慢性病管理工作计划篇(1)

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢性病管理工作计划篇(2)

>> 健康教育与健康促进在社区慢性病管理中的意义浅谈 社区健康管理的慢性病综合防控策略构想分析 社区慢性病护理指导和健康促进 上海市虹121区四种慢性病防控情况评估 春季须防慢性病 食用全谷物防慢性病 防慢性病站式办公 探讨健康教育对社区慢性病防控的意义 区（县）级疾控机构管理基层慢性病防控工作研讨 促进慢性病防控访营养与慢病控制专家刘小立 督导评估在促进慢性病档案规范化管理中的作用 慢性病健康管理实践体会 社区慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 浅谈慢性病的健康管理 防控慢性病的积极对策 慢性病防控饮食至关重要 锻炼、控食防慢性病等 三网融合下基于云媒体电视平台的“慢性病远程管理服务系统” 加强惩防体系构建,促进企业健康发展 常见问题解答 当前所在位置：l， 2014-3-10/2016-6-21.

[2] 上海市统计局. 2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. ， 2016-02-29/2016-6-21.

[3]上海市卫生和计划生育委员会. 上海市人民政府办公厅转发市卫生局制订的上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）的通知[EB/OL]. ， 2000-7-25/2016-6-21.

[4] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市公共场所控制吸烟条例》[EB/OL]. ，2009-12-09/2016-6-21.

[5]中国新闻社. 上海世博会实现无烟世博目标[EB/OL]. ， 2010-10-29/2016-6-21.

[6] 上海市卫生和计划生育委员会. 《2015年上海市公共场所控烟状况》[EB/OL]. ， 2016-4-21/2016-6-21.

[7]中国戒烟网. 上海94%的网民支持室内全面禁烟[EB/OL]. ， 2016-4-10/2016-6-21.

[8] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市市民体育健身条例》[EB/OL]. ， 2012-4-24/2016-6-21.

[9] 国家体育总局. 上海连续三度领跑国民体质监测背后的那些事 [EB/OL]. ， 2016-01-21/2016-6-21.

[10] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中华人民共和国精神卫生法（中华人民共和国主席令第62号）[EB/OL].， 2014-11-24/2016-6-21.

[12] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市环境保护条例》等8件地方性法规的决定[EB/OL]. ， 2015-06-26/2016-6-21.

[13] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[EB/OL]. ， 2011-03-21/2016-6-21.

[14] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知[EB/OL]. ，2014-04-14/2016-6-21.

[16] 夏庆华，洪春荣，王艳等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）：747-750.

[17] 程F娜，李新建，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：394-397.

[18] 李新建，程F娜，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：402-404.

[19] 王玉恒，程F娜，李新建等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：398-401.

[20] 李新建，胡善联，程F娜等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济，2011，30（2）：48-50.

[21] 缪隼.上海市2000-2008年脑卒中监测上报延时现状分析[J].上海预防医学，2011，23（12）：620-622.

[22] 李新建，程昊娜，王玉恒等.社区综合干预对高血压患者心血管风险的影响[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：87-90.

[23] 武晓宇，李忠阳，李光耀等.上海市民健康自我管理小组项目的实施与成效[J].上海预防医学，2016，28（1）：15-18.

慢性病管理工作计划篇(3)

【关键词】社区 慢性病 健康管理

中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02

为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

1 慢性病健康管理的定义

是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。

2 社区慢性病的健康管理范围

就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。

3 社区慢性病健康管理实施步骤

本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。

3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。

3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。

3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。

4 社区慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:

4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。

4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。

4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。

5 管理体会

5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。

5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。

慢性病管理工作计划篇(4)

