公立医院托管篇(1)

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公立医院托管篇(2)

提起看病就医难，老百姓和医疗系统内部各有各的苦：老百姓苦于医患关系紧张、药价虚高；而医疗系统内部也发愁“以药养医”等问题始终无法根治。在这样的情况下，国内一些医疗机构开始采取措施积极应对这些被公认为医疗系统“顽疾”的难题，逐渐走出了各种形式的新路。

2007年10月，浙江省台州市中医院开始试行药房托管，成为浙江省首家尝试药房托管的公立医院。

在目前医疗体制尚未改革的情况下，尽管药房托管模式只是医疗机构所做的一种探索，离彻底解决老百姓“看病难、看病贵”问题还有一定距离，但它毕竟向前迈出了可喜的一步。

药房托管七年探索路

药房托管，是医院委托企业对医院的药房进行管理的简称，指在不改变医院对药房所有权的情况下，委托企业对药房进行管理，即在保持医院药房法人地位、产权、人事关系不变的情况下，将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责医院药房全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医院上缴利润，医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督。

台州市中医院院长李秋根说，自2001年开始，全国各地的药房托管探索大致经历了3个阶段，即2001年6月到2003年底的萌芽阶段，2003年底到2005年底的部分停滞阶段，以及2005年底到现在的全面复苏与发展阶段。其中，前两个阶段的探索皆因体制的不完善而夭折。

萌芽期的探索被视为迈出医院医药分家的第一步。2001年，国内著名医药企业三九集团采取“药房所有权、监督权与经营权分离，药房所有权属于医院，药房人事归属权仍在医院，药房经营权、管理权、员工考核及薪金发放等由企业负责，企业保障医院来源于药品经营的利润收入”的原则，托管了柳州、扬州等地的7家医院药房，并和广州、沈阳、大连等地的10余家医院签订了合作意向书，这在当时实属一种大胆的尝试，但最终由于医院管理体制与人事分配体制改革滞后，第一阶段的探索无奈以失败告终。

三九集团的失败大大打击了国内药房托管的信心，因此从2003年底到2005年底，国内几乎没有形成规模的药房托管。为数不多的一些尝试，如四川华西医科大附院与企业合作将门诊药房社会化成药店、武汉万佳乐医药公司托管了8家社区医院的药房、上海浦东的通用技术集团医药控股有限公司与云南弥勒县医院、河南洛阳市中心医院等签署“医院药房托管协议”等也没能在理论和体制上形成突破，药房托管进入创新的停滞状态。

南京医药股份有限公司对药房托管模式的探索，标志着国内药房托管全面复苏阶段的到来。其基本特点是实行“二权分离”和“三个不变”，即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变。自2005年9月，南京市雨花台区政府将区内所有医疗机构分别与南京国盛药业有限公司、南京医药股份有限公司、江苏省医药实业有限公司签订托管协议开始，直至2008年5月，南京医药股份有限公司托管了该市一、二级医院中85%的药房。

然而这个一直被业内公认为药房托管成功的典型案例，2008年初还是引起了众人的惊愕，南京医药股份有限公司表示，其托管工作并不像外界想象中那样为公司带来巨大的效益。恰恰相反，其2007年托管的100多家一、二级医院药房，导致公司当年亏损1000多万元。

试改之路并非坦途

2008年8月15日，浙江省台州市中医院召开药房托管学术论坛，共议药房托管及医疗卫生服务体制改革。

作为浙江省首家尝试药房托管的公立医院，院长李秋根谈及医院在药房托管模式探索上的“酸甜苦辣”，感触颇多。

试行之初，李秋根对改革的效果很有信心：“药房托管就是让药房的所有权与经营权分离，人事权与管理权分离，以减少药品流通环节，降低药品价格和医院管理成本。医院原有的44名药房职工，人事关系仍然留在医院，但工资福利等由托管公司支付，仅此一项，医院一年就可以省下两三百万元，用在改善医院条件上。”

“另外，”李秋根说道，“药房托管后，个别医生也断了‘灰色收入’的来源。打个比方，以前医院可能要从3家医药公司里进药，不同厂家的医药代表为了自己的药卖得多一点，可能会给个别医生塞回扣，要他开大处方。现在由一家医药公司统一采购医院需要的1500多种药品，切断了医药代表通过医生推销药品的渠道，也减少了公司运营药品的成本。同时，对病人来说，用药将更加便宜、放心。”

但是，药房托管的推行势必涉及某些部门或个人的利益调整，台州市中医院的改革之路走得并不顺坦。李秋根坦言，当时的阻力“不是一般大”。

“药商们私下联合，集体不参加我们医院的投标，连续导致两次投标‘流产’。”李院长称，他们进行了3次投标，才和湖州美德胜医药有限公司签下协议。可因医院有几百万的库存药物需要新来的医药公司买走，加上药房托管的前景仍是个未知数，最终美德胜医药有限公司打了退堂鼓，放弃合约，改由浙江宝瑞药业有限公司与医院合作。

医院需要的药物有上千种，一家医药公司不可能全部提供，少数药品还得向其他供应商购买，但进行药房托管后，其他的供应商很有默契地一起拒绝向台州市中医院提供药品。

“一些医药代表甚至给医院的每位中层及骨干医生都寄了快件，意图煽动他们反对药房托管。”李秋根称，当时几十封快件堆在医院的传达室中。

幸运的是，台州市中医院的药房托管使医院实现了盈利。李秋根称，药房托管令医院增收了500余万元。“医院获益后，给医生们多发奖金，慢慢地，反对的声音小了很多。”

药房托管也给老百姓看病带来了实惠。据介绍，实行药房托管后，台州市中医院的药品价格下降2%，至2008年6月，每床日人次药品费用同比下降3.83%。

但李秋根也承认，由于药房托管只是将药房的经营权与管理权交给托管单位，相关的配套改革措施很难彻底实施，“效果上会打一定折扣的”。

药房托管仍需改善

在李秋根看来，药房托管是医药改革道路上的积极探索，这一模式原则上可以实现医院、医药公司、患者三赢的局面。从萌芽到复苏发展的这些年，药房托管的模式逐步完善，并且在实践当中，也确实产生了一定的积极成效。

但是需要看到的是，这一模式至今仍有许多方面亟待改进。“虽然南京药房托管至今尚未实现赢利，但却在一定程度上缓解了药价虚高和看病贵的难题。”李秋根认为，南京地方政府对于药房托管的政策和财政支持尤其值得赞许和肯定，“这也是许多地市无法复制的”。

实行药房托管，医院与托管方需要一个不断磨合的过程，并且需要政府在政策上更大的支持。李秋根说：“药房托管对医药改革来说就是‘抛砖引玉’，需要通过不断的探索来完善。但出于多方面的原因，这块‘砖’好像并不那么容易抛出去。”

李秋根介绍，现在公立医院每年得到的财政拨款仅占医院全部收入百分比的零头，为了维持生存，医院不得不通过检查、药品销售等环节来赚取收入以维持医院的运行。想要从根本上改变因历史原因造成的“以药养医”局面，使医院的存活不再单纯依赖于药品和检查收入，就需要国家加大对公立医院财政拨款和扶持的力度，否则很难保证“以药养医”的局面得到有效的控制。

