医疗险篇(1)

第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。

参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。

第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。

医疗险篇(2)

（一）原因

。中国实行“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，而医院的用药利益与医院的经济利益一致，医生的个人收入与医生为医院创造的经济收入直接挂钩，这易促使医生为获得个人收入而提供过度医疗服务。（2）第三方支付制度。社会医疗保险特殊的“第三方支付”方式，使得医、保、患三方权利义务出现了某种程度的不对等，医患有可能合谋产生高额医疗费用。且第三方支付制度容易导致患者缺乏费用意识和节约观念，从而导致医疗保险道德风险的产生。（3）后付制费用支付方式。按服务项目付费的后付制支付方式最大特点是医院的收入与其向病人所提供的服务项目价格和数量直接相关。因此会使医院或者医生具有提供过度服务的动机，容易产生过度检查、用药等现象。

（二）具体表现

社会医疗保险道德风险主要表现在以下几个方面：

1、医疗服务需方道德风险

（1）违法违规的道德风险行为。主要表现为出借与冒用医保卡、超量配药与贩卖、医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销等。

（2）合规性道德风险行为。主要表现为增加非必要的检查和看病次数、要求医生多开药或者开贵药、延长住院时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。然而，此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。

2、医疗服务供方道德风险

（1）违法违规的道德风险行为。常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名（假处方）、串换诊疗项目、挂空号（即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算）、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。

（2）合规性道德风险行为。医生对患者疾病处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。相关理论表明：医生创造需求和床位创造需求，即医生人数每增加1%，医疗费用就会相应的增加1.1%。

二、社会医疗保险道德风险规避机制

（一）医疗服务供方道德风险的规避

1、正激励机制

（1）引进约束机制，建立合理的医疗服务费用结算方式。医疗费用支付方式可以分为后付制和预付制。前者有按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。而后付制会加速医疗费用的上升，导致医方的道德风险。因此，应改革医疗费用支付方式，逐步由后付制向预付制转变。采用按疾病种类付费与总额预算控制相结合方式，能够较好地对供需双方的道德风险进行规避。

（2）健全医疗供方考核评估激励机制，构建医疗保险市场诚信体系。第一，建立定点医疗机构诚信制度。由社保部门对定点医疗机构进行考核评定，确定定点医疗机构不同诚信等级。对于诚信等级高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查，对于诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。对有违规欺诈行为的，取消定点资格或暂停医疗保险协议；第二，建立医生诚信体系。由社保部门根据执业医师的具体表现将其守信情况记入其信誉档案，对严重违规或者一般性违规多次的，列入黑名单进行重点跟踪监察。对有违规欺诈行为的医生，取消其为参保患者提供服务的资格，情节严重的，吊销其执业医师证。

2、负激励机制

（1）健全以实施负激励机制为特征的监督机制。第一，加强监督机制的法律法规。首先，在社会保险法中增加防范道德风险的相关章节、条款，以加大司法机关介入打击医疗保险欺诈行为力度；其次，制定社会保障、社会保险日常管理机构相关的反欺诈处罚办法，对医疗保险欺诈行为做出明确可操作的规定；第二，强化社会各方的监督功能。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督；加强患者和外部专家对医院的监督等。通过完善举报来信来访制度，降低举报成本，为社会公众监督建立便利渠道和奖励制度，充分发挥新闻舆论的作用。

（2）健全以医疗服务供方收入补偿机制为特征的激励机制。改革以医院收入补偿机制为特征的激励机制。加大政府投入，实行医药分开，改变以药养医的医疗服务模式，采取药店直接由医疗机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与医疗保险定点药店之间产生业务往来，以防止“以药养医”现象。

（二）医疗服务需方道德风险的规避

1、正激励机制

（1）基于医疗服务需方费用支付方式的激励机制。社会医疗保险对参保者的常用的在费用支付方式方面的激励机制有设置起付线、封顶线、自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。

（2）加大以预防为主的激励机制。考虑加快社区战略，可以将社区居民按照区域范围与保健医生签订合同。不论疾病发生与否，保险机构根据对地区疾病发生费用的测算以固定的数额支付给医生，实施“节约归己，超支不补”的方针。