【关键词】居民；公共卫生；预防保健；影响因素

【中图分类号】R19【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-02

随着我国经济水平不断上升以及居民寿命不断上升，导致其慢性疾病发病率正逐年上升，其糖尿病、高血压等慢性疾病发病率风险在不断增加，因此，临床上实施有效预防保健意识越来越重要[1]。预防保健实施，能够有效减少居民医疗费用，同时减少疾病发生。而疾病预防措施是属于我国长期坚持卫生工作方针，近年来，对于居民预防保健服务越来越受到居民重视，而预防现于治疗意识逐渐成为共识[2]。因此，为了解居民对于疾病预防以及其影响因素对于我国开展预防工作所带来临床意义进行探究，具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料采取整群抽样方式进行样本采集，抽取本市2016.1～2017.4年间1120例成年居民作为本次观察对象，其中男754例，女366例，年龄21～74岁，平均（42.5±3.4）岁，初中及以下文化程度居民为654例，高中文化水平311例，大专及其以上文化水平155例。

1.2方法本次研究采取问卷调查方式来了解居民预防保健需求，本次调查问卷采取不记名形式进行，在居民充分了解问卷调查内容之后由参与者自行完成问卷调查，此次问卷主要包括8个预防保健项目，分别为老年人保健、计划生育、计划免疫、健康教育工作、妇幼保健、精神卫生、慢性疾病管理以及卫生预防和疫情监测，其中分为很有必要、必要、一般和不需要，并根据自身情况并相应画“√”进行选择。本次研究发放1120问卷，回收有效问卷为1120份，问卷回收率为100%。

1.3观察指标对调查居民其各个项目进行比较，包括慢性疾病管理、体检、计划外免疫、老年精神卫生、临终关怀、儿童智商监测、肥胖管理、康复治疗。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

我市居民计划外保健项目需求统计其中居民需求较高为个体化慢性病管理以及体检，分别占总人数71.3%、70.0%，详见表1。

3讨论

随着人们生活水平不断提高，并且我国老龄化社会进程加快，会导致其慢性疾病人数在不断增加，如何在疾病发生之前做好预防措施，是属于公共卫生预防保健重点难点问题[3]。近年来，随着新医改不断实施以及发展，卫生服务体系得到了快速发展，对于其个体化卫生服务监测体系完善，并建立公共卫生保健措施是属于当前卫生服务工作中重中之重，对于人们健康方面起着重要临床意义，人们对于公共卫生保健意识逐渐增加，并满足于现代居民中日益增加预防保健需求所在，是属于全面实现全面卫生服务体系基础所在[4]。

本文研究表明，其居民保健项目需求中，个性化慢性病管理以及体检人数所占比例较大，占到总人数71.3%、70.0%。是属于居民预防保健需求主要影响因素，随着近年来慢性疾病发病率处于逐年上升阶段，慢性疾病现已经成为影响人体健康以及生活质量重要疾病之一，慢性疾病其治疗时间长，长期反复发作，不僅为居民带来生活以及心理压力，同时会造成经济负担。因此，居民对慢性疾病管理需求在不断增加。根据上述原因，应当加强对居民健康教育以及知识宣传力度，以提高居民健康知识水平，并根据其具体情况，有针对性予以治疗以及护理指导措施，为推动保健工作有序开展起着重要意义[5]。

慢性病管理工作计划篇(5)

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合我局的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助职工树立正确的健康观，采取健康的生活方式。坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康。

一、成立组织机构，落实工作责任。

为加强对慢性病防控工作的指导，成立以局长为组长，副局长为副组长，相关部门负责人为成员的慢性病防控工作领导小组。责成办公室牵头负责慢性病工作的组织落实，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务,将相关工作纳入各部门年度管理目标和绩效考核。

二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设。

注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，定期更换宣传栏内容。内容涉及吸烟有害健康、计划免疫知识、青春期保健、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体职工的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。

三、开展宣传教育，组织职工体检

1、利用各种形式如召开职工大会、推送群消息等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。办公室和工会组织职工利用节假日和周末开展羽毛球比赛、健走等全民健身运动，每两年组织职工进行体检，切实防控慢性病。