此外，中国医药企业管理协会常务副会长于明德认为，仅仅简单地把医院药房剥离出去托管给医药公司，而政府在制度设计和政策保障上不做更多更细的考虑，药房托管这一探索单靠几家医院和医药公司的努力肯定是无法成功的。“目前医院收入的50%靠药品收入，且这个数字随着医院的发展与年俱增，药房托管费也不断提高。医药公司负担不起托管费之日，就可能是药房托管‘寿终正寝’之时。”同时，药房托管之后，是否会滋生出新的“吃回扣现象”，也亟须警惕。

有专家表示，药房托管对于医药改革的探索毋庸置疑是积极、有效的，至少它开辟了医药分家的一个门类。然而，限制其发展的因素实在太多。无论是政策的倾斜、医院人员的合理配置、企业利益和合理用药的均衡分配，还是老百姓的理解与配合，来自多方面的质疑和压力，令这项原本就涉及多个层面的工作至今仍无法顺利地在全国范围内展开。

“就目前来看，将药房托管建立成为一个长效机制似乎还为时过早，但我们不应忽视其在医药改革方面作出的贡献，以及探索过程中引发的问题。”浙江省卫生厅相关负责人表示，相信一旦正视这些存在的问题，并且各部门各司其职尽力解决，医疗系统的诸多疾病有朝一日定能治愈。

相关链接：对药房托管的不同意见

赞同者认为：

在目前补偿机制不到位的情况下，医院缺乏参与医药分开改革的积极性，如果强行分开，将产生很大动荡。而药房托管，既不同于以往传统的医院办药房的运营模式，也不同于彻底的医药分开，而是近于两者之间的一种“中间道路”，托管企业还要给医院上缴利润，使医院容易接受这种改革方式。同时，药房托管减少了中间流通环节，利润空间增大，降低价格变得可能，从长远来看有助于控制药价虚高，减轻患者负担。

实行药房托管后，托管者在利益的驱使下，对药房的管理将更加科学、严格，损耗明显下降，药品周转速度加快，节省了药房空间和大笔流动资金，降低了药房的经营和管理成本。

另外，在以前的运营模式下，医院必须同多家药品生产商和批发商打交道，工作量很大。药房托管后，医院只负责制定用药计划，只需同托管企业打交道，医院管理者负担减轻，可将更多精力投入到管理中。

反对者认为：

药房托管不仅不能切断医生与药品经营者之间的利益关系，反而会使医院放松对医生滥开处方行为的约束，企业可以采取多种手段诱导医生多开药，医生在开药回扣诱惑下更加会开大处方，使不正常的药品促销更加猖獗。

公立医院托管篇(3)

药房托管，是我国医药分业改革中的一种新兴试行模式，是指在不改变医院对药房所有权的情况下，委托企业对药房进行管理。即保持药房法人地位、产权、人事关系不变，将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润；医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督［1～5］。

医药分业一直是我国当前国内医院所面临的一项改革难题，1997年国务院在《关于卫生改革与发展的决定》文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。2000年2月，国务院八部委联合下文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。”［5～8］在这种形势下，医院感受的压力十分巨大。由于受到现行管理体制的制约，医院仅靠自身的力量来解决这些问题非常困难的。2002年中央九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。鼓励了药房托管这一改革形式的探索。医院将药房托付给企业管理，不仅可以使药房的管理水平得到极大地提高，同时也对医院其他方面的改革有很好的促进作用。

药房托管最初在2001年6月由柳州中医院与三九集团合作试行。这在当时被视为是医院实行医药分开的一种模式和大胆的尝试。此后，国内又先后有广西玉林中医院，湖北襄樊中医院，青海红十字医院，广州市脑科医院，上海公惠医院，唐山市中医院，四川南江县人民医院以及四川绵阳的5家医院等众多医院尝试药房托管的改革模式［8］，前不久，南京市将近200家医院和卫生医疗机构将实行药房托管制度，以解决目前普遍存在的药价虚高、医生吃回扣等问题［1］。

1 药房托管的一般形式

（1）药房的所有权与经营权相分离，所有权由医院保留，企业则取得经营管理权。医院的药房、药库仍保持原来在医院的位置不变，但药品采购、物流、储藏等事务则由企业负责，药房在按医院处方出售处方药的同时也对非医院患者出售非处方药物。这点类似于企业托管，将所有权与经营权分开，药房自负盈亏，可以提高药房人员的积极性和工作效率，便于管理和创新。

（2）在人员问题上，托管企业接收药房原有的全部工作人员，并可视情况自主增聘员工，所有人员的薪资与岗位调配也由企业负责，但工作人员保留医院编制。托管企业可在药房自行建立绩效考核制度，鼓励药房工作人员竞争上岗，择优录用，并可从外招聘其他工作人员。原属医院编制的药房人员保留编制不变，退休仍按事业单位标准发放退休金，后招聘的工作人员则为托管企业的员工，按托管企业员工标准退休。

（3）在利润分配上，企业保障医院来源于药品经营的利润收入，托管后，医院从药品经营中获得的利润水平基本与原来一致，可按处方销售量的一定比例上缴医院。医院与企业可以签订托管协议或合同，采用股份制或承包制托管药房，双方协定合理的利润分成，企业可以定期定量上缴承包费用或结余时按股份比给医院上缴利润。目前托管方和受托方有三种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费用，赢利按双方协商比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。各种赢利方式均以保证患者和医院的利益为前提。

（4）医院和企业双方组成监督小组，对药品质量、价格进行监督，按药剂科质控标准进行考核，托管药房需接受监督小组的监督和指导。监督小组为临时形式，成员可以采用固定或轮流制，实行定期和不定期监督。监督小组与托管药房之间不是对立关系，而是合作发展的伙伴关系，托管药房的进货情况不应对监督小组有隐瞒。一旦发现药品质量有误，应立即通报医院和企业进行处理。

2 药房托管的优点

（1）有助于促进医药分业。医药分业任重而道远，大部分医院以药养医，药费占医院收入的50%～60%以上，要切断医药之间的利益关系，必须使医药分开管理。但如果在短时间内硬性将药房与医院拆开，医院短期内资金紧张，有可能导致医疗项目中断，工作人员情绪不稳，进而影响求医患者的生命健康。药房托管则可作为医药分业的缓冲，既避免了医药分业短时间内带给医院的不良反应，又为将来医药彻底分业打下了良好的基础。青海红十字医院在2001年正式将药房托管给青海省保康医药公司后，2001年药品收入占全院业务收入的50.57%，2002年为36.8%，2003年为35.79%，医院的收入逐年增加，而药品收入占业务收入的比例却在逐年下降，医院对药费的依赖性逐年下降，达到了良好的预期效果［4］。

托管药房在经营时要效仿连锁经营企业的全面质量管理方法，抓三方面的质量影响因素，即组织因素，包括优化技术力量配置和改善服务设施；执行因素，包括采购进货、计划配送、台面管理等；结果因素，包括提高满意度、服务追踪等。抓住这三方面的影响因素为实现医药分业奠定了基础。

（2）有助于提高用药安全性、合理性，减轻患者负担。药房托管给企业后，由于企业不存在处方统计问题，因此可以杜绝一部分医生靠开“大药方”、“贵价药”暗地里拿医药公司回扣的现象，医生开药方不用再考虑回扣，而是考虑药效是否足够，用药是否合理，患者是否能承受药品价格等问题，从而提高了用药的安全性、合理性。同时，由于药房归由企业经营，企业本身也是药品供货商，省去了药品采购时的招标等操作环节，降低了药房的经营成本。药房为了和平价药房竞争，药价也会相应下调，从而减轻了患者的经济负担。

