循证医学的利弊篇(1)

关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计

胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。

1 循证医学的概念

循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。

循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。

2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念

循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。

胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。

3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案

循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。

4 培养学生终身学习的理念

高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。

5 尊重患者权益

患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。

总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。

参考文献

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循证医学的利弊篇(2)

一、传统医学教学模式存在问题

1.目前医学教育工作长期存在着教学内容更新过慢，教学方法单一，人才培养模式以生物医学为主的问题，注意学生基础理论和临床基本技能藐视创造能力的培养。

2. 以往在医学生生产实习中，诸多指导老师根据个人或高年资经验指导临床实践或基础理论推到做出治疗选择，以生物学原理来评价临床效果，这种教学模式从本质上属于经验教学范畴。

3.经验医学模式有时其理论和临床技能随着时间的流逝而逐渐过时，存在着很大的盲目性，循证医学结果发现不少既往从理论或理念上认为应该有效的治疗方法实际无效甚至有害，反之，似乎无效的却被证实利大于弊[1]。

二、循证医学在培养人才中的作用

1.偱证医学使临床指导老师要求要具备良好的专业技术水平和崇高的职业道德，这要随时更新和丰富自己的知识。

2.循证医学提供最佳的研究证据，严格分析评价后获得新近最真实可靠且具有实际临床应用价值的研究成果或证据[2]。

3. 偱证医学符合临床流行病学核心内容即收集最佳证据材料，研究设计是有科学性的，研究质量有严格的评价标准，研究结果必须有真实性，可靠性，最终评价研究内容的重要意义[3]。

4.偱证医学使患者有高度依从性，从而医疗措施产生最佳效果。

三、医学生生产实习中循证医学思想的培养

1.改变传统的经验推理模式，教学中进行以科学证据为指导，符合科学治疗和客观的研究工作。

2. 强调学生掌握临床专业知识和临床技能同时掌握循证医学客观证据的知识和技能。

3.循证医学使临床流行病学和现代信息学的典范，鼓励学生掌握医学统计学、专业外语、计算机及网络知识，加强流行病学和循证医学基本知识的培训，培养提出问题、文献检索、批判性评价的能力。

由此可知，临床实习生在临床指导老师的引导下，通过自己的偱证医学实践，圆满解决临床治疗问题，激发对偱证医学的重视和探索。循证医学作为一种新的临床教育方法，要求所有带教老师不断进行知识更新，优化知识结构，提高教学质量，结合临床实践加强实习生偱证意识的培养。

[参考文献]

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[2]胡能.以偱证医学思想加强临床医学教育【J】中国医学理论指导实践；2004，2004（1）：20

循证医学的利弊篇(3)

EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。

2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。

3实施EBM中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求

限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求

EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。

3.3EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用

教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。I（Intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是TIPS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循EBM原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。

循证医学的利弊篇(4)

人力资源特有的载体是社会范畴中的生命体，它表征着预设的组织之内，蕴含着的总劳动力。依循医院独有的属性，医院范畴内的人力资源，可以细分成卫生技术这样的职员、工勤人员及关涉工程技术的那些职员、行政管理的管控人员。在这之中，卫生技术特性的人员被看成既有资源的主体，能完成本源层级内的医疗任务。医院之内，人力资源的管控有着全程的特性，贯穿平日之内的完整流程。人力资源预设的管控方式包含资源的辨识和规划、关涉的工作解析、资源维护及耗费掉的成本查验、人才的判别及聘用、预设的人才配置。除此之外，人力资源特有的管理规划还要涵盖智力开发、惯常的培训流程。这样做，能调动起工作热情，提升道德层级及素养，培育高层级的思想觉悟。

二、医院人力资源管理体系的漏洞及弊病

（一）整体素养不佳

很多医院人力资源的整体构架不合理，人员素养不佳。卫生人力资源有着总数目偏少、整体素养偏低的倾向。当前，基层范畴内的医疗单位很难吸纳高素养的新颖人才；表征着学术特性的科目带头人缺失潜藏的后劲。预设的科目进展只能依托返聘的老学者，技术梯队特有的断档弊病很重。规模偏大的医院，卫生人才既有的素养层级很高，但高精尖特性的技术职员还很缺乏，这就限制了潜藏价值的增长。

