慢性病工作计划篇(1)

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢性病工作计划篇(2)

区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。

预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。

一、指导原则：

（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。

（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。

（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。

二、总目标：

在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。

三、工作目标和指标：

（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划

1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。

2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。

3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。

（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式

1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。

3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。

（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准

1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。

2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。

3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。

4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。

5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。

6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。

7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。

（四）建立健全慢病防治工作网络

1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。

2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。

3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。

4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。

（五）建设健康促进基地

1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。

2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。

3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。

4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。

（六）主要慢病和不良习惯控制指标

1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。

2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。

3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。

4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。

四、主要措施

（一）明确各部门慢病防治的目标责任

在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。

教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。

各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。

（二）建立有利于慢病防治的政策体系

政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。

完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。

制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。

逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。

推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。

提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。

（三）加强慢病防治机构及网络建设

区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。

社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。

在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。

各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。

完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。

（四）广泛开展健康教育活动

宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。

（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施

慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。

开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。

制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。

对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。

对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。

对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。

五、考核和评估

根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。

年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。

中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。

根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。

终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。

区卫生局

二00三年十一月

区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责

为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：

一、区农委

按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。

二、区财政局

在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

三、区教育局

将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

四、区卫生局

提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

五、区文广局

将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

六、区体育局

根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。

七、区城管局

增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。

八、区环保局

加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。

九、区规划局

规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。

十、区水务局

保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。

十一、区工商分局

严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。

十二、各镇、街道，莘庄工业区

将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。

慢性病工作计划篇(3)

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[2] 上海市统计局. 2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. ， 2016-02-29/2016-6-21.

[3]上海市卫生和计划生育委员会. 上海市人民政府办公厅转发市卫生局制订的上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）的通知[EB/OL]. ， 2000-7-25/2016-6-21.

[4] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市公共场所控制吸烟条例》[EB/OL]. ，2009-12-09/2016-6-21.

[5]中国新闻社. 上海世博会实现无烟世博目标[EB/OL]. ， 2010-10-29/2016-6-21.

[6] 上海市卫生和计划生育委员会. 《2015年上海市公共场所控烟状况》[EB/OL]. ， 2016-4-21/2016-6-21.

[7]中国戒烟网. 上海94%的网民支持室内全面禁烟[EB/OL]. ， 2016-4-10/2016-6-21.

[8] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市市民体育健身条例》[EB/OL]. ， 2012-4-24/2016-6-21.

[9] 国家体育总局. 上海连续三度领跑国民体质监测背后的那些事 [EB/OL]. ， 2016-01-21/2016-6-21.

[10] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中华人民共和国精神卫生法（中华人民共和国主席令第62号）[EB/OL].， 2014-11-24/2016-6-21.

[12] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市环境保护条例》等8件地方性法规的决定[EB/OL]. ， 2015-06-26/2016-6-21.

[13] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[EB/OL]. ， 2011-03-21/2016-6-21.

[14] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知[EB/OL]. ，2014-04-14/2016-6-21.

[16] 夏庆华，洪春荣，王艳等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）：747-750.

[17] 程F娜，李新建，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：394-397.

[18] 李新建，程F娜，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：402-404.

[19] 王玉恒，程F娜，李新建等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：398-401.

[20] 李新建，胡善联，程F娜等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济，2011，30（2）：48-50.

[21] 缪隼.上海市2000-2008年脑卒中监测上报延时现状分析[J].上海预防医学，2011，23（12）：620-622.

[22] 李新建，程昊娜，王玉恒等.社区综合干预对高血压患者心血管风险的影响[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：87-90.

[23] 武晓宇，李忠阳，李光耀等.上海市民健康自我管理小组项目的实施与成效[J].上海预防医学，2016，28（1）：15-18.

