公共卫生价值篇(1)

摘 要 公共卫生事业单位行业经济活动的特点及公共卫生事业的特有社会关注性，决定了其会计核算具有的特殊性的一面。目前没有具有公共卫生事业单位特色的事业单位财务会计制度，本文针对公共卫生事业单位会计核算过程中出现的涉及专项资金、固定资产、物资材料的核算中显露的一些问题进行探讨，旨在为建立健全具有公共卫生事业单位特色的会计核算办法提出笔者的观点。

关键词 公共卫生事业单位 会计核算 问题 建议

随着我国财政管理体制改革的不断深入，公共卫生事业单位的会计核算工作也面临着发展和变革。目前，公共卫生事业单位的会计核算执行的是《事业单位会计准则》和《事业单位会计制度》，没有具有公共卫生事业特色的事业单位财务会计制度，在一定程度上影响了公共卫生事业单位的会计核算的有序进行，也不利于财政部门实施监督。

公共卫生事业单位包括卫生监督所、疾病预防控制中心、妇幼保健所、健康教育所等专业公共卫生机构，公共卫生工作关系群众身体健康、社会和谐稳定、经济社会发展，是当前卫生改革和发展的重点，对会计核算工作的有序进行有更高的要求。

一、公共卫生事业单位会计核算的特点

按照目前的经营管理体制的要求，公共卫生事业单位的会计核算按照事业单位会计准则》和《事业单位会计制度》运行，公共卫生事业单位会计是预算会计的一个组成部分，以满足财政预算管理为主要会计目标，兼顾单位内部管理和相关方面对会计信息的需求。公共卫生事业单位所需资金主要来源于财政资金的拨款，专项资金占财政拨款的比例不断加大。会计核算的主要对象不仅是财政资金的拨入、使用及结余，还要充分反映财政拨款的支出效率，会计核算上要注意分专户、分专款管理。公共卫生事业单位会计一般采用收付实现制，对经营性收支业务可以采用权责发生制作为会计核算基础。各项财产物资的核算要满足公共卫生事业单位特有的行业特色的要求，提高资产使用的效率。

二、公共卫生事业单位会计核算存在的问题

（一）财政拨款支出核算不够细化，专项资金的支出效率存在问题

近年来，国家对公共卫生事业加大了投入力度，各种财政口径的专项资金明显增多。但现有的会计制度无法满足对此的核算要求，从而使资金利用率大幅度的降低，加之配套的各项会计监督监管机制不够健全，使得会计行为主体监督执行力度不足，影响了专项资金的使用效果。目前，我国部分公共卫生事业单位在专项资金的支出、使用过程中，没能明确区分单位的项目支出、基本支出，如果基本支出的经费不足，甚至可能会挪用项目支出资金进行基本支出，对于一些维持日常公用的支出经费，没有采取专项资金专款专用的方式进行管理。

专项资金的下拨都是为了完成一定的工作项目而专门下拨的工作经费，都是带着工作指标的经费，经费的支出效率也是考核项目工作完成的一个重要指标。一些公共卫生事业单位在使用专项资金的过程中，普遍只关注款项的下拨，而忽视对资金的监管，对于资金使用的合法性，以及使用过程、效率等都缺乏系统的监督，不仅会造成会计核算的失准性，还反映不出专项资金使用的效果。就疾控中心而言，每年各级财政下拨的专项资金种类繁多，往往能达到几十个专款项目，每个项目又包括数个工作领域，而现有的会计核算过于简单，反映不出专项资金的各个工作领域的资金使用效果。

（二）固定资产日常管理存在问题，资产的使用效率低

近年来，公共卫生事业单位的社会关注度的不断提高，国家对公共卫生事业单位进行了大规模的硬件和软件建设。首先是一些新的固定资产如占地面积、房屋建筑物、仪器设备等不断增加，使固定资产的账面价值大大提高。同时又存在一些固定资产的实际价值和账面价值相差过大的现象。根据现行会计制度规定，公共卫生事业单位的固定资产按照取得或构建时的实际成本计价，除另有规定者外，不得自行调整其账面价值。收付实现制下事业单位的固定资产不计提折旧，账面价值按取得或构建时的实际成本计价，无法反映出新旧程度和实际损耗，随着时间的推移固定资产的账面价值和实际价值相差越来越大。事业单位可以通过收入的一定比例提取修购基金的方式用于固定资产价值损耗的补偿，但提取比例不是按照固定资产的原值为基础的，缺乏科学性和合理性。在实务操作中，很多事业单位往往从未提取过修购基金，也不按程序进行固定资产的清理报废。往往实物已经毁损、报废，或者某些像电子产品更新换代的快，早已淘汰不用，但依旧按原值挂在账上，造成固定资产的实际价值和账面价值相差过大，无法反映资产现有的真实价值。

（三）物资材料管理制度不完善，日常管理及成本核算方面薄弱

由于公共卫生事业单位行业的特殊性，物品材料相对而说种类繁多，即涉及一般材料也涉及为完成一定工作而购入的药品、试剂、材料等需要入库保管的物品。一些公共卫生事业单位存在“重钱轻物”的现象，物品材料疏于管理，出现了物品材料的短缺、丢失和损失等现象。

三、公共卫生事业单位会计核算的几点建议

（一）加强专项资金支出管理，提高资金的使用效率

财政预算管理体制改革全面推进后，所有公共卫生事业单位将建立起一个把所有支出区分为基本支出和项目支出，实行部门预算，建立国库单一账户体系，推进政府采购的公共财政管理框架。

公共卫生价值篇(2)

【关键词】 公共服务； 绩效评价； 熵值法； 河北省

中图分类号：F812.7 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2016）08-0067-05

公共服务是21世纪公共行政和政府改革的核心理念，包括加强城乡公共设施建设，发展教育、科技、文化、卫生、体育等公共事业，为社会公众参与社会经济、政治、文化活动等提供保障。党的“十”提出要完善公共服务体系建设，提高公共服务效能，在未来十年内公共服务体系基本建成。而政府提供公共服务的效率如何，质量高低，公众是否满意，就需要由公共服务绩效评估来分析与判断。构建科学、规范、合理的公共服务绩效评估体系，对于深化公共服务绩效评估的理论研究和推动绩效评估实践发展具有重要的现实意义和应用价值。

一、相关研究进展

公共服务绩效评价体系建设是政府绩效评价中的一项重要内容，不同学者从不同角度做了大量研究。Ani Matei and Lucica Matei[1]从跨学科的角度提出最适当的公共服务体系评价及监管模型应该带有概率和统计性质，并强调有效的公共服务体系应具备开放性和动态性。Cláudia Carvalho et al.[2]从理论上提出了评估公共服务质量的概念模型，强调在评估过程中应探索公民、公共组织以及社会对公共服务发展的影响，并充分调查公民对公共服务的满意度，关注公共管理在公共服务中的重要性，进而找出公共服务质量的决定因素。李剑[3]将基本公共服务的评价指标分为投入类、能力类和效果类，选取基础教育、公共卫生和基础医疗、基本社会保障和就业、公共安全、公益性基础设施、环境保护六个一级指标，并在其下选取具体的二级指标进行绩效评价体系的构建。唐晓英[4]运用规范性研究方法，提出公共服务绩效应从公共服务供给、覆盖面、体系完善程度以及建设的规范性四个方面进行评估。王永坚[5]通过构建评价指标体系，采用因子分析法对我国2010年31个省（自治区、直辖市）公共服务绩效作出综合评价，验证了运用因子分析法评价公共服务绩效的可行性。Mehmet Zahid Sobaci et al.[6]指出，在土耳其某些城市，政府使用微博提供透明度、参与度双高且面向公民的公共服务，以提高公共服务质量，但其中带有自我推销和政治目的。诸大建和王欢明[7]采用文献研究法，对国内外现有公共服务绩效评价相关研究成果进行简要梳理，得出公共绩效评价指标逐步向多元化发展，评价方法以主观感知和客观评价相结合为主，并且公众满意度是未来公共服务绩效评价的价值取向。曾莉和李佳源[8]采用问卷调查法与多元回归分析，分别从整体层面和具体维度上对某市公共服务绩效评价主客观契合度进行研究，得出在整体层面上主观感知与客观评价契合度较高，在具体层面两者之间存在偏差。舒银燕和范亚舟[9]以相关性、效率、效果和可持续发展为准则设计公共服务绩效评价指标体系，以推动公共服务绩效评价的规范性、全面性和长期性。胡税根和陈雪梅[10]提出对于公共服务，政府应加强理论研究，争取政治支持，健全公共服务标准的监督机制，培育并鼓励社会各方共同参与公共服务建设。

