医疗体系论文篇(1)

(一)英国

全民健保制度在英国的建立和发展，可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。

1.社会经济发展路径使得对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性

在英国本土，长期弥漫着紧张的气氛，特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期，因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序，各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过。统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，开始立法济贫，父权主义由此滋生出来。所以，到20世纪初，当英国朝野意识到工业化带来的社会问题已然威胁到英国在世界的地位时<u(汪行福，2003)，不难理解，“政府越来越被认为是有适当的职能，甚至有义务不仅解除穷人，而且解除社会所有阶级的紧张与痛苦……通过各种社会援助机构为那些接受贫困救济的人提供一个固定服务的做法已被认为是不够的了”(汪行福，2003)。同时，费边社会主义、集体主义和新自由主义等社会理论的发展为英国建立现代社会保障制度提供了理论基础。在第二次世界大战期间，英国对整个社会生产和全体劳动力实行了准军事化的集中管理和统筹调度，甚至对主要生活用品实行了全员定量分配。这种“公平分享”的“大锅饭”原则非但没有降低生产效率，反而使英国社会各阶层达到了前所未有的团结一致。根深蒂固的贵族家长制理念和政府干预的良好效果大大增加了政府干预的社会接受性。

(2)战争、特别是第二次世界大战直接为NHS奠定了基础

战争给英国带来的影响主要表现为两个方面。其一，战争给英国社会带来巨大的创伤。英国的经济向来对外贸具有极大的依赖性，但是，在二战中，英国的军舰和商船损失惨重，其海上优势一去不返；战争耗费的庞大军费开支、海外投资收入的急剧减少、出口贸易的锐减(减少了近70%)，加上重建的需要，使其外债激增，英镑地位恶化；战后，英国在南亚次大陆、中东地区的殖民地也纷纷独立，在希腊、土耳其和东欧地区的势力范围和影响大大缩小，加拿大、澳大利亚和新西兰等一批自治领地离心倾向也与日俱增。所有这一切都使英国综合国力受到严重削弱，原本被经济繁荣所掩盖的政治经济矛盾凸现出来。在这种背景下，为了慰抚民众，并清除共产主义对国人的吸引力，英国政府在1941年委托贝弗里奇领导“社会保险与相关服务部际委员会”，负责对战后的社会福利计划提出具体建议和改革方案。“贝弗里奇报告”在广泛征求民间意见的基础上，建议建立一套综合性全民医疗服务体系。事实证明，这种借助广泛的再分配消除社会弊病的“民主社会主义”十分符合公众的期望。可以说，战争使得政府在英国的地位和作用被提到了一个前所未有的高度。

其二，战争对英国的医疗体系造成了深远的影响。与美国不同的是，英国离两次世界大战的主战场都近在咫尺，预期到对战争期间的平民伤亡医疗需要，英国于1938年建立了战时紧急医疗计划，利用政府资金在全国广建医疗设施、配备医疗人员，而在后来的战争中，许多民用医疗设施转作军用，也有大量的医师(约1／3)被征召入伍(H.Smith，ed，1996)。可以说，在NHS建立之前，英国的医疗卫生体系建设在很大程度上得益于政府的力量；尽管当时英国也有一定数量的自愿捐助型医院，但是，这类医院的自治性、互和组织性大都不强，其发展势头并不强劲(Mohan，Jhohn，2003)。其结果，英国没有形成强有力的、对医疗服务的社会化有积极的抵触动机的既得利益集团。

综上可见，由于特殊的文化和历史原因，英国社会倾向于利用再分配政策来维护公民的健康权，促进弱势群体对健康的可及性；同时，政府的介入成本又相对低廉，于是政府便成为社会合意制度的必需要素，这也正是政府在英国医疗保险体系中扮演主导性角色的关键原因所在。

(二)美国

与英国相类似，美国之所以会形成自由主义的医疗保险体系，也有着十分深刻的文化、政治与历史原因，这集中表现在以下几个方面：

1.反集权主义的价值观

美国是由一批逃避欧洲旧秩序束缚和压迫的移民建立的，他们自然地继承了源自欧洲的自由主义特征，即信仰个体的自由和平等，将个人的成败，包括健康看作是自身努力的结果，同时，他们非常“反对权力之残忍与延伸”(路易斯·哈茨，2003)，认为政府的权力必须受到限制，并高度崇尚分权。事实上，尽管跟随移民潮流人美国的英国文化因子是美国自由主义精神的重要组成部分，但是，英国文化进入美国后，在各种社会条件的作用下发生转化，形成了崭新的价值观。比如，在开疆拓土的过程中，由于个人的作用突出，使个人主义在美国文化中具有的地位超过了其他国家；而美国相对宽松的人文环境和广阔的生存空间，则大大地缓解了人口压力，降低了社会不公正迅速恶化的可能性，从而为美国人推崇个人自由与责任提供了客观条件。也正是因为此，在美国，三权分立被贯彻得更为彻底、更为坚定，对待政府干预的态度也更为保留，这是全民医疗保障制度在美国的建设陷入僵局的重要原因之一。

2.立法权力的高度分散

在崇尚分权的美国，立法过程中的决策权是高度分散的，通常一项重要法案的通过需要经过36个常设委员会，各委员会在各自的权力范围内又享有很高的自治权。其结果，如果决策者决定推进激进式改革，往往会招致利益集团的激烈反对，而分散的权力中心在不同利益集团的游说压力下往往也难以取得一致意见。这一点在美国医疗保险体系的形成历史中体现得十分明显。例如，在20世纪30年代美国的社会保障制度立法过程中，罗斯福总统曾考虑将政府医疗保险立法计划提交国会，但是，由于遭遇到医疗卫生行业的激烈反对，政府内阁成员以及国会各委员会的意见出现了严重的分歧。为大局着想，罗斯福总统只得“丢卒保帅”，将全民医疗保险立法计划搁置下来。

3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在显著差距

由于政府医疗保险会使政府与私人部门之间构成竞争关系，并给市场带来更严厉的监管，这一概念遭到了医药卫生业和保险业的强烈抵制。美国医疗协会(AmericanMedicaiAssociation，AMA)不仅成功地将全民医疗保险制度塑造为“共产主义的阴谋”和对自由的“奴役”(例如，宣称该制度会限制个人的就医选择)，而且将其他反对政府干预福利事务的组织联合在一起，从而有效地影响了立法者的政治意愿，也正因为此，AMA的反对一直被视为政府保险制度之建立最为关键的阻力来源。事实上，联邦老年医疗保险(Medicare)最初并不提供与现代商业健康保险类似的处方药保障，这与AMA及美国药品制造商协会(thePharmaceuticalManufacturers，Association，PMA)所代表的医药垄断集团的激烈反对不无关系。

相反，支持建立全民医疗保险计划的力量显得相对薄弱。从直觉上讲，劳工组织应该是最具有推进此类立法之动机的利益群体。但是，一方面，美国稳定的民主政治制度和较强的社会流动性在很大程度上抑制了工人运动的热情；另一方面，工会的活动也遭遇到了企业和保守力量的强烈抨击，特别是1947年《塔夫特—哈特莱法案》的通过，给工会活动带来了很大程度上的束缚。鉴于力量薄弱，工会只能集中精力，将通过集体谈判争取雇主提供的额外福利作为首要任务，在事实上并没有对全民政府医疗保险制度付出较多的政治努力，致使支持促进全民医疗保险体系建立的政治资源显著不足。

