急诊医学科和急诊科的区别篇(1)

近期，我们对北京朝阳医院急诊患者进行了跟踪研究，并采集量化数据来分析大型综合医院急诊科的服务效率。

高效——急诊医学科品质的核心

近年来，急诊科成为我国许多城市大型综合医院中发展最快的部门之一。一方面，随着社会对城市急救体系的要求越来越高，急诊科依托医院的有效资源逐渐向成为区域内急救中心的方向发展，院内急救、院内监护的患者数量明显增加，急救的功能大大增强。另一方面，随着社会老龄化的加剧，老年患者的比例越来越高，对急诊科的使用也越来越频繁，对急诊科室设置要求更加全面，急诊功能也相应提高。

在急诊科的设计中，如何保证危重患者得到及时抢救，一般患者得到有效处置治疗？如何避免高负荷、高强度的工作忙中出错？确保“快速、畅通、规范、高效”的设计就成为急诊科设计的首要目标。对于设计师来说，急诊科各功能区域的合理设置、急诊急救流程的规范是实现这一目标的必要条件。

功能完善的急诊科应包括5个区域：

抢救区：抢救设施齐全，对呼吸、心脏骤停和危重患者实施抢救；

急诊诊疗区：开放式设置，分为内、外诊区，妇科、五官科、儿科诊室、处置室，对普通急诊患者诊疗、检查；

留观区：设置急诊观察病房，对病情不稳定、诊断不明确的患者实施观察、治疗；

急诊病房和急诊ICU区：对危重病患者进行规范化治疗和重症监护；

功能检查区：设有急诊化验、X光室、B超室和CT检查室，使急诊患者能在同一个平面内完成一站式救治诊疗过程。急诊过程中应最大限度地节省抢救时间，形成急诊抢救—手术—留观—急诊病房—急诊ICU一体的高效急诊救治系统。

功能和空间——提高急诊医学科服务效率的方式

2007年启用的北京朝阳医院急诊科是国内最大的急诊科之一，位于新建的门急诊楼地下一层，分为医疗区与工作人员生活区。2008年全年急诊量达16.19万人次，平均每天接诊急诊患者近450人（最多时突破700人）。我们基于对该院的实际调研结果，以循证设计理念为基础，分析了其急诊科设计对于医疗效率的影响。

急救入口

为了使急救车方便到达，急救入口特别设计有急救车专用坡道（图1），与门急诊楼地下车库坡道综合考虑，设计为两车道，左车道为住院楼地下车库坡道，右车道为急救车道，各行其道互不干扰（图2）。车道出口处有3个急救车专用停车位，使急救车不必停放于地下二层停车库，以提高出车效率，节约时间（图3）。

急诊入口

急诊科位于地下一层，急诊患者可以选择门诊楼南侧的急诊专用电梯或楼梯两种方式到达（图4）。电梯直达急诊科；楼梯距离急诊入口很近，虽是室外楼梯，但有雨篷，方便患者就诊（图5）。

功能区域布局

急诊科设置于一个楼层，大大减少了患者往返不同楼层的周折，设置有抢救区、诊疗区、功能检查区、EICU区和输液留观区（图6），分区明确，功能完善。

如图6所示，急救患者区（抢救区、EICU区）位于北侧，急诊患者区（诊疗区、输液留观区）位于南侧，急诊、急救相对分开；功能检查区位于5个区域的中部，距离急诊患者、急救患者均很近；抢救区与EICU区邻近，急救流线清晰、流畅，房间的布局按照换床—抢救—复苏—监护的急救医疗流程设计；诊疗区与输液留观区邻近，方便急诊患者从诊室前往输液区输液。

患者分级管理

在诊疗时，医生根据患者病情的轻重缓急分为A、B、C三个层级：随时有生命危险的患者和需即刻抢救的患者为A级；生命体征不稳定而需要监测和干预的患者为B级；一般急诊患者为C级。对不同级别的患者采取不同的诊疗方法，实行不同的诊疗流程，有助于急诊科医疗资源的合理分配。

A级患者直接送入抢救室抢救，实行先抢救后诊断的原则。B级患者在诊疗时实行优先原则，以维持生命体征稳定与明确诊断为先。对于C级患者，首先辨明有无潜在的威胁生命的因素存在，然后做出相应处理。以上呼吸道感染患者为例，患者进入急诊大厅后，分诊台的护士会对患者进行简单询问，如有发热症状，会对其进行体温测试，患者凭分诊单办理相应挂号手续，随后持分诊单前往相应内科诊室，由医师依患者病情做出诊断。

分诊台

预诊、分诊是急诊的前期工作，在就诊前由护士进行分诊，可大大减少患者盲目找医生或错误挂号所浪费的时间。分诊已成为现代急诊科流程中必不可少的步骤。分诊台护士是急诊患者入院最先接触的专业人士，应由具有丰富急诊科工作经验、熟知医院各科布局的护士担任，通过测量患者的生命体征基本判断患者是否属于急危重病症，完成分诊。分诊的主要作用包括：判明患者危重程度和性质，危急时先通知医师抢救；根据患者病状判断可提供诊断的科室，并指导其挂号；呼叫急诊科未设置的科室的医师参加急救。

北京朝阳医院共设置了两处分诊台（图7），分别位于急救入口处（第一次分诊）和急诊诊区（第二次分诊），均是人流集中的区域（图8）。急救车随车护士不一定了解医院科室分布，第一次分诊的主要任务是当急救患者到达时帮助其换床（图9），并护送患者去往抢救室或一般患者就诊区。第二次分诊的主要作用是帮助急诊患者去往不同科室，联系可移动的板式病床或轮椅。两个分诊台的功能明确，提高了急诊和急救患者的就诊效率。

急诊医学科和急诊科的区别篇(2)

分诊的目的就是为了能够安排好就诊的顺序，做好优先处理急诊的患者，提高医院抢救的成功率，做好优化安排还可以提高急诊的工作效率。通过有效的控制急诊室里就诊人员的数量，维持好急诊室里的秩序，以上的工作可以增加急诊患者对医护急诊工作的满意度[1-2]。前来急诊的患者可以根据病情分成四个级别：①一级患者就是急危症，其病情是存在着生命危险，甚至于生命体征也是不稳定的，需要立即急救，这样的患者可能会发生心搏呼吸突然停止的情况，剧烈的胸痛或者是严重的呼吸困难，还包括重度创伤大出血等；②二级患者为急重症，患者的情况是有潜在的生命危险，病情很有可能恶化，例如严重骨折、突然头痛剧烈，腹痛持续在36h以上，开发性创伤和儿童高热等症状；③三级患者为急症，患者的症状为生命体征尚算稳定，可是临床症状的持续得不到缓解，例如高热、轻度腹痛或者是呕吐等；④四级患者为非急诊，患者的情况是不会转坏的，可以在急诊室外候诊。

1国内外预检分级检诊的流程

1.1国外预检分级检诊情况：现在发达国家的医疗体系和我国有很大的不同。例如在英国、美国等患者，看门诊首先要预约，有些患者可能会就门诊预约排在1个月或者是1年以后。需要急诊的患者就医是免费的，那些国家的法律规定任何医院不得推诿急诊患者，使得大量的非急诊患者滞留在急诊室，造成秩序混乱，而且威胁到了真正需要得到急诊治疗的危急患者且让他们得不到及时治疗，这些国家按照急诊患者的病况分级制定了Ⅳ级和Ⅴ级的预检分诊制度。为了确保最危重患者在短时间里得到更好的救治，那些病况比较轻的患者可能会在候诊室里等待较长的时间才能得到救治。

1.2国内预检分级检诊情况：目前我国急诊预检分诊的工作还没有普及。没有明确的分诊流程也没有急诊分诊的相关标准指南等，没有规范的分级以及制度，分诊的知识以及技能相对缺乏，急诊患者的接诊、评价没有科学的安排，以至于使急诊室秩序混乱，尤其是大城市里的医院，急诊室常常人满为患，流程不畅通，危急的患者得不到及时的治疗，很容易造成医疗上的事端和纠纷，患者满意度降低。因此，我国卫生部在2011年出台了《急诊患者分级分区指导建议》。医院根据其指导，安排了急诊预检分级的流程管理。

1.3方法：医院根据2011年出台的《急诊患者分级分区指导建议》，再结合国际急诊医疗的流程和对患者的分级标准，将急诊机构划分成为了“三区”，把患者分成了“四级”。“三区”中的红区是抢救区，适合1级与2级的患者进行就诊，并且对他们进行快速评估和稳定工作；黄区是严密观察治疗的就诊室，适用于3级患者，在原则上是按顺序对患者进行诊治，但是当患者的病情出现变化或者是急诊室的护士觉得有必要提前就诊时，也可立即将患者送进红区；绿区就是专为4级患者治疗的区域。而医院对于四个级别的患者的划分标准主要是：①1级患者是有生命危险而濒危的患者，例如无呼吸或者是脉搏以及具有意识障碍的患者，要对其立即采取挽救生命和干预措施的患者；②2级患者是具有危重情况，例如急性意识模糊、复合伤以及心绞痛的患者；③3级患者是具有急症情况，其病况发展为严重疾病或者是出现严重并发症的可能性比较低，但是需要急诊处理的患者；④患者就目前没有急性发病的症状，生命体征以较为稳定的患者。除了以上的分级划分以外，医院还制定了预检分诊流程，当患者被送入急诊科以后，负责预检的护士就要对患者进行分诊，患者会被分散到“三区”里。

