急诊医学进展篇(1)

近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展。但溶栓治疗因其快速、简便、经济、易操作的特点，亦成为目前急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段。需要强调的是，恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救S7EMI患者的生命具有非常重要的意义。

溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：>20 min，心电图有2个或>2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12―24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄>75岁。

满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。

另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。

心肺复苏实施又有新指南

美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。

医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。

胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。

胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。

为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。

关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。

当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识

治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄

治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。

降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在

若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。

强调积极的早期创伤救治

创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。

三大死亡高峰 一是在创伤后数分钟之内，极少人救护存活；二是在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重患者的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键；三是在伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或多脏器功能不全死亡。

六大并发症 是指受伤后先后发生的创伤性休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、严重的心律失常或心功能衰竭、胃肠或肝功能障碍及继发细菌或真菌感染等。因此，早期、及时处理创伤患者十分重要，关键在于提高急救反应速度和反应质量，让患者在尽可能短的时间内获得救治，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果。

其次，加强外伤患者的保温措施。所谓低温是指中心体温

因此，伤员的早期处理中，应关注保温措施，尽量保持伤员体温，盖保温毯（详细评估之后即应盖上），盖保温毯不能露脚，转运上担架后应将保温毯四周掖在身体下，以免热量散失。

急性中毒救治的新方法

应用脂肪乳剂 在急性中毒的救治中，脂肪乳剂有望成为一种新型亲脂性药物中毒的解毒剂，可能用于亲脂性药物中毒的治疗，这些药物包括三环类抗抑郁药氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三环类安非他酮，β受体阻滞剂普萘洛尔，抗癫痫药硫喷妥钠、苯妥英钠和氯丙嗪等。

用于解毒治疗的推荐用法与用量：用50 mL注射器抽20%脂肪乳剂，于不低于3min的时间内，按1.5 mL/kg体重首次静脉注射；对于心脏停搏或者仅有心电活动的患者，且首次静脉注射脂肪乳后无效者，再以相同剂量重复静脉注射1次。继之立即按0.25 mL/（kg・min）静脉滴注。

血压、心率等血流动力学指标至少每15 min记录1次。对于初次静脉注射脂肪乳剂后有治疗效果，但随后血流动力学又出现不稳定的患者，增加滴注速度，严重的患者可再次静脉注射脂肪乳剂。除非患者循环稳定依赖于持续脂肪乳剂静脉滴注，一旦病情趋于稳定，无论在何处治疗，脂肪乳剂治疗应在1 h内中止，以防脂肪超载综合征。

洗胃 对于急性中毒患者，洗胃是常用的排出毒物的方法。但近来认为，洗胃与很多严重并发症相关（包括缺氧、心律失常、喉痉挛、体液和电解质异常、穿孔、吸入性肺炎），故反对在急性中毒时常规应用洗胃，如果在少数情况下一定要洗胃，也只能由经过培训的专业人员进行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，因此对于这类患者不主张洗胃。通常洗胃液≥5 L，切不可因洗胃而延缓吸附剂（如漂白土、活性炭）的注入时间。当有消化道出血时，可用去甲肾上腺素盐水（每100 mL盐水中含8 mg去甲肾上腺素）洗胃，既有利于止血，又可收缩胃黏膜血管而延缓毒物吸收。对于百草枯中毒患者，由于百草枯在碱性条件下可分解，可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，紧急情况下用清水也可，稀释的漂白土溶液洗胃为可行的选择。洗胃直至洗胃液无色无味为止。

水电解质平衡紊乱诊治的新观点

高渗疗法（甘露醇或高B盐水）是治疗伴有颅内压增高的危重患者的常用手段。当使用甘露醇时，建议监测血清钠和血渗透压。虽然控制目标仍然有争议，但多数学者认为目标值为血清钠为150～160 mmol/L，血渗透压在300～320 mOsm/L。遗憾的是，用血渗透压监测甘露醇治疗存在一定的缺陷，故认为在高渗治疗中，除监测血渗透压外，还应监测血渗透压间隙，后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情况；如果血渗透压间隙下降至正常，说明患者已清除了甘露醇，如临床需要可以再给甘露醇。

