精准医学综述篇(1)

关键词：亚健康；诊断；综述

中图分类号：R2-03

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2008)06-1324-03

世界卫生组织(WHO)一项全球性调查结果表明，全世界真正健康的人仅占5％(第一状态)，经医生检查、诊断有病的人也只占20％(第二状态)，75％的人处于健康和疾病之间的过度状态，WHO称其为“第三状态”，国内常称之为“亚健康状态”。亚健康正成为威胁全球的世纪病，国内外纷纷掀起研究的热潮。由于亚健康的概念宏观，临床表现多样，实验室指标往往无异常，因此亚健康状态的诊断成为目前学术界研究的难点之一。有关亚健康诊断评估的研究现状综述如下。

1　亚健康状态的界定

目前，国内专家对亚健康状态的界定提出了几种不同的标准，具体有以下几方面的研究。

1.1刘保延等专家组提出亚健康的诊断标准

①持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退，但能维持正常工作；②无重大器官器质性疾病及精神心理疾病；③尽管有明确的具有非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断，但无需用药维持，且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。这3条诊断标准，根据亚健康的概念提出。应用广泛，较为权威。

1.2中华中医药学会的《亚健康中医临床指南》(ZYYXH／T2-2006)对亚健康的诊断标准

①以疲劳，或睡眠紊乱，或疼痛等躯体症状表现为主；②以抑郁寡欢，或焦躁不安、急躁易怒，或恐惧胆怯，或短期记忆力下降、注意力不能集中等精神心理症状表现为主；③以人际交往频率减低，或人际关系紧张等社会适应能力下降表现为主。以上3条中的任何一条持续发作3个月以上，并且经系统检查排除可能导致上述表现的疾病者，可分别被判断为处于躯体亚健康、心理亚健康、社会交往亚健康状态。

1.3石鹤峰等专家组制定的亚健康诊断标准

石鹤峰等制定的亚健康诊断标准，除了上述1.1的全部内容外，拓展和深化了“持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退”的内容，其中包括：①躯体不适综合征；②亚临床状态综合征；③原因不明综合征(如更年期综合征、神经衰弱综合征)；④病原体携带状态综合征；⑤检验高、低值临界状态；⑥躯体健康处于高致病性危险因子状态(如超重、吸烟)。

以上亚健康诊断标准均根据亚健康的概念提出，准确、权威，但均未列出具体的症状指标，仅能对亚健康进行定性的判断，无法做出定量的测量。

2　量表(问卷)评估法

2.1亚健康状态中医基本证候调查问卷

刘保延等人设计出亚健康状态中医基本证候特征调查问卷，包括躯体状况、生活状况、情志状况、精力状况、禀赋状况、社会环境状况等6个部分，共124个问题条目，采用5级评分，每个条目的分值从1分到5分，意义由好到不好。该问卷全面翔实，能够在一定程度上对人群的健康状态做出判断，揭示亚健康中医证候的分布规律。课题组应用该调查问卷，进行了大量的流行病学调查和中医证候研究，在国内亚健康研究领域颇具代表性。但所涉及的条目多，内容复杂，又偏于中医证候研究，因此操作和推广的难度较大。王学良等人在此基础上，研制了亚健康状态中医证候调查表，包含躯体症状、心理症状、社会症状3个方面，共72个条目，内容上大大简化，易于操作。课题组运用该调查表，在广东省高校、医院进行了多次流行病学调查。

上述两种亚健康状态中医基本证候调查问卷，能较全面地反映出亚健康状态的特征，但无法对亚健康进行定性和定量的判断，适用于对已经诊断为亚健康的人群进行症状和中医证候分析的研究。

2.2康奈尔医学指数(CMI)

美国康奈尔大学编制的CMI问卷内容包括4个部分：躯体症状、家庭史和既往史、一般健康和习惯、精神症状。分成18个部分，共195个条目。每个条目回答“是”者记1分；回答“否”者记0分，全部条目相加得出CMI的总分。其中，有51个条目是与精神活动有关的情绪、情感和行为方面的问题，称为M R部分。CMI还确定了筛查标准，在我国的筛查标准是：男性总分≥935，M-R≥15分；女性总分≥40分，M-R≥20分。达到此标准的即为筛查到的躯体和心理障碍者。周玲玲等将该量表与自制量表结合，对372名中小学教师进行了亚健康调查，发现中小学教师亚健康发生率为55.11％。