2、积极响应提出的“为人民群众提供全方位周期健康服务”，“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”的号召。开展第四届“万步有约”健走激励大赛。

四、倡导健康生活，制定方案计划。

1.开展平衡膳食“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和烟草控制，制定详细的控烟计划，在全局实施控烟活动。

2.开展工间操活动，制定工间操活动方案，办公室组织局干部职工在每个工作日的上午和下午各抽出10分钟做工间操。

3、建设无烟党政机关，切实做到办公区域无烟头，不摆放烟灰缸。为提高干部职工的禁烟意识，营造辖区无烟、健康、安全的办公环境。我局在办公区域、会议室室等醒目区域张贴禁烟标识，向干职工宣传吸烟危害，并了解控烟意义，使广大职工逐步形成良好的生活习惯。

 

慢性病管理工作计划篇(6)

[关键词] 慢性疾病；管理；健康教育；进展

[中图分类号] R193 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（c）-0165-03

随着社会发展，生活方式随之改变，人口老龄化进一步加剧，疾病谱发生变化，慢性非传染性疾病患病率不断增加，目前我国高血压患病人数已愈1.6亿[1]，已成为公共卫生问题[2]。北京地区老年人群高血压患病率为56.0%[3]。2007年中国糖尿病学术研讨会中提到，糖尿病患病人数已达到3980万，预计到2025年这个数字将超过5930万。冠心病新发病例正以每年75万的速度递增[4]，新发冠心病事件每年达130万次[5]。慢性非传染性疾病已经成为影响人们身心健康的主要因素，其对患者有着长期的影响，甚至是终身的，在此过程中患者的生活质量会有很大的影响。故为提高患者的生活质量，给予其进行健康教育势在必行。通过实施健康教育让患者了解疾病的各项知识及注意事项，改变自身的不良习惯，科学地进行疾病管理，以改善控制疾病，避免慢性疾病进一步发展恶化。

本文将列举国内主要健康教育形式及内容，了解目前国内对高血压、冠心病、糖尿病三种慢性疾病患者健康教育现状，分析存在的问题。

1 基本概念

对患者实施的健康教育是一项有评价、有系统、有组织、有计划、有目标的培训，其最终目标是要患者逐步改变自身的不良习惯，养成正确的健康生活习惯，从而改善和控制慢性疾病[6-7]。目前国内健康教育者主要是从事医疗服务的技术人员，在专科医疗机构主要由专科医师和护理人员承担，社区卫生服务机构主要由全科医师、社区护士、防保医师共同承担。实施健康教育可促进社区慢病患者的生活质量得到有效改善和控制，现此工作已经被众多学者及普通人群所关注，政府相关部门也在积极参与其中，使其得以广泛地开展起来[8-11]。唐新华等[10]认为政府相关部门对慢性疾病健康教育的推广力度应进一步加大，使慢性疾病的管理计划得到有效开展，以造福社区居民。

1.1 常见健康教育模式

1.1.1 “知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice） “知信行”模式是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为3个连续过程[12]。即知识―信念―行为。知（知识和学习）是基础，信（信念和态度）是动力，行（促进健康行为）是目标[13]。这是最常见的健康教育模式，用以改变患者不良生活习惯和生活方式。

1.1.2 聚焦解决模式（solution focused approach） 聚焦解决模式中应用于临床心理咨询和治疗的心理干预模式，将干预的关注点集中在与个体共同构建解决方案来达成个体自己期望的结果[11-12]。把解决问题的关注点集中在人的正向方面，并寻求最大化地挖掘个体（团体）的力量、优势和能力[13]。石丽英[14]对门诊慢病患者进行登记注册，并对其实施健康教育，结果显示患者的心理状况均得到改善，依从性明显上升。