高钾血症可称之为一种致命的电解质异常，因血钾过高会有严重的不良反应――心脏毒性，可发生严重致死性心律失常。关于高钾血症的治疗，虽然临床上有葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿等多种疗法，但是有些医生通常先给予葡萄糖加胰岛素静脉滴注，实际上此治疗方法是不合适的。如从时间维度来考量，这些治疗措施之间是存在很大差异的，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后顺序是不能颠倒的。即首先应用离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜而迅速发挥作用；其次，才是葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在30 min以后。但也许就在这30 min之内，患者就可能发生心搏骤停，因此，这个时间差就是抢救生命的关键所在。

高钾血症的急救应首选离子对抗疗法。如10%葡萄糖酸钙10 mL静脉注射，注射时间2-3 mint以上，起效甚快，约静脉注射后1～3 min即可见效果，但持续时间较短，30-60 min，假如心电图没有改善，可以在5-10 min后再追加1次；也可选用5%NaHCO3快速静脉滴注，或10～20mL静脉推注，用后5～10min起作用，并持续到滴注完成后2 h。

急诊医学进展篇(2)

可以说，急诊医学是新兴学科里面的一员，具有很强的综合性，对于急诊医学的概念要有正确的理解和把握，这样才能够使得急诊医学更好地发展。急诊医学涵盖的范围十分广泛，一切和紧急情况有关系的医学都属于急诊医学。事实上，急诊医学和其他的分类手段比较，例如按照年龄划分的医学和按照身体系统划分的医学，是以时间划分的医学。急诊医学强调的是其急诊的特点，是在时间维度上进行讨论的，急诊和病情轻重不成正相关，患者的病情可能很轻，也可能很重，急诊医学表征的是患者紧急需要看医学的需要。因此，急诊医学面对的问题不仅是危重病，还有疑难病以及慢性病。所以，对于相关领域的急诊知识的研究对于急诊医学的发展十分有益。

2急诊医学的发展来源

随着社会的不断进步和医疗水平的不断提高，急诊医学应运而生，因此急诊医学还属于年轻学科，是社会发展的产物，具有很强烈的社会发展的特点。在急诊医学作为独立学科之前，医院当中的急诊部门往往被叫做急诊室，急诊室只是一个部门，或者是为了专业医师提供紧急诊断的一个场所。因此传统的急诊室不存在专业医师，急诊室被当做一个临时诊断的地点，而且大多数是护理人员进行医师的协助工作。现在在一些比较小型的医疗机构或是经济比较不发达的地区，急诊室模式仍然存在。随着社会不断进步，急诊医学的学科内涵不断充实，医院的急诊科的功能出现了变化。急诊科脱离了临时诊治场所的角色，逐渐成为患者进行早期诊疗的地点。急诊科由院前急救、急诊抢救与急诊重症监护病房构成。不管是从概念，还是从规模、功能上看都发生了巨大的变化。这几年随着经济的飞跃式发展，急诊医学与其他医学专业一起，逐渐向着专业化发展。在很多经济比较发达的地区逐渐产生将急诊医学作为专业领域的急诊中心，急救服务逐渐向着大型化发展。所以，急诊医学是和社会经济平行发展的。

3急诊医学的发展模式

3．1逐渐进行专业化发展

随着现代医学的发展，各个专业越来越细化，很多专业医师的理论和临床经验都逐渐专一化，很多学者都专攻一个病症。但是患者是整体化的，随着年龄的增长，老年人会出现多种慢性病，也会出现慢性疾病突然急性发作的可能，也可能老年人在患有某种慢性病的情况下又得了急性病，因此各个系统的疾病可能会在一个病体上出现交叉，这样专攻一个学科的医生是不能解决所有问题的，需要专门的能够兼顾多种疾病的医生进行诊疗，这就是急诊科医生需要具备的素质。急诊医学的综合性很强，是一个具有时间维度的概念，包含的医疗知识覆盖多个学科，如果不能专业化，那么医疗水平很难出现提升。因此，急诊医学会向着专业化模式进行发展。因此当前很多比较大型的医院当中，应该进行急诊外科与急诊内科专业组的设置，对于每个学科都应该配备专业的医师。这样，急诊医师整体道德专业知识结构才会完善化。而且，当前应该对于急诊专业的覆盖面进行拓宽，例如中毒中心、胸痛中心、烧伤烫伤救治中心等等。对于专业领域的拓宽，会使得急诊医学能够纵向深入发展，学科能够更加地综合化，学科知识更加专业化，进而能够使得急诊医学整体得到质的飞跃。因此，急诊医学的专业化发展模式包括两方面，第一是急诊医学的专业化和其他学科看齐，第二是急诊医学内部进行专业化发展，逐渐进行分科化发展。对于急诊医学这一综合学科来说，急诊医学的专业化发展模式必将推动学科的快速发展。