纵观不同学者的研究成果，主要基于职能和价值两个标准，从效率和结果两方面来对公共服务评价。从理论上构建公共服务体系以及建立绩效评价体系居多，操作性不强；且评价指标设计仍以公共服务效率、投入产出比为主，而公共服务绩效评价的价值取向已经向建设结果转变，以往指标设计缺乏对公共服务建设结果的反映；有些学者从实证分析角度出发构建公共服务绩效评价体系，但由于在评价过程中缺乏层次性，且确定指标权重时主观性较强，在某种程度上使评价结果脱离实际，使评价模型失效。

二、公共服务绩效评价体系的构建

（一）公共服务绩效评价体系的构建原则

1.科学全面原则

公共服务体系是一个复杂的有机的网络系统，设计的要素指标种类繁多，而且各个要素之间相互作用、相互影响。公共服务质量就是由这些要素指标所体现出来的功能质量的一种综合反映。在设计绩效评价体系时，既要考虑科学性，又要考虑全面性。科学性就是必须以相关学科的理论阐述为依据，保证指标的涵义、指标的计算符合科学的要求。全面性是指公共服务体系的覆盖面要广，要合理权衡公共服务体系的不同层级和类别，找出共性指标，剔除个性指标，以便于提高指标的可比性，使评价指标体系科学合理、可操作性强。

2.公平效率原则

在公共服务绩效评价中往往用“效率”来衡量公共服务质量。效率指公共服务的投入产出比，强调在既定的投入水平下使产出水平最大化。效率更多的强调经济性，而公共服务是为了满足社会和公众的需求，具有较强的外部性，单纯用效率指标来对公共服务质量进行评价显然有失公允。公共服务绩效既要追求经济上的效率性，又要讲究政治上的公平性[7]。所谓公平，就是要求政府在为社会各利益集团提供公共服务时严格履行其所承担的责任和义务，做到公正、合理。公平摒弃了经济上的功利主义，推动更多的社会福利向弱势群体转移，以保证社会成员的基本需要。公共服务体系建设应兼顾公平与效率，经济效率只有与社会公平相结合才能充分发挥公共服务的作用。

3.成本效益原则

从经济学的角度来看，成本效益原则是指经济信息供给与需求不平衡的状况下，经济信息供给花费的成本和由此而产生需求之间要保持适当的比例，成本绝对数并非越低越好，关键看一项成本的发生其产生的效益是否大于该项成本支出。当选择某个成本动因所带来的经济效益大于因选择该成本动因而增加的计量成本时，即应选择该成本动因；反之，则应放弃。在评估公共服务绩效时，应把公共利益最大化作为最终标准，在选择公共服务评价指标时，就必须要考虑指标的选择成本与公共服务绩效评价产生的效益之间的关系。当对某项公共服务绩效评价产生的效益大于其指标的选择成本时应选择；反之，则放弃。

4.以人为本原则

党的十七大报告提出了以人为本的科学发展观。以人为本强调对人性的理解和尊重，把人置于体系中最重要的地位。公共服务绩效评价时要牢牢把握以人为本的核心，应当以人的需求为基本点，公共服务的质量应更多地取决于社会公众的认同，使人民满意。政府及公共部门在对所提供的公共服务进行绩效评价时不仅要考虑经济性，更应考虑社会性，应更多地站在人的角度来考虑问题，以不断提高公共服务的水平和效益。

（二）公共服务绩效评价体系的设计

1.公共服务绩效评价指标的选取

由于公共服务的定义、范围及其评价指标都没有统一的标准，公共服务项目繁多，没有办法对所有的公共服务项目一一进行绩效评价，本文选取代表性强、关注度高的重要项目建立评价指标体系。按照城市基本公共服务满意度来划分，评价指标体系共涉及九大基本要素，分别是：公共交通、公共安全、公共住房、社保就业、医疗卫生、基础教育、环境保护、文化体育与公职服务（中国社会科学院公共服务蓝皮书课题组，2015）。本着坚持科学全面、公平效率、成本效益、以人为本的原则及便于研究的目的，将九大基本要素重新归类，划分为以下7个一级指标：医疗卫生类指标、公共设施类指标、社会保障类指标、公共就业类指标、科教文体类、环境保护类和公共安全类指标，并在一级指标下面选取具体的二级指标。

在医疗卫生类指标中，选取医生数和卫生技术人员数量或者每千人口医生人员数和每千人口卫生技术人员数来反映医护水平，选取卫生机构床位数或者每千人口卫生机构床位数来反映医疗设施供给情况；在公共设施类指标中，选取年末实有城市道路面积和全年公共汽（电）车客运总量来反映城市交通与出行服务，选取建成区绿化覆盖面积和供水综合生产能力来反映民众生活环境状况；在社会保障类指标中，选取基本养老保险覆盖率、医疗保险覆盖率和失业保险覆盖率来反映提供社会保险情况；在公共就业类指标中，选取登记失业率、在岗职工人数和在岗职工平均工资来反映民众就业状况和生活水平；在科教文体类指标中，选取专利申请受理量来反映科技发展现状，选取普通中学生师比来反映基本教育投入，选取公共图书馆图书藏量来反映各市文化储备，选取文化体育娱乐业建设项目投资来反映各市对文化体育业的重视程度与资金投入力度。环境保护类指标中，选取人均环境保护支出和环境保护支出占财政支出的比例来反映环境保护的投入水平。在公共安全类指标中，选取人均公共安全支出和公共安全支出占财政支出比例反映公共安全的投入水平。

2.公共服务绩效评价指标权重的确定

熵值源于信息论，是对不确定因素的一种度量，通过各因素值的特点来确定其各自的影响程度，且信息量越大，不确定性越小，而信息量越小，则不确定性就越大，熵也越大。熵值法通过计算熵值来判断一个事件的随机性及无序程度，也可以用熵值来判断某个指标的离散程度，指标的离散程度越大，该指标对综合评价的影响越大。熵值法得出的权重完全基于数据，避免人为因素的干扰，相对于其他权重确定方法而言具有较强的客观性，因此，本文采用熵值法来确定各指标的影响程度。

本文首先运用熵值法对各类二级指标分别进行处理，得出各类二级指标的权重，并求得各一级指标的综合值；然后，继续采用熵值法对各一级指标进行处理，得出各一级指标的权重，并求得各市的综合值；最后，根据各权重判定各指标的影响程度，根据综合值分析各城市的详细情况。

综上所述，本文确定的公共服务绩效评价体系如表1所示。

三、公共服务绩效评价体系的应用

（一）样本选择与数据来源

本部分以河北省11个市为研究对象，原始数据来自2013―2015年《河北省经济统计年鉴》和2012―2014年河北省各市国民经济与社会发展统计公报。由于各方面原因，在查找环境保护类和公共安全类指标时，各城市公布的具体指标各异，部分城市不同年度数据缺失，所以舍弃了环境保护类指标和公共安全类指标，着重对医疗卫生类指标、公共设施类指标、社会保障类指标、公共就业类指标、科教文体类5个一级指标17个二级指标进行评价。

（二）数据处理及结果分析

首先，以各个二级指标值为对象，运用熵值法，得出各个二级指标在其一级指标下的权重，并以此为依据，得出每个一级指标的综合得分。然后，以第一次熵值法处理得到的各个一级指标综合得分为对象，再次运用熵值法得出各个一级指标的权重，并以此为依据求得各个城市公共服务情况的综合得分。数据处理结果见表2和表3。

由表2可知，根据第一次熵值法处理结果，医疗卫生类指标中，相对于卫生机构床位数来说，医生和卫生技术人员数量更能代表各市的医疗卫生情况；公共设施类指标中，各二级指标所占比重相差不大，可以共同反映各市的公共设施建设情况；社会保障类指标中，失业保险覆盖率所占比重最大，其次是基本养老保险覆盖率和医疗保险覆盖率；公共就业类指标中，在岗职工人数所占比重最高，说明在岗职工人数能较好地反映各市公共就业情况；科教文体类指标中，公共图书馆总藏量和专利申请受理量可以更好地说明各市科教文体服务现状。