总的来看，美国立法权力的高度分散为利益集团影n向立法进程提供了可能性，公众对自由的崇尚则是其游说活动得以成功的根本前提。其结果是，政府保险计划在美国医疗保险体系中地位的确立必然是一个渐进的过程，而正是因为政府保险计划的缺失，又在客观上进一步推动了市场的发展、加强了市场的地位、提升了利益集团的政治影响力。因此，在美国的医疗保险体系中，政府所做的就是在市场失灵的领域进行适度的干预，扮演“补缺”的角色。

(三)英美两国医疗保险体系的运行结果

英美两国的医疗保险体系各有特点，其运行结果也存在着显著差异。总体而言，英国用较低的医疗费用，将国民健康维持在了一个较高的水平，同时也利用强制性的全民医疗保险制度安排较好地解决了居民无医疗保险问题，但是，由于英国卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。而在医疗开支水平较高的美国，其健康指标却并没有明显地优于英国(参见表1)，未参保率更是居高不下，1994年-2003年间，美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例一直保持在16.1%—17.5%之间。

可以说，两国的医疗保险体系在实践各自政策目标的同时，也暴露出了许多难以解决的缺陷，鉴于此，这两个国家都在考虑医疗保险体系的改革问题。从20世纪70年代开始，英国就对NHS进行了数次重组，特别是根据《1990年全国健康服务与社区护理法案》，允许各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的家庭医生向各类医疗机构购买医疗服务，在NHS中引入了市场竞争机制，显著地促进了医疗服务的差异化和竞争，大大减少了病者的等待时间。据2005年12月的数据显示，病患从确诊需要住院治疗到人院的平均等待时间从1991年的30周缩短为7周。

在美国，建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹，从目前看来，还有日益高涨的趋势，如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。2006年4月，美国马萨诸塞州通过了卫生服务改革法案，对医疗保险市场和医疗服务市场进行了一系列改革，要求该州居民必须拥有医疗保险，否则就不能享受税收减免、甚至需要缴纳罚金，而州政府将对贫困人口提供补贴。加利福尼亚等州也在考虑制定类似法案。

总的来看，这两个国家都在探索并实践一些局部性的、渐进式的医疗保险制度改革措施，以便在政府和市场的角色之间取得更好的平衡，鲜见全面激进的改革。

三、决定一国医疗保险体系模式的因素

从以上的分析结果可以看出，一国医疗保险体系模式是必然的历史结果，影响其发展路径的关键因素可以分为三类：

(一)社会偏好的行为方式决定于一国的社会文化传统，有着强烈的价值观含义

在一个自由主义占上风的社会中，人们会更偏好相对独立、自由的医疗保险购买选择与就医选择，而相对排斥制度性的整体福利安排，这意味着选民更支持市场主导的医疗保险体系和卫生保健体系；相反，在一个左翼思想氛围浓厚的社会里，人们更关注弱势群体的健康权利，进而更重视医疗保险的普及程度，认为“市场无权决定生死”，而这类社会往往对中央经济和社会计划的接受程度较高，所以选民会倾向于支持将医疗融资的决策权委托和让度给他们所信赖的组织，比如政府、社团等。

(二)社会的合作能力

当一个社会由于人们的合作能力有限而一时无法就医疗保险的制度安排达成妥协，或者达成妥协的成本过高时，则会要求政府出面；相应地，如果一个国家的市场发育水平很高，产权制度完善，市场规模较大、主体相对成熟、组织结构健全、竞争性强，其协调和组织能力就较强，人们通过市场得到其所需医疗保险安排的成本就较低，从而会导致市场挤出政府，或者政府难以进入。

(三)发展路径

一国医疗保险体系的模式，并不单纯是由当前的社会经济条件决定的，制度发展的历史路径也有决定性的影响，如果在制度发端初期由于社会合作能力的高低决定了政府和市场的角色，那么，在此之后，人们会主动、积极地学习这项制度，并创造与之相配套的制度安排，从而强化初始制度安排，也就是说，制度的选择存在着路径依赖。

四、对中国的启示

对英美两国医疗保险制度实践的研究，至少能为中国医疗保险体系问题的解决提供以下三点启示：

(一)没有足够的证据表明，一种政府与市场因素的组合一定会优于另外一种组合，政府选择在医疗保险体系中的介入途径和介入方式，必须尊重社会偏好和社会合作能力，力求在政府和市场力量之间取得平衡。

(二)改革方案的制定必须考虑社会偏好和社会合作能力的稳定性。社会偏好与社会合作能力往往具有深刻的文化内涵，是长期的社会经济发展过程积淀的结果，二者之间也存在密切的相关关系：崇尚自由主义的社会一般具有较强的妥协、协调和组织能力，也就是社会合作能力；而对集体主义接受性较好的社会来说，内生的社会合作能力一般相对较弱，可能需要某种外在因素的介入。也正因为如此，社会偏好的改变、社会合作能力的提升都是难以在短期内迅速实现的。这意味着，在推进中国医疗保险体系改革时，必须首先理解所有决定社会偏好和社会合作能力的因素，特别是在参考国际经验时，不能轻易地推进一项模仿或移植措施，因为这些措施会不可避免地牵扯到文化整合问题。如果试图推行背离国情的政策，其运行必然是不稳定的，并且会招致巨额的成本和代价。

(三)长期地看，社会合作能力水平和社会偏好并不是固定不变的，这意味着在不同的社会发展阶段，政府与市场的最佳平衡点并不是一成不变的。在转型期的中国，开放以及伴随开放的对外来制度的学习和模仿本来就对中国固有的文化传统带来了巨大的冲击，市场经济的确立和发展也在提升社会合作能力，从而对医疗保险体系的构建带来新的含义。但是，必须警惕的是，“改革”本身在当下的中国已经被不自觉地赋予了正当性和合理性，以市场化为主题的“变”成为常态，而“不变”则被视为守旧，甚至是社会前进的绊脚石，然而，这种状态本身就存在一种危险，即市场化的推进可能更多地是来自政府的改革意愿及其在正式制度层面的努力，并不足以在短期内改变社会合作能力，甚至只是给市场留下了机会主义的空间；如果在社会合作能力不足的情况下贸然推进市场化，成本将是巨大的。

总之，要确定转型期中国城镇医疗保险体系中政府和市场的关系，必须首先清晰地把握社会合作能力的水平和变化趋势，以找出均衡解的位置。

医疗体系论文篇(2)

［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

医疗体系论文篇(3)

前段时间各大媒体纷纷报道有关“超级细菌”传播的消息，上至政府，下至普通民众无不感受到了这种“超级细菌”的威力。“超级细菌”是对抗菌药物耐药的产物，细菌耐药的危机正在离人类越来越近。

