家庭签约医生论文精品(七篇)
家庭签约医生论文篇(1)
关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法
2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。
2结果
2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。
3讨论
家庭签约医生论文篇(2)
关键词：家庭医生；服务认知；工作情况；工作负荷；培训需求；职业满意
中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）12-0095-03
我国的家庭医生式服务不完全像国外的“家庭医生”，是指居民/家庭自愿与社区医生服团队签订家庭医生服务协议，就会得到个性化的医疗保健服务。海南省2014年开始启动家庭医生签约服务，本文通过调查分析，了解海南省家庭医生的基本情况、工作现状和职业满意度情况，并探讨改善职业满意度的措施。
一、研究对象与方法
1.研究对象。2016年9―12月，采用随机抽样法，在海南省已经开始试行家庭医生签约服务的社区卫生服务机构中抽取20家社区卫生服务中心/站、卫生院，对其医务人员进行问卷调查。
2.研究方法。课题组自主设计了专门针对医务人员的问卷，对社区医疗卫生机构管理人员和医务人员进行了问卷调查。本次评估共发放问卷180份，回收176份，经问卷质量控制筛检去掉1份无效问卷，回收率为97%，问卷有效率为97%。调查内容包括社区医务人员的基本情况、工作现状、对家庭医生式服务的认知、职业满意度。
3.质量控制。对整个过程都进行了严格的质量控制，数据录入阶段实行4人录入，逻辑查错。采用Excel进行数据的录入，然后专人对数据进行统计分析，采用频数分布的方法对计数资料进行统计。
二、研究Y果
1.调查对象的基本情况。家庭医生以男性为主，占73%；服务的医院级别以社区为主，占92%；学历以高中或中专为主，占47%；平均收入大概在3 000～5 000元范围内，占47%；执业类型以护士为主，占42%；从事工作年限一般在五年以上，占71%。社区卫生服务团队中主要有全科医生、全科护士，防保人员，有些有中医医生、内科医生；大的海口市公立社区及乡镇卫生院基本上有内、外、妇、儿科等专科医生，海南省社区一般以护士为主，主要打针、看病、卖药。
2.对家庭医生服务认知情况。90%的医务人员听说过家庭医生式服务，但是还是有10%的医务人员没有听说过家庭医生式服务；医务人员中的63%人为居民提供过家庭服务；86%的人愿意与社区居民签署家庭医生服务协议书；了解海南省家庭医生服务的相关政策的医务人员有122人，占69%，比较了解的有57人，占32%，但还是有31%的医务人员表示很少了解；68%表示知道其他省市家庭医生服务的实行情况，32%表示不知道；44%的医务人员认为家庭医生服务的前景比较广阔，49%的医务人员表示一般广阔，还有7%的医务人员认为家庭医生服务的前景不广阔；51%的医务人员认为海南省推广家庭医生服务很有必要，42%持中立态度，剩下7%的医务人员认为在海南省推广家庭医生服务没必要；73%的医务人员认为家庭医生的出现符合海南的现状，但27%认为不符合；34%是通过新闻媒体了解到家庭医生的，59%是通过医院宣传，7%是通过病人的询问了解到的；62%的医生认为家庭医生式服务有利于开展居民健康管理，降低医疗费用和分级诊疗秩序的建立，可以合理分流患者；94%的医生认为家庭医生服务对居民健康有帮助；94%的医生认为家庭医生式服务能够解决中国人民“看病难，看病贵”的问题。
3.服务提供情况。海南省家庭医生主要的服务内容：诊疗、体检、为居民建立的家庭电子档案（但是好多仅记录签约记录，没有后续看病的记录）、健康教育（有些仅限于宣传栏及对60岁以上重点人群在上门随访时或是体检宣传）、重点人群上门随访、宣传，签订《家庭医生式服务协议书》。好多医生反映健康人群没有诊疗需求，就连定期电话随访都会被居民视为骚扰。实施家庭医生制度之后与实施之前相比，在社区卫生服务是否发生了变化这个问题上，25%的医生认为发生了明显变化，45%的医生认为感觉不明显；关于家庭医生签约服务的费用，34%的医生认为按人头支付（家庭医生的收入按服务所覆盖的人口数以一定标准计算，并按规定提供医疗保健服务）比较合理，19%的认为按薪酬支付（医生每年每周工作固定时间，每月领取固定报酬）比较合理，42%的医生认为按项目付费（按医生提供的服务类型和单元支付一定费用，例如免疫、咨询和处方）比较合理。
4.工作负荷。医务人员的工作时间比较正常，61%的医务人员的工作时间小于或等于8小时，92%的医务人员工作时间小于11个小时。医务人员的工作压力普遍较大，有57%的医务人员感觉工作压力较大。60岁以上居民体检及慢性病患者随访任务重，电脑录入工作量大。以海南省昌江县城南社区卫生服务中心为例，他们服务的常住人口有31 536人，而该机构有全科医生职称的医务人员只有3人，其中有1名管理人员，实际上可以合格的家庭医生只有2人，如果全部人数签约，每个家庭医生需要服务人数为15 768人。据医院相关人员介绍，由于家庭医生人才的极度缺乏，医疗保险并未对其多出来的工作量提供经费补偿，家庭医生的签约活动多数是为了完成上级的任务，缺乏主动性。压力的来源主要是职业风险高、工作强度大以及医患关系紧张。
5.培训需求。35%的医务人员认为自己的知识和能力能否满足工作的需要，52%的认为能满足工作需要，但略显底气不足，但还是有6%的医务人员认为自己的能力不能满足工作需要，因此对医生的培训是必不可少的重要环节；71%的医务人员认为进行家庭医生培训是为了能更好地为病人排忧解难；71%的医务人员表示没有参加过家庭医生的培训，说明政府对此安排根本不到位；对参加培训，医务人员期望的时间为：25%认为1个月比较合适，10%希望是两个月，23%认为3个月比较好，33%则期望是3个月以上，说明大家对培训还是比较需要的；71%的认为实际操作能力提高更为重要，这体现了医务人员比较看重自己的能力提高，而不是理论；认为临床医学基础教育，全科医生的继续教育和技能培训是必不可少的；41%的医务人员认为目前您所服务的医疗机构安排的家庭医生培训合理，但16%的医务人员认为不合理，还有35%的人表示不清楚。
6.职业满意度。家庭医生签约服务的发展与家庭医生的职业满意度息息相关。调查结果表明，仅有10.3%的社区医务人员对目前的各方面状况表示非常满意，满意和一般的为15%和46.6%，不满意的社区医务人员的比例占28.1%，可见家庭医生职业满意度不高。通过访谈了解到，很多医务人员对现状不满意的原因主要有以下几个方面：服务内容太多、工作时间长、医疗保险又没有按服务项目和服务人头进行付费，纯属义务劳动，由于家庭医生的严重不足，导致他们要做的工作量是从前的好几倍，工作压力大且收入低；职业发展机会少、晋升机会少。
三、相关讨论
1.居民不理解，签约阻力大。海南各级政府，媒体对家庭医生签约服务宣传力度不够，居民对家庭医生知晓率低，大部分居民并不理解家庭医生签约服务制度，导致医疗签约工作开展压力大；居民对家庭医生的不理解也是家庭医生下乡签约是的阻力。有些居民感觉就算检查出有病了也没钱治病，他们更需要治病的药品或报销医疗费用，海南门诊医疗费是不报销的。
2.资源不足。全科医学人才不足，海南省2015年，海南全科医生仅占总人口的万分之一，离中国2020年每万城乡居民拥有2名全科医生的要求还有一半距离。由于各方面的不重视，就业难就业差，生源缺乏，全科医生在许多高等医学院校已经停招多年。社区卫生服务中心全科医生的缺乏是因为工作压力大、晋升难、医生收入低，医生积极性受到极大打击，职业满意度低，社区医疗机构留不住人才，全科医生也不愿意到基层医疗机构工作。同时，缺乏医疗设备，缺乏药品。很多社区医疗卫生机构因为资金问题，投入的医疗设备少，很多检查治疗不能做，基层好多药物都没有，导致居民看病不方便，社区医院没法满足居民真正需要的基础医疗和康复治疗需求。
3.服务功能不全、工作压力大，职业满意度低。目前海口80%以上的社区卫生服务中心（站）为私营，海南省大部分地区家庭医生签约制度还处于萌芽阶段，由于家庭医生的严重缺乏，导致社区医疗卫生服务功能不全，家庭医生对签约居民只有做过家庭健康评估、个性规划建立健康档案、健康教育、一般疾病的诊疗和预防、公卫服务等。康复指导由于受基层医疗卫生机构条件、设备和人员的限制开展得比较少，健康宣传教育也主要局限于发传单、出黑板报、做宣传栏等方面。尽管如此，家庭医生人手少，工作内容繁杂，一人兼多职，倍感工作量大，工作压力大，职业满意度低。
四、建议
1.多渠道、全方位加强家庭医生人才队伍的培养对家庭医生实行“5+3”的培养模式，经过五年的临床医学本科学习毕业后，根据需要申请报考，完成三年的全科医生规培（含综合医院的住院医师专科培训和社区医疗卫生机构的全科医生培训），全科t生资格考试合格者方可执业。继续实施全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养。提高家庭医生服务水平，不仅要提高医疗知识和技术，还需要提高沟通技巧和服务技巧，做好居民的健康守护者。鼓励家庭医生利用业余时间进行相应技能的学习，如营养师、心理咨询师、健康管理师等执业资格，提供一定的物质和精神上的保障。强制要求大医院医师每年有一定时间下基层、或是晋升职称、职务时必须有基层医疗卫生机构工作经历，鼓励在职、退休医生开诊所，规范诊所管理，居民在诊所看病，医保也要报销相关医疗费用，与大医院、基层医疗卫生机构一视同仁。加强大医院和基层医疗卫生机构结对子支援基层医疗卫生机构，提升基层医疗服务水平，增强基层首诊吸引力。加强社区医疗卫生机构、乡镇卫生院院长培训，提高管理能力。