根据第二次熵值法处理结果，医疗卫生类指标和科教文体类指标的权重分别为为25.7%和24.2%，所占比重最大，公共就业类指标和公共设施类指标的权重分别为19.0%和17.2%，所占比重相对较少，最后是社会保障类指标，其在公共服务中的比重仅为13.9%。

公共卫生价值篇(3)

关键词：妇幼；公共卫生经费；应用；财务管理

中图分类号：F230 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）010-00-01

一、妇幼保健公共卫生经费管理包含的问题

严格来讲，妇幼保健公共卫生经费应为政府机构统一拨发，同时较大一部分经费需要由地方财政单位进行层层下拨。由于不同区域经济建设发展状况各不相同，因此，造成了经费挪用问题，致使相关经费无法按时足额发放。在一些时候，一些单位经费刚刚下发，而一些区域经费早已超额下发，该现象对公共卫生经费的应用造成了负面影响。要想使经费真正实现合理发放，首要一环在于做出合理科学的管理监督。然而由于官官相护，各部门编织形成的关系网，导致非法行为屡禁不止，直接损害的则是老百姓的利益。总体来讲，政府单位下发妇幼公共卫生经费需要遵循严格标准要求。然而，实践操作阶段中，发放经费的流程上，却呈现出账目不清的问题。本应该独立进行核算的费用同他类账目互相混合。当前一些医疗单位仅仅依据有关科目做核算管理，更有甚者将妇幼公共卫生卫生经费项目合并入其他应付款费用之中。这样一来，不但令我国经费管理陷入了一片混乱的格局之中，同时还令资金过于短缺，因而不能做出有效核实，致使公共卫生经费的应用以及财务管理陷入较大的困惑之中。

二、妇幼保健公共卫生经费应用与财务管理策略

依据上述分析研究，我们不难看出，妇幼保健公共卫生经费的应用始终包含一定的不足问题。因此，我们为确保广大妇女儿童享有公共卫生经费上的规范权力，应制定科学合理的应用对策与财务管理规范，方能真正激发妇幼保健公共卫生经费应用效益，令其最大化发挥应有价值。

1.发放经费应全面到位

各地地方政府单位在获取到中央财政发放的经费标准后，应严格的依据有关指示进行妇幼公共卫生经费的安排管理。应直接将该笔经费转入到指定账户之中。针对互相挪用经费的非法行为，应给予严厉的惩处，明令禁止。应不惜一切代价禁止不良社会风气的肆意蔓延与传播，预防其愈演愈烈、一发不可收拾。妇幼公共卫生经费能否可以及时快速的发放，会直接影响到其应有的功能以及效果。因此，相关单位只有真正明确如何科学的应用公共卫生费用，方能使它们准确的用于项目中去，发挥应有的价值。

2.加强监督管理，提升执行力

为对妇幼公共卫生经费的使用提供完善的保障，我国应创建起完善周密的监督管理系统，可组建专项监督小组，通过定期抽查检验、实时评估，确保妇幼保健公共卫生经费得其所用。通过该管理模式，可充分明确公共卫生经费的具体应用状态。对于每一次的经费开支，则应建立定期公开制度，使百姓人民全面了解经费去向，并吸引大众积极参与到监督管理的行列之中，享有民主参与的权力。在严格监督系统的约束管理之下，定会令妇幼公共卫生经费十年真正有效合理的应用。

3.提升财务会计人员综合素质水平

应用公共卫生经费的阶段中，对每笔款项进账均应做严格详细的记录。在相应的会计账目登记编辑中，我们不难发现，妇幼公共卫生经费的登记在现实操作阶段中会呈现出一定的不足问题。同时在较大层面上，该类问题致使款项账目无法明确清晰，甚至会造成较多项目冗余混乱处理的问题。款项的应用去向与存入到项目之内均没能做明显清晰的区分，进而导致该转款项目欠缺应有的合理科学规划方向。因此，我国妇幼公共卫生机构与相关管理单位应全面提升财务会计工作人员的综合素质，进而真正解决实际困难问题。另外，该项工作对于财务会计工作人员全面履行岗位职责上提出了明确的要求。不应使该类工作人员岗位发展变成无关痛痒的职位，只有给予充分的重视，注重财务会计人员职业素养的锻炼培养，使他们本着继续为我国财务会计工作谋求更大利益的目标，方能继续前行，激发工作人员核心潜能价值。

4.加强财务管理，规范妇幼公共卫生经费应用

针对妇幼公共卫生经费的应用与财务管理，我国应制定专项的工作规范，进行严格要求管理，确保公共卫生经费可实现最为有效合理的应用。同时，应不断的提升财务管理控制力度，使妇幼公共卫生经费的具体应用范畴进一步清晰明确。要想令这笔经费用在刀刃上，就必须做好前期的充分调研与科学规划。从现实入手，对于各地区妇幼保健公共卫生经费的应用以及财务管理状况做全面的分析，把握合理平衡的原则，真正掌握妇幼保健机构具体的公共卫生费用用途，并明确经费应用阶段中包含的不足问题。在提出问题的同时还应及时制定合理化的工作建议。财务管理工作中，应设立专人负责，为相关会计人员提供继续学习、不断升华的广泛机遇。一旦财务管理人员在实践工作中发现存在经费应用不合理、出现纰漏与错误的问题，应及时上报，通过赋予他们相应的独立权责，有效预防领导决策层失职渎职行为。

三、结语

总之，为提升妇幼保健机构综合服务管理水平，确保公共卫生经费的合理科学应用，全面提升经费价值，我们只有针对实践工作中存在的问题，制定科学有效的应对策略，做到全面到位的发放经费、加强监督管理，强化执行力，提升财务会计人员综合素质水平，规范妇幼公共卫生经费应用，方能真正为广大妇女儿童提供优质的医疗保健服务，创建和谐文明的现代社会环境，实现可持续的全面发展。

参考文献：

[1]王朝君.公共卫生费用，怎么花，怎么管[J].中国卫生，2011，（7）：46-47.

[2]刘平安，张昊华.经费投入总额达107.32亿元 社区公卫服务人均经费去年超十元.中国社区医师[J].医学专业，2009（6）：14.

公共卫生价值篇(4)

一、进一步提高认识、加强领导

为确保城乡整治暨爱国卫生月活动取得实效，市局领导高度重视，切实加强组织领导，对全市工商系统开展城乡环境综合整治暨爱国卫生月活动进行了具体的安排部署。根据工商部门的职能职责，针对辖区市场薄弱环节制定了工作方案，明确工作任务和责任，动员广大干部职工投入到城乡环境综合整治暨爱卫宣传月工作中，形成市、区、县，科（股）室、所（队）之间联动，密切配合，共同抓好城乡环境综合整治暨爱国卫生月工作落实的良好局面。

二、进一步广泛宣传、大造声势

全市工商系统依托市场为宣传阵地，以卫生科普知识与爱卫、灭鼠除四害为宣传内容，利用市场宣传专栏、板报以及设立宣传台等为宣传工具，向广大群众宣传卫生防病知识，开展健康教育。活动月期间全市工商部门共出动宣传人员3500多人次，宣传车辆490多台次，设立宣传台182个，向群众发放宣传资料15万余份，举办健康教育宣传专栏154期，在市场内悬挂“深入开展第二十一个爱国卫生月活动”、“积极行动起来开展爱国卫生运动”、“开展环境整治净化美化家园”、“人人参与环境整治天天享有健康生活”、“深入开展爱国卫生运动努力提高生活环境质量”等宣传标语达280多幅。通过一系列的宣传活动，激发市场业主和广大经营户参与爱国卫生活动的自觉性，促使大家爱护市场环境，自觉养成不乱扔、乱倒、乱吐、乱画、乱张贴的良好行为，提高爱卫意识，营造人人爱卫生、讲卫生的良好氛围。

三、狠抓环境卫生治理，创造优美环境

(一)活动月期间，市局机关组织全体职工走向街头开展清理“牛皮癣”及卫生大扫除活动，同时开展了春季灭鼠、灭蚊、灭蝇活动，有效地预防了疾病的发生和流行，保持了全局良好工作办公环境。

(二)各区、县工商局、工商所干部职工积极参与治理环境脏、乱、差，对公共场所进行全面彻底地大扫除活动，同时组织市场业主及经营户清理市场内的卫生死角、污水沟等，彻底清除蚊、蝇、蟑螂孳生地，防止疾病传播。

