高血压确诊方法篇(1)

患者男，公司经理，社区体检时发现血压升高，社区医生建议服降压药治疗。由于患者自已在家用电子血压计测量的血压一直不高，又听说高血压一旦服药就要终生，始终拒绝服药。为排除“白大衣”高血压的可能，社区医生又建议患者接受动态血压监测，结果仍提示患者血压升高。为进一步查找原因，社区医生带着血压计到患者家去测量血压，依然显示血压升高，再请患者用自己的电子血压计测量，才发现患者将血压计的袖带气囊绑在上臂外侧，并未压迫到肱动脉，造成血压测量值不准确。经社区医生指导正确测量血压方法后，患者开始遵照医嘱，服降压药治疗。

案例2

患者男，事业单位职工。患高血压多年，一直规律服药治疗，血压控制达标。有一天在家自测血压，发现血压升高，立即到社区医院就诊，测量血压为正常范围，医生嘱其维持现有治疗。但患者回家用电子血压计多次测量血压仍为160mmHg。患者母亲因卒中病故，因此患者知道控制血压的重要性，于是自己增加降压药剂量，但血压仍不见下降。患者开始紧张，请年休假，专门到气候温暖的海南休息2周。在海南社区医院测量血压一直正常，回家后用自己的血压计测量，血压又显示增高。百思不解，转到专科门诊，专科医生建议患者将自己的血压计带到诊室，才发现患者将血压计上的血压计量单位按钮从mmHg调到Kpa，将120mmHg读成16.0Kpa，造成患者心理紧张焦虑，经济损失。

社区血压监测和管理的重要性

目前我国高血压人群防治已纳入公共卫生服务范畴，成为社区卫生服务的主要工作之一。就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者需要在基层就诊，而高血压社区防治的主要目标就是要提高患者的“三率”（知晓率、治疗率、控制率）管理效果，因此规范血压监测对实施高血压社区管理尤为重要。

高血压患者在社区卫生服务中心接受血压监测和管理具有以下5个好处。

有助于高血压的确诊一般人的血压有早、晚两个高峰期，而这两个高峰期正好避开日常专科门诊的接诊时间，故易造成漏诊。社区或家庭自测血压可提供特殊时间的血压水平和变化规律，对早期确诊高血压具有重要的参考价值，尤其是对老年人或妊娠女性等不方便去医院就诊的人群。此外，社区或家庭自测血压有助于排除因一时工作紧张、情绪波动或考试、应聘等应激状态导致血压暂时升高的假性高血压。

有助于监测治疗效果对患者而言，经常去大医院测血压，不仅不方便，而且患者还要支付大量的有偿服务，社区医院可以提供随时血压测量服务。定期测量血压是监测血压细小变化的敏感措施，是医生制定治疗方案、正确评价用药效果和观察降压药物作用时间的重要依据。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感觉器官功能退化，各种诱因易引起病情变化，在社区坚持定期监测血压可及时发现病情变化，尽早采取预防措施。

有助于观察合并症和实施急诊救治高血压患者常合并有糖尿病、心脏病、高脂血症、肾病等，而伴有不同的合并症时血压控制目标也不同。高血压急症（血压突然升高超过220/120mmHg）的患者若不及时抢救可能导致猝死。通过社区定期血压监测和管理，可以了解病情发展，预防危险发生。

有助于鉴别白大衣高血压有的患者一到医院就紧张，测量血压总高于正常值，但回家自测血压却正常，称为“白大衣”现象。这种高血压只是暂时的反应性血压升高，早期一般无需药物治疗，但随年龄增长，有可能发展成真性高血压。在医生指导下定期社区血压监测、家庭自测血压或动态血压监测，可帮助医生排除“白大衣高血压”。

有助于提高对心血管疾病预测能力社区血压监测或家庭自测血压可更准确、可靠地反映靶器官损伤和心血管疾病预后。

社区高血压管理的不足及对策

不足

社区医务人员对血压常规测量方法认识还存在不足。大部分基层医生对动态血压及家庭自测血压理解不深，仅依据诊室血压诊断高血压或评价治疗效果；或对患者24小时血压及血压变化曲线几乎不了解，不能准确掌握患者真实血压水平及昼夜节律，容易造成误诊和漏诊；或不能正确评价降压治疗效果，从而可能会导致过度治疗或治疗不足。

医务人员对规范测量血压的技能认识不足，不能正确掌握测量方法，造成技术误差。血压测量常受多种因素影响，除了受被测者生理、心理因素影响外，受试者、血压计袖带大小、包围上臂的松紧及位置、听诊器放置位置、血压测量次数和读数（常见的尾数偏好现象）等都会影响血压测量结果。一些医务人员由于工作繁忙，常常不能按照规范的测压程序测量血压，或简化程序、流于形式、淡忘内容，结果导致血压测量结果误差，疾病诊治、效果评价以及对人群血压控制率统计误差。

部分医务人员对患者家庭自测血压方法指导不足。目前越来越多的患者知晓高血压是需要长期治疗的一种慢病，为方便血压监测，许多居民家庭购置了各种类型的血压计。社区医生承担大量的高血压随访工作，部分或大部分患者血压随访信息是通过电话取得的，常由患者报告自测血压结果。但多数患者血压测量方法是按血压计说明书操作的，缺少医生具体指导（测量时间、频率、、方法等），易导致血压测量方法不正确、血压数值不准确，影响治疗调整及疗效的判断，降低患者治疗依从性，甚至产生焦虑情绪。