2.3 SCL-90自评量表

SCL-90自评量表在国外应用甚广，该量表共90个问题，包括了感觉、思维、情感、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食和睡眠等心理精神症状学内容。每个问题按照“没有、很轻、中等、偏重、严重”的程度，赋值1―5分，统计指标包括总分、总均分、阳性项目数、阳性症状均分、因子分等，能反应个体或某一群体的心理卫生问题。SCL-90是亚健康者心理健康状态测试的有效工具，其自评结果可作为亚健康临床心理状态判断标准。杨娉婷等采用SCL-90对820例亚健康人群进行自评，结果亚健康人群在总均分及躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执和精神病性7个因子分均较常模高(P

2.4 MDI健康评估量法

很多学者用世界流行的MDI健康评估法对亚健康状态进行定量研究，它本来是WHO用于对人类死亡危害最大的疾病所提示的各项指标进行测定，根据被测者的实际检测状况逐项打分(采取百分制，满分为100分)，对应于WHO的健康定义，进行综合评价，其标准是：85分以上为健康状态，70分以下为疾病状态，70～85分为亚健康状态(第三状态)。MDI所依据的提示包括依次排列的对心脑血管疾病监测及中风预报、恶性肿瘤征象提示、脏器病变提示、血液及过敏性疾病提示、体内污染测定、内分泌系统检查、肢体损害探测、服药效果探测等躯体性指标，以及近年来增加的心理、社交障碍指标MDI健康评估量表。

精准医学综述篇(2)

2019年，在县委、县政府的关心下、在县卫健委的大力支持下，新组建的院领导班子团结带领全院广大职工励精图治、爬坡上坎，攻坚克难，负重拼搏。在转变服务理念和工作作风、改善就医环境、提高医护质量、培育专科能力建设等方面成绩斐然。这些成绩的取得，中层干部发挥了重要作用。为了进一步理清科室管理工作思路，提炼科室工作亮点，强化中层干部能力建设和廉政建设，按照卫健委要求部署，经院支委会会议决定召开中层干部述职述廉会。具体安排如下：

一、举办时间

2020年1月15号下午2：00点（星期三）

二、地点

服务中心二楼会议室

三、 述职述廉人员

1.业务科室：妇产科、儿科、儿保科、中医科、功能科、检验科科主任及中医科、药房负责人

2.行后职能科室：党政综合办、医务科、护理部、总务科、财务科、群体保健部、安全保卫科、收费室科室负责人

四、参会人员

院班子、中层干部、全体行后人员、业务科室除值班人员全部参加。

五、述职述廉形式及时间要求

采用PPT形式进行述职述廉，时间控制在5--8分钟。

六、述职述廉内容要求

1.业务科室：（1）本年度工作开展情况：在业务开展、业务学习、科室管理、医疗安全防控、医疗质量提高、医德医风及服务能力建设等方面进行总结，要有数据有实例有图片。（2）工作中的亮点，专科特色方面进行提炼总结。（3）存在的不足及原因分析。（4）来年工作思路及谋划。

2.行后职能科室：（1）围绕本年度如何为临床业务科室做好保障服务，强化监督管理，信息支撑，提升保障水平等方面进行总结。有实例，有数据，有图片。（2）工作中不足及原因分析（3）下一步工作打算。