(三)规范市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和设施。活动期间共整治市场566个次，对卫生行为和设施不规范的责令市场业主或经营户立即进行整改，发整改通知225份，提出整改意见296条，签定“门前三包”“摊前三包”责任书11248份，使“门前三包”“摊前三包”进一步得到落实。

(四)在管理好各类集贸市场经营秩序的同时，督促经营户做好卫生保洁，组织统一开展“四害”消杀工作，严格做到经营及加工场地整洁卫生、下水道通畅，宰杀加工的残留物集中倾倒、处理，禁止经营出售病死、死亡原因不明或可能传播疾病的家禽家畜和其他动物及产品。

四、狠抓春季灭鼠除“四害”活动，防止疾病传播

(一)我局按照*市人民政府《关于开展春秋两季灭鼠除四害活动的通知》(泸市府办函［2009］44号)的要求，将春季灭鼠工作列为城乡环境综合整治暨爱国卫生月的活动重点，统一组织开展了市场内灭鼠活动。组织市场业主共投入资金3095元，购进灭鼠药496公斤，并按要求实施灭鼠活动，采取科学灭鼠投药程序，确保使用安全，做到四个“统一”（即时间、行动、药物、方法统一）；三个“不漏”（即机关、宿舍、市场经营户不漏），使灭鼠工作在我局及市场范围内取得了较好的效果。

(二)大力开展市场环境整治。活动月期间，各区、县工商局及基层工商所组织督促市场业主对市场卫生进行彻底清除，清除了排水沟里的积水淤泥，投用了灭蝇药物1465瓶、灭蟑螂药物727瓶、敌敌畏30瓶，彻底清除蚊、蝇、蟑螂兹生地，并大范围的进行了强化消毒。同时规范了市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和防蝇、防尘、防鼠设施。

五、狠抓食品卫生监管，确保人民群众身体健康和生命安全

食品卫生安全直接关系到广大人民群众的根本利益，活动月期间全市工商部门对白酒、糖果、乳品、饮料等市场开展了专项清理行动。据统计，共出动执法人员3500余人(次)，执法车辆626台(次)，检查集贸市场364个(次)、专业市场36个(次)、超市210家、街路市场209个，检查食品经营户10480户，制发了《责令整改通知书》144份，《市场预警通知书》、《市场巡查整改通知书》216份。据统计查获假冒伪劣食品3900公斤，价值26.52万元，其中粮食16公斤，价值0.01万元，干果坚果5公斤，价值0.02万元，禽蛋及其制品67公斤，价值0.14万元，食用植物油135公斤，价值0.07万元，调味品93公斤，价值0.25万元，奶制品1600.9公斤，价值9.67万元，儿童食品147.51公斤，价值2.47万元，水产品14公斤，价值0.15万元，饮料124公斤，价值0.21万元，，保健食品51公斤，价值0.23万元，老年食品4公斤，价值0.02万元，酒类250.5公斤，价值2万元，饮料124公斤，价值0.21万元，其它1296.21公斤，价值4.96万元。

六、狠抓广告整治，净化市场环境

为切实搞好全市广告整治工作，我局以(川工商泸办〔2009〕85号)，制定了《*市工商行政管理局城乡环境综合整治市场监管及户外广告（店名）监管整治工作方案》，并以（川工商泸办[2009]110号），下发了“关于进一步加强户外广告（店名）整治工作的通知”，将户外广告、市场内的店招店牌和“牛皮癣”清理工作作为重点工作来抓，在全市广告整治工作中，共出动执法车辆348辆次，人员1732人次，聘请保洁人员45人，主动参与的经营户856户，拆除不符合要求各类型广告牌493个，规范治理不符合要求的各类型店招店牌232家，清除市场内及市场周边各类“牛皮癣”6800多张。市局为督促检查市场内广告牌、店招店牌、“牛皮癣”等整治工作落实到位，加大了对广告整治情况的专项监督检查，督查共出动车辆21辆次，督查人员43人次，督查市场21个，督查街道户外广告200余处。督查中发现的情况与各区县工商局和辖区工商所负责人交换意见并提出整改建议。同时，市局主动与城管、卫生、公安等部门沟通，相互配合，展开了全方位、多渠道的检查和清理工作，收效较好。

七、狠抓无证无照经营整治，促进我市经济健康发展

按照市政府《关于进一步完善查处取缔无证无照经营工作机制的实施意见》的要求，我局以(川工商泸办〔2009〕93号文)下发了《*市工商局关于进一步查处取缔无证无照经营的通知》，制定了具体实施方案，对市场无照经营户展开拉网式的清理，市场内的无照经营户都是涉及有前置许可的问题，把每一个无照经营户的问题搞清楚，抄报相关部门，降低门槛，获许前置许可，办理营业执照。对符合办照条件而未及时办理的和对应具备前置审批条件而未取得前置审批的，先下达市场预警警示通知书，要求及时完善相关登记手续；对拒不办理的坚决予以取缔。按照划段负责，分片包干监管方式对无照经营的清理。为此，增强了企业和个体工商户守法经营的意识，群众反响较好，对净化市场环境、促进我市经济健康发展起到了很好的促进作用。目前，全市共查处无照经营案件426件，案件总值达894.29万元，罚没款金额达37.89万元，引导办照703户。

八、狠抓城乡整治及爱卫工作经费落实，确保其有效开展

为更有效地激励和促进全市工商系统贯彻落实省局和市委、市政府关于城乡环境综合整治工作的一系列安排布署，切实抓好全市市场容貌秩序的整治工作，全力推进城乡环境综合整治工作开展，确保整治工作“三个阶段”的目标顺利实现，经我局局长办公会议研究决定，巳经划拔壹拾万元专项工作经费，用于各区、县工商局市场容貌秩序整治工作的开展。其中：江阳、龙马潭、纳溪三个区工商局各2万元，泸县、合江、叙永、古蔺四个县工商局各1万元。并要求各区、县工商局以高度的政治责任感和崇高的工作使命感，全力以赴、扎实工作，确保整治目标任务的全面完成。同时，督促市场业主加大对城乡整治及爱卫工作投入，据统计全市工商系统投入整治及爱卫工作资金259507元，并督促各个城乡市场业主投入整治及爱卫工作资金1017121元。

公共卫生价值篇(5)

关键词：风险评估;传染病;风险管理;风险值

传染病是造成全球致死、致残的主要原因。近年来，新的传染病不断出现，旧的传染病死灰复燃，成为威胁人类健康，影响社会稳定及经济发展的重要因素之一。及早发现、识别和评估传染病事件公共卫生风险，对有效积极应对突发公共卫生事件具有重要意义。突发事件公共卫生风险评估在中国开展较晚，方法较少，多是借鉴其他领域的方法[1-3]。风险矩阵法是在一些项目管理过程中识别风险比较重要的方法, 它能够对项目存在的潜在风险进行评估, 定性分析和定量分析相结合，是操作简便的方法。该方法由美国空军电子系统中心采办工程小组于1995年4月提出的, 很多项目采用风险矩阵方法进行风险评估[4-6]，传染病风险评估是对传染病疫情的产生原因、发展过程及危害后果具体的定性和定量评价，是实施降低传染病疫情导致损害的第一步，也是预防控制传染病疫情损害的重要基础。近几年来，我区每年发生传染病暴发及重要散发疫情多达80余起。之前区公卫系统尚未开展类似系统的风险评估，使得传染病突发事件处理相对较为被动，尤其在应对较大传染病疫情时，由于缺乏事先针对性的准备，更显捉襟见肘。本文采用风险矩阵模型对我区各种可能的传染病疫情进行评估，根据评估结果预先开展防控准备，使得疫情应对具有前瞻性。

1资料与方法

1.1一般资料查阅本区近20年的暴发疫情、重要散发疫情。

1.2风险评估方法及步骤所用评估方法为风险矩阵模型评估方法[7]，步骤具体如下:

1.2.1风险评估准备首先收集宝安区以往传染病疫情资料及1994~2012年所发生的由传染病引起的突发公共卫生事件。同时整理相关的文献资料，综合考虑相关传染病的临床和流行病学特点，包括致病力、传播力和毒力；季节性、地区性；传播途径、高危人群等。结合宝安区的自然条件、人口与民族、经济社会、重大基础设施、重要场所等信息，根据已有风险控制措施、应急救援能力和历史经验，确定传染病疫情的评估范围;制定评估方案，制定风险评估的工作流程、评估模板、表格、评估报告样式等，细化具体的工作方法和操作程序;根据传染病疫情的特征，从经济、社会等角度制定传染病疫情风险评估标准，为风险评估的具体操作提供指导。