3．2快速诊断模式的发展

因为急诊科的任务具有突发性和随机性，进行病人的诊疗也具有很强的机动性和应急性，需要医护人员和病人进行协作，在很短的时间内要求专业医师能够进行快速诊疗，因此，快速诊疗模式是急诊医学发展的必然趋势。急诊医学的急诊二字已经能够表明急诊医学当中快速诊疗是关键。但是，在进行急诊的过程当中，进行正确的诊断是快速诊断的前提，也是进行急救成功的根本所在。因此，在进行急诊的过程当中，要将快速诊断的正确率提高，例如急诊科的急救人员要进行专业水平的训练，得到一批专业人才，这些人员要具有熟练的设备操作经验和临床诊疗经验，并且急诊科要做到全天出诊。对于急诊科的专业人才要加强相关理论的学习，特别是对于疑难病与罕见病的诊疗，建立合理、快速、高效的急诊实验室检查系统，这样能够便于对急诊的思维进行培训，对于误诊学进行研究。对于死亡病例与急诊误诊病例进行讨论，使得急诊医师的诊断经验得到丰富，对于专科会诊与诊疗制度进行完善，将急诊工作人员的工作量、奖罚制度与岗位责任制度进行完善。

4总结

急诊医学进展篇(3)

目前绝大多数基层医院的急诊科仍由别的专科派人轮流从事急诊工作，即依赖型运着模式，专业从事急诊医学的医师很少，即使有，大多数人员也是来自其他不同专业的专科医师，急救队伍极不稳定，急诊医师的培养成为首要任务。现有许多医学院校开设了急诊医学专业，但人员远不能满足，大部分急诊医师仍需自主培养。急诊医学的内容、对急诊医师的要求、急诊科的运行模式等决定了急诊医师的发展方向，急诊医师的发展方向决定了培养方式和目标。

1 急诊医学的内容和对急诊医师的要求

急诊医学包括院前急救、复苏学、危重病医学、创伤学、中毒学、灾难医学、急诊管理学等七个方面，同时还要应对各种突发公共卫生事件和灾难医学的紧急救援,内容涉及内、外、妇、儿等多种学科。它的主要任务是研究与处理急危重症患者及伤员的现场急救、途中监护治疗、院内治疗，及其组织和管理等。它要求急诊医师必须具有全面扎实的医学知识，准确的判断能力，熟练掌握各种急救技能，以及熟练掌握、合理使用各种急救设备的能力。

2 急诊科的运行模式

随着急诊医学的发展及对急诊模式的不断探索，我国目前急诊科的运着模式大致可分为依赖型模式、半自主型模式、自主型模式三种。依赖型模式只固定个别医师和护士，主要依靠各专科医师支援。半自主型模式有固定的医师和护士，能完成大部分工作，还需各专科经常性的支援。自主型模式急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只是会诊和协作关系。

大型综合性医院多采用自主型模式，有的实际上将急诊科建设成了院中院，住院部不缺患者，多余的患者就住在急诊科，急诊科也和住院部一样，分成不同的内外科专业，所以把急诊科变成了医院里的又一小型医院。有的把急诊科变成了第二个某专科专业，具体取决于负责人原来的专业。

基层医院急诊科的模式应是院前急救-院内急诊-急诊ICU三位一体的自主型模式。该模式可以涵盖、 贯穿急诊医学的所有内容。院前是危重疾病、创伤、各种突发事件的现场，院前急救体现了急诊的突击队作用，为疾病的进一步治疗赢取时间。院内急诊是疾病治疗抢救的重要场所，是院前院内的涵接点，决定了抢救治疗是否顺利进行。急诊ICU是急诊医师抢救技能发挥的重要场所，是急诊医师抢救技能进一步得到提高的场所，同时也是急诊医师抢救技能传、帮、带的教学场所。因此，院前急救-院内急诊-急诊ICU的这一模式贯穿了生命的急救链,有利于急危重病的抢救。

3 急诊医师的发展方向

急诊医学的内容、对急诊医师的要求、急诊科的运着模式等决定了急诊医师的发展方向是多能一专：即通过各专科培训，在全面掌握急救知识和各种急救技能的基础上，每个急诊医师根据科室需要及个人兴趣发展的需要，向某一专科方面纵深发展，个人做到技术全面，各有专长，科室做到各专业全面发展，抛弃专科急诊， 达到大急诊的工作模式。