七、述职述廉顺序确定

分类抽签，按抽签号数确定汇报次序。

八、主持、点评、评委、评分及结果运用

主持：XXX

点评：逐一点评和集中点评。

曾国峰：述职完毕进行综合点评。

师明媚点评：妇产科、功能科、医务科、收费室。

张晓梅点评：儿科、护理部、总务科、安全保卫科。

黄宗宣点评：儿保科、中医科、党政综合办。

唐勤熔点评：检验科、财务科、群体保健部、药房。

评委：

业务科室：XXX、XXX 随机抽取行后科室人员5名。

行后科室：XXX、XXX随机抽取业务科室人员5名

评分及结果运用：采取百分制进行评分，评分规则及标准见附件，本次评分占年度评先评优综合考评分的百分之五十。

九：会议前期工作安排、具体分工

党政综合办作为本次会议牵头科室，其它科室积极配合。具体安排：

1、党政综合办：会议通知、收集参会人员回执、PPT收集、评分统分表制作打印、会场准备（会标、投影仪音响、桌牌、会议桌、座次表）

2、医务科：统分、计分（两名）

3、财务科：计时（一名）

4、总务科：负责抽签排序，饮用水、计时器准备。

十：相关要求：

1.各科室要高度重视本次述职述廉会，充分认识到是对我们一年辛勤工作的回顾展示和肯定，充分做好会前工作梳理，积极思考，认真准备，充分展现工作实绩。

2.各业务科室会前一日将当日的值班表报党政综合办，以便核实参会人员。

3.为保证汇报质量，各汇报人要精心准备材料，医院给以PPT制作200元补助，PPT电子件于1月9日前交黄莉玲处。

4.院班子成员对所负责点评科室汇报人的材料进行前期审核

附：评分细则及规则

XXX妇幼保健计划生育服务中心

2020年1月3日

附件：

评分规则

项目

评分标准

得分

仪容仪表 10分

第一印象

要求着正装、发饰整洁（女同志化淡妆）。5分

站姿或坐姿端正。2分

汇报过程中神情动作自然。3分

语言表达 及时间要求 20分

语音8分

普通话汇报5分

发音标准、吐字清晰。3分

语速 5分

语速适当。3分 汇报流畅有适时停顿。2分

表情2分

表情自然、自信微笑有目光交流。 2分

时间要求5分

规定时间（5-8分钟）内汇报完则为满分，每超时一分钟扣1分，扣完为止。

PPT制作及演示20分

科室特色 5分

具有新颖性，特点鲜明。5分

排版 5分

整体风格（包括模板设计、版式安排、色彩搭配等）合理美观。5分

文字 3分

文稿中段落主次分明、文字清晰，字体设计恰当。3分

表现工具 5分

作品使用了数据、图片、实例、表格、音频、视频等表现工具。5分

演示 2分

整个文稿演示流畅，运行稳定，无故障。2分

汇报内容50分

工作开展基本情况20分

内容阐述全面、完整，条理清晰，内容与章节相关有连贯性。20分

工作成效提炼总结10分

亮点、特色、特点突出。10分

不足及原因分析 10分

总结不足认识到位实事求是，分析到位。 10分

来年工作思路及谋划10分

来年工作计划安排详细，思路清晰具体，切合实际。对科室发展建设与管理有实质性的提升。 10分

总分

100分

精准医学综述篇(3)

[关键词]院际会诊；综合医院；会诊-联络精神医学

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-72-04

会诊一联络精神病学源于20世纪20、30年代的美国，其目的是为了加强精神科与其他医学学科间的联系，为非精神科住院的患者提供精神科会诊服务。随着医学模式及医疗服务理念的转变，精神科院际会诊作为一种跨学科的会诊模式逐渐完善和成熟起来。为进一步深入了解综合医院精神科院际会诊的特点，现以深圳市为例，对2009年1月～2013年12月间该市各级综合医院邀请我院（深圳市唯一一家精神专科医院-深圳市康宁医院）进行的498例精神科院际会诊相关情况进行分析，以说明综合性医院对精神卫生服务需求情况。现报道如下。

1资料与方法

1一般资料

来自我院医务科保存的2009年1月～2013年12月间我院接受深圳市各级综合医院邀请进行的院际会诊相关记录（外院邀请的会诊），收集会诊记录登记表格，共完成会诊498例，其中2009年74例、2010年87例、2011年63例、2012年108例、2013年166例。参与院际会诊者均为我院的取得精神科医师资质的医生（职称为主治医师或以上），采用《国际疾病和相关健康问题分类第十版（ICD-10）：精神与行为障碍分类》诊断标准进行诊断。