2.签约到具体医生，做实家庭医生激励制度。签约到具体医生，加强服务责任心，做实家庭医生激励制度，医保按人头付家庭医生签约服务费用，可参照上海市的做法，每月支付家庭医生所在基层 卫生机构10元/签约人数。做实家庭医生激励制度，将家庭医生的收人与他们提供的签约服务的数量、质量挂钩，确实奖励表现好的医生，惩罚差的医生，提高家庭医生服务的积极性，每年将考核结果公布在基层医疗卫生网络中，让居民一目了然，可以增加好医生的签约服务人数限额，减少差的医生的签约服务量。建立独立的全科专业职称评定体系，区别于专科医生的职称评定，与全科医生的工作相联系，在职称晋升上适当给予政策倾斜，增加高级职称的比例，提高全科医生的待遇，增强职业认同感，吸引更多的医务人员到社区工作，留住全科医生服务基层。
参考文献：
[1] 解读《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》[EB/OL].中国政府网，2017-01-05.
[2] 鲍勇，梁颖，张安.上海市不同地区医生对家庭医生资质的认知分析（续完）[J].中华全科医学，2013，（6）：831-836.
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[4] 谢春艳，胡善联，何江江，等.对家庭医生工作进行现场观察后的思考与建议[J].中国全科医学，2015，（1）：592-594.
家庭签约医生论文篇(3)
1.1文献研究法
在中国知网、国家卫计委网站、北京市卫计委网站查阅关于家庭医生式服务、家庭医生工作室、评价指标等相关文献，运用文献回顾、文献比较、文献归纳方法初步筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。依据北京市西城区家庭医生工作室建设标准和服务规范，初步拟订家庭医生工作室服务质量评价指标体系。评价指标包括过程指标和产出指标。按照指标的先进性、科学性、客观性、适宜性、引导性、可操作性等原则拟定7个方面的指标:(1)签约量;(2)门诊服务量;(3)服务效果;(4)服务知晓利用;(5)满意度(含签约对象和医生两个层面);(6)文化建设;(7)卫生经济学评价。
1.2专家咨询法
采用专家座谈和改良的德尔菲法［2］进行专家咨询，筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。1.2.1遴选专家遴选北京市从事社区卫生服务管理工作的专家和家庭医生工作室实践者共33人，涉及全科医学、卫生事业管理、公共卫生、护理学等专业领域，从事本专业的工作年限均在10年及以上。1.2.2专家座谈与咨询采取集中座谈、个人访谈及两轮专家咨询形式进行。第一轮向专家提供研究相关的背景资料、研究目的及意义，提供初步拟定的家庭医生工作室服务质量评价指标咨询表，请专家就每项指标的重要性和可操作性按1～10分打分，并对指标提出修改建议。第一轮结束后，整理分析结果，再进行第二轮专家座谈咨询，同时向专家反馈第一轮咨询的统计分析结果以供专家决策参考。咨询时除了请专家进行指标评分外，还请专家就积极性、权威程度进行自我评价。权威程度主要通过专家判断依据和专家对指标的熟悉程度两方面判定，判断依据分为理论依据、实践经验、国内外资料了解、直觉四类;对指标的熟悉程度分为五个等级，赋值系数分别为1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，专家的权威程度由专家对指标判断的依据〔用判断系数(Ca)表示〕和专家对指标的熟悉程度〔用熟悉程度系数(Cs)表示〕两个因素决定［2］，权威系数(Cr)的计算公式为:Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值为0～1，值越大，说明专家的权威程度越高。
2结果
2.1专家的一般情况
33名专家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%);年龄30～64岁，平均(41±10)岁;岗位:家庭医生工作室16人(48.5%)，社区卫生服务中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%);专业:全科医学20人(60.6%)，卫生行政管理6人(18.2%)，护理4人(12.1%)，公共卫生2人(6.1%)，临床医学1人(3.0%);职称:初级3人(9.1%)，中级16人(48.5%)，副高级9人(27.3%)，正高级5人(15.1%);工作年限:10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。2.2专家的积极程度和权威程度33名专家均参加了先后两轮的咨询与座谈，并进行了自我评价，积极程度为100.0%。Ca为0.90，Cs为0.87，Cr为0.88。一般认为Cr＞0.70为可接受［3］，可见专家在本研究中具有较高的权威性，研究结果可信。
2.3专家评分的一致性检验
应用Kendall协调系数W检验分析方法对指标进行一致性检验，专家对指标评价结果的一致性程度见表1。
2.4评价指标的修改和筛选
咨询初期，管理专家更重视评价指标的重要性，关注其是否更符合当前的任务与形势;而家庭医生工作室的专家更重视评价指标是否能完成、是否能达标。项目组通过集中讨论解释说明使专家意见趋于一致。第一轮专家咨询认为，工作室模式建立及运行初期，应着重促进医生与签约对象建立紧密的、互信的契约服务关系，注重服务流程的执行、工作室团队的责任和良好的服务、上级医院专家与工作室团队的无缝对接等。项目组通过综合两轮专家咨询的评价结果和建议，删减了2项一级指标:文化建设和卫生经济学评价;在服务知晓利用方面删改了3项二级指标:删掉慢病知识来源，主要就诊地点改为定点就诊率，就诊时间改为定时就诊率;在签约量、服务效果、服务知晓利用方面增加了7项指标:签约饱和度、签约的健康人数变化率、签约的高危人群变化率、签约的慢病人群变化率、签约居民健康行为形成率、签约居民药占比、对家庭医生式服务的知晓率。
2.5核心评价指标的确定
家庭医生工作室服务质量评价指标体系共有5项一级指标、32项二级指标，见表2。专家对每项指标从重要性和可操作性进行评分，计算每一项指标的算术平均数并进行指标排序，指标排序的原则是按照其两轮评价后的算术平均数大小进行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值时，则标准差小的指标排序在前。家庭医生工作室服务质量评价指标的重要性评分及排序见表3，可操作性评分及排序见表4。对于重要性评分排序为21～32位的指标，按照管理专家、工作室专家分为两组进行t检验，两组重要性评分间差异均无统计学意义(P＞0.05，见表5)，说明管理人员与工作室人员意见一致;对于重要性排序为21～32位的指标，专家的判断结果可信。专家一致认为家庭医生工作室模式发展初期某些指标虽然重要但可操作性差，不宜作为现阶段的评价指标。项目组对重要性和可操作性均排在前20位的指标进行筛选，最终遴选核心指标15项(见表6)，其余17项指标作为工作室发展一定时期的评价指标。
3讨论
3.1多领域遴选适宜专家，以保证评价指标的科学性
本研究采用改良的德尔菲法，在对拟定指标进行专家咨询的前期，主要采取专家座谈法，向专家说明家庭医生工作室模式的背景、目的及意义，反馈意见主要采取面谈及电话形式，座谈后对拟定指标即刻打分，这样有利于提高专家的积极性和对指标理解的一致性。考虑到所制定的评价指标的可操作性，在专家人员遴选上，选取了北京市、西城区两级从事社区卫生服务管理专家8人、西城区社区卫生服务中心管理人员9人、家庭医生工作室实践者16人，上述专家均十分关注社区卫生服务的发展，直接或间接参与西城区家庭医生工作室的建立和实践。两轮专家的积极程度均为100.0%，权威程度较高，协调程度较高，能够较好客观地反映指标的重要性和可操作性，对确定家庭医生工作室服务质量评价指标体系具有很强的指导价值。
3.2多维度权衡指标的设计理念，以保证指标的重要性和可操作性