2、负激励机制

（1）扩大拒保范围。主要是加大对疾病和药品的审核，将不属于医保报销范围内的疾病和药品及时排除在外。

（2）加大监督奖惩机制，建立参保患者信息档案管理制度。医保机构对患者的监督核查处罚力度不够，使患者在违规医疗消费时没有后顾之忧，而加大违规行为发生。所以应增加对患者的惩罚力度。同时，还应建立参保患者信息档案管理制度，根据其信誉档案及时对其进行跟踪监察，一旦发现患者具有违规行为，对其进行惩罚。

医疗险篇(3)

美国医疗费用昂贵是出了名的，光是做个阑尾炎小手术加上住院两三天的费用就会超过1万美元。生个孩子从孕期各种检查到最后接生，就算顺产也要超过1万美元。如果是剖腹产，费用更高。如此高昂的费用，就算对中产阶级来说也是相当沉重的。所以普通人的医疗费用基本上依靠医疗保险，否则遇到疾病就会难以承担。

医疗保险一般有三个来源：多数美国人的医疗保险都是由雇主提供的，大多数公司政府机构都会为正式员工提供医疗保险作为员工福利。虽然雇主没有义务提供医疗保险，但是不提供保险的雇主很难吸引到优秀的员工。如果你属于自由职业人士，或者服务于没有医疗保险的小公司，那么就只能自掏腰包买保险。由于个人购买保险费用比较昂贵，而公司集体购买保险则能获得不小的折扣，所以很多自由职业者会联合起来成立一个公司，以这个公司的名义去购买团体医疗保险，从而获得折扣。第三个来源就是政府提供。美国不像加拿大等福利国家那样提供全民医保，但是政府为老年人、残疾人以及低收入人士提供一些最低限度的医疗保险。这种保险的保额以及申请条件各地差异很大。

有了医疗保险并不等于万事大吉，个人一般也还需要负担一部分费用。最常见的是co－pay(相当于国内的挂号费)，每次去诊所，医生都要向病人收取这个费用；去药房拿药，药费要包含这个费用。这个费用一般不高，好的保险也许只收5美元，差一些的可能会要30美元甚至更多。相比起高昂的诊费和药费来说，这只是很小的一部分。然而既然保险公司已经支付了大头，为何不索性连这点小钱也包了呢?原来主要是怕有人闲得没事，整天往医生那里跑。尤其是一些需要心理医生的患者，频繁看诊，但治疗进度难以界定，如果不加以限制，势必造成高昂的医疗费用。这些年医疗保险的保费上升很快，个人需要支付的部分也水涨船高。除了cop-pay，还有一些保险计划要求患者自己承担一定额度的费用。这样的保险计划所需的保费一般便宜一些。

除了挂号费，医疗免赔额度也有讲究。医疗免赔额度指的是保险公司不需要支付的部分，或者说患者必须自己先支付的部分。只有超过这个部分的费用，保险公司才赔付。额度越高，保费就越便宜。例如一个涵盖一家人的家庭保险计划，如果免赔额度为1万美元，保费约为一年6千美元；如果免赔额度为0，保费则要贵一倍左右。所以身体好的年轻人一般会选择免赔额度高的计划，这样保费低一些，万一得了病，反正超出免赔额度的部分最后还有保险公司兜底。保险的另外一端就是赔付上限。大多数公司提供的医疗保险并没有赔付上限，但是短期的保险比如来美国旅游时候购买的保险往往就有赔付上限，超过就需要自掏腰包。

看上去企业、政府和个人共同努力，相互补充，美国人应该有很不错的医疗服务才对，但其实美国的医疗服务在发达国家里面属于比较靠后的。以前看过一组数字显示，在最大的20个工业化国家里，美国的人均医疗成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的医疗服务却排在倒数第二，只比意大利稍好。美国人均保险的成本比中国的人均GDP还高得多，大大影响了国家的竞争力。