慢性病工作计划篇(4)

当前，我国居民慢性大病死亡率呈持续、快速增长趋势，在每年约1030万各种因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超过80％，是发达国家的四至五倍。据全国疾病监测系统连续观察的死亡模式变化情况显示，慢性大病已经成为当前我国居民第一死因。

中国工程院院士程书钧说，重大慢性疾病不仅威胁群众生命，还极大地增加了医疗负担。据统计，1980年的全国卫生总费用中，居民投入占23％，2001年上升至60.5％。1991年至2002年国家卫生投入绝对值增长3.84倍，人均GDP增长了3.35倍，而居民个人卫生投入增长了8.78倍，大病费用在政府和居民投入中不断增加。有关专家统讹2004年，我国疾病直接经济损失高达1.3万亿元，占当年我国GDP的11％左右，2005年我国仅慢性病所致的经济负担超过1.5万1乙元，相当于当年GDP的8.4％现在虽没有最新数据，但占比估计还会增加，本该由人民分享的改革成果，被药费蚕食了。

患者治病倾家荡产医保支付捉襟见肘

中国健康促进基金会的调查显示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半左右，要花掉农村居民人均年收入的1.5倍以上。如恶性肿瘤患者平均住院一次要花费近万元。北京肿瘤医院消化肿瘤内科主任沈琳说，治疗肿瘤的基本都是自费药，即使患者参加医保很多也看不起病，20％到30％的病人到医院一看这样的费用就走了，因为治不起。

在消耗掉患者积蓄的同时，医保也为大病付出巨大支出。以北京为例，每年门诊方面费用增长幅度超过了20％，其中，慢性大病支出花费增长最快、数额最多。北京市劳动和社会保障局副巡视员张大发说，北京市职工医疗保险2008年征缴212亿元，支出177亿元。2010年，北京市医保收入约296亿元，支出超285亿元，收支平衡度已达到极限状态，要想依靠医保完全解决大病费用问题，肯定撑不住。

威胁小康社会建设社会危害需高度关注

国家疾控中心组织的第三次死因调查证实，慢性大病的高发病、高消耗、高死亡率势头如得不到遏制，将给我国人民健康和国家长远发展埋下巨大隐患。

一是威胁到全面建设小康社会质量，“大病一场，小康泡汤”。按目前态势估算，到2020年，我国将有过亿家庭可能因治病返贫，负债累累。中国人经过几十年奋斗迎来的小康社会也将面临“小康不健康”隐忧。另外，国家的医疗保障负担将更加沉重。据世界银行针对中国慢性大病的调查测算，预计到2015年仅心脑血管疾病、中风和糖尿病就会给中国造成5500亿美元的经济损失。

二是降低中国人口素质。有关专家认为，今后，我国经济发展要由过度依赖物质资源的消耗向依靠技术进步、改善管理和提高劳动者素质转变。而目前看，患慢性大病的患者，近一半为18岁至59岁的劳动力人口，如果大病势头继续发展，就会减少劳动力人口数量，削弱人力资本质量。在2005年全国：~-7-死亡的490多万人中，75％死于慢性大病。

中华医学会党委书记、卫生部统计信息中心原主任饶克勤表示，在个体和微观经济层面，成人健康状况的改善会使每人每年的工作时间增加16％，个人收入提高20％。因此，应对慢性大病不但是一项宝贵的健康投资，也应被视作对人群生产力及收入潜力的投资。世界银行针对中国的测算表明，如果2010年到2030年各年龄段人群心脑血管死亡率每年降低1％，中国就会获得相当于2010年GDPl9％的年度收益。

三是导致卫生和社会不公平，影响社会稳定。2000年，世界卫生组织曾对191个会员国的卫生系统分三方面进行了绩效评估。其中在卫生负担公平性方面，中国被列在第188位，即倒数第四位。医疗专家认为，在我国，困难群体比富裕社会成员受到慢性病的冲击更大，一旦患病经常无法获得优质服务，生活将难以为继。重庆农妇无钱治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病绝望自杀、甚至行凶犯罪的事件不仅造成医患关系紧张，更容易使社会成员失去对社会正义、稳定的信心。

以大病预防为先导完善医疗卫生政策

应对我国进入健康转型期、慢性大病高发实际，相关医疗卫生政策需进行适度调整。建议制定国民健康战略规划，加快医学模式转型，完善大病医疗保险支付方式，倡导新的健康理念，遏制慢性大病高发势头，减轻社会经济负担。