1.2.2风险识别组织专家用会商法根据其工作经验及历史监测数据识别全区当前存在的传染病公共卫生风险因素。最后确定的传染病风险种类有急性传染病12类24种场景。

1.2.3风险分析①对每种传染病疫情描述风险场景，包括灾害点基本情况、发生地点、影响区域、事件起因、持续时间，现有应急能力、参考事件等内容。②可能性分析，风险事件发生可能性或概率估计采用5级制分类来予以描述和度量，参数设为R，分5个等级，见表1。采取比对过去20年突发公共事件相关资料，对R进行赋值。③后果分析，在假设某传染病疫情出现的前提下，根据相关规定，从5个领域（人、经济、基础设施、生态环境、社会环境）设定损害参数(最高分为5分)，通过计算总损害值D来评估可能造成的影响。④风险评定：根据发生可能性及可能造成的损失，评定风险。⑤确定风险水平：将风险可能性等级及风险后果等级列成风险矩阵图，于风险矩阵图中标出风险等级（四级：低、中、高、极高）。

1.2.险评价根据计算的风险值V划定风险评价标准，当V值>4时，风险为不可接受，此时应采取风险管控措施；如果4>V值≥2，表明风险为有限接受，此时应在综合权衡基础上尽量规避风险；当V值

图1风险矩阵图

1.2.5风险排序对所有参与评估突发公共卫生事件按风险等级从高到低进行排序，确定风险大小及优先处理顺序，提供行政部门决策参考意见。

2结果

2.1 评估结果 通过对风险评估， 深圳市风险V值>4的有：SARS社区暴发（4.63）、新亚型流感暴发（4.31）、新亚型流感社区流行（4.18），鼠疫、霍乱等21种模型风险值V均

2.2染病疫情的风险源深圳市风险源主要存在于人群密集的工厂、学校等场所，可能与气候条件、人员相对集中、流动性大、工厂通风不良、环境较差有关，同时也可能与部分病原微生物传染性强有关。

3讨论

采用风险矩阵模型对传染病疫情进行风险评估，可以通过量化指标，确定传染病风险等级，对于风险值>4、风险等级不可接受的，就应该尽最大可能降低风险，而对于风险值

本次研究结果表明，深圳市21个传染疫情模型VV均4，为不可接受等级。应将其列为我市防控重点，特别重大呼吸道传染病应采取病例出现后的先期处置，以预防短期内迅速扩散。

当然，该模型在突发公共卫生事件风险评估中的存在一定的局限性。和现有的其他分析模型一样，该系统在赋值时存在一定的主观性，导致最终结果会出现一定的偏差。即使不同专家对同一场景进行评估，也可能会得出不同的风险等级。在不同领域，这种偏差会被放大。本文研究表明，采用风险评估模型，能够在科学性与实用性之间寻找到一个平衡点，但如何更加优化模型，增加其客观性，是一个仍然值得探讨的问题[9]。

参考文献:

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[2]董艳,李剑峰,王连军,等.基于风险矩阵法与Borda排序法对某城区突发事件的风险评估[J].安全与环境学报,2010,10(4):213-216.

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公共卫生价值篇(6)

2009年4月6日,中共中央、国务院对社会公布了人们期待已久的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),紧接着,国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》。纵观这两个重要的卫生改革文件,我们发现,中共中央、国务院在新一轮医药卫生体制改革的总体思路有了很大的调整,对人民健康权益的维护成为卫生发展的首要原则,卫生公平成为了卫生改革的基本原则和重要目标。在此,笔者拟从公平性理论出发,对我国的医改政策进行初步论述,与同行探讨。

1卫生公平理论概述

1.1何谓“卫生公平”?

公平是处理社会事务的基本原则,更是公共产品分配的基本准则。所谓公平,就是强调公正、正义,即是在公共产品分配时,体现需要为导向,实现按需分配。包含三层含义:起点公平、过程公平和结果公平。关于卫生公平,世界卫生组织曾作过这样的解释,卫生公平,意味着生存机会的分配应以需要为导向,要公正,而不是取决于社会特权[1]。卫生公平包括两大方面的内容,即卫生保健公平和健康公平,实现卫生公平就是要努力降低社会人群在健康和卫生保健两方面可能存在的不公正的和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这一解释也体现了起点公平、过程公平和结果公平,即生存机会分配(起点)、卫生保健服务利用(过程)均应以需要为导向,人群健康状况(结果)不应该存在不应有的差距。

1.2公平是卫生政策的核心价值尺度

随着市场经济体制的建立和完善,市场这只“看不见的手”在经济领域逐步占居了主导地位,以最优的效率进行资源的分配和社会财富的创造,政府这只“看得见的手”则逐步从领导和指挥经济活动的行为中退出,逐步确立了服务型政府的地位,政府政策的价值取向逐步转到创造和维护公平的市场竞争环境、为市场主体的发展提供优质的服务上来,公平开始成为政府的价值追求和政府制定政策的价值取向[2]。在公共事务和公共品生产与供应领域,公共产品非竞争性和非排他性的特点,将效益和效率放在了次要位置,而“公平”成为优先保证的发展目标[3],市场这只“看不见的手”在公共领域则常常表现为失灵,即所谓的“市场失灵”,政府干预成为必然选择。政府通过筹集和分配公共服务资源,保证公共事务的有效处理和公共产品的生产与公平提供,从而保证全体社会成员获得必需的公共服务或物品。公共政策是政府对社会公共资源分配的最重要的手段,它的合理性直接影响到社会秩序安定与公民生活计划的实现,也创造或消解社会发展动力[4]。公共政策对社会公共资源分配的合理性主要在是否公平。公共政策合理性评价的基本伦理尺度即是公平、公正,它也常常成为制约社会改革与发展的关键因素。卫生政策是公共政策系统的重要组成部分,因此,评价卫生政策是否合理,其最基本的判断标准也是公平性,即卫生政策的制定与执行是否满足起点公平和过程公平要求,人们的健康状况是否存在不应有的和可以消除的差距。国际上大多数国家在卫生政策制定时,均将公平性放在首要位置,如以英国为代表的国家卫生服务制度,就明确提出了要保证每个居民都能获得在当前条件下最好的医疗预防保健服务,不论其收入、年龄、性别、种族等。

2我国卫生事业发展的突出问题

2.1未能正确处理好卫生发展与市场经济体制的关系,使卫生事业发展方向出偏

卫生事业是社会公益事业,基本医疗和公共卫生服务属于公共产品,因此,卫生事业的发展应该以政府为主导,强调公平优先,保障全体居民公平地获得基本卫生服务。但在我国市场经济体制的发展过程中,不恰当地将市场经济理论和机制,引入基本卫生服务领域,出现了过度商业化、市场化的问题,医疗卫生事业的发展偏离了其保障人民健康的根本目标,过度关注经济利益导致医疗服务过度提供和医疗费用快速上涨,一些地方政府甚至将医疗机构市场化,更加剧了这一问题。据卫生部统计,1990年到2000年,全国县级以上医院次均门诊费用和住院费用年平均上涨速度分别达到了27.8%和25.7%,同期城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的年增长速度仅分别为15.3%和12.3%,快速上涨的医疗费用导致居民有病不去医院,出现全国性医疗卫生服务利用数量下降的趋势。

2.2健康保障制度不健全,是“看病贵”问题的主要原因

健康保障制度不健全,所有或大部分医疗卫生费用均由患者个人承担,是导致“看病贵”的主要原因。一个保障制度健全的国家,居民的医疗卫生费用大部分甚至全部由保障制度提供,个人只承担了极少部分费用,医疗费用负担也就不会成为突出的问题。世界上医疗费用水平最高的美国,绝大多数居民完全依靠家庭是无法承受高额医药费的,但在美国,“看病贵”并未成为突出的社会矛盾,就是缘于其健康保障制度的相对完善。近年来,中共中央、国务院高度重视健康保障问题,建立了新型农村合作医疗制度覆盖农村居民,城镇居民基本医疗保险制度覆盖城镇居民,并建立了城乡医疗救助制度。到2008年底,建立起了不同层次医疗保险体系,基本实现了全体居民医疗保障制度全覆盖。但是,目前虽然实现了医疗保障制度“基本覆盖”,但对不同人群的保障水平却有着巨大的差别。据有关调查统计,城镇职工基本医疗保险住院费用个人平均实际负担水平大约在20%~30%,新型农村合作医疗住院费用个人负担水平平均在60%以上。医疗保险待遇的差别,也导致了不同人群卫生保健的不公平。