1.4所用医疗仪器和物品：建立分诊台，制定被送来就诊的患者的分类表、分区表和患者评估表并刻成印章，就诊患者的接待流程应该按照医院制定的流程来进行，要备齐电子血压计、多功能监护仪和体温计，初步止血包扎固定用物也需要备好。

1.5分诊护士的选择：急诊分诊护士的选择是具有原则性，要工作满5年或者是在急诊科工作3年以上的护士来担任分诊护士，其应该具有相当丰富的临床经验和熟练的各科急诊临床医疗知识和技巧。对于突发事件的综合处理能力较强，沟通能力和态度也应该很好，遇事果断冷静，应急性强，熟悉法律和法政政策。分诊护士应该了解分诊工作的重要。医院还应该定期对护士进行分诊培训，提高他们的专业知识技能等[3-4]。

急诊医学科和急诊科的区别篇(3)

〔关键词〕全面流程管理;急诊护理;实施效果

医院急诊科室的患者较多，而且较为复杂，各种疾病的患者相对集中，患者在候诊的时候都表现得较为急切，所以急诊科室也是医院的纠纷高发地带［1］。急诊科室的管理因素相对较多，但急诊科室管理水平的高低对医疗质量产生严重的影响，而且也关乎着医院的形象［2］。对于此，我国的各类医院都纷纷采用现代化的管理手段，以求得能够提高急诊科室的工作效率和工作质量，尽可能地缩短患者的候诊时间，以便于细化急诊科室的各个管理流程。本研究主要分析全面流程管理在急诊科室护理管理中的实施效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究所涉及的研究对象，均来自我院急诊科室实施护理全面流程管理前后的相关患者、医师和护理人员，共有护理人员30名、医师18名、患者140例，所有人员均对本研究知晓，而且在知情同意书上签字，愿意进行本次研究。1.2方法(1)对急诊区域进行科学的划分:首先确定急诊区域的各个功能区，并做好科学的划分和布置，以此来确保急诊科是各部门之间能够有效衔接，并做好急诊流程的连续性。将急诊部门划分为4个功能区，分别是以红色进行标记的第一功能区，将其设为急诊绿色通道，用其来对高危重症的患者进行抢救;以黄色作为标记的第二功能区，将其作为观察区域，主要对急重症患者进行救治;以蓝色为标记的第三功能区，适用于普通急诊患者;以灰色为标记的第四功能区，主要对慢性疾病患者进行收治［3］。对功能区进行详细的划分能够有效地缓解科室的拥堵混乱现象，可以更好地维持就诊的医疗秩序，保证医疗服务质量。(2)实施急诊分级制度:患者过多导致出现急诊不急的现象一直都是医院的一个常见问题，所以可以遵守“预检分诊、急重优先”的原则，将患者划分为高危型患者、危重症患者、急症患者和普通患者。然后对医院的护理人员进行整体的培训，要求分管护理人员担任急诊的首要责任人，并且必须具备临床经验和良好的沟通能力，在患者急诊就医的时候，分诊护士需要对病情进行简单的评估，根据患者病情将其引导到不同的功能分区进行候诊［4］，实行重症优先的原则，避免因为传统的先来后到原则导致患者重病不能得到及时救治。如果患者非急性发病，而且不是主诉较少的非急症患者，那么需要尽量将其候诊时间维持在4h以内;如果患者的体温在39℃以上，属于急症患者，需要在30min内安排患者治疗。(3)以现代化的信息管理系统进行指导:要制定科学合理的急诊信息管理流程，全面地对护理进行管理，有效推进医院管理的信息化程度和现代化程度［5］。为了更好地提高门诊急诊的效率，需要建立急诊信息管理系统，该系统以电子病历为主要核心，并具备对其进行查询和检索能力，能够有效地进行自动录入和信息的汇总，可以从根本上实现无纸化的治疗。出诊的医师需要打开电脑点击鼠标和键盘就能够输入患者的信息，独有的信息汇总功能还可根据输入的患者信息生成报表，并以快捷多样的检索方式，快速查询急诊预检登记处的信息。急诊信息管理系统做为给医护人员提供医疗操作和管理信息的主要手段，能够帮助医疗人员规范其诊疗流程和医疗文书，提高其工作效率。1.3观察指标观察分析干预前后患者急诊所需时间、留观登记所需时间以及离观登记所需时间。1.4统计学处理采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

我院急诊科室实施全面流程管理后，在就诊、留观、离观等登记所需要的时间，患者的满意度及医护人员的满意度等方面和管理措施实施前比较大大改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3讨论

急诊科室的全面流程管理，其实质就是以流程为导向，使管理措施更加的规范化和合理化。在全面流程管理的影响之下，急诊科室的各个部门都能够进行有机的结合，在很大程度上提高各个部门之间的协调性，可以促使各个部门更好地进行合作，能够在一定程度上实现一体化的管理。流程管理具有逻辑性，且不可预估也不可分解，通过对急诊科室的各项护理工作进行优化管理，可以突出工作的重点，提高工作效率。在实施全面流程管理的制度后，更好地提高急诊护理人员的工作积极性，引进了更为先进的办公理念，促使医护人员提升其工作效率和工作质量。本研究结果显示，在急诊科室护理管理中实施全面流程管理后，相关护理质量较实施前明显提升，证明了全面流程管理在急诊科室护理管理中的应用价值。其通过对急诊科室进行科学地布置和划分，并且改善了预检分诊制度的执行效果，使护理工作质量和患者的诊疗质量明显提升，提高患者满意度，同时也在一定程度上降低了医疗纠纷的发生率。综上所述，在医院急诊科室进行全面流程管理，能够更好地提升护理的质量，保障患者的生命安全，具有较高的临床应用价值，值得在临床上推广使用。

［参考文献］

［1］李世英，陈婧婧，应春晓.全面流程管理在重症医学科的实施效果［J］.中医药管理杂志，2016，4(4):54－55.

［2］汪学丽.急诊护理管理应用全面流程管理的效果［J］.中医药管理杂志，2016，13(5):534－535.

［3］刘丽昕.全面流程管理在急诊护理管理中实施与效果评价［J］.中国卫生标准管理，2014，27(5):1638－1639.

［4］董建兰，居伟.探讨全面流程管理在急诊护理管理中的实施与效果［J］.吉林医学，2014，35(26):5928－5929.

急诊医学科和急诊科的区别篇(4)

【关键词】 中医急诊学; 急诊思维; 急救

急诊学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，一段时间内中医在社会上的形象是“慢郎中”, 许多人认为中医大夫只能治疗慢性病, 不能治疗急症、危重症，这是由于种种历史原因, 限制了中医急救治疗的发展, 酿成了这种令人担忧的局面。从临床教学角度看,作为培养中医人才主体的中医本科专业学生临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力普遍不足[1],毕业后不能很快适应临床的需要。如何培养学生的临床急诊思维和急救能力是每个中医临床教学工作者面临的严峻课题，笔者就几年来在中医急诊教学中所作的探讨及体会分述如下。

1 熟知祖国医学急诊的发展概况及现状，更新急诊观念

作为中医专业的学生必须了解祖国医学在几千年来治疗急症的历史和为人类健康所作出的巨大贡献，在课堂上老师要重点介绍具有较大影响的历史人物历史著作及其影响，如：战国时期《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”，“厥心痛，痛入以锥刺其心”这些都近似现代心肌梗塞、心绞痛的表现;东汉名医华佗发明“麻沸散”广泛应用于外科麻醉，堪为世界外科手术抢救急腹症的先声;晋代葛洪的《肘后备急方》的影响，以及金元四大家、明清医家对中医急诊学发展的贡献。而《灵枢·四时气》记载的近似现代的“腹腔穿刺术”、 《中藏经》记载的世界医学史上最早的口对口人工呼吸法、《金匮要略》记载的近似现代的“胸外心脏按压术”、《外台秘要》和《备急千金 要方》记载的导尿术、宋金时代《圣济总录》记载的鼻饲术、明代《种杏仙方》记载的吸痰法[2]，都足以说明祖国医学有多种的甚至是世界最早的急诊抢救手段。尤其20世纪中叶至今中医急诊的研究取得了较大的发展，如：中药对流行性乙型脑炎的治疗、对流行性出血热的治疗都取得了显著的疗效，近年来各种攻关协作组的建立中药对心脑血管治疗的疗效得到肯定，特别是流行性传染病sars、h1n1的治疗都取得了独特的临床疗效，这些成绩都是值得我们为之自豪和骄傲的。教学过程中还要必须向学生讲明随着现代科技和现代医学发展，中医学的生存和发展面临着严峻的挑战，因此作为中医专业的学生必须要更新急诊观念，强化急诊意识，为培养急诊思维、急救能力作准备。