4 急诊医师的培养方式

要达到急诊医师多能一专的发展方向，作者认为基层医院急诊医师的培养基本方式为：全面系统培养+重点专业培养+急诊医师的自身培养。具体分为以下几个阶段。

第一阶段：全面系统培养阶段。此阶段在全院各专业系统轮转，达到系统全面掌握医学知识，使其得到各个方面的训练，为临床实践奠定基础。此阶段为期2～3年。

第二阶段：重点专业培养阶段。此阶段选择在与急诊急救联系最为密切，对急诊急救技能提高、对生命支持最有帮助的专业重点轮转，如呼吸、心血管、创伤、麻醉、心电图等专业。此阶段为期1～2年。

急诊医学进展篇(4)

【关键词】 急诊医学；心肺复苏；急性中毒；创伤；发展方向

我国地域辽阔，医院和医疗水平发展的不均衡更能在急诊体现。没有固定急诊医师，设备匮乏是普遍现象，而危重患者的需求多数是从急诊科开始，患者要求急诊代表医院的最高水平，急诊能否代表医院的最高水平，体现在能否快速诊断，快速采取重大急救措施，急诊是时间依赖性的任务窗口。这是医院发展与患者需求之间矛盾。

我院虽然也是二级甲等综合医院，急诊落后也是同样的。

本人在基层医院急诊科工作近二十余年，结合我院急诊科的发展成长，现浅谈一下急诊医学的热点及其发展方向。

国外发达国家20世纪70年代末相继建立起急诊科以来，急诊医学作为一个完整独立的学科逐步建立完善。在我国，急诊科是近30年兴起的一门新兴，独立的临床学科。急诊科以“迅速、准确、有效”为救治理念，以“急诊快速诊断”、“生命绿色通道”为科室亮点。当前急诊医学逐渐建立了以“心肺复苏、急性中毒、创伤急危重症”等方面的研究为医疗特色，科研重点的学科发展方向，并成为当前急诊医学研究的热点。急诊医学是医学领域中一门新兴的跨专业的边缘学科，急诊工作是否及时、妥善，直接关系到患者的生命安全和预后，急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院的总体水平。

本人认为急诊科与传统专科之间的急诊问题不言而喻，专科与专科之间同样存在急诊急救问题也是显而易见的。下面我从三个方面来说明，急诊科的重点、热点及其发展。

1心肺复苏

就CPR的医学和社会意义而言，其科学研究，临床实践，及其普及应用价值都毋庸置疑。近年来CPR的研究再次受到足够的重视，成为当前急诊医学研究的热点之一。心肺复苏技术是需求在急诊科的每一位医护人员必须熟练掌握的一门基本功，而且做到急诊科的每一位医学人员的心肺CPR复苏操作，是全院第一流的。自2005年CPR指南颁布至今，许多学者做了一些卓有建树的工作，取得了一些新进展。通过10年来CPR方面取得成绩，发达国家和地区能达到接近5%的自主循环恢复率，但最终的出院率仍很低，最主要的原因是复苏后的脑功能损害及脑死亡。以前CPR的研究热点主要集中在CPR的优选次序，低温治疗，复苏后管理、CPR的质量，药物选择与溶栓等方面。

总之，CPR技术历经50年的发展进步，已与其形成之初不可同日而语，然而复苏的结果和预后仍不尽人意，仍存在众多亟待解决的问题。

2急性中毒

中毒始终是人民生命安全的一大威胁。急性中毒是争诊医学面临的重要课题，急性中毒毒物种类以药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药为主。自杀是常见的中毒原因，大约占所有中毒50%，急性中毒病死率约2%左右，死亡患者中毒毒物以农药为主（有机碳）。儿童中毒以农药、药物和灭鼠药三类为主。目前急性中毒的救治越来越受到重视，急性中毒的研究已成为当前急诊医学研究的热点之一。

3急性创伤

目前全世界每年大约100余万人死于创作，受伤数千万人以上。在我国，创伤作为第5位死因。创伤已成为急诊最重要的疾病谱，创伤救治的研究已成为急诊医学研究的热点之一。

目前在颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、骨盆骨折、腹损伤等救治方面取得了一些新进展，这些严重的创伤治疗是以全院多学科共同来完成，对于严重创伤患者，应尽可能缩短急救环节，及早进行急诊手术或收住创伤ICU接受连续的高级监护和治疗，及时发现隐藏性休克，对创伤休克进行充分的复苏，以减少脏器功能不全的发生。我院把ICU建立在急诊科，对危重症病人起到，特别是严重的创伤起到缩短时间的作用，减少急救环节。而Eicu是急诊科现代化的崭新标志。已成为衡量一所现代化医院医疗水平的重要标准，它是缩短危重病人抢救时间，也是减少抢救环节的重要标志。