1.1.3 “NEW START”健康理念 20世纪80年代，美国韦马研究所的弗农・福斯特博士提出“NEW START”健康理念，即N-营养（Nutrition）、E-运动（ Exercise）、W-水（Water）、S-阳光（Sun）、T-节制（Temperance）、A-空气（Air）、R-休息（Rest）、T-信心（Trust），其目的在于更好地实施特定人群的健康促进[15]。吴一帆等[16]对慢性肾病患者进行干预研究，通过中医及“NEW START”健康理念对患者进行干预，发现其对提高慢性肾病患者的生活质量有重要意义。

1.1.4 健康教育路径 为了满足患者健康知识的渴求，通过护理评估，制订健康教育计划，然后对某一些疾病患者的特定阶段进行健康指导的方法[17]。健康教育路径作为一种新的教育模式，有严格的教育顺序、准确的时间要求，较传统的健康教育更有计划性、连续性，能提高护理质量，减少资源浪费。

1.1.5 其他 如健康促进模式：主要用以解释人们采取或不采取健康行为的原因，认知―感知因素是人们采取和维持健康促进行为的主要动机；程序化健康教育：应用系统方法实施有计划、有组织、有系统的社会活动，促使人们自觉地采纳有益的健康行为和方式，清除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高患者的生活质量[15]；家庭式健康教育方式：根据不同家庭高度个体化指导，不拘形式；个体化目标式健康教育：进行问卷调查，找出患者饮食控制方面存在的问题以及影响依从性的原因，针对问题一对一进行指导等。

1.2 健康教育主要形式与方法

健康教育形式主要包括集体讲授、随诊一对一指导，开通咨询热线，发放知识宣传册、借助新闻媒体网络宣传、利用健康教育橱窗、板报、展板、闭路电视，利用广播、电视、报刊、杂志等大众传媒形式，推行健康教育处方，开展家庭病床的健康教育，组建健康俱乐部，组织知识竞赛、烹调比赛、健身比赛等。

1.3 健康教育内容

主要包括，①一般知识：包括疾病的病因、发病机制、临床表现、分型、诊断标准等；②急性和慢性并发症的临床表现、检查方法、防治手段，应急处理及预防；③营养学的一些基本知识：饮食指导，包括每天的热量、常见食物的热量、口服药物与进食的配合等；④改善生活方式的知识：包括戒烟、限酒，生活规律等；⑤心理指导：保持心理平衡；⑥观测指标检测：包括血糖、血压、血脂等的正常范围；⑦用药指导：包括药物的分类、服药方法和注意事项；⑧自我管理和运动计划：包括自测血压、血糖、制定运动计划、预防感染的基础知识等。

1.4 健康教育时间安排

集体讲授一般为每周1次至每月1次不等，每次授课时间一般为0.5～2.0 h，个体指导随机性强。

2 高血压、冠心病、糖尿病患者健康教育现状

目前健康教育已成为高血压、冠心病、糖尿病患者管理工作内容之一，尤其是社区卫生服务的重要组成部分，是社区卫生服务机构“六位一体”中十分重要的职能。

2.1 高血压健康教育

内容主要涉及高血压的诊断标准、临床表现，高血压的并发症、饮食、运动要求等，烟、茶、酒与血压的关系等基本知识，指导生活习惯的改善、提高服药的依从性、注重心理护理，用药指导、出院指导等。教育形式主要为口头、图文宣传、示范训练、个体与集体宣教等。国宏等[7]在社区对高血压患者实施管理干预，对300例患者进行回顾性分析，通过讲座、高血压知识宣传手册等形式让患者了解疾病知识，取得了明显效果，患者用药依从性及疾病知识了解程度都有明显的提高。唐新华等[10]对高血压患者设置管理计划，根据计划落实健康教育，患者依从性明显改善。