上海公惠医院的药房于2002年4月托管给上海医药股份公司和上海雷允上药业公司，上海医药原即是公惠医院的药品直供单位，药品均以低价提供。药房托管后，所占比例为1:2的中、西药分别由雷允上药业和上医股份提供，进药价在原来的基础上又降低了两个百分点。南京市雨花区铁心桥卫生院于2005年10月将药房托管给医药公司，据统计显示，药房托管前，铁心桥卫生院处方均值为150元，而现在只要80元，在进行药房托管后在该区医院就诊的患者节省了20%的药费支出［6］。

（3）有助于提高医院工作效率和服务水平。医院在将药房托管出去之前，药事管理是医院管理的重要部分，涉及到药品的质量、采购、价格、新特药等方面，医院领导需要耗费大量的精力进行药事管理，而药房托管可使医院领导从繁杂的药事事务中解脱出来，将主要精力放在医疗业务拓展和管理上，从而提高了医院诊疗水平，也给医院的发展带来更多的机会。

青海红十字医院刚进行药房托管时，医生们的灰色收入降低，导致医生不满，在工作中产生抵触情绪。医院为了稳定工作人员的情绪想办法提高医生收入，进行了三方面的改革：一是在诊疗费上提成，实行多劳多得；二是增设“夜间门诊”和“假日门诊”，纯收入的40%归个人，鼓励医生通过业余服务来增加收入；三是实行医疗小组负责制，经济核算直接到小组，体现优劳优酬。医生的合理合法收入上去后，心态也随之改变，医生们开始积极的把精力放在为病人提供更好的服务上，而不是考虑灰色收入，整个医院都呈现出一种欣欣向荣的气象［4］。

（4）有助于促进药品流通领域的规范化经营。药房托管虽然不是实质上的医药分业，但由于药房有自，药品采购过程由托管企业执行，托管企业不存在处方统计，同时由于实行股份制或承包制，药品采购价格将是极低的价位，在一定程度上遏制了药品流通中的回扣行为。在市场化的运行体制下，托管药房的经济效益直接体现为药品销售数额，取决于买药患者数量，因此，药房的经营管理水平和服务质量是决定药房效益的关键因素，受托企业对药房管理和服务上的投资有助于促进药品流通领域的规范化经营。

3 利用药房托管，加强医院自身建设以达到医药分业

药房托管对降低医院的药品收入比例、遏制医院中存在的药品回扣不正之风有积极作用。由于医院在药品分销中所具有的特殊地位，使得医院在与企业的合作中往往处于一种强势的地位，并可据此对企业提出种种要求。医院为保证改革成功并争取到社会各方的支持，大多会要求企业托管药房后的药价要低于当地同级医院的药价水平，并要求企业帮助遏制医院内的药品回扣现象。同时医院可以借药房托管的机会，集中精力调动医护人员工作积极性，调整医生收入，拓展医疗业务，以提高医院的诊疗、服务水平。

青海红十字医院药房在2001年9月30日正式交由青海省保康医药公司托管，在青海红十字医院和保康医药公司的共同努力下，药房员工工作积极性被调动了起来，由于切断了医生与药品厂家之间的联系，杜绝了医生吃回扣、开贵价药的现象，降低了病人看病的成本花费，又组织医生搞医疗小组负责制，使得整个医院的服务水平得到极大的提高，因而受到病人的欢迎［4］。

药房托管对于医院改革具有积极的影响，但药房托管只是我国医药分业改革中的一种过渡模式。在这种模式中，医院和药房并没有完全的分开，药房的所有权仍由医院掌控，药房收入的大部分仍然要上缴医院。虽然医院对药费的依赖程度已经有所下降，但药费仍是医院收入的主要组成部分，医院仍不能从经济上摆脱对药房的依赖。在已经试行药房托管的医院中，有部分医院由于补偿机制不完善，门诊药房药品利润降低使工作人员福利、工资不到位，药价无法下降，药事安全、药事咨询等工作无能力开展，影响药物治疗合理有效安全三原则，改革只能以失败告终。因此，试行药房托管的同时，医院必须加强对自身队伍的建设，努力提高医护人员的工作效率和科研水平，在业务上多方拓展，提高自身服务质量，吸引更多的患者就医，从而进一步深化医药改革，达到以医养医，真正做到医药分业。

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公立医院托管篇(4)

医疗服务行业有四大发展方向，社会资本介入医疗服务行业有四大模式：1.新建私立医院：投资额较大，培育期长，风险较高但产权清晰；2.收购私立医院：无需经历培育期，通过医院管理运营优化提升盈利能力，不足在于优质医院标的较少，收购竞争激烈；3.公立医院转制并收购：是中国医疗服务改革的深水区，涉及多方利益与非转营等政策障碍，国资背景的收购方具有先天优势，未来政策方向至关重要；4.公立医院托管：不涉及公立医院产权，仅通过委托经营方式获取医院管理费和供应链管理利润。

三大结构失衡

2010年，中国卫生总费用占GDP比重5%，远低于美国的17.6%、日本的9.2%的水平；中国人均卫生费用支出219美元，近美国的1/40、日本的1/18；人均政府卫生支出119美元，是美国的1/33、日本的1/27；与世界发达国家相比较低，未来仍有很大的提升空间。

从供需的角度分析，中国医疗行业需求快速增长而供给结构性不足。中国医疗服务行业的需求快速增长，2012年全国总诊疗69亿人次，同比增长10%；医院诊疗25亿人次，同比增长12%。需求的增长主要来源于三方面的动力：人口老龄化、患病率的上升以及医保覆盖的提升。

从供给角度看，中国医疗服务行业结构性供给不足。医师和护士是医疗服务行业最核心的资产，是医疗服务的提供者和执行者，空有医疗设备和床位的医院是不能运行的。而中国每万人口医师数为14，远低于德国36、美国24、新加坡18的水平；每万人口护士数14，远低于德国111、美国24、新加坡18的水平，因此中国医师人才缺乏严重。

从每万人口病床数来看，中国位于世界前列，甚至高于澳大利亚、美国等发达国家，但是中国各级医院的病床利用率严重不均，一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院病床利用率仅为50%左右，病床没有得到充分利用，导致资源浪费，供给结构性失衡。

中国医疗服务行业的关键症结在于“三大结构失衡”：医疗机构分布失衡、产权结构失衡及收入结构失衡。

医疗机构分布失衡。中国整个医疗体系中，大型三级医院以有限的资源承载着绝大多数的医疗任务；而中型医院及基层医疗卫生机构缺乏完善的初诊和转诊制度，没有承担起应有的医疗任务，导致医疗机构忙闲不均，医疗资源与患者需求没有有效匹配。三级医院以0.15%的机构数承担了14.35%的诊疗任务，而基层医疗机构以96%的机构数仅承担了61%的诊疗人次。

这样形成了恶性循环，导致资源和病人向大型医院不断集中，大型医院不断扩张，却不堪重负；而大部分的中小型医院及基层卫生机构资源（技术、人才）匮乏，不能发挥应有作用，不能很好服务当地患者；老百姓看病难，看病贵，倒金字塔结构的医疗体系压力大。

