心血管病的防治精品(七篇)
心血管病的防治篇(1)
专家指出,只有同时控制血糖、血压、血脂、高凝状态及生活方式等多种危险因素,才能阻止糖尿病心血管病变并发症的发展,这是糖尿病的现代综合治疗理念。在糖尿病心血管病变的相关研究中,以及近期多重危险因素干预研究的试验结果,均强有力的证明了多重危险因素(并非仅仅降糖)的干预对糖尿病患者的益处。
1.降糖及改善胰岛素抵抗
研究表明,强化血糖控制可以降低糖尿病患者的微血管并发症,但是否也可同时降低心血管疾病的发生风险呢?在过去十年间研究人员开展了几项为时较长的大型临床对照研究,但结果并不如人所愿,血管转归研究及各种试验并未发现强化降糖可以降低心血管疾病的发生风险,而且有些试验由于强化降糖,忽视了其他方面的治疗,至使糖尿病病死率明显增加而不得不提前终止了试验。
尽管相关研究没有发现强化降糖对心血管疾病的明显益处,但临床医生不能因此而忽视强化降糖对微血管和神经病变的有利作用,而且通过长期的随访研究发现,对于初诊糖尿病患者,将糖化血红蛋白控制在7%以下,可以缓解大血管病变风险。因此在获得新的证据之前,仍然推荐糖化血红蛋白控制目标为
对于1型糖尿病患者,强化血糖控制可以明显降低其心血管疾病发生风险。此外,分析研究显示,病程短且无明显动脉粥样硬化的2型糖尿病患者可能从强化降糖中获得心血管益处,因此对于这些不会发生明显低血糖及其他不良反应的患者,建议将其糖化血红蛋白控制到更低的水平;对于其他2型糖尿病患者(如病程长、有严重低血糖病史、晚期动脉粥样硬化及年老体弱者),强化降糖则可能弊大于利,应该上调血糖控制目标,预防严重低血糖的发生,也不宜试图在短期内过快将其糖化血红蛋白降至接近正常水平。
研究显示胰岛素抵抗可诱发和加速动脉粥样硬化,其程度直接与心肌梗死、脑卒中及周围血管病等大血管病变的患病率增加相关,因此改善胰岛素抵抗可明显减少糖尿病患者的心血管事件。近年研究发现二甲双胍、噻唑烷二酮、阿卡波糖、那格列奈等药物均可改善胰岛素抵抗,降低血糖而延缓动脉粥样硬化。
2.调脂
2型糖尿病血脂谱特点为甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白(HDL)下降,低密度脂蛋白(LDL)增高。糖尿病心血管病变患者血脂控制目标是TG
糖尿病心血管病变患者调脂治疗首先是降低体重、增加运动、戒烟限酒及饮食控制等生活方式的干预,其次是药物治疗以减少心血管事件,主要包括以降低血清LDL为主的他汀类、胆汁酸螯合剂、普罗布考等,以降低TG及升高HDL为主的贝特类(苯扎贝特、吉非罗齐、菲诺贝特等)、烟酸类及其衍生物(阿昔莫司)脂肪酸等。研究表明,只有大幅度降低LDL-C,才能使糖尿病心血管病变的危险性明显降低,所以,糖尿病患者的调脂治疗以LDL-C降低达标为首要目标。对于LDL-C已达标,而TG介于5.2～13.0毫摩尔/升之间,可考虑加大他汀类药物剂量,或加用烟酸/贝特类。如TG≥13.0毫摩尔/升,为了防止出现胰腺炎,应先用贝特类或烟酸类药物,以降低甘油三酯,待TG
3.降压治疗
糖尿病患者中高血压患病率是非糖尿病患者的2倍,在显性糖尿病肾病患者中,合并高血压者高达85%。在多项大型临床研究中显示,较严格地控制高血压可显著降低心血管事件。血压靶目标应为130/80毫米汞柱,尿蛋白>1.0克/24小时者应
4.降低血黏度,改善微循环
心血管病的防治篇(2)
【关键词】心血管疾病;治疗;预防
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-090-1
心血管疾病,又称为循环系统疾病,是一系列涉及循环系统的疾病。循环系统指人体内运送血液的器官和组织,主要包括心脏、血管(动脉、静脉、微血管),可以细分为急性和慢性,一般都是与动脉硬化有关。这些疾病都有着相似的病因、发病过程及治疗方法。本文旨在探讨和总结心血管疾病的治疗和预防经验。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2009年1月至2009年12月来我院医治的48例不同种类心血管疾病患者的临床资料,其中男性29例,女性19例;年龄最小4.5月,年龄最大75岁;体重最轻4.5kg,最重112kg,病种分为先先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病、大血管疾病、心脏肿瘤、高血压、心律失常等。
1.2方法先天性心脏病除单纯动脉导管未闭在非体外循环(CPB)下采用直接结扎手术,其余均在CPB心脏停跳下行畸形矫治手术。术后使用多巴胺、硝酸甘油微泵泵入,加强心肌收缩功能,扩张血管,减轻心脏后负荷,促进心功能恢复。瓣膜性心脏病在CPB心脏停跳下二尖瓣采用人工瓣膜置换术,主动脉瓣采用人工瓣膜置换或成形术,三尖瓣、肺动脉瓣采用成形术。术后使用多巴胺、硝酸甘油微泵泵入,加强心肌收缩功能,扩张血管,减轻心脏后负荷,促进心功能恢复,并逐渐过渡到口服地高辛、卡托普利等治疗,适当使用利尿剂减轻心脏容量负荷,同时维持水、电解质、酸碱平衡。冠心病采用非体外循环下冠状动脉搭桥手术。大血管疾病在CPB或非CPB下行人工血管植入、人工血管旁路移植或补片修补术。心脏肿瘤在CPB心脏停跳下行肿瘤摘除手术。动脉导管未闭、冠状动脉搭桥、大血管疾病病人,手术后使用倍他乐克、尼福达、卡托普利、消心痛、硝酸甘油等药物减弱心肌收缩力、扩张血管、控制血压等治疗[1]。