建议将国民健康纳入国家战略，统筹制定国民健康发展规划，建立有利于促进人民健康的体制机制和经济发展评价制度。

改革开放30多年来，我国医疗卫生事业成就显著，人民健康状况得到持续改善，农村及社区卫生服务、计划免疫、传染病与突发公共卫生事件网络直报制度得到落实，疾病预防和控制体系不断完善，但各地针对慢性大病的防控规划仍较为缺失。

医学专家认为，以恶性肿瘤为代表的慢性大病高发是工业化、城镇化等经济社会发展到一定阶段医疗卫生领域出现的新问题，需在已有发展成果基础上，进一步完善体制机制才能有效应对。

首先，需将“健康强国”作为卫生工作新思路，制定中长期国民健康发展规划，把人民健康状况及公平性健康绩效指标，包括环境污染治理、健康教育、爱国卫生运动参与、全民健身、维护健康的财政投入等指标纳入各级政府政绩考核。

其次，加强各部门沟通协调，建立高效的行政管理体制。遏制慢性大病、促进国民健康涉及多个部门多个层次，对部门之间协调配合要求高，可考虑在现有爱国卫生运动委员会的基础上，提高规模，扩大职能，建立由政府主要负责人牵头的协调议事机构和部门合作机制。

第三，建立经济发展对慢性大病影响综合评价制度。对可能影响人民健康的经济发展规划、重大工程、产业项目，在审批之前，要增加对健康和生命安全的调查、预测和评价程序。

建议把预防服务纳入医保报销范围，建立公共卫生投入激励机制。总结扩展慢性大病医保救助试点地区的经验和范围，探索层次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助体系。

中华医学会党委书记、卫生部统计信息中心原主任饶克勤说，国际上关于慢性病防控的经验以及我国近年来针对糖尿病等慢性病的预防试点工作证明，建立一套高效经济的重大慢性病预防体系可避免80％的心脏病、脑卒中和糖尿病，以及40％癌症的发生，可减轻患者近一半的医疗负担及社会成本。有关专家表示，大多数慢性病患者不需要住院，只需在门诊治疗并长期服药，进行有效的社区、家庭健康管理。而现行的医保制度，对于大病治疗如果不是住院，报销比例非常低。

目前卫生部等部门已组织全国十余个省份开展了部分慢性大病纳入医保或新农合救治的试点，适度提高报销比例，减轻患者医疗负担。一些试点区反映，这种帮扶试点取得了显著的成果，但受医保覆盖面不全、救助资金额度小、救助病种少等不利因素制约，医保和新农合部门帮扶压力很大。

此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受当地财政状况影响很大，缺乏后续资金的募集机制，未来还需在寻找多条资金救助渠道上下工夫。上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为，政府部门可考虑转变医保付费方式，有效降低医保负担，对需治疗的重大慢性疾病实行单病种或按疾病分类、医疗保险总额控制等方式解决费用。卫生部表示，力争在2015年前，将新农合筹资由人均150元提高到300元；相应提高城镇居民医保水平，使保障病种覆盖城乡居民因病致贫的主要大病。

有关专家建议，将慢性大病管理的规划、记录和协调活动计入成本并付费，激励社区卫生服务提供者为慢性大病患者提供协调一致的“一揽子”服务。根据每年预期所需服务项目和数量，使用风险调整的公式计算人均资金需求总额。通过对现行医疗机构定位、数量、构成和布局的规划，促进各层次医疗机构专业分工，使医保付费更关注预防和慢性病管理。

完善法制，在全社会倡导建立新的健康理念，强化国民的健康责任，加强健康教育和科学普及，促进全民形成健康的生活方式。

目前我国颁布的卫生领域一般法律条文不多，更多的是400多个部门规章，至今尚无一部健康母法或卫生基本法，法律效力等级和效力范围的薄弱，直接导致健康教育工作缺失。目前，我国仅有不足4％的人具有较高的健康素养，绝大多数人对于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20