问题出在哪里?首先培养医生的费用很高。美国的医生都经过长期严格的教育和培训，一般一个医生首先要在相关专业完成本科的学业，才能进入医学院。医学院学制4年，出来以后还要经过3年到8年不等的住院实习。实习结束考取医生执照，才能独立行医。整个过程不仅漫长，而且淘汰率很高，最后只有最优秀的学生才能成为一名医生。如果不是因为医生的薪酬相当优厚，恐怕没有人愿意读医。一名普通的家庭医生年薪近20万美元，外科医生等专科医生的薪酬更高。医生薪酬高，固然保证了其敬业精神和服务水准，但同时也带来了高昂的费用，这个费用最终得由病人来承担。在美国一直都有声音质疑是否培养所有的医生都必须经过如此严苛的过程，毕竟大多数家庭医生只是看看头疼脑热，遇到疑难杂症还是会把病人转送给专科医生诊治。对这部分家庭医生来说，十多年的教育培训过程的确有过长之嫌。但是医生资格的认定一直由医生行业协会控制，协会出于自身利益和名誉的考虑，一直不肯放宽标准。所以争议虽然存在，但一直未有突破。唯一的进展是这些年来，政府开始把一些简单疾病的诊治和处方权下放到注册护士一级，希望借此降低医疗成本。但是阻力很大，过程很缓慢。

导致医疗成本高的另外一个原因来自于诉讼成本。医生虽然经过长期培训，但毕竟不是上帝，总有发生纰漏的时候。一旦出现医疗事故，病人就会提讼，索取高额赔偿。除了正常的赔付，还有所谓的惩罚性赔款，通俗地说就是要让出医疗事故的医生长记性。这样的惩罚性赔款动辄以百万甚至千万为标的，即使是高薪的医生也无法招架，于是医疗事故保险应运而生。医生为了避免因一次事故倾家荡产，不得不购买价格不菲的保险，尤其是容易出现医疗纠纷的领域，比如产科和麻醉。这些保险成本最终转嫁到每个病人身上。虽然一直有动议要限制医疗纠纷的最高赔付金额以控制医疗费用，但律师们不肯答应。因为对律师来说，标的越大，收益越高，所以怎能轻易答应。而律师义是各级议会的重要力量，比如最近两届连续参加竞选总统的参议员爱德华就是一个打医疗官司起家的律师。在这些重量级律师政治家的影响下相关法案屡屡搁浅。

除了医生费用高昂，药费也同样不菲。与中国不同，美国的药房与医院完全分开，医生只管诊断治疗和开处方，病人根据自己的保险选择对应的药房。保险公司出于自身利益考虑，自然会选择相对便宜的药房。但是这并没有完全解决药价的问题，与加拿大英国等国家相比，美国没有类似的药物价格控制体系，不少药物的价格比这些国家昂贵得多。尽管从国外购买的药物是明令禁止使用的，但还是有很多病人为了节约费用跑到加拿大买药。每年美国人要从加拿大购买超过10亿美元的药物，这只是有据可查的数字，大量通过互联网向美国人兜售的加拿大药房的药物，根本无法统计。最近美国政府谷歌，原因是谷歌的搜索广告里有大量贩售加拿大药物的广告。这场诉讼最后是以谷歌交了5亿美元的罚款了结，由此也可窥见这个灰色地带的规模之巨大。

医疗费用如此高昂，普通人负担如此沉重，是不是很多人因为缺医少药而备受煎熬呢?这倒义未必。虽然美国医疗体系有很多弊病，缺乏全民医保，但也有一些措施避免患者因为无力承担高昂的医疗费用而失去治疗的机会。

医疗险篇(4)

关键词：商业保险；社会医疗保险；相互关系

一、引言

我国医疗保险形式主要存在商业医疗保险和社会医疗保险两种不同的形式，其中社会医疗保险是由国家立法并强制实施的一种医疗保险制度，其目的是为了解决劳动者及其家属因病、工伤或者生育导致劳动能力丧失后的治疗和基本生活问题，是由国家提供一定的经济扶助和医疗服务的一种社会医疗保障制度，是国家的基本政策。而商业医疗保险则是属于健康服务领域，是一种健康保险，是由当事人事先向提供商业医疗保险服务的金融机构，比如平安、泰康人寿等保险公司缴纳一定的保费，只要当事人触动启动医疗保险的相关条款时，就能够获得相应的保险赔偿。这两种保险方式都能够在当事人患病时获得相应的经济补偿，但是在具体的实施过程中却存在着一定的差别和联系。