以上就是我在基层急诊科工作的心得，心肺复苏、急性中毒、创伤是急诊科的三个重点，也是三个亮点，急诊科的发展也将围绕心肺复苏、急性中毒、创伤等热点问题展开，完善急救救治问题仍需广大急诊领域工作者共同努力。

参考文献

急诊医学进展篇(5)

本调查结果显示，山南地区急诊疾病谱具有如下特点:(1)急性高原病作为高原地区特有危急症仍值得关注和重视，但目前其发病率有所降低，急性肺水肿和急性脑水肿等重症患者已不多见，这可能与近年来强调预防和早期救治有关，当然高原病的科普宣教也功不可没。(2)消化系统急诊仍占据重要地位。这与当地卫生条件及饮食习惯不无关系，也与高原地区胃粘膜常常处于缺血缺氧状态密切相关〔2〕。高原地区急性胃粘膜病变更加严重，出血量大、时间长，这给预防和治疗增加了更大的难度。(3)创伤患者比例逐年升高，特别是与建设事故相关的高处坠落伤和交通伤增加尤为明显。近年来西部大开发致地区获得了很好的发展机遇，各种建设工作正如火如荼，但其管理水平仍不够完善，导致相关事故受伤人员明显增加。另外，到观光人数近年明显增加，其中包括大量自驾游的人群，但由于高原地区特有环境条件对司乘人员身心的影响，加之当地交通条件的限制，导致各种车祸受伤人员比例增加。急诊医学的理论体系和急诊科采取的模式应由其救治患者的疾病谱来决定，因此，高原地区急诊医学同样应根据这些急症的特点，进行急诊科建设和发展，以更好地开展临床诊治工作。树立并强化急诊医学理念急诊医学有别于传统的临床专科，它不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定，更加注重患者的整体性和救治的时效性〔3〕。从本调研结果及既往临床工作发现，急诊患者占总就诊数比例不高，其绝对数量也较为有限，但急诊患者常常发病急，病情多较为危重，涉及的疾病谱广，需要进行紧急救治，其急救技术具有复杂多样性，对设备配置和医护人员的技术水准都有较高的要求，其救治水平和效果对患者家庭甚至社会均可能产生明显影响〔4〕。因此认为，应重视急诊医学建设和发展，树立并强化急诊医学观念，根据急诊医学的自身特点及高原地区急诊患者疾病谱，建立和完善急诊科的发展模式，培训合格的急诊医师，抓住抢救患者的最佳时期，采取切实有效的救治手段，提高急诊患者抢救成功率，防止医疗纠纷和事故发生〔5〕。

规范设置急诊科并配备相关急救设备在现代医学高速发展的今天，特别是随着循证医学的不断进步，各种疾病的准确诊断和有效救治成为现代医学追求的目标。急诊医学也不例外，各种危急重症的诊断及器官功能监测越来越多地依赖于现代化的仪器设备，其有效救治同样有赖于各种急救设备。因此，要提高各种危急重症患者的救治水平和救治成功率，特别是患者的整体性和救治的时效性，必须规范设置急诊科并配备相关急救设备。强化训练并熟练掌握急诊急救技术急诊急救技术的掌握对于提高急诊科和急诊专科医师的地位有重要作用，也是提高和保证危急重症抢救成功率的基础。急救技术可分为手术性急救技术和非手术性急救技术。一个合格的急诊专科医师应掌握伤病员所需的急救技术，包括心肺脑复苏术、气管插管术、呼吸机呼吸支持治疗、电击复律术、有创和无创监测技术等非手术性急救技术;如有条件，也可开展一些手术性急救技术，以尽可能达到救命和恢复患者的生理功能的目的。特别是近年来创伤患者比例明显增加，而这对大多数严重创伤救治具有至关重要的作用。其中主要措施包括手术止血、切除或修补受损的组织和器官、减压等〔4〕。只有熟练地掌握了这些手术性和非手术性急救技术，才能成为名符其实的急诊专科医师。急诊专科医师的培养仍是亟待解决的问题急诊医学具有它的理论基础和独特的专业技术，以体现急诊医学的特色，而急诊专科医师的培养则是现代急诊医学走向可持续发展的基础〔4，6〕。

