精神病人长期托管篇(1)

【关键词】麻醉 无抽搐电休克 访视 安全

1 定义

无抽搐电休克治疗（MECT）[1]又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，是在通电治疗前先注射适量的镇静药和肌肉松弛剂，引起患者意识丧失，然后利用一定量的电流刺激大脑，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。

1.1适应症 严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者，拒食、违拗和木僵者，极度兴奋躁动冲动伤人者，精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者。

1.2禁忌症 高血钾、伴颅内高压的疾病、占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等，严重的心血管疾病、严重的冠心病、高血压（160/110mmHg以上）、主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等，严重的呼吸系统疾病、严重的支气管炎、哮喘、肺结核活动期或咯血，急性全身性感染性疾病，严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病，严重的青光眼和先兆性视网膜剥离，新近或未愈的骨关节疾病。

2 MECT治疗前访视

2.1与手术麻醉前访视相同，同时对患者的一般情况进行观察，了解患者的牙齿情况、精神神智听力等；耐心与患者家属沟通，取得监护人同意行麻醉下MECT治疗。对不合作患者、心肺系统性疾病的患者、内分泌系统疾病的患者、神经系统疾病的患者必须详细了解饮食睡眠及精神科用药情况，完善各类体格检查，根据会诊结果取舍MECT治疗。

2.2对有高血压的患者常规术前30分钟服用治疗高血压药物。MECT治疗前严格执行停用慎用和禁忌药物:如利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制；氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大；抗癫痫药影响皮层放电，癫痫患者在MECT治疗期间可以继续给予抗癫痫药，对癫痫患者每2周查肝功能血尿常规。

3 治疗期间监护和麻醉过程

3.1MECT通常要求患者空腹8小时，接受治疗前30分钟排空大小便，治疗前后10分钟生命体征监测，建立静脉通道，注意保护，取走义齿、发夹、眼镜及首饰等，再次评估患者牙齿和一般情况，与精神科医生沟通此次刺激电量有无增减，采取单侧还是双侧MECT治疗，确定是否调整此次麻醉药物。

3.2施术者操作如下步骤：用75%的酒精擦拭需放置电极的部位皮肤，将电极扳紧紧的固定在头部电极放置部位。

在患者枕部下垫一个小沙袋，便于固定患者的枕部，根据监护血压心率决定静脉推注阿托品或长托宁，先静脉注射麻醉剂丙泊酚，再快速静脉推注氯化琥珀胆碱，面罩持续给氧，快速给氧去氮充分氧和，直到观察肌肉颤动停止30秒后才停止正压给氧，快速按上牙垫固定，保护牙齿，防止咬伤口唇舌头。

4 治疗结果和体会

4.1结果

患者在全麻下均顺利完成MECT治疗，其中12769例心跳血压呼吸控制均在正常范围，未发现由麻醉引起的不良反应。发生麻醉后30分钟内呼吸心跳血压均正常但意识无恢复共235例；静注肌肉松弛药后8分钟内无自主呼吸恢复有487例；发生低血压共233例；高血压共875例；心电监护显示各类心律失常共3245例。 转贴于

4.2体会

4.2.1在治疗的前12小时停用抗精神病药，尽可能降低苯二氮类药物，麻醉后患者意识恢复时间均在10—15分钟。

4.2.2麻醉中药物使用 治疗前给予抗胆碱能药物治疗，静脉推注阿托品0.5—1毫克或长托宁[2]0.5—1毫克，最佳时间MECT治疗前5分钟。阿托品对窦性心动过速患者或高血压患者或服用三环类抗抑郁药和5-羟色胺和去甲肾上腺能再摄取抑制剂的患者做MECT时使用原则为慎用。(1)服用三环类抗抑郁药病人常有口干和窦性心动过速等药物反应，我院统计MECT术后5分钟患者心动过速1238例，绝大多数5分钟后心率在正常范围，其中18例术中需使用艾司洛尔降心率（短效β受体阻滞剂），18例均有服用三环类药物和推注阿托品0.5毫克，停止推注阿托品再次治疗术中也出现一过性窦性心动过速，但5分钟后心率在正常范围。(2)服用5-羟色胺和去甲服用肾上腺能再摄取抑制剂文拉法辛[3]，可引起原发性高血压。我院初期对服用文拉法辛的患者做MECT，常规给予阿托品0.5毫克，均术后出现高血压和头痛，以后治疗给予停药文拉法辛，术前30分钟服用治疗短效高血压药物降压，静推长托宁0.5毫克治疗，患者均无高血压和头痛。选用抗胆碱药长托宁用于治疗高血压MECT患者安全效果更好，副作用更少，但药品较贵。我院首次麻醉剂量采用公式：患者体重值×1.5=临床实际丙泊酚用量（毫克），临床应用证实可满足MECT治疗时短时间的镇静作用，苏醒延迟发生明显减少。静脉注射氯化琥珀胆碱（0.75～1.5mg/kg），可使肌肉放松，我院采用首次麻醉剂量公式：患者体重值–10=临床实际丙泊酚用量（毫克）。临床应用证实均可使肌肉松弛完全，肌力恢复快，减少术后肌痛和药物的不良反应。

4.2.3对牙齿缺损或仅有几个独立牙齿的患者，用包裹纱布的橡皮牙垫置于患者的两侧牙龈间，防止治疗中牙齿脱落。我院采取提高司克林用量减少患者咬合，但注意适当追加丙泊酚，防止肌肉松弛下病人提前苏醒引起高血压心律失常等不良反应。

4.2.4电治疗机电流量原则上采用引起抽搐发作的最低电量，首次治疗应从低量开始，以后根据上次的治疗情况进行调整。我院根据电流量大小和通电时间长短，适当在麻醉药量上也做增减，一般丙泊酚司克林均增减20%的药量。