中国工程院院士郝希山、程书钧建议，从国家层面出台公共卫生政策，实行类似美国等发达国家的全民健康计划，国家膳食营养指南，引导公民形成良好的生活方式，改变不合理的膳食结构和生活习惯。首先，慢性大病有一个共同诱因就是吸烟。在我国有3亿人主动吸烟，6亿人被动吸烟。研究证明，2000年吸烟造成的死亡达80万人。饶克勤算过一笔账：如果烟草特种税提高一元，预计将挽救380万人的生命，降低22.8亿元医药费，增加100多亿元的生产力效益。其次，缺少运动，导致糖尿病、脑卒中和肥胖及恶性肿瘤发生。第三，饮食不健康。多盐导致血压高，多肉、多油导致高血脂，水果和蔬菜食用量过20

慢性病工作计划篇(5)

――首支部级慢性病防治与安全用药志愿者团队成立会报道

“组建至少1000名的医学或药W专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。”2017年4月12日，全国首支部级家庭健康传播志愿者队伍――慢性病防治和安全用药志愿者团队在京成立。这支志愿者队伍依托于家庭健康传播志愿者公益项目，以志愿服务的形式参与健康教育与健康促进，并协助基层卫生计生机构针对家庭和社区开展慢性病防治与安全用药的宣传服务，提高群众的健康素养水平和家庭保健能力，树立正确健康观和慢性病防治意识。国家卫生计生委疾控局、药政司、家庭司、宣传司，中华医学会，中国预防医学会等领导、著名慢性病专家、医药学专家及企业代表出席。该公益项目由中国人口宣传教育中心主办，施慧达药业集团协办。

姚宏文主任（中）主持摇旗仪式

中国人口宣传教育中心姚宏文主任号召各方力量共同构建整合性慢病综合防控体系。在2016年全国卫生与健康大会上提出，“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。”中国人口宣教中心作为卫生计生宣传工作的主力军，一直致力于家庭健康的宣传教育工作，传播普及健康知识，倡导健康生活观念，促进健康行为方式的形成。

最新数据显示，慢性病已成为国人健康的头号威胁。各种因素导致的死亡每年约有1030万人，慢性病所占比例超过80%。以高血压为例，我国每年高血压医药费达400亿，其并发症的治疗费用更是惊人，给国家和广大患者造成沉重的经济负担。因此，慢性病防控已成为我国面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，是我国慢性病防控的支撑基础。

个人是自身健康的第一责任人，家庭是影响健康的最重要环境，社区是健康服务的最有力支撑，启动家庭健康传播志愿者公益项目及成立慢性病防治和安全用药志愿者团队，就是希望以志愿服务为纽带，汇聚各方力量做好慢性病防治工作，努力提升人民群众健康素养和水平。当前我国健康信息传播面临很大问题。一是技术创新带来了健康信息传播渠道层出不穷，导致政府监管力量不足；二是健康信息传播泛滥，使人们难于甄别而无所适从。前有张悟本的“绿豆养生说”，后有魏则西事件，都给健康传播提出了挑战。13亿人的健康问题，绝不仅仅是政府的责任，而需要全社会的积极参与。因此，我们启动了“家庭健康传播志愿者公益项目”，就是要通过动员和引导社会力量，按照“严格准入、动态考评、统一管理、完善机制”的原则组建志愿服务团队，充分发扬志愿精神，整合专家、医疗及社区服务机构、媒体等资源，开展健康促进和教育工作，在全社会营造健康和谐的良好氛围，助力“健康中国”建设。

《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》要求，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。为此，我们中心和施慧达药业集团联合成立了“慢性病防治与安全用药志愿者队伍”，这是国内首个“家庭健康传播志愿公益项目”和志愿者队伍。即以志愿服务的形式，汇聚1000名医药学专家、1000名慢性病防治及健康教育培训讲师和1000名服务志愿者，协助各级卫生计生机构开展健康教育，促进患者提高自我管理能力，促进公众提高健康素养水平，提升慢性病防治成效，实现我国每年心脑血管病死亡率降低1%目标，降低疾病负担。这支志愿者团队将作为慢性病防治体系的有效补充，在医患之间搭建桥梁和纽带。一方面通过宣传、培训等活动提高患者的自我健康管理能力，另一方面协助医生开展病例跟踪服务，改善治疗效果。

