居家医疗护理篇(1)

【关键词】居家医疗；服务模式；健康服务

人口老龄化是世界面临的共同难题，我国是老年人口基数最大的国家。截至2018年底，我国60岁及以上人口超过2.49亿，占总人口的17.9%［1］，成为目前世界上唯一一个老年人口超过2亿的国家。居家医疗已被证实是为老弱失能人群提供高可及性医疗服务的有效手段［2］。近年来，居家医疗逐渐受到重视，国家卫生健康委指出，居家医疗是老年人需求较高的服务之一［3］，许多政策都在积极推动居家医疗服务。然而，国内的居家医疗服务尚处于起步发展阶段，医疗服务机构都在积极推动，为发展适合我国国情的居家医疗服务模式进行了多种探索。本文总结目前我国探索发展居家医疗服务模式的经验和存在的不足，旨在为国内居家医疗的从业者和推动者提供参考和借鉴。

1居家医疗的探索模式

通过居家医疗培训、居家医疗和养老论坛，以及居家医疗项目的考察，总结出我国目前正在探索的3种居家医疗服务模式，分别为以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门医疗服务和以民营医疗为代表的居家医疗服务（见表1）。下面从发展背景、服务提供者、服务对象、支付方式等方面分析比较3种模式的经验和不足，为了让读者对3种模式有更直观的认识，对每种模式举例说明。1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务我国“十一五规划”中提出“9073”养老模式，即90%的老年人居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人由机构提供养老服务。在“9073”养老模式下，如何为社区居家养老的居民提供连续性、可及性、方便性的基本医疗卫生服务是当前亟须解决的一个问题，而家庭病床是解决上述问题的理想途径之一。另一方面，由于家庭病床涵盖了基本医疗服务中的大部分内容，社区医疗卫生服务提供者可以通过家庭病床服务形式提高疾病诊治、慢性病管理等专业技能，从而提高社区卫生服务中心的医疗水平，进而更好地为社区居民服务［4］，因此家庭病床服务是社区卫生服务的重要形式［5］。上海市于20世纪80年代开始在基层社区推广家庭病床服务［6］，2010年在国内率先建立家庭病床地方标准，从家庭病床收治标准、服务内容、服务项目、人员资质等方面规范了家庭病床工作［7］，目前上海市已经建立了较为完善的以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务。1.1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式内容（以上海为例）上海某社区卫生服务中心也在积极推进家庭病床服务，从而服务于需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者。社区卫生服务中心通过开展家庭医生签约讲座、门诊、张贴宣传海报等宣传形式，进一步宣传家庭病床服务，增强居民主动签约家庭医生的意愿，为社区内失能、半失能的居民办理家庭病床，解决其居家医疗问题。社区居民可以向社区卫生服务中心提出建立家庭病床的申请，通过社区卫生服务中心上门评估和社保经办机构评定符合家庭病床收治范围的居民可在家办理家庭病床服务。由社区全科医生、医院专科医生和护士、家庭药师、护理员等组成的家庭医生团队入户访视家庭病床服务对象，申请人或其家属选择家庭医生团队并与其签约，协商制定医疗护理服务方案。以社区卫生服务中心为依托，家庭医生、医疗车能快速接触到患者并提供家庭病床服务，从而为患者提供连续性的便捷服务。上海市社区卫生服务中心的家庭病床服务以医疗、护理、康复为主。家庭医生团队可以提供的医疗护理服务包括生命体征监测、血糖监测、吸氧、吸痰、导尿、鼻饲管置管、静脉血标本采集等医疗服务，以及洗发、手足部清洁、温水擦浴、沐浴、协助更衣、协助进食水等生活照料服务。但是由于服务团队人员紧缺、便携式医疗器械不足、上门医疗相关法律法规不完善等原因，许多患者实际需要的医疗护理项目开展较少甚至难以开展。如由于专职护工人数较少，因此对患者的生活照料服务提供较少或由第三方公司提供。家庭病床医疗护理服务主要由社区卫生服务中心团队家庭医生、家庭医生助理（护士）、康复师共同承担，从而保证为患者提供诊疗、护理、康复等全方位、全过程的医疗服务。但是患者建立家庭病床后的家庭病床责任医生是固定的，这样服务相对会比较单一。根据上海医疗保险报销指南，上海市家庭病床服务的报销比例最高可达92%，较大程度上减轻了家庭病床患者的经济压力。1.1.2以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式存在的问题与挑战由于国家对于家庭医生签约政策的鼓励和引导，各地社区卫生服务中心为完成各自的家庭医生签约“任务”而积极推进家庭病床服务。以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务是以政府为主导的探索，但是这种模式也存在一些问题和挑战：（1）上门服务费低。对患者来说收费低是好事，但同时无法激励社区医护人员开展服务，医护人员反映劳动价值难以体现。例如，上海市制定的家庭医生收费标准，医生每次上门仅收80元钱。珠海各基层医疗医生和护士上门开展家庭病床服务，仅能收取17元/次的上门服务费。北京家庭病床没有建床费，医务人员上门一次只能收10元出诊费，而合肥的上门服务费甚至低至9元。