本研究是在全面分析家庭医生工作室服务模式基础上进行的。家庭医生工作室是家庭医生式服务深化实践过程中的产物，是一种创新的服务模式，符合社区卫生公益性原则［4］。评价指标在设计目标上，紧紧围绕工作室如何为签约居民提供健康管理，如何引导居民进行社区首诊、预约就诊、双向转诊，如何利于分级诊疗格局的形成，故设计了工作室的签约量、门诊服务量、服务效果、服务知晓利用及满意度5个维度的一级指标。在设计思路上，更重视服务质量及过程指标的评价，删除了文化建设及卫生经济学指标，主要体现工作数量、服务功能实现及效果、服务的利用及满意度。在指标导向上，强调工作室服务流程的执行，即社区门诊分诊－诊前服务－疾病诊疗服务－个体化健康管理服务－转诊服务－预约服务相关的核心评价指标，设计了社区首诊率、签约居民预约率、转诊成功率、健康生活方式指导率、连续服务率等。在服务内容上，更重视工作室对签约居民健康管理服务，设计了健康评估率、健康体检率、高血压和糖尿病控制率。在评价指标可操作性上，强调了通过信息化系统完成评价指标的统计与考核的可能性，保证了评价结果的公平性、客观性、准确性，同时有效提高评价考核的工作成本效果。
3.3多层面综合排序，保证核心指标的有效取舍本
家庭签约医生论文篇(4)
【关键词】家庭医生式服务 全科医生 社区居民 卫生服务利用
【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2014）34-0008-04
中国早在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中便提出“使社区居民都能够拥有自己的全科医师”，后于2005年、2006年相继命名两批“全国社区卫生服务示范区”。2006年8月1日开始施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中提到“社区卫生服务机构提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，切实规范家庭医疗服务行为”。2011年2月印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务”，以此为依据的2011年各地医改工作进展监测结果显示，截至2012年1月底，全国有41.5%的市辖区推行了社区全科医生团队、家庭签约医生制度。北京市朝阳区为第二批被列入的社区医疗试点地区，从人口到医疗环境和条件均支持该项研究的开展。朝阳区按照“六普”人口数据为354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员。本研究是在家庭医生式服务影响居民就医的假设基础上开展调研，旨在为找到一个促进卫生资源利用、提高卫生服务可及性的可行方案而提供参考和帮助。
一 对象和方法
1.调查对象
本研究以北京市朝阳区为目标区域，以该区域内全部社区卫生服务中心及其所覆盖的居民为目标，采用典型抽样的方法，从中选出四家具有代表性的社区卫生服务中心，而后采用单纯随机抽样的方法，各抽取5名在其中工作的全科医师、5名其所覆盖的签约居民，共计20名签约居民和20名全科医生作为样本，展开调研。
2.调查方法
第一，文献研究。以“家庭医生式服务”“社区卫生服务”等为关键词搜索相关研究文献;在国务院官网、卫计委官网等以“社区卫生服务”“家庭医生式服务”等为关键词搜索该制度相关的法律法规及国家、北京市、朝阳区各级政策性文件。
第二，调查研究。首先从朝阳区卫生局和朝阳区社管中心了解区域总体情况，并选取四家社区卫生服务中心――分别为一家签约率最高、一家签约率最低和两家签约率中等的社区卫生服务中心作为样本。
然后以上述四家社区卫生服务中心为研究对象，以问卷形式分别调查各中心2010～2013年签约率、日平均门诊量及接诊频次最高的十大病种和十大常用药。
第三，定性访谈。在上述四家社区机构中，各寻找5名签约居民和5名全科医生，共20名签约居民和20名全科医生进行深度访谈并录音。访谈重点是对该项政策的理解和感受、签约对居民在选择利用卫生服务上的影响、对该项政策的满意与不满意之处以及自己的意见和建议。
3.数据录入与分析方法
问卷调查资料采用Microsoft Excel 2010进行数据录入、分析和绘图;将定性访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述汇总，提取核心观点进行分析。
二 调查结果
1.家庭医生式服务工作主要内容
朝阳区社区家庭医生式服务工作的开展内容主要包括：免费签约，每年一次健康评估及规划，“点对点”健康教育及卫生信息传达，对确有需求的老年人进行上门健康服务，费用减免、方便挂号等优待措施。
2.区域总体情况
北京市朝阳区于2011年4月28日召开了社区卫生家庭医生式服务工作的启动大会，会上确立了各社区卫生服务中心2011年开展家庭医生式服务的工作方向，同时，区卫生局将家庭医生式服务纳入了2011年社区卫生绩效考核。截至2013年年底，朝阳区社区卫生服务中心总数为42个，已开展家庭医生式服务机构数量为42个，签约人数占辖区常驻总人数的61.01%，参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人。我们从中选取签约率最高的社区（以下简称A社区）、签约率最低的社区（以下简称D社区）以及两家签约率中等的社区（以下分别简称为B社区和C社区）作为样本进行了深入调研。
3.所选取社区卫生服务中心具体情况
第一，签约情况。总体而言，从2011年制度开始实施，至2013年年底，平均每社区签约人数由15310人增至41513人，每年呈明显上升趋势。截至2013年年底，A社区签约率从2011年的90%增至100%，B社区签约率从2011年的10%增至80%，C社区签约率从2011年的3%增至76%，D社区签约率从2011年的1.5%增至55.9%，且各社区每年均
呈明显上升趋势（见表1）。
数据说明：（1）各社区家庭医生式服务团队总数较签约居民人数过少，说明全区过分追求覆盖面，这将直接导致服务质量低下、形式化、医务人员工作量大、压力大，无法达到预期效果等一系列问题，见表1;（2）连续四年签约居民总数平均值逐年上升，说明朝阳区总体签约人数逐年增多，又因各社区签约总数及签约率均呈逐年上升趋势，说明多数居民对家庭医生式服务认可度较高，愿意参与，见图1、图2。
表1 四家社区2010～2013年签约居民总数（签约率）情况
机构
团队总数
2010年
2011年
2012年
2013年
A社区
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社区
13
0（0）
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社区
8
0（0）
75
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社区
18
0（0）
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
图1 签约居民总数变化趋势
图2 签约率变化趋势
第二，日平均门诊量情况。从2010～2013年，平均每社区的日平均门诊量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增长趋势。截至2013年年底，A社区日平均门诊量由2010年的298人次增至928人次，B社区由2010年的215人次增至283人次，C社区由2010年的145人次增至185人次，D社区由2010年的205人次增至330人次，且各社区均呈逐年增长趋势，见表2、图3。
数据说明，朝阳区社区卫生服务中心总体接诊人数逐年增多，这其中家庭医生式服务的开展对社区医院的宣传作用功不可没，看病进社区的理念正逐渐深入人心，而这也正是开展家庭医生式服务所希望看到的结果之一。另外，A社区的日平均门诊量增长速度明显高于其他三个社区，联系A社区签约率最高且后两年为100%的事实，也可以推断，家庭医生式服务的开展是使居民愿意选择社区就医的原因之一，见图4。
表2 四家社区2010～2013年日平均门诊量情况（人次）
机构
2010年
2011年
2012年
2013年
A社区
298
512
719
928
B社区
215
221
277
283
C社区
145
147
164
185
D社区
205
255
300
330
平均值
215.75
283.75
365.00
431.50
图3 日平均门诊量变化趋势
图4 日平均门诊量增长速度
第三，常见病及常用药物情况。调查结果显示，四家社区卫生服务中心医疗服务2010～2013年连续四年均以慢性病、老年病人为主，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、失眠等，而常用药也以控制血压、血糖、血脂为主，如硝苯地平控释片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑仑）等。由此可得，一方面，目前家庭医生式服务基本等同于慢性病管理，主要服务人群为中老年人，建议重视吸纳儿童、青年和健康成年人参与，鼓励这类人群求医问药首选社区、首选签约团队，使工作的开展更加符合家庭医生式服务的理念;另一方面，签约居民享受的免费测血压、血糖服务，看似简凡，却使居民受益良多，颇受居民欢迎。
4.访谈情况