对策

学习《中国血压测量指南南》》《中国血压测量指南》（简称《指南》）是我国第一部血压测量标准规范化和指导性文件，是高血压诊断、鉴别诊断、疗效评价、预测预后的参考文件和医务人员血压测量的准则。同时也是医务人员规范化测量血压的重要依据，对指导公众血压测量具有重要意义。要提高社区血压监测管理的质量，唯一的有效方法就是深入学习《指南》。

积极推广《指南指南》的世界高血压联盟前任主席刘力生教授，指出高血压管理控制应依附社区，社区医生应开展自测血压的推广工作，规范指导患者在家庭自测血压，进一步提高血压控制率和达标率，节省有限的卫生资源。

社区医生在提高自己血压监测知识和技能的同时，有责任推广和指导居民开展家庭自测血压。自测血压对提高高血压患者主动参与控制高血压有着积极意义，对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生风险的预测均有重要意义。

高血压确诊方法篇(2)

【关键词】高血压；防治工作；门诊总结

随着社会经济的不断发展，人民生活水平的提高，老龄化进程的加快，高血压的发病率已经明显的呈现出逐年上升的趋势，最近几年还出现了很多年轻人患有高血压等各种心脑血管疾病。事实上，高血压的危害还在于它可以引发其它各种疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和肾病等，为了保证国民的生命健康，我国卫生部门已经提出要大力的展开对于高血压的防治工作。

1我国高血压治疗的发展历程

在我国，20世纪60年代卫生部门领导和医学专家就提出了让高血压低头的口号，尽管过去高血压防治中取得了举世瞩目的成就，但是我国高血压的控制率还很低，严重威胁我国人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血压只作为一个疾病放在心血管内科、或者肾脏内科诊治，医师没有从专科的角度去研究怎样使高血压病人诊断明确、治疗理想是主要原因之一。我们在总结老一辈医学家的经验基础上，同时向多方专家请教，特别是在临床实践之中不断总结。发现高血压既是由不同原因和疾病引起的临床表现，又可导致心脑肾的损害和心血管疾病，因此，对高血压的诊断治疗涉及医学各领域，并形成一门独立的学科，即高血压学。

对于高血压的诊治有了理论上的支持后，接下来就应该应用理论指导实践，由于高血压不同于普通的心血管或是呼吸系统方面的疾病，它不仅涉及到各个组织器官的治疗，而且我们也没有发现一个明确的可以根治高血压的治疗过程，所以，当高血压病人的内分泌系统和心脑肾系统出现症状时，就一定要采取系统化的防治措施，以防病情的进一步恶化。通过大量的临床经验总结，引发高血压的原因是多方面的，既包括日常的饮食习惯或不良嗜好，如吸烟酗酒等，也包括遗传，甚至肥胖等因素，这些都易引发高血压等心脑血管疾病。我国对于高血压的治疗有着自己独特的方法，通过临床的诊断，判断治疗方法的效果是否良好，经过多年不懈的努力，我国已经对高血压患者有清晰的诊断思路，希望通过设立高血压门诊和高血压病房等相关的措施，能够更好的对高血压患者进行医治。

2高血压的门诊总结

2.1提高降压疗效，减少靶器官损伤通过高血压的临床诊治能够对高血压患者的血压有明显降低的效果，直到达到标准的血压值，笔者通过多年的临床经验总结出，更年期的妇女如果患上高血压，其临床表现为容易激动，很难控制自己的情绪，可以通过针刺疗法降低血压值，尤其是在清晨进行针刺更能有效的起到情绪控制的作用，另一方面，也可以有效的预防心脑血管疾病的发生。当高血压病人恢复了正常的昼夜作息时间以后，主治医生不能够忽视对病人血压的监测工作。目前，我国已经研制出来的用于降低血压的药物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降压避风等多种临床药物，但要注意的是，医生要根据不同高血压病人的实际情况选用不同的药物进行合理的治疗，当选用针刺疗法进行治疗的时候，应该适当的将少降压药物的用量，以确保患者的身体健康，不至于引发其它的副反应等症状。实际的临床表现表明，大多数的高血压患者在使用针刺疗法后血压都趋于正常。另外，老年人也是高血压病的高发人群，由于老年患者的舒张压降低、收缩压升高，致使其脉压差值降低，对心脑血管和肾的损伤都较为严重，当应用针刺疗法进行治疗之后，可以明显的减轻心肌缺损的症状，有效的改善高血压患者的胸闷气短等症状，调节心率的同时降低血压。针刺疗法能够有效的降低血压，还可以减轻对于把器官的损害，对头晕目眩、血压不稳等症状也有明显的疗效，因此，针刺疗法应该广泛的应用于高血压的临床诊治

2.2高血压研究门诊诊疗效果分析高血压的可行临床治疗模式可以通过诊疗门诊来实现，通过达标率的提高起到对高血压良好的防治效果。

2.2.1研究门诊的工作模式研究门诊通过理论与实践的有机结合，将高血压的治疗很好的在临床诊疗效果上的得到体现，其工作内容首先包括诊疗的程序和中医辨证方案的建立，其更加注重规范与辩证关系的统一；其次是定期的对诊疗方案进行分析评估，目的是为了选择最佳的用药方案进行高血压的治疗；最后就是注重应用现代化的网络信息技术对诊疗信息进行科学化的管理，不同的高血压患者采用不同的诊疗方案这样才能够起到预期的效果，又能够符合临床诊疗的需求。另外，我国的一些临床经验丰富的老中医是很有利用价值的，我们应该通过临床的病例总结诊疗的方案，建立其高血压患者的症候类型，例如冲任失调、肝火过盛、肾虚乏力等，再结合中医的治疗方案完善研究门诊的工作模式。