产权结构失衡。在20世纪上半叶，中国最好的医院不少都是民营医院，民营医院在现当代中国卫生事业发展中功不可没。而20世纪后半叶，由于众所周知的原因，民营医院在后来的几十年中曾在中国完全消失，中国建立了单一结构的公立医疗服务体系，并延续至今。

中国现今医疗体系中，公立医院占据主导地位；2011年，中国公立医院机构数、门诊人次、病床数量、收入占比分别在62%、91%、88%与94%。与世界上大多数发达国家相比，中国公立医院占比偏高，私立（民营）医院未得到充分发展。

收入结构失衡。第三大问题是收入结构失衡，即服务价格低，以药养医问题严重。最早中国政府采取公立医院统一收支的模式，但后来减少政府补贴，目前政府补贴仅占医院收入的9%。政府投入的减少使医院不得不转向依靠自身服务和药品收入维持运营，但是政府对服务价格和项目进行了严格的限制，最终导致医院不得不从药品收入上入手增加收入。

中国药品收入占比为40%，远高于美国等发达国家的10%左右，以药养医的畸形收入结构进一步诱导了药品回扣贿赂的发生，过度开药诱导消费等现象泛滥。

未来，中国医疗服务行业改革的核心在“三大结构调整”：调整产业结构、改善收入结构及调整产权结构。

调整产业结构：建立完善的初诊和转诊制度。调整产业结构是指通过建立完善的初诊和转诊制度，充分利用和发挥基层医疗机构的医疗资源，提高利用率，使大部分基础医疗需求在区县级医院和基层医院解决。从而使中国医疗服务行业结构重心下移，改变以前的倒金字塔式结构，改变资源分布不均衡的状态。

改善收入结构：服务提价，改变以药养医。通过服务提价，提升服务收入在医药总收入中比重，降低药品收入比重及医院对药品收入的依赖，从根本上改变以药养医模式。

调整产权结构：引入社会资本，发展多元化产权结构。中国民营医院过去长期以来受到较大限制，一直未得到充分发展。限制民营医院发展的重要因素包括税收、医院评级、医保、自主定价、科研学术、医生职称、医生退休待遇。这些门槛严重制约着中国社会资本介入医疗服务行业，限制着民营医院的发展。

在内在需求的驱动和政策的鼓励下，中国民营医院发展迅速。中国民营医院床位数从2005年的14万张，发展到2012年的58万张，年均复合增速33%；诊疗人次从2005年的0.7亿人次发展到2012年的2.5亿人次，年均复合增速29%。我们预计，未来民营医院将继续高速发展。

四大发展方向

专科连锁、综合医院改制、产业链延伸和集团化是中国医疗服务行业未来发展的四大方向。

专科医院中高壁垒专科如肿瘤、儿科等单体规模较大，而低壁垒专科如口腔、美容、体检等单体规模较小。对于低壁垒专科医院，由于单体规模小，必须要依靠连锁形成规模，打造品牌，增大总体体量；而连锁的关键在于复制能力。从收入和诊疗人次维度，2011年收入和诊疗人次规模较大的前五大专科分别是：肿瘤、儿科、妇产、口腔和眼科。

综合医院在中国医疗服务体系中占据着重要地位，大部分综合医院为公立医院。综合医院发展的四大类核心要素包括：软件要素、硬件要素、管理要素和资质要素。其中，软件要素包括医护人才、科室设置、服务效率质量、品牌口碑和政府关系；硬件要素包括诊疗设备、土地与建筑、医院规模；管理要素包括组织管理与运营流程；资质要素包括产权性质、医院等级和医保资质。从收入和利润构成来看，财政补助对利润贡献最大；医院以药养医问题严重，药品对收入及利润贡献占比较高；医疗服务收入占比近50%，但是由于服务定价低，其利润贡献为负。

随着中国医疗健康产业的发展，越来越多具备实力的医药企业已进行全产业链布局，通过进军医疗服务行业，实现产业链的延伸与战略布局，如制药企业和流通企业向医院消费端延伸，加强终端控制能力，降低成本，获得更高利润，充分发挥产业链上下打通的协同效应。

集团化运作模式在医疗服务行业中具有突出的竞争优势。在欧美及亚洲一些发达国家及地区医疗服务行业的发展进程中，成长出了许多大型医疗集团，如美国的HCA医疗集团、台湾地区的长庚医院集团、德国的费森尤斯医疗和Rhk医疗集团、印度的富通保健和阿波罗医疗集团，以及新加坡的来福士医疗集团等。大型医疗集团通过收购、新建及托管等模式，迅速扩张，扩大市场份额，并凭借规模优势降低医院经营成本，提高与支付方和供应商的议价能力，提升服务运营效率。

中国医疗服务行业发展尚属早期，一些领军企业如凤凰医疗集团、复星医药（600196.SH）等初现医疗集团的雏形，但中国大多数医疗集团尚处在“集而不团”阶段，即仅有少数松散连接与有限合作，未形成清晰有效的战略布局与规模效应。未来中国医疗服务公司的集团化进程将取决于两个方面：一是政策环境，即国家是否提供足够的空间和政策激励，鼓励大型医疗集团的成长；二是企业自身的能力，是否具备获取及整合医院资源的能力，并具有医院精益管理和运营的经验能力。

药事服务物流供应链改革是未来发展趋势。随着新医改的推进，药事服务改革逐渐升温。卫计委《2014年卫生计生工作要点》中指出，要积极稳妥推进公立医院改革，破除“以药补医”机制。公立医院药房作为处方药销售的终端渠道，产业链地位日益凸显，一些医药流通和医药生产上市公司已经开始布局药房托管。南京医药（600713.SH）、国药股份（600511.SH）、嘉事堂（002462.SZ）和白云山等上市公司均已介入药房托管，康美药业（600518.SH）近日更是接连托管广东、吉林、辽宁等地近80多家公立医院药房。

药事服务是医疗服务业的重要组成部分，参与药房托管等药事服务改革的公司将抢得先机，分享医疗服务行业改革红利。从外部因素上看，基药政策的推进和药品加成的逐步取消给予医院改革压力；从内部因素上看，医院自身要降低成本、提升盈利也成为药房托管的内在动力。

随着基药政策的推进和药品加成的逐步取消，医院有药房托管的内在动力，药房托管推进进度取决于地方政府的决心和政策以及产业内的探索和努力。

引入社会资本的四大模式

根据介入的医院性质（私立或公立）和介入的方式（新建、收购、托管）划分，包括上市公司在内的社会资本介入医疗服务行业大体可分为四种模式：私立医院新建、私立医院收购、公立医院转制并收购、公立医院托管。

私立医院新建分为综合医院新建和专科医院新建。综合医院中，开元投资（开元集团）投资建西安高新医院和圣安医院属于典型的私立医院新建模式，这种模式的特点是所需投资额较大，达到盈亏平衡所需的培育期比较长，因此有着较高的风险，投资回报期也较长。

一般情况下，新建综合医院达到盈亏平衡需要5-10年的培育期，投资额也较高，如圣安医院预计投资额为10亿-15亿元。

专科医院中，爱尔眼科多数医院采取新建的模式，其二级医院投资额3000万-4000万元，培育期为2.5-3.5年；如重庆爱尔2006年成立，2008年实现盈利，培育期为3年。慈铭体检新建店面投资额约为1000万-1500万元，培育期1-2年时间。