（2）我国全科医生、护理人才紧缺，无法满足更多患者家庭病床服务的需求。当前社区卫生服务机构日常医疗和基本公共卫生服务工作负荷已经较重，随着社区首诊制的推进，居民首诊意愿较高［8］，社区卫生服务中心医务人员工作负担进一步加重。而且作为基层卫生工作者，家庭医生团队人员还承担着复杂的公共卫生工作，团队中的医务人员很多都身兼数职，分身乏术［9］，工作负担重且缺乏有效的经济激励和完善的职位晋升制度，家庭医生团队难以获得服务动力和服务热情去提供高质量的居家医疗服务。（3）家庭医生团队工作量较大，难以有足够的时间和精力去参加相关培训提高自身服务技术和水平，而且我国目前对于家庭医生团队的专业化培训较少，这也将大大影响我国居家医疗服务质量的提升。（4）发达国家的居家医疗护理服务体系有较为完备的医疗保险和长期护理保障制度作为支撑，以提供医疗护理服务为主，并协同生活照料服务和社会支持服务，为患者提供全方位的照护［10］。目前社区卫生服务中心提供的家庭病床服务基本停留在医疗护理服务提供层面，且由于我国居家医疗相关法律不完善［11］，以及适宜在居民家中开展的诊疗服务以安全有效为准则，服务项目有所限制，家庭病床服务模式提供的服务项目较少。考虑到医疗安全，许多药物不得在家庭病床静脉输注，限制了家庭病床收治范围，不能满足更多患者需求。1.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务这种模式以公立医院某个科室或多个科室为主体，为寻求转型，增加上门医疗服务，创新服务模式，增加新的营收方式，同时提高知名度与社会认同。国内现在已有很多地区开展相关业务，如河北邯郸某医院急诊科提供的上门医疗服务，济南章丘某医院烧伤科提供的上门慢性创面的服务，天津滨海某医院营养科提供的上门医疗服务等。这种模式的服务主体是公立医院的某个科室或某些科室，虽然种类千差万别，但都是在一定的契机下，利用自身闲置的医疗资源，提供基本的上门医疗服务和特色服务。在此，笔者团队选择了极具代表性且已经发展相对成熟的邯郸市某医院进行详细介绍与分析。1.2.1以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式内容（以邯郸为例）邯郸市某医院是一家二级甲等医院，随着近几年周边各个医院规模的扩大，急诊科面临诊量少、竞争大、“吃不饱”的问题，而且年龄比较大的医护人员身体已经适应不了急诊科节奏快、突发状况多的环境。在这种背景下，医院充分利用急诊科医生知识面广、机动能力强的优势，逐步将急诊医生培养成全科医生，利用二线救护车提供上门医疗服务。随着近几年全国各地都要求二级及以上综合医院积极开设老年病科，该医院也开设了老年病科，利用急诊科和老年病科密切合作的优势，结合院前和病房，开展了以安宁缓和医疗为特色的服务模式。该医院组建了一支由医护人员、康复师、心理师、医务社工、志愿者等在内的专业团队，并形成老年病科、肿瘤外科、麻醉科、医养结合中心、居家医疗组等多个科室（院区）协同为疾病终末期和老年患者们提供服务的模式。该医院急诊科的居家医疗组同时开展上门医疗服务，配备专业的医护人员，实施在岗培训，为长期卧床在家的患者提供上门医疗服务。团队首先上门审视患者的自身状况，为符合标准的患者建立档案。根据居家患者的签约档案，为每位患者制定个性化的上门医疗方案，并为居家患者发放指导单，对每位患者的居家档案进行质控管理。急诊科的医生和护士根据患者预约和规划方案，携带便携式移动设备，利用二线救护车去患者家中提供上门医疗服务。该医院居家医疗组目前开展的上门医疗服务内容有伤口管理、管路维护、癌痛管理、体格检查、用药指导、康复指导、心理咨询、照护指导等，让患者在家就能享受专业的医疗服务。因为是利用闲置的急救资源提供上门医疗服务，所以目前采用的收费标准还是按照医院院前急救的收费标准，包括救护车出车费用、医务人员出诊费和服务项目费。如副高级职称以上人员15元，中级职称及以下人员10元，项目主要是指上门服务产生的某项治疗或检查。目前这些费用都不能通过医保报销，只能患者自费。1.2.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式存在的问题与挑战邯郸市该医院是一家二级医院，相比于三级医院和一级医院，二级医院在提供居家医疗服务上有着自身独特的优势。一般来说，三级医院走的是高精尖的发展路线，业务量大，紧缺的卫生资源无法再去提供居家医疗服务；村卫生室和社区卫生服务中心走的是平民化的发展路线，受人才、技术、资源限制，短期内很难提供优质的居家医疗服务；二级医院因为政策、资金、技术等原因，处在尴尬的“夹缝”中，为了生存亟须转型，是可以提供居家医疗服务的良好选择。此外，该医院原来是一家铁路医院，许多患者是单位的职工或家属，患者对医院非常信任，有着良好的医患关系，便于开展上门医疗服务，这也是这种模式的优势。从2018年起，该医院就开始对居家患者签约建档，定期开展上门医疗服务，已经有了3年相对成熟的经验，同时结合老年病科和急诊科密切合作的优势，对老年病科达到住院时限不得不出院的慢性病患者实施转介制度，在家中进行管理。此外，该医院积极承担社会责任，与养老院签约，定期为养老院中的老年人提供上门医疗服务，值得学习借鉴。以转型期公立医院为代表的上门医疗服务是以医院为主导的探索，其并不是以上门医疗服务为主业，上门医疗服务收入也只是总收入的一小部分，但除了收入之外，这种独具特色的服务还可以为医院提升社会美誉，增强责任感。但其自身也不可避免地存在一些问题：（1）收费方式复杂，上门医疗服务不能纳入医保。