2.2.2研究门诊的治疗方法笔者结合中药治疗和中西结合治疗的案例对高血压的辨证疗法以及疗效的观察指标进行了总结，得出研究门诊是一种临床与科研结合的诊疗模式，能够提高对高血压的控制率，对于高血压的防止和治愈都起到了非常重要的作用，与此同时，我国的卫生部门也应该重视对于高血压患者的治疗，近期我国医学方面的权威机构出台了关于我国高血压疾病的防控调查，希望可以通过这样的方式减少我国高血压患者的数量。

3结语

综上所述，本文对高血压门诊方面进行了总结，提出了一些控制和治疗高血压的办法，并且以高血压研究门诊的诊疗作为基础，结合中西技术对高血压的防治模式进行分析，希望能够有效的控制我国高血压的发病人数，提高高血压患者的生活质量。

参考文献

[1]蔡溱，扬樟卫，胡晋红，等.应用运筹学和数据统计方法优化门、急诊药房窗口配方服务[J].第二军医大学学报，2000，21（10）：983-986.

高血压确诊方法篇(3)

中图分类号：R544 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0166-02

随着医学科学的不断发展，重危病人生命体征人工监测已逐步被心电监护仪所替代，但普通病人的生命体征仍需人工检测，目前尚不能用其他方法替代。动脉血压是人体重要的生命体征，然而在临床实际工作中，因检测血压方法不正确，产生错误的结果，出现与实际值之间的误差，而影响临床医师对疾病的诊断、治疗及预后判断。本组随机抽检2007年10月我院内科门诊病人100例，分别由本院参加医学“三基”技能考核的临床住院医师、临床护士作动脉血压测量。按教科书[1]测量方法要求进行评估，操作合格率为78%，测量值误差11～78mmHg，现就产生误差原因作如下分析，供同道借鉴及参考。

1 资料与方法

从2007年10月内科门诊病人中随机抽100例，抽调本院内科副主任医师1人、内科主治医师2人、主管护师2人，组成考核小组，由我院参加“三基”技能考核的临床住院医师5人、临床护士5人，要求按教科书测量血压方法，用袖带加压法，用汞柱式血压计给病人测量血压并计数，再由考核小组按教科书要求，用同一血压计，以同种测量方法，测量同一肢体，作对照检测。结果为：临床医师操作合格率为84%，临床护士操作合格率为72%，总合格率为78%，测量值误差11～20mmHg14人、21～30mmHg5人、30～40mmHg2人、78mmHg1人。（因正常人双侧上肢血压差别可达10mmHg，所以误差1～10mmHg者未作统计）

2 讨论

血压通常指动脉血压，其测量方法有直接测量法和间接测量法。直接测量法虽然较精确，但为有创方式，仅适用于危重疑难病例，临床上常用间接测量法（即袖带加压法）以血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。医院常用汞柱式，本法优点为简便易行，不需特殊设备，但易受诸多因素影响，临床医务人员往往忽略细节，而未按教科书要求规范操作，犯低级错误，导致血压测量值误差。结合本组100例检测结果，本人将出现误差原因作如下总结：

2.1 测量前由于患者未在安静环境下休息5～10分钟，使受检者血压比实际值增高11～20mmHg（占本组4%）。因此，除危重患者外，一般患者均应休息5～10分钟再作测量。

2.2 血压计0点、肱动脉听诊点、右心房不在同一水平面（占本组8%）。按规范操作要求，被检者肢体（通常选右上肢）应轻度外展、伸直，尤其是血压计0点、肱动脉听诊点、右心房应在同一水平面，本组其中三例是血压计0点高于肱动脉听诊点和右心房约15cm，使受检者血压比实际值低12～18mmHg（收缩压），其余5例是血压计0点、肱动脉听诊点在同一水平，但低于右心房约20cm，使受检者血压值比实际值升高22～28mmHg。为了避免此项误差，医务人员必须将血压计0点、肱动脉听诊点与受检者右心房置同一水平面。卧位检测者，血压计0点、肱动脉听诊点平受检者腋中线水平，座位检测者，血压计0点、肱动脉听诊点平受检者第四肋软骨水平。

2.3 血压计袖带捆缠位置错误及松紧度不适造成测量值误差。冬季就诊患者，由于穿衣件数较多，且内衣袖口较紧，医务人员图简便，节约时间，只将病人衣袖卷至肘关节上约5cm处，血压计袖带正好缠于肘关节上，听诊器胸件置于袖带下进行测量。由于衣袖卷起对肱动脉近端压迫太紧，导致医务人员听诊不到肱动脉搏动声音，而错误判断为患者病重检测血压值为0，经考核人员将患者衣袖脱下，检测血压为78/40mmHg，（本组占1%）。因袖带捆缠位置低于正常位置，（正常位置应在肘关节上3cm）使受检者血压值比实际值低11～20mmHg（占本组5%）。由于袖带捆缠过紧（正常应可插入1指）使受检者血压值比实际值低12～16mmHg（占本组2%）。为了减少这一误差，受检者上肢必须伸直并轻度外展。同时，袖带捆缠松紧应适度，袖带下缘距肘横纹3cm，听诊器胸件置于肘横纹上肱动搏动处。