2结果
疗效显著,48例心血管疾病患者均康复出院。
3讨论
心血管疾病是生活方式疾病,是由不健康生活方式,如不合理饮食、热量过剩、缺乏运动和吸烟等所产生的多重危险因素,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等导致的,其发病规律是经历10多年或数十年的无症状隐袭起病与发展,而以突发致残或致死的后果结束病程。据统计全球有近四分之一人口为心血管及相关疾病所威胁。心血管疾病在发展中国家呈上升趋势,我国每年大约有260多万人死于心脑血管疾病。心脑血管疾病是一种致残率高的疾病。一旦罹患这类疾病,自己很难自理生活,而且还给家庭造成很大的经济负担和心理压力。对于心脑血管疾病,无论是从经济角度、家庭角度,还是从健康角度来讲,唯有预防才是万全之策,有研究表明,对心脑血管疾病危险因素的干预和治疗能够显著降低冠心病的死亡风险,预防的作用明显高于治疗。
意大利米兰大学曼西亚教授强调,虽然心血管疾病成因很多,但造成死亡的直接因素,不外乎中风、糖尿病、高血压、高血脂等。起始时如能做好血压、血糖、血脂控制,便可延缓其并发症引起的死亡;若未能控制这些危险因素,则20%会直接成为心血管疾患[2]。世界卫生组织早在1992年就提出了健康的“四大基石”,就是“合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”,这十六个字概括了健康生活方式的基本内容。合理膳食,增加纤维膳食,且忌大鱼大肉,减少脂肪和胆固醇的摄取量。纤维有降低血清胆固醇浓度的作用。多吃鱼和鱼油,鱼油具有明显的调节血脂功能,能够预防动脉硬化,大量摄取富含ω-3的鱼油可对心血管疾病有积极的预防作用。多食豆制品,大豆里富含多种人体所必须的磷脂,常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品有益于人体健康,能够预防心脑血管疾病。科学生活,适当体育运动,戒烟限酒,长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢,使血脂升高。保持良好的心态,避免精神紧张情绪激动,养成良好的生活习惯,失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁,这些因素可使脂代谢紊乱。尽量少服用干扰脂代谢的药物,如β受体阻滞剂、心得安、利尿剂、双氢克尿塞、速尿、类固醇激素等,均可使血脂升高。积极治疗影响血脂代谢的有关疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮等,均可干扰脂代谢。定期体检,45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加吃喝应酬者、高度精神紧张工作者,都属高危对象,应定期,至少每年一次检查血脂、血压等指标。
随着经济的发展、人口的增加、人口的老龄化,心血管病的发病率正在持续上升,有病早治,无病早防是治疗心血管疾病的最好方法。
参考文献
心血管病的防治篇(3)
关键词：心脑血管疾病；并发症；预防
据《史记》载，魏文侯曾问扁鹊说：“你们三兄弟中谁最善于当医生？”扁鹊回答说：“长兄医术最好，中兄次之，自己最差。”文侯说：“可以说出来听一听吗？”扁鹊说：“长兄治病，是治于病情未发作之前，由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去。中兄治病，是治于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于乡里。而我是治于病情严重之时，在经脉上穿针管来放血，在皮肤上敷药，所以都以为我的医术最高明，名气因此响遍天下。”这便是为后人所津津乐道的扁鹊三兄弟故事。
对于这则故事，仁者见仁智者见智。从生物学的角度看，人早晚会疾病缠身，总有一天会被病魔吞噬生命。就目前的医学发展水平而言，据我所知在心脑血管方面，还没有一种病可以彻底治愈。因此，我们能做的是在没病的时候尽量控制危险因素，推迟疾病的到来；在有病以后尽量控制病情，延缓病情的进展，推迟并发症的到来；在并发症到来时，对其有正确的认识，获得及时正确的救治。不难发现，以上也就构成了人生命的三个阶段。每个阶段可以延长的时间逐渐缩短，生活质量逐渐下降，但医疗成本却呈几何增高。不幸的是，从国家和个人医疗资源的分配和使用上来看，第一阶段的开支几乎为零，第二阶段也为数不多，而第三阶段却消耗了几乎全部的医疗资源。实际上，目前我国医疗资源的分配模式是效率最低的一种。
以美国为代表的西方发达国家在上世纪50、60年代也经历了心脑血管病节节攀升的时期，但在70年代以后随着预防保健意识的增强，伴随而来的是其心脑血管事件的下降。西方人向上述的第一阶段、第二阶段加强了医疗资源的投入，也就是加强了一级预防和二级预防，使医疗阵线向健康人和早期慢性病患者前移，收到了举世瞩目的效果。其直接影响是使更多的青壮年人不至于被疾病剥夺劳动能力和自理能力，每一个人能够为社会创造更多的财富，在节约医疗资源的同时大大增加了社会财富，使得物质文明和精神文明能够可持续发展。