4.2.5治疗过程中常会出现短暂的心血管系统风险因素，出现了交感肾上腺素能性心动过速，痫样放电可以促使肾上腺髓质儿茶酚胺的释放，发作的整过程均出现心率加快。发作结束后脑电活动有一段时间的发作后抑制，此时心率也迅速减慢，可降至发作时的1/3—1/2，历竟经数分钟恢复到基础心率，因此增加了老年患者心血管并发症的危险性。在我院MECT治疗时虽然没有病人发生严重心血管意外，但在MECT疗程住院期间发生猝死2例，所以同时伴有心血管疾病的患者存在很大的隐患。我院一般年龄筛选在65岁以下，术前处理硝苯地平降血压（舒张血管作用的钙通道阻滞剂）、术中艾司洛尔降心率（短效β受体阻滞剂），阿托品（抗胆碱能）预防心率过缓；强制的过度换气，经呼气末二氧化碳分压（PetCO2）检测试验证明二氧化碳的浓度35-45最好，术后均无烦躁恶心。

4.2.6对治疗后疼痛的患者给予非甾体镇痛药对乙酰氨基酚，止痛效果好副作用少。

参 考 文 献

[1]孔洁，王宁，陈建平等.无抽搐电休克治疗精神病的麻醉探讨[J].临床麻醉学杂志，2002，18（6）：326.

精神病人长期托管篇(2)

【关键词】 重度有机磷中毒(aopp);气管插管;洗胃; 护理

重度有机磷中毒(aopp)发病速度快，病情凶险，抢救难度大，死亡率高。有许多患者因来不及洗胃死于呼吸衰竭。本医院近年来对18例重度有机磷中毒合并呼吸衰竭患者，同时实施紧急气管插管与插管洗胃获得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

我院于2008年1月—2009年10月收治18例aopp合并呼吸衰竭患者，均为口服有机磷中毒，其中有12例因吵架后心里想不开而服毒，男6例， 女12例，年龄18～50岁，平均年龄34岁，入院时间为服毒后15min～1.5h，aopp 的判断标准按文献实用内科学[1]方法。

2 抢救措施

本组患者均有神志模糊，呼之不应，恶心呕吐，口吐白沫，可闻及大蒜臭味，双肺可闻及广泛湿啰音，心率增快，律齐，急查血胆碱酯酶降低。入院后立即予以生命参数监护，打开静脉通路阿托品5mg静推，充分吸痰，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善通气，减轻肺水肿，纠正呼吸衰竭，并在气管导管引导喉镜直视下置入洗胃管，予以清水床头洗胃，彻底清除胃内毒物。wWW.133229.coM全部病例配合使用特殊解毒剂阿托品、解磷定的应用，予以利尿，减轻肺水肿、脑水肿，保护胃黏膜，纠正酸碱失衡、电解质紊乱等综合治疗措施。经上述救治，成功抢救17例，抢救成功率占94.4%，其中1例因合并多脏器衰竭死亡

3 护理措施

3.1 一般病情观察

3.1.1 生命体征观察 有机磷农药中毒后有两个死亡高峰[2]，第一个高峰发生于中毒后24h,多因抢救时洗胃不彻底及不能及时达到阿托品化造成;第二个高峰发生于中毒后2～7天，多因阿托品化后，未能持续阿托品用量，出现反跳引起器官衰竭，因此在抢救过程中应密切观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温、肺部啰音等变化，密切观察病情变化，做好药物副作用和迟发毒作用的观察，详细记录及时与医生联系，并做好交接班工作。

3.1.2 神志、瞳孔变化的观察 多数病人中毒后立即出现意识障碍，有些病人入院时神志清晰，但随着毒物的吸收很快进入昏迷。瞳孔缩小为有机磷中毒病人的特殊体征之一，严密观察神志、瞳孔的变化，有助于准确判断病情。

3.2 管道护理

3.2.1 气管插管的护理 在中毒早期呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿、呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅维持呼吸功能至关重要。本组病例均在出现呼吸衰竭后即刻实施气管插管。首先在静脉推注阿托品同时负压吸引器清除呼吸道分泌物，面罩纯氧吸入。待发绀有缓解后迅速插入气管导管，可先不用给气囊打入气体，为同时插入洗胃管做准备，接呼吸机、ippv模式辅助呼吸。(1)严密观察呼吸变化，注意有无套管脱落和异物堵塞，注意气管插管后血氧饱和度、心率、血压和血气分析。(2)保持人工气道通畅，湿化，定时给气道滴入湿化液，加强气道冲洗，雾化吸入和吸痰，吸痰时按吸痰常规护理。(3)妥善固定气管导管，固定导管应松紧适宜，长度适中，每班记录长度并交班。气管导管气囊固定的气体压力在15～25cmh2o为宜，以免气管内纤毛上皮受损，固定4h可放气5～10min。(4)防止并发症发生，术后防止气道阻塞、气道压伤，在aopp患者中特别注意防止意外拔管发生，在患者神志转清后注意观察心理变化，对情绪不稳定，烦躁不安者，可适当加以约束带约束，做好心理护理。本组病例中无一例并发症与意外拔管发生。

3.2.2 洗胃管护理 确保生命体征平稳后，及时、正确、彻底、有效洗胃也是一种极其重要的抢救措施。(1)气管插管后先不用打气囊固定，在喉镜直视下插入洗胃管，再固定气管导管，这样可以避免洗胃管对食道黏膜的损伤，提高插管成功率，如放置困难可用弯曲血管钳夹胃管前端直接送入食管，确定在胃内，留检。(2)遵循先出后进，出入平衡，彻底洗胃，直至无色无味、澄清为止的原则。(3)洗胃过程中观察病人的面色、瞳孔、腹部体征。如有血性液体引出应立即停止洗胃，并查明原因。本组病例中有2例在洗胃过程中出现血性液，立即停止洗胃，通知医生予以对症处理。(4)洗胃结束后，从胃管内注入50%的硫酸镁40～60ml，以达到导泻的目的。(5)持续洗胃 防止“二次中毒”[3]，洗胃次数少而导致“二次中毒”是造成aopp患者猝死和治疗中“反跳”等治疗失败的主要原因，因此第一次彻底洗胃后予以留置胃管，并接胃肠减压器引流出胃肠内的残留液体，定时用生理盐水反复冲洗胃，3天后不再洗胃。