2.3诸多问题的存在,致使卫生事业的发展陷入了“怪圈”

卫生事业是维护人民健康权益的社会公益事业,医疗卫生服务是政府落实其对全体居民健康责任的公共产品。上世纪90年代以来,中国卫生事业的发展,陷入了一个“怪圈”。在财政投入方面,政府对卫生机构采取了“断奶”、“断粮”政策,减少甚至终止财政卫生投入;在卫生服务政策方面,采取放宽相关政策限制,如90年代实行的新技术、新设备实行新的定价政策等,让医疗机构在市场上自谋生路;在财务管理方面,对医疗机构实行“鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配”的政策,激励其通过服务收费获得更多的经费补偿。因此,一方面,医疗卫生机构为了生存的需要,纷纷争上新设备、新项目,努力扩大创收渠道;加强基础设施建设,改善服务环境,吸引患者就医,扩大市场份额;其结果必然是医疗服务成本大幅度增加,以致就医费用快速上涨。另一方面,由于医疗费用过快上涨,超过了患者支付能力承受范围,医疗费用负担过重,导致不堪重负就医减少;医疗机构为了弥补医疗成本,进而出现了大处方、乱收费等不规范行为,更加剧了患者负担。医疗卫生事业在这样的恶性循环下,出现了不正常的发展和繁荣。医疗机构成了大多数地区的标志性建筑,但医疗行业却也成为社会诟病最多的领域,医疗机构高收入、高投入导致实际收益下降,政府健康责任无法很好落实,即社会、医院、政府三方均不满意。#p#分页标题#e#

3不公平性是我国卫生发展的突出矛盾

我国卫生事业的发展,总体上说取得举世瞩目的成就,人群健康水平居发展中国家前列。但卫生发展总体上是不平衡,卫生不公平性是我国卫生发展的突出矛盾,主要体现在:卫生资源配置、卫生筹资、卫生保健制度建设和健康分布等,存在明显的不公平性。

3.1资源配置缺乏公平性

卫生资源配置的不公平性是建国以来一直存在的客观现实。长期的城乡二元结构,铸就了城乡经济差别,传统的农业自给自足的生产模式,造就了中国农村对经济薄弱的理解和承受能力,对农村卫生状况不佳的默认。农村地区80%的人口,占有20%卫生资源[5],2005年全国卫生总费用分配中,基本卫生保健服务的主要承担者城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院,只分别占有卫生总费用的0.77%和6.26%;而政府卫生事业费中(不含中医事业费),医院经费占36.30%,城市社区卫生服务中心经费占2.07%,乡镇卫生院补助费占13.2%,卫生防治、防疫事业费占21.4%,妇幼保健经费占3.7%[6];东、中、西部在卫生资源拥有量和质量方面也存在巨大差别。卫生资源配置不公平,重城市轻农村、重医疗轻预防、重上层轻基层,必然影响卫生服务可及性,从而会导致卫生服务利用的不公平性。

3.2卫生筹资存在严重不公平

1978年,我国卫生总费用中,政府卫生支出占32.16%,社会卫生支出占47.41%,个人卫生支出占20.43%,到2001年,个人卫生支出占卫生总费用的比例上升到59.97%,而政府卫生支出所占比例下降到15.93%[7]。近60%的卫生经费是个人承担,必然会使居民个人医疗卫生费用负担过重,出现因支付能力受限而无法获得必需的卫生保健服务。因此,2000年《世界卫生报告》分析报道,在全球191个WHO成员国中,中国的卫生筹资公平性排第188位,卫生筹资存在严重不公平性[8]。2002年以来,政府加强了对卫生的投入,政府卫生支出所占比例有所上升,2007年达到了20.35%,个人卫生支出所占比重下降到45.16%,筹资不公平状态虽有所好转,但仍然存在。

3.3健康保障制度缺乏公平

我国在卫生保健制度建设方面,一直存在着不公平性。建国后所建立的公费医疗和劳保医疗制度,只是覆盖了就业人群和大中专院校的在校学生、部队官兵,广大农村居民和城镇未就业人群基本没有健康保障制度,政府主要通过卫生福利政策的实施,加大政府投入,降低医疗服务价格,来保证全体居民的基本卫生保健需求的满足。2003年第三次国家卫生服务调查显示,按照收入水平划分,即使在城市地区,80%的低收入人群没有任何医疗保险,高收入人群中却有80%拥有不同形式的医疗保险[9]。2003年以来,虽然已经建立起了以政府筹资为主的新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度,与原有的城镇职工基本医疗保险制度共同组成了我国的基本医疗保障体系,实现了城乡居民的基本覆盖,但目前的各个制度之间,在筹资水平、医疗待遇等方面,仍然存在较大差距,不公平性仍然存在。医疗保障制度是保证居民基本卫生保健利用的重要支持条件,保障水平的差距,必然导致卫生服务利用的差距,从而产生卫生保健和健康的不公平性。

3.4健康状况存在不公平

我国居民的总体健康状况,已经达到了发展中国家的前列,接近发达国家的水平,但城乡之间、不同经济收入地区之间,仍存在较大差距,经济发展、卫生服务利用等不公平性是重要因素。据统计(《2009中国卫生统计年鉴》)[10],2008年,监测地区婴儿死亡率为14.9‰,城市6.5‰,农村为18.4‰,农村地区婴儿死亡率差不多是城市的3倍;6~7岁儿童的平均体重和身高,城市地区分别为22.51公斤和120.0厘米,而农村地区分别为20.79公斤和117.4厘米,农村低于城市;而人均期望寿命在东、中、西部也存在明显差距,2000年全国平均期望寿命为71.4岁,以东部省份较,而西部省份较低,与经济发展水平基本一致,最高为上海、北京,分别达到了78.14岁和76.10岁,而最低的、云南、贵州等西部地区,则只有65岁上下,相差了10岁以上。

4实现医改目标的关键措施

为了解决我国医药卫生发展中面临

的诸多问题,医改《意见》明确了要建立以政府主导的卫生发展模式,建立覆盖全体居民的基本医疗保险制度,实施基本药物制度以扭转医疗服务提供者行为,完善基层医疗卫生服务体系建设,免费向全体居民提供均等化的基本公共卫生服务,从而实现“人人享有基本卫生保健”。这一系列的改革政策充分体现了公平优先的卫生政策价值取向。笔者认为,在政策实施过程中,必须重点关注以下四个方面的问题。

4.1政府财政经费补偿的投入机制问题在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中,明确提出了在未来3年,各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,占近40%,其余由各级地方政府配置。这一资金分配,反映了中央政府对卫生投入的重视。但是,财政经费如何投入,才能最大限度地发挥资金效率,促进卫生事业健康发展和改善卫生公平?是改革能否取得预期目标的重要问题。理论上说,可以通过开展卫生机构绩效评价,建立基于绩效评价结果的财政补偿机制来实现。各级卫生行政部门虽然已经出台了各种各样的绩效评价指标体系,但如何开展评价?由谁负责评价?应该评价什么?如何保证评价信息的真实性?如何保证绩效评价的可持续性?这些问题都需要进一步研究解决。

4.2医疗卫生服务人员待遇的合理解决

通过基本卫生保健制度的建立,完善以政府为主导的卫生事业发展模式,基本医疗卫生服务由政府主导提供,并通过国家基本药物制度的建立,规范药品使用,降低医疗服务成本,切断业务收入与职工经济利益间的联系。这些改革思路无疑是正确的。但必须注意的问题是,改革政策的实施,必然会导致医疗机构的业务收入下降,尤其是医疗服务的经营收益下降。那么,医疗卫生服务人员收入如何合理保证?虽然中央政府提出了基层卫生机构人员经费由政府财政保证,且要与当地事业单位职工工资水平衔接。但必须考虑到,医疗卫生服务属于高技术和高风险服务,这些都应该在收入水平核定时得到合理体现。应该建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度,合理解决医药卫生人员待遇,调动其主动规范服务行为的积极性,这是实现医改目标的基础。