私立医院收购是现在上市公司介入医疗服务行业比较常用的一种方式。被收购标的医院为民营医院，有些医院初建时即为民营营利性医院，有些医院起初为公立非营利性医院，后经股份制改革成为民营医院。比较理想的收购标的为民营营利性医院，具备较好的医院资质、医师资源及患者群。收购方无需经历培育期，通过医院管理和运营的优化实现盈利能力的提升，获取医院利润。

这种介入模式的优点在于收购方无需经历培育期，风险较小，股权清晰，并购执行时间相对较短，无需通过公立医院转制收购模式的重重困难。缺点在于已转制的优质医院标的较少，收购竞争比较激烈，对收购方获取标的资源的能力要求较高。同时，收购价格相对较高，一般交易价格为10-15倍PE。

公立医院转制并收购涉及中国医疗服务改革的深水区。从医院的公益性和效率的平衡角度来看：一方面医疗服务具有国家公益属性，公立医院转为民营医院涉及公益性的平衡；另一方面民营医院可以采取更为有效的管理模式和激励机制，可以对公立医院形成倒逼效应，提升医院行业整体运营效率，增加中国医疗服务供给，解决供需结构性不足的状态。

从地方政府和卫生部门的利益角度来看：一方面一些地方财政收入紧张的地区，具有较强的改革意愿，使公立医院转制，自力更生，减轻财政拨款的压力；另一方面一些经济较发达地区，财政压力较小，若医院资质好，政府和卫生部门又不愿放弃这块医院优质资源。并且公立医院转为民营医院涉及国有资产流失风险，地方政府在此问题上比较谨慎。

公立医院托管篇(5)

论文关键词：法人治理；产权；委托；激励约束

国有医院引入法人治理以培育并完善产权激励与约束机制是当前解决部分卫生体制弊病和医院管理低效等问题的关键举措。借鉴现代企业制度，建立现代医院制度，是解决国有医院委托问题的有效手段。

l国有医院委托问题

现代企业制度有别于古典企业制度的一个重要方面在于，在古典企业制度中，所有权、支配权、经营管理权等往往集中于出资人一身，而现代企业制度则使上述权力适度分离，并由不同主体控制。因此，股东与经营者之间存在着一种委托一关系，在一定的条件下，经营者可能做出违背所有者利益的事情，这就是所谓“委托一”问题。

1932年，经济学家爱德弗-伯利和加得纳-米思斯就对委托关系进行了经济学分析。他们认为，委托人和人之间存在着利益背离，即委托人也就是股东的利益追求在于投资收益的增加，而人却追求企业规模的扩大…。因为企业规模的扩大可以为人带来权力与地位和相应的控制权收益。所以，如何建立有效的监督机制来减少委托问题的出现是现代公司治理结构所应解决的主要问题之一，其实质就是产权激励一约束机制的设计。

国有医院是由国家政府代表全民行使资产所有权职能的机构。全民财产的庞大性、复杂性和分散性，决定其最高的控制经营机构必然会进一步寻找下一级人，代表国家行使所有权职能，形成所有权。同时，所有权也作为委托人在所有权与经营权分离原则下，委托人具体经营管理医院，形成经营权。由此可见，国有医院与国有企业一样．同样存在着委托一关系，由于治理结构设计不合理，其委托一问题更为严重。

1．1国有医院的委托一链比较长．信息不对称更为突出

从国有医院的产权制度来看，国有医院的资产作为全体国民的资产而存在，但全体国民的概念又是一个抽象的概念，全体国民不可能都作为所有者来直接管理和经营资产，而是要通过多层委托一的方式来间接加以管理。首先是资产的终极所有者(即初始委托人)与国家各级政府之间存在委托关系；其次是各级政府与国有医院人之间也存在委托关系。在这个委托链中，各级政府身兼“两职”．既是第一层委托关系中的人，又是第二层委托关系中的委托人，是国有资产的终极所有者和医院人之间的中介和桥梁。同时在医院内部也存在层层委托的关系这样一来，国有院的委托链过长，导致了信息不对称问题更为严重，源自初始委托人的监督和激励的作用在逐级的委托链中不断弱化。事实也证明作为终极所有者的全体国民不可能对国有资产的保值和增值进行有效监督。因此，国有医院的委托一关系实质上是具有间接性、多层性和复杂性的。

1．2国有医院产权主体的不确定性和随意性导致“内部人控制”

首先，在委托人方面，从法理上讲，我国国有医院是全民所有的，即国有资产所有权归全体国民。然而就是由于这种高度分散的所有人关系，在现实经济关系中无法履行委托人的真正权利和义务，也就是说国有资产投资主体是缺位的。没有“一个”统一=的政府部门来代表国家行使国有资产所有权，存在“多头管理”的局面，造成了国有资产主体的不确定性和随意性。其次，产权要进行交易，除了拥有产权的所有权主体需明确之外，对财产的占有权、使用权、支配权和经营权的主体也必须是明确的，而且这些“权”的主体必须具备行使其权能的能力，承担相应的责任并享受合法的利益。而在我国国有医院中，作为国有资产委托人的所有者，其主体是“虚置”和不明确的，不能有效履行作为委托人的权利和责任；作为国有资产人的医院人，也不能有效履行作为人的权利和责任。因此在国有医院中，不存在真正意义上的委托人和人，也不可能存在现实意义上的委托一关系。同时，由于委托人的虚置，对于人的行为缺乏有效的激励和约束机制，往往产生“内部人控制”。

从以上的分析可以看出，国有医院不仅存在风险，而且由于其委托一链冗长，各个层次上的委托人都不是财产的终极所有者，没有剩余索取权，不享受其经济利益，因此缺乏对经营管理者监督控制的积极性，甚至为了自身的利益，损害国家及人民的利益，由此形成委托风险。委托人和人都存在道德风险。在我国由计划经济向市场经济转轨的几十年中，政府不断放权让利，然而医院改革仅仅停留在分配制度、价格制度、医疗保险制度等微观层面。事实证明，这样是无助于从根本上提高医疗卫生服务的宏观效率和质量的，因为这些并不能解决产权主体缺位的本质性问题，也无法解决由此带来的委托一问题。产权制度改革无疑是一种解决委托人层面的问题的较好的途径之一。法人治理则为人的激励与约束提供了制度保障。

2国有医院的产权激励——约束与法人治理的现实意义

国家发改委《关于推进2004年经济体制改革意见》中指出：“推进医药卫生体制改革，进一步深化城镇医疗机构分类改革，继续深化公立医院产权制度、管理制度改革，探索建立出资人制度和规范的法人治理结构。”国家卫生部在2004年卫生系统工作重点中也指出，要“积极探索医疗行业国有资产管理的多种有效模式，研究推进公立医院建立出资人制度和法人治理结构的改革试点。”国有医院的产权激励一约束与法人治理的理论和实践探索具有深远的现实意义。

国有医院产权激励约束机制的建设与完善是医院可持续发展的一个最为基础和核心的问题。确定参与医院治理的各个利益相关者的角色定位，包括政府、卫生行政部门、捐赠人或举办方(投资人)、董事会、院长、员工、患者以及供应商等，建立健全规范的医院内外部的法人治理结构和机制，是医院发展的第一步，也是最为基础的一步。只有这一步理顺后，其他各方利益参与者才会有公平参与的可能性和积极性，并逐步通过市场化的绩效评价达成真正的平衡和共赢，最终完成国有医院的使命和宗旨。