急诊医师既不是外科医师，也不是内科医师，更不是全科医师，急诊医师就是急诊专职医师。急诊面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，这样的急症不是某一专科医师能够解决的。急诊专科医师首先面对急症患者并给予及时、整体的救治，因此，急诊科医师就是急诊专科医师，是发展急诊医学的主力军。但是本次调研的两所医院缺乏专业的急诊专科人员，仅仅由门诊医师兼管急诊患者，没有经过急诊医学的系统培训，不具有现代急诊的理念，对于各种急救技术也未能熟练掌握，这严重制约了急诊患者的救治成功率。建议分阶段完成急诊专科医师的培养，以提高急诊工作人员专业化、知识化程度，真正形成一专多能的复合型急诊专科医师，从而提高急诊临床救治水平和危重病抢救成功率。综上所述，由于等高海拔地区特有的地理及环境条件，加之经济条件限制，急诊医学建设和发展仍具有明显差距。要提高这些地区急诊患者的救治水平，应不断完善急诊科的建设，改善配套急救设施，加强急诊专科医师的培养，同时加强对各种危急重症的病理生理学机理和高发病及特发病特点研究，有针对性地采取及时有效的急救措施，以提高各种危急重症患者的救治成功率。

作者：屈纪富 胥全宏 文亮 刘明华 彭顺舟

急诊医学进展篇(6)

【关键词】 中医急诊学; 急诊思维; 急救

急诊学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，一段时间内中医在社会上的形象是“慢郎中”, 许多人认为中医大夫只能治疗慢性病, 不能治疗急症、危重症，这是由于种种历史原因, 限制了中医急救治疗的发展, 酿成了这种令人担忧的局面。从临床教学角度看,作为培养中医人才主体的中医本科专业学生临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力普遍不足[1],毕业后不能很快适应临床的需要。如何培养学生的临床急诊思维和急救能力是每个中医临床教学工作者面临的严峻课题，笔者就几年来在中医急诊教学中所作的探讨及体会分述如下。

1 熟知祖国医学急诊的发展概况及现状，更新急诊观念

作为中医专业的学生必须了解祖国医学在几千年来治疗急症的历史和为人类健康所作出的巨大贡献，在课堂上老师要重点介绍具有较大影响的历史人物历史著作及其影响，如：战国时期《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”，“厥心痛，痛入以锥刺其心”这些都近似现代心肌梗塞、心绞痛的表现;东汉名医华佗发明“麻沸散”广泛应用于外科麻醉，堪为世界外科手术抢救急腹症的先声;晋代葛洪的《肘后备急方》的影响，以及金元四大家、明清医家对中医急诊学发展的贡献。而《灵枢·四时气》记载的近似现代的“腹腔穿刺术”、 《中藏经》记载的世界医学史上最早的口对口人工呼吸法、《金匮要略》记载的近似现代的“胸外心脏按压术”、《外台秘要》和《备急千金 要方》记载的导尿术、宋金时代《圣济总录》记载的鼻饲术、明代《种杏仙方》记载的吸痰法[2]，都足以说明祖国医学有多种的甚至是世界最早的急诊抢救手段。尤其20世纪中叶至今中医急诊的研究取得了较大的发展，如：中药对流行性乙型脑炎的治疗、对流行性出血热的治疗都取得了显著的疗效，近年来各种攻关协作组的建立中药对心脑血管治疗的疗效得到肯定，特别是流行性传染病sars、h1n1的治疗都取得了独特的临床疗效，这些成绩都是值得我们为之自豪和骄傲的。教学过程中还要必须向学生讲明随着现代科技和现代医学发展，中医学的生存和发展面临着严峻的挑战，因此作为中医专业的学生必须要更新急诊观念，强化急诊意识，为培养急诊思维、急救能力作准备。

2 在教学过程中始终贯彻“急”的意识

急诊患者病情急、来势凶险、传变迅速,稍有不慎即可造成严重后果,危及生命，要时刻记住“急救为先” 的原则，教学过程中必须让学生树立“时间就是生命”的急诊理念，急救的过程就是和死神赛跑的过程，比如对于“卒死”的抢救，必须在30秒内判断患者是否有生命体征，然后果断的进行心肺复苏，因为本病的抢救黄金时间就是4～6 min，超过这个时间就会出现不可逆的脑死亡。