3.3 特殊解毒剂的应用的护理

3.3.1 阿托品的应用 最常用的抗胆碱药物是阿托品，此药应早期、足量、反复使用，微量注射泵持续静脉推注给药[4]，使快速达到阿托品化。应用阿托品时重点观察体温、心率、呼吸、意识、瞳孔、腺体分泌的表现。本组病例中有2例在使用了阿托品后仍出现出汗、肺部啰音明显、心律<90次/min、瞳孔直径<0.25cm提示未达到阿托品化，应增加阿托品剂量。当患者出现高热、意识模糊、谵妄、抽搐、瞳孔散大、尿潴留时应减少剂量，以防止阿托品中毒。有1例患者发生阿托品中毒，及时发现后予以减少剂量，中毒症状缓解。

3.3.2 复能剂的应用 解磷定和氯磷定，重度患者常用阿托品与解磷定合用，更好发挥互补及协同作用，复能剂应用3～4天，主要观察肌束震颤、肌力减退等烟碱样表现。

3.4 心理护理 心理护理在aopp患者的诊疗期间起着非常重要的作用，本组病例中有12例因吵架心里想不开而服毒。患者在入院时神志转清后情绪不稳定，烦躁不安，不愿配合治疗。护理人员必须做到了解患者服药的动机和原因，从社会、心理方面进行分析，针对不同的患者所表现的不同心理状态，给予相应的解释、安慰、疏导和鼓励。对患者表示极大的同情和理解，关心和体贴患者，以取得患者的信任。同时，不要在患者面前议论不良预后，以免加重患者的精神负担，耐心为患者做好心理疏导工作，使其摆脱悲观厌世情绪，消除心理障碍，从自杀的阴影中走出，积极配合治疗。

4 护理体会

重度有机磷中毒是基层医院常见的急症，呼吸衰竭为aopp的主要致死原因[5]，所以机械通气是急救成功的先决条件，一旦发生呼吸衰竭如呼吸频率<8次/min或>35次/min，血气分析显示氧分压低于60mmhg，二氧化碳分压高于50mmhg，呼吸节律改变，严重发绀和呼吸表浅，呼吸肌乏力，意识障碍等情况时宜尽早气管插管，机械通气以改变氧合，保持呼吸道通畅，确保生命体征平稳，早期彻底洗胃也是关键一环，可以在置入气管插管同时在喉镜直视下插入洗胃管，早期进行彻底洗胃，洗胃结束留置胃管进行持续洗胃，防止“二次中毒”，在重度有机磷中毒的抢救中把握这两点是很重要的。因此，同时实施紧急气管插管与插管洗胃可以明显提高aopp的抢救成功率。

【参考文献】

1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京.人民卫生出版社，2001：760.

2 尚守芝.28例有机磷中毒昏迷救治体会.山东医药,2007,47(26)：129-130.

3 孙立东.有机磷农药中毒615例救治分析.中国危重病急救医学，2007,19(12)：748.

精神病人长期托管篇(3)

说起这个文件的出台,也颇具戏剧性。适逢2008年全国助残日活动在青岛举行,为贯彻中央7号文件,青岛市委、市政府想集中精力和时间,出台青岛市的有关文件,为青岛市残疾人献上一份厚礼。孙理事长想,青岛市残联正在围绕托养和托管做工作,急需资金投入,必须要抓住这个机遇。孙理事长爽快地答应下来,回到残联一商量,大家都说不可能。的确,要想两个月出台一份这样重要的文件,时间太紧张了。孙理事长一声令下:“残联人干活得有自信,行也得行,不行也得行!”在青岛市委、市政府的支持下,市委政策研究室与残联同志一起调研,初稿于5月1日成型,经过昼夜不停反复地修改,青岛市《关于促进残疾人事业发展的意见》终于在5月5号出台,残联的同志们打了一场漂亮仗!

青岛7号文件,为青岛市残联两个体系建设工作带来了欣欣向荣的局面。以康复工作为例,2008年以前,青岛市康复资金每年最多的时候投入200多万,青岛7号文件出台后,一年就增加到2000多万,增加了10倍还要多。福彩中心也一下子投入了1000多万,残联用这1000多万建起了10个残疾人之家。

随着全国两个体系建设工作的开展,青岛市的服务体系建设主要围绕托养和托管做工作,这个思路,也是经过了青岛市残联反复调查研究作出的决定。

一部分是需要人照顾、不能自理的残疾人,我们建立机构托养中心,给残疾人一个新的家。

孙理事长说,我们把残疾人分为3部分,一部分是需要人照顾,不能自理的残疾人,我们建立托养中心,给残疾人一个新的家。

城阳区残疾人托养中心远离闹区避开喧嚣,新鲜湿润的空气让这里的花花草草异常娇嫩,优雅的环境不仅吸引了众多残疾人,也吸引了我们尊敬的欧阳鸣主编。欧阳老师说,老了,就搬到城阳来,一壶老酒,两杯清茶,三五好友,再摆上一桌围棋,当然更少不了香烟……对这样的日子,欧阳老师透过厚厚的近视镜片,心向往之。

苟爱花母女可不用等到老了以后,她们娘儿俩已经到中心一年多了。苟爱花40多岁,她和20多岁的女儿都是智力残疾人,女儿又患有癫痫病,没人扶着,路都走不了。去年残联把娘儿俩接到托养中心来,经过一年多的锻炼和工作人员悉心的照顾,现在娘儿俩生活都能自理了。苟爱花最爱干的有两件事,一是喂女儿吃饭,另外就是晒太阳。我们去采访的时候,她正和女儿在院子里晒太阳,阳光洒落在她们的脸上,安静祥和。