法人治理是一个复杂的体制体系，是在契约制度的基础上，通过各种机制，既充分调动各种利益主体的积极性，又对各种利益主体形成有效的约束，即形成相互制衡，保证各种利益主体自身的应有利益与权力。

3完善国有医院产权激励——约束机制的对策

法人治理的功用在于分权与制衡，实现产权激励与约束的功能，但并不是为了制衡而制衡，其最为核心的目的在于保证国有医院的科学决策和绩效的提高，其制衡机制是为保证医院科学决策而设计的。因此，法人治理从本质上讲就是委托人与人之间为减少成本、达到医院价值最大化，而就医院控制权、人的激励与约束所达成的一整套权利、责任分工和约束机制的制度安排。这种制度安排从狭义上来看，指的是在组织的所有权和管理权分离的情况下，投资者与组织之间的利益分配和控制关系。其主要对策包括规范设置国有医院法人治理结构、建立国有医院人激励一约束机制、建设和完善审计监督机制、改善医院外部治理环境等。

3．1规范设置国有医院法人治理结构

规范设置国有医院法人治理结构是完善国有医院产权激励与约束机制的第一步。我们应该参照《公司法》的有关规定重新设置国有医院组织结构，形成由董(理)事会、监事会、管理层分别负责决策、监督和执行三权分离的内部治理结构。

董(理)事会拥有医院产权交易和院长聘任的决策权，由股东会或股东大会选出，代表全体股东的利益，负责医院重大经营决策并检查其执行情况，包括制定医院经营目标，重大方针及管理原则；聘任院长或主要管理人员，并决定其报酬与奖惩对医院经营活动予以监控；协调医院与股东、管理部门与股东的关系；提出医院结余分配方案供股东大会审议等。董(理)事会实行集体决策原则，这有利于协调众多股东之间的利益关系，有利于保证决策的科学性与正确性，避免个人决策造成失误。董(理)事长是作为董(理)事会这个集体代表的医院法定代表人，但不能使董(理)事会沦为变相的董(理)事长的个人决策机构。而且，除董(理)事长是指定的医院法定代表之外，还可由董(理)事会决定某个或几个其他董事作为医院的代表董事，对外签约具有法律效力，但不能由每个董事自行代表医院，而且代表董事之间必须相互协调，防止各行其是。董(理)事会的职权与责任是一种对称关系，若是发生重大决策失误，给医院造成很大损失，则必须承担相应的受托责任。监事会代表出资人、社会和医院职工的利益执行监督权，可在一定范围直接选举产生，由不同利益代表组成。监事长由监事会产生，既能监视决策，又能监督经营，保证政府、医院和社会目标的一致协调。监事会对医院经营管理活动实施过程监督，通过必要的调查，获取监督对象的充分信息，定期召开会议交流调查情况，保证监督职能的切实履行等手段对人损害医院及社会利益的行为及时进行纠正和制止。

在执行(经营)机构中，建立以院长为首的一元化领导系统、指挥系统、管理系统，实行严格的院长负责制，这是法人治理结构极其重要的内容，是增强医院内部凝聚力和外部竞争力的重要组织保证。医院院长由董(理)事会选聘，直接向董(理)事会负责，负责执行医院董(理)事会的决策，行使日常行政管理职能，定期向董(理)事会汇报经营管理情况，接受董(理)事会的监督。医院内设有医疗事务委员会和行政、经营管理委员会等作为院长重要的咨询机构，分别由医学专家和管理人员组成。董(理)事会与院长之间的关系，是委托一关系，即董(理)事会委托院长行使医院日常经营管理活动的权。院长接受董(理)事会的聘任与委托，在医院内部有管理权，在医院外部有诉讼方面和诉讼之外的商业权。

3．2建立国有医院人激励一约束机制

建立国有医院人激励一约束机制的关键是解决责权利统一的问题，使得人目标与委托人目标尽可能地保持一致。为了形成有效的激励一约束机制，医院在产权制度上必须满足一定的条件，即必须保证权利转移与相应责任转移的对称性和同一性，在权利分离时能够受到相应的责任约束，也就是说医院人承担的风险与对医院的控制支配权相匹配。如果国有医院法人作为人在制度上是风险的主要承担者，那么人便应当拥有对医院的有效控制和支配权；如果剩余风险责任主要由出资人也就是政府承担，那么出资人则需拥有对医院的控制支配权。在没有主体承担或制度上没有明确规定由谁承担剩余风险责任的条件下，即风险责任与对医院的控制支配权相分离的条件下，委托一机制难以形成，也就不可能产生完善的医院法人治理制度。一般来说，让渡控制权给人或人控制的董事会是具有合理性的，这有助于降低激励报酬的总成本。

激励与约束途径可以把医院绩效指标与医院管理者的考核、年度奖励、风险收入、持股经营、养老保险、风险抵押等相结合，加大对人的物质激励和约束力度。也可以试行年薪制，实行责任、风险和贡献相挂钩的薪酬制度，鼓励资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配。此外，根据不同的人群特征，激励手段还可以包括医院文化激励、目标激励、精神激励等。总之要积极探索多种形式相结合的激励和约束机制。

3．3建设和完善审计监督机制

为增强经营者的责任心和使命感，杜绝经营者负盈不负亏的行为，国有资产管理公司通过对医院法人的选(竞)聘或任命对医院重大决策进行参与和控制，对国有资产保值增值以及对社会目标实现程度进行审计。要有针对性地制定出对经营层与医院经济效益和长期发展相挂钩的管理考核办法，促使所有者、经营者、监督者均能到位。同时，要建立健全各项规章制度，尤其是定期或不定期的审计制度，规范经营者市场和产权市场的形成与运作，直接约束经营者的运营行为，对违法违纪者及时进行查处；对，造成国有资产严重亏损或资产大量流失的，应当依法追究其刑事责任。

3．4改善医院外部治理环境

有效的法人治理不仅有赖于规范的医院内部治理结构，而且需要完善的外部治理机制发挥作用。内部治理是解决出资人如何监督，控制管理层以使他们为股东的利益服务的控制程序和制度安排，外部治理则是指激励和约束人行为的以竞争机制为核心的外在制度安排。改革中暴露出来的问题也说明，仅仅致力于内部治理机制的建立而忽视外部治理机制的培育和完善，改革则不能达到预期的目的。

公立医院托管篇(6)

据上海市卫生监督所统计，仅去年上半年，上海就有800多名“医托”，在全市各大医疗机构活动。被网络“医托”密度排名为01号的复旦大学附属华山医院，日均“医托”数量达170人次。而在上海“医托”不完全地图上，“医托”密度排名10家医院中，徐汇区就占了2家：其中“医院”密度排名03号的复旦大学附属中山医院，日均“医托”数量150人次；排名08号的复旦大学附属肿瘤医院，日均“医托”数量110人次。仅徐汇区就有9家三级医院，可谓重灾区。