2.4 忽略听诊间歇，误判测量结果。（占本组2%）听诊间歇是测量血压听诊过程中，出现在收缩压与舒张压之间的一段无声阶段。其特点是：随着汞柱下降听到“咚”（收缩压）“咚”、“咚”、“咚”之后，出现30～40mm的无声阶段，随即又出现“咚”、“咚”、“咚”（舒张压）的声音。这一无声阶段即为听诊间歇，正常人无此间歇，在高血压患者（尤其是收缩压在180mmHg以上者），有时会出现听诊间歇。忽略听诊间歇，往往会把听诊间歇上方的最后一声“咚”误判为舒张压或将听诊间歇下方第一声“咚”误判为收缩压。为了避免这一误差，医务人员在测量血压时，可向袖带内充气使汞柱上升、肱动脉搏动消失后，再继续注气使汞柱升高30～40mmHg，缓慢放气听诊。当发现患者血压增高时，可向袖带注气，使汞柱上升至250mmHg以上再放气听诊。

综上所述，动脉血压检测是临床医务人员工作中经常应用的体格检查项目，其准确性至关重要，每一位医务人员均应按教科书要求，规范操作，避免因血压值误差影响临床医师对疾病的诊断及治疗。

高血压确诊方法篇(4)

诊室血压

概念 诊室血压又称偶测血压，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。诊室血压是目前临床上诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据，因为绝大多数已有的流行病学、临床随访和临床治疗试验证据的血压数据都来自诊室血压的测量。通过诊室血压的测量可获得收缩压(SBP)和舒张压(DBP)值，从SBP与DBP值又可以获得脉压(PP)和平均动脉压(MAP)值，PP=SBP-DBP，MAP=DBP+PP/3。

具体方法和要求

选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。

使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25～35 cm，可使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22 cm，宽12 cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带，儿童应使用小规格气囊袖带。

测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡、茶，排空膀胱。

受试者取坐位，最好坐靠背椅，上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。必要时加测下肢血压，选择宽度＞16 cm的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mm Hg，然后以恒定的速率(2~6 mm Hg/秒)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至0。

在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。＜12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为舒张压。

血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mm Hg)，在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1 mm Hg=0.133 kPa。

应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差＞5 mm Hg，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

预测疾病发生的风险

脑卒中、冠心病 全球61个约100万受试人群的前瞻性观察研究的汇总资料显示，不同年龄组的成年人诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性均呈连续的、对数线性正相关关系。诊室血压从110/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg，心脑血管病风险增加1倍。按此数据计算，SBP每升高2 mm Hg，脑卒中事件增加10%，冠心病事件增加7%。

慢性肾功能衰竭 多因素干预前瞻性研究(MRFIT)证实，在长期随访中，随着血压分级递增，慢性肾功能衰竭的发生率明显增高，其中高血压3级的患者，慢性肾功能衰竭的发生率是正常血压者的10～20倍。

影响因素和注意事项 诊室血压测量方法虽然简单易行，但是易受到许多因素干扰，存在局限性。主要是因为测量次数少、观察误差和白大衣效应影响对血压数值的判断，从而影响个体患者的血压水平与心血管风险关联的敏感性和准确性，尤其在血压测量次数较少的情况下。

测量血压的环境应尽量安静，温度适当，被测量者在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡并排空膀胱。紧张、焦虑、疼痛、疲劳、膀胱内充满尿液等均影响准确测量血压。焦虑明显升高血压，SBP甚至可迅速上升>30 mm Hg。大部分人到诊室由医护人员测量血压时会出现警觉或防御反应，引起血压升高，这种现象称为白大衣效应，是导致诊室血压值高于实际情况下血压值的一种常见原因。白大衣效应在临床上可使一些正常血压者诊断为轻型高血压，也使部分患者在评价降压疗效时产生假象。

上臂必须或者仅有内衣。如果穿着过多或过厚衣服，例如毛线衣，则测得的血压不准确或者听不清柯氏音，使得测得的血压读数常偏高，因为需要更高的气囊内压力来克服衣服的阻力与弹力。

气囊和袖带的长度、宽度对准确测量血压极为重要。气囊的长/宽比值≥2:1，气囊的宽度应能使包裹的范围≥80%上臂长。如果采用标准长度的袖带测量血压，在臂围过大者测得的血压偏低，在臂围过小者测得的血压偏高。因此，在儿童、肥胖、臂围大者以及测量下肢血压时要使用不同规格的袖带。在儿童和偏瘦成年人，使用长18 cm、宽12 cm的小号袖带；在肥胖或臂围大者，使用长40 cm、宽12 cm的大号袖带；测量下肢血压时，应使用长42 cm、宽20 cm的下肢特制袖带。

水银柱血压计内的水银必须足量，刻度管内的水银凸面在刻度零处，刻度管必须垂直。出气孔不能被堵塞，否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差。

通常测量诊室血压采用坐位，但是在老年人、糖尿病患者及出现性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在平卧位改为站立位后的1～5分钟时测量。测量站立位血压时，要注意将上臂置于有支撑的物体上，或者用手托住被测者肘部位置，并使上臂与心脏处在同一水平。

采用水银柱血压计和柯氏音听诊法测量血压时，使用钟形听诊器部件对于听取音调较低的柯氏音较佳，使用面积较大的膜形听诊器部件则较容易触及肱动脉，尤其对肥胖者。在多数情况下，这个问题并不重要。

有时在柯氏音第一音与第五音(消失音)之间出现较长的听诊间隙，可能低估SBP读数。应注意气囊内充气压力必须高到足以使桡动脉搏动消失。凡＜12岁的儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，建议以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为DBP。

首次就诊时，应测量左、右上臂血压。左、右上臂血压相差较小是正常现象，如果左、右上臂血压相差＞20/10 mm Hg，则提示可能存在锁骨下动脉等处的外周血管病，应该作进一步检查。