在托养中心里,残疾人只负责享受生活,其他的由工作人员负责,从吃喝拉撒到娱乐就医都有人管。中心聘请了4名管理人员,3名康复专职医生,1名特教老师,10名护理及其他工作人员。饮食上规定至少两菜一汤,服务人员每天查房一次。小病,中心有医务室,大病,旁边有个医院,中心每年给医院一部分钱,跟他们签了一个协议,有病人就送过去。中心还给每个残疾人都上了保险,上这个保险颇费了一番周折,因为风险较大,一般保险公司不愿意,热心于公益事业的刘总,托关系走门路,最后愣是给每个残疾人都上了保险。

关于残疾人的托养问题,青岛市残联下了大工夫的。2008年,青岛市残联联合市财政、市民政等7个部门印发了《关于开展残疾人托养服务共组偶的实施意见(暂行)》,2009年又出台了《〈关于开展残疾人托养服务共组偶的实施意见〉的补充规定》,2010年又下发了《关于进一步规范残疾人居家安养工作的通知》,这一系列政策是残疾人托养工作的坚强后盾。自2008年残疾人托养政策出台以来,青岛市短时间内建设了23个托养机构,目前在建的还有17个,预计明年可以投入使用。

城阳的这个托养中心是一所按照青岛市残疾人社会福利机构基本规范标准设置的集安养、托管、康复、培训功能为一体的综合性残疾人服务机构,现在这里安养的残疾人59人,托管的15人,最多能安置180名残疾人。城阳区共有4个托养中心,只要残疾人愿意到机构来,总能就近找到托养中心,套用一句广告语,只要愿意,“总有一个适合你”。

在青岛建一个托养中心,有着丰厚的补贴。一个托养中心,青岛残联给予补贴80万到150万不等,托养一个城市居民,区财政每月给予补贴1000元,农村居民补贴800元。如此令人自豪的数据,不一而足。

第二部分人是能活动、能自理,但不能工作的。我们把这部分人组织起来,建立残疾人职工之家和社区托管机构,鼓励残疾人走出家门,积极参加活动,增加生活乐趣,对生活有信心,对自己有希望。

所谓托管,就是以社区为单位,把残疾儿童,像上幼儿园一样管起来。在李沧区残疾人综合服务中心记者看到,托管的孩子每天都忙得很,他们有 “任务”,要养鸡、喂羊。中心养了10多只鸡,还有几只山羊,每天工作人员会带孩子们去喂它们。基本上“自产自销”,孩子们养的鸡下了蛋,一般都在他们的午饭中“消费”了。中心有厨房,专门聘请厨师,保证饮食健康卫生。在这里,孩子们不仅有任务,还有各种各样的娱乐活动,他们的一天过得很快,孩子们开心,家长放心,这就是残联的同志们所追求的。

不过中心里可不仅仅“管”孩子,老的少的,各种残疾类型,都可以来这里,他们叫这里为“爱心家园”,是青岛市的品牌。这里有图书阅览室、书画室、盲人阅览室和活动室,还有残疾人艺术团,经常搞搞书画展,小演出等等,有时候还要做做红娘。为了当好“红娘”,中心专门留了一个房间给残疾人介绍对象,每年还有鹊桥联谊会,有介绍成的,也有人家对不上眼儿的,但是不管成与不成,从这里走出去,残疾人增加了参与社会交流的信心,这里没成,他们也有勇气出去自己找。

目前,青岛市参加社区托管的残疾人有300多人。

第三部分人是指残疾程度太重的人,他们走不出来,或出于家属的观念意识,不想把他们送出来,我们给予入户照顾,即居家安养。

居家安养,说起来简单,但要做好着实不易。青岛市残联给每个居家安养的残疾人每个月补助300元钱。要想办好这件事,就不能只是给钱了事,就不能流于形式。

青岛市残联在这方面探索了一个较为成功的模式,此事黄岛开发区残联最有发言权。2009年,他们用了两个多月时间,搞了一项调研,走遍了203个社区,走访了270户残疾人家庭,通过招标,成立了一个专门为残疾人服务的护理队,到残疾人家里去进行护理。这些护理员必须懂得家政服务,更要有爱心。残联让护理员亲自参与调研。有调查才有发言权,队员们亲自看过残疾人的生活,结合实际情况,他们确定了6项服务内容:每周不低于两次为残疾人打扫住所卫生;定期为残疾人洗澡,换洗衣物、床单、被套等;每月一次为残疾人理发,修指甲;定期为残疾人进行康复训练和生活能力训练;生日、节日上门慰问;与残疾人沟通,进行心理疏导,根据残疾人的不同需求提供约定的其他服务。除此之外,还派服务员去残联康复中心学习专门的康复知识和医疗保健操,以便更专业地为残疾人服务。

有些残疾人吃喝拉撒都在床上,护理员帮他们清洗整理。有一户残疾人家,护理员从他家拉出了好几车垃圾;有的残疾人被子脏的都成了黑色,护理员给他们翻洗;有的残疾人生活在海边却从来没有见过大海,于是他们把残疾人组织起来到海边去旅游……

为了更好的做好这项工作,他们以街道为单位成立了6个服务分社,并聘请了有关社区的领导担任分社社长,形成了“政府支持,社区协助,社会操作”的运作管理体系。一年多的时间里,这个队伍居家服务残疾人22700人次。很多残疾人实现了人生的第一次:第一次理发,第一次吃生日蛋糕,第一次有人热情地跟他们聊天,第一次走出家门看到大海……

社区托管和机构安养、居家照料形成了三位一体的托养模式,整合了社会、社区、家庭三方面的资源共同为残疾人服务。然而,残联还想到了一些更为特殊的群体,他们有着特殊性,安养,也以特殊的形式出现。

没有哪一年的“精神病”这个特殊群体,会像今年这样引起社会如此广泛的关注。2010年,在不到半年的时间里,全国各地多个学校发生了疑似精神病患者杀童事件。而同时,云南陆良的4位少年在校园外将一个没有任何攻击力的精神病患者殴打致死……有专家把这些事情归咎于社会转型期的集体浮躁,教育体制上的积弊难返,然而,不管原因是什么,精神病患者和社会之间不和谐的音符在加重,作为残疾人工作者,这不能不引起我们的重视和戒备。

