clinical teaching.Cardiovascular disease is different from other clinical medicine department，which is characterized by quick onset，swift change.For nearly four years the department to recruit 42 studies，and graduated in the past 38 graduate students，combined with the professional features of cardiovascular disease，we analyzes the characteristics of postgraduate students and explore the clinical standardized training pattern in the department of cardiovascular diseases compared with traditional clinical training pattern.

[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training

心血管内科是一门专科性较强的临床科室，心血管内科疾病临床特点：发病急、病情变化快，危急重症多，及时救治可挽救患者生命。因而要求心血管医生不但要有扎实的理论基础，还应具备正确诊断及抢救危急重症的能力[1-2]。心血管内科学临床研究生多为低年资住院医师和应届本科医学毕业生或应届硕士毕业生，其基础理论知识扎实，但临床基本技能差，且多数不具备基本的临床思维。目前国家卫生和计划生育委员会制订了《住院医师规范化培训管理办法》，这种新的规范化的住院医师教学培训模式已成为培养合格临床医师及培养一支高素质的临床队伍的必由之路[3-4]。对具有较高素质的临床医学研究生的规范化培训，目前尚无成熟的经验可借鉴，而这一群体的临床规范化培训的效果直接关系到我国未来医疗质量。因此，对本科近四年来招收的心血管内科临床研究生特点，结合本专业特点，与以往传统的研究生临床培训模式比较，探讨心血管内科学研究生临床规范化培训教学模式。

1 心血管内科学研究生组成及特点

本医院近四年共招收心血管疾病内科学硕士研究生42名（临床规范化培训），其中应届本科考入硕士研究生30名，本硕连读的研究生6名，低年资住院医生考入的硕士研究生6名。人员分析显示在硕士研究生中无临床工作背景的占85.7%。以往毕业的38名心血管内科硕士研究生（传统的临床培训）中应届本科考入硕士研究生26名，本硕连读的研究生5名，低年资住院医生考入的硕士研究生7名。其中硕士研究生中无临床工作背景的占81.6%。无临床工作背景的研究生成为研究生的主要群体，该群体虽然是医学生中的佼佼者，具有扎实的基础理论知识，但大部分缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。如何通过规范化的临床培训，使其成为一名合格的心血管内科住院医生至关重要。

2 心血管内科学研究生临床规范化培训教学目标及模式

心血管内科学专业学位研究生，除了第一学期为期半年的研究生课程学习外，其他时间均在临床参加临床训练。心内科硕士研究生要求完成8个月的内科二级学科（呼吸内科、消化内科、肾内科和内分泌科）基础培训，还要完成10个月的心血管内科专科培训。在专科培训期间，明确硕士研究生规范化培训的目标，探讨适宜的培训模式对培养具有较强的临床分析能力，能独立处理本学科领域内的常见病、多发病高素质专科临床医生有重要意义。

2.1 心血管内科学研究生专科临床规范化培训教学目标

①心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科的基础理论知识，包括循环系统解剖，常见心血管疾病病理、生理及其发病机制。②心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科基本操作技术，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪。熟练掌握体格检查及心脏听诊、熟练分析心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果，并熟练掌握心血管疾病危重患者的监护手段。③掌握心血管内科常见疾病诊断和治疗及心血管疾病危急危重症的诊断和处理。

2.2 心血管内科学研究生专科临床规范化培训的教学模式

2.2.1 重视基本理论、知识、技能学习 上述本科招收的心血管内科学研究生虽然医学基础知识扎实，但其心血管内科专业理论知识相对缺乏，且大多数缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。通过临床培训，使其具有独立诊断和处理心血管内科常见病及心血管急症的能力，达到心血管内科医生高年资住院医师或主治医师水平。首先从培养三基（基本知识、基本理论和基本技能）做起，同时注重临床思维的培养[5]。结合临床，每周开展一次心血管内科常见疾病的理论教学、心血管内科基本技能操作培训，结合临床典型病例开展一次教学查房。培养“三基”水平过硬的临床研究生，使研究生的理论知识掌握得更加牢固，基本临床技能更熟练。