二、商业医疗保险和社会医疗保险之间的关系

1.商业医疗保险和社会医疗保险的区别

商业医疗保险和社会医疗保险从本质上是不同的，这主要体现在下面五个方面：

（1）性质不同

社会医疗保险是国家政策保险，是国家贯彻医疗卫生政策的重要载体，承载着绝大多数百姓的医疗保险任务，属于一种制度保险，因此社会医疗保险和社会保障制度紧密联系在一起，是属于社会保障制度中的重要组成部分。而商业医疗保险则是一种金融产品，属于一种商业行为，保险人需要交纳一定额度的保险费用，只要在触动相应的赔偿条款时，保险人就能获得经济赔偿，而且保险额度往往没有限制，保险人可以根据自己的经济水平购买不同额度的商业医疗保险。

（2）实施方式不同

社会医疗保险是从政策和法律制度上实施的一种强制性保险，只要符合规定范围的劳动者就必须要参加，并按规定交纳一定额度的保险费用。而商业保险则不存在强制性，由投保人自主选择，且只有在买卖双方都自愿的前提下才会实施。

（3）经营主体不同

社会医疗保险的经营主体是国家，由国家机关设定相应的政府机构负责实施，具有社会公益性，不以盈利为目的，意在提升全社会的医疗保障水平和维护国家的安全和稳定。而商业保险的经营主体是保险金融机构，这些机构推出的各种商业医疗保险是以盈利为目的，属于一种商业行为。

（4）医疗保障水平和服务范围不同

社会医疗保险本着“低水平，广覆盖，多层次，统账结合”的原则，为全国的劳动者提供最为基本的医疗服务，因此其医疗保障水平相对较低。目前，随着我国经济水平的不断提高，我国社会医疗保险的服务范围和服务水平也呈现不断上升的趋势，在2012年劳动和社会保障部就颁布了最新的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准的规定及管理办法，最大限度的提高了社会医疗保险的保障水平，为参保人员提供了更加完善的医疗保险服务。而商业医疗保险只对投保者提供医疗保险服务，但能够根据投保人所缴纳保费的多少提供多元化的医疗保险服务，往往是交费越多，医疗保障水平就会越高。从目前社会医疗保险和商业医疗保险的服务水平来看，显然商业医疗保险的医疗保障水平要明显高于社会医疗保险的保障水平。

（5）医疗保险费的负担方式不同

社会医疗保险的保费是由劳动者、企业和国家三方共同承担，且国家有明确的政策规定三方所承担的缴费比例，个人负担的部分是根据个人的基本收入来确定，这对于调节人民收入具有一定的作用，能够在一定程度上提升社会的公平性。而商业医疗保险的保费则完全由个人承担，且基本上是由商业保险公司根据医疗赔付率和本公司的经营状况等因素来确定投保人的缴纳比率和赔付额度，投保人可以根据自己的健康水平和医疗需求来确定投保险种和投保份额。

2.商业医疗保险和社会医疗保险互为补充

商业医疗保险和社会医疗保险都是一种医疗保障制度，其目的都是为了提升参保人员的医疗保障水平。在我国的医疗保险领域，商业医疗保险与社会医疗保险互为补充，相辅相成，互相促进。

（1）商业医疗保险是社会医疗保险的必要补充

早在中共十五大时，中央就明确指出政府在现有的经济发展水平下只能够提供最基本的社会保障，“低水平，广覆盖”是我国社会医疗保险的运行原则和基本特点，这就意味着我国社会医疗保障的水平仍然处在一个较低的水平。目前，随着社会医疗保险制度的发展和完善，我国社会医疗保险在农村的覆盖率已超过了90%，在城镇则达到了99%以上，社会医疗保险覆盖面越来越全面。但是随着社会的发展，医药费水平的不断提高，越来越多的人迫切需要得到多样化的医疗保险保障，但是由于政府资金有限且保障人群庞大等因素的限制，社会医疗保险显然很难满足人们的这种需求。