1.2方法

本研究为回顾性研究分析，采用自编调查表对申请院际会诊医院等级及科室、会诊患者的一般人口学资料、会诊患者的躯体情况、会诊后精神科诊断及处置情况进行收集，按照会诊的年份进行逐年的分析与比较，同时针对不同的科室类型及医院的级别等进行比较。

1.3统计方法

使用SPSS 19.0统计软件进行统计描述性分析。计数资料以百分比表示。

2结果

2.1申请院际会诊的医院及科室分布情况

五年间，申请精神科院际会诊的综合医院共23家，其中一级医院共计申请会诊25例次（5%）、二级医院共148例次（29.7%）、三级医院共325例次（65.3%）；共涉及申请会诊科室23个，排在前晌坏目剖曳直鹗巧窬内科（会诊89例，占17.9%）及骨外科（会诊51例，占10.2%），随后是ICU及肾内科，两者均会诊29例（占5.8%）。

2.2申请会诊患者人口学资料

在申请院际会诊的498例患者中，男253例（50.8%），女245例（49.2%）。年龄在17～93岁，平均（44.9±18.5）岁；其中，未成年人（

2.3申请会诊患者的躯体疾病情况

会诊498例次患者中有7例（1.7%）患者主诉有躯体不适主诉但经检查未发现有器质性疾病基础，患轻微躯体疾病的患者158例（31.7%）、严重躯体疾病的患者333例（66.9%）。

2.4会诊后精神科诊断情况

按照ICD-10诊断标准，不符合精神科诊断的12例（2.4%），排名会诊前三位的精神疾病诊断类型分别是：器质性精神障碍（32.9%），精神分裂症、分裂型障碍和妄想（28.7%），神经症、应激相关的及躯体形式障碍（13.5%），最常见的精神科诊断类型是器质性精神障碍（32.9%），其他精神科疾病诊断类型，见表1。

2.5院际会诊后治疗与处置情况

会诊的498例患者中有308例（61.9%）使用了抗精神病药物治疗，89例（17.9%）使用了抗抑郁药物治疗；其中抗精神病药物治疗中选用非典型抗精神病药物为主，抗抑郁药物治疗中选用新型抗抑郁药为主；建议转人精神病专科接受进一步诊治的134例（26.9%）患者中，实际转入精神科治疗39例（7.8%）；其他使用的药物主要是苯二氮革类药物、锂盐、抗癫痫药物等。见表2。

3讨论

3.1会诊人次

本研究结果显示，2009～2013年间，深圳市各级综合医院邀请精神科院际会诊的人次数逐年增加，从2009年的74例增加至2013年166例，会诊人次数几乎提高了一倍，除去疾病人次增加的因素外，一方面可能与综合医院非精神科医生对精神障碍的关注及识别能力增强有关，另一方面可能与综合医院对精神专科会诊服务的需求增加有关。

精准医学综述篇(4)

［关键词］临床综合护理干预;儿童;少年期;精神障碍;护理效果

随着社会竞争力增强，人们的心理和精神障碍问题明显增多，并且有年轻化的趋势，特别对于儿童和少年期，由于缺乏良好沟通，家庭氛围不和谐以及学习压力等因素较多导致儿童精神障碍性疾病的发生［1］。少年期正处于生理发育的重要阶段，一旦发生精神病不采取有效治疗将会影响其生活质量，甚至会影响其一生，对于一些问题儿童早期的治疗和护理就显得尤为重要。本研究旨在进行积极治疗的同时，通过相关的护理工作，了解其对儿童少年期精神障碍的影响，具体如下。