3 以急诊“思维方式”为中心, 训练培养学生的诊断及鉴别诊断能力

针对急诊患者个体差异大、疾病症状往往暴露不充分、临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合的逻辑思维和辨证思维能力，在短时间内, 诊断及鉴别诊断从而进行有效的抢救。比如对于“神昏”的病人的急救，首先让学生判断出患者的意识障碍是“嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷”哪个阶段，同时根据患者的病史、症状、体征来判断是中风病(脑出血、脑梗塞)的昏迷、还是消渴病(低血糖、酮症酸中毒)的昏迷，是癫痫持续状态引起的昏迷，还是有机磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通过“神昏”一个中医病症把引起昏迷各个系统疾病的表现和体征都能系统复习归纳，随着这种临床急诊思维方式的不断培养，学生诊断及鉴别诊断能力也不断加强。

4 培养中西医结合的急诊思维方式

急诊工作的首要原则是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,抢救垂危生命，而不能因为强求中医治疗却背离医学伦理道德，目前阶段中医急诊仍以中西医结合急诊学为主要方向，教材中以中医辨证救治为主体突出虚实辨证及急诊必备中成药的应用，但对西医急救知识的叙述明显不足，为了培养学生的临床应急救治能力，在教学内容上我们根据中医本科专业特点加强了中西医结合急诊的内容的讲述，在中西医结合的整体框架下既突出中医急症的基本理论与辨证救治又强调现代医学的诊断与急救，将辨病与辨证结合起来。 所谓“辨病”应该包括辨中医学的病与明确现代医学的诊断两个层次，所谓“辨证” 包括中医学的三因制宜四诊合参等与现代医学的个体化治疗相结合[3]，因此培养学生要把中医的急救理论和技术融入现代急救体系中，在实际工作中树立“辨病与辨证结合、中西医优势互补”的中西医结合思维方式，比如对“卒心痛”的讲授，引起心前区或胸骨后疼痛的可以是“心绞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋间神经痛”、“肋软骨炎”、还可以是“带状疱疹”;而“卒心痛”的表现可以是心前区或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“头痛”，还可以是“牙痛”，临床必须明确诊断;在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面。

5 培养学生的创新思维

中医药诊治体系有深厚的历史沉淀，是我们必须重视学习的，但由于人们过于强调继承，习惯于从故纸堆里去找证据，长此以往，导致中医急症理论一直没有重大突破。作为一门实践医学，中医必然要解决不断出现的新问题，在实践中不断找出新的治疗方法与手段;因此在培养中西医结合的急诊思维的基础上，要加强学生创新思维的培养，因此在教学过程中不但要求学生牢固地掌握中医的望闻问切、辨证论治、理法方药，还要求其必须掌握现代医学的视触叩听、药理药效、理化检查，作为中医专业的学生要充分掌握利用现代先进的医学技术，不断丰富自己内涵，掌握现代急救技术，创新中医急救手段，为将来服务临床做准备。

总之,在现代急诊医学日新月异的今天, 通过中医急诊医学的临床教学培养中医急诊人才是中医急诊今后生存发展的关键环节，这就要求我们在教学过程中通过对学生急诊观念、急诊思维、创新意识的培养，为使之进一步掌握急救技术、提高急救能力成为合格的中医临床急诊人才打好基础。

【参考文献】

[1] 李 雁，李 鹏，王 新，等.中医急诊学临床教学探新[j].医学综述,2008，14(10)：1580.

急诊医学进展篇(7)

关键词：急诊医学；急诊护理；缺失；方法

[中图分类号]R47

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0364-02

急诊是医院重要的部门之一，如今很多城市的综合医院和专科医院都有急诊室或者是急诊科，并有着相应的医护人员。急诊不同于医院的其他科室，病患送到急诊科，一般都是比较紧急，而且病症也十分的复杂，整个科室的流动性非常大，当病患的病情进入危重阶段，就必须转入专科部门，进行具体诊疗。我国的急诊医学逐步发展，但是要不断提升急诊水平，必须建立完善的医疗体系，对医护人员进行专业的培训。随着医学领域的发展，急诊医学水平也在迅速提高。急诊他是一门解决急性病和危重病的学科，并且要研究如何更有效、更迅速、更有组织地抢救急危病例，和处理灾难医学所遇到的问题，急诊在整个医疗体系中作用非常之大。