与此同时，中国心脑血管疾病及其并发症仍然在强劲增长并出现年轻化的趋势。健康人在透支身体，慢性病患者不能面对病情积极治疗，医生都在争做“扁鹊”，钻研治疗并发症的尖端科技。究其原因，首先是国民保健意识的匮乏和认识误区，决定了医疗保健市场需求疲弱或畸形发展。多数国人即使在确诊慢性病以后仍然过于节约医疗开支，甚至讳疾忌医。举个例子，我前不久遇到的一个比较年轻的高血压病人，经济条件很不错，每天服用各种营养品和中药保健品的开支高达七八十元，但他只在血压过高头晕的情况下才服用两三毛钱一片的降压药，前一段时间因为脑出血开颅。当然，大多数人到了并发症阶段都能够认识到问题的严重性，为了活命都能一掷千金，甚至倾其所有。因此，市场的需求决定了医疗机构只关注能够获取高额利润的第三阶段，也就是救命的阶段。同样，多数医生追求做扁鹊一样的医生，救人于危难之中，可以名利双收。
所以，提高我们名族的心脑血管健康水平不单单是医生的事，每一个普通人的健康意识和防病治病意识都有待提高。这不但需要我们政府和主流媒体正确地宣传、引导和教育，普及健康知识，倡导健康的生活方式，强调以防为主、防治结合的理念；而且需要政府和媒体发挥监管作用，杜绝不良信息（特别是虚假商业广告）误导大众。当然医生的价值观也有待改变。上医治未病，这个中华民族古老而朴素的观念需要重提。一个好的医生应该能够早期诊断潜在的心脑血管疾病并提示风险，告诉患者一级预防和二级预防的重要性，建议患者根据自身情况改善生活方式并辅以药物治疗，做好个体化的一级和二级预防。另外，医生要关注患者循环系统的整体情况，心、脑、肾、眼以及下肢都有可能暴露并发症的早期征象。同样，慢性病患者常常并发心理疾病，心理疾病反过来加重慢性病的症状，令患者痛不欲生。因此，医生要像关注身体健康一样关注心理健康，及时诊治合并的心理疾病，充分缓解病痛，提高生活质量。
预计未来的二、三十年，在这种观念的指引下，中国人的健康水平会有很大改善，人均寿命会进一步延长，每个人健康工作和生活的年限进一步延长，在一定程度上能够抵消生育率下降带来的劳动人口下降的冲击，从而保证我国经济的持续增长。但与此同时，人口的老龄化及老年病将是突出问题，生老病死永远无法回避。医学的发展一方面要延长老年患者的寿命，另一方面也要关注他们的生活质量，最后要让他们有尊严的死去。“扁鹊”仍有用武之地，人性化护理和临终关怀将受到前所未有的关注。
总之，中国正处在一个思想开放的变革年代，医疗卫生事业也会发生潜移默化或是翻天覆地的变化。如果我们能够提前预见并积极准备地做这种变化，未来一定大有可为！
心血管病的防治篇(4)
[关键词] 针刀血管减排术；心脑血管疾病；临床疗效
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0165-05
Clinical effect of acupotomology vascular reduction technique in prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases
GE Hengjun JIANG Mei
心血管病的防治篇(5)
［关键词］银杏叶提取物;心血管疾病;脑血管疾病;EGb761
［中图分类号］R54;R285［文献标志码］A［文章编号］1003－3734(2016)01－0076－06
银杏是世界上最古老的植物之一，原产于我国，被Science誉为“活化石”［1－3］。银杏叶提取物(Ginkgobilobaextract，GBE)是从银杏叶中提取的活性物质，主要活性成分为银杏黄酮和银杏内酯类化合物［3－4］。GBE是临床上使用最为广泛的中药提取物之一，在130多个国家作为药物或食品添加剂被广泛应用［5］。心脑血管疾病是全球主要的病死原因，目前以西药治疗为主，不良反应多，长期效果不理想。近年来国内外的研究表明，GBE对心脑血管疾病的防治有多环节、多靶点、不良反应小的优势，应用前景良好［5－7］。因此，本文综述了近年来GBE对心脑血管疾病的防治作用和机制，以期促进GBE在心脑血管疾病中的应用。
1银杏叶提取物对心血管疾病的防治作用
1．1冠心病
冠心病是冠脉发生动脉粥样硬化、炎症或栓塞等导致冠脉狭窄或阻塞，使心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。近年来，冠心病的患病率逐年上升，严重危害患者的健康。本课题组采用冠脉超声、冠脉造影、内皮依赖性血管舒张功能、血浆一氧化氮(nitricoxide，NO)和内皮素(endothelin，ET)检测、心绞痛症状和心电图等多种方法，研究EGb761对冠心病患者(包括老年和绝经后女性)的疗效［8－12］。在常规西药治疗的基础上，治疗组给予87．5mgEGb761加0.9%NaCl溶液(normalsaline，NS)250mL静滴，对照组给予0.9%NaCl溶液250mL静滴;分为即时治疗(120min)和短期治疗(14d)［8－9］。结果表明冠心病患者GBE治疗组的总有效率和心电图恢复率优于对照组，GBE能显著增加患者冠状动脉左前降支(leftanteriordescendingcoronaryartery，LAD)的血流;且LAD流速的增加与内皮依赖性血管舒张功能的改善呈正相关［8，11］。GBE还可使冠心病患者NO升高、ET下降、NO和ET比值升高;且LAD血流增加与NO和ET变化显著相关［9，12］。急性冠脉综合征是冠心病的急危重症，万冬宇［13］探讨了GBE对急性冠脉综合征的疗效。130例患者随机分成2组，对照组给予基础治疗，观察组在对照组基础上加用GBE(10mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静滴2h)和他汀类调脂药。结果表明GBE能减轻动脉硬化炎症反应、改善血脂、延缓急性冠脉综合征的演变。在心肌缺血再灌大鼠，银杏叶总黄酮(50，100，200mg•kg－1)于术前灌胃(ig)，qd，7d。结果显示，银杏叶总黄酮可缩小心肌梗死面积，作用呈现剂量依赖性［14］。