刘凤江：汇聚3000力量、实现1%目标

施慧达药业总经理、慢性病防治与安全用药志愿者团队负责人刘凤江介绍了“慢性病防治和安全用药志愿者公益项目”的目标――计划用3年时间，达到“汇聚3000力量、实现1%目标”的愿景。即组建至少1000名的医学或药学专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。

具体而言，项目专业顾问为项目的实施提供医药学专业指导，对标准化的培训课程及课件制定进行指导；课题组指导专家设计慢性病治疗跟踪病例课题并指导研究。慢性病专业知识培训对基层医生和志愿者开展慢性病专业知识培训。讲师团由1000名基层医生构成，一方面通过健康科普大课堂开展慢性病防治教育和培训，定期或有针对性地开展慢性病防治教育，提高群众对慢性病防治的意识。另一方面课题组成员对慢性病治疗跟踪病例课题研究，参与到项目课题组中，重点对高血压患者的跟踪治疗病例进行收集和分析。指导和促进慢性病患者定期检查和诊断，实现对慢性病患者的跟踪治疗和管理。

由1000名志愿者负责组织和邀请各级医生开展慢病防治讲座，内容主要为慢性病防治和安全用药知识普及等；协助医生开展慢性病防治，志愿者协助组织各级医疗机构的医生，利用互联网和手机等移动终端设备开展慢病防治培训和指导；搭建网络家庭医生平台，协助基层医生借助互联网建立慢性病防治服务网，促进医生和慢病患者间的沟通，借助互联网便利性开展指导；协助慢性病防治跟踪治疗病例课题组的专家及医生开展相关服务性工作。

第一阶段任务目标是2017年4月至12月，完成不少于500名医药学专家团和500名慢性病防治基层医生团的组建，开展培训不少于500场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于1万份，即构建的家庭与医生慢性病防控网覆盖不少于1万个慢性病患者或家庭。第二阶段（2018年1月1日至1月30日）的任务目标是，对2017年度（第一阶段实施情况）项目的实施情况进行总结，并召开总结会议，对实施过程中好的经验进行表彰，对存在的不足进行分析和完善。第三阶段（2018年2月至2019年12月31日）将扩大项目实施范围，覆盖全国80%或以上的省、直辖市、自治区的地市及县区。

第一阶段，2017年4月第一批地区启动实施，计划在吉林、辽宁、天津、河北、河南、山东、江苏、浙江、上海、湖南、湖北、四川、贵州等13个地区首先实施。2017年6月第二批计划在黑龙江、北京、山西、陕西、江西、重庆、广东、广西、甘肃、新疆、云南、安徽等12个地区启动实施，并与第一批实施地区配合，完成2017年度总目标。

启动安全用药知识公益培训。2017年6月开始，第一批和第二批启动的省份在开展慢性病防治服务的同时，启动安全用药培训，以社区、零售药店等为依托，开展形式多样、内容丰富的培训，并确保2017年年度内，完成不少于100场的安全用药培训，培训人数达到1万人次以上。开展群众大健康体育活动，2017年7月启动广场舞等群众大健康体育活动，在扩大覆盖面的同时，按地区组织形式多样的广场舞大赛的活动，提高人民群众的参与热情，促进民众形成健康的行为和生活方式。

在项目期内（2017年4月至2019年12月），计划达成如下目标：一是慢性病跟踪治疗病例（高血压）课题研究，完成10万份慢性病跟踪治疗病例的收集及分析，发表病例分析报告100篇（份）用于慢性病防控指导；二是搭建基层医生培训和慢性病防治服务平台，搭建大医院专家培训基层医生平台，开展培训不少于1000场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于50万份，构建的家庭与基层医生慢性病防控网络覆盖不少于50万个慢性病患者或家庭。开展慢性病防治讲座及大健康教育培训，实现慢性病患者的培训达300万人次，培训基层医生100万人次，利用互联网，使慢性病防治和健康教育网络培训或受众达1000万人次；制定标准培训课件和健康教育手册，完成制定100个（版）标准培训课件，制作慢性病防治和安全用药教育系列手册100万册。