青岛市42万残疾人中,精神残疾人近6万,但是市里一共才有3家精神病院,很显然这并不能满足精神病患者的需求。所以,青岛市又在四方区成立了精神残疾人的托养中心――广济精神残疾人托养中心。中心安养的精神残疾人有140多人,年龄最小的10多岁,最大的70多岁。青岛市给每个精神残疾人每月补贴1000元,另外还有各种名目繁多的补贴和优惠,所以他们到中心安养,家里基本不用花钱,有的还能剩余。

在这里安养的精神残疾人,有着严格的作息时间,定时定量地吃饭、吃药、锻炼、娱乐,病情得到了很好的控制。中心还给他们联系了一些手工品的订单,比如做串珠,做门帘窗帘等,不仅得到了锻炼,每个月还有一定的收入呢。对于那些因各种原因无法到中心安养的精神残疾人,市残联也有一套相应的办法,会经常让医护人员到家里走访,送药,查看病情。

记者在托养中心当天看到,安养中的精神残疾人正在工作人员的组织下跳绳,下午的风把天空吹得清爽而透亮,他们一边跳绳一边欢笑。有两个人躲在角落里,用不信任的眼光打量着我们这些陌生人,不过没关系,相信总有一天,他们能融入这个集体,能在这里找到心灵的家园。

“大而全”历史上并不是一个褒义词,大概的意思是什么都抓,什么都抓不好,但是在青岛,你完全可以相信 “浓缩的都是精华”。在青岛市残疾人康复职业培训中心,你能感受到的不仅是感动,还有踏实,为残疾人感到踏实。

“青岛市残疾人康复职业培训中心”,这是全称,不像其他地方要么“康复中心”,要么“培训中心”,青岛市都在一起,大而全。这里有7个中心:聋儿康复中心、启智康复中心、儿童自闭症康复中心、低视力康复中心、职业培训中心、辅助器具服务中心、假肢装配站,它承担着全市残疾人的医疗、教育、职业、心理等康复任务。在这里,你能感受到的不仅是感动,还有踏实,为残疾人感到踏实。

比如,蓝兰,25岁,盲人。北京联合大学钢琴调率专业毕业后,从事钢琴调律工作,由于一些人对盲人调律有偏见,蓝兰的收入很不稳定。于是,蓝兰来到残联的培训中心学习按摩。蓝兰说,艺多不压身。因为有了残联做“靠山”,蓝兰对未来还是很有信心的。

比如,王艺蓉,5岁,脑瘫。父母把他送到脑瘫康复中心来,从开始话都不会说到现在,能背十几首唐诗,能唱好几首儿歌。小艺蓉很爱跟人聊天,更爱照相,答应背一首诗,照一张相。

再比如,周思妙,17岁,智障。鼓打得很好,加入了市残联成立的锣鼓队,接待过澳门代表团,还参加过2008年奥运会,当要求她为我们表演一段的时候,一句铿锵响亮的“请吧,阿姨!”让我们惊讶,好爽快的孩子啊。

比如,还有很多很多,我们看到的,听到的故事,都发生在青岛市残疾人康复训练中心这座5层楼里。这是青岛市展示残疾人事业发展的一个示范窗口,也是青岛市残疾人事业发展的一个缩影。

说到青岛的“两个体系建设”,不得不说青岛人做事的周到和严谨,这从青岛市进行“两个体系建设”的步骤就能看出来。

第一个步骤是采取“一、二、三”措施:一就是全面贯彻和落实会议与文件精神。二就是围绕两个体系建设成立了两个组织,由市领导和残联领导组成的两个体系建设领导小组和即将成立的残疾人事业发展理论研究会。三是强化监督,即政府、人大、政协和社会各界对残联的监督,政府督查室还要每年进行两次督查,检查残疾人事业工作的进展情况。

第二个步骤,是实施了“3+8”与“4带7”的思路。以社会救助、社会保险、社会福利这“3点”,初步搭建残疾人社会保障体系的基本框架,并重点完善最低生活保障、医疗与康复救助等8项政策保障。“4带7”是指服务体系建设,“4”是指服务项目、服务机构、服务队伍、服务机制。“7”是指突出7个方面的服务工作:康复服务、托养服务、残疾人之家综合服务、教育培训、就业扶贫服务、无障碍设施服务、法律维权服务。

另外,青岛市在不断完善各项政策,随着残疾人生活要求的提高,青岛市“两个体系建设”也在工作中不断发展,内容不断增加,保障政策不断完善。服务体系建设在原来7个服务项目的基础上,又扩展到狮子会、基金会、爱心团队、企业家协会、大学生志愿者等等……不同的渠道,不同的人,都在为残疾人服务,青岛的服务体系建设内容在不断扩大。

最近,在保障体系工作方面,青岛又在做一些工作。例如,青岛市按照规定给重度残疾人的养老保险最高500元,最低100元补贴,有的市区最高给残疾人补贴到700元,这在全国可以说是非常高的了。伴随这个保障制度,又反映出来一个新的问题,根据规定,60岁开始拿养老保险金,但残联和劳动部门一起调研后发现,残疾人的平均寿命是49.9岁。可以说很多残疾人即使交了养老保险,也享受不到应有的服务,所以青岛残联提出,残疾人养老金应从50岁开始享受,这个报告已经报到青岛市有关部门了。青岛残联还在申请一项针对大龄残疾人的政策,即建议年满18周岁的贫困残疾人,可以单独享受低保待遇,这项工作已经提交到两会。

青岛市已经形成了全国一流的残疾人工作网络体系,财政投入600万,建立了残疾人数字信息平台,可以让青岛市的42万残疾人足不出户就能了解到青岛市残疾人服务工作的方方面面。

精神病人长期托管篇(4)

一、 上年度存在的主要问题：

1、 健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。

2、 健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。

3、 由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。

4、 由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

5、 与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。

6、 由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。

二、20__年的工作目标：

公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

三、 长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少于六种；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。

4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。

6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。

7、传染病防治。

（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。

（2）积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。

8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。

依法加强托幼 机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。

免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

9、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。

10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。

11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）

12、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。

四、阶段性工作安排

一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。

二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。

三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第一次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。