1资料与方法

1．1一般资料

将2019年1月～2020年1月新乡医学院第二附属医院收治的91例儿童少年期精神障碍患者作为研究对象，随机将其分为对照组(n=45)和观察组(n=46)。其中，对照组:男25例，女20例;年龄2～18岁，平均(10．33±2．15)岁;病程1～4年，平均(2．14±0．11)岁。疾病类型:精神发育迟滞6例，注意缺陷多动障碍13例，儿童孤独症9例，抽动障碍7例，青少年情绪障碍10例。观察组:男26例，女20例，年龄3～18岁，平均(10．86±2．22)岁;病程2～5年，平均(2．32±0．14)岁。疾病类型:精神发育迟滞7例，注意缺陷多动障碍12例，儿童孤独症10例，抽动障碍8例，青少年情绪障碍9例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料上无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。纳入标准:符合《ICD－10精神与行为障碍分类》和《精神障碍诊断和统计手册》第五版(DSM－V)中有关诊断标准［2］;年龄≤18岁。排除标准:严重的心、肝、肾功能不全者;合并免疫系统疾病者;合并有血液和造血系统疾病者;有恶性肿瘤及传染病史者。

1．2方法

对照组:予以精神科常规护理，包括保持病房整洁安全，做好安全检查，不准危险物品进入病房，督促按医嘱安排饮食，密切观察病情，遵医嘱用药等。观察组:在精神科常规护理的基础上，进行综合护理干预，如加强环境管理:温馨、舒适的环境是良好、安心配合治疗的基础，护理人员应为儿童提供充满童趣的住院环境，例如，室内粘贴卡通人物和画报，播放动画片，摆放各种玩具等，促使其更快融入新环境，定时对病房进行消杀，勤开窗通风，保证室内温湿度。医护人员要轻走、轻拿、轻放，减少医源性噪音，使患儿能安心、愉悦的住院治疗。良好护患关系建立:主动与儿童打招呼，保持亲切、微笑的态度，多与儿童交流，询问其身体和心理感受，了解其内心不悦，用真诚的态度给予解答和帮助，并开导消除内心负面情绪，多陪伴、关心和鼓励，引导患儿倾诉内心，并邀请家属共同参与，对于易爆易怒的患儿应通过其感兴趣的事物来平复其心情，增加其荣誉感和自信心［3］。认知干预:精神障碍的儿童大部分缺乏正确认知，存在不同程度情感缺陷，护理人员应保持耐心主动纠正其错误认知，以游戏和动画片形式引导其分辨对错，调整自身错误行为，建立正常的表达。以问答的形式建立有效的沟通表达方式，同时灌输正确认知，调整其作息时间和生活方式，恢复其正常生活能力［4］。

1．3评价措施和观察指标

两组患者治疗依从性的比较:包括完全依从、部分依从和不依从，主要依据其用药情况、生活行为、情绪控制等的依从配合程度划分。两组患者对护理服务的满意度的比较:包括非常满意、一般和不满意用科室自制的满意度调查表评价儿童及家属对护理服务的满意度。比较两组患者的BPRS评分:包括焦虑抑郁、缺乏活力、思维障碍、敌对猜疑和兴奋状态，分值18～126分，得分越高其精神状态越差。

1．4统计学方法

用软件SPSS23．0统计分析，计数资料的描述形式用%表示，行χ2检验，计量资料的描述形式用以表示，行t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2结果

2．1两组治疗依从性比较(见表1)

2．2两组护理满意度比较(见表2)

2．3两组BPRS评分比较(见表3)

3讨论

精神障碍是由多种因素作用下导致的思维、情感、行为、认知等精神活动异常，此类疾病不仅会降低其生活和社会能力，而且会危害身心健康和家庭关系的和谐。儿童少年期是许多精神疾病发展的早期，若控制及时有效的治疗和护理，将严重影响青少年今后的发展［5］。本研究显示，观察组患者的治疗依从性和护理总满意度均高于对照组，护理后的精神病状态评分低于对照组，以上差异均有统计学意义(P＜0．05)。其原因如下:儿童少年期精神障碍治疗的同时需加强综合护理干预，它能全面改善其精神状态，提升社会和生活能力，综合护理干预通过提供舒适的治疗环境来平复患者的心境，全对儿童的实际精神状态和心理问题展开针对性干预，纠正其错误认知，建立和谐的护患关系，引导患者消除不良情绪并用乐观的心态面对。综合上述，综合护理干预对儿童少年期精神障碍的病情改善和治疗行为调整等具有显著成效，科学干预对其身心健康恢复大有帮助，值得临床借鉴。