（二）管控机制不完善

人力资源范畴内的管理部门正在强化原始的功能。然而，与目前的发展要求相比，强化的速率还是偏低。人力资源管控的关联部门仍被局限于惯常的薪酬管理、福利及职工应有的劳保管理、存留职员档案、预设培训方式。管控部门既有的职权还没能延展至人力规划、岗位关联的说明拟定、薪酬评判特有的机制开发，没能遵循以人为本这一本源理念去规划日常的管理工作。旧有的竞争机制、绩效评判的机制打击了人员的积极性。人事工作依循的方式仍旧带有封闭的特性，没能接纳主动性、前瞻性的新方式。人力资源管理者特有的危机意识不佳，若遇到失常态势下的人事变更，则很难提出有效的化解路径。

（三）竞争态势被恶化

人才流动依托的机制保证包含流动态势下的自主择业、双向特性的就业选择。最近几年，人才竞争更加激烈，经济不发达的地区处于劣势，出现了带有恶性倾向的多样竞争。医师人才的流动有如下的特性：从北方地区的省级医院流向南方地区的沿海医院；从国有医院渐渐流向合资特性的、外资及各地区的民营医院。与此同时，个体跳槽的倾向逐渐变更成集体跳槽。在恶性竞争的严峻态势下，有必要创设激励机制，着力吸纳并存留人才，化解恶性竞争的难题。

（四）人才流动

特有的疑难高端范畴内的医学人才突显出无序流动的倾向。医院人才耗费的培养经费偏高，培育周期偏长，对人才特有的素养层级也要预设很高要求。然而，高层级的、专业性的人才缺失与大量的需求没能契合。频繁的人员流动增加了人力成本，也增加了潜藏着的人才风险，消耗了无形资产。人力资源被预设的体制限制，仍旧依循终身制这一总规则，缺乏良性的竞争规制。人才互通并不顺畅，冗余下来的职员寻找不到互通的出口。合资及外资性的医院吸纳高层级的人才很难；高水准范畴内的人才管控还是难度偏大的。

三、加强当代医院人力资源管理实效性的创新途径

（一）人力资源的平日调配

要评判人力资源的总体状态，对人力资源这一范畴的总量进行预设的结构配置，并创设质量配置的新路径。重新配置前，要明辨在岗职员的文化层级、性别架构及关联的职称、政治面貌及细分出来的年龄段。依循评判得来的结论，推断出人力管控的潜藏缺陷。此后，再依循设定好的发展规划和拟定好的任务目的，制订人才管控的详尽规划。明辨各个层级的人才需求，整合人才开发及接续的管理，提升管控的成效性。

（二）职员培训的新思路

人才培训的投入应逐渐增加，这样才能创办高层级的培训体系。医院要依循继续教育特有的形式，构建成效最优的培育框架。教育培训的资金投入可以促进人员素质的提升。要考量多层级的岗位需求，设定出成效性机制。若职员不能从设定好的培训流程中获取潜藏着的激励及可用的工作能力，那么创设的这一方案就没有实效性。例如，职员必备的认知包含了本源层级内的医疗知识、关涉护理的知识、专业特性的有关知识。预设的培训途径包含了惯用的在职培训、临床经验特有的培训、拟定好的课题培训。院内有的培训要依循设定好的程式；而讲座及拟定出来的授课程序不应随意更替。对培训的效果还要予以评判。复杂的市场态势下，人才流失的问题突显，为此还要预设心理辅助相关机制，随时观察职员心态并妥善疏导。

（三）职员激励的细化做法

职员在平日工作中应当被随时激励。有时激励独有的促动作用会超出惩罚。细节范畴的激励方式包含了预设多层级的奖金，向有贡献的职员发放。物质激励可以促进职员为获取更高层级的荣誉而不懈努力。