我国的社会医疗保险制度中，城镇职工医疗保险制度采用的是个人、企业以及国家三方共同缴纳保险费，而对于新农合医疗保险制度，是由参保人每年缴纳几十元，其余以政府财政补贴的方式，且对城镇职工缴纳保险费用上限进行了设置，一般不能够超过该地区社会平均工资的三倍，而实际上绝大多数城市职工所缴纳的保险费也仅仅和社会平均工资持平，因此在高昂的物价和医疗费用面前，社会医疗保险的保障水平还处在相对低的水平，很多家庭依然难以独自承担高昂的医疗费用。

随着人们越来越多样化的医疗需求，商业医疗保险作为社会医疗保险制度的有力补充，积极开发个性化的商业医疗保险险种，最大限度的满足了人们在医疗健康保障方面的多元化需求。根据国家统计局的统计数据显示，截止到2012年，我国商业医疗保险覆盖的范围也仅仅超过5000万，相对于14亿人口的国家来说，这个覆盖比例显然还是很低的。以保险服务相对发达的广州为例，商业医疗保险开展相对活跃，但是业务量总体上并不高，在健康保险的投保率上只有12%左右，而在美国等发达国家，商业医疗保险所占的比例高达85%。这说明目前我国商业医疗保险在我国医疗保障事业上所起到的作用还相对较小，但是潜力巨大，因为当前我国政府已经在积极引导商业医疗保险的健康发展，从而解决目前我国社会医疗保障制度的不足。

（2）商业医疗保险在社会医疗保险制度的改革上起到重要作用

一方面，社会医疗保险制度改革是一个循序渐进的过程，在很短的时间里不可能一蹴而就的实现，商业医疗保险在完善我国社会医疗保险制度改革方面能够起到很多的支持作用。在社会医疗保险制度在改革过程中，不仅仅要涉及到制度与制度之间的衔接问题，同时还要涉及到与国家医疗卫生体制改革的衔接问题，以河南省为例，在改革城镇职工基本医疗保险制度上就遵循先试点、再推进、最后全面展开的方针。先选择安阳市以及扶沟县等地市进行城镇职工基本医疗保险制度的改革试点，然后根据试行结果再对方案进行调整，最后再向河南其它的地市进行推广，这个过程就要花费数年的时间。从河南省的城镇职工基本医疗保险制度改革的实施来看，当新制度还没有全面实施时，经历的时间较长，再加上涉及到一些城镇居民的医疗保险制度的优化过程，在制度改革的空白期间，商业医疗保险能够相应的解决一部分人群医疗保障问题，显然对社会医疗保险能够起到很好的支持作用。

另一方面，虽然经过近十年的城镇职工医疗保险改革，社会医疗保险保障范围已经包含了城镇职工、城镇居民、城市里的一些无业居民，以及农民工，但是由于医疗保险制度在某些地区并不能够自由流转，流动性大的农民工的社会医疗保障就相应的存在着一些难题，商业医疗保险能够对农民工的基本医疗保障起到一定的辅助作用。

（3）商业医疗保险能够分解社会医疗保险的负担

随着国家经济的发展，人们对医疗保障有了更高的需求，国家政策也在不断提升医疗保障水平，但是即要实现对医疗保障水平的提升，又要覆盖到更多的人群，就需要国家不断增加对医疗保障基金的投入。目前，虽然采取提升单位的缴纳比例和一定程度上的政策倾斜的方式，来分担国家的资金投入，但是这种全面的医疗保障方式仍然会增加国家的负担。比如日本，在全民医疗健康保障方面非常普及，但是个人却依然负担二成到三成的医疗费用，从这个比例上来说也是不低的。不过人们对商业保险却相当青睐，这些商业医疗保险主要分为两类，一类是保障小病及时得到医治，大病手术能够及时进行，以及患者身故之后还能继承一部分的医疗保险费用。另一类则是以三大疾病：癌症、心脑血管疾病以及急性心肌梗塞为保险的大病保险。这两种方式的商业保险显然即能够满足绝大多数人的需求，又为国家财政减轻了负担。另外美国和英国等发达国家对于社会医疗保障也没有存在广泛的覆盖策略，其全覆盖范围仅仅包括65岁以上老人，对于年轻人则主要推广商业医疗保险，从而形成商业医疗保险和社会医疗保险相结合的医疗保险制度，从这点上来说商业医疗保险的重要性不言而喻。