1．2心力衰竭
心力衰竭是各种心血管疾病的终末表现，目前西药治疗尚不能很好地阻止疾病的进展。研究表明，慢性充血性心力衰竭患者在常规西药治疗的基础上加用GBE，可改善患者的疗效和心功能。对照组35例慢性充血性心力衰竭患者给予洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和血管转化酶抑制剂等常规治疗，治疗组35例患者在对照组的基础上加用GBE注射液。治疗组和对照组临床疗效的总有效率是91%和74%，15d后治疗组的每分心输出量、心脏指数和左室射血分数明显改善。赵学勇等［15］观察了银杏达莫注射液对慢性肺源性心脏病心力衰竭的临床疗效。52例患者随机分为2组，对照组在常规治疗的基础上加用参麦注射液;治疗组在对照组的基础上加用银杏达莫注射液(25mL静滴，qd，治疗14d)。结果表明银杏达莫注射液治疗后患者的总有效率明显提高，左室射血分数、舒张早期与舒张晚期充盈比例等左室舒缩功能显著改善［15］。同时，高子任等［16］研究了银杏总黄酮(200mg•kg－1•d－1，8周)对异丙基肾上腺素导致心力衰竭大鼠的作用。结果显示，银杏总黄酮组左室射血分数、室间隔厚度和左室后壁厚度降低，左室舒张末和收缩末内径增大，表明治疗后心功能有所提高［16］。
1．3心律失常
心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病，西药中的抗心律失常药几乎都有致心律失常的不良反应，而GBE的不良反应较小。EGb761可使乌头碱和氯化钡诱发的室早、室速、室颤及停搏的剂量增加，有对抗心律失常作用。同时，GBE50对乌头碱及哇巴因导致的整体动物的心律失常也有抑制作用，GBE50通过抑制延迟后除极和触发活动而产生抗心律失常效应［17］。
1．4糖尿病心肌病
糖尿病心肌病是由糖尿病引起的心脏微血管病变以及心肌代谢紊乱所致的心肌坏死。袁风菊等［18］在链脲佐菌素诱导的1型糖尿病心肌病大鼠腹腔注射GBE(8mg•kg－1•d－1，12周)，大鼠左室舒张末期容积、每搏射血量和胰岛素含量显著升高，而左室重量和血糖浓度明显降低。表明GBE可提高糖尿病心肌病大鼠的心功能。
2银杏叶提取物对脑血管疾病的防治作用
2．1痴呆
随着人口老龄化的到来，痴呆将给社会带来沉重的负担。因此，有效延缓和防治痴呆具有重要的意义。研究表明，GBE治疗痴呆是安全有效的，能明显改善患者的认知功能和社会活动能力。Tan等［19］Meta分析了2014年EGb761治疗认知障碍和痴呆的9个试验，共纳入2561例患者，治疗持续22～26周。结果显示EGb761治疗组患者认识功能的改善和日常生活活动能力优于安慰剂组。Von等［20］综述了1628例轻到中度痴呆的门诊病人，探讨EGb761的治疗作用。结果表明每天应用240mgEGb761治疗阿尔茨海默病、血管性痴呆或混合性痴呆是有效的［20］。卫飞等［21］探讨了GBE对帕金森患者的治疗作用及其机制。结果表明GBE能显著降低患者黑质二价金属离子转运蛋白水平，升高葡萄糖调节蛋白75水平，改善认知功能。Tanaka等［22］综述了GBE治疗帕金森病的可能机制，如降低单胺氧化酶活性，防止黑质纹状体神经元损伤，对抗6-羟基多巴胺等的毒性。此外，在老年大鼠给予GBE治疗30d可增加穿过Morris水迷宫平台的次数，降低脑组织丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，表明GBE通过降低氧化损伤来改善老年大鼠的认知功能［23］。在阿尔茨海默病转基因小鼠，EGb761成分的血浆浓度与人240mg•d－1的血浆浓度一样。EGb761治疗5个月能显著改善认知功能，减轻突触结构蛋白丢失，抑制小胶质细胞的炎性激活［24］。
2．2脑梗死
脑梗死是一种常见的脑血管疾病，如何有效防治是医学研究的重要课题。目前GBE已被应用于脑梗死的临床治疗，并且疗效良好。李兆月［25］探讨了GBE金纳多对脑梗死患者血液流变学及血管活性物质的影响。74例脑梗死患者分为实验组和对照组，分别给予金纳多(35mg•d－1，28d)和常规治疗。结果表明，实验组和对照组的总有效率分别为89%和68%，血液流变学和血管活性物质在实验组改善的更好，提示金纳多能有效治疗脑梗死。徐隽莹等［26］Meta分析了GBE治疗急性脑梗死的临床疗效。共纳入15项随机对照试验，1671例患者。结果表明，GBE与丹参注射液、曲克芦丁注射液及常规治疗比较，GBE治疗脑梗死更有效。秦劭晨等［27］对国内有关GBE治疗急性脑梗死的临床研究进行了Meta分析，共纳入标准文献25篇，样本2292例。结果表明GBE能提高治疗急性脑梗死的有效率、改善神经功能缺损［27］。Wu等［28］通过实验探讨了GBE对线栓法急性脑梗死大鼠的影响。急性脑梗死大鼠尾静脉注射GBE4mg•kg－1，治疗24h后处死。结果表明，GBE能降低脑细胞凋亡，起到脑保护作用。Yin等［29］Meta分析了5个数据库1980－2013年的资料，探讨GBE对局灶性脑缺血动物的神经保护作用。42项研究纳入1232只动物，评价基于梗塞面积和/或神经学评分。结果表明GBE的改善作用是34%，动物种属、测量方法和时间、GBE给予的途径和剂量都会影响治疗结果的变异性［29］。