心律不规则时，要想获得准确的血压读数较困难。长心动周期使该周期的DBP下降而使下一周期的SBP上升。偶发早搏影响不大，但频繁早搏或心房颤动时影响较大。反复多次测量(一般6次)取平均值可减少误差。

不同测量者同时测量获得的血压读数有时也有较大误差，误差主要来自对柯氏音判断和数值读取的主观性，因此要求测量者必须熟练掌握正确的测压方法与步骤。

核心提示

血压测量的步骤

要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数成年人使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带。

测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

以柯氏音第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟测量2次，若2次测量结果差别比较大(＞5 mm Hg)，应再次测量。

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

对疑似有性低血压，应测量直立位后血压。

在测量血压的同时，应测定脉率。

在临床上采用诊室血压进行诊断和治疗评估时，必须充分考虑诊室血压的优缺点。血压是否升高，不能仅凭1次或2次诊室血压值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平，必要时，结合自测血压和动态血压，才能较合理地评价患者的血压水平。

动态血压

概念 动态血压是通过仪器自动间断性定时测量获得的血压值，这种诊断技术称为动态血压监测(ABPM)。

由于ABPM克服了诊室血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此，能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。

ABPM采用的是无创性携带式动态血压监测仪，监测仪内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录、储存SBP、DBP和心率值。

方法

测压间隔时间的设定 通常可选择15分钟或20分钟。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为30分钟或60分钟，甚至不测，但为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，则应作连续24小时血压监测，并且白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致。

监测结束后，储存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压值和一些初步的统计分析结果。

注意事项

自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。

袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。

睡眠时，上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。

部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。

有效的血压读数次数应该＞监测次数的80%，每小时有≥1次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。

常用的动态血压参数和正常上限值请参见指南。

应用 ABPM能提供连续24小时白昼与夜间各时段的血压平均水平，较敏感地、客观地反映实际的血压状况，能观察到血压变异和血压昼夜变化的节律，相对诊室血压在评估靶器官损害及预后方面更为准确。目前，ABPM主要用于以下临床情况。

检测和诊断白大衣性高血压 白大衣性高血压患者在诊所或医院内血压升高，但动态血压值正常，约占轻型高血压患者的1/5。

评估高血压严重程度 动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。

评价与指导高血压治疗，检测降压效应 ①治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状是判断降压效应的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高峰与持续时间，计算降压效应的谷/峰(T/P)比值和平滑指数(SI)，可调整降压治疗方案与服药时间。T/P比值是降压谷效应值(下一次剂量前2小时血压下降的平均值)除以峰效应值(最大降压作用时间段2小时血压下降的平均值)。SI是治疗后24小时内每小时血压下降值的均数与标准差的比值。②根据血压波动程度和昼夜节律状况选择治疗方案。③提高降压治疗的疗效考核水平，包括合理选择对象、简化设计、减少样本量。

分析心肌缺血或心律失常诱因 同步进行动态心电图和血压检测，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因果或时间顺序关系。

点评

ABPM虽然在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压以及评估血压升高的严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，因此不能取代诊室血压测量。

自测血压

概念 自测血压是自我测量血压的简称，由于通常在家中进行，所以也称为家庭血压监测。

自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在反映血压水平和评价降压治疗过程方面能弥补诊室血压的不足和缺陷，有利于患者提高治疗依从性和血压控制率以及对疾病处理的参与意识。目前，自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊室血压的重要补充。

在信息技术日益发展并普及的将来，借助互联网，通过自测血压数据还可以实施人群血压监控和高血压治疗随访。

电子血压计 由于电子血压计测量血压简便、直观且无主观偏差，因此，大部分人自测血压时采用电子血压计。

较早期研制的电子血压计大多数测量结果不准确，各种品牌型号的电子血压计在采用压力波震荡法测量原理确定SBP与DBP的标准也各不相同。但近年来，已经有较多品牌电子血压计通过了国际性验证标准[BHS和（或）AAMI]的考核，准确性较满意。尽管如此，临床上尚无具体考核每一台仪器准确性的简易、统一方案。

方法 自测血压的具体方法与诊室血压测量基本上相同。推荐使用经国际标准(BHS和AAMI)考核的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用腕式和指式电子血压计。

手腕部位置因明显低于心脏水平，测量数据相对偏低；手指部位的动脉压力波形提前受到反射波叠加，测量数据相对偏高并且变异较大，因此在手腕和手指部位进行自测血压还有待继续研究。

自测血压时，记录2次读数的平均值，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。

关于自测血压方案，尽管尚未统一，一般建议每周测3天，每天测2次，每次测3遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测1～3天；当治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量，连续监测2～4周。

自测血压正常值的上限，在最近一项17个横断面研究的荟萃分析中推荐135/85 mm Hg，日本Ohasama地区人群纵向随访研究也获得类似数值，这与白昼动态血压的正常值上限相一致，相对应于诊室血压140/90 mm Hg。

应注意，患者向医师报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗。有记忆储存数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值，如果能采用图表形式显示血压变动趋势则更好。

由于消除了白大衣性升压效应以及采用较多次数测量，使数据更接近均值。自测血压值常低于诊室血压值，其中SBP的差别更明显，尤其是高血压的患者，此种差别更明显。然而，极少数人可能在自测血压时产生异常升压反应。对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。

点评

自测血压具有很大的应用潜力和发展前景，虽然目前阶段它还不具备条件成为决定临床诊治的主要依据，但是随着更准确可靠的有记忆功能的电子血压计的问世，随着在长期前瞻性随访研究和临床治疗试验中证实自测血压比诊室血压能更有效地判断预后与指导治疗，自测血压将成为临床实践的一个重要组成部分。