第一，家庭医生式服务受认可程度。居民有效访谈15人，医务人员有效访谈20人。居民15人中有14人对国家实行家庭医生式服务表示总体上满意;医务人员20人中有16人对实行家庭医生式服务表示总体上满意，2人表示不满意，2人表示喜忧参半。而对其中的电话服务，居民和全科医生尤其赞不绝口，均提到通过随时随地的电话沟通，不仅方便居民求教、预约，提高了医务人员的工作效率，更拉近了医患关系，使双方更亲近熟悉。另外，建立电子健康档案也受到居民和全科医生的广泛认可，有3名居民提到电子健康档案使挂号、沟通病情、拿药更加便捷;有9名医生提到建立电子健康档案后可对居民的病情心中有数，从思想上更加重视病人，病人则可以找了解自己的医生，也更加信任医生，依从性也随之增强。
问：您个人觉得开展家医服务前后有什么明显变化？
居民1：打电话方便，能找着人，要是有什么我需要的药，他还能主动通知我。
居民2：方便，有固定大夫负责，可以随时电话咨询。
居民3：有电子档案，有时候我忘了上次拿的什么药，大夫能从电脑里调出来，沟通起来更方便了。
医务人员：病人乐意电话咨询我们，不管是自己还是家人有什么问题。
第二，居民理解情况。15名居民中无一人对家庭医生式服务有明确的认识，只将其理解为一项惠民政策，使就医用药更方便。医务人员也都无奈表示，居民认为既然签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到，有的居民更认为医生出诊是免费的（其实只有极少数卧病或空巢老人才能享受免费上门服务），甚至有些居民因感到隐私泄露、不信任而排斥这一服务。
问：您是怎么理解这项制度的？
居民：就是觉得好、方便，有认识的大夫，可以打电话，也没多想，让签就签了。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
医务人员1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣传。
医务人员2：病人不理解，经常要求上门服务，有的还认为出诊都不收费，需要解释。
医务人员3：大夫出不去，病人不理解，认为自己有需求大夫就应该上门服务，需要媒体配合宣传。
第三，投入情况。人力财力投入情况：调查结果显示，朝阳区参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人，而按照“六普”人口数据朝阳区共计354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员，同时调查数据显示，社区医院日平均门诊量逐年增加，社区医务人员紧缺程度已显而易见。接受访谈的居民和医务人员均谈到，医生、护士较少是目前社区最大的问题。居民提到医生太忙，根本叫不到家里，医务人员也表示虽然开展了家庭医生式服务，但人员编制和薪资并未随之增加，远郊社区医务人员更表示人才流失严重，加之家庭医生式服务的开展列入绩效考核，如此使医务人员工作量激增，医务人员承受着巨大的身心压力。另外，工作中的许多具体细节仍不明确，给医务人员带来了困惑和矛盾。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
居民：医生太忙，力不从心。
医务人员1：可操作性不强，人员不够，管理困难，护士、防保人员形同虚设，主要工作落在医生肩上，压力太大。
医务人员2：跨步太大，需要慢慢来。
医务人员3：达不到预期的效果，上门服务有难度，如偏远的社区人员流动性大，留不住人，医务人员紧缺，工作量又大，需要壮大团队。
医务人员4：交通不方便的社区做不到一年一次入户，归入绩效考核带来更大压力，使工作质量下降。
医务人员5：人员有限，加大人力、财力的投入和支持，改善待遇，鼓励医务人员积极参与。
药物设备投入情况：访谈结果显示，目前社区药物设备的配备及使用方面存有巨大争议。有居民认为，现在的社区医院不如从前，过去常见病都能治，还能做简单的小手术，现在甚至有些常见病都得到大医院拿药;医生则表示，对社区的有些限制是必要的，如由于社区医生的诊断水平有限，限制大型设备的使用是正确的，但对许多对药物的控制的确有不合理之处，如每次开药的数量限制不合理、社区药物配备不齐全等，反而造成了居民求医问药的不便，甚至对医联体、双向转诊等工作的顺利开展造成阻碍。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
居民1：缺设备、缺人才、缺药，简单常见病看不了，能治的病治不了。得加强医生的培养，提高大夫水平。
居民2：药不全，拿不到所需的药，好大夫少，年轻大夫没有发展，真正有病还得去大医院。
医务人员1：药物规定有些死板，用药范围窄，病人从大医院回到社区后，后续治疗接不上;有些药，如中药、中成药，每次能开的数量过少，限制不合理，造成病人不便。
三 分析与讨论
1.家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，受认可程度较高
全区42家社区均已开展该项服务，总体签约率过半，各社区签约人数（率）及日平均门诊量均呈逐年上升趋势，说明家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，且已有所成效。访谈结果也表明，不仅家庭医生式服务受到了全区居民与社区医务人员的认可和欢迎，而且他们还对家庭医生式服务抱以积极的态度与希望，十分有利于医患双方积极性的调动以及家庭医生式服务各项内容的顺利开展。其中，建立电子健康档案和电话沟通服务受认可程度最高。
2.存在的问题
第一，宣传不到位，居民曲解。居民对家庭医生式服务具体开展细节的一系列误解，给医患沟通带来了不必要的麻烦和矛盾，归根到底还是因为宣传不到位。我们认为，宣传任务不该由医生担负，而需管理层与各方媒体的配合，将服务的各项细节明确告知各家各户，并附有详细的解释。
第二，投入不足致使有些服务得不到落实，成为开展家庭医生式服务的最大阻力。
首先是力财力投入不足。（1）发表意见的15名居民均表示社区医务人员过少，20名医务人员则表示一个团队负责800户，使该项服务显得形式化，无法落到实处，根本不能有效照顾到每家每户，更难以满足居民入户诊疗的需求。（2）团队分工不合理。参与家庭医生式服务的主要是医生，护士和防保人员参与较少且发挥作用不大，而有些工作完全可以由护士或防保人员负责;医护比率不合理，有些社区因护士少，而大量工作落在医生肩上，使其应接不暇，致使工作质量低。（3）偏远社区的人员流动性大，人才留不住，造成社区医务人员不足，又因地处偏远、交通不便利，上门服务更加困难。（4）开展家庭医生式服务的许多细节不明确，责任分工不清晰，如上门输液护士用不用守着、上门服务的交通费由谁来支付等。（5）将一年一次入户服务归入绩效考核，工作量过大，可操作性不强，给医务人员带来更大的压力，使工作质量下降;（6）社区卫生服务中心需将居住超过半年的居民视为常住人口，并提供家庭医生式服务，而对其中存在的流动人口管理，给社区工作带来更大的难度。
其次是药物设备不足且各社区参差不齐。社区药物规定较死板，用药范围过窄，病人从大医院接受治疗后回到社区，后续治疗接不上。如放了心脏支架的病人回到社区进行后续康复治疗，但社区没有氯吡格雷，病人得回大医院拿药，使社区服务失去了意义。病人也不理解，认为既然签了约，就应该在社区得到应有的服务、拿到该拿的药。又如，社区没有大医院的某些药，会用现有的药物代替，但病人不理解，会有所担心。另外，有些药（如中药、中成药）每次能开的数量过少，限制不合理，尤其给交通不便、行动不便的病人带来了不便。缺药，设备配置参差不齐，远郊社区没有心电图、B超等，社区能治的病却治不了，这是居民和医务人员普遍反映的问题，严重阻碍了家庭医生式服务的落实和进一步发展。另外，调查数据显示，四家社区医院2010～2013年连续四年的常用药物除顺序调整外基本无太大变化，侧面说明社区未能及时更新用药，与大医院用药拉开了差距，成为导致社区卫生服务缺乏连贯性的因素之一。
四 政策建议
1.加强宣传，使居民准确理解家庭医生式服务的各项细节
宣传工作应由当地政府、卫生行政部门以及医院管理层专人负责，加强宣传，适当改变宣传策略，并重视与其他媒体的配合，保证每位居民在签约前明确家庭医生式服务理念及具体服务内容与形式，为后续医务人员的工作做好铺垫。
2.加大人力、财力投入，确保服务质量
建议增加编制，最好有专人来负责这方面工作，改善医务人员待遇，以鼓励医务人员积极参与;一年一次上门服务的规定过于死板，应按需提供上门服务，更多的沟通通过电话形式即可完成;不应太强求签约率，强制扩大覆盖面只会降低服务质量，应少量保质，在增加工作人员的基础上增加签约人数;增强医生规范化培训，提高医务人员水平，以增强家庭医生式服务团队的可信度;需要其他专业医生的配合，建议扩大服务网络，使更多不同专业的大医院参与进来，由社区作为牵线人，为病人提供更加全面地服务;建议增加定期居民反馈，使医务人员了解病人的想法，以更好地改进工作。
3.调整药物设备投入，确保家庭医生式服务的连贯性，减小服务阻力
建议重新评估社区药物和设备的配备权限，适当扩大社区医生开药权限，使家庭医生式服务团队能充分发挥作用，更加方便居民看病用药;同时应加强对居民的宣传教育，使居民理解社区与大医院的用药区别，并对社区用药给予信心。
参考文献
[1]卫生部等.关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知（卫基妇发〔1999〕第326号）[EB/OL]