（四）职称晋升关联的机制

职称晋升机制要调动职员的积极心态，留住院内的优异人才。通过平日的考查，选拔出最优的人才，定期予以晋升。医学专业的新人才、管理范畴内的新人才，都要逐级被晋升。同时，要构建轮岗交流及特有的竞聘上岗、定期查验及考量的机制。只有这样，才能建设素质层级优异的队伍。医务工作者的整体素质应被渐渐提升。高效精干的新颖队伍要适应新时期的发展需求，懂得日常的经营管理。根据医院现有的规模及要求，取消不合理的岗位设置，使新构建的人才构架与预设的岗位相契合。这样才能培育出高层级的医护职员，也能存留足量的后备人才，满足接续的需求。

（五）创设选拔流程

循证医学的利弊篇(5)

关键词：循证医学；中医内科；研究生；教学

中图分类号：R255 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）24-0273-03

中医学具有十分悠久的历史，理论独特、疗效卓越，是中华文化的瑰宝，是传统文化的一个不可分割的重要组成部分，在国际上亦享有较高的声誉。在国家的高度重视下，经过多年的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医教育体系，初步实现了中医人才培养的规模化和教育管理的制度化。随着日益增长的社会和个人的教育需求，我国中医药研究院校大幅度地扩大了招生规模。中医院校承担着培养中医高级人才的使命，人才培养的质量直接影响到中医教育的未来，决定着中医的发展水平。中医研究生教育更是中医药事业的重要组成部分，是我国国民教育体系中最高层次的教育，肩负着为国家的现代化建设培养高素质、高层次人才的重任，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医研究生教育提出了更高的要求。传统的教学方法是一种重教科书、重课堂教学的灌输式模式，虽有一定的效果，但其弊端日显突出，忽略学生思维能力和发现问题、解决问题能力培养，对大规模随机对照临床试验结局及不断更新的诊治指南知之甚少，教学内容与实际的临床、科研应用严重脱节，使学生毕业后很难适应快速的知识更新的现状。循证医学（Evidence-based medicine，EBM）将临床流行病学和信息技术与中医学相结合，直接为中医临床、科研提供信息指导，是培养学生良好的思维习惯及提高教学效果的重要方法，近年将其应用到中医研究生教学中，取得了很好的教学效果，将成为医学教育模式发展的必然趋势。

一、EBM的基本概念

EBM在近年来国际医学领域迅速兴起，已成为被关注的研究热点。EBM以证据为基础的医学，强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价的结果作为评价某种治疗的有效性及安全性的效力等级最高的证据，是确定某种治疗措施是否利大于弊的最可靠的金标准。EBM提倡将医师个人的中医临证实践经验与客观的科学证据结合起来，推荐医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获得最新的、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，将最正确的诊断、最安全有效的治疗服务于每位具体的患者。EBM并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和专业知识，它只是强调医疗决策应建立在最佳的科学证据基础上。EBM逐渐向临床科研、医学教育等方面交叉、渗透、融合，循证治病、循证科研给中医工作者及研究人员带来了机遇和挑战，成为两者的结合点。

二、EBM在中医内科研究生临床教学中的应用

中医临床医师临证诊病时，应以仔细四诊（望、闻、问、切）所收集的资料为基础，通过分析、综合，辨别疾病的病因、性质、病位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，即辨证论治。中医几千年来沿用以师带徒的教学方法为主，但它是一门经验医学，是以通过群体观察所积累的经验为基础，经历了个别到一般（归纳）和一般到个别（演绎）不断发展的过程。科学无止境，科学无国界，科学发展的历史证明，任何科学的发展，不仅靠学科本身，而且靠与其他科学技术相结合，应用其他科学技术的成就来发展自己。中医也要发展，中医不但注重个人临床经验的积累，还十分重视医学文献的收集和整理。EBM主张任何的医疗措施和决策都要求建立在相关临床研究所获得的最佳证据之上，以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验，特别是大规模、多中心、前瞻性、随机对照双盲试验的客观证据为基础，而不是仅凭理论推断。先从病人的需求出发提出临床需要解决的问题，经有效的文献检索收集有关资料后评价这些资料的真实性和实用性，找到客观的科学研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的个体化治疗方法用于每个病人，使用真实有效的证据指导临床工作。运用有效的手段达到获取和更新临床知识的目的是EBM产生的前提或背景。EBM教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。EBM缺乏个体化辨证思维，而中医辨证论治缺乏群体证据，两者的有机结合可弥补彼此的不足，相互借鉴、相互渗透、共同发展。在中医临床教学中应用EBM无疑将最佳临床证据、中医师的临床经验和患者的具体病情三者紧密结合，其目的是充分调动了学生的学习积极性和主动性，注重对学生提出问题、分析问题、解决问题能力的培养，使学生变被动接受为主动求索。如气滞血瘀证为冠心病心绞痛常见中医证型之一，缘于患者长期情志不畅致肝郁不舒，气机郁结，气滞日久，血行不畅，心脉血瘀，不通则痛而成气滞血瘀型冠心病心绞痛，复方丹参滴丸和地奥心血康胶囊均为国内临床上广泛用于治疗气滞血瘀证心绞痛方面的常用中成药，但两者疗效哪个更佳，采用基于以上两种药物治疗心绞痛的随机临床对照试验，通过EBM系统评价治疗心绞痛的疗效差异，结果表明复方丹参滴丸临床治疗冠心病心绞痛的疗效优于地奥心血康胶囊。