血压变异

概念 血压受各种生理、病理、精神或环境等因素的影响而不断地波动。所谓血压变异，就是指一定时间内血压波动的程度。近年来，血压变异成为血压测量的热点问题。以上3种血压测量方法除了评估血压水平，还可用于评估血压变异。

衡量指标 反映血压变异程度的指标，通常以不同时间≥3次血压读数的标准差作为主要衡量指标。由于标准差大小明显地取决于血压水平，血压平均水平越高，标准差越大，所以又采用经血压水平校正后的变异系数(标准差/血压值)来表示。在美国一项一般人群包括正常血压和高血压患者的健康与营养调查(NHANES Ⅲ)中，根据3次非同日测量血压的数据，SBP标准差在第10、第50与第90的百分位数分别是2.2 mm Hg、6.4 mm Hg与15.1 mm Hg，SBP变异系数在第10、第50与第90的百分位数分别是1.9%、5.1%与12.0%。因此，可以初步将长时血压变异增大的SBP标准差切点定为15 mm Hg，SBP变异系数切点定为12.0%。大于这些数值认为长时血压变异增大。非同日血压测量次数＞7次，所获得血压变异参数值的准确性和重复性较好。

经血压水平1次校正后的变异系数，仍然在相当程度上受血压水平的影响，因此需要进行2次校正，衍生出独立于血压水平的变异系数(标准差/血压值x)，公式中的x值是血压水平与标准差之间的关系指数，可以通过曲线拟合法估计。在不同人群中x值不同，在ASCOT-BPLA(盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点试验-降压治疗分支)研究的人群中，x值是1.78。

还有一些辅助指标能反映血压变异，例如多次血压读数的最高值、最低值以及多次血压读数中每两个相邻血压读数绝对差的平均值，可以在一定程度上较直观地了解血压波动情况。

分类 血压变异根据观察时间的长短分为短时血压变异和长时血压变异，影响两者的因素是不同的。

短时血压变异 指24小时内血压波动的程度。

影响短时血压变异的因素，包括体力活动和情绪等，主要通过交感神经活性和血浆去甲肾上腺素的作用，快速、短暂地调节血压。例如，血浆去甲肾上腺素水平的昼夜改变影响血压昼夜水平或血压晨峰。

多年来，对血压变异的研究主要集中在短时血压变异，例如白昼高峰值和血压晨峰，提示短时血压变异与靶器官损害和心脑血管病事件有一定关联。

长时血压变异 指数天、数周、数月或数年期间内血压波动的程度。

影响长时血压变异的因素，主要是机体的心血管病理生理状态，包括年龄、性别、压力感受器敏感性、动脉结构或功能、摄盐量、季节、治疗持续性和治疗方案。动脉结构或功能和压力感受器敏感性与长时血压变异的关系最为密切，压力感受器敏感性与长时血压变异呈明显负相关，敏感性越低血压波动越大。因此，在老年人、女性以及心肌梗死、脑卒中、糖尿病、靶器官损害（如脉压明显增宽、微量白蛋白尿或肾小球滤过率降低）患者，长时血压变异往往明显增大。靶器官损害和心、脑血管病患者由于存在大动脉与小动脉的结构和功能受损，机体对各种刺激的血压反应性增强，导致血压的自身稳定机制减弱。

高血压确诊方法篇(5)

自测血压的6大意义

区别持续性和“白大衣”高血压。在家中自测的血压值不应超过135/85毫米汞柱。

评估抗高血压药物的疗效。

改善病人对治疗的依从性。

可能降低治疗费用。

自测血压具有时间上的灵活性。例如，部分高血压病患者血压多在5～6点或19～20点升高，依靠诊室偶测血压易漏诊，而自测血压易于发现这部分患者。

可经常性观测。随时了解治疗中血压变化，为诊疗提供更加完善的资料。

自测血压的结果，应该提供给医生，作为常规血压测量的补充，千万不可自行调节药物。

自测血压的方法

在诊所或者医院偶测血压一般都是采用柯氏音听诊法。其原理是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降，动脉血管呈完全阻闭-渐开-全开的变化过程，可通过辨别动脉血流受阻过程中的过流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。

用柯氏音听诊法测血压，应选用经准确校正的水银柱血压计。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，应双脚着地、上臂置于平心脏位置。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80％）。血压至少应测量2次，收缩压以听到的第一音为准，舒张压以声音消失为准。

自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。首选水银柱血压计，但由于培训柯氏音听诊法较难掌握，故在家中也可以使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计、手腕式和指套式电子血压计等。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。

自测血压的注意事项

测量要求：

(1)常用的血压计：有水银柱式，气表式及电子血压计。水银柱式血压计的水银必须足量，刻度管内的水银凸面正好在刻度“0”处。使用标尺必须垂直。气压表式及电子血压计至少每6个月校准一次。

(2)使用12～13厘米×35厘米标准袖带。气囊太宽，测得的血压比实际低；气囊太窄，测得的血压比实际高。

测血压步骤：

(1)袖带缠于上臂，松紧适度，气囊中部正好压住肱动脉，气囊下缘应该在肘弯上2.5厘米。听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重。匀速充气,待触知桡动脉搏动消失后再加压20毫米汞柱。然后,以2～3毫米汞柱/秒，稳定地放气。