医学的发展只有一个目的，那就是为人类的健康服务。但是鉴于现在愈演愈烈的细菌耐药问题，对照了中西医学的理论体系及发展史。发现造成目前细菌耐药危机的根源在于西医学的理论缺陷，而目前的医疗体系又恰恰是以西医院为主体。因此化解这场耐药危机只有一条道路-将西方医疗科技与中医理论相结合，建立一个在中医理论指导下的与细菌和谐共处的现代医疗体系。本文对细菌耐药危机的成因及如何化解作一分析。

细菌耐药的现状

国内监测发现耐药的葡萄球菌，2003年所占比例0.17，2008年上升到0.34，耐药的凝固酶阴性葡萄球菌2003年0.25，2008年超过0.77，监测专家发现一些细菌已产生了超广谱酶，这种酶能水解抗生素，可以抵抗人类费尽心机研制出来的7～8种广谱抗生素［1］。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)比例达0.70，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)比例达0.80，红霉素耐药肺炎链球菌比例达0.70以上，均居全球首位；喹诺酮类抗菌药进入我国仅20多年，其耐药率已达0.80，居全球首位［2］。同时对耐药菌治疗所需费用为敏感菌的100倍，从而使抗感染治疗费用急剧增加，如美国为对付耐药菌所使用抗感染药物的费用每年增加100亿美元，同时为开发新抗菌药要耗费400亿美元，1项关于儿童肿瘤患者的研究中，由产ESBLs细菌所致的感染引起或直接导致了比例0.15的患者死亡，在1次医院内爆发流行，在可提供治疗及愈后资料记录的患者中的初步死亡率达0.53(23/43)［3］。由上可见，细菌的耐药问题已然成为了威胁人类健康的一大危机。

细菌耐药危机的成因

细菌耐药的问题毋庸置疑是抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的大量使用甚至是滥用所造成的。有大量的研究资料表明，我国的抗菌药物使用存在着滥用的现象，有人将其归咎于检验力量的薄弱及某些医务人员的急功近利等［3］。然而笔者认为，所有的这些问题都只是加剧了耐药危机的出现。问题的真相出在我国医疗体系的设置上，医疗体系中，医院的设置分为盈利性医院和非盈利性医院，非盈利性医院又分为综合性医院和专科医院，综合性医院按级分又分为省级医院、市级医院、县级医院、乡卫生院，其中省级、市级、县级医院可分为中医院和西医院。但是一直以来，无论从政策保障和投入机制上，还是人才培养和基础设施上，中医院处于劣势，“国粹”日趋被“西化”，中医药事业萎缩并被边缘化［4］。因此，我国医疗体系的设置是以西医院为主体的。通过对比中西医理论不难发现，西医理论在细菌导致疾病的问题上是不够全面的。中西医理论由于起源地人文背景不同，分析问题的角度是不一样的。西医学借助于现代先进的科学仪器设备，立足于人体解剖形态，探究人体器官结构的状况，注重实体的病理改变，多从局部、微观、静止的角度阐明疾病机理，研究细胞、分子、基因的变化，追究细菌、病毒的来龙去脉，对疾病的病因、病位、病理变化的认识较为具体、深刻。因此人们将西医学称为“形态医学”，由此它也诞生了诸如“细菌致病学说”这样的理论［5］。而中医学理论体系的建立，由于受古代科技水平落后的影响，人们在长期的临床医疗实践中，发现以解剖直观方法认识内脏功能和病理变化，其作用是非常有限的，并不能满足揭示生命的高度复杂性这一医学需求，借用解剖学方法难以建立完整的医学理论体系。古代医家在当时文化、哲学思想的影响下，采用了“以表知里”(《素问・阴阳印象大论》)、“司外揣内”(《灵枢・外揣》)的认识方法，通过对活的生命体的观察分析构建了自己独特的重视功能形态的理论体系。当然在中医理论的诞生过程中也离不开解剖学知识，但该理论体系构建完成后，其解剖学知识的成分和作用就退居十分次要的地位。人们将中医学称为“状态(即‘象’)医学”［6］。中医理论是以整体观念和阴阳五行学说为指导思想，以脏腑经络学说为理论核心，以辨证论治为诊疗特点的完整的理论体系。它强调人是一个有机的整体，人与自然、社会又是和谐统一的。在具体的医疗活动中，中医强调“治未病”的思想，即未病先防，既病防变。由此确立治则治法，包括：扶正祛邪、标本缓急、正治反治、调整阴阳、调和气血、调整脏腑、调摄精神［7］。通过对比两种医学思想，不难发现，西医学对于感染性疾病的问题上，把感染性疾病主要归咎于身体之外的细菌等外因，也就是前面提到的“细菌致病学说”。所以在感染性疾病的预防或是治疗上，西医治疗大多采取一个办法-抗菌药物预防或治疗(最近也出现了使用免疫治疗的方法)。正是基于这种理论的指导，再加上医疗体系的设置以西医院为主，于是便形成了抗菌药物广泛使用的局面，甚至失控成为滥用。由上所述，细菌耐药危机的真正成因即是源自西医理论本身的缺陷并且加上现行“重西医轻中医”的医疗体系。

耐药危机的化解

问题的根源一旦被找到之后，解决思路就会变得清晰。细菌耐药危机是人类医疗行为的结果，也从侧面反映出目前的医学并不完美。创造完美的医学成了人类共同的梦想，将中西医学相结合就是其中之一。中西医如何结合有很多专家学者都在研究，一个几乎一致的观点就是“中西医结合是历史的必然”。赵智明、蔡辉在他们的文章中提出-未来医学将是以中医思维模式为主，结合现代医学手段的新医学［8］。但是这样的新医学的产生是一个漫长的过程，而细菌耐药的危机却已经摆在了我们的面前，要想避免这场危机从现在开始我们就应该行动起来，借国医疗改革的契机，笔者认为目前我们应该做的有以下两点：第一，严格按照《抗菌药物临床应用指南》使用抗菌药物自然是非常必须的。第二，也是更为重要的一点，改革目前的医疗体系，改变目前“重西医轻中医”的思想，引导临床医师和大众重视中医理论。与外来的西方医疗科技一起，建成在中医理论指导下的中国式现代医疗体系。这种以中医理论为指导思想的医疗体系一旦形成，它将是一个“治未病的医疗体系”、一个“与细菌和谐相处的医疗体系”，它将指导人们形成正确的健康观念，自觉的做到人与自然、社会的和谐(当然也包括人与细菌的和谐)，最终将这场细菌耐药危机所化解。

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医疗体系论文篇(4)

[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议

一、统筹城乡医疗保障基本概念界定

（一）统筹城乡

统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。

（二）医疗保障制度

医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。

（三）统筹城乡医疗保障

统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。

二、统筹城乡医疗保障相关理论

（一）福利经济学理论

福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。

（二）公共产品理论

公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。

（三）公平公正理论

社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。

（四）城乡发展观理论

美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。

三、统筹城乡医疗保障制度的建议

（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异

第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。

（二）整合相关管理机构，实现统一管理

统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。

（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源

政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。

（四）增加财政补贴，稳定筹资机制

我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。

（五）完善工作机制，实现信息衔接

完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。

（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本

首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。

（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动

2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快部级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。