3.商业医疗保险和社会医疗保险的相互融合

商业医疗保险和社会医疗保险互为补充，且相互促进，两者的有效融合有利于我国医疗保险制度的进一步完善，也就是说一方面要大力发展社会医疗保险在社会保障体系中的基础性作用，另一方面也要大力发展商业医疗保险在社会保障制度中的补充功能。

（1）政府要进一步明确社会医疗保险的政策定位，遵循“广覆盖、低水平”的原则，当然这个低水平也是一个相对浮动的概念，随着国家经济水平的提升会得到相应的提升。社会医疗保险仅仅是起到基础保障作用，不可能为参保人提供个性化、多层次的医疗保险服务。这就需要商业保险公司不断深挖个性化医疗保险的服务形式，建立多元化的商业医疗保险服务体系，同时，政府要积极的扶持和引导，在政策上给予支持，从而让商业医疗保险能够更好更快的发展。

（2）政府要从整体上掌控社会医疗保险和商业医疗保险的发展，针对当前的社会保障体系，对社会医疗保险制度制定短期以及中长期的发展规划和目标，并针对这些目标，逐步引入商业医疗保险，来对当前社会医疗保障制度的缺陷进行合理的补充，商业医疗保险不能够和社会医疗保险形成类似的服务，而是要存在着差异化的运营，这样才能够实现整个医疗保险服务产品的多元化。

（3）要合理划分政府以及市场在医疗保险方面的作用，这也是明确我国商业医疗保险发展空间的一种形式。根据我国经济水平和具体国情，尽可能全方面的覆盖中低收入群体，保障其基本医疗保险需求，并根据国家财政收入来制定合理的起付线、封顶线以及报销比例，也就是说社会医疗保险仅仅承担有限的医疗保障责任，而且更多的是向中低收入人群倾斜。对于高收入的人群，也仅仅提供的是和中低收入人群基本一样的保障水平，因为国家不可能对高收入人群增加更多的财政补贴，所以对于这部分的医疗保险市场，就应该交给市场机制来运作，由商业保险公司根据市场运行情况、人们的医疗保险需求、人们所患疾病的发展趋势等因素，来设计医疗保险产品，以满足这部分人更高水平、更全面的医疗保障的需求。

（4）要不断的完善相应的配套措施，优化社会医疗保险和商业医疗保险的监管制度，因为我国社会医疗保险基本上采用的行政管理制度，在立法上还没有进行明确，这很容易让管理人员利用政策的漏洞来谋取私利，同样我国商业医疗保险的发展也刚刚起步，在监管方面还存在着很多问题，这就需要政府出台相应的措施，解决商业医疗保险和社会医疗保险的监管缺失问题，比如在立法上对社会保障资金进行明确，防范管理人员随意挪动保险资金，造成保险资金丢失或者损失，从而给被保险人带来资金上的风险。与此同时对于社会医疗保险以及商业保险本身对于资本升值的要求，在保障资金安全的前提下，应该出台相应的政策允许这部分的资金进入到资本市场进行运作，从而提升这些资金的升值空间。由于经营的商业医疗保险的主体绝大多数为商业保险公司，这就需要保险监管部门出台相应的政策，采取有效的管制手段，来保证商业保险公司的责任性，比如加大对经营商业医疗保险的公司资质的审核力度，定期对商业医疗保险的从业人员进行资质考核，制定相应的财务标准，规定最低资本和储备金的要求，对于风险大的保险险种要考虑投保在保险，制定相应的应急保证系统，以确保在任何情况下都能保障参保人的个人利益不受损害，建立畅通的投保人投诉举报渠道等。

三、总结

作为市场经济上的金融产品的商业保险，其本身就是以盈利为目的，而这个盈利主要是通过对保险资金进行资本市场投资，从而升值来获得，与此同时为被保险人提供相对客观的保险保障。而社会保险则是对广大百姓的一种社会保障，属于一种社会福利。这两者之间虽然存在本质上的不同，但是其目标基本一致，那就是为民众提供医疗保障。商业医疗保险是社会医疗保险的有效补充，它能有效的解决社会医疗保险保障水平较低、保障内容单一等不足，同时也在一定程度上减轻了国家财政的负担。只有基于这样的定位，才能够在发展我国医疗保障事业上，有的放矢，找到正确发展的方向，从而让我国民众获得更为满意的医疗保障。

参考文献：

[1]李华燊杜建强：我国社会医疗保险与商业医疗保险双重构建研究[J].河南社会科学.2011（04）.