2.2.2 一对一带教、分阶段培养 由高年资主治医师或副主任医师一对一带教，采取分阶段分步骤的培养方式。第一阶段：临床前培训，时间为2周，熟悉环境，掌握心血管内科基本操作，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪操作，熟练掌握心脏听诊、规范的病历及各种医疗文书的书写。第二阶段：临床实习培训，时间为6周，在带教老师带领下，接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断、治疗及完成医疗文书的书写，并在老师带领下一线病房值班。初步掌握辅助检查，包括心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果的分析。第三阶段：普通病房临床培训，时间为3个月，掌握心内科常见病的诊断及治疗，熟练心血管内科基本操作。独立接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断及治疗，独立完成心内科普通病房一线值班。第四阶段：重症监护室临床培训（心内科重症监护病房轮转），时间为3个月，掌握心血管内科危急重症的处理。第五阶段：夯实临床培训，时间为2个月，完成前四个阶段的专科培训后，由科室专家组对研究生进行心血管内科“三基”及临床思维和能力考核，发现问题，查漏补缺，进一步夯实临床培训，以培养基本理论、基本知识过硬，临床专业基本技能熟练的具有高年资住院医师专业水平的研究生。

2.2.3 教学模式 ①研究生带教老师的要求：研究生带教老师在临床诊疗过程中根据患者的病情，向研究生讲解相关疾病的病因、流行病学、发病机制、临床表现、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症及处理措施，同时研究生在实际临床工作中培养临床思维提高临床专业水平。②“三级医师负责制”在研究生教学中应用：依据“三级医师负责制”原则，科室每日安排主管医师或主诊医师查房制度，查房过程中由研究生汇报病历，就临床诊疗过程中遇到的问题进行详细地分析、讲解，培养其临床思维及分析问题、解决问题的能力。使研究生掌握对心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。③由研究生主动参与的教学查房：每周一次科室教学查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生对患者的病情、诊治经过进行前面分析，并且要求研究生查阅教材、文献，先自己学习，发现问题，带着问题参与教学查房。此外，主持教学查房的专家，首先由主管患者的研究生汇报病例，并总结病例特点，分析病例诊断及诊断依据，鉴别诊断及治疗方案，之后大家讨论并提出问题，先由主管患者的研究生回答大家提出的问题，针对分析过程专家针对问题进行逐一分析，最后由专家总结并对该疾病领域的新进展、新理念、新技术进行讲解，培养其临床思路同时并对疾病的诊治及进展全面了解。

2.2.4 开展“以问题为导向的教学模式”[6-7] 在临床培训阶段，使学生主动参与老师指导相结合的教学方法，培养研究生独立思考能力，提高其临床实践能力。在日常临床工作中，针对病例，在临床实践中由研究生针对患者临床情况，对其诊治过程提出问题或有带教老师提出问题，学生利用所学基础理论知识和临床实践进行分析找到解决问题方法，这一过程中带教老师作为指导者分析、纠正研究生错误，研究生作为解决问题的主导者，不仅加深了对疾病诊治过程的全面理解，而且提高了研究生临床分析、解决问题的能力[8]。

3 体会与思考

心血管医学论文篇(6)

论文摘要：阐述了现代医家对慢性心力衰竭病因病机的认识。本病本虚标实，以阳气虚衰为主，以瘀血水饮为标，虚实夹杂贯穿于发病始终；其治疗以辨证分型论治为主，并结合临床单方验方、中成药制剂等，临床疗效较好。今后的研究应利用现代科学技术，宏观与微观相结合，基础研究与临床研究并重。

慢性心力衰竭(CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征。CHF是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足肌体代谢需要的疾病[1]。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗CHF研究的热点是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前CHF治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现，确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上进行规范化。[2]寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研究的方向。

1 中医古代文献整理

古老的中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。《素问·脉要精微论》云“细则气少，涩则心痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。汉代张仲景在《内经》理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”两个疾病的概念，如《金匮要略·痰饮篇》云“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑”，《金匮要略·水气篇》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，指出阳虚水泛之征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云“水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。《伤寒明理论》指出心悸之由，“一者气虚，二者痰饮”。宋代赵佶《圣济总录·心脏门》中首提“心衰”病名，“心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌体强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重的可能。据中医理论“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切，[3]归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。病理特点是本虚标实，心阳(气)虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。[4]。

