病案管理论文篇(1)

病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。

2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范

2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。

2.2病案书写规范性管理。

2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。

2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。

2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。

3.病案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。

5.合理利用病案提高医院管理水平

病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。

5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。

5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。

5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

参考文献

［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］

病案管理论文篇(2)

1.1一般资料

特选择该院内科作为调查研究的科室。该科室护士27名，年龄在23~42岁，平均年龄为（32.13±2.45）岁；医生6名，男性5名，女性1名；年龄在33~48岁，平均年龄为（40.23±4.53）岁；另选取2013年9月—2014年8月在该院内科接受治疗的患者41例，将其设为试验组，试验组中，男性患者32例，女性患者9例；患者年龄在6~67岁，平均年龄为（38.13±2.01）岁；病程为2个月~2年，平均病程为（0.88±2.51）年。同时，选取2012年9月—2013年8月期间收治的41例患者，将其设为对照组，对照组中，男性患者38例，女性患者3例；患者年龄在8~59岁，平均年龄为（33±3.51）岁；病程为1个月~4年，平均病程为（2.21±3.50）年。两组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面均具有可比性，差异无统计学意义。

1.2方法

首先，对该科室选择出来的41例对照组患者的医院病案进行研究与分析，并对管理病案的人员进行整体评估。随后，在2013年9月—2014年8月期间，对该科室实施绩效考核，并对试验组患者的医院病案进行分析与探讨。应根据每个医务人员的岗位、风险系数、工作性质开始制定绩效考核的标准，应反复探讨修改，以确保绩效考核可以顺利开展。绩效考核的分配应统一采用考核计分的方法，根据工作数量、工作人员的完成情况进行计分。管理病案的人员应充分分组，如整理装订组、编码录入组、病案复印组、医疗统计组、归档供应组等，确定自己的工作量，并建立奖惩制度，如负责整理装订的人员，未能及时录入病案影响使用的、化验单粘贴出错、病案填写装订出错等则相对减分；如病案复印组，服务态度好，无端受到患者的刁难仍继续履行职责等，应予以加分。除此之外，还应对医务人员的劳动纪律、出勤、医德医风进行考核，严格按照评分标准进行评分，加减分时应注明相应的原因。每月的月末进行科内总结时，主任及护士长应根据考核的评分对工作完成较好的人员予以奖金激励，对减分情况进行讨论与分析。

1.3观察指标

观察两组患者的病案质量情况、患者的投诉情况及患者的满意程度。非常满意：服务全部达到患者的期望值；满意：服务在较大程度上满足了患者的需要；不满意：患者的需求未能得到满足。满意程度=非常满意+满意。并作统计学分析。

1.4统计方法

统计分析时应当采用SPSS17.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分数表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比两组患者的病案的质量情况及患者的投诉情况

试验组患者的病案质量的完善率（93.61%）明显高于对照组患者的病案质量的完善率（60.08%）；试验组患者的投诉率（2.44%）明显低于对照组患者的投诉率（34.15%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2对比两组患者的满意程度情况

试验组患者的满意程度（97.57%）明显高于对照组患者的满意程度（51.22%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

病案管理论文篇(3)

1.1方法

1.1.1对照组管理方法对照组患者采用传统管理方法，根据患者情况对患者实施分类管理，定期给予患者抗精神病药物治疗。

1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。

1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。

1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

病案管理论文篇(4)

关键词：病历档案 管理 重要性{2}

中图分类号：R197.323 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）06-252-01

一、充分认识病历档案管理的作用

随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。

1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。

2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。

3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。

二、多措并举促进病历档案规范化管理

1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。

2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。

3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。

三、结语

随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。

注释：

{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010

{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）

{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011

{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002

病案管理论文篇(5)

【关键词】出院病案；延迟归档；原因；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章编号：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期归档直接影响病案编码、整理装订、质控签名、上架归档入库等后续工作，统计工作也无法进行，使病案中的医疗信息不能被及时、有效地利用；给病案管理人员的工作带来被动，医患之间产生不必要的纠纷。

1原因分析

1.1监管力度不够《医疗护理技术操作常规常规》中明确归档，出院病案三日内归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程中碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室不能严格执行管理制度，奖惩制度成了一纸空文。

1.2病历无法按期完成①科主任审签不及时，管理意识不强，对出院病人数量不了解，时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科主任认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，当病案堆积较多时一次审签，影响出院病案的按时提交。②死亡病历病情复杂，病程记录需在抢救结束后完成，对死亡病人死亡讨论记录后交予上级医师和科主任审批，过程相对繁多；而日渐增多的法律问题，医师在书写病历时，反复推敲，谨慎措词。这些原因致使死亡讨论记录和审签无法及时完成，导致病案延期归档。③医生重临床轻病案书写，病历书写不规范不完整，在病案归档过程中发现，病案首页常有错填漏填项目，病历缺少手术记录，病程记录缺项等诸多问题。反复修改浪费很多时间，造成病案归档延时。④电子病案系统存在缺陷导致病案归档延迟，个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及归档，医生要重新书写病历，拖延归档时间。

2管理对策

2.1病案质量管理的力度对无特殊原因延迟出院病案归档的予以相应的经济处罚，处罚不是目的，只是一种手段，约束相关责任人员，认识到病案的重要性，才能做到病案及时回归。医务处及质控组，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、护士长共同把关，出院病案的归档做到每个病区由专人负责管理，有专门出院登记本，与病案室建立严格交接登记手续。病案统计室人员每天统计前一日出院病案，提高24小时的回收率。②改变催交方式，未按期归档的病历采取电话通知催交，医生常倒班、会诊、外出不能及时找到，既烦琐又浪费时间，效果也不理想。我院为监控病案质量，各科增设病案质控联络员，负责病案质量的有关问题，病案管理人员只需与各科联络员进行沟通，通报该科病案归档情况，具体工作由联络员负责落实，配合督促回收病案。③提高病历书写能力，对新调入年轻医师进行岗前病历书写的培训，使临床医师充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性。④完善奖惩制度，对检验及病理需多日出结果情况下视作特殊情况不予扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或未办理出院手续，或中途结账而延迟归档的情况，对其缓扣罚；由主任审签不及时、医师书写不合格、医师重视不足等原因所导致的病案延期归档，按照规定，予以适当经济上扣罚。病案管理人员在对科室进行统计时，将病案归档情况与月联查同步进行，把结果公示在院周会公布，对超出归档期限属于应扣罚情况的科室以延期归档的病案数目为标准进行经济处罚。每月组织专家评审对病案质量打分，并与奖金、年终考核、职称晋升挂钩，奖励书写质量优等的医师，处罚书写质量不合格的医师。

3讨论

在详细分析延期归档的原因后，采取了一系列解决方案，并取得了明显成效，使得病案按期归档率得到显著提高，保持相对良好的水平。医院领导要重视病案管理工作，建立健全完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。病案管理人员努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，做好病案归档的重视程度，主动配合此项工作。避免因病案延迟归档带来的不良后果。

参考文献

[1]刘爱民主编.医院管理学.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.

病案管理论文篇(6)

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做ct或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病 人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案 存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利 于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案 管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一 定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年 12月.

病案管理论文篇(7)

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.