[2]卫生部、国家中医药管理局.关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知（卫妇社发〔2006〕239号）[EB/OL]
家庭签约医生论文篇(5)
关键词 预约门诊 失约 履约
中图分类号：R197.323 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0052-02
Analysis of reasons of missed appointments of the patients in the general out-patient clinic and effect of intervention in a community health service center in Shanghai
YUAN Zhimin， TENG Haijin， ZHAO Xueyan， HE Yanlin， BAI Chaohui
（Xinhua Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200052， China； 2. Mental Health Center affiliated to Jiao Tong University， Shanghai 200052， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the reasons of missed appointments of the appointed patients in the chronic disease outpatient appointment clinic to explore the improvement of outpatient appointment compliance rate. Methods： From March 1 to 31， 2014， 230 cases who revisited the clinic after they missed the appointment in the chronic disease outpatient appointment clinic were selected and their reasons were investigated and analyzed. The comprehensive intervention measures corresponding to the reasons were taken and the results were analyzed. Results： The direct reasons of the patients missed appointment were drug factor， unwilling cooperation， fear of treatment restrictions， forgotten， long waiting time， changing to another doctor service. After taking the intervention measures for these reasons， the appointment compliance rate increased from 45.53% in April to 72.31% in August. Conclusion： According to the reasons of missed appointments， taking the targeted comprehensive intervention measures can improve the appointment rate of the patients.
KEY WORDS outpatient appointment； missed appointment； perform an appointment
随着家庭医生制服务改革的深入，社区医务人员承担着居民健康守门人的角色，责任重大。社区就诊的人数不断增加，患者候诊时间延长，拥挤现象严重，对管理和服务满意度带来很大负面影响。实行预约门诊，不仅可以安排错峰就医，更能引导患者合理就医、有序就医，同时有利于提高社区卫生服务管理水平、工作效率和医疗质量[1]，也是对传统就医模式的改革，最终受益的是社区卫生服务机构、医生和患者三方[2]。但在预约门诊推进初期，失约现象严重，大大挫伤了医生和患者对预约的信心和积极性，也浪费医疗资源，制约了预约门诊的健康发展。本文通过对失约患者的调查，分析失约原因，发现和规避各种不利因素，采取对应措施，积极推进预约门诊的健康发展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年3月1日―3月31日期间在红庄居委家庭医生全科慢性病预约门诊中失约的230例患者为研究对象，均为城镇医保，其中男性106例，年龄40～98岁，平均年龄（74.4±3.4）岁，占46%；女性124例，年龄48～94岁，平均年龄（76.8±3.5）岁，占54%。退休职工188人，占82%，在职职工42例，占18%。文化程度大专及大专以上72例、高中80例、初中46例、小学及以下32例。
1.2 方法
根据预约记录中失约患者的信息，在其失约后的第一次门诊就诊时，现场对失约患者进行失约原因问卷调查，当场回收调查问卷。
问卷调查表包括两部分：①失约患者的基本情况，包括性别、年龄、职业、文化程度、社会医疗保险等。②失约的直接原因（单选），含10个常见失约因素，即遗忘、天气原因、临时有事、不愿配合、怕自由就诊受限制、药物因素（如断药等）、候诊时间长、急性发病（感冒等）、医生因素、到其他医生处就诊（如中医）和外院就诊。10个失约因素按发生频次1最容易发生至10最不容易发生进行排序。
2014年4―8月，针对失约原因，采取相应措施进行个体化和群体化综合干预：①进行药物的分级管理，保证签约患者预约门诊的基本用药，放开高血压、糖尿病等慢病用药的处方量（1次就诊1个月的剂量），同时开放常见高血压、糖尿病等病种的常用进口药，使慢性病管理有序回归到家庭医生手中。②对预约有怀疑态度的患者加强签约服务、预约门诊的宣传[3]，在候诊大厅和卫生服务站用海报形式结合大厅护士、志愿者对家庭医生签约服务、预约门诊目的、意义、操作流程和预约对居民带来的便捷进行宣传，家庭医生针对失约就诊者进行宣传，使患者切实了解预约所带来的药物保障、就诊优先缩短候诊时间等优惠措施，而随意到非签约医生处就诊不享受优惠政策，逐步改变患者的就医习惯。③针对容易忘记，或随意去他处就诊的失约因素，采用在预约单上写明下次就诊时间，在签约患者门诊病例卡第二页黏贴签约医生门诊时间，方便患者和预约挂号护士查询的方法。④分时段错峰就诊，减少候诊时间[4]。
1.3 统计方法
采用SPSS 17.0软件进行处理分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，P
2 结果
2.1 失约原因分析
慢性病预约门诊失约的直接原因以药物因素（如断药）最多（62例）；其次不愿配合，怕自由就诊受限制39例；遗忘、候诊时间长、到其他医生就诊（中医等）3个因素均为25例（表1）。
2.2 干预后履约率变化
针对失约原因，社区卫生服务中心采用综合干预措施后，履约率逐步提高。根据互联网+上海市长宁区家庭医生工作站数据库记录2014年4、5、6、7、8月的履约率分别为45.53%、52.11%、54.36%、72.08%、72.31%，呈逐步上升趋势。
3 讨论
通过本次调查初步发现了制约患者履约的主要原因，其中前三位是药物因素如断药、无常见慢性病如高血压、糖尿病等进口药品供应等占26.97%，不愿配合，怕就诊限制的占16.96%，遗忘、候诊时间长和看其他医生的各占10.87%，合计占到了76.54%。很明显这些原因就是阻碍了本社区卫生服务机构预约服务的实施和发展。
要从根本上解决这个问题，就必须针对这些原因，从社区卫生服务中心机构的管理、医务人员素质的提高、就医环境的改善、相关服务政策的改革、服务流程的改革，比如预约患者优先就诊，以及分时段预约就诊等有效手段[5]方面积极采取综合干预措施，是完全可以提升履约服务的，从本次干预的5个月情况分析，可以看到本中心在不长的时间内，预约履约服务率从就四月的45.53%逐步上升到8月的72.31%，这些数据表明只要采取有针对性的干预措施，社区居民对签约服务这样一种即方便，有效的服务措施是乐意接受的。
总之，社区家庭医生预约门诊的开展，必须打破旧习惯，建立新机制，当然在这一过程中必然带来诸多矛盾，需要社区卫生服务机构、家庭医生、社区居民、街道政府共同努力，才能最终实现社区门诊预约服务的正真意义，让社区卫生服务综合改革的方针和政策真正在管理患者的健康中发挥重要作用。
参考文献
[1] 范仲珍， 何辅成， 陈琳， 等. 上海市医院预约诊疗服务实施效果分析[J]. 中国医院管理， 2013， 8（8）： 35.