4.3农村卫生室的管理体制与运行机制问题

基本药物零差率销售的政策,将主要在城乡基层卫生机构中执行。可在国务院的重点实施方案中,只明确了“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费,按定额定项和购买服务等方式补助”,但对农村村卫生室,则只是“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。那么,在村卫生室是否需要执行基本药物零率?如果村卫生人员经费没有财政或其他渠道保障,又全部配置和使用基本药物,并执行零差率,村卫生室将如何保证正常运行?因此,对于农村的村卫生室,如何建立合理的管理体制,保证其基本医疗和公共卫生服务提供,并探索合理的经费保证机制,是非常必要的。#p#分页标题#e#

公共卫生价值篇(7)

(中国社会科学院，北京100045)

内容提要：源于医疗卫生服务的多重特殊性，我国长期以来对其采取免征营业税政策，但增值税扩围的推进必然会对这种优势产生影响，利用改革契机对其进行合理的税制设计有助于推进医改进程。本文在从理论上分析医疗卫生行业特殊性的基础上，着重分析了在医疗卫生行业改征增值税的必要性和合理性，并尝试利用投入产出数据验证这一判断，测算了增值税扩围给医疗卫生行业带来的税负变化，以及实行不同增值税率时的实际税负。结果表明，改征增值税确实能够大幅降低医疗卫生行业的税负水平。最后，文章提出了医疗卫生行业增值税设计的建议。

关键词 ：医疗卫生营改增税负变化投入产出分析

中图分类号：F810.4 文献标识码：A文章编号：1672-9544(2015)06-0057-07

一、引言

作为关系基本民生的重要服务产业，对医疗卫生行业进行的改革和调整在各国发展和转型中都极具标志性。在我国，除了医疗卫生服务行业本身所具有的特殊性外，经济发展的一系列阶段性特征也使医疗卫生行业的改革表现出更为突出的复杂性和紧迫性。一方面，我国的医疗卫生行业脱胎于计划经济体制，在计划经济向市场经济的转型过程中，逐渐从完全封闭的国内市场和集体所有制保护中走出来，不得不开始谨慎面对民营资本和外资资本的竞争。另一方面，整个社会正处于深刻的改革进程中，来自于财税、金融等领域的变革必然会直接或间接地作用于医疗卫生行业的政策选择，在其内部形成了各类利益群体错综复杂的局面，推行改革必须通盘考虑，具备长远视野。也正是受这些问题的牵绊，我国的医疗改革自2009年启动以来进展缓慢，公立医院改革迟迟未动，基层医疗机构建设举步维艰，药价虚高问题未得到有效缓解，人民群众普遍反映的“看病贵、看病难”问题依然存在。就当前局势看，单靠卫生体系自身完成医改使命比较困难，需要借助外力的推动来实现。

在具备调节功能的各类工具中，财税体制具有综合性和基础性的特点，财税政策能够藉由政府部门的收支活动渗透到所有的个人、家庭和企业，体现在几乎所有的经济社会活动中，在各项改革中一直担任着重要角色。随着新一轮税制改革的加速推进，各行业都将面临深刻的蜕变，医疗卫生行业也不例外。利用财税改革契机，以医疗卫生行业的税收制度变革推进医改进程，是值得我们深入思考的问题。

依托以上背景，本文尝试从营改增的角度切人，考察医疗卫生行业的税收政策选择问题。在分析医疗卫生行业税制设计的理论基础后，文章分析并评价了我国医疗卫生行业税收政策的变迁，从理论的视角探讨了征收增值税的合理性和必要性，并利用投入产出表对不同政策效果的模拟为相关结论提供了实证依据。最后，文章提出了在医疗卫生部门征收增值税的政策建议。

二、卫生行业税制设计的理论基础

卫生服务一般可以分为两类，一类是对已经出现的各类疾病进行治疗，使人体恢复健康的临床医疗服务；另一类是提升人群整体健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务，包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务具有典型的非排他性和有限的非竞争性，将其纳入准公共产品范畴，由政府承担主要责任是无可争议的。对于前一类服务，就其经济性质而言，具有私人性，但由于医疗服务所具有的特殊性，若任由私人市场供应，势必会造成供给不足，必须要求政府介入。

其一，医疗服务市场供需双方存在严重的信息不对称性。正如Arrow(1963)所指出的，医疗市场中存在着“医患信息不对等”问题，相对于医生来讲，病人缺乏足够的医学知识，无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符，必须面对不确定的治疗结果，若医疗机构以利润极大化为目标，就会藉此对病人收取高价格，实际上却提供低质量的服务，导致医院与病人之间的契约失效。这种市场失灵决定了政府参与的必要性。

其二，医疗服务具有外部性的特征。对外部性的讨论开始只局限于一些传染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，这是显而易见的。但这种讨论后来逐渐扩展到了基本医疗服务(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小规模人群购买的卫生保健服务。这是由于，人们对急救、住院服务的需求具有不确定性，人们能从他人得到适切的治疗从而获得健康这件事中获得极大的心理效用。在这种情况下，保证医疗服务的可及性需要有公共补助。

其三，卫生服务供给的水平和质量具有广泛的社会影响。人力资本是推动社会物质和文化发展的根本，而身体素质是人力资本极为重要的衡量要素。如果因病致贫在一社会中成为普遍现象，将不利于社会财富的积累，更难以形成和谐有序的社会环境。对于这样对社会发展有基础性作用的服务，政府须承担一定的责任。

可见，由于自身的特殊性，医疗卫生资源无法通过市场价格机制达到最优配置，需要由政府介入。但根据Rose-Ackerman(1996)的主张，政府在直接提供公共财政支持的商品时，很难同时满足各方的特殊偏好。如果交由民间非营利组织来提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在这种情况下，政府要做的是通过税收减免或直接进行补贴，刺激供给，满足社会需求(周其仁，2007；张军民，2008)。

三、我国医疗卫生行业的税收制度选择

（一）我国医疗卫生行业的税收制度变迁

正是出于对医疗卫生行业特殊性的考虑，我国一直对其采取比较特殊的税收政策并经历了几次较大调整。

1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》，规定公私立医院诊所在一定的前提条件下免缴工商业税①。1955年，《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步完善了对医疗机构的税收优惠政策，并扩大了受惠面，将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所，而且取消了私立医院诊所的三个前提条件。也就是说，在此阶段，不论是公立还是私立的医疗机构，提供医疗卫生服务的行为都是免工商统一税的。

1994年我国进行税收体制改革，以增值税和营业税代替了工商统一税，把医疗卫生服务纳入营业税的应税对象②。虽然从表面上看并没有改变对医疗卫生服务的税收处理方式，医疗机构提供医疗卫生服务的行为依然能够享受免营业税的优惠政策，但由于增值税的计税方式与营业税乃至之前的工商统一税都有较大差异，医疗卫生行业的外在环境已经发生了很大变化。好在增值税征收初期征收范围较窄，对医疗卫生行业税负的影响较小。

引来最大争议的一次变动是2000年的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，开始根据医疗卫生机构的相关分类文件，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别采用不同的营业税政策，并把医疗服务的提供价格是否符合政府指导价作为非营利性医疗机构能否享受税收优惠的依据。这一未经广泛征求意见和先期试点的政策，遭到来自各方的反对声音。

在2009年新医改后，对医疗卫生行业的税收政策再一次转回到营业税的免税范围内。即在现行制度下，所有医疗卫生机构，不论是营利性的还是非营利性的，提供的医疗卫生服务均免缴营业税。

(二)对医疗卫生行业现行税收政策的评价

依托于我国税收制度改革的大背景，我国对医疗卫生服务的税收政策经历了统一免缴工商统一税到统一免缴营业税，到分类征收营业税，再到统一免缴营业税的转变过程。在最初，对医疗卫生服务统一免征营业税的政策能鼓励社会资本投资医疗卫生领域，有其可取之处。但是，随着增值税扩围试点的展开，交通运输和部分现代服务业范围由(1+6)行业增加为(1+7)行业，并于2014年8月1日在全国铺开，征收营业税的行业和范围正在迅速减少。在这种情况下，无论是对于医疗机构、患者还是对政府来讲，对医疗卫生行业继续实行免征营业税的政策都具有明显的负面作用。