2 在教学过程中始终贯彻“急”的意识

急诊患者病情急、来势凶险、传变迅速,稍有不慎即可造成严重后果,危及生命，要时刻记住“急救为先” 的原则，教学过程中必须让学生树立“时间就是生命”的急诊理念，急救的过程就是和死神赛跑的过程，比如对于“卒死”的抢救，必须在30秒内判断患者是否有生命体征，然后果断的进行心肺复苏，因为本病的抢救黄金时间就是4～6 min，超过这个时间就会出现不可逆的脑死亡。

3 以急诊“思维方式”为中心, 训练培养学生的诊断及鉴别诊断能力

针对急诊患者个体差异大、疾病症状往往暴露不充分、临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合的逻辑思维和辨证思维能力，在短时间内, 诊断及鉴别诊断从而进行有效的抢救。比如对于“神昏”的病人的急救，首先让学生判断出患者的意识障碍是“嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷”哪个阶段，同时根据患者的病史、症状、体征来判断是中风病(脑出血、脑梗塞)的昏迷、还是消渴病(低血糖、酮症酸中毒)的昏迷，是癫痫持续状态引起的昏迷，还是有机磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通过“神昏”一个中医病症把引起昏迷各个系统疾病的表现和体征都能系统复习归纳，随着这种临床急诊思维方式的不断培养，学生诊断及鉴别诊断能力也不断加强。

4 培养中西医结合的急诊思维方式

急诊工作的首要原则是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,抢救垂危生命，而不能因为强求中医治疗却背离医学伦理道德，目前阶段中医急诊仍以中西医结合急诊学为主要方向，教材中以中医辨证救治为主体突出虚实辨证及急诊必备中成药的应用，但对西医急救知识的叙述明显不足，为了培养学生的临床应急救治能力，在教学内容上我们根据中医本科专业特点加强了中西医结合急诊的内容的讲述，在中西医结合的整体框架下既突出中医急症的基本理论与辨证救治又强调现代医学的诊断与急救，将辨病与辨证结合起来。 所谓“辨病”应该包括辨中医学的病与明确现代医学的诊断两个层次，所谓“辨证” 包括中医学的三因制宜四诊合参等与现代医学的个体化治疗相结合[3]，因此培养学生要把中医的急救理论和技术融入现代急救体系中，在实际工作中树立“辨病与辨证结合、中西医优势互补”的中西医结合思维方式，比如对“卒心痛”的讲授，引起心前区或胸骨后疼痛的可以是“心绞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋间神经痛”、“肋软骨炎”、还可以是“带状疱疹”;而“卒心痛”的表现可以是心前区或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“头痛”，还可以是“牙痛”，临床必须明确诊断;在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面。

5 培养学生的创新思维

中医药诊治体系有深厚的历史沉淀，是我们必须重视学习的，但由于人们过于强调继承，习惯于从故纸堆里去找证据，长此以往，导致中医急症理论一直没有重大突破。作为一门实践医学，中医必然要解决不断出现的新问题，在实践中不断找出新的治疗方法与手段;因此在培养中西医结合的急诊思维的基础上，要加强学生创新思维的培养，因此在教学过程中不但要求学生牢固地掌握中医的望闻问切、辨证论治、理法方药，还要求其必须掌握现代医学的视触叩听、药理药效、理化检查，作为中医专业的学生要充分掌握利用现代先进的医学技术，不断丰富自己内涵，掌握现代急救技术，创新中医急救手段，为将来服务临床做准备。

总之,在现代急诊医学日新月异的今天, 通过中医急诊医学的临床教学培养中医急诊人才是中医急诊今后生存发展的关键环节，这就要求我们在教学过程中通过对学生急诊观念、急诊思维、创新意识的培养，为使之进一步掌握急救技术、提高急救能力成为合格的中医临床急诊人才打好基础。

【参考文献】

[1] 李 雁，李 鹏，王 新，等.中医急诊学临床教学探新[j].医学综述,2008，14(10)：1580.

急诊医学科和急诊科的区别篇(5)

【关键词】  阑尾炎  误诊  急腹症

【abstract】 acute appendicitis as a common disease of acute abdomen, has its characteristic clinical manifestations. but also precisely because of these characteristics, many diseases of acute abdomen have been misdiagnosed as acute appendicitis. based on the related works and reviews of the literature major in shanghai recent years, i hope that it’ll be helpful for fellows.

【key words】 appendicitis; misdiagnosis; acute abdomen

        1886年，reginald fitz最初给阑尾炎命名，并强调早期手术的必要性[1]。急性阑尾炎是外科急腹症中常见的疾病，但因其特征性的临床表现，其他急腹症也常常被误诊为急性阑尾炎[2]，berry等报道，总人群急性阑尾炎误诊率为15%-30%[3]。作为即将踏入正式临床工作的青年医生，更应该对此类常见疾病的复杂性引起足够的重视并加强相关知识的学习。本文通过查阅权威外科著作及近年来主要发生在上海地区的相关文献，对误诊为急性阑尾炎的其他疾病的相关文献作一综述。

        1  总览

        典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象，诊断并不困难[4]。但仍有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征，给及时正确的诊治带来一定麻烦，更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症常表现为类似阑尾炎的症状及体征，易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理[5]。

        华山医院的吴钢、蔡端[6]及长征医院的蔡清萍、王强[5]分别统计了90年代中期至2001年各自医院近千例急性阑尾炎并手术治疗的患者，对其中误诊为急性阑尾炎疾病的情况分析后得出了类似的结论—①误诊为急性阑尾炎患者女性居多，而且多为妇科疾病。②除妇科疾病外，其他误诊病例均为普外科相关疾病，且肿瘤疾病开始多见，无泌尿系疾病涉及。③过去较为多见的与急性阑尾炎相鉴别的普外科疾病如胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等误诊数明显偏少。

        从上面可以看出，随着医疗水平的提高，各种医疗检查手段的不断发展，各临床医生对于常见疾病的认识和正确把握已经得到相当大的进步。现阶段，在大中型医疗机构中，已经很少将一种常见疾病误诊为另一种常见疾病。因此本文通过查阅近年文献在此着重介绍几种近年来比较罕见的容易误诊为急性阑尾炎的疾病，供大家参考。

        2  结肠憩室炎

        我国结肠憩室病曾相当少见，从华山医院及长征医院文献所报道误诊为急性阑尾炎近百例病例中仅一例为结肠憩室炎便可见一斑[5, 6]，但随着近年来我国发达地区饮食更加接近于西方国家，发病率也随之略有增高[4]。盲肠部位的憩室炎与急性阑尾炎临床表现非常相似，难以鉴别。

        朱强华、姚昌宏于2007年先后两次报道了数例结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎[7, 8]，并做了相关分析讨论。得出一些结论，凡中老年人出现类似急性阑尾炎症状和体征，而在下腹近耻骨上或偏右，或下腹部有不明原因的炎性肿块，或疑有下腹部脏器穿孔的急性腹膜炎时，在鉴别诊断上均应考虑结肠憩室炎的可能。阑尾切除术中如发现阑尾正常时，应尽可能探查距回盲部100cm范围内小肠和部分结肠[7]。对于结肠憩室炎，内镜及x线检查可以明确诊断，其中结肠镜对于本病有较高的诊断价值[8]。急性结肠憩室炎主要采用非手术疗法，包括休息、禁食、补液、抗感染 。当出现并发腹膜炎、腹腔脓肿、大量便血、有肿瘤可能情况时，才采取手术治疗[4]。

        3  妇产科疾病

        如上所述，女性患者最易与急性阑尾炎混淆的急腹症是妇产科急症[3]，各权威外科著作均将妇科疾病独立于内外科疾病之外作为急性阑尾炎鉴别诊断的一大类。吴钢等对华山医院95年至01年间急性阑尾炎误诊进行统计，有31例妇产科疾病患者被误诊为急性阑尾炎，占误诊为急性阑尾炎病例总数的73.8％[6]。这些误诊均与询问病史，尤其是月经史不详细，体检不仔细有关，非但延误了治疗而且还造成了比较严重的后果。因此，女性急性阑尾炎的诊断不能忽略与妇科急腹症进行鉴别，必要时请妇产科医师会诊，协助诊断。

        比较常见的需与急性阑尾炎鉴别的妇产科急症有右侧异位妊娠破裂和右侧卵巢囊肿扭转[4]，这两类疾病已为多数临床医生所熟知，需要注意的是在面对女性急腹症患者的时候不要遗忘就可以了。本文在此介绍两种比较罕见的妇科疾病。