四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。

五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。

六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。

七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。

八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。③进行滥用抗生素对人体的危害相关知识讲座一次。

九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。

十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。

十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对九个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。

十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。

五、临时性工作安排：

1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。

2、按时完成上级安排的其他工作。

3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。

4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。

5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。

精神病人长期托管篇(5)

神经衰弱是指精神容易兴奋和脑力容易疲乏,并常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的精神障碍。传统的病因学认为,其发病是由于某些长期存在的精神因素,如持续的紧张情绪和长期的内心冲突,在个体易感素质和不良个性的基础上发生的。常规的体检通常不能发现器质性损害的证据 [1]。在诊治颈椎病的临床实践中,发现有相当数量的颈椎病患者,存在着头昏、头痛、失眠、多梦等一系列神经衰弱表现,有的甚至颈椎病症状相对不明显,突出表现为神经衰弱的症状。这类患者多无明显的精神致病因素存在。体检可见颈部活动受限,局部压痛或触痛;颈项部可扪及筋结、筋索、钝厚、棘突偏歪等。笔者将此类以神经衰弱为主要症状表现,又无明显精神因素致病而其主要病位在颈椎者,称为颈源性神经衰弱。应用手法治疗这类神经衰弱,可获得很好疗效。

1诊断标准

1. 1症状:具备以下神经衰弱症状中的三项以上。

1.1.1衰弱症状:如精神疲乏,脑力迟钝,注意力难以集中,记忆困难,工作或学习不能持久,效率减低。

1.1.2兴奋症状:工作或学习用脑均可引起精神兴奋;回忆及联想增多,控制不住。可对声光敏感,但并不表现为言语运动增多。

1.1.3情绪症状:易烦恼,易激惹;也可表现为工作、学习效力下降或精力不足而焦急、苦恼。但无广泛的焦虑或原因不明的心境低沉。

1.1.4紧张性疼痛:如紧张性头痛,紧张性肌肉疼痛等。

1.1.5睡眠障碍:如入睡困难、多梦、易醒、醒后不解乏等。

1.2体征:颈项、肩背肌有不同程度压痛,可扪及筋结、筋索、钝厚、颈胸椎棘突偏歪等。

1.3 X线检查:颈椎有退行性变,如椎间隙狭窄、钩椎关节不对称或增生、椎间孔狭小或骨刺等;或有颈椎小关节错位、棘突偏歪等。

1.4病因:无明显精神致病因素存在。

2一般资料

本组36例,均系我院门诊病人。其中男21例,女15例;年龄最大50岁,最小17岁,平均35岁;病程最长20年,最短3个月,平均4年7个月。全部病例均符合上述诊断标准。

3治疗方法

3.1自上而下揉捏项肌3～5分钟,如触及筋结、筋索或钝厚处,则重点弹拨或按揉;弹拨或按揉上、下项线及乳突根部肌肉附着点,每点5～10次;自上而下轻轻弹拨或按揉两侧横突,每点5～10次。自上而下弹拨背部棘突两侧,每点3～5次,继而自上而下弹拨或按揉背部两侧骶棘肌。弹拨两侧肩胛内上角、肩胛冈、冈下窝,每点5～10次。

3.2颈椎棘突偏歪者,取摇正法矫正之:患者坐位,术者立于其后,一手拇指按压于偏歪椎体之椎板部,食、中指置对侧偏歪椎下方相邻椎椎板部,另手托其下颌,双手在施上托之力同时,托下颌之手左右摇动颈部数次,另手拇指与食、中二指在颈部上托和摇动中相向用力,以促使偏歪棘突回位。亦可用冯氏定点旋转复位法[2]矫正之。胸椎棘突偏歪者,采用抱枕提肩膝顶法矫正之:患者坐位,令双手手指交叉抱住后枕,术者立于其后,双手自两侧腋下穿出至肩前,勾住肩部上提并后拉,左上提后拉同时,一膝顶住棘突的偏歪侧向对侧斜前方推顶,偏歪侧勾肩手后拉力度和幅度应较另一侧为大,常可听到关节复位弹响声。

3.3轻轻揉捏项肌1～2分钟;双手托枕颌拔伸颈椎约1分钟;滚揉或轻拍肩背部1分钟;提捏两侧耳根数次;轻叩头皮约1分钟。以上手法每日或隔日1次。

4治疗结果

36例中,手法治疗最多18次,最少6次,平均9.4次。结果:显效(衰弱症状、兴奋症状、情绪症状、紧张性疼痛、睡眠障碍5项,主症消失3项以上,局部阳性体征明显改善或消失)30例,占83.3%;有效(主症消失1～2项或各项主症不同程度减轻,局部阳性体征改善)6例,占16.7%。

5讨论与体会

临床中观察到,诊断为神经衰弱的患者可分为两类:一类是无明显精神致病因素存在;另一类是有明显精神致病因素存在,如持续的工作和学习压力或长期的内心矛盾冲突等。后一类神经衰弱是传统意义的神经衰弱。针对前一类神经衰弱,笔者曾提出了"神经衰弱型颈椎病"的概念[3]。这一概念所反映的应该是既有颈椎病的某些表现,如颈项疼痛及活动受限、上肢麻木、头晕等,而更突出的症状又是神经衰弱的症状群,且无明显精神致病因素存在者。这一类患者,临床上既可诊断为颈椎病,又可诊断为神经衰弱。而本文"颈源性神经衰弱"的提法,则反映的同样是无明显精神致病因素存在,而颈椎病症状极不明显,突出表现为神经衰弱症状者。这一类患者在临床上通常被诊断为神经衰弱,但不能询问出精神致病因素,而临床体检及治疗证实其主要病位在颈椎。