三、EBM在中医研究生科研教学中的应用

医学发展离不开科研工作，目前临床上有很多疑难杂症，有很多医学难题需要解决，这些问题的解决依赖于基础或临床科研工作，科研是促进中医药现代化并走向世界的最重要途径之一。目前，无论是基础还是临床研究，中医领域高水平的科研所占比例仍较低，多数科研项目与国际标准要求差距较大。2009年在Trials杂志上刊登了一项由四川大学中国EBM中心吴泰相教授主持的研究，该研究发现1994年1月至2005年6月期间在中国医学刊物上发表的2235个自称为随机对照试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则。目前已发表的随机对照试验多数未实施盲法，在一定程度上增加了选择性报告偏倚的风险。此外，样本量过少，缺少多中心、大规模的协作，使研究成果在受到某种程度的限制。目前，国内医学科研工作现状多呈现高度分散、低水平的重复。如何让中医为世界所认可，是我们面临的重大难题，这有赖于方法学的突破和思路创新，建立新的疗效评价体系，重视以国际评判标准进行疗效评价。因此，对于研究生，不论导师是否有指定的科研课题，研究生自己都应该进行课题选择的锻炼。研究生科研能力的培养是医学发展的必然要求。而高水平的科研课题选题需要具备实用性、创新性、科学性和可行性，它们是科研研究的起始步骤和重要环节。课题选择是一个提高科学思维及创新能力的过程，它离不开EBM的指导，通过采用EBM方法对课题进行查新，对医学文献的收集和整理，包括随机对照试验的研究结果和系统评价，从文献中获取相关信息，将文献运用到科研中去，是科研工作者所必须具备的能力。中医科研人员应该学会利用EBM方法学来规范自己的科研行为，以提高中医科研成果，同样也应该学会如何去评价证据，如何从众多的中医研究报告中分辨真伪。导师在讲授过程中应从传播知识转变为教会学生如何运用EBM，鼓励学生发现一些中医领域有争议的问题，将EBM的观点引入中医研究生课题的设计和研究中。如以“心绞痛AND（系统评价OR系统综述OR meta分析）”为关键词检索CNKI、CBM、VIP、万方数据库，发现复方丹参滴丸对稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价发表，结果表明它对心绞痛症状和心电图的改善优于硝酸酯类制剂，但其具体分子机制如何，可通过采用结扎大鼠左冠状动脉前降支建立心绞痛动物模型，探讨复方丹参滴丸治疗心绞痛的分子调控机制。

综上所述，EBM应引入中医研究生的教育实践当中去，在教学中一定要贯彻EBM理念，调动学生的学习积极性，改变传统的中医教育模式，建立一个更为完善的、适合我国国情的、满足未来中医高层次人才需求的研究生教育体系，保障中医硕士研究生培养质量，培养出一批高水平的临床、科研人员，使中医的“简、便、廉、验”的特点得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认同，促进中医持续健康发展，为中医药现代化奠定基础。