2.2 冠心病患者健康教育

内容涉及冠心病分型、临床表现、用药指导、饮食运动要求等。周虹[15]曾研究发现应用“知信行”健康教育模式对患者进行健康教育课明显改变患者的不良习惯，提高患者的遵医行为，促进疾病康复。石丽英[14]采用登记的形式对慢性非传染性疾病进行管理干预，通过长期和患者建立联系以对患者进行健康教育，实施以来效果理想。

2.3 糖尿病患者健康教育

糖尿病健康教育内容：基本知识的指导、心理护理、糖尿病饮食原则、运动指导、用药的指导、定期监测身高、体重指数、血糖、血脂及HbA1c，并发症的监测与预防。对糖尿病患者的治疗和管理绝对不是单一的药物治疗而是“运动、饮食、健康教育、自我监测及药物治疗”的综合管理[18]。王维民[19]运用表格式健康教育法指导患者做口服葡萄糖耐量试验，有效地提高患者配合检查和治疗，融洽护患关系，优于传统健康教育法。

3 存在的不足

调查发现截至2008年，全国省市两级健康教育专职人员共2695人，其中省级616人，市级2079人[20-23]。专职人员文化程度，省级和地市级均以本科（分别是55.24%、35.60%）和大专（分别是27.07%、41.76%）为主。省级和地市级的职称构成均以中级和初级为主。专业构成中，医学背景（公共卫生或临床医学）人员比例约为人员总数的1/2[23-25]。

彭亚珍等[21]在对基层医院开展健康教育工作研究发现，基层医院承担健康教育工作的护士存在诸多不足之处：①护士对护理专业的认识缺乏独立性，缺乏科学的工作模式；②护理人员自身知识水平滞后；③护士的沟通能力欠缺。

现今国内对从事健康教育方面的人才培养还处于真空，全国各高校的健康教育课程还只停留在选修课等形式上，没有作为一个专业来进行培养[26-29]。专业的培养可促进此工作的广泛开展，而缺乏人才培养机制会致使非此专业的医务人员从事此项工作，这给健康教育工作带来一定隐患，实施过程中缺乏专业的力度。而我国现今也缺乏对从事此工作人员的从业资格考核制度及相应的继续教育规范，从事人员多由医生或护理人员担当，人员的素质、专业技能等都差异很大，这些因素都会影响健康教育实施的成果[30-32]。

综上所述，目前健康教育工作已经受到足够重视，模式众多，形式方法多样，内容涉及全面，但健康教育专职人员数量有限，专业技术水平偏低，成为制约健康教育工作开展的主要因素，希望通过多方的共同努力，不断进行职业培训、继续教育等，壮大健康教育人才队伍，建立长效考核评价机制，提高健康教育水平。

[参考文献]

[1] 新华社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB]. http：// moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507 /200904 /39847. htm，2009-04-06.

[2] 卫生部.全国疾病预防控制机构工作规范[S].2002.

[3] 孙宁玲.老年收缩期高血压的诊断及治疗[J].中国医师进修杂志，2006，29（1）：7-9.

慢性病管理工作计划篇(7)

健康管理是对个人及人群健康危险因素进行全面管理的过程，以达到改善健康状况、防止慢性疾病的发生和发展、提高生存质量、降低医疗费用的目的。健康管理包括：收集与个体健康状况相关的信息，为健康管理对象提供专家会诊服务，个性化的慢性病辅助治疗服务，定时提醒被管理者进行疾病复查等健康跟踪服务，对个体健康状况及发展趋势做出预测，提出个体健康改善计划和实施个性化健康指导。