(2)收缩压是指清晰听见第一次心搏时的压力读数。舒张压取声音消失的读数,声音消失后应再听10～20毫米汞柱，然后完全放空气囊。

在某些患者直至袖带内压力下降到零,脉搏声音才消失。这种情况较多见于儿童、主动脉瓣关闭不全、高心输出量(如贫血、甲亢、妊娠)及明显血管扩张(运动后)的患者。此时就以声音突然变小时作为舒张压。

另外，在某些人特别是高血压患者,常于较高压力时听到脉搏音,随着压力下降,此声音消失,以后在较低压力水平又重复出现,这种较早出现的、短暂的声音消失被称为听诊间隙。它可持续达40毫米汞柱,因此,很可能对收缩压造成向下的误差,或者对舒张压造成向上误差。克服的方法是:在充气时用手按压桡动脉,直至脉搏消失后才停止增加压力。

高血压确诊方法篇(6)

关键词 门诊 干预 高血压

随着经济的发展，人均收入不断提高，人们在日常饮食中摄入的热量增加，血脂升高以及肥胖者在人群中的比例增加，近年来，社会竞争也越来越大，人们承受的压力也随之增加，再加上人口的老龄化，导致目前高血压患病率逐年升高，数据显示我国高血压患病率为11.8%[1]，并且呈逐年上升趋势。新疆是高血压病的高发区，患者相对集中，因此开展门诊治疗高血压具有显著优势。对我院96例门诊高血压1、2级的患者实施1年的门诊治疗，比较治疗前后临床效果，现报告如下。

资料与方法

2008年2月-2010年1月在我院门诊首次诊断为原发性高血压的患者96例，年龄40～65岁，建立患者档案，定期进行血压监测，健康指导，时间持续1年。

治疗方法：①药物治疗：要保证患者用药依从性，药物名称、用法、用量及不良反应需告知患者及家属，说明按时服药的必要性，要求患者严格按照医嘱进行服药，不得随意停药、增减药量或换药，家属监督服药。在保证疗效的前提下，应优先选择依从性好的药物，即剂量小、服用次数少、并且无明显不良反应的长效降压药。以患者到门诊卫生服务站复诊的方式进行血压监测，每两周一次，记录档案。②门诊患者教育：每月至少开展一次健康教育，通过电话等方式及时通知患者，健康教育的形式主要是专家讲课、患者交流会等。通过多种形式的患者教育让患者熟悉高血压的预防措施、饮食控制、以及高血压的常见症状、治疗原则以及发展后果，讲解血压监测的必要性和正确方法等。

统计学处理：应用t检验及X2检验。

结 果

干预前后的结果：96例高血压危害干预前不合格47例，合格28例，良好21例。干预后不合格8例，合格70例，良好18例，干预前后比较，P

讨 论

原发性高血压是多种心脑血管疾病发生的重要危险因素和病因，血压长期得不到良好的控制就会造成心、脑、肾等重要脏器的结构与功能受损，最终导致器官功能衰竭，是心脑血管病的主要死亡原因之一[2]。而且高血压是具有“三高”的特点，即高患病率、高致残率和高致死率，因此针对高血压的防治得到了广泛关注。大量流行病学调查结果集循证医学证据表明，高血压的患病率增高跟高热量饮食、低体力活动以及缺乏健康促进知识等因素有关，因此高血压又被称为 “富贵病”，伴随着人们物质水平的提高，高血压高危人群日益增加。但是目前关于原发性高血压的确切病因尚不清楚，目前认为是遗传因素的影响下多因素作用的结果。一些不良的生活方式，如高盐饮食、缺乏运动、超重肥胖、精神因素等可以是高血压的危险因素。因此，针对高血压防治目前最为有效的途径就是改变这些不良生活方式，合理膳食，减少食盐和能量摄入、增强体育运动，降低体重等措施。

针对高危人群实施行为干预方法能够有效降低原发性高血压发病率，是门诊中实施行为干预，对于高血压的1、2级预防是十分有效的方法，应作为辅助手段在门诊进一步推广。

参考文献

高血压确诊方法篇(7)

[关键词] 血压；测量；血压计； 急诊室

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）32-0124-02

血压是循环血量、心输出量、周围血管阻力和动脉血管壁弹性等血流动力学变化的综合反映。血压检测可以提供与整个循环状态有关的信息，在急诊患者中广泛采用，并根据患者个体的诊断及病情决定监测的类型及频次[1]。目前，急诊室无创血压监测的常用方法有电子血压计、汞柱式血压计、无创性动态血压监测等。本研究旨在对急诊高血压病患者腕式电子血压计、臂式电子血压计和汞柱式血压计的测量结果进行比较，选择适宜的血压监测方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2012年1～3月来我院急诊内科就诊留观并已确诊为原发性高血压病的患者205例。其中，男性106例，女性99例，年龄（71.2±7.5）岁。根据表1的高血压病分类标准分为[2]：A组（高血压1级组）64例；B组（高血压2级组）70 例；C组（高血压3级组）71例。单纯收缩期高血压暂不在本研究之列。入选病例均满足：①年龄≥60岁；②神志清醒、生命体征相对稳定，能理解并配合医护人员；③就诊主要原因为：头晕、眩晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛、鼻出血等高血压病相关症状。所有病例均排除：①半小时内有吸烟、饮用咖啡和浓茶饮料；②有甲状腺功能亢进、妊娠妇女、严重贫血、肿瘤、外周血管疾病、严重风湿疾病、肾脏病患者；③生命体征极不稳定，需进行心肺复苏和抢救者；④上肢残疾的患者；⑤患者拒绝配合，病史资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 高血压病的定义和分级[2] 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。定义为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。