（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设

加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。

参考文献

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作者简介

医疗体系论文篇(5)

关键词：医疗需求；私人部门；社会伦理；公平；效率

中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2015）06-0033-04

在二战结束后的几十年里，医疗政策制定者一直就现代医疗体系究竟应该 “政府主导还是市场主导”，以及“政府监管为主还是市场竞争为主”争论不休，一直到现在还未有定论。同时，受政权更迭影响，各国的医疗体系一直在“亲市场”与“亲政府”之间徘徊。

我们的分析并不是要回答上述争论，而是想表达如下观点――如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。

一、医疗体系的基本功能

为了研究私人部门在满足医疗需求中扮演的角色，我们有必要首先列出医疗体系的基本功能：一是为医疗服务筹集资金（通过税收、保费或患者自付）；二是提供医疗服务；三是购买医疗服务（由患者或保险机构付费）；四是监管和监测医疗体系（治理）；五是确保医疗体系有充足的人力资本（医生、护士和医疗技师）和实物资本；六是确保社会公众能够及时获得医疗服务；七是通过医保制度建立保障网，使那些患严重疾病的个人和家庭避免因巨额医疗费用而陷入财务困境甚至破产的境地。

二、医疗体系的目标

如果我们在大街上随机询问人们对医疗体系目标的看法，可能的答案是“为了保持和改善人们的健康状况”，或者“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”。这些粗线条的目标给了我们很大的空间，使我们可以在更大范围内选择实现这些目标的方法。

例如，假定用于医疗体系的财政预算给定不变，并以“质量调整生命年（Quality-adjusted life-years， QALFs）”作为衡量医疗效果的指标。那么，为了实现特定人群质量调整生命年最大化，我们该如何分配总额固定的财政预算？是否无须考虑究竟应该或者不应该提高某一群体的质量调整生命年？如果需要考虑应该提高哪些群体的质量调整生命年，财政预算又该如何分配呢？究竟应该将财政预算用于帮助那些病症最重的人群？还是应该根据人们的意愿和支付能力来分配？

类似地，在“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”方面，医保体系提供多大程度的保护是合适的呢？如果以一个家庭每年计划用于购买医保和支付医疗费用方面的支出占家庭总支出的最大比例X作为衡量指标，X究竟应该处于什么水平才算合适？X是否应该因家庭收入水平的不同而有所不同？如果是这样，X与家庭收入水平之间应保持怎样的关系？

三、实现医疗体系功能的主体

原则上，医疗体系的七项功能可以由以下主体实现：一是患者本人（在那些仅将医疗服务视为私人消费品的国家）；二是私人营利性商业机构；三是私人非营利性机构；四是政府机构；五是准政府机构，即由政府赋予特定监管职责的私人机构。

在这些主体中，“私人机构”既包括非营利性机构，也包括营利性机构。根据微观经济学理论，营利性机构与非营利性机构追求目标不同，在相同市场环境中的行为也不同（弗兰德、古德曼和斯坦诺，2010）。具体地，非营利性医院和疗养院追求服务的高质量和高使用率，仅要求获得说得过去的利润；营利性医院和疗养院则追求利润最大化，并将其视为唯一目标。现实情况是，这两类机构都主要以获得利润为目标，市场行为也很类似，在高度竞争和产能过剩的市场中尤其如此。

营利性机构追求利润，为股东创造财富。非营利性机构追求“超过费用支出的收益”，通过将这部分资金用于再投资提高其市场占有率和声望。从这个角度看，收益的增长已经成为营利性机构和非营利性机构共同追求的目标。

四、医疗体系与社会分配伦理

如何分配医疗资源才“公平”和“适当”呢？对此，不仅不同国家的观点迥异，甚至一国内部也常常有不同的声音。不同国家对这一问题的看法，会影响其医疗体系的融资方式及其结构，对医疗体系在医保改革过程中的演变也有影响。如果不能在实施医保改革前明确这些观点，医保改革就有可能失败。例如，由于没有事先在这方面统一认识，美国推行医保改革时对此进行了旷日持久的争论。

关于医疗服务应该如何在全社会范围内分配的问题至少有三种完全不同的观点，还有很多观点介于这三种观点之间。下面我们首先介绍这三个截然不同的观点，然后讨论社会伦理和“效率”。

（一）关于医疗服务“公平”分配的观点

1. 绝对平均主义。医疗体系应保证：患者接受的医疗服务仅与其所患疾病有关，与其社会经济地位无关。人们的医保保费及就医时自付的医疗费用与收入之比应当随收入水平的提高而上升。

加拿大和日本、韩国、中国台湾等亚洲国家的医疗体系就是建立在这种社会伦理之上，只是部分亚洲国家的医疗支出中的自付比例较高，在一定程度上降低了其平均主义程度。政府运营、医疗保险机构单一是这些国家和地区的医疗体系最鲜明的特点。在这种医疗体系中，医疗保险机构替每位居民向医生、医院及其他医疗机构支付的费用是相同的，医疗保险机构的融资规模主要根据其支付能力确定。

通常情况下，上述国家的医疗服务收费模式鼓励医疗服务提供商的“平均主义”。但在美国，由政府运营的旨在救助穷人的医疗补助（Medicaid）计划向医疗服务提供商支付的费用要低于商业医保，这导致许多美国医生拒绝为参加医疗补助计划的穷人看病，因为医生为穷人诊治得到的收入低于为参加商业医保的患者诊治得到的收入。美国的政策制定者应当反思，这是否是其制定政策的初衷？

2. 两阶层的医疗体系。大多数患相同疾病的患者得到的医疗服务应该是相同的，但一小部分富裕的社会精英阶层可以自行购买更加昂贵的医疗保险。

英国和一些欧洲大陆国家（例如德国）持有这种观点。不过，德国参加私人医保的富人接受的诊疗待遇几乎与其他人一样，并且参加私人医保的人群仅占总人口的很小比例。这些欧洲国家采用两阶层医疗体系的主要原因在于，平均主义有可能（但不必然）限制了医疗服务的质量和数量，两阶层的医疗体系为富裕阶层更高的需求提供了可能。其中，加拿大的医疗体系虽然没有在官方层面上为富裕阶层提供这样的机制，但美国的高收费医疗服务满足了那些有能力支付更多医疗费用的加拿大人的高端需求。迄今为止，持有这种伦理标准的国家都倾向于通过各种监管手段将高端的私人医疗服务体系的市场份额控制得较小。

在英国，大约有11%的人口除了自动享受由政府运营的国家健康体系提供的医疗保障外，还可享受私人医保服务。这些购买私人医保的患者既要向私人保险机构缴纳保险费，也要向政府缴税。税收是国民保健体系的经费来源，政府不会因其不需要国民保健体系向其提供医疗保障而向其退税。也就是说，英国参与私人医保计划的人群既需支付国民保健体系的保费，又需支付其参保的私人医保保费。

与英国不同，选择加入私人商业医保的德国人则可以退出国家法定医保体系，并免于缴纳相关工资税（约为工资总额的13%―14%）。但是，德国私人医保的市场份额一直很低，这主要是因为德国的法律规定，所有退出国家法定医保体系并加入私人医保体系的人不能再重新享受国家法定医保，除非此人变得身无分文。该规定大大增加了个人从国家法定医保体系转换到私人医疗保险的风险，因为私人医疗保险的保费是根据商业化原则和精算结果确定的，随着投保人年龄的增长，私人医疗保险保费的增速比国家法定医保体系快得多。