2．3脑缺血
脑缺血是人类死亡的主要疾病之一，致死致残率高。在109例慢性脑供血不足患者观察GBE的疗效，治疗组给予GBE(每支5mL含银杏总黄酮4．5～5．5mg和双嘧达莫1．8～2．2mg，每次2支，bid，静滴10d)，对照组给予香丹注射液。治疗组的治愈率、显效率、有效率和血液流变学参数明显改善。Xu等［30］在椎动脉缺血导致的脑缺血患者做髋关节置换术麻醉诱导后，给予1mg•kg－1EGb761。结果显示，EGb761可改善大脑供氧，降低大脑氧耗，维持大脑氧供和消耗的平衡［30］。在短暂性脑缺血发作患者给予GBE(35mg加入500mLNS中，qd，静滴10d)，结果显示，GBE能明显改善患者的临床症状，降低血液黏稠度，且不良反应较少。
2．4脑出血
脑出血是一种病情危重的疾病，脑出血后脑组织的直接损伤是血肿块的机械压迫，继发损伤是由脑水肿和炎症反应导致。王文涛等［31］观察了GBE对高血压脑出血引起脑水肿的疗效。68例患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规脱水治疗，治疗组在对照组的基础上，在出血后48h给予GBE(20mL溶于5%葡萄糖注射液250mL中静滴，连续14d)。治疗d3，d7，d14行头颅CT检查，测量脑血肿体积、脑水肿体积并计算水肿指数。结果表明，GBE治疗组脑水肿体积较对照组显著减小，水肿指数显著降低，并且脑血肿无增大。提示GBE对减轻高血压脑出血周围水肿有治疗效果，且急性期使用安全［31］。
3银杏叶提取物防治心脑血管疾病的可能机制
大量研究表明，GBE可多环节、多靶点地防治心脑血管疾病，有清除自由基、抗氧化、改善血液流变学、抗血小板聚集、抗炎、抗凋亡、调节血脂、防治动脉粥样硬化、保护线粒体和减少组织耗能等作用［3，5，7，32］。
3．1清除自由基与抗氧化
自由基是导致动脉粥样硬化与心脑血管疾病的根源之一，清除自由基、抗氧化，是防治心脑血管疾病的途径。GBE中的黄酮类化合物对氧自由基、羟基、超氧阴离子和脂类自由基等有很强的清除能力。在急性心肌梗死患者给予银杏达莫注射液治疗后，血浆MDA含量降低，而谷胱甘肽(glutathione，GSH)和超氧化物歧化酶(super-oxidedismutase，SOD)含量增高［33］。在急性脑梗死患者给予GBE治疗后患者血清MDA、脂质过氧化物含量明显下降，SOD活性明显升高。El-Boghdady等［34］的结果表明，多柔比星可导致心脏损伤，增加心肌MDA，降低GSH水平。而提前给予动物EGb761可降低心肌MDA，增加GSH，减轻心脏损伤。表明EGb761的心脏保护作用是通过抑制膜脂质过氧化实现的［34］。同时，在心肌缺血再灌大鼠，银杏总黄酮使血清中MDA含量减少，SOD活性及GSH含量增加［14］。Belviranl等［23］研究也显示，GBE可增加老年大鼠穿过Morris水迷宫平台的次数，降低脑组织MDA水平，表明GBE通过降低氧化损伤来改善老年大鼠的认知功能。
3．2改善血液流变学和抗血小板聚集
心脑血管疾病患者大多出现血液流变学异常，表现为器官循环障碍和血流量降低等。血小板聚集是导致血栓的重要原因，GBE中的银杏内酯是血小板活化因子强有力的拮抗剂，能有效防止血小板聚集和改善血液流变学异常。研究显示，GBE银杏达莫治疗冠心病心绞痛患者后血液高切黏度、血液低切黏度、血小板黏附率和红细胞比容明显改善［35］。本课题组研究了EGb761对健康成人和冠心病患者冠状动脉和血管内皮功能的影响。结果表明GBE能增加健康成人和冠心病患者LAD的舒张期峰值流速、收缩期峰值流速、舒张期时间速度积分和内皮依赖性血管舒张功能，冠心病患者LAD血流的增加与NO和ET比值的改善有关［8－10］。此外，脑梗死患者GBE金纳多治疗后血浆黏度、纤维蛋白原、血浆比黏度、全血还原比黏度和血细胞比容等血液流变学指标明显改善［25］。GBE能增加颈椎动脉口径及平均血流速度，改善腔隙性脑梗死患者的神经功能缺损症状。孙健等［36］Meta分析了GBE对临床患者血栓前状态相关指标的影响。检索了Medline和中国期刊全文等7个国内外数据库，共纳入10个国家的14项研究。结果表明GBE可明显抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集、降低全血黏度和增加血流速度，从而能有效改善血栓前状态，对血栓形成有抑制作用［36］。
3．3抗炎症反应
众所周知，心脑血管疾病的病理基础是动脉粥样硬化，现代医学技术证实了动脉粥样硬化是血管内膜的炎症反应［37－38］。资料显示，GBE能降低急性冠脉综合征患者的炎症因子水平，如肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和基质金属蛋白酶-9，减轻动脉粥样硬化的炎症反应［13］。研究表明，炎症因子的表达贯穿动脉粥样硬化发生发展的全过程，血清单核细胞趋化蛋白-1和超敏C反应蛋白(high-sensitive-CRP，hs-CRP)与斑块的稳定性及病情的严重程度密切相关［38］。GBE可降低不稳定型心绞痛低中危患者血清炎症因子单核细胞趋化蛋白-1和hs-CRP的表达［38］。研究还表明GBE能延缓老年轻度认知障碍，可能与降低患者血浆hs-CRP和IL-6水平有关。此外，银杏达莫注射液可改善急性脑梗死患者血浆中TNF-α和IL-8水平［39］。在高胆固醇喂养大鼠主动脉内膜细胞间黏附分子-1和核因子κB表达阳性率高，而GBE治疗组的表达明显降低，表明GBE可减轻动脉粥样斑块局部的炎症反应［40］。