神经衰弱与颈椎病的密切关系,并非笔者唯一和第一个注意到。潘之清氏[3]曾指出:颈椎病是神经衰弱的重要原因:①神经衰弱人群中80%以上患颈椎病;②颈椎病患者中90%以上有神经衰弱的各种症状(而椎动脉型几乎达100%)。故认为防治颈椎病对防治神经衰弱开创了治本之路。魏征氏[4]也早就注意到,在神经衰弱患者中,有不少患者否认有过度疲劳、用脑过度及精神不愉快等致病因素,并发现这些患者多有颈、胸椎关节错位现象。经用治脊疗法治疗,均能取得迅速改善和治愈的效果。

颈源性神经衰弱的病因病机可能是由于颈椎小关节错位或增生的骨赘直接压迫或刺激椎动脉、颈交感神经节,导致椎动脉痉挛,椎基底动脉供血不足,反射性地使大脑的兴奋性增高或影响到植物神经的次高级中枢---下丘脑的功能所致;此外,亦可能由于颈部肌肉痉挛、僵硬,导致颈曲改变,使颈部血管神经等软组织受到牵拉和挤压,造成交感神经功能紊乱和血管痉挛,从而影响大脑的供血,使脑内二氧化碳的浓度增高,进而导致中枢兴奋性增高所致[5]。本手法的设计既注意慢性软组织损伤所致的肌痉挛、筋结、筋索的松解,以促进脊柱外平衡的恢复,同时也注意到正骨手法的运用,促使脊椎微小移位的纠正,以调整脊柱的内外平衡。手法扩展到肩背部,是因为肩背肌与颈项紧密相连,这样更有利于颈椎内外平衡的恢复,这也是胸椎棘突偏歪应及时纠正的原因。本组病例具有颈椎病易复发的倾向。颈项及全身功能锻炼,可巩固疗效,预防复发 。

[1]刘昌永，何慕陶，刘协和，等。内科讲座（第10卷）。北京：人民卫生出版社，1983

[2]冯天有。中西医结合治疗软组织损伤。北京：人民卫生出版社，1997

[3]金福兴，徐三文，主编。中西医结合治疗难治颈肩腰腿痛病的良方妙法。北京：中国医药科技出版社，1998

精神病人长期托管篇(6)

【关键词】 糖尿病肾病；中西医结合；补脾化瘀益肾汤

糖尿病肾病（DN）是糖尿病(DM)常见的微血管并发症之一。随着糖尿病发病率不断增高，糖尿病肾病也日益增多，美国USRDS统计，糖尿病肾病占全部透析、肾移植病人的36.3%。我国DN也有明显增多趋势。DN是临床上比较常见而治疗效果较差的难题之一。而尿蛋白是糖尿病肾病的主要标志，笔者近5年来从补脾、固肾、益气、化瘀着手，采用自拟补脾化瘀益肾汤为主治疗糖尿病早中期肾病蛋白尿，取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

糖尿病肾病的分期根据WTO标准，I-Ⅲ期为早期、4期为中期，5期为晚期。治疗组38例中18例为男性，20例为女性；年龄最大72岁，最小38岁；病程最长12年，最短2年；本组病人URT；PRO3+・-1+，24h-ALB1800-245mmg/L,患者舌淡胖，苔薄白，脉沉细。对照组36例中，男性18例，女性18例，年龄最大70岁最小40岁，病程最长10年，最短1年； URT:PRO3+-1+24h-A

Lb1000-200mg/L;患者舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。两组在性别、年龄、病程及舌脉等方面无显著差异，具有可比性。

2治疗方法

治疗组：应用西药良好控制血糖、血压、血脂等前提下，运用自拟方补脾益肾活血汤：人参10g、黄芪30g、白术30g、山药30g、山茱萸12g、益智仁30g、茯苓30g、益母草30g、丹参30g、水蛭10g、当归10g、泽泻30g芡实30g・加减;小便不利下肢水肿甚者加车前子30g玉米须20g以利水消肿；眠差者加夜交藤、合欢皮各30g以养心安神；纳差便溏者加肉豆蔻10g易白术为焦白术以健脾温中止泻；痰湿较甚者加陈皮10g半夏10g以燥湿化痰；大便秘结者加火麻仁30g肉苁蓉15g润肠通便；上方15剂为一个疗程，每日一剂，水煎服。西药：无糖低分子右旋糖酐液500ml加黄芪注射液40ml、香丹注射液20mg静脉点滴每日一次；卡托普利片25mg每日3次口服。15天为一疗程。

对照组:单独应用西药治疗；两组治疗2个疗程比较疗效。

3疗效观察

3.1 疗效评定标准

根据实验室检查，复查URT、24h-ALB.显效：URT;PRO(-);24h-ALB恢复正常，于0-150mg/L;或URT；PRO(-);24HALB明显下降，接近正常。好转：URT;PRO明显减少呈-+或+-或-，24h-ALB下降，但仍明显高于正常。无效：URB中PRO无下降或呈增加趋势；24h-ALB无下降或呈增加趋势。

3.2观察结果见表1

4典型病例

李某，男，50岁，因“多饮、多食、多尿6年，伴面目及双下肢浮肿一月” 为主诉求诊。患者已经郑州市某三甲医院确诊为Ⅱ糖尿病、糖尿病肾病。因反复出现颜面、眼睑、双下肢浮肿，倦怠乏力，腰膝酸软，纳差便溏，头昏气短，口渴、多饮、多尿。尿蛋白（++），尿微量蛋白≥40mmol/L.辩证：脾肾两虚，久病入络，血瘀水停。临床应用糖适平及胰岛素控制血糖在理想水平，口服自拟补脾化瘀益肾汤加车前子30g玉米须30g,m每日一剂，文火久煎，分三次服。同时口服卡托普利25mmg日服两次，无糖低分子右旋糖酐500mml加黄芪注射液40mml、香丹注射液20mml静脉点滴，每日一次。治疗一月后，诸症消失，气色如常，查尿蛋白+或-。后用此方随症加减，连服三月，致今未发。