总体来看，欧洲建立两阶层医疗体系的国家大都为90%以上的人口提供了相对平等的医疗服务，仅参与私人医保的人口比例不超过10%。

3. 多阶层医疗体系。医疗服务是应由患者自己付费的私人消费品。因此，人们享受的医疗服务的质量和可得性因收入水平的不同而有所差异是完全合理的。

目前，没有任何一个发达经济体的医疗体系完全遵照这一社会伦理――在美国，也仅仅是低收入人群的医疗体系存在不断朝上述方向靠拢的倾向。美国的低收入人群享有基本平等的私人医保体系，该体系主要由大型私人雇主及其签约的私人医疗保险机构管理，向雇员提供私人医疗保险。当前美国政策制定者倾向于提高医保的起付标准和给予健康储蓄账户（其原型是新加坡的医疗储蓄账户）一定的税收优惠，这些做法会增加医疗体系的不平等性。

当然，还有更多的国家，在设计医疗体系时遵照的社会伦理介于上述三种社会伦理之间。这意味着，如果一个国家想要取得医保改革的成功，就必须首先在社会伦理目标方面取得政治上的一致。只有当社会伦理目标被广泛认同并被清晰地表述出来，医疗政策分析人士才能设计符合公认的社会伦理目标的相关政策。同时，政治领袖不应当关注那些社会伦理目标不明确或者不符合实际国情的医保改革方案，尤其是那些由外国专家提出的医保改革方案。

（二）社会伦理及“效率”

人们通常认为，医疗体系的“公平”与“效率”是相互矛盾的，二者不可能同时实现，只能权衡利弊，尽量予以兼顾。这种观点不仅不能帮助人们正确处理公平与效率之间的关系，甚至会误导人们。

最容易理解的“效率”来自教科书。从理论上讲，生产标准化产品并在完全竞争市场中出售的生产者无须考虑谁获得了而谁没有获得这些产品，即不需要考虑该产品在社会成员间分配的社会伦理。但现实生活中，效率的概念要复杂和难以理解得多。

首先，我们要区分生产效率和分配效率。生产效率至少要具有以下三项特征：一是没有闲置的社会资源；二是对于给定的资源投入，社会产出的价值最大化；或者，对于一定价值的产出，实际投入资源的机会成本最小化。三是所有厂商生产的全部产品正好满足社会的需要。

分配效率至少具有以下两项特征：一是有从生产厂商到最终使用者的配送渠道，并且配送环节所使用资源的机会成本最低。二是对于给定的初始收入禀赋，产出在社会成员间的分配帕累托有效，即如果产出在社会成员间重新分配的话，不可能在不损害其他人效用的情况下增加一部分人的效用。

人们经常信口开河地讨论医疗政策、对“医疗服务的价值”和“效率”等问题的看法。但我们的经验表明，人们在使用这些术语时很少对这些术语给出严格的定义，这就使讨论变得非常模糊，很难得出有用的结论。

首先，究竟什么是医疗服务的“价值”？为一个有支付能力的富人安装的心脏支架或心脏除颤器与为一个没有支付能力的穷人安装的上述设备是否具有相同的价值？传统福利经济学家的回答将是否定的，因为其以购买者的最高报价作为衡量事物价值的标准。即购买者给出的报价越高，该事物的价值就越大。几乎所有有关应用福利经济学的理论分析和实践应用都是基于这一估值理论。在医疗体系中，这就意味着只要严格按照价格与支付能力配置医疗服务，就能实现医疗服务的社会价值最大化。

但是，以该原则评估医疗服务价值的做法是已经被广大民众普遍接受，还是仅被那些代表人民的政治家所接受？是否有政治家、新闻工作者甚至经济学家公开宣称安装在富人体内的心脏支架的价值要高于安装在穷人体内的心脏支架的价值，即应当根据价格与支付能力配置医疗服务？如果不是这样，我们该如何定义和衡量医疗服务的“价值”？这是一个医疗经济学中悬而未决的难题。成本/效用分析无法解决这个难题，只能帮助我们定义经过质量调整的产出单位，如质量调整生命年和损失的残疾调整生命年（Disability-adjusted life-years lost）。人们仍不得不用货币价值衡量医疗产出的价值。

接下来介绍帕累托效率。令经济学初学者感到震惊的是，如果一个社会中大多数人处于饥饿中而其他一些人则饱食无忧，并且那些饱食无忧的人不愿意放弃自身的利益以拯救饥饿人群，这样的资源配置仍然会被经济学家认为是帕累托有效。这是否与人们对一国资源有效配置与否的一般观念相符？我们应当扪心自问，在医疗政策和宏观公共政策实践中，被人们神化的帕累托效率究竟起到了什么作用？

可以想见，对于非经济学家――即大多数社会公众――而言，要从理论概念上讨论“价值”、“效率”以及经常讨论但鲜有定论的“公平”和“效率”之间的平衡是一件非常困难的事。适合大多数社会公众探讨的问题应当是，某一家医院、诊所或长期护理机构在诊治特定的患者群时实际花费的资源是否实现了最小化？由医疗体系提供的医疗服务是否满足了专业临床医生（而非经济学家）的临床需求？医疗服务的配送渠道是否有效率？公共和私人医疗保险机构是否实现了实际资源成本最小化，对既定的医保计划收取的保费是否最低？据我们所知，影响医疗体系运行的大部分因素都存在无效率问题。

医疗体系论文篇(6)

[关键词] 医疗主体；医学文化；缓解压力；文化策略

[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）07（a）-158-02

人们的一切社会交往和社会活动，都会自觉不自觉地表现出行为主体的愿望、需求、意志、行为方式等一系列主观方面的心理特征，这些心理和行为的源动力，在个体即为心理驱动程序，在社会即为心理驱动机制，两者皆属于文化的范畴。人们丰富多彩的社会关系能够张弛有致，形形的社会实践能够优游自若，最根本的协调因素和维系力量就是社会中无处不在的文化。社会运行的客观效果最终与文化的功能状态有着非常密切的关系，文化的功能状态发挥得好，社会运行效果肯定不差；反之，社会运行出了问题，肯定可以在文化方面找到问题的症结并进而在文化方面找到解决问题的办法。