[2] 程东萍. 医院网上预约挂号系统[J]. 医学信息， 2007， 11（20）： 1930-1931.
[3] 陈军. 门诊预约挂号服务效果评价与反思[J]. 中国误诊学杂志， 2011， 11（25）： 6166.
家庭签约医生论文篇(6)
有专家指出，由于中国人口众多，地区之间经济差距较大，全面推行家庭医学服务制度很难在短期内实现，但经济发达地区不妨先行，再依据各地的经济发展态势逐级推行。一语中的，我国的政治、经济、文化命脉中心、社区卫生服务发展走在前列的北京市通过7年酝酿，5年试点，2011年底预计在北京全市16个区县全面推开具有“中国特色”的家庭医生式服务模式。
需要强调的是，北京市推行的家庭医生式服务模式和欧美等国的家庭医学服务还有很大区别。北京市卫生局副局长郭积勇指出，家庭医生式服务模式是在目前北京市社区卫生服务团队服务模式基础上形成的新型服务模式，并不是指家庭医学服务。值得肯定的是，我国已经迈出了为居民配备家庭医生的脚步，家庭医生式服务模式定然会成为我国家庭医学服务制度推进中的关键一步。那么，目前北京市家庭医生式服务模式推行情况如何？过程中遇到了哪些坎坷？大家通过实践探索出哪些解决之道？我们邀请业内专家、管理者以及实践者，共同探讨。
概况
7年酝酿 5年试点 今全面铺开
北京市开始酝酿家庭医生式服务源于2004年。据北京市卫生局社区卫生服务管理中心赵京介绍，那时推出的服务模式并不是家庭医生式服务，仅仅是全科医生服务，毕竟那时社区卫生服务机构的人力、物力都不充足。直到2006年6月，北京市卫生局才尝试以北京市东城区为试点，探索家庭医生式服务模式。经过7年的酝酿和近5年的试点，家庭医生式服务模式逐渐成熟，2010年8月北京市卫生局决定将这种模式向全市推广，并预计2012年实现全覆盖。
虽然北京市全面推行家庭医生式服务的时间还不到1年，但这种服务模式的利好显而易见。北京市德胜社区卫生服务中心主任韩介绍说，我们已将所有签约居民中高血压、糖尿病、高血脂等慢性病患者进行了分层分类管理。这样在未来10年，我们管辖的居民患心脏疾病、脑血管疾病的风险有可能大大降低。
北京市回龙观社区卫生服务中心在推行家庭医生式服务中更是取得了可喜的成绩。据该中心主任朱平辉介绍，他们目前已经为辖区内0～6岁儿童进行免费健康体检、为育龄妇女进行两癌筛查，特别是为60岁以上空巢老人进行了免费健康体检。这种服务模式不仅得到了居民的好评，“一传十、十传百”辖区内居民对社区卫生服务有了全新的认识，社区医务人员与居民的关系更加紧密。
赵京说，自家庭医生式服务实施后，签约居民对社区卫生服务机构的满意度不断提升，签约居民能够主动将健康问题反映给签约医生，同时签约居民也可以优先到社区卫生服务机构听健康讲座。特别是一些实施了网络化管理的社区卫生服务机构，签约居民还可以持卡就诊，大大缩短患者就诊时间。
据悉，北京市通过开展家庭医生式服务，社区医务人员与居民建立了稳定的服务关系，医患双方沟通和信任度不断加强。截止到发稿前，北京市开通的家庭医生式服务投诉热线未接到签约居民退约电话，及投诉服务团队的情况。
难点一
需求加大 社区医务人员缺口需补充
近几年，北京市社区卫生服务发展有目共睹，有人粗略估算社区卫生服务机构的门诊量正以每年20%~30%的比例递增，对于有2 000万人口的大北京来说，这意味着家庭医生式服务开展后，社区医务人员将面临越来越大的压力。
对于这个问题，韩说，“家庭医生式服务要求全科医生每年至少两次提供上门服务，假设我们中心签约了3万居民，那就意味着全科医生1年要上门服务6万次。以1名全科医生每天出诊8次计算，除去周六周日，需要多少全科医生？真的不敢想。”
据了解，由于社区医务人员不足，目前德胜社区卫生服务中心只签约了2万居民。韩铮铮说，我真的不敢贸然签约，如果签约了，我们又没有根据合同向居民提供服务，那不仅工作做不好，也会毁掉社区卫生服务机构的声誉，社区居民会觉得社区卫生服务机构就是为了完成工作数量才与我们签约，质量根本无法保证，他们会有被欺骗的感觉。”
北京市西城区的社区医务人员工作任务也很重，“家庭医生式服务中有一项内容是社区医务人员要向社区居民提供24小时健康咨询服务，虽然少有患者在半夜打电话咨询情况，但只要有电话，医生无论如何都会尽职尽责地回答，我认为这种工作模式会严重影响了医务人员的正常休息，也非常不利于医务人员白天正常工作。”北京市西城区社管中心主任李宁燕说。
“我们需要用得上、呆得住的人才，但现在很多社区医务人员都呆不住，认为社区卫生服务机构不如大医院有发展。” 北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任赵谦“有苦说不出啊，现有人员真的难以满足家庭医生式服务工作需求。”
难点二
新生事物 居民认知观念有待提升
居民接受新事物总要经历一段漫长的观察期，在社区卫生服务机构刚刚建立之时，也有很多社区居民并不看好社区卫生服务机构，不愿意来就诊，觉得诊疗水平不行，存在误诊的可能性大。特别是在社区医务人员为居民做家庭走访时，很多居民根本不愿意开门，认为社区医务人员可能是卖保险的，或者是推销保健产品的。那么，新实施的家庭医生式服务是不是能被大多数社区居民接受呢？在该项工作推行之初，北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩就考虑到这个问题：“毕竟家庭医生式服务都需要社区医务人员提供上门服务”。
人有防范之心不难理解，尤其是只有老人的家庭严防他人进入也合情合理。月坛社区卫生服务中心曾经有一名男医生到一位空巢老人家为其量血压，虽然之前打过电话，但由于老人没见过医生本人，一直不让他进门，最后叫来了街道居委会的工作人员才得以完成工作。”北京市月坛社区卫生服务中心孙彦说，这位男医生与同事每每说到此事，总会再三提醒：“最好为熟识的患者服务，不然一定会吃闭门羹。”
“说白了，一方面是居民的观念问题，另一方面还是社区卫生服务机构认知度。现在我国多数居民还是没病不看医生，还没有完全接受社区卫生服务主动服务的理念。“所谓万事头一脚难踢，如何走进居民的家中是家庭医生式服务推进中面临的最大难题。”赵谦说。
难点三
参差不齐 信息化建设需跑步前进
近年来，随着新医改的推进，社区卫生服务信息化建设越来越受到卫生部门重视。据赵京介绍，北京市自2006年国家关于社区卫生服务建设10号文件出台，就开始了信息化建设的步伐，最开始是由北京市各区县根据自身社区卫生服务发展需求进行建设，后来由于社区卫生服务对信息化的需求量增大和各区县采集信息需要对接，北京市开始根据社区卫生服务发展总需求统一进行规划和软件开发。但推行至今由于北京市各区县经济状况不一，导致各区县社区卫生服务信息化建设不均衡。有些区县信息化建设已经相对完善，但有些区县还停留在建设初期。