某些医院居家医疗项目是通过吸引患者使用医院门诊及住院服务来实现收入，特别是缺患者的一些科室，而另外一些医院的出诊团队是直接按次收取费用，例如天津某二级医院某科室每次上门开展护理服务收取二百余元作为服务费。另外有公立医院和私营护理机构签订合作协议，由私营机构收费之后进行分成。虽然目前医院开展的绝大多数的上门医疗服务费用不能报销，但是国内也有部分地区已经开始将上门服务纳入医保的尝试，如2018年浙江省台州市将居家医疗护理纳入全市基本医疗保险中。邯郸市也在积极探索，展开对上门医疗服务纳入医保的学习与探讨。希望将来居家医疗服务能够得到医保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）专业居家医疗服务人才缺乏［12］。以医院为代表的上门医疗服务人员基本都是专科医生，如营养科、烧伤科、急诊科等，缺乏全科医学思维，因此提供的服务也多是某些单一的服务，不是综合性的医疗服务，因此笔者更愿意称这种模式为“上门医疗”而不是“居家医疗”。基于我国国情及患者需求，亟须开展专业居家医疗各类服务人才的培训，促进居家医疗人才队伍规范化、专业化，从而更好地满足患者高质量的医疗服务需求，尤其是为失能老人提供便捷高效的就医渠道。（3）缺乏电子病历系统。现在国内还没有完善的居家医疗电子病历系统，以公立医院为代表的上门服务对患者仍采用纸质化的病案管理。完善的居家医疗服务不仅仅包括医疗，还应该包括家庭关系、适老化改造、药物管理等，随着患者人数的增多，纸质化病案的不便性会凸显出来，迫切需要一套简便有效的电子病案系统以便于管理。1.3以民营医疗为代表的居家医疗服务1.3.1以民营医疗为代表的居家医疗服务模式内容（以济南市某民营医疗机构为例）公立医院因其患者量大、医生工作负荷重等客观原因，部分医务人员在对患者服务上存在一些短板，如看病过程中交流时间短、患者排队等待时间长、专家号难挂、病房拥挤等。针对这些现象，民营医疗在医疗服务上，把对方的短处变成自己的长处，形成自己的高端服务品牌，为消费者提供高层次、多样化、个性化的医疗护理服务。济南市某民营医疗机构向老弱失能者提供自付型综合居家医疗护理服务。该民营医疗机构的居家医疗服务团队由医生、护士和社工组成，跨学科团队对患者进行生物-心理-社会全方面、连续性的护理和医疗服务。所提供的服务内容包括老年综合评估、体格检查、慢性病管理、用药指导、康复护理、远程医疗咨询、社工照护、安宁疗护等。其服务对象是缴纳会员费或购买居家医疗服务包的消费者/患者，对于购买居家医疗服务包的消费者，居家医疗团队会上门对其进行初期、中期、结案评估，准确了解消费者的身体状况从而为其制定3种不同等级的服务包。不同等级的服务包也可以为该医疗机构进行接诊人次分流，有助于提高服务效率。当消费者/患者需要服务时，居家医疗团队通过打车、自驾或者公共交通等方式快速上门服务。此外在该民营医疗机构的居家医疗服务中，医生和患者的初次沟通时间为40min至1h，护士和患者的初次沟通时间为30~40min，这样充分的沟通交流也能保证医患之间的充分了解，患者更能感受到人性化的关怀。因此民营医疗机构旨在提供更加优质、快捷、人性化关怀的医疗服务。1.3.2以民营医疗为代表的居家医疗服务模式存在的问题与挑战以民营医疗机构为代表的居家医疗服务是以市场为主导的探索，其以营利性和非营利性两种业态存在，高质量的民营居家医疗会针对老弱失能患者进行周全性评估，并针对评估的结果决定所需要的医疗服务、照护服务的种类和强度，目的是减少医疗及照护资源的浪费，并且减少患者及其家属在就医、经济、心理上的负担，笔者更愿意称之为“居家医疗”而不是“上门医疗服务”，但同时民营医疗机构自身也面临着一些问题与挑战。低质量的民营居家医疗服务以快速、简单临床服务为主。这种模式的突出问题是缺乏广泛惠民的支付机制，在医保支付之前很难惠及广大老弱患者。另外，周全的高质量的居家医疗服务也意味着更昂贵的价格，在一定程度上限制了服务对象，不利于服务的扩大。外资的居家医疗机构虽在欧美国家有成熟的运营模式，但在中国的发展却并不容易，很难直接照搬在原有支付体系和人才体系下的运作方式。这一模式存在两大特点和挑战：（1）服务定价和支付。与公立医院的上门医疗服务类似，民营医疗自主定价，由患者自费负担。与“家庭病床”的服务定价相比，民营医疗提供的上门医疗和护理服务的定价相对比较符合市场生产要素价格，或者说能够体现劳动价值，跟各地物价和上门服务时间及质量有明显相关关系。如杭州居家护理服务收费近300元，而济南收费200元，济南全科医生提供的周全居家医疗服务收费约500元。为了满足中低收入患者的居家医疗需求，民营医疗机构也积极引入慈善捐款和梯度定价等方式来降低中低收入患者的经济负担。北京和杭州的居家护理及康复机构与慈善基金会合作成立了专项基金来为低收入患者募款，慈善资金交由民营医疗机构后，由其来提供义诊。济南的居家医疗团队按患者家庭经济状况进行费用减免，相对于高收入家庭支付500元/次的费用，中等收入家庭可以支付200~400元的费用。（2）与急性期医疗和专科医疗的协作。居家医疗照顾的患者以老弱、共病、失能为主要特征，尽管居家医疗的初衷是尽量实现患者在家养老，但在急症期仍然需要综合医院的服务，急症、手术、专科、住院服务在必要的时候都会非常重要。民营医疗基本都没有综合医院的急性期医疗和专科医疗，即使有些民营医疗建立了与综合医院的合作，流程上也难以实现好的衔接和转诊。但是，某些居家医疗服务者也提供远程或线下陪诊服务，比没有接受居家医疗的社区患者的境遇还是要好一些。