3．4抗细胞凋亡
研究表明，细胞凋亡参与了心脑血管疾病的病理过程，其中对Bcl-2蛋白家族和Caspase家族的研究较多。Bcl-2家族的多个成员功能不同，抗凋亡的主要有Bcl-2基因，而促凋亡的主要有Bax基因。Caspase是公认的凋亡转导过程中必不可少的基因，Caspase-3被认为是凋亡的有力执行者。在急性脑梗死患者银杏叶黄酮有较好的临床疗效，并能降低血清Caspase-3水平［41］。Qiao等［42］的结果表明在大鼠心肌缺血再灌模型，GBE可显著抑制缺血再灌诱导的Bax和Caspase-3表达的增加。在糖尿病心肌病和急性脑梗死大鼠，GBE可增加Bcl-2，降低Bax和Caspase-3表达，减少细胞凋亡［18］。此外，GBE能抑制大鼠脑缺血再灌和东莨菪碱诱导的神经元凋亡，恢复运动功能［43］。
3．5调节血脂、防治动脉粥样硬化
血脂异常是动脉粥样硬化发病的主要因素，而动脉粥样硬化是引起心脑血管疾病的首要原因，也是其发病的病理基础。研究表明，GBE和银杏黄酮能降低血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的水平，增加高密度脂蛋白水平，减轻血管内皮细胞崩解和动脉粥样斑块形成。表明GBE和银杏黄酮有调节血脂、保护血管内皮细胞，防治动脉粥样硬化的作用［4］。GBE能改善急性冠脉综合征患者的血脂水平，抑制动脉粥样硬化的进展［13］。Siegel等［44］给予代谢综合征患者GBE治疗2个月后，患者动脉硬化程度和氧化应激标志物都得到了改善。
3．6保护线粒体和减少组织耗能
线粒体是细胞能量产生的重要细胞器，并且在钙稳态、信号传导和凋亡中也发挥着重要的作用。线粒体的功能障碍可能与心脑血管疾病的发生发展密切相关。在缺血缺氧动物GBE能提高线粒体的呼吸控制率，推迟糖酵解，抑制线粒体“氧化磷酸化的解偶联”，保护线粒体合成ATP的功能。EGb761能抑制心脏线粒体琥珀酸盐的氧化、丙酮酸盐+苹果酸盐和琥珀酸盐State3的呼吸［45］。此外，GBE能减轻脑缺血时ATP的减少和乳酸的增加，提示GBE可减少脑缺血时的脑组织耗能。
4结语
心血管病的防治篇(6)
【关键词】英国 社区 心脑血管疾病 防治
在我国，每15秒就有一人死于因心脑血管疾病引发的疾病，每22秒就有一人因此致残。全国因心脑血管疾病死亡人数竟高达36%，已成为夺走国人生命的“头号杀手”，国家因此需耗费近3000亿元人民币。随着我国人民生活水平不断提高，心脑血管疾病的发病率有逐年升高的趋势。
而在英国，社区心脑血管疾病防治工作起步较早，相对成熟，有许多值得我们学习借鉴的地方。2011年5月，我有幸前往英国伦敦的社区诊所，近距离接触全科医生的工作。通过这一个月的交流学习，我对英国社区心脑血管疾病防治有了进一步的了解。
1 英国社区心脑血管疾病防治现状
英国目前总人口6000万，医生总计13万，其中全科医生3.5万，平均一个全科医生管理1800个居民。初级保健任务由全科医生（GP）及其团队和初级保健托拉斯（PCTs）完成。心脑血管防治的相关知识普及率高，依从性好。英国目前心脑血管疾病知晓率治疗率控制率远远高于我国。
1.1 卫生资源合理分配在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调中央集权控制卫生资源的分配，以社区心脑血管疾病防治做为社区卫生服务的重点。1
1.2首诊制度预约就诊 在英国，社区心脑血管疾病防治实行首诊负责制度。除意外事故或急诊如心脏病、急性脑溢血、车祸等直接去医院，此外，都要去找你的全科医生。全科医师对辖区居民实现人人登记，由病人自愿选择满意的医生。居民对全科医生相当信任，大病小病都会去找自己的全科医生，95%的医疗问题在全科医生那里能得到解决，仅有5%患者需转至大医院。全科医生扮演着健康守门人的角色。门诊采用预约制，一般患者需预约等待4-6周时间，对每位患者每次就诊承诺10-15分钟的诊疗时间。
1.3 团队协作分工明确 在英国，全科医疗服务的高效完成有赖于全科医生团队的高效运作。全科医生以门诊和电话随访为主，诊所护士以体检、慢性病咨询、行为方式干预为主，社区护士以上门随访咨询、测血压、血糖、TNR等为主。一般来讲，一个团队聘用4名各有专长的医生，2名护士，4名接待员等以提供广泛的技术，1名负责管理的经理人以提高运作效率，必要时还有1名健康服务助手，配套的地区护士和健康巡访员由PCTs负责聘用，他们各司其责，以团队的形式开展各项工作，规范管理心脑血管等慢性疾病和健康问题。
1.4 双向转诊积极有效 在英国，社区医生技术过硬，仅将一小部分必须转诊的患者及时转给上级医院的专科医生，专科医生将病情稳定的患者及时转给社区医生。专科医生制定患者住院期间的诊治方案，需要征求社区医生的意见。双向转诊及时、有效、规范、合理。
1.5 质量管理合理规范 在英国，初级保健托拉斯通过终末质量管理（QOF）为这些病人对全科医生设定了明确的目标，以循证医学为基础，非常关注对于心脑血管疾病的管理。QOF设有五方面的可量化指标，每一指标被赋予一定的点数，依据总点数考核，给予奖励和惩罚。