近年来，我国医疗卫生机构和医务工作者所承受的社会压力以及由此对医疗行为产生的不良影响日益突出，根据中华医院管理学会的调查统计，自《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷较以往上升了22.9%。不胜枚举的伤医案例和医伤案例说明，医疗主体承受的社会压力越来越大，由此带来的负面影响之一就是医疗行为防护过当。2006年12月10日《成都晚报》报道，深圳山厦医院连续数日医生护士全体戴着钢盔上班，成都某大医院为医生配备了专职保镖，某医院医生上下班及出入手术室均有保安护卫等。可见医疗行为防护过当已成为严重的社会问题。在为数众多的社会行业中，医生是自古以来最受人崇敬的职业。人类社会发展到全新的21世纪，医学已经超越人类历史的任何阶段，社会文明已经发展到非常高的水平。然而，医患关系的紧张程度，医疗主体所承受的社会压力并未随着科学技术的提高和社会文明的提升而有所缓解，反而演变为非常严重的社会问题。医疗行为、医疗实践受医学文化的支配和调节，医学社会活动所表现出的上述问题可以在医学文化方面找到问题产生的根源，对此笔者曾在《中国医药导报》2007年第1期发表的《医疗行为防护过当的成因》一文中做过专题分析，认为最主要的文化背景可归纳为三个方面：其一，法制社会进程中医疗行为规范化所必然经历的转型阵痛。其二，市场经济条件下医疗行为有违宗旨带来的社会冲击。其三，医学文化自身缺陷难以有效适应社会发展的不和谐表现。医疗行为防护过当的重要原因是医疗主体迫于社会压力不得已而为之，这种现象对人民的医疗卫生事业已经并正在产生着极为不利的影响，既然此问题的产生根源可以追溯到文化特别是医学文化，那么对这一严重社会问题的克服和解决应该可以找到相应的文化策略。

文化是社会关系的调节器，它在本质上是以意会符号承载的族群主观信息，其逻辑范围涉及人们社会生活的方方面面，但主要是指人们在社会实践中创造产生的一切物质内容、精神内容以及指导人们进行社会实践的心理程序。医学文化是重要的社会亚文化，作为社会文化之下位概念的领域文化、行业文化，它不仅具有标识功能、编码功能、传承功能和解读功能，而且在指导医学实践，协调医学行为，维系医学之社会关系的过程中发挥着重要的教化功能、凝聚功能、驱动功能和归向功能。虽然文化在维系社会关系方面的功能是比较泛化的、缓慢的，然而其作用效力却是深刻的、持久的、根本的，是润物无声但却力透灵魂的，因此，充分运用文化的各种社会功能，结合当前医疗卫生工作的实际和特点，研究构建医疗主体社会压力缓释机制的文化策略，或许可以减轻或消除医疗卫生机构和医务工作人员所承受的各种社会压力，为医学建立良好的社会环境，促进人民医疗卫生事业健康和谐发展。这些文化策略包括：

1 优化医疗活动和谐机制

优化医疗机制，严格意义上属于卫生事业管理的技术范畴，主要表现为机构设置、功能设计、规定运作程序和制约措施等。优化医疗活动机制并不是去解决卫生事业管理的具体技术问题，而主要是在思想、观念等主观意志方面建立高标准的理念系统和高姿态的理解系统，从而促进医疗活动高质量地健康运行。

医学、医疗是以国家为主体的公益事业，它在运行过程中与社会的各个阶层、各个领域存在着非常复杂的关系，构成这些关系的基本力量主要集中在三个方面：一是政府，主要承担对公益事业的支持、协调和管理；二是医疗主体，即医疗卫生机构和医务工作人员，主要承担为社会公众提供高质量的卫生保健服务；三是医疗对象，即以医疗服务需求者、接受者的身份处在医疗活动中的社会成员。要构建医疗活动的和谐机制，其实就是要协调好这三个方面的关系，而良好关系的构建必须依赖于优良、坚实的文化基础，特别是对行为起支配作用的理念系统和理解系统。正确的理念是理解的前提，不管是政府还是医疗活动的主体、客体，都必须十分清醒地认识到医疗卫生事业所具有的公益性质。既然是公益的，一则与之有关的各个方面都必须充分尊重公意公利，以大公无私的精神境界帮扶、支持医药卫生事业的发展；二则处于医疗卫生体系中的各方力量都应该尽量秉持公心公理，以大德大仁的博怀宽容理解医疗活动的当事者和相关者。通过各方努力，即可在公益公害、共损共荣的认识基础上形成既有仁德宽容的高尚医卫理念，又有各方面力量相互理解、相互支持、和谐生动的医学社会活动局面。

2 强化医学实践伦理道德

医学伦理道德是医学中人们道德关系的反映，主要包括医务工作者的职业道德，处理医务人员与病人的关系、医务人员之间的关系以及医疗卫生部门与整个社会的关系之行为准则。在我国现实条件下，医学实践中的伦理道德是以中华民族文化中光辉的伦理道德精神为基础，以社会发展和人类文明的时代特征为背景，以现代医学和科学技术的伦理张力为基本要求，对医学社会活动中医疗主体自身乃至于与社会成员相互之间处理各种关系所必须遵循的一整套行为规范和道德准则。作为医学文化的重要组成部分，医学伦理道德在指导、协调医学活动健康运行的过程中起着非常重要的作用。

我国医界自古以来非常重视医德医风和医疗职业操守。凡学术有较高造诣、术业有较好修养的医学执业者，大都是医学品德高尚、医德底蕴深厚的医学宗师。成千上万的医务工作人员以解除病人疾苦、增进人类健康为毕生精勤不倦的职业追求，他们视病人如亲人，不论贫富贵贱，不分农工商贾，决不阿权贵官僚之尊显，定不弃疮疡瘌痢之污秽，以一切病患者作至亲至爱，施以无微不至的业功和仁道，为人民的医疗卫生事业做出了不朽的贡献。古代医家尚且能够如此，社会主义新中国培养造就的医生更应该具有伟大的人文情怀和崇高的医疗道德，博学博爱，精益求精，以深厚的真情、高尚的风范、精湛的技术、优质的服务赢得每一个病人及其亲属乃至全社会的崇敬和爱戴。若果能如此，医疗主体又何患于社会压力，何至于过当防护！

3 平衡医患关系的义利诉求

天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往。人们的一切社会关系，最终不过义利而已。义彰利衡则社会升平，义圣利明则讼息无争。在医学社会实践中，只要把义利关系处理好了，就能够消除纷争，消除嫌怨，真正实现既有统一意志又有心情舒畅、生动活泼的社会局面。因此，科学地平衡医患双方的义利关系也将是构建医疗主体社会压力缓释机制的重要文化策略。

“义”指义务、道义，“利”指利益、权利。不论是医方还是患方，都必须遵守社会文化准绳――道义，在此基础上合情合理地去主张、谋求自己的合法利益。医有医的义务，患有患的权利，这已是当前社会普遍达成的共识。然而，人们在社会关系中的地位是平等的，由此构成的权利、义务关系也理应是对等的，因此，患有患的义务，医有医的权利，这是当前社会的认识缺陷。社会比较多地强调医方的义务和患方的权利，必须肯定，这是对的，医务人员必须毫不犹豫地承担起救死扶伤的人道主义公益义务，充分尊重、维护并尽最大努力去帮助实现患者的生命权、健康权等各种相关权利。但是在权利、义务的关系问题上无论如何也不能绝对化、片面化，在强调医方最大限度地尽义务，充分尊重、维护患方利益的同时，不能忽视在医患关系中患方应承担的义务和医方应享有的权利，比如患者在医患关系中必须承担服从正确的医疗方案，尊重医务人员的人格和劳动，合理承担医疗费用等义务，医务人员在医患关系中享有依法执业、合法收取报酬、人格不受伤害等权利。总之，构成任何一对社会关系的双方都应该自觉约束自己的权利，避免其无限扩大，同时也要自觉地履行自己的义务，不可使其无限缩小。人们的义利关系平衡了，心情舒畅了，纠纷自然就会减少。