        3.1输卵管疾病 

        输卵管炎症或其引起的输卵管积脓及穿孔均可引起不同程度的腹痛，作为女性生殖系统的重要组成部分，非妇产科的临床医生对于输卵管疾病常认识不足。 

毕宝旭、肖春报道一中年女性输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎[9]，究其原因，除对本病认识不足以外，主要原因为本病体征难以鉴别：右侧输卵管积脓穿孔致大网膜下移与右附件粘连形成包块，腹腔出现脓性液体，与阑尾穿孔体征相似不易鉴别。

        3.2 经血逆流   

        蔡元坤等对1996年至2000年上海五院收治的2500例急性阑尾炎手术病例进行分析，发现l5例经血逆流，其中7例误诊[10]。经血逆流临床尚少见，其发生机制亦不十分清楚，一般认为由于月经来潮前，子宫肌层痉挛收缩，子宫颈口或颈管收缩狭窄，如有子宫过度倾斜，导致经血流通不畅潴留于子宫内，继而从输卵管流于腹腔，刺激腹膜产生腹痛，如同时发生细菌感染，可产生腹膜炎。因此，对有月经生理周期的女性患者诊断和处理阑尾炎时应慎重，可适当延长观察期，明确诊断，以免不必要的手术。

        4   阑尾肿瘤

        阑尾肿瘤较为罕见，但随着近年各种肿瘤的发病率增长，阑尾肿瘤的相关报道也逐渐增多，其中良性者主要为阑尾黏液囊肿，恶行者主要有阑尾黏液假瘤、阑尾类癌和阑尾腺癌等[4]。阑尾肿瘤常为误诊为阑尾炎行手术后切除标本病理检查所发现，约占阑尾切除标本的5%[4]。如钟宁[11]曾报道一急性阑尾炎表现的老年女性，术中肉眼观察未见异常的阑尾术后病理诊断为阑尾类癌；高兴贤等[12]亦有一中年男性因持续性右下腹痛6小时患者行阑尾切除术后病理报告为阑尾乳头状腺瘤，于2周后行右半结肠切除术的报道，在一定程度上贻误了病情，并且两次创伤对肿瘤患者的打击也较大；蔡清萍、王强[5]所作的误诊为急性阑尾炎32例分析中也有一例证实为阑尾癌。

       大多数的阑尾肿瘤表现为感染或无症状，术前诊断困难，而且大多数临床医生对该疾病缺乏认识，若术前未进行全面检查及肿瘤相关项目的检查，极易漏诊此类恶性疾病。因此，病理检查成为了诊断该类疾病唯一的途径，万不可忽略对肉眼观察正常的阑尾标本行病理检查，必要时尚需进行术中的病理检查。

        5  小结

        在为本文查阅文献过程中，所得的文献大部分为其他疾病误诊为急性阑尾炎的相关分析，仅有少数文献是有关急性阑尾炎误诊为其他疾病或漏诊的情况，而且此类文章多发表于影像学相关的期刊上，由于本文选题为误诊为阑尾炎的相关疾病，所以后者相关文献未予详述。

        本文所详述的误诊为急性阑尾炎的病例多为较少见的鉴别诊断，一是因为罕见病例较易发表于各大医学期刊上，以满足各家之兴趣；二是因为发文者多来自三级甲等医院等角为高级的医疗机构，这些机构中医疗力量较为强大，各项术前常规检查也较为完善到位，因此常见疾病少有误诊；三是因为较高级医疗机构常未予大中城市中心，城市人口卫生措施及健康观念较为良好，因此这些医疗机构所接受患者的疾病谱亦有一定特征。某些多发于城郊及乡村的疾病在城区医疗机构中倒成了罕见病。如上海金山区陈炳叶[13]就有急性淋球菌性腹膜炎误诊为阑尾穿孔31例的报道，此类疾病较少出现在较高级医疗机构，即使出现了也多不会如此频繁误诊为急性阑尾炎。

        相信在所有误诊人群的统计上一定还是存在常见疾病在被误诊为急性阑尾炎，对于新生代的医生，我们应该深知常见疾病仍然是我们应该首先掌握的，切不可因本文而形成了本末倒置的思维。

        6  讨论

        急性阑尾炎作为外科急腹症的常见病，常常先入为主地占据临床医生的思维，只要患者出现较为类似急性阑尾炎的临床表现，医生们就会让患者进行必要的影像学检查，而影像学检查对于该疾病的高准确性使得大部分的急性阑尾炎患者得到了及时的医治。然而，仍然有小部分的患者仅仅表现出较为典型急性阑尾炎的临床特征，临床医生未得到影像学的证实甚至未进行影像学检查就盲目“确诊”急性阑尾炎而进行了手术。其中有意外发现阑尾肿瘤的，也有单纯切除正常阑尾的。虽然此类现象多发生于基层医疗机构，但也应引起我们新一代青年医生的重视。

        总之，为尽量避免误诊事件的发生，无论常见或少见的急性阑尾炎鉴别诊断，临床医师对于急腹症就诊的患者，一定要详细询问病史、反复细致进行全面体检和实验室检查；拓展诊断思路，切忌主观片面、盲目自信，对临床资料进行细致分析、综合判断，既要考虑到常见病，又要想到疑难病，这样才能减少漏误诊，提高疾病诊治率。

参 考 文 献

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急诊医学科和急诊科的区别篇(6)

【关键词】 急诊科； 职场暴力； 调查分析； 广元地区

急诊科医护人员和其他科室医护人员相比遭受职场暴力的情况更为严重[1-4]。在中国很少有相关调查，研究其发生情况和分析其原因。自2008年广元地区地震以后，急诊科工作更加繁重，给广元地区急诊科医护人员一个良好、健康的工作环境至关重。广元地区与其他经济发达地区相比较，医疗水平较落后，医院职场暴力发生情况一直较为严重。带来很多社会问题，严重影响广元地区急诊急救专业的发展。

基于以前相关文献报道发现，职场身体暴力和精神暴力发生十分广泛，大多数文献报道护士遭受职场暴力情况最为严重，并且谩骂发生率高于身体暴力发生率[2，5-10]。大多数报道反映暴力实施者为患者家属或者患者朋友，其次是患者本人[3，8，11-13]。关于患者实施暴力原因分析，大多数因为心理处于不健康状态，其次是酗酒、药物滥用和患者期望值过高[14-16]。暴露在职业暴力中会对医务人员的身体和心里造成严重影响，包括影响工作质量，工作态度变得恶劣，以及长期的精神心理影响[8，17-18]。尽管职场暴力影响严重但是大多数医务人员还是不愿意报告遭受的职场暴力[8-9，11，15]。无论调查如何，职场暴力已经成为一个重要的社会问题，一个能值得医务人员及管理者重视的问题，而不是把职场暴力看着是“工作的一部分”或者是每天“必需要经历的事情”[3，10，19-20]。

本次研究是第一次系统的对广元地区医院急诊科职场暴力发生的情况、相关原因及职场暴力的影响进行分析，其目的是为政府卫生行政主管部门和医院管理者制定防范急诊科职场暴力发生的措施提供依据，为急诊科发展建设提供保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对广元地区拥有独立急诊科室的23家二、三级医院的医务人员发放调查问卷进行调查。被调查人员为急诊科医生，护士。

调查问卷包括4个部分：人数统计及专业背景，职场暴力遭受情况，马氏职业倦怠程度，对工作环境的是否满意。为了提高调查问卷的可信度，调查问卷经过统计人员审核。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 对广元地区所有拥有独立急诊科室的医务人员发放调查问卷表进行调查，为了是调查保密和真是可靠，所有调查问卷采用匿名调查，让每个接受调查医务人员将完成的调查问卷放到封闭信封寄回。一共364名医务人员，其中256名完成调查问卷，完成率达到70.3%（256/364）。每个接受调查医院急诊科医务人员完成调查率超过60%。

1.2.2 马氏职业倦怠量表 马氏职业倦怠量表是一个国际通用的主要职业倦怠量表[21-25]。量表共有22个问题来测量疲劳综合征，其中包括三个分量表：情感疲劳量表（emotional exhaustion-EE），（9个问题）；人格解体综合征量表（depersonalization-DP）（5个问题）；自我成就感量评价表（personalaccomplishment-PA）（8个问题）。情感疲劳量表测量职工在工作中的情感疲劳程度，人格解体综合征量表测量员工的非人性和冷漠程度，自我成就感量表主要是测量员工在工作中的专业工作完成情况和是否有成就感[21-25]。

马氏职业倦怠量表中的每个问题都有7个问答点，评分范围从0～6分。可以对每个接受调查者1个评分。情感疲劳量表和人格解体综合量表得分越高表示疲劳程度越高，然而自我成就感量表则相反。得分通过计算从而得出疲劳程度是处于高、中等还是低水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件学软件对数据进行处理，计数资料以百分率表示。为了能更好的对发生职场暴力的相关因素进行分析，分别对谩骂和身体暴力数据进行统计。遭受谩骂程度计算为4个李克特点范围（0次，1～3次，4～15次，>15次）。遭受身体暴力最初是4个李克特点，特别是在高发生频率，基于对遭受身体暴力数据不足，被重新分为两项。多元逻辑分析模式用于分析暴力发生相关原因，排序逻辑回归分析用于谩骂，二元逻辑分析用于身体暴力。以P