2讨论

居家医疗护理篇(2)

社区家庭医师制度应运而生

我国台湾地区已进入高龄化社会，预计到2020年，老年人口将达到14%。快速的人口老化引发了新的医疗问题，慢性病医疗以及长期照护的需求大幅度增加。但目前的医疗设施与照顾模式大部分是为了处理急性问题，对于慢性疾病特别是关系到病人行为改变、心理咨询与各种专业协同照顾的部分有明显的不足。许多慢性病人缺乏长期的健康监测，使得慢性疾病控制不良，各种急性并发症增加，进一步占用了宝贵的医疗资源。

为解决上述问题，社区家庭医师制度应运而生。社区家庭医师制度以基层开业医师为基本成员，结合社区内医院的医疗资源，组成社区照护网络，以实现家庭和社区的健康目标。它可以提供全方位的医疗照护，提升医疗品质；可以建立基层医疗诊所与医院的合作关系，为社区居民提供周全性、协调性与持续性的服务；促进分级医疗及双向转诊；减少医疗浪费，合理控制医疗支出。

社区家庭医师制度主要内容

开办共同照护门诊。为提供社区居民完整性的医疗及健康照护，基层医师团队在不影响各自诊所业务的提前下，由医院聘为兼任医师，并在医院开诊，至少每周一个诊次，成立整合照护的“共同照护门诊”。“共同照护门诊”是由医院与基层医师团队的医师合办的联合执业模式，双方形成合作关系而非雇佣关系，以克服诊所与医院间彼此缺乏合作的困难，逐步建立诊所与医院的新伙伴关系。基层医师团队医师可以利用在医院出诊的时段，将诊所病人安排到医院进行必要的治疗，也可以利用医院的仪器设备为病人进行必要的检查，解决病人在医疗上的问题，真正落实由基层医师与医院来共同照护病人。

建立社区照护网络。家庭医师制度的顺利推动必须依赖社区照护网络的建立，亦即经由“疾病管理”、“个案管理”发展至“照护管理”，以“共同照护门诊”为基础，主动关心特定病人的健康，并逐步在社区中扩大照顾的范围，建立照护网络系统。

社区照护网络以“疾病管理”的概念为核心，促使居民认同家庭医师，也促使家庭医师主动关心社区居民的健康。“疾病管理”以单一疾病为对象，可在特定疾病治疗过程中有效利用医疗资源，但涵盖范围毕竟有限；“个案管理”则是以个人为关注核心，不再局限于单纯的疾病；“照护管理”则是在此基础上逐步扩大为以整个家庭成员为关注核心，实现家庭健康的目标。以慢性病人为对象的“个案管理”与以家庭成员为对象的“照护管理”都涉及多种卫生服务机构，包括卫生所、长期照护、日间照护、护理之家、老人养护中心等。在家庭医师制度中，医院与诊所承担重要的医疗服务工作，其它机构则分别承担健康促进、疾病预防、早期发现及康复工作。

以糖尿病的照护为例，社区可成立包括医师、营养师、护理人员在内的医疗团队，针对特定的病人提供长期照顾。在照顾的过程中，将关注的范围扩及病人家庭成员，即可逐步落实以“社区为范围、家庭为单位、个人为对象”的照顾理念。

宣导健康家庭观念。家庭医师制度的推广有赖于基层医师与社区居民的互动，以此逐渐改变群众喜欢到大医院的求医行为。需要透过卫生教育让社区居民改变观念，了解家庭与健康的关联，以及以家庭为单位进行医疗照护的优点，使他们愿意经由家庭医师的照顾，接受以家庭为单位的医疗服务，亦即由整个社区医疗群共同照护一个家庭。

居家医疗护理篇(3)

【关键词】 社区护理现状；应对措施

1 我国社区护理的意义

社区护理作为我国社区居民福利水平提高的一大关键性方面， 一直以来都是我国政府的工作重心。广大社区设施距离人民生活近， 对传染性或者其他类型疾病的及时发现控制， 维护社会稳定安全有着重要意义。广大社区护理人员以社区人群作为主要的护理对象， 以优良的专业知识来促进和维护社区内家庭人群的健康。其通过实行家庭护理、康复指导、患者及健康日的营养指导、妇幼及老年人保健和心理咨询等形式达到提高全体居民健康水平和生活质量的目的， 这对于我国社区居民的生活有着不可或缺的重要意义[1]。

2 我国社区护理的现状及不足

相比较国外基础设施社区医疗护理工作， 我国社区护理工作起步较晚， 受到我国社会经济的限制， 本身存在着一系列的先天不足， 因此我国当前阶段社区护理工作现状不容乐观， 仍存在着一系列问题。我国社区护理工作的不足主要表现在以下几点。

2. 1 我国社区护理工作不够全面 伴随着社会经济的发展， 人们对于健康的定义也不再是传统的身体健康， 更包含了心理行为等多方面健康， 需要的治疗手段也从最初的简单门诊部医疗设备发展到现代生物治疗设备等现代化设备。相比我国传统的简单医疗设施， 现阶段的医疗设施更先进也更昂贵， 我国很多社区护理工作中没有或者只有很少的医疗设备也导致了我国医疗护理工作中面对某些疾病无法解决。

2. 2 我国社区护理工作者缺乏对自己职业应有的职业重视感 根据管理学中工作定义， 要做好一份工作必须要从内心重视这份工作， 由于我国社区医疗护理工作起步较晚， 导致了我国大多数医疗工作者都是从医院或者其他医疗部门转职而来， 从而缺乏足够系统的社区护理教育。因而我国社区护理工作人员在进行日常社区护理工作中往往抱着之前的工作态度， 认为社区护理工作只是一份简单的工作， 没有重视或者很少重视， 没有意识到社区广告对于国家人民的重要性， 这是对于自己工作不负责任的表现， 也是对国家和人民不负责任的表现。