在上海，“医托”多为受雇从事虚假宣传和介绍就医、牟取不正当利益的外来人员。在一些车站、地铁出口和大医院门口，“医托”往往假冒病人或病人家属，通过所谓的“现身说法”，把患者哄骗到医疗技术力量薄弱、收费较高的医疗机构甚至无证行医点就诊。“医托”欺骗的对象大多是对上海医疗信息不甚了解的外地来沪就医人员，介绍的医疗机构大多是以假医假药或庸医劣药来骗取患者金钱的规模较小的不良民营医疗机构或私人承包的诊所。接受“医托”的医院，每做成一笔交易，医院与“医托”的组织者就有分成，“医托”的组织者（一般不出面的）每月雇佣“医托”并发给工资，即使“医托”对象被公安部门行政拘留，在拘留期间工资照发，且另有补偿，“医托”每介绍一人就医，另有提成。也就是说，医院、“医托”组织者、“医托”人员都有很大的利益诱惑。

据笔者采访了解，这些“医托”有团伙，有组织，分工明确，且形成不同帮派，为争得南片和北片市场，甚至发生过火拼，带有黑社会性质。上海市公安局静安分局静安寺派出所对区十四届人大一次会议第06号代表书面意见的一份答复中反映，“自从华山医院周边有‘医托’现象形成以来，静安寺派出所从未放弃过对‘医托’顽症的整治，先后拘留‘医托’对象200多人次……‘医托’属于扰乱公共秩序的违法行为，对此违法行为最高行政拘留处罚为10日。”静安寺派出所卜元鼎副所长接受采访时慨叹，该所仅去年就打掉“医托”对象90多个，但仍旧屡禁不绝，有的“医托”对象甚至先后被警方拘留过五六次，其反整治能力不断增强。现在，他们或是怀抱婴孩做“医托”以应付公安执法；或是采取流动拉客，只要看到警车，马上四散逃窜；或是与警方打时间差，乘派出所还没到上班时间，一清早五六点钟就赶到医院门口及其周边的车站、地铁出口处候客拉客。为此，牵制住了大量警力。

集中整治常抓不懈

上海徐汇区是全市范围内三级医院数量最多的区，且有不少闻名全国的大医院，前来这些医院求治的40%～50%都是外地病人，自然就成了“医托”的汇集之地。去年11月23日，眼耳鼻喉科医院门前发生的院长助理、浦东分院院长张在宇被“医托”围攻殴打事件，曾一度引起媒体的高度关注。

“医托”竟然公然在医院门口殴打阻止拉客的医院院长助理！这起恶性事件引起了徐汇警方的关注。在徐汇公安分局治安支队配合下，天平路派出所将两名肇事的“医托”刑事拘留。并在网上追逃一个月后，将该案中另一个已从徐汇区潜逃到上海第九人民医院附近活动的“医托”肇事者抓获归案。日前，两名肇事者被判处劳教一年。

为打击“医托”嚣张气焰，徐汇公安分局在局长徐堂章的亲自挂帅下，自去年以来，整合各职能部门，开展重点集中整治，建立了打击“医托”不法行为的长效监管机制。

眼耳鼻喉科医院所在地的天平路派出所整合治安、巡逻民警力量，诸警协作，联手打击“医托”非法活动，特别是“医托”团伙组织。去年几次重大行动，打击处理了60余名从事“医托”人员。在整治工作取得阶段性成果的基础上，建立长效管理机制。他们在眼耳鼻喉科医院建立治安岗亭，专人驻守，及时了解掌握医院及周边治安动态情况；同时，将医院作为巡逻民警每日巡逻必到点，大大提高了医院周边地区的见警率和管事率，对“医托”违法活动起到震慑作用；他们还建立了专群联访机制，整合医院治安资源，协调组织医院保安力量，与派出所社保队员统一佩戴袖标，在医院内定点定线开展巡逻守望，与周边巡逻警力形成里外呼应之势；他们还指导医院方面加强防范宣传，建立通报协作机制，并积极协调街道、卫生、工商、城管等职能部门，建立定期联席会议制度，从重拳严打到长效巩固，取得了成效。

蹲点守候直面打击

2006年，徐汇区卫生局卫生监督所共接待患者来访举报45人次，查实44人次，其中被整治的门诊部26人次。举报均反映在本市三级医院就诊内被“医托”骗至徐汇区该门诊部就诊，8位来访者共计被骗取金额2.3万余元。卫监所执法科对该门诊部违规行为先后进行四次处罚，罚金1.8万余元。执法中发现，不法“医托”人员，每次突击执法检查时将白大褂一甩，作鸟兽散。卫生监督员无权干涉或采取相应的行政措施。于是卫监执法科决定对该门诊部进行全天候蹲点监督执法检查。

这天，卫监所执法科两名同志便衣守候在该门诊部门口，只见一女“医托”带着一老太和其儿子进了门诊部。当老太出示了由“医托”写的介绍信，声称看×医生的门诊时，卫监所执法科的同志遂上前出示了监督证，然后找该老太欲看的医生、门诊部负责人及女“医托”谈话。老太是从郊区南汇来华山医院看病的，那女“医托”称，华山医院皮肤科专家门诊限号，并说她姑姑也生过这种皮肤病，就是在该门诊部由龙华医院专家名医坐堂看好的，执法科的同志当场取证，并在该门诊部的公示栏里将证据公示。徐汇区卫监所执法科长洪豫告诉记者，2006年底出台的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》，雇佣一个“医托”记6分，积分超过18分将被吊销医疗机构营业执照。

有法不依 更待完善

徐汇区卫监所魏澄敏所长接受采访时表示，由于“医托”钻法律空子规避法律，就目前的卫生法规来说，针对“医托”现象显得有些力不从心。比如“医托”介绍病人看病，诊所医生没有超出诊疗范围，其行为法律上没有明确定性。再如被“医托”拉来诊所看病的患者，倘若诊所不给其病历，也没有处方，不开给发票，卫监所即便明知该患者被“医托”骗了，执法部门拿不到证据，也无法对“医托”处罚。只能让诊所将医药费退赔给病人，要知道这些医药费很多是外来患者卖猪卖牛倾家荡产的救命钱，有的病人被骗得连回家的路费都没有了。

魏所长呼吁政府和人大出台地方性的法规文件，以扼制“医托”现象。她说，现在职能部门的整治只是充当“救火队”，对“医托”现象只能是热汤止沸。

静安寺派出所卜元鼎副所长与“医托”打了多年交道，他认为除了对医院要加强整治管理，还应对“医托”的组织者，即幕后策划、组织进行打击。由于组织者往往不在现场拉客，按照现有条款，难以对其处理。而组织者手下的“医托”因怕断了财路，往往不肯揭发“老板”，也为处置打击设置了障碍。

公立医院托管篇(7)

医药分开涉及医院、医生、药企、医药代表，还涉及政府在医药市场中的角色定位，错综复杂、阻力巨大。国务院医改专家咨询委员会委员、中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法研究员甚至认为，医药分开是公立医院改革中最艰难一环。

在过往的实践中，曾出现过集中采购、二次议价、药房托管、药房剥离等等多样的实践和讨论，但或收效甚微或难付诸实践。目前，在北京、深圳和县医院等试点改革中，取消药品加成又成为核心措施。而这些改革亦面临去向何处的难题。

不难看出，诸多指向医药分开的措施和思路均指向局部环节。李宪法认为，在当前的情况下，推动药品流通改革仍旧必须从整体上进行政策设计。“药品集中采购是经济上分开的最佳实现方式。”李宪法将医药分开的关键指向了人们最为熟悉的药品集中采购。

