循证医学的四个原则篇(1)

循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。

将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。

循证医学的四个原则篇(2)

关键词：公共卫生；循证医学；应用分析

中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-185-01

循证医学是目前医学实践比较主流的方式，它不但对临床的实践以及思维模式产生了重要的影响，同时也影响了药学、公共卫生、临床研究以及医学发展，在医学界成为了流行用语[1]。

1 循证医学核心思想

循证医学实践是指在进行系统的研究后，将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时，要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主，疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实，临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如，一些有降血压以及降血糖功效的药物，但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果；放疗有缩小肿瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征，而是科学的最佳证据，也就是临床合理的文献评估以及研究，同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的，主要包含客观证据与个人经验，循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依，传统医疗实践也要有证据的支撑，要做到有证可循，与传统医学相比较，循证医学的不同在于在证据含义的区别，同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验，最佳的证据也不是不可逆转的，随着医学研究的不断深入，证据也在不断的进行修订以及完善。

2 公共卫生的循证实践

循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策，同时也是一个系统的管理过程，循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面，都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如，在诊断职业病以及分析治疗决策时，应该以循证医学为基础，重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现，全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期，医务人员并没有意识到其传播性，以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加，才受到了高度的重视。在发生非典时，我国按照SARS疫情的准确报告，分析流行病学的发展趋势，并且深入研究流行病学的调查结果，制定并且颁发了有关的法规以及决策，这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究，进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量，为患者提供优质的医疗服务，要想实现这一原则，循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索，将现有的无效措施不断的进行淘汰，预防在医学实践中出现无效的措施，这样能使资源得到节省，有助于卫生服务效率以及质量的提高。

3 循证医学方法以及步骤

1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析，主要是采取统计与合并的方式，综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究，根据规定好的排除标准以及入选标准，对研究的对象进行相应的选择，随机的将研究对象分成对照组以及实验组，对两组分别采取不同的处理方法，两组在环境与条件一致的情况下，再对实验效应做进一步的观察，采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤：将临床中需要解决的问题提出来；对有关的证据进行检索以及收集；对文献有关的方法、效果以及结论进行评估；与有关的证据以及因素相结合，对患者的处理方法进行详细的制定；对前四项步骤的效率以及效果进行评估，不断的完善。

4 结论

发展至今，循证医学倡导找出最有利的证据，用科学的观点，对证据进行综合的分析，将个人所拥有的专业经验以及技能充分的发挥出来，对有关的价值取向与条件进行全面的考虑，进而对医疗卫生的有关决策作出慎重的决定，这是现今医学在科学性、系统性以及先进性方面的主要体现。不管是在临床实践，还是在公共卫生中，都要尽量的做到：如果在现今的公共卫生或者是医疗卫生实践中以较高的工作效率、良好的服务质量以及最低成本作为主要的原则，那么这个目标实现过程中，循证决策是必不可少的；要对文献的检索方式以及信息技术进行充分的利用，进而做出科学的选择以及准确的评估，对医学知识进行不断的完善与更新，使眼界得到开阔，使思路得到拓宽；要善于进行观察，并且及时的发现问题，对研究课题进行科学的设计，并且做出正确的研究，在求证的过程中要积极；对于生物学的主要统计方式以及流行病学要做深入的研究，通过不同的验证，使研究有效性得以证实，使进而证据科学化，并且在实践中应用。

参考文献：

[1] 左群， 范金山， 刘辉. 从循证公共卫生看流行病学研究证据生产现状[J]. 现代预防医学， 2010（20）：122-124.

[2] 李幼平， 杨晓妍， 陈耀龙， 等. 我国公共卫生领域的循证决策与管理――挑战与探索[J]. 中国循证医学杂志， 2008（11）：133-135.