对医疗机构来讲，在购买医疗器械等中间投入产品时，要缴纳销售方隐含在价格里的增值税销项税，成为医疗卫生机构的进项税，但作为营业税纳税人，无法对其进行抵扣，这实际上是把医疗机构当成医疗服务的最终消费者，承担了本应该由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值是在医疗行为中持续实现的，对医院征收营业税实际上是对医疗器械转移价值的再次征税，即便营业税在实际征缴中已经予以免除。如此看来，增值税的扩围使得对医疗机构的税收优惠大打折扣。

从消费者的角度看，医疗卫生机构为购买中间投入而支付的进项税会增加医疗服务成本，进而表现为价格的一部分，实现向消费者的转嫁。卫生机构转嫁税收成本的能力取决于医疗服务的供求弹性。在医疗市场信息严重不对称，卫生资源还较为紧缺的情况下，供需矛盾紧张的问题非常显著，供给方定价在多数情况下还难以避免，患者不得不接受税收成本转嫁。

对于政府来讲，一方面，将卫生机构隔离于增值税之外，无法在全社会形成增值税的完整链条。在增值税广泛扩围的背景下，对卫生行业的特殊政策显得尤为不合时宜。另一方面，政府在基本公共卫生服务筹资中承担主要责任．在基本服务中通过社会医疗保险承担大部分筹资责任，如此看来，政府才是医疗服务的最终支付者。在医院将增值税税负通过医药价格转嫁于患者的情况下，这部分税款实际上是由政府来负担的，出现了政府向政府“缴税”的问题，违背了税收的基本原则。

（三）医疗卫生行业征收增值税的合理性

在新一轮税制改革的背景下，将医疗卫生行业纳入到增值税的征收范围具有诸多必要性。

首先，从增值税的概念上说，只要是生产流通环节中发生的生产和销售行为都应当属于增值税的应税范围。医疗卫生机构从事的是以医疗卫生服务为生产对象的生产活动，这一行为本就该包括在增值税的税基当中。

其次，从增值税转型和扩围的角度看，把医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们针对增值税所推行的一系列改革的目的是尽可能扩大增值税税基，消除服务业发展中的税收制度性障碍，促进服务经济转型，调整经济结构。若对包括卫生行业在内的部分行业继续征收营业税，是对增值税税基的极大侵蚀，不利于总体的减税效果，直接违背了改革的本意。

再次，从医疗卫生行业发展的政府责任看，将医疗卫生机构纳入增值税的征税范围，不仅能避免对医疗器械等中间投入产品的重复征税问题，真正实现对卫生部门减轻税负，实现对医疗卫生部门发展的扶持，还能恢复税收对资源配置的中性作用，矫正由于中间投入代价过高而导致的卫生部门向产业链上游转移行为，减少低效率的生产扩张，符合社会发展的根本要求。

最后，从各国的实践经验看一些主要国家也都将医疗卫生行业纳入到增值税的覆盖范围内，同时采取了较为特殊的税收政策，借公共财政之力扶持其发展。欧盟对医疗卫生服务征收增值税，同时采取豁免的处理方式①；加拿大征收增值税并对部分服务免税，但对免税交易采用的是退还进项税的方法②；澳大利亚、新西兰等国家对医疗卫生服务实行的是全面征收增值税的方法，只允许极少数的豁免，形成了完整的增值税体系③。因此，从实践层面来看，对医疗卫生服务业征收增值税是完全可行的。

四、对医疗卫生行业不同税收政策的效果模拟

为了验证以上基本判断，本部分利用全国卫生行业投入产出数据，对不同税收政策的效果进行模拟，为有关结论提供证据。模拟过程分成以下两个情景进行。

（一）情景1：现有制度下增值税扩围对医疗卫生行业的影响

在这种情景下，医疗卫生行业继续实行营业税免缴政策。基于2007年全国135部门投入产出数据可以看出（见表1），医疗卫生行业的产出结构中，整个增加值的比例是33.1%。这其中，我们通常认为可能会占绝大比重的劳动者报酬只占22%，资本报酬率更小，仅占9 9%（固定资本折旧与营业盈余的和）。中间投入的贡献达到66.9%，作为目前涉及面最广的税种，增值税的扩围将会对这部分投入中的相关行业产生重要影响，从而影响到卫生部门的成本。

为了更具体地展现增值税扩围对医疗卫生行业的影响，我们尝试将这一影响量化。扩围后，医疗卫生机构需要承担有关行业中间投入的增值税销项税，体现为卫生行业的中间投入成本变化。为了与营改增之前形成对比，我们假设这些行业在征收营业税时也能实现税负的完全向下转嫁。那么，相关行业中原营业税税额与增值税销项税额的差即为卫生行业税负的变化额。

如果用2007年的数据来描述这一政策效果，从表2中可以发现，试点行业占整个中间投入的比例为4.26%。其中，投入相对较多的行业为电信和其他信息传输服务业(1 78%)、商务服务业(1.18%)。营改增的持续推进不仅没有减轻卫生行业的负担，反而使其承受的“隐形税负”增加了91074.78万元，占原来税负的1.1%。

（二）情景2：医疗卫生行业改征增值税的效果模拟

在这种情境下，假设医疗卫生行业也进入增值税征收范围，能够进入进项税和销项税的抵扣链条。我们通过投入产出表看医疗卫生行业税收负担的变动情况。

表3反映出的是卫生行业的各类中间投入的分布及销项税额，加总后得到总额为9072052万元。这部分税负直接隐藏在价格里面，成为卫生行业必须要承担的隐形税负。

在表4中，我们对医疗卫生行业的增值税制度进行了税率假设，并将各种假设下的税负与改征增值税之前的税负相对比，观察税负变化情况。我们依据增值税的现行税率，规定了5个税率。其中，在0%和6%的税率下，实际税负为负值。8.46%为税负由负转正的临界值，这表明，如果征收的税率小于此值，医疗卫生业实际上会通过改征增值税得到税收补贴。随着税率的继续提高，当税率达到17%时，新税制下的增值税额会与现税制下的税负基本持平。

可以看出，将医疗卫生行业纳入增值税征收范围，只要使其税率保持在现行税率范围内，医疗卫生行业的税收负担就会得到大幅降低。

五、我国医疗卫生服务征收增值税的政策建议

由于公共卫生服务的准公共品性质，以及医疗服务信息不对称性、外部性的特殊性，再加上医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用，对医疗卫生服务的发展给予税收优惠或财政补贴在理论上具有正当性。我国虽然在一个相当长的时期内坚持对医疗卫生服务业采取免征营业税的政策，但随着整体税制的变革，增值税的开征、转型和持续扩围，导致医疗服务业的税收优势逐渐丧失，反而承受了比其他行业更高的税负。我们的测算也显示，增值税扩围后医疗卫生行业的税收负担不但不会缩减，反而将增加1.1%。相反，如果改征增值税，当税率在8.46%以下时，医疗卫生机构实际的税负为负值，只有征收17%0以上的税率时，才会与当前的税收水平持平。现有的税收制度的确增加了医疗卫生机构的负担，这一方面不利于医疗服务业自身的发展和技术提升。另一方面，对医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过高的成本负担向消费者转移，这是医患关系持续恶化的重要原因之一，也导致政府向政府缴税的问题难以避免。在如此多的问题束缚下，我国对医疗卫生体系展开的改革难以取得实效。只有以财税改革为抓手和动力，才能改变新医改处处被动的局面，将各项政策落到实处。

基于这些考虑，本文提出以下几点改革医疗卫生行业税收制度的建议：

首先，将医疗卫生行业纳入增值税的征收范围。用增值税完全取代现有的营业税制度，让医疗卫生机构成为增值税征收的一个环节，实现医疗卫生服务中间投入增值税的应抵尽抵，使税制进一步统一。这能够减轻医疗卫生机构的负担，理顺其与上游产业和消费者的关系，从而能够规范医疗卫生机构的运作模式。

其次，在医疗卫生行业内部实行差别化的增值税税率。对于享受财政补贴、具有公共服务性质的基础性医疗卫生服务，可以采取较低税率，或者适用零税率，用这样的税收优惠支持更多的社会力量参与提供服务，保持此类服务的公益性，这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对于医疗卫生机构自主定价提供的服务，按照服务类行业的增值税率正常征税，以此保证税收来源的稳定性，对医疗卫生部门的发展也能起到良好的促进作用。