2. 3 我国社区护理工作者专业技能有待提高 由于我国社区护理工作者多是从医疗医院等部门转职而来， 并没有系统的接受过社区护理教育， 在进行护理工作的同时针对新的医疗对象， 难免产生专业知识技能上的不足， 甚至部分社区医疗护理工作者存在着知识观念陈旧、不思进取、素质偏低的问题， 这都极大程度地降低了我国社区医疗护理工作的工作有效性， 是亟需改变的问题。

3 我国现阶段社区护理工问题的应对策略

社区医疗护理工作开展晚， 导致了我国社区护理工作与国外同期社区护理工作存在着较大的差距， 现阶段通过对我国社区护理工作根源的探究， 从而得到以下几条应对策略。

3. 1 加强社区护理宣传， 提高社区护理工作人员技能知识水平 针对我国社区护理工作人员并非本身社区护理专业人员的现状， 可以通过全科医学教学“充电”的形式， 在广大社区医疗护理人员当中进行全范围基础常见医学知识的培训， 加强其学习公共卫生有关的社会医学、心理学、预防医学等方面的知识， 并开展定期对社区医疗护理人员专业技能的考核考试， 在加强“充电”的过程中， 真实地提高广大社区医疗护理工作人员的业务工作水平， 从而更好地保障社区居民的健康福利。

3. 2 提高社区护理配给资金， 实现社区护理医疗设施的现代化 我国现阶段提高广大社区医疗护理工作， 除了要求工作人员本身发挥自己的主动性和能动性以外， 还需要社区医疗护理上级单位领导加大对社区护理配给工作的资金分配， 尽量地提高社区医疗工作者的医疗设施水平， 从而建立坚实的医疗后盾， 切实的保障社区居民的医疗健康福利。

3. 3 我国社区医疗护理工作者要培养出自己专业的工作特色 社区医疗护理工作同医院医疗诊断工作不同， 它有着比医院更方便、优惠、快捷的优势， 但是目前很多社区医疗护理工作却呈现出疲于应付的局面， 没有做到大病重病专业护理， 小病轻病宽泛护理。很多对待社区患者大小病采取一视同仁的医诊， 造成了无法形成社区医疗护理工作独有的特色， 要在现阶段下建设具有特色的社区医疗护理工作就需要广大护理人员， 根据社区的具体情况进行调查， 开展适宜的服务模式， 例如：家庭式服务、专科特色服务、程序化健康教育、心理治疗等等， 以此来从整体上提高我国医疗护理工作者的工作水平， 更好的服务社区居民群众。

参考文献

居家医疗护理篇(4)

关键词：　家庭护理; 医疗废物; 垃圾卫生管理; 环境卫生;

Abstract：　With the emergence of home care in recent years, the problem of medical waste disposal caused by home care has gradually attracted attention. At present, national and local governments have not yet issued relevant documents on the collection, transportation and disposal of medical waste generated by home care. In this paper, the domestic and foreign literatures on the treatment of medical waste in home care are reviewed, so as to provide reference for the development of medical waste treatment standards in home care.

Keyword：　home care; medical waste; garbage hygiene management; environmental hygiene;

《全民健康指导方针》与《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》提出应积极探索居家护理服务,鼓励家庭病床等延伸模式。随着家庭护理行业的日益兴起,家庭护理所产生的医疗废物处理问题逐渐引起关注。与医院患者比较,家庭护理的患者大多病情稳定,传染性相对较低,其医疗废物分类、收集及运送是否应有别于医院。目前,国家及地方尚未出台相关文件对家庭护理所产生医疗废物的收集、运输、处置等环节作出要求。本研究综合国内外文献就家庭护理医疗废物收集、处理情况进行综述,以期为我国家庭护理医疗废物处理规范的制定提供参考意见。

1 、家庭护理医疗废物内容及危害

1.1、 家庭护理医疗废物内容

依据国家卫生健康委办公厅印发的《“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]要求,参考广东省针对“家庭病床服务”出台的相关管理文件[2]规定,家庭护理在限定的服务人群及服务内容上产生的医疗废物主要有以下几类:(1)感染性废物,包括伤口换药、气管切开护理、造口护理、更换管道、膀胱冲洗、腹膜透析等操作过程中产生的被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的敷料、手套和导管等物品,以及传染病患者产生的医疗废物;(2)损伤性废物,包括胰岛素注射、血糖监测、静脉采血、药物注射等操作产生的注射器、针头及玻璃安瓿等能够刺伤或割伤人体的废弃医用锐器;(3)药物性废物,包括过期、淘汰、变质、污染药品等;(4)化学性废物,如水银体温计、血压计破碎后产生的水银等。

1.2、 家庭护理医疗废物危害

家庭护理需严格进行医疗废物分类,特别是对锐器和意外血液暴露的管理,避免家庭医疗废物产生危害[3]。研究表明,75%～90%医疗废物与家庭垃圾或城市垃圾相似,不会产生任何特殊危害,类似于生活废物可按社区城市废物进行收集、回收和处理程序;但另外10%～25%的危险医疗废物或特殊废物,具有传染性、生物毒性、腐蚀性以及伤害性等特点,在家庭护理中如处置不当,不仅会对环境、水、大气、土壤产生污染,同时,也会造成疾病的传播[4,5],对人体健康带来危害。更有甚者,不法分子将家庭护理医疗废物二次简单处理后用于交易,成为传染的源头[6]。