胡大一：营造健康的用药环境，需要广泛健康宣教和传播为支撑

著名心血管专家、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一教授指出，“家庭健康传播志愿者公益项目启动暨慢性病防治和安全用药志愿者团队成立”，标志着我国慢性病管理和安全用药工作步入了“健康中国时代”，上升到了一个新的层次，将是未来一个阶段我国发展工作的重中之重。

慢性病由于发病率高、死亡率高和疾病经济负担重等特点，已成为全球健康的主要威胁。高血压是影响人类健康最重要的慢性病之一。我国高血压患者人数已突破3.3亿，每年心脑血管病死亡人数居死亡首位，其中2/3与高血压有关，因此高血压防控是我国目前遏制心脑血管死亡上升态势的切入点和重要手段。我国每年高血压医药费支出高达400亿元，而高血压并发症将带来更大的经济负担。因此早期防控高血压将减少发病率和死亡率，并极大的减少医疗经费的支出。

部分患者治疗不规范，不能坚持持续治疗，或只重视药物治疗却忽略不良生活方式改善等，使慢性病得不到有效控制，甚至造成严重后果。有一项研究预测，从2010年起的未来30年内，如果每年能使我国心脑血管病死亡率降低1%，其总体净经济效益就会相当于2010年全国实际GDP的68%或10.7万亿美元。

慢病是需长期管理的终身性疾病，慢性病管理存在知晓率低、治疗率低、达标率低等诸多问题，我国居民对慢性病危害认识不足，缺乏管理服务人员和资源，缺乏动态跟踪和随访，从而不能最大限度的减少靶器官损伤和并发症的发生。如何切实有效的提升医务人员服务能力，提高患者及其家庭自我管理和配合意识，对提高慢性病管理的成效至关重要。同时，慢性病管理也对我们提出了新的要求，需要动员全社会的力量一起努力，构建整合式的慢性病管理服务网络，加强健康管理人才队伍建设，从而卓有成效的进行我国慢性病管理。

随着公众对生活质量日益重视，安全用药的知识也得到了极大的关注，与用药不当和药物不良反应事件时有发生，而“药物质量”是确保安全用药的前提，也为营造和谐的医患关系奠定了很好的基础。提高药品从业人员的安全用药意识，正确指导患者用药并营造一个健康的用药环境，需要广泛的健康宣教和传播作为支撑。这个项目开展的非常及时，我作为一名临床医务人员，有责任和义务号召全国的医务人员，大家一起努力共同为慢病防控和安全用药开展更多的宣教工作，助力“健康中国”建设，为我国人民群众的健康保驾护航。

梁晓峰：构建整合型慢病综合防控体系对我国慢病防控至关重要

中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰指出，当前我国的医药卫生体制改革已进入到关键阶段，作为拥有13亿多人口的发展中大国，医疗卫生关系亿万人民健康。慢性病是一种需长期管理的终身性疾病，既是公共卫生问题，更是涉及经济、政治、社会、文化、环境等诸多领域发展的综合问题。目前我国居民慢性病发病率、慢病死亡率整体呈上升趋势，慢病患者数量逐渐增多，慢病防治形势日益严峻。世界卫生组织、国家卫生计生委等相关权威调查数据显示，慢性病在疾病负担中所占比重高达69%，且发病率呈上升趋势，严重影响到居民生活质量，给家庭造成了沉重的负担，甚至已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。

而当前慢性病管理从数量、质量上仍不能满足“六位一w”的综合实际工作需要。缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍。慢性病防治监测缺乏有效的动态跟踪及治疗数据分析，更缺乏全民计划，慢性病管理服务的覆盖面有待提高。患者对慢性病危险因素及其危害了解不足，不懂防治知识，无防治意识，尤其是中老年人及部分弱势群体，健康意识普遍淡薄，患病后难以及时诊治，更做不到健康护理。