循证医学的四个原则篇(3)

1 循证医学核心思想

循证医学实践是指在进行系统的研究后,将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时,要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主,疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实,临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如,一些有降血压以及降血糖功效的药物,但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果;放疗有缩小肿瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征,而是科学的最佳证据,也就是临床合理的文献评估以及研究,同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的,主要包含客观证据与个人经验,循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依,传统医疗实践也要有证据的支撑,要做到有证可循,与传统医学相比较,循证医学的不同在于在证据含义的区别,同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验,最佳的证据也不是不可逆转的,随着医学研究的不断深入,证据也在不断的进行修订以及完善。

2 公共卫生的循证实践

循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策,同时也是一个系统的管理过程,循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面,都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如,在诊断职业病以及分析治疗决策时,应该以循证医学为基础,重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现,全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期,医务人员并没有意识到其传播性,以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加,才受到了高度的重视。在发生非典时,我国按照SARS疫情的准确报告,分析流行病学的发展趋势,并且深入研究流行病学的调查结果,制定并且颁发了有关的法规以及决策,这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究,进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量,为患者提供优质的医疗服务,要想实现这一原则,循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索,将现有的无效措施不断的进行淘汰,预防在医学实践中出现无效的措施,这样能使资源得到节省,有助于卫生服务效率以及质量的提高。

3 循证医学方法以及步骤

1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析,主要是采取统计与合并的方式,综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究,根据规定好的排除标准以及入选标准,对研究的对象进行相应的选择,随机的将研究对象分成对照组以及实验组,对两组分别采取不同的处理方法,两组在环境与条件一致的情况下,再对实验效应做进一步的观察,采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤:将临床中需要解决的问题提出来;对有关的证据进行检索以及收集;对文献有关的方法、效果以及结论进行评估;与有关的证据以及因素相结合,对患者的处理方法进行详细的制定;对前四项步骤的效率以及效果进行评估,不断的完善。

循证医学的四个原则篇(4)

based medicine）。

“循证医学”的概念刚刚提出来的时候就已明确，循证医学的目的是要解决临床问题。因此，最初循证医学关注的焦点是对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决该临床问题［1］。这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础”，强调“检查来自临床研究的证据”。以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以作出正确的临床决策：临床证据本身很少告诉我们对面临的某一具体病人应当怎么做，它们只是提供了有用的信息，使我们能作出更符合这些信息的决策。因此，更新后的循证医学概念是，临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价临床证据，然后对该个体病人治疗后可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡，结合病人本身的价值和意愿，作出可行的临床决策［2］。

因此，对病人进行治疗之前，医生首先要充分了解目前有哪些可供治疗的手段，从疾病的机制、治疗手段是否合理、已有的临床证据是否已经证实了这些治疗的有效性和安全性来进行选择，信守的原则是“让病人得到目前为止所能得到的、经过验证所能得到的最有效治疗，不给予病人无益甚至有害的治疗”。在此基础上结合病人的个体病情和和治疗需求作出临床决策。以慢性心血管病中的稳定型心绞痛为例，虽然对重度心绞痛和左主干病变、三支血管病变病人，血管重建［冠脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）］可以改善心绞痛的症状和预后，但对轻中度稳定型心绞痛病人，尚无优于药物治疗的临床证据。现行临床指南中推荐的三类一线药物（硝酸酯、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）可以有效地缓解和预防心绞痛，应当首先考虑。对疗效不满意、有禁忌证，以及不能耐受这些西药的病人选用安全有效的中药治疗，符合我国病人的意愿，也符合循证医学原则。我国的临床实践证明，不少这类病人使用中成药作为辅助治疗取得一定效果，并且乐于接受，依从性好。而用于改善这些病人的预后（预防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀类稳定动脉粥样硬化斑块的治疗有较多临床试验证据，应当首先推荐使用，对于一些有禁忌证和不能耐受的病人，正在积累中药的临床试验证据，应当得到明确的结论，被多个临床试验证实后再可推广。

中西医学并存是我国的客观现实，两者优势互补的结合是正确的方向。而在具体的做法上还有许多问题有待探讨。例如，许多一线医师使用的中成药虽然是经国家批准的，但在药品质量、药理机制、临床证据上还有不少欠缺，亟需补充。新的中成药以它们为对照药难以立证，缺少安慰剂对照和量效关系研究，安全性监测不足，等等。我们在2010年发表《关于中西医结合心血管病临床试验的若干问题》［3］，提请有关各方对临床试验规范的重视，已经得到许多临床医师、研究者和研究申办者的认同，并在付诸实施中。