1.2.2 方法 各组患者的右腕部使用腕式血压计测量血压，使用臂式血压计和汞柱式血压计测量右上肢血压，记录血压情况。所有患者在急诊留观区病床安静休息至少5 min。急诊科主管护师严格按照产品使用说明书及基础护理学操作规范，先用腕式血压计测量，再用臂式血压计和汞柱式血压计测量。不同测量方法间间隔5 min，每种方法均测量2次，每次间隔1～2 min，如收缩压或舒张压2次读数相差5 mm Hg以上，则进行第3次测量，以3次读数的平均值作为测量结果[3]，记录平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压），单位mm Hg。

本研究使用的血压计型号如下：①腕式血压计：日本欧姆龙松阪株式会社生产的OMRON腕式电子自动数字血压计（HEM-6021）；②臂式血压计：日本欧姆龙松阪株式会社生产的OMRON臂式电子自动数字血压计（HEM-752）：③汞柱式血压计：上海鱼跃医疗设备有限公司生产的“鱼跃”牌汞柱血压计（GB3053-93）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）软件进行分析；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示。以汞柱式血压计的测量结果为金标准，若组内不同测量方法的结果服从正态分布并且方差齐性，则使用单因素方差分析（one-way ANOVA）进行统计检验；非正态分布的计量资料则以中位数和四分位数间距表示（M，QL-QU），使用Kruskal-Wallis检验进行统计分析；组内不同测量方法进行两两比较时，采用Bonferroni法（检验水准a=0.05，Bonferroni法检验水准a’=0.0167）。

2 结果

2.1 一般资料

各组间男女患者性别比例和年龄分布差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2各组患者使用不同血压计的测量情况比较

使用腕式血压计、臂式血压计和汞柱式血压计测量各组患者右上肢平均动脉压的情况，使用one-way ANOVA进行统计检验，A组三种血压计的测量结果之间，差异无统计学意义（P > 0.05）；B组和C组三种血压计的测量结果之间，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 组内不同测量结果两两比较

采用Bonferroni法（检验水准a=0.05，Bonferroni法检验水准a’=0.0167）。A组：使用三种血压计的测量结果之间，经两两比较差异无统计学意义（P > 0.0167）；B组：使用臂式血压计和汞柱式血压计的测量结果之间，差异无统计学意义（P > 0.0167），但使用腕式血压计和汞柱式血压计之间，差异有统计学意义（P < 0.0167）；C组进行两两比较后，差异均有统计学意义（P < 0.0167）。

3 讨论

血压是患者的重要生命体征之一，急危重症高血压病患者的血压监测对治疗方案的制定和病情的观察意义重大。汞柱式血压计在临床上的应用已近100年，其测量方法是广大医护人员必须掌握的“三基”操作之一，是间接测量血压法的“金标准”。相对电子腕式血压计和臂式血压计，汞柱式血压计结构简单、故障少，不同品牌之间的精确性差异不大，但医务人员若长时间操作，易疲劳，且体积相对较大，携带不便，玻璃刻度器破损后可导致水银泄漏，对人体和环境造成伤害。而电子血压计体积较小，相对环保，操作简易，省时省力，特别是电子腕式血压计可直接通过患者的腕部测量血压，避免了要求患者脱去或拉高衣服，上臂的麻烦，节省了测量时间，相对便利，亦可减少汞柱型血压计操作者的目测偏倚所致的误差，是目前门急诊较为理想的血压测量器具。非医学专业人士在阅读理解产品使用说明书后，亦可在家中自行测量血压，避免了“白大衣效应”对血压的干扰，有助于评价血压水平和指导降压治疗，提高患者坚持服药和积极治疗的依从性，是家庭自我血压监测的理想医用器械[4，5]。近年，亦推出了电子臂式血压计，其测量袖带的佩戴方式与汞柱式血压计一致，一键完成测量过程，电子屏幕自动显示测量结果，操作简便[6-9]。目前，国内对电子血压计在不同高血压病分级类别患者中的临床应用研究尚不多。

通过本次研究，我们发现，针对不同分级的高血压病患者：对高血压病1级的患者，使用腕式血压计、臂式血压计和汞柱式血压计进行测量，差异无统计学意义（P > 0.05）；对于高血压病2级的患者，使用臂式血压计和汞柱式血压计的测量结果之间，差异无统计学意义（P > 0.0167），但使用腕式血压计和汞柱式血压计之间，差异有统计学意义（P < 0.0167）；对于高血压病3级，使用上述三种血压计进行测量，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

因此，在临床工作中，对于高血压病1级的患者，均可使用上述三种血压计进行测量，且使用腕式电子血压计操作简便和准确；对于高血压病2级的患者，建议使用臂式或汞柱式血压计进行测量，且臂式电子血压计准确和操作更简便；对于高血压病3级的患者，建议使用汞柱式血压计进行测量，结果更为准确。若使用腕式或臂式电子血压计测量后发现，患者达到高血压病3级的血压标准时，可进一步采用汞柱式血压计再次测量，对结果进行复核，以防漏诊高血压急症患者，影响急诊降压处理。

[参考文献]

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[2] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：251-264.

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[5] 彭涛，杨向东，夏青. 电子血压计和汞柱式血压计测量血压的差异性分析[J]. 护理杂志，2005，25（6A）：9-10.

[6] Topouchian J，Agnoletti D，Blacher J，et al. Validation of four automatic devices for self-measurement of blood pressure according to the international protocol of the European Society of Hypertension[J]. Vasc Health Risk Manag，2011，7（30）：709-717.

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