因此，慢性病防治已成为我国所面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本措施在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，对我国慢性病的防控至关重要，更是慢性病防控的支撑基础。慢性病防治的重点在于开展全民教育，引导群众树立正确健康观和养成健康的生活方式。建立慢性病防控与安全用药志愿者团队，可以广泛开展健康知识普及活动，并协助基层医疗机构促进群众增强慢性病自我管理和安全用药意识，有效控制慢性病负担增长，实现预防工作的关口前移。加强健康促进与教育和慢性病综合防控工作，有利于创造和维护健康的社会环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病担增长，进一步推进健康中国建设。

除疾病本身，不能做到合理安全用药也是造成慢性病危害的重要因素。2012全国居民健康素养监测数据显示，我国居民基本医疗素养（包括合理用药）仅为9.56%，能正确阅读药品说明书的居民仅占15%，我国90%的居民不了解如何合理用药，甚至有严重误区。

他期待志愿者团队在慢性病防治与安全用药工作中做出成绩，探索社会公益力量参与健康中国建设的创新模式。今后有更多的社会力量加入到家庭健康传播公益项目平台上来，通过开展形式多样的健康教育活动，传播健康知识、倡导健康文明的生活方式，真正实现预防工作的关口前移，惠及民生。

为保障志愿服务的质量，家庭健康传播志愿者公益项目将执行“三标准”――志愿者标识标准化、培训课程标准化、服务内容标准化。志愿者团队将按照在规定的服务范围和服务守则，走进医疗机构和社区协助进行慢性病防治和安全用药的宣传，开展健康科普教育活动，促进慢性病患者提高自我健康管理能力，更好地实现医疗机构对慢性病患者的跟踪服务和治疗。2017年度实现不少于100万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少5万名高血压患者实现健康管理签约服务。到2018年，实现不少于200万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少10万名高血压患者实现健康管理签约服务。该志愿者团队还将举办全国广场舞大赛、健康知识竞赛等健康教育和健身活动，调动群众参与慢性病防治的积极性，促进群众树立自我健康管理的观念，营造有利于慢性病防治的社会环境。

慢性病工作计划篇(6)

【关键词】　肺癌；慢性阻塞性肺病；同步放化疗

肺癌是慢性阻塞性肺病常见的合并症之一，通常情况下，患有肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的肺功能很差，而且以Ⅲ到Ⅳ期为主，相对的治疗措施还不是很多，目前对于肺癌合并慢性阻塞性肺病的治疗还是以姑息对症治疗为主，但是质量的效果很差，随着科学技术的发展，现在新型的同步放化疗开始在临床上应用，对肺癌合并慢性阻塞性肺病治疗的效果明显，但是由于同步放化疗在治疗的过程中还存在一些问题，为了探讨同步放化疗在肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的疗效和不良反应，本文选取了同步放化疗的28例局部晚期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者的临床疗效和不良反应进行分析。

1 　对象和方法

1.1 　一般资料

选取28例局部晚期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者，其中男20例，女8例，年龄为58岁到68岁之间。按照中华医学会2002年制定的肺癌合并慢性阻塞性肺病诊治规范中的诊断标准，28例肺癌合并慢性阻塞性肺病的病情，轻度的有17例，中度的有11例，其中吸烟的患者有25例，不吸烟的患者有3例，腺癌患者有15例，鳞病患者有13例；ⅢA期的患者有18例，ⅢB期的患者有10例；周围型肺癌患者有13例，中央型肺癌患者有15例，所有的患者都是由组织病理学证实，28例患者都是首次治疗，均有可评价疗效的肿瘤观察指标，卡式评分在70分之上，在28例患者进行同步放化疗之前，应该对患者进行血常规、肝肾功能呢和心电图等检查。