[2]王 涛 于保荣 杨 帆：参与新农合业务对商业保险公司的影响及可持续性分析[J]. 中国卫生事业管理.2012（10）

医疗险篇(5)

(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

医疗险篇(6)

关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管

作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）

魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）

一、引言

医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。

在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。

全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。

二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。

反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11

医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12

三、谈判机制的构建

如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。

一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。

二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。

在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。

四、支付机制的改革

在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19

所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。

支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。

五、评价机制的建立

由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。

其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。

再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。

六、结语

在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。

注释：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。

④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。

⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。

⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。

⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。

⑩见，2013-08-05。

19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。

医疗险篇(7)

关键词：医方道德风险；制度社会学；日常生活；监督制衡机制

一、对医方道德风险的质疑

1.医方道德风险的界定

社会医疗保险制度中存在着多方的道德风险，造成极为恶劣的影响，而医方道德风险由于具有原发性，更是整个社会医疗保险的核心问题。解决医方道德风险问题是解决医疗保险体系中所有问题的关键所在。医生道德风险主要是指医生为了达到自身利益最大化，凭借着信息不对称的优势，诱导患者过渡消费，而这一行为不仅增加了患者的经济负担，而且还有可能损害患者的利益，患者和医生目标函数的不完全一致，医生从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的非协作、非效率的活动，致使患者的风险成本增大，产生道德风险，从而造成患者的利益损失。

2.医方道德风险的表现形式

在医疗保险市场，参保患者得到的信息是不充分的，在整个过程中是处于不利的位置，再加之医生为达成自身利益最大化的目标，使医方道德风险表现形式有多种：

2.1过度检查

医生由于在医疗服务救治的过程中是处于优势地位，他们为了自身利益，可能诱导参保患者做一些根本不需要的高新仪器的检查，这样他们就会得到巨大的利益。

2.2滥用药物

我们近年来一直在提“医药分离”，因为我们知道医生会在药品中得到巨大的回扣。药品分为甲类、乙类和丙类，医生则会向患者提供高价位的丙类药品，而患者由于信息不对称也只能听从医生的安排。

2.3过渡收费

医疗服务提供方由于具有绝对优势，开出的收据对于一般人来说都是看不明白的，并且参保患者也不会有时间和心思细细对照收据。医疗服务提供方抓住这一特点，能开出“天价”的住院收据。

二、医方道德风险的成因分析

1.医方道德风险发生的直接原因

医疗服务提供方拥有着得天独厚的优势，为了使自身利益最大化，医方道德风险是很容易发生的。而发生的直接原因大体可以从医疗服务的特殊性和参保患者的特殊心理两方面来说：

1.1医疗服务信息不对称促使医方道德风险发生

在整个医疗服务救治的过程中，医生拥有着丰富的资源，具有绝对的话语权。他们了解参保患者的身体状况，并且利用参保患者及其家属求医心切的心理，诱导其过度医疗，造成医疗资源的浪费。而参保患者及其家属过度相信医生，缺乏医疗知识并且不可能将过多心思放在其他方面，从而导致医生更加肆无忌惮的乱开药方、滥用药物，当疾病治疗是具有不确定性时，参保患者及其家属只能接受医生的安排。

1.2参保患者特殊心理助长医方道德风险不正之风

我们不难发现在医疗服务救治的过程中，参保患者凭借着自身有医疗保险的优势，可能也会向医疗服务提供方要求本来并不需要的医疗服务项目。与此同时，医生正好利用这一心理向参保患者提供过度的医疗服务，这也会致使过度医疗的产生，增加了医方道德风险产生的可能性。