1.6 居民自我管理能力较强 居民血压血糖监测、按时服药、定期体检等自我管理能力较强，食盐摄入量较少。
2 我国社区心脑血管疾病防治中存在的问题
目前，我国的社区心脑血管疾病防治与英国存在明显差距：首诊制度未开展，团队协作未充分发挥，双向转诊衔接不通畅，居民自我管理能力欠佳，发病率高知晓率治疗率控制率极低等等。
我坚信有领导的重视、政策的支持、全体卫生人的努力，这种差距会不断缩小。民众就医的文明素养及习惯是先进管理熏养出来的，而不单纯只是一个道德自律的单一命题。差异面前，首先是管理者的问题，然后才是患者的问题。2通过规范管理，让居民接受、习惯预约制度至关重要。
3 对策建议
强化政府责任,加大卫生投入,落实医药卫生事业的公益性,调动广大医务人员的积极性,把基本医疗卫生制度作为公共产品向居民提供,进一步完善公共卫生和医疗服务体系,不断健全医疗保障制度,逐步规范药品供应保障体系,推进基本公共服务均等化。
3.1 加大社区卫生政策支持、资源投入 全科医生制度的提出与实施为社区卫生事业的发展提供了良好的平台，希望接下来有更多的配套政策措施来支持社区卫生事业，加大社区卫生资源投入，减少个人支出，社区居民愿意得到社区医生的服务，社区医生安心留在基层工作，从而推动三级诊疗制度实现，最后实现就医的有序化、合理化。
3.2 提高医务人员综合业务素质 首诊全科医生应具备较强的临床鉴别诊断能力和双向转诊能力，居民才会信任我们。通过激励参加各种省市级医院进修、学历提高，甚至出国培训，整合业务知识，解放专业固定思维，逐步提高综合业务水平；通过礼仪、沟通能力、患者心理学等培训不断提高沟通反馈能力，有利于建立良好的医患关系，同样有利于降低就医者看病成本。近年来，上级主管部门意识到继续教育的重要性，各种省级医院进修，甚至出国培训的机会越来越多，逐步提高综合业务水平和沟通实践能力，不断满足居民的医疗卫生服务需求。
3.3 增加医护数量，强化团队协作 通过大力培训足够数量的全科医生护士，实现每万名居民有3-4名合格的全科医生，来确保基层首诊得到实现。积极引进大量硕士研究生和高级技术人员加强队伍建设；积极推行“网格化管理、组团式服务”的新型全科医生团队管理模式。以2名全科医生（方便门诊以配药开化验单为主，全科门诊以看病、确定和调整治疗方案为主）、2名全科护士（其中一名如英国的社区护士负责出诊家访，另一名负责诊所护理、电话随访）为核心的团队，还将加入社区卫生干部、楼道长、义工等健康助理员，大家分工明确，相互协作，网格化健康管理3000-4000名居民。整合业务知识，体会全科的魅力。要做一个好医生，就要做一个有自己专业方向的全科医生，这是我所追求的方向。
3.4建立首诊制度 建立首诊制度，一个是对经费守门，一个是对老百姓健康守门。3大医院和社区医院各司其职，相互配合，互不冲突，能有效缓解看病难、看病贵问题。
3.5 分流患者，开展预约门诊 分流患者，为其找到更合适的医院和医生，大大减少了患者的时间和费用；并能更好地掌握本辖区居民的详细健康状况，指导慢性病患者饮食、运动方式，提供连续，更好地发挥其在三级预防中的作用，使医患关系得到明显改善。对那些初诊的或病情控制不佳、需要确定和调整治疗方案的慢性病患者开展预约就诊，在一对一单独的诊疗室中，为其做全面的评估和综合的防治指导，承诺每次10-15分钟的诊疗时间，运用所学的沟通交流和心里疏导技巧，不断地增加居民多层面的健康知识、自我管理的能力和对我们的信任感，以期建立长期良好的家人式的医患关系。同时对其病情做连续性的动态观察记录，逐步让居民接受首诊负责制。
3.5普及心脑血管疾病相关知识，逐步提高居民自我管理能力 利用门诊、健康讲座、义诊、入户调查等途径，向社区居民普及心脑血管相关知识，传递健康的生活理念；传授血压血糖自测等技能，逐步提高居民自我管理能力，建立社区心脑血管病之家、患者俱乐部等，便于分组管理。
3.6 网络信息共享，及时了解患者全部的医疗信息 加快建立卫生信息网络共享，及时连续地了解患者全部的医疗信息。
3.7加强社区医院和大医院的合作 签订合作协议，全科医生和专科医生定期相互交流学习，互换进修，制定双向转诊的流程，积极开展有效的双向转诊，定期演练考核。
3.8 社区防治与基础科研相结合 加强基础科研项目在社区的开展，依据循证，更切实有效地开展社区心脑血管防治工作。
通过普及心脑血管疾病相关知识，发放随访卡，咨询电话，逐步提高居民自我管理能力，形成健康的行为方式，逐步提高疾病的知晓率治疗率控制率，降低疾病的发病率。
在社区卫生服务中，一流的服务是创造需求，二流的服务是满足需求，三流的服务是看病收钱。4我们要努力尝试去建立一种全新的主动服务理念，为居民提供更便捷满意、一流的社区卫生服务，得到更多居民的信任，彼此建立更和谐的医患关系，逐步转变居民的观念，让患者愿意“首诊在社区，大病去医院，康复回社区”。那么我们被社区居民亲切地称为“我的家庭医生”的那一天将不再遥远。
参考文献：
1 英国社区卫生服务.中国医促会 2008-3-20
2 香港医生为何不习惯内地就医者.中国青年报2011-7-07
心血管病的防治篇(7)
以便以后对丹参防治心脑血管疾病的作用机理进行进一步的探讨与研究。
【关键词】 丹参；心脑血管疾病；作用机理；研究进展