2 结果

2.1 接受调查者的个人信息和工作特性 从表1中可以看出护士在接受调查者中占主要部分（41.4%），其次是副主任医师和急诊科领导。至于性别，其中2/3都是女性，这主要是由于接受调查的大部分都是女性护士和部分女性医生。接受调查者都偏年轻，将近70%小于35岁并且55%都是单身，见表1。

2.2 暴力遭受情况 从表2中可以看出，在接受调查前过去的12个月内，80.8%的人遭受了至少1次的谩骂，25.8%的人遭受了至少1次身体暴力。另外，在谩骂方面，2/3的接受调查者遭受了呵斥或者不同程度的各种各样的谩骂。在身体暴力方面，分析得出最常见的为推、打和抓扯（39%）。而不是使用家具或者器械进行攻击（30%）。值得注意的是，尽管使用武器施暴击的较少（16%），但是产生的身体伤害却是最严重的。

经过调查得出，发生暴力一部分是由于急诊科内在原因，一部分则是因为患方原因。患方原因包括患者不现实的家庭期望值（50.4%），酗酒，滥用药物（43.8%），心里疾病因素（35.5%）。急诊科内部原因包括等待时间过长（77.8%），医务人员态度问题（38.3%）和缺乏有效的反暴力措施（34.4%）。值得注意的是关于后者，只有1/3的员工所在医院有反暴力措施，1/4的正在期待中。

急诊科医生和护士遭受谩骂的频率都比较高，两者相比较差异无统计学意义（88.3%：78.4%，P=0.089），但是和护士相比医生在过去12个月内遭受谩骂超过15次的比例较高（48.3%：26.3%，P=0.004）。这可能是因为医生遭受暴力的风险更大。相反，急诊科护士更容易遭受遭受身体暴力（26.3%：24.1%，P=0.740）。在急诊科所有遭受身体暴力人员中，其中36.3%护士和41.7%医生因遭受暴力而身体受伤（P=0.725）。值得注意的是，与主治医师（27.8%）和住院医师（13.2%）相比，急诊科领导和护士遭受身体暴力的频率更高（34.6%）（P=0.008）。

2.3 职业倦怠和准备辞职 表3是对被调查急诊科员工将在未来1～3年结束目前工作的总结，调查显示，在未来的1～3年里有1/3（34.6%）的员工有可能结束目前的急诊工作。这个数值医生（46.8%）比急诊科护士（31.1%）更高。相反，只有1/2的急诊科护士和不到1/3的医生表示不可能结束目前的急诊工作。急诊医生比急诊科护士更想结束目前工作多半是因为急诊科护士就业更难。大多数也是因为从事急诊科工作相对较稳定。相反，急诊科医生更想在其他科室工作，甚至不在卫生系统工作。

表4也可以看出3个职业倦怠量表情况。急诊科护士和医生都有较高的职业倦怠情况，超过一半有精神倦怠。人格解体综合征和自我成就感在急诊科护士和医生中的水平是不一样的，值得注意的是急诊科护士和医生（45.5%：36.5%，P=0.300）比较人格解体综合征水平更高，自我成就感水平急诊科护士（27.7%）则比医生低（32.0%）（P=0.750）。

2.4 多变量分析

2.4.1 谩骂 表5是对急诊科员工遭受谩骂的多远逻辑回归分析，结果可以看出急诊科员工出现职业倦怠想结束目前急诊科工作与遭受谩骂有重要联系。被调查者遭受高频率谩骂后出现精神倦怠水平是遭受平均谩骂者的两倍多（95%CI：1.05，4.33；P=0.037）。同样的被调查者遭受高频率身体暴力后出现精神倦怠水平是遭受一般水平调查者的2.7倍（95%CI：1.25， 5.80；P=0.011）。最后，急诊科员工拥有高水平的人格解体综合征遭受到了高频率谩骂，分别是平均水平的3.4倍（95%CI：1.68，6.90；P=0.001），低水平的3.74倍（95%CI：1.88，7.43；P

关于打算停止急诊工作方面，被调查者想停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的将近3倍（95%CI：1.08，7.94；P=0.035）。此外，被调查者还没决定是否停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的2.64倍。

和护士相比较，急诊科普通医生遭受谩骂水平更高，是护士的2.72倍（95%CI：1.18，6.30；P=0.019）。可能是因为急诊科普通医生和患者交流更多，包括生活各个方面。

2.4.2 身体暴力 表6是对急诊科员工遭受身体暴力进行二元逻辑回归分析，选择回归方法分析是基于谩骂是一个二分变量。急诊科工作人员打算停止急诊工作，是和急诊科员工遭受谩骂和遭受身体暴力密切相关。在所有接受调查者中，打算在未来1～3年结束急诊科工作的和未决定结束急诊科目前工作的相比，前者遭受身体暴力是后者的2.4倍。护士遭受身体暴力分别是领导的5.81倍（95% CI：1.85，18.18；p-value：0.003）；是急诊科医生的5.40倍（95%CI：1.51，13.33，p-value：0.007）。遭受身体暴力也和遭受谩骂有重要关系。的确，急诊科员工遭受4～15次和15次以上谩骂的与从未遭受谩骂的员工相比，其遭受身体暴力前两者分别是后的得7.48倍（95%CI：2.11，26.56；p-value：0.002）和5.36倍（95%CI：1.56，18.36；p-value：0.008）。

3 讨论

从调查结果可以看出暴力，特别是谩骂，似乎是工作环境中不可避免的事实，它已经对急诊科工作人员的工作效率，身体情感以及职业幸福造成了严重的影响[2，8，10，18，26-27]。

遭受暴力对急诊科员工想结束急诊科工作造成了深远的影响[2，12，17-18]。如此严重的后果应该引起政府卫生行政主管部门和医院管理者的高度重视。

3.1 谩骂会造成严重的后果 遭受谩骂对日常运作是破坏性的影响，也会使医务人员在诊断患者时分心。如果急诊科员工遭受谩骂，会对急诊科员工造成严重影响，并且需要一段休息时间来恢复他们的正常工作效率。其他的患者如果遇到急诊医务人员遭受暴力后，就会遭受不好的诊疗环境，诊断和操作质量会受到影响。更重要的是遭受谩骂就极有可能导致身体暴力。如果急诊科开始了一个越来越激烈或者气氛的争吵就很容易导致身体暴力。笔者发现遭受谩骂和打算结束急诊科工作密切相关，又特别是急诊外科医务人员80.8%都遭受谩骂，这个数字令人担忧，这就预示着急诊外科医务人员高周转率。这个数字就给急症科领导和院领导一个警示，使他们能了解他们的员工打算停止急诊工作的潜在原因并制定出反暴力政策以保证急诊科以后能有充足的工作人员。

遭受谩骂和职业倦怠之间有着重要联系，这是让人十分担忧的一件事。遭受高水平的谩骂的会导致高水平的情感疲劳，人格解体综合征和低水平的自我成就感。院领导应该意识到随着谩骂的增多会导致急诊员工职业倦怠，和工作质量低下，最终停止、放弃急诊工作。这不仅仅使建立急诊科花费增加还会使运营体制瓦解，所有这些都会影响急诊科专业队伍的稳定和急诊急救诊治质量。

3.2 护士遭受高水平职业暴力 在发展中国家，急诊科护士，而不是内科医生，经常在急诊科各种操作中占主要地位。从患者到达急诊科到最终的处置，任何环节都会导致暴力发生。这就能够证明急诊科护士比急诊科医生更容易遭受身体暴力。这个发现表面护士是急诊科暴力的牺牲者，希望院领导能制定出相关措施来保护她们的安全，远离职场暴力。笔者这次调查发现和先前发表的相关文献报道内容相符，那就是护士是急诊科最容易遭受暴力的群体[10，15，18]。

3.3 需要加强医院职业安全 这次调查也发现目前医院严重缺乏的职场安全措施，这个事实就是许多急诊员工不知道具体的反暴力的政策和程序，他们要逐渐认识到，不仅要使用这些不现实的政策，更要付诸实施。调查发现，超过1/3的急诊员工认为在他们的工作单位缺乏有效的反暴力政策。这次调查提醒院领导为了提高急诊科有一个安全的医院环境，必须制定出有效的安全措施和政策。反暴力安全政策和措施也需要和广元地区医院整合。

3.4 管理者有义务对暴力实施者进行干预管理 这次研究证明最好的事实就是对在急诊事实暴力的情况进行管理干预。暴力常常由于未被满足的患者或者患者家属朋友的过高的预期。例如一些患者或者患者家属被告知他们需要在候诊室等待急诊轮次时便无法忍受。管理干预就可以更好的对患者进行分类，从而减少由等待时间所引起的问题。保证缩短急诊科的周转时间也有必要和医院其他科室更好的协调，（比如，检验科，放射科，重症监护室，药房和后勤）。这样就能使急诊科更好的运作，加强各个科室之间的协调，也能更好的提高急诊科的工作效率。院领导必须注重急诊科的发展，培训处急诊科专业人才，有效的沟通，团结合作和预防暴力的发生。如果记者工作人员用更多的时间去倾听患者的担心和礼貌的回答他们的问题，那么气愤，恐惧和无助的患者和家属就会减少。