1.2 　临床表现

通过观察发现，28例肺癌合并慢性阻塞性肺病患者都有一定程度的咳嗽、哮喘、咳痰等现象，其中痰中带血，甚至咳血的有10例，而胸痛现象的有12例，声音有些嘶竭的有3例。

1.3 　治疗方法

1.3.1 　三维适形放疗

在进行三维适形放疗治疗中，要求患者采取仰卧、两个上臂抱头，然后用热塑体膜对患者的进行固定，在治疗时，用美国GE公司的Prospeed Fast CT扫描仪，扫描的层间距为5毫米，扫描范围是胸廓到肋膈角之间，在用CT扫描仪进行定位扫描之后，应该将CT扫描之后的图像传输到Venus三维治疗计划系统计算机工作站中，本次三维适形放疗治疗中，采用的是上海拓能公司的工作站，在扫描之后，应该由两名医生，逐层的描画出靶体积和关键结构，最后完成对患者解剖影像的三维图形重建。在做完了这些准备工作之后，就可以根据扫描出来的影像，勾画出肿瘤的大致体积，肿瘤体积的勾画中，应该包括了原发肿瘤区域和转移淋巴结，在设定临床靶体积时，应该把靶体积设定在6到8毫米，计划靶体积设定在肿瘤体积外的7毫米左右，然后用5个左右的固定野或非共面野，以95%等剂量曲线覆盖计划靶体积。

在实际的治疗中，可以采用德国的Primus H型直线加速器6MV-X进行治疗，每次DT2 Gy，每天一次，每周5次进行治疗，如果处方剂量达到50 Gy时，就可以进行第二次CT扫描，然后重新制定治疗的计划，在治疗的处方剂量到达60 Gy时，就可以进行第三次的CT扫描，在治疗到处方剂量为70左右的Gy时，就可以用剂量体积直方图和等剂量线综合评价等，对整个治疗计划进行确定，对治疗优化的指标应该包括：计划靶体积接受处方剂量的百分体积数，计划靶体积外重要器官最大剂量不大于处方剂量，总肺剂量和对侧肺剂量降至最低等。

1.3.2　 化疗

化疗应该是在放疗期间，每个星期的第一天进行每平方米25mg的同步化疗，化疗时的药物可以采用顺铂，疗程是随着放疗进行。

1.4 　治疗副反应

对患者的同步放化疗治疗的副反应评价，就是在治疗后的一个月进行近期的疗效评价和观察患者在治疗后2年内的生存率，对疗效的评价应该按照RECIST疗效评定标准进行，其中部分缓解就是缩小到30%以上，持续时间在一个月以上；完全环境就是所有的病状都消失，持续时间在一个月以上；病情稳定就是在完全缓解和部分缓解之间；病情加深就是病情恶化在20%以上，或者出现了新的症状。在对患者的治疗过程中，应该在每个星期进行血常规的检测，在放疗结束后，对胸部进行CT检查，对患者治疗情况评价应该是患者自我评价完全缓解和部分缓解一个月后，对胸部CT进行复查。

2 　治疗结果

2.1　 近期疗效

28例肺癌合并慢性阻塞性肺病患者在完成了计划的同步放化疗之后，达到完全缓解的有2例，约为7%，达到部分缓解的有9例，约为32%；达到病情稳定的为11例，约为39%；病情发生恶化的有6例，约为21%。总体的治疗情况，临床的有效率为39%，临床的收益率为78%。

2.2　 生存率

本组28例患者中，在1年以上生存者有11例，生存率为39%，2年以上的生存者为7例，生存率为25%。

2.3　 不良反应

在本组的28例患者中，有21例骨髓抑制现象，其中有10例患者是Ⅰ度骨髓抑制，有9例Ⅱ度骨髓抑制，有2例Ⅲ度骨髓抑制；有15例放射性食管炎，其中1级和2级分别有12例和3例，有8例放射性肺炎，其中1级、2级和3级的比例分别为2例、5例和1例。

慢性病工作计划篇(7)

1慢性病的系统管理

1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。

1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。

1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。

1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。

1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。

1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。

1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。

慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

参考文献：

[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].