5治疗体会

糖尿病肾病是糖尿病长期高血糖所引起的肾微血管病变，失治误治最终进入终末期肾病阶段，导致慢性肾功能衰竭发生，而危及生命，预后不佳。而蛋白尿是糖尿病肾病的主要标志。中医学认为蛋白尿的发生可归于“精气下泄”的范畴，现代医学所说的蛋白尿是构成人体和维持人体生命的基本物质。与祖国医学所谓的“精气、静微”概念类似。祖国医学认为精气等宜藏不宜泄，肾为封藏之本，藏真阴而寓元阳，受五脏六腑之精气而藏之；脾主统摄，主升清。若肾不藏精，脾不统摄，或脾不升清即可导致精气下泄而出现蛋白尿发生。临床上观察到，出现蛋白尿的糖尿病患者，常与脾气虚弱，肾气亏虚有密切关系。故脾不摄精，精气下陷或肾不藏精，精微下泄是糖尿病肾病蛋白尿的主要病理机制。糖尿病中医属“消渴”范畴，若消渴日久，精枯血竭，久病入络，脉道艰涩，脉络阻塞，故“血瘀”症象常贯穿该病始终。

基于以上病机，补脾固肾，益气化瘀则为主要治则。自拟补脾化瘀益肾汤，方中人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，山药、山茱萸、芡实补肾固精，益智仁、五味子滋肾生津，涩精宁神；脾肾互补，相互资助，先后天共调，益母草、水蛭、丹参活血化瘀，通经活络。诸药合用，可使脾能摄精，肾能藏精，经络畅通，精气不能下泄从而消除尿蛋白。黄芪注射液、香丹注射液可降低血液粘稠度、降低血小板聚集、改善微循环、增加肾脉血流量，改善肾功能。卡托普利为血管转换酶抑制剂，能改善肾小球基底膜的滤过环境减低肾小球的超滤压，从而能减少尿蛋白的排出，临床观察中西医结合治疗糖尿病肾病比单用西药效果显著。

精神病人长期托管篇(7)

一、基本情况

截止11月底，共救助生活无着流浪乞讨人员502人次，其中站内救助104人次，站外救助398人次，使用救助资金113万元。目前，站内照料滞留安置人员31人，送精神病医院接受治疗人员9名，对于滞留人员做到了100%健康管理、100%寻亲。2020年加强受助人员身份信息核查工作，多举措开展寻亲。累计寻亲成功34人，其中滞留10天以上寻亲成功人数7人，一位滞留时间达32年的重庆籍流浪汉通过DNA比对、人脸比对、口音辨别、网上查询等方式成功返乡。通过公开招标的形式将县救助管理站站内托养照料实施政府购买服务，并建立监督管理考核机制，切实提升了站内照料服务质量。为13名长期滞留人员解决落户难题。

二、绩效自评情况

经对照《2020年度绩效评价指标》表格，对我县生活无着人员社会救助民生工程实施情况进行绩效自评，总评得分为99.9分。

1、项目投入情况，自评得分18分。根据省、市文件精神，今年我县民政、财政联合出台《县2020年生活无着人员社会救助实施办法》，落实生活无着人员社会救助制度，做到应救尽救率100%，全年未发生一例冻、饿、热等恶性事故。

年初我县将生活无着人员社会救助列入预算，县财政配套40万元，同时根据《省财政厅民政厅关于提前下达2020年中央财政社会救助补助资金的通知》统筹使用中央社会救助资金，资金到位率达100%。今年为提高滞留人员生活照料服务水平，我局继续实施站内托养照料政府购买服务项目，切实提高站内照料服务质量。

2、项目过程情况，自评得分32分。

年初根据省、市文件精神，我县民政、财政联合出台了《县2020年生活无着人员社会救助实施办法》，印发各乡镇、开发区，县救助管理站。建立由县政府分管同志任组长，县民政、公安、卫健、城管等相关单位分管领导为成员的救助管理工作领导协调小组，并明确相关部门职责；同时将流浪乞讨人员救助管理工作纳入综治工作考评。民政部门充分发挥牵头作用，主动协调公安、卫健、城市管理等部门做好街面巡查和转介处置工作。坚持“以人为本、自愿受助、无偿救助”的原则，做好主动救助、生活救助、医疗救治、教育矫治、返乡救助、临时安置、源头预防、反家庭暴力庇护和未成年人社会保护等救助服务。在救助过程中发现疑似精神病人、危重病人和外伤人员，做到第一时间送医，落实“先救治，再救助”原则。对残疾人、老年人和行动不便的人员，做到100%护送至救助管理机构或协作护送返乡。救助管理站与所在地卫生院建立了长期合作关系，做到医生24小时随叫随到，切实保障了生活无着人员的生命安全。所有救助人员做到一人一档，并且建立站内长期滞留人员100%健康档案管理制度。在资金使用上严格按照《中央财政流浪乞讨人员救助补贴资金管理办法》规定的使用范围进行开支。

3、产出情况，自评得分24.9分。

日常救助严格按照上级文件规定，原则上不为受助对象提供现金救助，需要提供短途交通费的，上限为20元。今年7月下旬至9月底县民政局在全县范围内开展了“夏季送清凉”专项救助活动，活动期间加大救助保护，出动救助车辆，开展街面巡查救助，共救助生活无着流浪乞讨者百余人次；目前，“寒冬送温暖”专项救助行动已在全县范围内启动，做好物资储备、畅通救助热线、多地方设置救助引导牌，加大街面巡查力度，确保了生活无着的流浪、乞讨人员以及因务工不着、寻亲不遇、被偷被骗等原因而陷入困境的生活无着人员及时得到救助服务。按照“先救治、后救助、再结算”原则，对流浪乞讨人员中的危重病人、精神病人等全部做到及时救治、救助。对无法查明身份信息的人员在入站24小时后及时在全国救助寻亲网寻亲、并推送今日头条。2020年我县救助管理站继续实施站内托养照料政府购买服务，切实提高服务质量，本年度无一例送托现象。救助程序严格落实《省民政厅转发民政部生活无着的流浪乞讨人员救助管理机构工作规程》的要求，规范化开展各项救助管理工作。县民政局建立了领导干部定点联系救助管理机构制度，及时深入救助管理站、医疗救助机构检查督查相关工作开展情况。