二次议价难以奏效

问：您如何看医药分开在公立医院改革当中的影响？

李宪法：公立医院改革试点工作至今未能取得突破性进展，与医药分开的政策内涵模糊直接相关。而且，在公立医院改革需要克服的诸多难关中，唯有医药分开涉及的利益相关者最多，改革的阻力也最大。医药分开改革的成败，既关系到公立医院，也关系到数以百万计的医药代表、成千上万家药品生产经营企业的前途和命运。

推动医药分开改革，首先要正确处理破除以药补医机制与医药分开的关系。药品加成与处方回扣是两条道上跑的车。破除以药补医机制能够取消药品加成，但无法根除处方回扣。破除以药补医机制不等同于医药分开改革，更不能取代医药分开改革。

不过，破除以药补医机制仍然对公立医院改革影响巨大。它消除了医院管理者与医务人员之间长期存在的利益趋同现象。取消了药品加成，公立医院的药品供应部门将由利润中心转变为成本中心，医院管理者对医药分开的态度将由现在的“要我做”转变为“我要做”，在医院管理层面排除了医药分开改革的利益羁绊，为医药分开提供了千载难逢的政策机遇。

问：在如何彻底实现医药分开方面，部分观点支持放开二次议价，您怎么看？

李宪法：现在有些讨论称，应该将实践中长期潜在的二次议价制度化，我不这样看。首先，在一个医疗机构非常强势的买方市场上，二次议价无法体现公平交易原则。以省为单位统一遴选的入围药品进入医疗机构的竞争十分激烈，企业必须进行各种形式的二次促销，无论医疗机构的要价是否合理，企业最终都必须接受。第二，政府无法通过二次议价发现市场形成的药品价格。二次议价之后出现的返利形式将是经销商整体返利，而不再具体到每种药品的价格。这样的话，政府几乎很难再发现药品的真实价格。再有，二次议价不合法。二次议价抛开了招标文件规定的合同条件，医疗机构与经销商商定的总价折扣实质性背离中标药品买卖合同，直接违反了招标投标法。

药房托管不是真正医药分开

提问：医改还有一个受到关注比较多的举措，就是药房托管。这能实现医药分开么？

李宪法：药房托管的理念始于1990年代。在新医改之初，我曾提出这种模式存在几个难以克服的缺陷：药事服务是医疗服务的重要组成部分，将药剂科托管出去，意味着医疗服务被人为割裂；由企业托管，将无法继续享受税收优惠政策；独家企业垄断公立医院药品采购渠道，无法维护医药市场的公平竞争，也不能充分满足公立医院的药品使用需求。

医改三年中，仍有部分地区将药房托管作为医药分开的政策选择，但并没有取得进展。我认为主要原因是，药房托管不是真正的医药分开。

从分业的角度看，药房托管无法实现处方权与调剂权的分离，由药品经营企业提供的药事服务也不可能制衡医生的处方用药，门诊药房改变了经营者但并没有脱离医院；从分开管理的角度看，药房托管不能实现公立医院药事服务业务活动与经济活动的分离，无法切断药品销售与医院运行之间的经济利益联系，难以遏制医药购销中的商业贿赂。

问：如果药房托管不行，那么将医疗卫生机构门诊药房剥离是否能更彻底？

李宪法：门诊药房脱离医院确是一个行业分工和利益再分配问题。2010年，全国政府办县及以上医疗机构的门诊药品收入1505亿元，对药品零售企业来说，这显然是一块诱人的蛋糕。但门诊药房脱离，医院首先要转换医药专业分工和医疗服务模式；否则，任何推动门诊药房脱离医院的努力都是舍本逐末。

首先，任何一种医疗服务模式都必须以患者为中心。我国的社区卫生机构尚不成熟，大量病人集中在大医院。此时剥离医院的门诊药房，除少数主要以口服药物治疗为主的慢性病人之外，对其他多数病人来说徒增不便。

其次，医药分开的政策目标是切断医药之间不正当的利益链。但门诊药房的脱离即便使门诊的利益链切断了，病房的利益链依然存在；即使药品销售的利益链全部切断了，医用耗材的利益链依然存在。也就是说，分业对回扣促销的影响是局部的、结构性的。

第三，药品零售企业难以全面承担处方药调剂任务。简单地将门诊用药从医院拿出来，交给零售企业，会带来严重的安全隐患。

问：我们知道最近有关部门在呼吁，从社区医疗卫生机构起施行药房剥离。这样效果是否会更好？

李宪法：对社区卫生机构来说，由于实行收支两条线管理和药品零差率销售，药品收支对医务人员的利益已不构成直接影响，机构上分开的阻力并不大。机构上分开从社区起步，是一个不错的政策构想，但前提是大幅度调整现行基本药物政策。

先在经济上分开

问：二次议价、药房托管和剥离都难以实现医药分开，那么在你看来，什么才是医药分开的正确路径？

李宪法：长期以来，对医药分开的路径探索主要集中在机构上分开和经济上分开。有人认为经济上分开是在维护公立医疗机构的既得利益，而实际情况恰恰相反。经济上分开不是简单地进行分开核算，收支两条线管理，而是利用现代流通方式和信息网络技术重构公立医疗机构药品供应模式和运行机制，实现药品采购供应、支付结算的社会化和专业化。

问：问题的关键是，如何实现经济上的分开？

李宪法：药品集中采购是经济上分开的最佳实现方式。在很多人的印象中，医药分开和药品集中采购是两条道上跑的车，但实际上药品集中采购的政策目标与医药分开高度重合，都是切断医院运行与药品销售的直接经济利益联系，从源头上治理医药购销中的商业贿赂。

我所说的集中采购，不是目前各地普遍推行以省为单位招标限价，而是公立医院联合以相同价格购买药品和相关服务的大宗药品采购活动。把药品集中采购异化为招标限价，使采购政策成为价格政策的附庸，最终将导致现行采购政策丧失继续存在的合理性和必要性。

公立医院联合起来的集中采购是采购决策权和使用权的分离，主要标志是医院让渡药品采购决策权，其市场角色由采购决策转变为药品需求提供、供应质量监督和合理使用。药品采购决策权与使用权的分离就是公立医院的医药分开管理。此时，公立医院可以通过供应链合作将内部物流成本转移给上游企业，形成资产性、劳务性收入，使公立医院的药事服务部门以药养药。

培育第三方机构

问：之前的二次议价或者药房剥离，要么失败、要么未付诸实行，那么以集中采购为核心的医药分开是否有可供参考的实践？

李宪法：其实，上海闵行已经做了很好的尝试。

闵行所提供的经验是，它选择供应链合作作为经济上分开的突破口，是因为供应链合作主要是公立医院内部物流管理方式的改革，可以在新医改的政策框架内进行，能够与基本药物制度、以省为单位药品集中采购、公立医院改革和取消药品加成、破除以药补医机制等医改政策方向相辅相成。这一改革主要包括购进、配送、支付三个环节。

购进通过联合遴选，以行政或者市场手段将公立医院联合起来形成采购联合体，整合药品采购需求，切断购进环节的利益链。配送则通过物流外包，整合、剥离公立医院的内部医药物流资源，让具有现代医药物流服务能力的企业为公立医疗机构提供供应链延伸服务，切断物流配送环节的利益链。而第三方支付改变药品采购的价款支付和融资方式，切断支付结算环节的利益链，而且可以确保中标药品供应企业按时拿到货款，大幅度降低药品流通成本。