2、 国内外家庭护理医疗废物收集、运送现状

2.1 、英国

在英国,家庭医疗废物无明确的规定需按照危险废物进行严格的隔离、处理、储存、运输和处置[7],仅部分地方政府出台相关规定要求从患者家中收集医疗废物后进行集中处置,但未全面落实此项规定。大部分民众认为家庭护理产生的普通医疗废物已与易感人群有接触,污染风险低,且产生量小,隔离处理难,因此将其当作正常生活废物处理。但锐器类及传染性医疗废物,则需由家庭医生或护士处理[8]。欧洲立法规定[9],在医疗废物密封后,由家庭护士驾驶专用车辆对家庭医疗废物进行运输及车辆消毒处理,并建议车辆带锁。

2.2 、澳大利亚

澳大利亚要求锐器必须由医务人员负责收集,但对家庭护理中被血液、体液污染的医疗废物收集及处理方式尚未达成共识。昆士兰州政府环境与传统生产部指出,临床医疗废物分类不应应用于家庭护理环境,已干燥的血液、轻微被血液污染的物品应排除在医疗废物外[10]。不应要求家庭医疗保健提供者处置所有伤口敷料而不考虑敷料中所含血液或体液的量,因为目前并无证据证明这样做对环境保护有益[11],且这将加重政府医疗废物管理负担。

2.3、 新西兰

新西兰将家庭护理医疗废物分为危险废物、受控废物及非危险废物。危险废物指锐器及非锐器(如细胞毒性、放射性废物等);受控废物是指含潜在的传染性废物,如排空的尿袋、静脉输液管(无针头)和输液袋、导管、注射器(无针头)、造口袋(排空)、一次性床单、用过的敷料和纱布等;非危险废物如一般纸张、铝罐等,危险废物及受控废物均由家庭护理工作者收集及处理[12]。

2.4、美国

美国各州对家庭护理医疗废物收集要求不尽相同。部分州允许居民将锐器丢弃在防刺穿容器中,如洗衣剂瓶或咖啡罐,放置于普通家庭生活垃圾中;而另一些州则要求使用锐器专用容器盛装,并将其带到经批准的医疗废物处理公司进行处置。美国环境保护机构建议使用锐器收集箱回邮服务,但因费用问题落实不理想[13]。对于污染的手套、引流管道、导管(如尿管)和伤口敷料这类感染性医疗废物,部分州要求使用红色生物危害袋按照医疗废物处置,但另一些州(如弗吉尼亚联邦)认为大多数手套和敷料不应被视为医疗废物,允许将这些物品丢弃在普通家庭垃圾中。液体或半液体的医疗废物则可倒入马桶后对马桶进行清洁和消毒,并注意预防体液溢出污染[14]。

2.5、 日本

日本环境部2001年发布《废物处理和公共清洁法》,将废物分类为工业废物或一般废物,所有从家中丢弃的废物都被归类为“一般废物”[15]。2005年日本政府要求市政当局收集家庭护理医疗废物,各城市出台家庭护理医疗废物处理要求。如日本小山市市政厅市民生活部规定,家庭护理医疗废物按照可回收物品及不可回收物品收集,其中可回收物品分为可燃、塑料容器和不可燃3类,纸尿布、点滴袋、腹膜透析包、导尿管(需清除排泄物、残留物)、脱脂棉、纱布(仅限非感染性)、测试纸、未服用药品、药品纸袋、药品容器(无塑料标志)为可燃医疗废物,药品外包装袋、包装材料、容器(无塑料标志)为塑料容器,药品、消毒药剂的空瓶为不可燃医疗废物,将可回收物品分类后按照相应回收时间放于指定地点,由政府统一回收。注射器、注射针头、软管、导尿管上带有针头等的感染性废弃物属于不可回收垃圾,由提供护理的医院或家庭护理中心护士带回处理[16]。

2.6、 中国

2.6.1、 中国香港

家居产生的医疗废物并不按照香港立法会卫生事务委员会发布的《建议医疗废物管制计划》规定[17]进行收集处置,其中所有经使用或受污染的锐器由社区护士家访时收集处置,其他家庭护理医疗废物暂未对收集有明确规定。

2.6.2 、中国大陆

目前,我国在家庭护理所产生的医疗废物管理上仍是空白,仅上海市强调对居家医疗废物进行安全管理的重要性,但未有明确指引[18]。在家庭护理医疗废物分类过程中,由于社区护士等医务人员对家庭医疗废物处理意识淡薄,未接受相关的培训,常出现医疗废物分类不清,收集范围也不一致[19,20]。居民接受居家医疗废物健康教育较少,风险意识不足,胰岛素针头、腹膜透析针头等锐器常随意丢弃,导致垃圾转运人员针刺伤情况时有发生[21,22]。运送方面,尚无相关文件规定家庭护理所产生的医疗废物由谁、用何种方式进行运输。

3、 展望

家庭护理作为一个新兴事业,目前国家在其医疗废物处理方面缺乏相关的管理规范及监督机制,期盼国家能加快研究,尽快建立家庭护理医疗废物管理制度,并至少包含以下几个方面:(1)减少家庭护理医疗废物的产生。如选择产生较少医疗废物的产品;在护理过程中或清洁活动中应注意节约,防止浪费;选择可以重复使用的设备;按需开药,以小剂量的片、粒或毫升代替传统以盒为单位开具药品,定期清理药品,避免药物过期及重复开药;以电子血压计、体温计代替水银产品等。(2)充分评估家庭护理医疗废物的危害性及环境污染效应,严格家庭护理医疗废物分类及确定收集范围。(3)明确收集人、收集容器、收集地点、收集方法,细化家庭护理医疗废物收集方式指引,在家庭护理过程中产生的医疗废物原则上应由家庭护理实施者收集,使用专用容器,严格密封防止泄露,做好标识,做好交接。而锐器类医疗废物则应提供锐器专用容器,并做好健康教育,指导其送至指定的医疗机构回收点收集。(4)确保运输安全,如条件允许,应配备家庭护理专用车辆,运输途中确保严格密封。按照《医疗废物管理条例》运输要求,政府部门可社区内配备相应家庭医疗废物收集点,固定收集地点和时间,由专门运输机构负责运输和处置。(5)加强家庭医疗废物处置健康教育。对于家庭护理人员和社区居民、清洁人员等进行医疗废物分类及处置培训,提高其风险防范和环境保护意识,并采用一定的奖励措施,鼓励居民家庭医疗废物回收。