2.医方道德风险发生的根本原因

目前我国的社会医疗保险体制中第三方支付被认为是导致产生医方道德风险的根本原因。一方面，从心理上讲，患者和医生在交易的过程中的感受都是免费的。在第三方支付制度下，由于医疗服务提供方并不受参保患者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。另一方面，社会医疗保险越全面，参保患者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，参保患者的精神收益就越大。医生抓住参保患者这一心理，于是就存在着过度供给的动机。

三、制度社会学视角下的医方道德风险

制度社会学是制度理论的系统化、学科化，它是从社会学角度，以社会学的理论与方法去研究制度问题。如果我们从制度本身去研究医方道德风险，就可以从制度入手。制度的基本功能是约束和规范人们的行为，只有规范的制度才能为人们自觉遵守。从制度社会学的视角去分析医方道德风险，可以从根本上遏制住医方道德风险的发生。卢梭在《社会契约论》中提到过：好的制度是这样的制度：‘它知道如何才能够最好地使人改变他的天性，如何才能够剥夺他的绝对的存在，而给他以相对的存在，并且“我”转移到共同体中去，以便使各个人不再把自己看作一个独立的人，而只看作共同体的一部分。’由此可见，如果制度是规范的，我们的一切社会行为都是正常并且有序的。医方道德风险是存在于医疗市场混乱的社会背景下，我们通过制度的规范来纠正医疗市场的不良秩序可为首选对策。所以，我们可以在制度社会学的视角下找到以制度规范为途径来根本地解决医方道德风险问题。从而我们可以通过制度规范的实现来达到规避医方道德风险的目的。

四、制度规范的实现规避医方道德风险

随着我们市场经济的快速发展，加速了社会结构的分化，我们的思想在发生改变，所以会有一种现象产生：生产力水平的提高并未必带来正义观的进步。这样造成了制度不规范。并且，随着改革不断深入，社会各阶层利益不断分化调整，也出现了一些制度不规范的问题。追其根源，在我们现在的社会文化大背景下，我们是难以明确何种作为是规范的。因此，为了可以实现制度规范，有学者提出日常生活是制度规范的基础。日产生活之所以是衡量制度规范的基础，是因为我们可以将自己最真实的状态展现出来。由于民众会对制度的事情产生共鸣并进行评价，因此，我们就会通过日常人际交流活动来感知什么制度才是规范的。我们上面所谈及的是可以称之为思想观念来对制度规范进行重建，但是我们能清楚地知道，这种思想观念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不将经济生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，为此，我们不得不提出一种监督制衡机制来辅助制度规范的实现。将其考虑到我们的医方道德风险问题研究中，我们可以将监督制衡机制分为内部监督制衡机制和外部监督制衡机制。一方面，加强内部监督制衡机制。我们知道医疗服务体系中存在着公共权力，在社会医疗保险体系和医疗服务体系中存在着平级部门与上下级的关系。如果我们将内部监督制衡机制分为平行监督制衡机制和纵向监督制衡机制，并设立奖惩制度。不过我们在运用内部监督制衡机制的同时，还应理顺医疗体系内部监督制衡机制，大体可以从两个方面入手：第一，改善行政的监督制衡；第二，健全司法监督制衡。由于如果不遵循制度正义而产生了道德风险，这是会带来很高成本的。另一方面，加强外部监督制衡机制。外部监督制衡主要是医疗体系职能部门与社会大众之间的关系，近年来，由于网络时代的到来，信息技术和互联网的迅猛发展，网络舆论的规模与速度呈爆发态势，其对公共权力的监督制衡作用也显现出前所未有的力度和深度。不过，我们还是应该通过提高公民意识，使其具备一定的知识水平，这样反馈出来的更多的是精品。并且，提高公众的参与能力，这样我国的社会医疗保险制度和医疗服务体系的公众参与方能达到一个更高的高度上。

参考文献：

[1]徐晓海.论制度正义实现的有效途径[J].长白学刊，2010，（3）.

[2]徐晓海.社会转型中的制度公正问题的反思[J].内蒙古民族大学学报（社会科学版），2006，（5）.

[3]王美文.公共权力二元监督制衡机制与效能优化[J].科学社会主义，2011，（6）.

[4]董才生.论制度社会学在当代的构建[J].江苏社会科学，2006，（3）.