最后，也要看到临床证据有它的局限性。根据GCP原则，临床试验的科学性和对受试者的保护是两大要素，没有十全十美的临床试验，也没有放之四海而皆准的临床试验结果，再好的临床证据也只是医师治病的依据而不是可以照搬的菜谱。同样，基于临床证据而作出的诊疗指南和专家共识也不是可以照搬不误的教条。临床医师必须有熟练的技能，以认真负责的态度对病人的病情有全面深入的了解，才能正确运用指南，达到给病人最佳治疗的目的。

总之，中西医结合并不是一件固定模式的工作，在临床实践中更不能照葫芦画瓢。以人为本，遵循循证医学的原则，将规范化治疗和病人的个体特点相结合，以改善病人症状和预后为最终目的，是我们目前和今后努力的方向。

参考文献：

［1］ Sackett DL.Evidence

based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.

［2］ Haynes RB.Evidence

循证医学的四个原则篇(5)

关键词：循证护理；中医护理学；临床实践

循证护理(evi-dence-based nursing，EBN〕是指护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和经验，考虑病人的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。()

1．循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路

循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。例：口腔溃疡，中医认为主要为心火亢盛，心火亢盛会移热于小肠而出现小肠实热症状，表现为大便秘结，小便短赤，心胸烦闷等症状。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时，要注意饮食及情志方面的全面调理，中医的整体护理实践也是遵循这一原则。

另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护。“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。例如：胃脘痛一病，为脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，宜服黄芪建中汤或理中丸类。护理中要注意腹部保暖，可局部热敷，饮食宜温热熟软，易于消化，并应少量多餐；若临床辨证为肝气犯胃型，治疗当以疏肝理气为主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。护理重在调节人的情志，要开导病人，避免郁怒，使其肝气条达。上述同是胃脘痛，因其“证”不同，故护理方法也不同，表现出同病异护的特点。与此相反，有时不同的疾病，如小儿麻疹和丹痧，这两个不同的时行疾病，在病程后期，都会出现邪去津伤之证，护理时表现出异病同护的特点[2]。由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

2．循证护理利于中医护理实践模式的转变

当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。

而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。

3．循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要

循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年AHCPR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[3]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者(急下)用大黄粉6g水调敷脐[4]，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。

随着EBN的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求[5]。

参考文献

[1] 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理:护理发展新动向[J].实用护理杂志，2001，17(6):1-3

[2] 张宝忠.中医护理学基础[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，2002.23

[3] 李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，2003，1:65

循证医学的四个原则篇(6)

中国传统医药学走过了2000 多年岁月沧桑路程。在西方医学传人中国以前 ，中国人民的健康生存和繁荣，全靠中医药学。明代中叶以前，人口已达7000万人。历史见证了古代中医药学学术价值和成就。到了今天的当代中医药学，不仅丽质永存，求治于中医药的当代中国人，在城市中医院中，日均门诊人数可达一二千人甚至1万余人。“有缘千里来相会”，不少海外患者也寻访中医治病，中医药在全世界正在持续升温之中。中医药在大量实践和研究中，不仅发展了自己，也使中外世人惊羡。尽管中医药还不是十全十美的，还存在不足和缺陷 ，但这种缺陷美，正是我们当代中医药学的进步发展的动力，是对未来中国传统医药学辉煌的挑战和契机。这说明从古代中医药学到当代中医药学，从当代中医药学到未来中医药学，是一项艰辛的历史性的人体实验工程，是接受现代社会严格洗礼的过程。今天，它又开始了新的历险。医学 教育 网搜集整理中国传统医药学是千古流芳的科学，中医药界应当渴求理论和实践的创新，更上一层楼。

如果我们思考一下当今中医药临床实践和研究的模式，大致有以下几大类，我以为这种多元模式，对发展中医药学术非常有利。

1.传统独立模式 （independence） 以古为鉴，遵循传统理论，理法方药，求其丝丝入扣。进退方药，求其切中病机；有这样很深造诣的人好像少了。我感到需要培养一部分细心刻苦钻研和实践的中医。因为古典和现代一样动人，一样有活力，一样有成效。需要发展。

2.中西医结合模式 （integration） 取中西医理论和实践之长，双重诊断，辨病辨证论治结合，择优治疗。可以先中后西，能中不西，中西有机结合，提高诊疗效果和水平。如中国学者对肿瘤及心血管的诊疗模式，提高了生存质量，便是一例。