综上所述,目前不同国家和地区对家庭护理所产生的损伤性医疗废物的处理基本一致,但对于其他类医疗废物处理方式却不尽相同。部分国家对家庭医疗废物有专用回收链及终端回收部门,我国在家庭医疗废物具体细化指引方面还有待加强。

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居家医疗护理篇(5)

【关键词】 社区护士； 家庭医生团队； 价值； 服务

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0148-02

社区卫生机构是临床医学中的重要组成部分，且就诊率与人流量较大，与患者接触较多。而家庭医生服务团队在社区卫生服务中占有主导的地位，家庭医生服务团队具有的优点主要有：能够全面系统的对社区居民进行预防、保健、医疗、康复知识的服务，并且团队内的服务者的表达能力p人际沟通能力、工作协调能力均比较强，能为社区居民提供及时的p有效的医疗服务，服务工作人员具有认真负责的工作态度，对社区居民热情，在临床上是一支新型医疗顾问和健康管理团队[1-3]。在家庭医生团队服务中也不能少社区护士的作用，社区护士的角色和功能在家庭医生团队中具有十分重要的价值。特进行研究并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013-2015年笔者所在市2000名社区居民，总共2个社区作为本研究的对象，将其按随机分配法则分成观察组和对照组，每组1个社区，1000名。对照组，男536名，女464名，年龄23～42岁，平均（37.45±5.37）岁。观察组，男500名，女500名，年龄20～47岁，平均（38.45±5.37）岁。本次研究通过了笔者所在医院医学伦理委员会的批准，受检者对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。两组年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组中家庭医生占主导地位，对患有慢性病的居民给予疾病指导。观察组中由家庭医生和社区护士共同管理社区居民，具体如下：对健康人群要进行有关慢性病的宣传，让其做好预防。对慢性病的居民进行健康指导：（1）鼓励患者进行积极的运动治疗，运动有助于患者的康复，可以减轻体重，主要的运动方式因人而异，如散步、打太极等[1]；（2）社区护士要指导患者饮食，指导患者正确的饮食，防止病情加重，要根据患者的病情情况，制定合理的饮食计划，让患者及家属掌握常用食物中的主要成分，了解哪些食物有利于疾病，哪些食物会增加患者血糖、血压等慢性病，做到患者在饮食方面既能使血糖、血压等控制在较理想的范围内，又能保证患者吸收到足够的能量[4]；（3）指导患者服用降血糖、血压药物的护理，向患者传授基本的糖尿病、高血压等慢性病的知识，向患者讲解糖尿病、高血压等慢性病的概念、病因、发病机制等，并介绍在用降糖药、注射胰岛素、降压药时可能出现低血糖反应、低血压或其他不良反应，告知患者正确用药及用药剂量至关重要[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组社区居民的社区医疗健康服务效果（主要包括对健康知识、慢性病的控制、传染病发生的知晓情况等），观察后并给予记录；（2）对比分析两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度（主要分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意），分析后并给予记录[6-7]。

1.4 统学处理

采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析、处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组社区居民的社区医疗健康服务效果比较

观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比

观察组与对照组的社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比，差异有统计学意义（P

3 讨论

随着时代的发展，在医疗卫生事业中，都在坚持“以患者为中心”的理论，使护理工作在临床上得到高度的重视，使之更加规范化，加强基础护理的工作，提高护理服务及护理质量，保障了在医疗中的安全性，对患者护理服务更加优质、安全等，体现基础护理工作重要性。在社区居民中，社区护士也存在着重要的作用[8-9]。本研究结果显示：观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较有比较大的差异，差异有统计学意义（P

综上所述，在家庭医生团队服务中社区护士的角色是必不可少的，具有比较高的价值，可有效地提高社区居民对健康的认知，对慢性疾病的了解，进而能更好地预防，慢性疾病居民可以进行良好的控制。

参考文献

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居家医疗护理篇(6)

 

一、**市老年人基本情况

    **市目前有60周岁以上的户籍老年人口92万余人，占全市户籍人口总数的17%，其中空巢老年人近24万，失能、半失能老年人有19万多，分别占老年人总数的27%和21%，而且每年还在以4%的增速推进。因此，有效解决老年人看病就医问题不仅仅是医疗问题，也是社会问题。

二、**市“医养结合”养老模式现状

(一)依托社区医疗资源，在社区和居家健康养老。依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务。截至2014年底，全市共115家社区卫生服务机构参与签约服务工作，开展全科医生签约服务的社区卫生服务机构达60%以上，服务签约户数达到79989余户，签约率为15.15%。

(二)养老机构内部举办医疗机构。如云南省社会福利院在福利院举办了云南省社会福利院福利医院，开设床位50张；**市社会福利院也在福利院内举办了**市社会福利院福利医院，开设床位101张。

(三)医疗机构内部提供养老服务。如在东川区第二人民医院原疗养院基础上成立的东川区老年病医院于2014年8月向东川区民政局申办公建民营东川区幸福家园老年公寓，并于2014年11月办理了民办非企业证书。医院在提供医疗服务的基础上，还提供养老、康复、护理、临终关怀及生活照料等服务，切实解决入住老年人及其家属的后顾之忧。