2 临床应用概况

辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型[5，6]主要有：①心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。②气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。③阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；⑤阳气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。同时还有张铭熙温阳利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白术15g，猪苓15g，茯苓20g，葶苈子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1剂，水煎服，15天为1疗程，两组共2个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强心合剂基本方：红参6g(另炖)，黄芪30g，熟附子10g(先煎)，麦冬12g，五味子10g，葶苈子12g(包煎)，北五加皮10g，泽泻15g，丹参30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益气温阳、活血利水治疗CHF疗效满意。[7]赵金钟用强心合剂红参6g，麦冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶苈子30g，车前子20g，茯苓12g，白术10g，丹参20g加减益气活血利水治疗CHF疗效满意。[8]陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强心合剂由黄芪、附子、丹参、葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗效。[9，10]几千年来，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于中药改善心功能机理的研究：①一是心气虚与心功能的研究。中医学认为“心主身之血脉”，心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心脏泵血功能一致。许多研究资料表明，心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少，与其他虚症比较，有高度显著性。②二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布麻根，福寿草，北五加皮等有类强心甙作用，可增强心肌收缩力，减慢心率；附子，黄芪，丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓，猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强心及改善外周循环的作用，可使心脏收缩力增强和冠状动脉循环改善[11]。抗心衰I号：葶苈子30~50g，丹参15g，枳实15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各30g，泽泻15g，麦冬15g，五味子10g，全当归10g。中成药研究：北五加片20mg，3d后改维持量10~20mg/d。丹参注射液，红花注射液，参麦注射液，生脉注射液均可增加冠脉流量，改善心肌供血，临床研究可改善心功能。

3 研究现状及思考

一个世纪以来，对CHF机制的认识经历了不断深化和完善的过程[12，13]：上世纪40~60年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭学说，主要症状是水肿，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪70~80年代为血流动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻力增加是主要成因，故强调在强心、利尿的基础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪90年代以来为心室重塑学说，认为CHF发生、发展的基本机制是心室重塑(Ventricular Remodelling)。心室重塑是由一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素-细胞因子系统长期、慢性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素(NE)水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，表现为血管紧张素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性细胞因子系统，表现为肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类[主要是心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C钠素(CNP)]以及内皮素(ET)等水平也显著升高。CHF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗CHF观念的根本性转变给中医药治疗CHF提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂是目前CHF患者常规治疗使用的4类药物，这些药物的作用已经在大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1∶1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于假手术组；活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得中药鹿角方口服液(由鹿角、补骨脂、淫羊藿、女贞子、沉香等组成)能使心肌Ang1I及血浆Ang1I水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素-血管紧张素系统的调节作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有积极的治疗意义。徐伟建等选用Wistar大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分为空白组、模型组、保心合剂高/中/低剂量组、西药组、伪手术组，给药4周；用放免法观察保心合剂对心衰大鼠AngII、IL-6的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组Ang II相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命等选择37例CHF患者给予康达心口服液治疗，治疗前后测定患者血浆中的PRA、AngII、ALD含量，同时设27例正常人为对照组。结果：CHF组与对照组比较：PRA、Ang II、ALD均有明显升高，差异有显著性(P

综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、多靶向、副作用小的特点治疗CHF疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。21世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无论中医还是西医，都需要我们从更广更深的领域进行不懈地研究和探索。

参考文献

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心血管医学论文篇(7)

近年来，随着中医学的发展，疾病的中西医结合治疗逐渐得到广泛应用。作为中华中医药学会心病专业委员会副主任委员，林谦教授谈起“中西合璧”治疗心血管疾病的优势时感触颇深。以冠心病为例，西医治疗的优势不言而喻，治疗靶点清晰、作用机制明确、治疗起效快，服药方便且依从性好，剂量容易把握等都是中医无法比拟的。但是仍然有很多患者远期预后不够理想，病情容易复发。“中西医结合并不是摒弃西医治疗而令中医独立存在，它是在西医迅速控制症状的基础上，进一步调节机体的各项机能，改善疾病的远期预后，达到疾病的长期缓解，或减少复发，这是至关重要的。”

中医的神奇

谈到这里，林教授举了一个例子。

一名60岁的男性患者，2000年发生急性心肌梗死，入院做心脏介入手术，植入支架。术后严格遵医嘱规律服用心血管疾病二级预防药物如阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类药物等，且注意生活方式的改善。但是4年后，再发心绞痛，入院治疗又放了2个支架。又过了4年，再发，再放支架……“身负”6个支架，万般无奈下，患者来林教授处就医。林教授将其收入院以后，在常规治疗之外，应用其团队研究的“凉血生肌方”，4周后不适症状消失，患者又坚持服用了9个月的中药汤剂。之后定期接受阶段性的中医辨证治疗。至今距上次发病已5年，患者状况良好。

谈及这个病例中的“凉血生肌方”，林教授说，“这是我们目前研究的一个初步的成果，临床效果很好。”