［参考文献］

［1］郑秀秀，张岩，朱桂东，等．综合心理干预对儿童情绪障碍患者治疗的效果分析［J］．国际精神病学杂志，2019，46(2):279-282．

［2］美国精神医学学会．精神障碍诊断与统计手册［M］．5版．张道龙，译．北京:北京大学出版社，2016．

［3］童海静，丁凯景，吝国明，等．护理干预对首发精神疾病儿童与青少年家属焦虑和抑郁的改善作用［J］．中国乡村医药，2018，25(3):58-59．

［4］高雪，刘金香，海敬．人性化护理服务在精神发育迟滞伴精神障碍患者康复护理中的应用［J］．航空航天医学杂志，2019，30(2):238-240．

精准医学综述篇(5)

时间： 2003-4-7  作者：李婷，陈晓东  

摘 要：象是中国古典哲学的范畴，中国古代特有的思维方式直接导致了象的产生，并且，在这样的思维方式下，不可能产生西方式的逻辑概念。直接根源于中国古典哲学的中医学继承了这一特征，其各个组成部分无不以象为内容，是一个唯象理论体系。在现代科学的前沿，以象为内容的理论体系非但不落后，而且具有一定的超前意义。

关键词：象 物质 直觉感悟 中医学

象是中国古典文明的灵魂，作为中国四大国宝的京剧、书画、武术和中医无不讲求意象，而中医学理论体系的构成更是以象为内容的。唯即第一性。在中医学中，象具第一要义，是中医学理论和实践的基础。

一、象的含义

象属于中国古典哲学的范畴。《易传·系辞上传》中说：“圣人有以见天下之赜而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。”又说：“书不尽言，言不尽意，然则圣人之意其不可见乎？子曰：圣人立象以尽意。”说明古人看到世界万物的微妙变化，感到难以言传或无从言说，故立象以达意，这就是象产生的缘由。《系辞上传》又将形与象对举，象与器对举，云：“在天成象，在地成形，变化见矣。”“见乃谓之象，形乃谓之器。”说明象与形的区别。虽然二者都是可感知的，但象是视觉对象，形同时又是触觉对象。而王夫之解释《正蒙》中“神为不测”时说：“不测者，有其象，无其形，非可以比类广引而拟之。”（《张子正蒙注·神化》）在这里，象已超越于一定的形之外，己脱离客观的事物，成为超越视觉的意识中的象。对象的最高理解当数老子，《老子》云：“绳绳不可名，复归于无物，是谓无状之状，无物之象。”《韩非子·解老》对老子的象解释说：“人希见生象也，而得死象之骨，案其图以想其生也，故诸人之所以意想者皆谓之象也。今道虽不可得闻见，圣人执其见功处见其形，故曰：无状之状，无物之象。”这是说所谓象在客观世界中有其根源，但决不是客观事物本身，不是指具体的事物，没有具体的形态，却代表某一类事物的共性，这一共性并非是形态结构的共性，而是运动变化的共性。它是事物的运动、联系、变化被人的头脑加工过后形成的整体感受。

值得注意的是，这里的象不是一般所讲的形象的象，形象之象是完全客观的物体的外部特征，而这里的象则是一种超越于具体物质形态之上的对事物的内涵、相互联系、特别是运动变化有充分理解之后所产生的对事物的一种综合把握。其中即有客观的成份，又有主观的成份，是一种主观融化客观后形成的综合的感受。

二、中国古典的思维方式直接导至了象的产生

中医完全体现了中国古人特有的，不同于西方的思维方式。中国古人对事物的观察不在于对个体的形态、结构的描画及分析，而注重对事物整体的、动态的把握，形成一种整体的感受，即整体观。正如汉字的形成，有别于欧洲的纯粹以字母符号和发音来表达思想，中国人用一种象形的图案来表述思想。这种象形文字的产生有力地说明了中国人是多么善于在整体上把握事物之象。加之，古人在天人合一的思想指导下，在思维过程中并未将主体与客体分开，从未将客体作为对象看待，是一种非对象性的思维方式。这种非对象性直接导致了在思维上主体与客体的互动。更为重要的一点是古人对运动变化的重视。无论是《周易》中各卦象的交感变化，还是《老子》中“道”的“周行而不殆”，都体现了古人对生生不息的万物运动的重视。以上几点是产生象的充分的，也是必要的条件。