（四）内部没有设置医疗机构的养老机构，通过与医疗机构签订合作协议，医疗机构派出医务人员开展定期巡诊或派驻医务人员为养老机构老年人提供医疗服务。

三、今后工作打算

    （一）鼓励老年人在社区和居家健康养老。一是依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，充分发挥其贴近群众，方便群众的作用，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为社区老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务，并鼓励将医疗护理服务延伸至居家养老家庭和发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务。二是在乡镇卫生院专业技术人员指导下，开展乡村医生签约服务，为农村老年人提供基本医疗、上门健康咨询及健康评估和建立健康档案等服务。

（二）大力发展机构健康养老。推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗卫生资源进入养老机构，鼓励和支持社会力量重点发展医养结合的护理型养老机构。一是积极落实《**市人民政府关于鼓励社会力量兴办养老服务机构的实施意见》有关养老机构应为入住老人提供医疗服务精神，鼓励社会办养老机构内部设置医疗机构；二是鼓励和支持康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等延续性医疗机构开展养老服务，探索建立一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式。

（三）探索建立医疗机构和养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通医疗机构与养老机构的预约就诊绿色通道，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。

居家医疗护理篇(7)

为了解决老百姓看病难、看病贵的问题，社区卫生服务网点正在不断发展完善，我院社区卫生服务中心是以三级甲等医院为依托，为辖区内5万多居民提供预防、保健、康复、医疗、健康教育服务与计划生育技术指导为一体的服务，通过多年的不断探索与发展，六位一体服务功能得到辖区居民的认可，在医院与社区居民之间架起了一座桥梁。

1　实施方法

1.1　认真接待，专人护送社区医生掌握转诊指征，对需要住院进一步检查治疗的病人，详细写明转诊病历，开具住院证，选派具有较全面的医学理论知识和较丰富的人文科学知识，并具有良好沟通和应变能力的社区护士负责接待病人，和病人及家属交流，根据病情选用交通工具，护送病人住院，帮助办理住院手续，介绍医院情况，送病人到病区，与值班医生、护士介绍病人情况，向病人或家属介绍责任护士和医生的情况，减轻病人的紧张心理。填写转诊登记本。记录病人姓名、性别、年龄、家庭地址、联系方式、联系人、疾病诊断、所住科室、住院号、社区转诊医生、护送护士、病区接待者。社区护士给病人留下便民联系卡与自己姓名，交代回访等事项后，返回社区卫生服务中心。

1.2　住院期间探视病人，了解治疗过程及病人康复情况病人住院后两至三天，打电话咨询或去医院访视病人一次，了解检查、治疗、病情控制情况、病人的心理状况及医护人员服务态度、病人是否配合治疗，发现问题，及时沟通，帮助解决。特别是一些危重病人的治疗方案，及时与社区医生交流学习，以提高社区医生的业务能力。

1.3　出院后进行回访　对行动不便的病人，帮助办理出院手续；对家庭生活困难的病人，帮助办理费用减免申请手续。病人出院后，由医院社会服务科填写病人回访卡，转交我中心，我中心会在一周内，指定专人(送住院的护士)，对病人进行回访。回访方式有电话、上门、预约病人来社区卫生服务中心等。回访内容有疾病诊疗、医务人员的服务态度、医疗质量、医疗收费合理性、医院的环境和后勤情况、医德医风、尚需医疗服务情况、对医院工作的建议等。对尚需的医疗服务，如伤口换药、肢体功能康复锻炼等，给与解决与指导；对提出的建议表示感谢；对投诉认真倾听，做好记录，向病人真诚道歉，及时向有关部门或负责人反馈并改进，必要时告之病人处理结果，并代表医院向病人表示感谢。

1.4　效果　通过对社区住院病人进行全程服务，社区卫生服务中心的服务得到居民的普遍认同和赞许，很多居民都熟记我们的便民服务热线，当有健康服务需求时，主动与我们联系，我们都给与耐性详细地解释与指导，帮助解决，与他们建立了稳固、密切、友好的护患关系，居民健康档案的建档率不断上升。体现社区卫生服务机构六位一体的服务功能。

2　体会

2.1　全程服务使服务过程无间隙，提高了居民的满意度全服服务可以全面了解患者的病情动态变化及健康需求，及时与社区、家庭、医院沟通，帮助病人适应角色，配合治疗，增加疗效，使病人尽快康复，通过全程服务，社区卫生工作者与病人及居民建立了较深厚的感情，得到了他们的信认和认可。

2.2　全程服务提高了社区卫生工作者的工作能力

通过全程服务，提高了护士独立思考，分析解决问题及应变能力，增强了交流沟通的技巧，充分体现了护士的自身价值。社区卫生工作者意识到，只有不断丰富自己的业务技能，转变服务意识，处处为病人着想，真诚为病人服务，才能赢取病人的信任，在居民中获得好的口碑，才能真正将六位一体服务贯穿在实际工作中，为居民的健康服务，体现工作价值。

2.3　全程服务使居民健康档案更完善通过全程服务，社区卫生工作者对病人的家庭情况、经济收入、家庭成员、居住环境、生活习惯、健康状况等均有所了解，可以根据这些信息，与病人及其亲属进行沟通交流，说明建立健康档案的目的和意义，为其家庭成员建立健康档案，对慢性病进行健康指导，让他们养成良好的生活习惯，对一些家族遗传性疾病及时提出预防措施，对不良生活习惯进行健康干预。在与病人的交流中可获得宝贵的健康信息，使居民健康档案更加完善。