目前广元地区急诊科职场暴力不利于工作环境健康和医务人员的稳定。必须实施有效的措施保护急诊医护人员远离暴力。又特别是遭受谩骂和身体暴力影响的护士和急诊外科医生。相关领导必须保证他们的工作环境安全和预防他们遭受职场暴力和发生职业倦怠。

笔者呼吁相关领导必须找出职场暴力发生的根本原因，制定出有效的措施保证医疗安全，也希望在未来制定出零容忍措施。这样的措施不仅能保证有安全的医疗环境，还能提高急诊科医务人员的工作效率，使广大患者能得到更好的医疗服务。

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急诊医学科和急诊科的区别篇(7)

目前，许多研究对急诊科医疗质量进行了报道[4-11]，特别是针对患者满意度和诸如等候时间[12-13]、患者紧急程度以及衡量医疗质量的工具的方面[14-19]。美国许多的医疗卫生机构都在积极地将上述手段整合到改善医疗质量的尝试中，并已取得了巨大的成功[20-22]。

对于急诊医学的实践，美国联邦政府较以往表现出了更大的兴趣。在1997年到2007年，急诊就诊所占比例从352.8人/千人增加到了390.5人/千人。每年急诊就诊人数的增加值几乎是人口增长预测值的2倍[23]。2010年美国急诊总就诊人数约1.4亿人次，其中病情较重的患者占有很大比例。越来越多的人注意到急诊医学所面临的社会挑战已超越了急诊从业人员所能控制的范围。

1 质量标准监测的分类

在美国，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）决定医院以及医生要根据服务质量得到相应的报酬。他们通过三种主要的程序来施加他们的影响：医师质量报告制度（PQRS），门诊患者预付费制度（OPPS）以及住院患者预付费制度（IPPS）。医院需负责核心标准，即OPPS和IPPS的报告，而医生则需通过他们的结算公司负责PQRS报告。OPPS和IPPS适用于所有的患者，不管是付款方是通过IPPS报告的住院患者还是通过OPPS报告的出院或转院患者。PQRS的方式只包括住院和出院患者。

1.1 医师质量报告制度（PQRS）

2006年税收减免及卫生保健法案倡导建立医师质量报告系统，其中包含从2007年报表周期开始，在覆盖的专业范围内，对为医疗保险受益人提供满意的质量评估统计数据的专业人员给予奖金的制度。CMS的这一项目最开始叫做医师质量报告试行草案（PQRI）或按绩效支付计划（P4P）。2011年，这个项目更名为医师质量报告制度，这意味着这一项目不再是试点而是一种既定的制度。

基于医师质量评定标准很大程度源于AMA-PCPI（美国医学会医师技能促进协会）。目前PQRS的标准包括以下内容。指标#28： 对急性心肌梗死（AMI）患者在接诊时即服用阿司匹林；指标#31：卒中及卒中康复针对缺血性卒中或脑出血预防深静脉血栓；指标#54：对>40岁的非创伤性胸痛患者做12导联心电图检查；指标#55：对>60岁的晕厥患者做12导联心电图检查；指标#56：社区获得性肺炎（CAP）检查生命体征；指标#57：CAP检查氧饱和度；指标#58：CAP检查精神状况；指标#59：CAP经验性使用抗生素；指标#76：预防导管相关性血流感染使用中心静脉置管规范；指标#91：急性外耳道炎进行局部治疗；指标#92：急性外耳道炎进行疼痛评估；指标#93：急性外耳道炎避免应用不当的系统性抗生素治疗 ；指标#187：卒中及卒中康复采用溶栓治疗；指标#228：心力衰竭进行左心室功能评估。2011年，新的与急诊医学相关的PQRS衡量标准为第91～93条。

此外，就目前趋势看来，一些其他的PQRS将会逐渐被采纳。如：确认气管内插管的准确度；对女性腹痛患者行妊娠试验；对急性肺栓塞患者行抗凝治疗；对小儿按千克体质量计算；对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；超声引导下进行颈内中心静脉穿刺等。

对PQRS标准满意度报道的额外奖金和罚金明细见表1。

此外，2011年伊始，医生如果能与维持行医资格认证（MOC）实体合作，并具备以下2个条件就有机会获得额外0.5%的奖励：1）作为医师或医院在12个月的报告期内圆满地递交PQRS所需的数据；2）参与MOC项目并成功完成MOC项目的实践评估。

1.2 门诊预付费制度（OPPS）

医疗质量的评定标准可以源自个人、专业团体、学术机构，而最近多源自咨询机构。大多数影响急诊医学的医院质量检测来自OPPS及其相关的数据报告项目——医院门诊质量报告项目（OQR）。医院的OQR是按“2006年税收减免及卫生保健法案”执行的，它要求部分医院上报关于门诊设置中的医疗质量方面的标准检测指标。为了在OPPS制度下获得全额年度拨款，医院必须满足OQR在管理、数据收集及提交，以及数据可靠性方面的要求。医院若未成功参与OQR，则只能得到医院市场成本更新98%的拨款。

2011年推荐的OPPS与现行的11项门诊质量标准诊疗措施相比没有任何变化。然而，2012年CMS在7个临床领域增加了16项额外的质量报告标准诊疗措施。这些标准诊疗措施中的4项对急诊医学有直接影响。OP-13到OP-15已经通过CMS试用，在2011年4月推广到相应的医院。

2011医院门诊（HOP）标准诊疗措施包括以下内容。OP-1：接受纤溶治疗中位时间；OP-2：30 min内接受纤溶治疗；OP-3：转运到另外的医疗机构接受急性冠脉介入治疗的中位时间；OP-4：接诊时服用阿司匹林；OP-5：做心电图的中位时间；OP-6：预防性抗生素的使用时间；OP-7：针对外科患者预防性抗生素的选择；OP-8：针对腰痛行腰椎MRI检查；OP-9：X线摄影随访率；OP-10：腹部CT-使用造影剂；OP-11：胸部CT-使用照影剂。

2012年度增加的与付款有关的门诊质量报告项目包括以下内容。OP-12：具有卫生信息技术的医疗服务提供者通过电子化直接获取实验数据用于评估/认证电子病历体系作为独立的可搜索的数据；OP-13：使用心脏造影对非心脏低风险手术进行术前风险评价；OP-14：同时使用脑部和窦道CT；OP-15：急诊科使用脑部CT诊断非损伤性头痛。

2013年度门诊质量报告项目支付决定增加的项目包括以下内容。OP-16：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在到达后60 min内获得心肌蛋白结果；OP-17：随访间临床结果的跟踪；OP-18：急诊出院患者从到达急诊科至离开急诊科的中位时间；OP-19：出院患者获得具有规定要素的出院指导；OP-20：从接诊到医生看患者的时间；OP-21：急诊科-长骨骨折疼痛治疗的中位时间；OP-22：急诊科-患者在医生看之前离开率；OP-23：急诊科-急性缺血性或出血性脑卒中患者在到达45 min内接受头部CT扫描并得到结果。

值得一提的特别具有争议的标准诊疗措施是OP-15，在急诊科对非创伤性头痛进行脑部CT。OP-15将是第一项尽管NQF（国家质量管理委员会）反对仍快速立法包含进入OPPS项目的标准诊疗措施[24]。美国急诊医师协会通过其质量和绩效委员会曾对于这一标准诊疗措施纳入的前所未有的途径及其可行性提出质疑。近期一项即将完成的全国范围内调查研究，特对从行政报告获得的 OP-15指标，与通过真实病例分析得出的并且符合其他已有的CT用于非创伤性头痛的指南的实际临床数据进行比较。

1.3 住院患者预支付制度（IPPS）

同样的，住院患者预支付制度介绍医院住院患者质量报告项目，这一项目之前被称为医疗质量数据报告年度支付更新（RHQDAPU）项目。RHQDAPU源自2003年的医保处方药促进和改善法案。这一项目授权CMS对能够成功报告制定标准诊疗措施的医院提高年度支付比例。 最初，对于没有成功报告的医院给予年度市场成本的减幅为0.4%，而2005年赤字减少法案将减幅增至2.0%。

2012年与急诊有关的变化包括将AMI-1标准诊疗措施（在接诊时使用阿司匹林）从列表中移除，因为目前大多数的医院已能较好地执行这一标准诊疗措施。此外，PN-5c指标（入院6 h内对肺炎患者给予抗生素治疗）也将被移除。2014年，入院患者从入院到离开的中位时间以及入院患者从确认住院到出院的中位时间这两个标准诊疗指标将发挥作用。在2011年，根据HITECH法案，医院若想获得能有效使用的奖励，必须开始报告以下的指标。