北京市密云县高岭镇社区卫生服务中心姚凯说，他们今年初就听说单位要上和北京市统一的信息化服务系统，据说由于新软件对硬件设备要求较高，密云政府还很难一次拿出这么多资金为所有的社区卫生服务机构配备，所以到现在为止我们社区卫生服务中心还没有实行统一的信息化管理。
的确，由于目前北京市各区县经济发展情况不一样，所以对于信息化建设的进程也就出现了差别。但除了由于硬件设备配备迟缓外影响信息化建设外，社区医务人员对新软件的应用也很关键。北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心赵颖说，很多年龄大的社区医务人员一直都是纸质记录，电脑应用的不是很好，所以使用信息化系统就更难了。
策略
北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任 赵谦
动态调整编制 广纳适宜人才
家庭医生式服务实施后，社区卫生服务机构人力短缺现象非常严重，我建议应该动态调整社区卫生服务机构编制，并引进适宜人才。例如，现在北京社区卫生服务机构一般要求硕士学历，其实不一定本科生就差，硕士毕业能力就高，我们应该根据社区卫生服务机构人才需求引入适宜人才。
其实，很多社区卫生服务机构都面临过这样的尴尬：费尽心思招聘来的研究生待半年便另谋他路，后续人员还无法到位，根本无法交接工作。目前，家庭医生式服务工作相对全科医生工作较为简单，主要工作内容是预防保健与基本医疗，因此对这项工作而言，更需要能够踏踏实实留下工作的人，而不是高精尖人才。因此，如果能定位好引进人才的标准，招聘踏实、肯干的本科毕业生，无疑是一个切实可行的办法。
本科毕业生相对研究生心理预期较低，更容易适应社区工作环境，并可以根据中心发展规划自己职业生涯。即便这些本科生在工作几年后离开，社区也已有足够的时间引进新人接替前者的工作，将人才使用循环起来，可以将中心的损失降到最低，有利于中心的长远发展。
北京市西城区社管中心主任 李宁燕
吸纳社会工作者 缓解人力不足
家庭医生式服务中，有很多琐碎的工作与医学脱节，因此并非都需要高超医学临床技能人才。例如，老年痴呆症患者需要洗澡、剪指甲、喂饭等工作。因此，我们计划在今后的家庭医生服务团队中融入社会工作者。
国外的医疗卫生服务机构中有大量的社会工作者，他们不仅可以照料患者的生活，还能为孤寡老人提供心理和精神上的关怀，还有一些社会工作者可以承担为患者建健康档案，通过家访、、电话访问的形式追踪患者的病情等工作。
如在比利时，社区医疗保健服务机构根据人口规模配备一定比例的全科医生、护士、社会工作者以及一些兼职的心理学家，这样既可以缓解机构人力不足，又能带动整个社会参与社区卫生服务。
目前我国已有部分三级医院吸纳了社会工作者参与到与患者的沟通交流等服务中，如果能吸引社会工作者加入家庭医生服务团队，辅助医生、护士完成与居民的联络工作，可以大大提高团队的工作效率。
北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任 赵谦
携手居委会 加大社区卫生宣传力度
如何获得居民对家庭医生式服务的认可？这是我们在开展此项服务之初就重点思考的问题。在多年的实践中社区医务人员体会到，只有提高认知度居民才会自愿签署家庭医生式服务协议。因此，我们通过多种形式联合居委会开展了此项工作。
首先，我们与居委会联合举办了家庭医生式服务启动仪式，有居委会的参与后，居民对家庭医生式服务有种亲近感，这为以后开展工作奠定了基础；其次，不仅在启动仪式上，在入户调查和宣传时，社区医务人员会和居委会的工作人员一起去拜访，这便消除了居民的戒备心理；再次，我们还会在居委会的宣传栏张贴宣传单，或者通过与居委会联合组织会议的形式向居民介绍家庭医生式服务内容，将家庭医生式服务慢慢渗透到居民心中。
另外，我们通过居委会了解到高危疾病人群，先突破对家庭医生式服务机构切实需求的人群，渐渐地会将此项服务逐渐扩大到有潜在需求的人群，如高危家庭的子女。我们相信通过认可家庭医生式服务的人群去宣传此项服务，会更有说服力。
北京市丰台区方庄社区卫生服务中心 吴浩
依托信息化 提升健康档案管理活力
目前，由于北京市各区县社区卫生服务信息化建设不一，再加上人力有限，很多试点家庭医生式服务签约的社区卫生服务机构还都采用书面签约形式。
其实，很多社区医务人员在建居民健康档案时已经尝尽整理资料再行录入的苦头。我认为家庭医生式服务记录的数据，应该及时录入电子系统，这样不仅能防止资料流失，还便于资料时时更新。
其实，纸质协议变成电子协议一点都不难，当前北京市每家社区卫生服务机构都已经配备电脑，并配备了完整的电子病历系统，但由于很多医生还是保留了原有纸质内容的习惯，或者是没有参加信息化系统培训，导致很多数据医生们都不能及时将资料录入电子系统中，也因为这些原因，导致很多居民的健康档案都无法及时更新。
我们应该加大信息化建设力度，依托信息化建设提升社区卫生服务能力建设。将居民每次就诊病历等资料及时录入电脑系统，以便与未来的居民电子病历衔接。同时我们也希望政府加大信息化系统培训力度。
趋势
家庭医生式服务中国人迫切所需
广州药学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥告诉记者，家庭医学服务是我国向家庭医生制度转化的雏形，家庭医学服务是我国未来社区卫生服务发展的必然趋势。他指出，随着中国进入老龄化社会，建再多大医院也不能满足老龄患者的需求，更何况高精尖人才的培养耗时长，所创造的资源也有限。所以为了方便社区老人，只有家庭医生的服务才能满足他们上门服务的需求。
不单单是北京，上海、广州、深圳等地也已经迈出了向家庭医学服务挺进的步伐。深圳宝安区西乡人民医院副院长、社康中心主任吴江介绍说，深圳宝安目前正在推广的家庭医生服务模式，将以家庭医生责任制为基本制度架构，以深圳基本公共卫生服务项目和社区慢病综合防治项目为基本服务内容，与基本公共卫生服务财政补助制度、社会医疗保障补偿机制有效衔接，制定不同层次的“市民健康管理包”，为居民提供多快捷、连续、优质的“家庭医生式”健康服务。
家庭签约医生论文篇(7)
关键词：医科；研究生；违约现象
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）29-0217-02
引言
随着我国高等学校就业制度的改革和不断完善，“双向选择、自主择业”已成为目前大学生主要的就业形式。这种形式不但有利于高校毕业生选择合适自己的工作岗位，同时也促进了人才资源的合理配置。然而，近年来随着市场经济体制改革的不断深入，高校毕业生在自主择业过程中与用人单位签约后又违约的现象也受到越来越多的关注。目前相关研究对象多集中在本科毕业生，但笔者认为研究生是国家人力资本尤其是高层次人才资源的重要组成部分，是我国实施科教兴国、可持续发展和人才强国战略的中坚力量，研究生的解约情况更需要我们深入了解、分析以更好的促进研究生合理就业。本文通过分析2011年至2015年中山大学医科毕业研究生的违约情况，总结医科研究生的违约主要原因，从而提出应对措施，以期促进医科毕业研究生就业指导工作的顺利开展，进一步提高医科毕业生就业质量。