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基金项目：2012年新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（项目编号：2012JGA155）

循证医学的利弊篇(6)

1）常规取穴结合头、项部取穴：头针可改善脑灌注，促进脑循环，加快受损部位侧支循环建立，以减轻脑细胞的损伤［9］，促使支配手部神经的重塑以恢复手功能。常取头维、四白、四神聪、百会等穴位或焦顺发头针［10］。也有临床报道项部横向刺法［11］配合点刺井穴对脑卒中后手功能障碍有良好疗效，项部横刺涉及督脉、膀胱经、胆经，加强了气街四海的联系，使脉气通达四末，则手能活动。2）常规取穴结合腹针：腹针疗法［12］是蒲智云教授在长期临床实践中总结发明的，其理论核心是“神阙系统”，基本原则是调整阴阳、补偏救弊以恢复阴阳平衡。临床证实“腹五针”加足三里、三阴交结合局部取穴疗效优于单取局部，缩短疗程［13］。李雪［14］针刺腹针的基础上减少部分西药治疗，结果优于常规治疗。冯卫权等［15］取病灶侧商曲、患侧滑肉门、上风湿点、上风湿外点，证实腹针疗法能有效提高中风后肩手综合征的治疗效果。徐振华等［16］取穴引气归元、建里、健侧商曲、气旁，双侧滑肉门，患侧外陵、上下湿点，能有效改善患者运动功能、感觉功能。3）眼针取穴：张立涛等［17］根据经络所过、主治所及的循经取穴原则结合辨证分型，选取大肠经、小肠经、上焦三区通调三阳经气血，结合肝区、脾区、肾区疏调脏腑功能，调整阴阳。高占强等［18］治疗急性脑梗死配伍眼上、下焦区，疗效明显优于常规取穴。赵阳阳等［19］眼针取穴上、下焦区配合心、肝、肾区治疗急性脑梗死，总有效率优于对照组体针治疗，证实眼针对急性脑梗死有较好的临床疗效。4）董氏奇穴：董其昌所创重子穴、重仙穴对脑卒中后手功能障碍有较好临床疗效。针刺后泻法，痉挛弯曲手指即刻伸直，可配以十宣放血［20］。即刻效应100％，长期效应98％。

2结合现代医学研究取穴

现代医学理论表明，针刺得气与神经、肌肉运动点有关，而针刺得气是针灸效应的重要基础，故现代针刺除传统经穴以外还加入了针刺神经、针刺运动点。研究证实，伸—屈肌交替运动点针刺在临床治疗中具有明确疗效［21］。

3其他针法

3．1透刺法

透刺法是在毫针基本操作基础上发展而来，相对传统取穴少而精、针感强、刺激量大，疗效更好，擅取深邪远弊［22］。脑卒中后手指屈伸不利，针灸治疗多选透刺。取穴以合谷透刺居多，根据手指拘挛程度可选合谷透二间、三间、后溪等。针刺合谷得气后提至浅层透向后溪，予提插捻转泻法待患侧手四指由拘挛变弛软后，复取两针依照前法透向二间、三间方向。临床病例报告示［23］合谷透刺加上针刺曲池可有效振奋阳经经脉的牵拉作用，纠正局部肌腱、韧带和肌肉的拮抗失衡状态，从而改善手指拘挛状况。针刺合谷透后溪配合合谷透商阳，交叉透刺治疗中风后手指屈曲、强握、拘挛，疗效显著［24］。

3．2合谷刺法

《灵枢•官针》云：“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”。历代医家对合谷刺法争议颇多，具体观点主要是一针多向刺和多针刺法［25］，使针感向多方向传达，刺激力强，有效松解黏连，改善局部循环，以缓解手指拘挛。苍龟探穴与其相似，《金针赋》云“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”［26］，与合谷刺的一针多向刺异曲同工。临床研究表明，苍龟探穴针法对中风后腕手功能障碍疗效显著［27］。

4讨论

循证医学的利弊篇(7)