3.现代创新模式 （innovation） 结合中西医理论思维和当代科技成就，创新药物和新的复方，取其有效部位或化学结构明确者进行有针对性的诊治，如青蒿素、川芎嗪、雷公藤总甙的发展，等等。

4.独到高超模式 （individualism） 传统中医界确有一些独擅一技而又有效的；有些只须稍加改进，即可广渡病家的。因而万万不可忽视。

5.并用互动模式 （interaction） 与中西医结合不同的是，它可以根据病情，采用中医综合措施，以及中西医综合措施，进行新的探索。

以上我只是列举五种当今现实医疗实际的情况，中医药理论及临床研究应当从实际出发，从这里撷英取精 ，选题开拓，不必拘泥一格。

在中医药学科研究和现代开发方面，我们的观念（soul，conception） 应当与今天日新月异发展的现代科学技术同步。我们的目标要走向世界，我们要与世界接轨；我们同时要弘扬中医药特色（ 如中医药的四性五味理论，中医药复方的效应，等等）我们要有中医药自己现代化的、规范化的轨道，贡献于世界。世界医学需要中医，人类需要中医；同样，中医也需要现代化，中医也需要世界认识和理解自己多彩多姿的闪光点是什么；这就是中西医之间的和谐。当然，和谐之中有不和谐，不和谐中有和谐，永远这样，毫不奇怪。

在中医药临床研究和现代开发方面，我们还要遵循几个重要的原则，大体有以下几个方面可作参考。

1. 继承性原则 科学技术的发展都有一定的继承性，传统医药学更是如此。从学习、理解到发展创新的原则必须遵循。应当遵循取其精华，去其糟柏的原则，以扬长避短。

2. 个体化医疗原则 中医药经验的积累不少是个人长期实践的积累，是科学和艺术的混合物。尤其是对每一个病人的动态变化治疗，这种经验不可忽视。学习这种经验，启发思维，可以成为创新源泉。

3. 尊重传统思维原则 要重视经典理论和古今医案医话等经验的运用。古典理论是临床经验的升华。医案医话刊载了历代医生们成功和失败的经验，是活的教材。

循证医学的四个原则篇(7)

1.开放式思维：

如果医生固守旧观念，不与患者充分对话和交流，由自己决定一切，往往会因为患者对医疗的不了解、不知情而导致冲突。要实现知情同意、自主选择的伦理学准则，就必须开放地让患者了解医疗活动的过程，实行医疗技术、医疗活动、医疗收费公开，增进医患理解缓和矛盾，也有利于医患配合。

2.换位思维：

随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，人们对健康指数的要求也就越来越高，人们去医院看病，往往对医院和医生抱有很大的期望值，除了希望“药到病除”，更重要的是得到应有的尊重、医患相互不理解是医患纠纷的导火索，如果通过换位思维加以调节，患方可以理解医学的风险性、复杂性和个体差异性，让医者大胆工作；医方则要设身处地为患方着想，以患者的心情和渴望来理解他们的要求，并加以最优化地实现。

3.风险思维：

客观事实和理性都提醒我们要辨证、明智、现实地权衡医疗代价与风险的问题。医护人员一定要有风险意识，对患者进行告知与沟通，让患者理解在医疗过程中可能出现的风险，正视风险，医患共同努力在权衡和预防中避险，或坦然面对难避之险。

4.循证思维：

循证医学的观点已经深入人心，临床医疗实践中，亦要遵循四大基本伦理准则：知情同意、自主、不伤害、最优化，每个医疗行为都应思考该不该做、怎么做、做了以后怎么对待等一系列问题，不能考虑不周即草率地实施，要循避害就优之法，在评价这些工作时也要循证说话，当前循证思维中最重要的就是循医德医风之证、循医疗质量之证、循服务质量之证、循法律法规之证。

5.法制思维：

旧思维中评价一位医师的标准是医德、技术、服务等纯专业化和伦理化内容，然而如果用新思维来衡量，这仅仅是当代医师成功的一半，另一半必须用法制观来评判，每一项具体医疗工作都要贯穿法制思维，否则将不能完成举证责任倒置而陷于被动。