2011年医院住院患者（HIP）质量检测包括以下内容。AMI-1：接诊时使用阿司匹林；AMI-8：开始心导管治疗（PCI）术的中位时间；AMI-8a：接诊90min内进行紧急PCI；PN-3a：转入ICU 24h内进行血培养；PN-3b：入院进行初始抗生素治疗前在急诊科进行血培养；PN-5c：入院6h内进行初始抗生素治疗；PN-6：肺炎患者给予最合适的初始抗生素治疗；Stroke-4：考虑组织纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗。

2012年剔除的标准诊疗指标包括：剔除AMI-1—入院使用阿司匹林“已达预期目的”；剔除PN-5c—初始抗生素时间选择。

2013年没有与急诊医学有关的变化。

2014年医院住院患者质量报告（IQR）项目加入的标准诊疗指标包括：ED-1 急诊科流程时间-患者从进入急诊科到离开的中位时间；ED-2 急诊科治疗时间-患者从确定住院到离开急诊科的中位时间。

1.4 国家质量认证委员会（NQF）

追朔历史，一项质量指标的最终是否被纳入IPPS和OPPS，是由一个CMS指定的组织确定的。国家质量认证委员会（NQF）成为了事实上的质量指标认证组织。此外，CMS与NQF对鉴定和审查某项标准诊疗措施的设定签订协议。NQF批准的门诊服务自愿报告标准Ⅰ期和Ⅱ期中与急诊科有关的标准诊疗指标如下，其中最新一期已于2011年1月开始执行。

NQF认证的门诊服务标准诊疗指标：急诊和急症治疗

Ⅰ期（2008年10月已完成）

1） NQF#495：住院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；

2） NQF#496：转院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；

3） NQF#497：住院患者决定住院时间到离开急诊科的时间；

4） NQF#498：从接诊到看到医生的时间；5） NQF#499：患者在医生问诊前即离开；

6） NQF#500：重型脓毒症和脓毒性休克采用急救处理方案；

7） NQF#501：气管内插管的确认；

8） NQF#502：女性腹痛患者妊娠测试；

9） NQF#503：急性肺动脉栓塞患者抗凝；

10） NQF#504：对儿童按千克体质量计算；

Ⅱ期（2011年1月已完成）

1） ACP-002-10：对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；

2） ACP-003-10：对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；

3） ACP-009-10：急性外耳道炎应局部用药；

4） ACP-011-10：急性外耳道炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；

5） ACP-012-10：分泌型中耳炎，使用抗组胺剂和减充血剂，避免用药不当；

6） ACP-013-10：分泌型中耳炎，使用全身性皮质激素，避免用药不当；

7） ACP-015-10：分泌型中耳炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；

8） ACP-016-10：内窥镜/息肉监视进行常规结肠镜随访；

9） ACP-017-10：内窥镜/息肉监视，记录有腺瘤型息肉病史的患者常规结肠镜间隔时间，避免不当使用；

10） ACP-019-10：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在入院60 min内获得心肌蛋白结果；

11） ACP-021-10：急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中患者在入院45 min内接受头部CT扫描或MRI检查并得到结果；

12） ACP-023-10：长骨骨折疼痛治疗的中位时间；

13） ACP-032-10：2岁以上的急性外耳道炎患儿不进行系统性抗生素治疗；

14） ACP-035-10：因晕厥入急诊科的患者检查心电图；

15） ACP-036-10：因非创伤性胸痛入急诊科的患者检查心电图；

16） ACP-043-10：超声引导下的颈内中心静脉导管穿刺；

1.5 阶段性医疗指标（Episodes of Care）

另一组即将影响急诊医学报销的质量指标包括新的阶段性医疗指标（EOC）模型。2010年立法通过的患者保护和可负担医疗法案（ACA）包含了建立和测试医疗保健传递模型和支付改革的方法。主要目标是通过减少浪费消减开支和通过调整医疗服务提供者和医院的奖金来提高患者的保健效果。推荐的改革方法是基于“价值指导购买”范例，而不是按照目前的根据服务量给予医疗服务提供者和研究所报销的服务费用支付体系。这一强制性全球支付体系改革将对能够完全管理某一特定阶段的患者的医院和医疗服务提供者给予报销。

阶段性医疗指患者因为某种疾病或诊断治疗性操作与卫生保健系统建立的所有关系。每一阶段根据患者治疗需要的特定预期的医疗保健资源产生一个总体的费用。各个阶段有一系列随之产生的与质量指标和（或）临床指南有关的基于绩效的奖金或罚金。阶段性医疗试图考虑到所有临床有关的医疗服务，对某一特定的疾病，在确定的时间窗内以及跨越整个连续的医疗过程，包括诊断和治疗、外科手术、辅助措施、实验室和药剂科的服务。目前至少有5个组织共同参与阶段医疗的实施，而每个组织都有各自的关注点和方法。CMS已经向各利益相关组织征求意见，已建立阶段性医疗试点。私立组织包括Prometheus支付模型（根据系统效果、利润、透明度、减少纠纷、优质服务、可理解性、持久性，对医生费用进行改革）。此外，美国医师专业委员会（ABMS）也在致力于他们自己的阶段性医疗评定方法的完善。常见的慢性疾病是医疗阶段试点项目最常关注的，包括糖尿病、心肌梗死（MI）、心血管疾病（CAD）、充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和肺炎性哮喘的治疗。急诊医疗在阶段医疗中的作用还没有详细的阐述，但是急诊医疗可能会收一次性的医疗服务费。

在Robert Wood Johnson基金资助下，ABMS的研究和布鲁金斯研究所目前已联合建立了涵盖12个高影响力情况下的22个不同的标准诊疗措施检测规范。2011年3月，22个标准诊疗措施中的18个提交到国家质量论证委员会。最终的标准诊疗措施已经在质量联盟指导委员会（QASC）的网上公布，将由NQF继续进行两轮的审核：心血管疾病和糖尿病，然后是肺部疾病及其他。

阶段性医疗标准检测规范包括：急性心肌梗死（AMI）到发病后30 d；急性心肌梗死（AMI）发病后31～365 d；糖尿病到1年；慢性CHF 1年；住院治疗后CHF到4个月；慢性心血管疾病到1年；心血管疾病在血管再通治疗后到1年；有或没有下背疼痛的急性/亚急性腰椎神经根病；单纯非特异性下背疼痛（急性和亚急性）；社区获得性肺炎住院治疗；门诊治疗肺炎；活检前60 d；治疗新诊断的乳腺癌15个月；结肠镜检查21 d；局部结肠癌治疗；哮喘患者到1年；稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；非稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；胃食道反流病治疗12个月；胃食道反流病治疗12周；门诊治疗急性/急性复发型鼻窦炎医疗阶段；慢性鼻窦炎。

1.6 地区化的急诊医疗标准检测指标

医疗保健的质量和花费是今天医疗改革运动的基本驱动力。地区化的急诊医疗服务是改善医疗同时更加合理使用医疗资源的一种政策选择。通过分析适当的质量指标的有效性和鉴定地区化急诊医疗服务指标中的差距，NQF已经初步建立了地区化急诊医疗指标，此项措施是为了在国家、州和地区层面上建立更为详细的系统性地区化的急诊医疗服务版图[25]。

北卡罗来纳大学已经为NQF组织编写了地区化急诊医疗的白皮书。ACEP在此白皮书征求同意阶段已于2011年8月向NQF提交意见稿。

1.7 姑息治疗标准诊疗指标

临终关怀和姑息治疗服务为重症和生命晚期的患者提供身体上的、心理上的和精神上的关怀。这一项目帮助协调不同专科医生的医治方案以减轻患者的痛苦，并且帮助患者及其家属根据治疗目的作出不同的决策。

不幸的是，每年有一百多万人在没有享受过这样的医疗服务就过世了。他们中的很多人将承受更久而不必要的痛苦，并承担昂贵或无效的治疗。

每次住院，临终关怀和姑息治疗项目每次住院为医院节省约1700至4900美元的费用[26]。更重要的是，通过临终关怀和姑息治疗，患者在其困难时期能够获得个体化的关怀照顾。

2011年7月，临终关怀和姑息治疗指导委员会成立，旨在讨论设定影响急诊医学的12项新指标。

某些指标对医院来说好像只要做好记录即可（如急诊科入院患者从到达急诊科至离开的中位时间）。而其他一些指标的完善则需要付出努力，例如减少流程的时间（急诊科转运患者从到达急诊科至离开的中位时间）。这些指标会随时间改变，因此可能最有效的方法是建立一套记录指标和报告的程序，在2012年1月1日所有这些指标将开始实施，医院随后将进行报告，因此这个及时报告的程序改进机制摆在了各个医院领导者的面前。

2 2012/2013年的新指标

2012年1月1日起，CMS开始致力于建立一系列急诊医疗需要收集和报告的新的指标。这些指标分为几个部分，包括急诊科接诊和入院患者有关的指标，患者治疗和出院有关的指标，患者接诊和转运有关的指标，患者未被接诊有关的指标。这些新指标是目前必须建立起来的。美国急诊医生学会通过和CMS、联合委员会及其他管理部门举办绩效评估会议和随后的交流，致力参与了这些新指标建立。