关键词：医院；内部控制；改进

内部控制，是指单位为了保证业务活动的有效进行和资产的安全与完整，防止和纠正错误与舞弊，保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策、措施及程序。要在信息理论和控制理论指导下，在动态联系中通过信息的反馈、输入、加工、分析和输出，不断控制和调整偏离预算的总体目标，使医院执行预算达到最佳状态。医院内部控制的任务就是通过调节、沟通和合作，使个别分散的行动整合统一起来，追求医院短期、中期或长期的发展目标。

内部控制作为医院管理的一个有机组成部分，是科学与技术迅猛发展以及管理理论与管理水平不断提高的产物。而我国在这方面却有所欠缺，许多医院内部控制基础薄弱，还存在许多问题。

一、当前医院内部控制制度存在的主要问题

1.内控制度不健全，控制目标不明确，关键控制点和控制措施不到位，内部机构设计不科学，权责分配不合理。可能导致关键控制点设置不合理，控制措施不到位，机构重叠、职能交叉或缺失、推诿扯皮，运行效率低下，没有真正做到不相容职务分离控制。

2.思想重视程度不够，执行力度不足。有的医院把内部控制简单理解为每月的几次检查和指标的汇总有的医院在处理内控与管理、内控与风险、内控与发展的关系问题时认识上有偏差，以为严格执行内部控制会影响医院的发展，一味强调争取所谓的生存发展空间，造成违章违规。

3.社会责任控制理念淡薄。社会责任是单位在经营发展过程中应当履行的社会职责和义务。各级各类医院承担着治病救入神圣的使命，但有的医院医疗措施不到位，责任不落实，容易引发医疗事故；药品价格虚高，医药回扣时有发生，损害患者利益。医院形象受损。

4.人力资源控制缺乏活力。首先，各专业人力资源缺乏或过剩、结构不合理、没有形成梯队建设。其次，人力资源激励约束制度不合理、关键岗位关键人员管理不完善，可能导致人才流失。再次，人力资源退出机制不当，可能导致法律诉讼或医院声誉受损。第四，内控人员的素质不够，不能适应岗位要求。

4\5忽视重要性和成本效益原则也会影响内控职能的发挥。有些医院走了另一个极端，设置大而全的内部控制体系，违背了成本效益的原则，没有“把钢用在刀刃上”，没有达到内部控制满意的目的。

二、解决医院当前财务内控方面存在的问题应做好以下工作

1.健全并完善内控制度，明确内控目标，遵循内部控制原则。内控制度应涵盖医院管理的各方面，不留漏洞，符合全面性和重要性的原则，形成一个相对独立和完整、科学的控制系统。

2.不相容职务分离，对单位组织机构设置和职务分工的合理性和有效性进行控制。不相容职务分离基于的假设是两个人无意识同犯一个错误的可能性很小，而一个人舞弊的可能性要大于两个人，而且两个人共同舞弊的成本也高于一个人舞弊，可以有效的降低舞弊风险。不相容职务通常包摇可行性研究与决策审批决策审批与执行与监督检查等。

3.增强单位主要领导对内部控制的意识，把内控作为医院管理不可缺少的一方面。同时要遵循全面性、重要性、成本效益、制衡性、适应性的原则。建立符合本单位要求的内部控制体系。如何使内控制度得以健康运行，医院应着重做好以下几点：首先抓好关键控制点，配套完善的控制措施。单位领导要重点抓好关键控制点的控制，降低医院经营风险。其次，加强内部控制制度的监督检查。内部控制的监督检查，一方面可起到查错防弊的作用；另一方面可使单位领导收集信息，健全内部控制制度。医院领导应定经常性地开展内部控制大检查活动，以监督、考核内部控制制度的执行情况。同时严格按章办事，做到奖惩分明。

4.加强社会责任控制和人力资源控制。加强社会责任控制，树立“病人至上”的社会服务理念，尽最大努力满足患者的医疗、服务、效率等方面的需求，加强医患沟通，树立医院良好形。做好人力资源控制，建设好动态的人才结构，对相关岗位注意轮换。医院应建立岗位培切制度，加强在职人员经常的职业技术和道德教育，培养团队协作精神。对内部控制执行人员要增强其岗位自豪感、职业敏感性判断力，同时要有公平、公开、公正处理问题的修养和能力。