丹参为唇形科鼠尾草属植物丹参Salvia miltiorrhiza Bge.的干燥根及根茎，始载于《神农本草经》，列为上品，以后历代本草均有收载。其性微寒、味苦，具有活血祛瘀、养血安神、调经止痛、凉血消痈之功效。丹参有效化学成分为脂溶性菲醌色素丹参酮类(如丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA等)和一些水溶性的酚性化合物(如丹酚酸类、原儿茶醛等)，水溶性和脂溶性成分均有药理活性[1,2]。现代药理学研究和临床实践表明，丹参具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、减慢心率、改善心肌缺氧之功效，主要用于治疗心脑血管类疾病。近年来，随着研究的深入，对于其药理作用特点及作用机理等有较全面和系统的认识，现将丹参研究的进展概述如下。
1 清除自由基
自由基性质极为活泼，可与各种细胞成分，如蛋白质、膜磷脂、核酸等发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍。氧自由基具有强烈引发脂质过氧化的作用，在缺血再灌注条件下，可引发链式脂质过氧化反应，损伤细胞膜，使细胞死亡，进而导致器官或组织缺血再灌注损伤。丹参中丹参酮类、丹参素、丹酚酸类化合物、原儿茶醛、咖啡酸及迷迭香酸均具有很强的抗氧化作用[3]，能清除自由基。丹参清除氧自由基的作用机理主要包括：在缺血再灌注损伤和脂质过氧化作用中，丹参素能清除黄嘌呤-黄嘌呤氧化酶体系产生的超氧阴离子，其效果与SOD相近；丹参酮能清除心肌线粒体膜脂质过氧化作用产生的脂质自由基；丹参酮ⅡA直接作用于中性粒细胞，进而抑制中性粒细胞呼吸爆发，减少氧自由基的产生。进一步的实验证明，丹参注射液可以明显降低血清脂质过氧化物(LPO)含量，提高血清超氧化物歧化酶(SOD)的活性，提示丹参可作为一个良好的外源性氧自由基清除剂[4]。
2 减轻钙超载
细胞内钙主要储存在线粒体和肌浆网内，钙浓度升高的幅度往往与细胞受损的程度呈正相关。各种因素引起细胞损伤后均可见胞内Ca2+水平明显升高，细胞内Ca2+过量积聚是引起缺血/再灌注时组织器官损伤的一个重要原因。丹参作为受体操纵性钙阻滞剂，可降低肝细胞内(Ca2+)i，减轻肝脏缺血再灌注损伤中肝细胞受损伤程度。丹参酮ⅡA磺酸钠对心肌的L-型钙通道具有阻滞作用，可呈浓度依赖性关系阻断电压依赖性钙通道[5]。但丹参注射液中是哪一种或几种成分作为受体操纵性钙阻滞剂发挥作用尚有待进一步研究。
3 抑制VEGF表达
VEGF可由内皮细胞，成纤维细胞和平滑肌细胞等多种细胞产生，正常组织中VEGF表达不明显，当机体受到不同刺激时其表达增加，VEGF的表达受病理生理学状态、代谢产物和细胞因子等多种因素的调控，有多种生物学活性，如促进血管内皮细胞增殖和血管新生，促进多种血管活性物质合成，促进血管舒张，抑制血栓形成等。其中促进血管内皮细胞增殖作用具有高度特异性，是迄今为止发现的惟一一种血管内皮细胞特异性有丝分裂原。Qui Y等在体外实验中证实，丹酚酸B能够抑制牛主动脉内皮细胞中VEGF诱导的通透性。胡利民等[6]采用脑动脉缺血再灌注损伤动物模型研究证明，丹酚酸B与冰片、三七等配伍后，可明显上调VEGF mRNA的表达，对增强抗损伤能力作用显著性意义。丹参通过抑制VEGF表达，发挥其对动脉粥样硬化的预防和治疗作用以及对脑缺血损伤的保护作用。
4 抑制细胞凋亡
细胞凋亡是急性心肌缺血和再灌注过程中心肌细胞死亡的重要机制之一。近年的研究表明，凋亡在心肌梗死的心肌损伤中发挥着重要作用。凋亡的心肌细胞大多位于梗死区边缘，会进一步导致心肌梗死的恶化，并影响心肌梗死后左室重构和心衰的发展。抑制心肌细胞凋亡可能成为减轻心肌梗死患者心肌损伤的有效途径之一。张萌等[7]采用流式细胞术Annexin V-FITC/PI法检测大鼠心脏梗死边缘区心肌细胞凋亡情况，结果表明丹酚酸B能有效抑制心肌梗死后心肌细胞凋亡。其抑制心肌细胞凋亡的机制可能与降低Bax、IL-6、STAT-3的表达相关。 此外，丹参可抑制蛋白激酶C的激活，减少心肌缺血/再灌注时细胞凋亡，从而减轻心肌损伤，进而发挥对脑和心脏的保护作用。
综上所述，丹参是我国现代研究较多较早的中药，具有广泛的药理作用，在临床上已得到较广泛应用。目前研究较多的是丹参对心脑血管疾病的药理作用和作用机制。丹参及其制剂在全球十几个国家作为药品或食品添加剂销售与使用，已经得到了世界范围内广泛的认同。随着临床研究的全面展开，相信一定会有更多、更深入的研究成果，丹参作为能够预防和治疗人类面临的几大危险疾病的植物药之一，它的应用将会更广泛。
参考文献
[1] 胡戈亮, 金伟, 等. 明胶-白芨胶/丹参材料促进大鼠损伤组织内血管内皮生长因子及转化生长因子-β1表达的效果. 中华实验外科杂志, 2010, 27(11):1621-1623.
[2] 徐丽君, 黄光英. 丹参的化学成分及其药理作用研究概述.中西医结合杂志, 2009, 1(1):45-48.
[3] 范慧霞.中药丹参药理作用研究概况[J].新疆中医药, 2007, 25(5): 113-116.
[4] 幸志强, 曾旭初, 易春涛, 等.丹参对冠心病患者血清脂质过氧化物及超氧化物歧化酶的影响[J].中国中西医结合杂志,1996,16(5):287.
[5] 朱利民, 曾秋棠. 丹参酮ⅡA磺酸钠对家兔在体心脏单相动作电位影响的研究[J].山东医药, 2005, 45(20): 22-23.