介入后“再狭窄”的中医病机

基于对现代医学血管内膜损伤是介入治疗后再狭窄启动因素的认识，林教授的研究团队创新性地提出，介入术后血管的重建过程与中医创伤修复过程相似。中医药对创伤的治疗有着丰富的理论和经验，因此应用中医创伤修复的理论，以益气凉血生肌法防治再狭窄，可以改善远期预后。

将创伤修复理论应用到血管中

林教授在前期研究的基础上，吸纳中医治疗创伤的理论，针对瘀热互结、气血受损的病机，以益气凉血生肌法用于再狭窄的防治以及改善介入治疗患者的远期预后，方中生黄芪益气生肌，丹皮、丹参凉血活血，金银花清热解毒，四药配伍活血而不伤正，能将瘀热蕴结之毒托透而出，共奏凉血生肌之功。应用下来，临床效果显著。

临床研究采用随机、对照方法，共纳入冠状动脉球囊扩张支架植入术（PCI）成功病历100例，随机分为两组，对照组于术后按照现代医学相关指南，常规应用二级预防药物，治疗组在此基础上于手术当日开始服用益气凉血生肌方，疗程2个月，随访时间至少6个月。结果表明，与单纯西医常规治疗相比，中药治疗有减少冠脉再狭窄和心绞痛复发的趋势，降低综合心血管事件的相对风险达52.25%。还发现，中药治疗的益处在用药后即开始显现，在6个月时达到显著，且益处持续存在。该研究项目获中华中医药学会科技进步奖，国家发明专利一项。

“以凉血生肌法防治再狭窄的临床研究，为中医药防治介入治疗后再狭窄，改善远期预后提供了新思路、新方法，可能有助于解决困扰介入治疗远期疗效的问题。”林教授对研究前景非常有信心。

心血管病患者，气虚血瘀者居多

林教授多年来致力于中医气血理论在治疗心血管疾病方面的探索和研究。中医气血理论是中医理论的一个重要组成部分，气血理论是中医学解释机体生理活动机理的重要理论。中医学中的“气”是一种维持正常生理活动的物质，同时也是脏腑功能活动的外在表现，中医认为“气为血之帅，气行则血行”，气血之间是相互依赖、相互制约的一个有机体系。

林教授说：“我的导师廖家桢教授率先把气血理论引入到心血管疾病的防治中，主要是针对冠心病心绞痛以及慢性心衰中医辨证气虚血瘀者。” 廖家桢教授认为，冠心病心绞痛以及慢性心衰患者从中医辨证角度来看，气虚血瘀是其基本病机，由于气虚导致帅血运行障碍，因虚致瘀，从而导致血瘀，气不足以推动血液的运行，气虚为本，血瘀为标，临床表现常常虚实夹杂。

血瘀证是心血管疾病非常常见的临床表现，气虚可导致血瘀，气滞也可以导致血瘀（比如肝气郁结引起的气滞会导致血瘀），血虚（如贫血）也会导致血瘀。临床观察到，心血管病患者在胸闷、胸痛的基础上，大多伴有疲乏、无力、气短、汗出等症状，而这些恰恰是气虚的表现，因此气虚导致的血瘀比例较大，或者说气虚血瘀是冠心病心绞痛以及慢性心衰发生发展的一个基本病机。“所以我们在临床治疗中，对于气虚血瘀证患者，在益气活血化瘀的基础上，更强调气对血的主导作用，对于气虚明显的病症，重用补气药，取得了很好的临床疗效。”

不让中医理论只停留在“理论”层面

当记者问及气血理论将来的发展方向，林教授略作思考，概括了三点。一是，将进一步从涉及气血理论的传统文献入手，在理论层面有个系统的归纳总结和升华；二是，使气血理论更好地指导临床实践，证明其科学性；三是，探讨气血理论的物质基础和治疗疾病的作用机制。比如，心气虚证的实质是什么？科学内涵是什么？从目前来看，心气虚证的实质可能和心脏的收缩舒张功能减低、血小板的功能异常以及能量代谢障碍、免疫调节紊乱等有关，中药补气药如党参、黄芪等具有多靶点、多层次的调节作用。

不知不觉，接近了采访的尾声，林教授谈中医的气血理论，谈中医整体观，谈心血管疾病的辨证思想，谈中医“养心”运动为先，思维缜密，引经据典。当谈到自己的恩师廖家祯教授时，她言语中饱含崇敬与感激之情。廖家祯教授是她从单一的中医行业进入中西医结合领域的“领路人”，使她看到了一片更广阔的世界。中西医结合治疗可以相互借鉴，取长补短，更好地为患者服务，使疾病的治疗有更大的突破。