4 规范医疗执业行为规则

医乃仁业仁术，容不得丝毫粗疏马虎，含不得半点利己杂念。在长期的医学社会实践中，虽不乏千千万万常念澡身浴德、常怀仁厚善心、常思殚精竭虑、一丝不苟的严谨高尚医学之士，但也确实存在一些蹉跎粗浮、漫不经意的马虎行医之人，更有极少数心术不正之徒，利用神圣的医学技术牟取不义之财，漠视生命、践踏人性、亵渎人道、谋财害命，严重地伤害了社会公众崇尚医学的纯洁情感，损害了原本建立在圣洁认同心理基础之上的医患关系。特别是近些年来经济领域市场化趋势对人们思想观念的冲击和影响，使得一些医疗卫生机构和医务工作人员偏离执业规则，甚至背离行为规范，被媒体屡屡披露的医疗乱收费就是这方面的典型例证。形成医疗主体社会压力的原因还有医疗行业自身行为的失范，要构建医疗主体社会压力缓释机制，还必须严格规范医疗主体自身的执业行为。

医患关系是一对非常特殊的社会关系，它的特殊性表现在医患双方理应人格平等，然而事实上因求（医）与被求、支配与被支配、主动与受动、精通医学与不谙医学等种种原因，致使医患双方根本不可能真正保持平等。历来医尊而患卑、医主而患从、医方的行为即是游戏规则，医家的言说即是绝对真理，患者除了服从、遵从还是服从、遵从，即使是盲从也不得不规规矩矩、恭恭敬敬地做出最高标准的盲从。在这种情况下，从医学肩负着人性至上、生命至高、健康至重、人格至尊、和谐至要的神圣使命这一意义来说，社会对医疗执业的主体理所当然应该严格要求，而且其严格的标准再高也不算过分。医疗主体理所当然应该敬畏生命、敬畏健康、谨言慎行而热忱精进，恪守规则而科学创新。如果医疗主体真正以救死扶伤的人道主义和精益求精的行为规则高姿态地主动处理医患关系，要想医患关系不融洽其实也难。

5 完善医疗监督社会职能

在复杂的社会大系统中，人们关注程度最高的非医学莫属。近些年来，随着社会功能的逐步完善和健全，全社会普遍提高了对医学的监督水平，应该说这是民众之幸、国家之幸、民族之幸、更是医学之幸。但也要看到，社会监督本身也的确有一些不太完善的地方，正是这些不完善、不恰当甚至稍显尖刻的社会监督曾经给人民医疗卫生事业造成难言的伤痛，因而在一定程度上迫使医疗主体不得不采取类似于前面所述医生护士戴钢盔那样一些过于尖锐的自护措施。要以科学的文化策略构建医疗主体社会压力缓释机制，完善医疗监督社会职能是必须加强的重要措施。

对医学、医疗的社会监督形式很多，如政府职能的行政监督、学术团体的学术监督、媒体舆论监督、社会公众监督等，其中比较重要的有司法监督、媒体舆论监督、社会公众监督等。完善医疗监督社会职能，主要就是要做好司法监督、媒体舆论监督和社会公众监督这三方面的工作。从过去一二十年往前追溯，漫长的社会过程中医学一直是一个单向透明的神秘行业，即出于医学本身深奥的专业性，只能是医学单向度地透视社会，自己将自己解释给服务对象，而社会各个领域无法清晰地了解医学。自20世纪80年代以来，一是随着社会法制化的进程，各种法律法规不断地介入医学领域，以国家意志的强势穿透力冷峻而严肃地审视医学，使其千百年固守的神圣地位受到挑战。二是随着社会民主化的进程，承担舆论监督职能的各种媒体多角度地关注医学领域，在超灵敏超锐利的新闻工具透视下，曾经一直因神秘而高尚的医学行业屡暴劣妄，从而使人们对医学的一贯尊崇发生了动摇。三是随着社会公众主体地位的提升，人民群众越来越注重自己的社会地位和社会权利，在接受医疗服务的过程中由过去一味地顺从逐渐变得更主张自我意志，进而对医学服务评头论足、挑是拣非。

医疗体系论文篇(7)

［关键词］医疗服务；生产效率；经济体系

［中图分类号］R197.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2010）48-0075-03

1 不同经济体系下的生产效率对比

“生产效率”的理论研究是经济学研究领域的核心内容。然而,不同经济体系关于生产效率研究的视角具有较大的差异,高宇(2008)认为,各种经济理论必然会因其所处时代的社会背景、经济学家构建该理论体系时研究的侧重点等因素不同而不同,被包含其中的企业内部的生产效率也必然存在或多或少的差异。在此基础上,他对以亚当•斯密为代表的古典经济学、以马歇尔为代表的新古典经济学、以凯恩斯为代表的凯恩斯主义和X―效率理论中生产效率的理论背景、决定因素和生产效率状况等进行了比较见表1。

高宇进一步指出,以往经济理论在研究或者分析决定企业内部生产效率的因素时,研究的视角都着眼于企业内部,沿着分工―技术进步―组织―生产要素的主线发展而来。这些理论研究与其经济背景有着密切的联系；这些理论都或明确、或隐含着市场能够出现这一假设,而这一假设只有在产品短缺的时代,并且还需要若干其他的假设,比如，产出的同质性、交易无摩擦、信息完全等,才有可能实现。

2 医疗服务业的特性分析

医疗服务业是为全社会提供医疗服务产品的要素、活动和关系的总和,其最重要的也是最基本的功能是医治和预防疾病、保障全民身体健康、提高全民身体素质。医疗服务业具有福利性、公益性和效益性等特点,同时医疗服务产品具有同步性、无形性、易逝性、异质性和顾客参与性等特点。正是医疗服务业及其产品的特殊性使得其不具备上述经典经济理论的诸多条件和假设。

首先,医疗服务产出具有很强的异质性,同一患者在不同医院就诊,其效果差异很大,甚至是同一患者由同一医院的不同医生为其诊疗,其效果也会存在较大差异。显然,医疗服务的这一特点有悖于上述经典经济理论。

其次,医疗服务业具有较为严格的准入条件,例如，有注册资本、床位数、医师资格等诸多因素的限制,这使得医疗卫生机构间的竞争性不够,从而形成了目前我国医疗服务业寡头垄断的现状。很显然,医疗服务市场的竞争状态也不符合上述经典理论。

再次,微观经济学的基础理论通常假设被分析的市场是完全信息的。在完全信息的基础上,所有的生产者和消费者对这个市场上任何可及的产品和服务的价格与质量都拥有完全信息,即买卖双方拥有的信息是对称的。显然,在现实世界中,买卖双方拥有信息的程度总有差别,而医疗服务市场就是一个信息高度不对称的市场。医疗服务市场的信息不对称将典型地导致一种患者和医疗服务提供者之间的关系。这显然与上述经典理论中信息完全的假设相悖。