一、高校医科研究生违约现状分析
相比于本科生，研究生具有鲜明的特点。对就业来说优势特点表现在学习能力较强，自我意识较强，思想较成熟，生活经历较为丰富；劣势表现在年龄跨度较大，集体观念较为淡薄，受家庭影响较大，就业压力较大等[1]。近年来，高校毕业生的就业形势越来越严峻，但违约现象却越来越多，据不完全统计，毕业生违约率由2005年的5%～10%上升到了2010年的35%～40%[2]，违约率之高令人咋舌。毕业生违约行为对用人单位，毕业生本人、家庭，所在学校甚至整个社会就业市场等多方利益都有巨大的损害[3]。
本次调查收集2011-2015年中山大学医科毕业研究生解约情况资料进行分析。2011-2015年我校医学毕业研究生解约人数分别为51、63、33、37和28人，占同年毕业生比例分别为4.96%、4.63%、2.71%、2.87%和2.26%，总体呈下降趋势。近五年，我校医科毕业研究生的初次就业率始终保持在90%以上，解约率呈下降趋势，相对其他专业、其他高校来说始终保持较低水平，也说明对其进行的就业指导等就业干预起到了一定的效果。
二、医科毕业研究生违约的原因分析
根据我校医科毕业研究生提交的解约申请以及访谈相结合的方式分析发现，工作相关原因占解约主要原因的比重最大（51.27%）。其中，27.42%毕业生认为拟签约工作发展空间更大，9.14%认为专业更加对口，6.76%因为拟签约单位能提供编制，5.96%因为单位提供更好的待遇，同时还有1.99%的毕业生考虑单位的地理位置更加优越。其次，影响毕业生解约的一个重要因素来自家庭（40.68%），主要是为了方便照顾家人或希望男女朋友在同一个城市工作等。另外，升学也是影响毕业生解约的原因之一（8.05%）。
1.毕业生个人原因。首先，研究生就业方向较为专一，就业选择范围较本科生小，尤其是医科毕业研究生在择业过程中更倾向于选择与专业匹配度更高的岗位[4]。毕业生研究课题与科室研究方向对应度很强。根据我校医科毕业研究生的数据分析，医科毕业生解约的主要原因为拟签约单位较原签约单位的工作专业更加对口，具有更大的科研平台、更广阔的发展空间等。不仅很多医学研究生在签约非本专业单位后，再看到合适的本专业单位更容易违约，甚至即使签了单位与本专业相关但非专科的科室，也会更倾向于专科科室。比如研究脊柱骨折方向的毕业生之前签的单位提供的岗位是急诊科室的骨科，现在有机会去另外一家同类型医院的脊柱外科室时，在其他待遇、环境相似的条件下毕业生就会倾向于后者。
其次，研究生相对于本科生对就业工作期望值普遍较高，对个人发展、经济收入及工作单位的地理位置等都提出了更高、更具体的要求，因此在遇到自认为比原来签约单位更好的单位时，如签约单位提供编制、更高级别的医院、更好的工作待遇、离住房更近的工作地点等，就容易倾向违约。
最后，还有一部分毕业生选择升学，但由于博士研究生入学复试大都在3月份进行，一些考生在无十分把握录取的情况下往往会先确定一个工作单位，录取结束后若成功录取则毫不犹豫的和原单位解约。
2.社会及家庭原因。由于多方面的因素，长期以来我们没有建立起来个人的信用评价体系，个人的信用意识差，有悖于市场经济原则（刘玉芳，刘金祥：浅析高校毕业生择业过程中的违约成因及对策），在整个社会包括高校毕业生都普遍存在契约意识淡薄的情况。从一定方面说社会大环境是造成研究生违约的客观存在因素。
同时，根据本次调查在违约学生中有40.68%的毕业生认为家庭因素是造成违约的主要因素之一。由于年龄关系，研究生在毕业时很多已经结婚或者有了固定的男女朋友，所以不得不更加受到家庭方面的影响。在本次调查中发现，不少未婚的研究生在未与家人充分协商的情况下签约后，往往因为家人不同意其在远离家乡的城市工作而不得不解约回到生源地工作。已婚的毕业生需要权衡小家庭的就业，通常选择度大的一方要迁就另一方，从而造成违约。
3.单位原因。部分用人单位招聘时间较晚例如事业单位编制审批时间长，导致很多医院入校招聘较晚，优质单位如果招聘时间太晚，就会增加毕业生的违约几率。
另外，一些单位在招聘时并未如实反映工作岗位情况，加上毕业生在择业时对签约单位的工作要求、发展前景和工资待遇等没有充分了解就盲目签约，导致签约后发现单位的一些要求无法接受而申请违约，如无编制、工作三年内不允许休产假等。
最后，极少数单位在招聘时许诺的工资待遇、补贴、启动资金等不兑现，也会导致毕业生解约。
三、应对策略
通过对我校医科毕业生解约原因的分析，借鉴目前我校对违约处理的方法，笔者认为可通过以下几个方面来减少毕业生违约的情况。
1.加强思想教育，强化就业指导力度。学校应进一步完善就业指导系统工作，加大宣传力度，帮助毕业生充分认识当前的就业形势，教育学生以长远和发展的眼光择业就业，避免急于求成只看眼前利益导致择业过程中出现盲目性和随意性。从适应性教育、认知教育、专业教育等多方面系统性的帮助毕业研究生充分就业[5]。同时，要增强毕业生的诚信观念和法制观念教育，使诚信成为毕业生择业的准则，教育毕业生认真、严肃的对待每一份协议书。
2.进一步完善就业管理制度，规范就业管理。学校应进一步完善就业签约、解约制度，加强对就业协议书的管理，详细注明违约的条件以及双方应承担的责任，使毕业生重视就业协议书的签订；还应该进一步探索适合本学校、学院甚至专业的违约管理方式方法，如建立导师签字认可、辅导员座谈、学院违约讨论会、就业中心审批讨论会等一系列制度进行约束与管理，坚决禁止二次解约的申请，尽量杜绝“骑驴找马”以及恶意解约现象的发生。
3.加强与用人单位的有效沟通，广泛收集用人单位信息，保持信息的有效对接。学校是连接用人单位和学生的重要桥梁，就业部门应通过多种渠道了解用人单位的性质、规模、发展前景、工资待遇及岗位的需求，并为毕业生提供一个客观的评价作为参考，有利于指导毕业生对用人单位的选择。同时，不断将学生的就业诉求反馈给单位，进一步帮助用人单位找到最适合的就业人选。
四、结语
通过对近五年来我校毕业医学研究生就业过程中违约现象的分析，使我们更加了解医学类研究生的就业心态，将有利于推进毕业生就业制度的完善、适应医疗卫生体系对医学高层次人才的需求，从而对医学人才资源合理配置，及促进我国医疗卫生事业的发展做出更大贡献。
参考文献：
[1]肖坤，王菲，李冠凯，吕兆兰.预防和控制高校研究生就业违约的有效措施研究――以中国石油大学（北京）为例[J].佳木斯教育学院学报，2014，（3）：210，216.
[2]段链，王晶桐，叶丽娜.医学毕业生就业违约的影响因素及应对措施[J].中国医院管理，2012，（10）：64.
[3]赵敏，苏红.大学生就业主动违约的驱动因素与应对策略：以华东交通大学为例[J].华东交通大学学报，2015，（4）：131-136.