在整个急诊体系中，急诊护理也非常重要，在短时间时对紧急、危重病患做出诊断治疗，在良好的护理水平上减轻病人的痛苦。在急诊处理中，护理人员的专业素质对整个急诊水平起着非常重要的作用。然而急诊护理的要求也是非常高的，作为急诊科的医护人员，要掌握多方面，综合性的医学知识，并且要有危急意识，团队意识，凭借娴熟的专业技能，严谨的办事态度和高效的沟通能力努力发挥整个急诊科的作用，提升医院的急诊水平。

一、目前急诊护理的缺失

急诊护理的缺失是目前医疗卫生应该关注的现状。急诊医学不只是单一的科室，而是涉及到各种不同科室的交流与合作。虽然绝大部分城市的综合医院和一些专科医院都设置了急诊科或急诊室，并有着相应的医护人员。一些专业设备取得了长足的发展，但是目前的许多医院并没有很好的发挥急诊科室的作用。急诊科室没有得到深度重视，仅仅是解决了行政管理问题，并没有进行系统化的投入，急诊医疗体系和急诊医学水平没有得到很完善的发展。尤其是专业人员的培训不够，急诊医护人员的医学素质不够高，导致医护人员在接诊时出现问题。护理人员的专业技术不够熟练，急诊护理意识不强，办事态度不够严谨，与人沟通能力不够，这些问题都导致急诊护理的缺失，进而影响整个急诊医疗体系的建立健全。

二、解决急诊护理缺失的办法

1、坚持以病人为中心

医院护理理念需要明确坚持以病人为中心，具体护理时并不能一刀切，粗放对待，而要从护理病患的精神、心理等个方面着眼，综合考量，制定一个最佳的方案，这个方案要能够把护理人员和患者很好的联系起来，达到良性的互动与沟通，发挥护理的效用。尤其是针对急诊而言，更需要有着专业的护理人员凭借良好的护理理念达到良好的效果。对于急诊病人，要重视在他发病之初的处理和护理工作，应该从病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治，并将他安全转送到医院，立即接受急诊室医师有效的初步诊断的治疗和护理人员的护理，然后根据病情，安排他们的转归。急诊护理一方面要在急诊病患到达医院后，马上开展现场急救，在最短时间内使送达患者得到最好的救助治疗；另一方面，每一个医护人员，尤其是与病人走的最近的急诊护理，要有着人道主义关怀，体恤病者的痛苦，同情他的遭遇，尽力为他们提供良好的急诊护理服务。

2、提高急诊医疗护理水平

由于急诊工作的特殊性，对护士的专业护理技能要求非常高。提高护士的专业技能水平，是完善急诊医疗体系的重要一环，必须依照急诊工作的特点与要求，对急诊护士进行相关技能素质的专门培训，根据病情的不同，重症护理水平要求不断增强。除了专门的技术、素质培训，更要建立监督体系，进行严格管理，全方位提高急诊护理水平。护士要有极强的责任心，积极主动对患者进行护理工作，把急诊护理工作落到实处。急诊护理工作的紧急、繁重对护理人员的要求非常高，这就必须多方面、多渠道加强护理水平，制定相应的急诊护理应急预案，采取各种方式激发护士的工作热情，提高提高急诊医疗护理水平。

3、不断培养急诊护理人员的判断思维

急诊工作的特殊性，对相应的医护人员要求也较高，在工作之中会碰到各种不同类型的问题。病情多而且复杂，急救仪器和技术都不太容易掌握。急诊护理人员要处理好这样的各种问题，加强患者的护理水平，提供良好的急诊医疗救助体系，作为医院而言要不断培养急诊护理人员的判断思维，不仅要具备各方面的医学知识，还要冷静思考。

4、医疗护理要提高自我防护水平，妥善处理医患关系

自我防范意识在医疗护理之中显得十分必要，急诊工作的紧急、繁重导致各种医疗问题频发，这就需要医护人员提高提高自我防护水平，妥善处理医患关系，减少不必要的医疗纠纷。在急诊救助过程中，要时刻注意急诊护理的安全，从急救物品的管理，整个急救过程的监管和业务知识技能的水平等方面着手，切实增强自我防护水平。再忙再乱也不能出差错，为了避免出现不必要的医疗纠纷，一定要本着对患者负责任的心态着手进行医疗救治，同时也要提高自身的防范意识，保护自身的安全，妥善处理医患关系。