最后,医疗服务产品交易的双方为医务人员和患者,而医患之间的信息不对称造成了交易双方的利益失衡,也使得患者在购买医疗服务时存在较大的潜在风险及不确定性。而正是这“利益失衡”和“潜在的风险性”导致我国医患关系日趋紧张,医患矛盾层出不穷。显然,医疗服务领域交易双方的激烈矛盾与上述经典理论中交易无摩擦假设相悖。

3 医疗服务生产效率与制造业生产效率对比

世界卫生组织的《2000年世界卫生报告》把“反应性”作为卫生系统绩效评估框架的重要组成部分,同时也把它列为卫生系统三大目标之一。反应性不是测量卫生体系如何应对卫生需求的尺度,而是测量卫生体系在非卫生方面的表现如何,是否满足了人们关于应该被从事预防、照料和非个人服务的提供者如何对待的期望。反应性分为两类共七项内容,第一类是对人的尊严的尊重,其中包括“自主地参与选择个人自己的健康方面,包括协助选择接受治疗或者不接受治疗”；第二类是客户倾向性,其中包括“选择提供者,或者自由选择由哪个个体和组织提供照料服务”。由此可见,患者对医疗服务以及医疗服务提供者的选择将是影响卫生系统效率的重要因素,在此条件下,医院生产效率的高低要受医院外部市场中患者选择的影响,这种选择甚至起到决定性作用。

然而,由于现有的生产效率主要是针对处于封闭系统的物质产品的制造而提出的,但在服务业,医疗服务生产过程是一个开放的系统,医疗服务产出是一个过程,其生产、分配和消费同时进行,患者也参与到生产过程,且患者在生产过程中的投入质量也会影响到医疗服务生产效率。正是由于医疗服务的这些特点,才使得医疗服务生产效率有着与制造业生产效率不同的特点见表2。

医疗服务及其生产过程的特点决定了制造业生产效率的概念已经不适于医疗服务生产效率,以至于不能完全、准确地描述医疗服务机构的生产效率。其理由如下：

第一,制造业生产效率定义中有一个基本假设,即制造业生产效率是在一个封闭系统里建立起来的,而且不受任何外界因素的影响。然而,在医疗服务的生产过程中,患者显然无法排除在封闭系统之外。事实上,患者作为医疗服务生产过程的投入资源和参与者、医疗服务产出质量的评价者以及医疗服务的需求者,是影响医疗服务生产效率概念的核心外部因素,也正是这一因素,创造了一个医疗服务机构服务产出和服务投入的不确定性。而且,如果没有他们的参与,医疗服务效率根本无从谈起。因此,将医疗服务生产效率定义为一个封闭系统的投入与产出的函数显然不合适。

第二,一般物质产品的产出能够用纯粹的数量来定义和测量的传统观点无法完全反映出医疗服务产出的质量水平。而且,由于医疗服务的特点,用传统的质量观点来解释医疗服务质量也显然是不够的。由于患者参与医疗服务产出,因而医疗服务的生产过程及医疗服务的结果都会直接影响患者对医疗服务质量的感知,所以患者对医疗服务质量的感知必须要加进医疗服务生产效率的概念之中。

第三,由于医疗服务具有生产和消费的同步性及不可存储性,因而医疗服务是不可以预先生产并存储以备销售的。这就决定了在评价医疗服务生产效率时,仅以实现的产出来衡量生产效率高低显然是不够的,卫生资源的利用程度也应成为医疗服务生产效率的要素之一。

综上所述,医疗服务业最重要也是与制造业区别最大的特点的顾客参与到医疗服务过程。这一特点也就决定了在评价医疗服务生产效率时必须要考虑医疗服务系统的开放性,必须注意顾客参与的影响。可见,制造业的生产效率概念已经无法满足医疗服务业的基本要求,非常有必要从全新的角度来定义医疗服务生产效率。

4 医疗服务生产效率的界定

对于什么是医疗服务生产效率,虽然理论界至今也还没有一个权威的定义,但国内外学者从不同角度对其进行了界定：

舍曼•富兰德等(2004)认为,医疗服务生产有效率意味着生产者在给定投入要素的组合下达到产出数量的最大化或在给定产出的情况下投入的成本最小化,而生产无效率意味着生产者没有达到给定投入要素组合下产出数量的最大化,其原因可能是因为工人或机器未达到满负荷运作或协作不力。

Sengupta(1997)认为,医疗卫生技术效率是指利用最佳的生产要素组合和最佳的管理方式,在一定的资金条件下,生产出最大数量的符合消费者需要的卫生服务。而医疗卫生配置效率反映的是卫生资源在不同服务项目或地区之间的配置状况,以最大限度地满足居民卫生服务需求,从而提高卫生资源使用效率。

李少冬等(2006)认为,医疗服务效率是指特定国家或区域内,社会总资源中投入到医疗服务领域的资源产生的效用大小,这个效用是由一组指标所组成的,主要有居民的健康水平(平均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率)、一定人群和居民个人对医疗服务的满意度、医疗行业发展与经济社会发展水平相适应的程度(投入比例、地区和国际间比较)等国际通用指标。

汪云等(2007)认为,医疗服务效率指在有限的卫生资源下,实现卫生服务系统产出的最优化,是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间的比较分析，是所有的卫生服务相关制度与卫生服务运行各要素的适应程度。

虽然不同学者对医疗服务生产效率的界定有着一定的差异,但上述分析表明,医疗服务生产效率大致包括三层含义：一是不浪费资源；二是以最小成本进行生产；三是产出的类型和数量符合人们的需要。

综合上述分析,本文将医疗服务生产效率界定为：特定国家或区域内,通过对医疗服务机构在一个生产周期内产出物的经济价值与产出该价值的投入物经济价值之比的计算而获得的该医疗服务机构生产要素的使用效率、卫生资源利用程度以及患者感知的医疗服务质量的度量。这一概念一方面表明了医疗服务生产效率的几个构成要素,即医疗服务投入、医疗服务产出以及影响医疗服务生产效率的外部因素――医疗服务质量；另一方面也表明,医疗服务生产效率包括技术效率、配置效率。

此外,医疗服务生产效率是一个很宽泛的概念,对医疗服务业的研究单纯使用“生产效率”这一概念也是远远不够的,需进一步细分。具体而言,对医疗服务生产效率的研究可以从微观和宏观两个角度进行。微观角度的生产效率,指的是医疗机构内部运营状况达到最优。而宏观角度的生产效率,指的是医疗机构对整个社会经济在总的卫生资源配置上的推动程度,也可以叫做生产的外部配置效率。

参考文献：

［1］高宇.生产效率理论演进及其比较研究［J］.天府新论，2008(1).

［2］ OECD.2000年世界卫生报告［R］.2000.

［3］舍曼•富兰德,艾伦•C.古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.王健,孟庆跃，译.北京：中国人民大学出版社（经济科学译丛），2004.

［4］JK Sengupta.Stochastic efficiency measurement：A new approach［J］.Applied Economics Letters，1997,4(2).

［5］李少冬,仲伟俊.中国医疗服务公平和效率问题的实证研究［J］.管理世界,2006(5).