20世纪以来科学技术的迅猛发展和生活质量的明显提高，加上医学和公共卫生的联盟，人类现在比任何时候都健康、长寿。健康长寿之后，我们希望医学奇迹让我们更健康、更长寿;希望免费医疗；希望不管花多少钱，哪怕只有一点用也好；希望最好的医生和最好的护理。然而医学奇迹是不容易出现的，新的医学技术的突破往往是代价昂贵的；因此，不断增长的医疗健康需求导致医疗费用急剧增加。同时由于企业员工面对特殊的工作职业环境和大环境恶化、心理压力过大引起的各种心理、精神性疾病不断增多，亚健康人群的比例不断攀升以及老龄化、急性传染病和慢性病的双重负担等因素使每个人都处在疾病威胁之下。另一方面，我国企业员工健康促进现况调查发现：企业职业卫生状况不容乐观，员工对职业卫生知识总的知晓率较低；职业健康促进缺少完善的统一管理、统一规划；员工的文化水平及总体健康状况偏低, 健康观念不强，自我保护意识淡薄；企业员工健康教育和健康促进工作开展不平衡，健康教育和健康促进方式滞后。这就将“如何进行企业员工健康管理、早期预防疾病的发生”这样一个重要课题摆在广大企业医务工作者面前。

目前由于医保政策的执行，国内大多企业的员工医院被转制或撤销，企业医疗机构诊断和治疗患病员工这个以前的中心任务现在已转交给医保定点医院，所以目前企业医疗机构的中心任务应转移到对全体员工的健康管理上。

二、企业员工健康管理模式

1. 企业员工个人健康信息管理。依托健康体检建立企业员工个人健康档案。各种疾病的发生都是有一定原因与规律的,其中有先天的遗传因素决定,也有后天的行为和生活方式影响。健康管理服务可以软件的形式收集和管理企业员工个人健康档案，用于健康及疾病危险性评价、跟踪和健康行为指导的个人健康信息,并提供安全的网络化信息管理,包括标准的信息管理格式、友好互动的客户端管理界面、永久的个人电子病历及健康管理账户。

2. 企业员工个人健康与慢性病危险性评价。当完成个人健康信息收集后，根据以上信息和规律建立起来的疾病危险性评价模型的分析计算，可以准确有效地评估出被评估者的健康状况(“健康”、“亚健康”、“高危”以及“患病”) 及在将来几年内患慢性病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，从而让企业员工准确地了解自己的健康状况和潜在隐患，积极参与自身的健康管理，并采取行动改善健康。尤其是一些慢性病发生、发展过程缓慢，在早期并没有明显的可诊断的症状出现，医生很难提出，个人也往往不能主动采取预防措施，往往导致疾病不断加重。因此，维护健康最重要的就是预防疾病的发生，而不是治疗疾病。

3. 企业员工个人健康计划。一旦明确了个人患慢性病的危险性及疾病危险因素分布，对于“健康”的个人，健康管理服务将提供进一步保持健康生活方式的各种相关建议；对于“亚健康”、“高危”以及“患病”的个人，健康管理服务即可通过个人健康改善的行动计划及指南对不同危险因素实施个性化的健康指导。由于每个人具有不同危险因素组合，因此个人健康计划会针对个人自身危险因素筛选出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自己的危险因素采取相应的措施，帮助个人改善其不健康生活方式，降低其危险因素，从而有效地控制疾病并改善自己的健康。此外，健康管理还可汇总、评价群体健康信息，给出人群健康管理资讯报告，为企业提供人群健康需求的参考信息。

三、企业员工健康管理策略

1、生活方式管理。主要关注健康个体的生活方式、行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理要帮助个体作出最佳的健康行为选择来减少健康风险因素。生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法，促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。因此,要调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。生活方式管理的策略可以是各种健康管理的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教育、激励、训练和市场营销。

2、需求管理。以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必需的、昂贵的和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程患者管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。

3、疾病管理。着眼于某种特定疾病，如糖尿病,为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调患者自我保健重要性相协调的系统。该系统可以支持良好的医患关系和保健计划。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病管理以改善患者健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果，社会效果和经济效果。

4、灾难性病伤管理。为患癌症等灾难性病伤的患者及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用患者和家属的健康教育,患者自我保健的选择和多学科小组的管理，使医疗需求复杂的患者在临床、财政和心理上都能获得最优化结果。