以下是目前已发表的关于新指标的内容大纲。有些指标需要收集样本进行分析和报告。有些医院需要通过采样形式收集样本，但仍不能100%全部报告。这些指标中的大部分是2011年11月1日的最终规定，因此用来完成这些指标的时间很短[27]。

ED-1：急诊科入院患者从到达急诊科到离开的中位时间

ED-2：急诊科入院患者从决定住院到离开急诊科的时间

OP-18：急诊科转运患者从到达急诊科到离开的中位时间

OP-20：患者到达到诊断性评估（医生看患者）时间

减少患者在急诊科的滞留时间可以增加患者接受治疗的机会和提高医疗质量。减少滞留时间潜在的也能增加患者接受针对其状况的特定治疗机会和提供附加治疗的能力。近期，急诊科遭遇了严重的拥挤。尽管一度这一现象发生在大型的城市中的教学医院，目前已经扩散到其他城郊和郊区的卫生保健机构。根据美国2002年的调查发现，超过九成的大型医院急诊科运行刚好处于或超过了其能力范围[28]。美国大约1/3的医院报道其一年中的救护车派出量有所增加，而超过一半医院报道其急诊科存在拥挤现象。近期的一项调查发现，4成的医院领导认为急诊科的拥挤现象是劳动力短缺引起的[29]。急诊科拥挤可能会造成肺炎抗生素用药的延迟，这有悖于紧急治疗的理念[30]。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，长时间急诊科滞留会造成指南推荐疗法使用的延缓，增加心肌梗死复发的风险[31]。急诊科拥挤和急诊资源需求巨大造成了许多问题，如救护车请求被拒，患者等待时间延迟，等候患者的痛苦增加，医疗环境拥挤和令人不快，和潜在的患者预后不良。当急诊科超负荷时，他们对于社区紧急事件和灾害的应急能力也将受到影响[32]。

2.1 OP-19：出院患者收到具有规定要素的出院指南

这一指标用于评价不论年龄大小，从急诊科或医院出院时收到出院指南中至少包含了所有规定要素的患者比例。出院指南是和患者诊断、治疗以及与患者或护理人员商谈和最终提供的医护计划有关的一系列核心的标准化数据元素，这些记录在患者离开急诊科时通过打印生成或提交电子格式。

在患者离开急诊科时提供详细的出院指南是为使患者能够在出院后的自我护理以及遵从出院后的治疗计划有所准备。出院指南能确保患者在不同地区或同个地区不同层次医疗机构转运时的医疗协调性和连贯性。已有许多研究表明，不同医疗场所甚至同一医疗机构内转运的不协调，包括较高的医院重复收治率、医疗失误率、重复服务率和医疗资源浪费[33]。

出院指南是一个新名词，之前被称为出院说明。因此，急诊科使用的软件中可能需要做相应更改，或者需要将急诊科张贴的复印资料重新打印。大部分急诊科已经完成了这一要求，除了在药物整合的领域。这需要在大部分急诊科推行新政策，可能还需要软件升级。

急诊科出院指南规定内容包括：出院时的主要诊断或主诉；急诊科就诊时进行的主要操作和检验；患者注意事项；随诊计划（或说明无需随诊），包括随诊的主要医师或健康保健专家或指定的场所；患者在离开急诊科后需要服用的新用药和曾用药的变化列表，包括每种药的规定和执行剂量（或预期用药时间）和用药说明。

急诊科应该是获取药物整合数据的可行场所，可是操作起来却非常困难。急诊患者通常无法准确说出他们在服用什么药物，许多患者在离开急诊科时没有担保，这些先天性因素和额外数据造成对急诊科的需求会对其运行造成负面影响，最终导致医疗服务的延时。

2.2 OP-22：患者未被接诊即离开（患者未收到医师/高年资护士/助理医师的评估即离开急诊科的比例）

2011年，OPPS将采用图表抽象指标OP-22即患者未被接诊即离开最终确定下来。这一指标也被批准成为NQF项目“国家急诊医疗自愿报告标准”的一部分（NQF#0499）。这一指标评估急诊科患者未经医生评估即离开的比例，反映了急诊科的拥挤程度和缺乏及时救治的能力。在2012年OPPS提议的规程（76FR42315）中提到，跟2013年支付决定一同开始，医院需要每年从质量网络的网站上通过网络表格提交这一指标整合的分子和分母计数。这一推荐程序有别于其他图表抽象指标的收集，因为它无需医院提交患者病情轻重相关的信息，也无需每季度提交数据。因此，这一推荐程序被认为可以减少这一指标数据收集和提交的负担。

不遵循医嘱（AMA）的患者是一个法律问题，与拒绝给出一个解释非常清楚的医疗服务有关，此类患者需要急诊科领导队伍给予特别的关注。不遵循医嘱的患者的数量和比例不作为CMS绩效指标中的一部分。

2.3 2012年CMS章程与小型或独立型急诊科有关的附加元素

如医院不是全天24 h，一周7 d均有医生在院内值班，必须在急诊科中醒目的位置张贴告示，告知所有进入急诊室的患者该医院不是全天24 h，一周7 d均有医生在岗，并告知患者在医院没有医生在岗的时间段内，如何满足患者对紧急医疗的需求。

3 局限性

医院报告指标并非在一日建立起来，而是在按照一个增量有序的几年过程中不断进行着。这些指标是自愿报告的。然而，2003年的医保处方药改进和现代化法案为提供质量数据的合格医院提供了一项新的强大的刺激。这项法案规定如果医院不上报绩效数据，在2005、2006、2007财政年度其每年的支付额度将减少0.4%。因此，必须认识到目前医院是根据报告支付而非根据绩效支付，这两种方案有着显著的区别。

美国医学会有一个委员会主要关注按绩效支付或改进质量。每一个成员组织都致力于将循证的临床指南纳入质量指标，或建立之前没有的指南。然而对不同医学专家制定的质量指标存在各种挑战。例如，因为亚专业高度细分，某一质量指标只能涵盖10%到20%的医学专业。

临床实践指南是建立质量指标的基础，然而由于种种原因，如责任方面或缺少适当的支持证据，不是所有的医学专业团体都建立了实践指南。同时，由于某些医学专业的特性，没有随机对照临床试验数据存在而无法建立该领域的实践指南。

4 未来发展方向

2011年3月31日，CMS，美国卫生部的下属机构，在可负担医疗法案下提出了新的规程用于帮助医生、医院和其他医疗服务提供者，通过可信赖医疗组织（ACOs）更好地为患者协调医疗服务。可信赖医疗组织为在不同医疗场所如医生办公室、医院、长期护理机构治疗患者的医生创造激励机制。医疗共享储蓄计划将对低消耗但又能满足质量标准并且将患者利益放在第一位的ACOs给予奖励。

有提议将质量指标扩展到治疗指标程序之外，特别是增加预后指标的数量。效益指标和患者医疗体验指标必须严格规定，以保证最终的数据能够真实反映向患者提供的医疗服务的质量。

CMS提议要增加使用既对质量改善非常重要又能减少报告负担的指标，如通过临床数据登记处、所有付款人索赔数据库和/或电子健康病历数据库上报，因为这些指标通过这些机构更容易实现。但是目前，通过电子健康病历报告指标的广泛使用可行性越来越小。此外，使用临床索赔数据，预后指标常常不能足以评价医疗服务的质量，因为医疗决策过程的细节和内容无法通过这一机制获得。

CMS打算在2013至2015年这3年间对支付决策增加一些新的指标，这让医院以及急诊医师和其他临床医师对新的报告要求有所期待，也将相应调整政策。

急诊医疗效率需要更多的指标。美国的急诊科常常挤满了很多已经入院的患者（通常称为暂留者）。这些患者通常使用了急诊患者需要的医疗空间和资源。许多完善的研究已经报道证实了在急诊科暂留的住院患者影响了急诊的其他过程，如止痛药物使用时间，未被接诊即离开的患者数量，以及转运患者从到达急诊科到离开的时间。

应对急诊出院后72 h内再次进入同一家医院或其他医院急诊科进行治疗的患者进行关注，因为患者这次就诊的症状/情况可能会有很大的变化。

5 结论

标准质量指标的报告对于急诊医疗的实践和报销不断产生着重要的影响。与医生相关的指标主要关注特定医疗环境下的临床治疗，即将推出的医院相关的指标中绝大部分关注急诊科的生产力，治疗的及时性和影像学的使用问题。构建在基于价值购买和贷款支付范式上的医疗阶段指标随后即将来临。

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（郑辛甜 李辉 译，邵菊芳 肖锋 校审）

（收稿日期：2012-06-30）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.030

作者单位：美国巴蒂摩尔，马里兰大学医学院上切萨皮克医疗中心（Upper Chesapeake Medical Center）急诊科