对于人们在头脑中形成象的过程，我们不得不引入“悟”的概念，因为在人们观察事物与形成象之间决不是一个罗辑推理的过程，而是物我合一的直觉体悟的过程。当整体观和非对象性的思维方式紧密结合后，在对生生不息的万物运动的直觉体悟的过程中，象的产生便成为必然，而不可能产生其它具体的、或逻辑的结论。

诺思罗普（Northrop）认为概念的主要类型有两种，一种是用直觉得到的，一种是用假设得到的，他说：“用直觉得到的概念，是这样一种概念，它表示某种直接领悟的东西，它的全部意义是某种直接领悟的东西给予的。……用假设得到的概念，是这样一种概念，它出现在某个演绎理论中，它的全部意义的由这个演绎理论的各个假设所指定的。”他将直觉得到的概念分为三种可能的类型：“已区分的审美连续体的概念，不定的或未区分的审美连续体的概念，区分的概念”。在他看来道家的学说则是“不定的或未区分的审美连续体的概念构成了哲学内容。”[1]我们赞同这种看法，这种“不定的或未区分的审美连续体的概念”我们用一个字来表示，即“象”。值得指出的是，只有在西方那种以分析还原为特征的对象性思维过程中感性认识才必须上升到理性阶段，完成一个认识过程，从而在演绎理论中得出一个西方式的逻辑概念；在中国这种以整体性、运动性为特征的非对象性思维过程中，直觉体悟本身就具有很好的完整性，而不必，也不可能产生逻辑推理等理性过程，其得到的结论只能是一个中国式的完整的、综合的象。当然，这里的直觉体悟与西方的感性认识是有区别的。

由上文可知，中国古人对世界的认识重在对运动变化的把握，事物的这种永恒而又微妙的运动反映在人脑中，便形成了一个综合的象。这种思维方式在中医学中得到了充分的体现，如中医对人体及疾病的认识不是孤立地看待，而是将疾病与人、生活环境、气候变化等作为一个整体来考虑，即天人相应的观点。中医不同于西医，不将疾病或有害物质或受损组织单独分离出来，正与邪、阴与阳、疾病与健康完全是互动的关系，密切联系，不可分割。对疾病的治疗与其说是治病，不如说是治人。在这样的思维过程中，中医便只可能产生各种各样的象，形成独特的以象为内容的理论体系。

三、中医学是一个唯象理论体系

1、中医学的哲学核心是以象为内容的

关于阴阳、五行、气的学说可以说是中医学的核心，这三者均直接来源于先秦哲学。当时，人们对于事物的认识采取观物取象的方式，形成了独具特色的以象为内容的哲学理论。

阴阳本指日光的向背，而古人取其象，会其意，指天地之气的两种不同性质的运动。《国语·周语》上记载周太史伯阳父以阴阳关系的变化解释地震说：“阳伏而不能出，阴迫而不能烝，于是有地震。”老子又以阴阳说明万物之生成，在《老子》四十二章中有：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《庄子》中也多次谈到阴阳，《则阳》篇云：“天地者形之大也，阴阳者气之大也。”又云：“阴阳相照，相盖相治。”都是取阴阳之象说明万物运动的最根本的两种方式。而《周易》更以阴阳两象而生天、地、雷、火、风、泽、水、山等八卦，由八卦交感变化而生六十四卦。天地定位，山泽通气，水火相济，雷风相薄，从而呈现出各种综合的象，从整体、运动中把握事物。而这一切都是以阴阳两爻为基础的，难怪《系辞上传》云：“一阴一阳之谓道。”又云：“阴阳不测之谓神。”

而当《洪范》提出五行时是这样描述的：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”不难看出，这里对称作“五行”的木、火、土、金、水并没有作具体的形态描述或结构分析，因其不是指具体的事物，而意在阐明此五种事物所指之象。王安石著《洪范传》，对五行作了详细的解释：“五行者也，成变化而行鬼神，往来乎天地之间而不穷者也，是故谓之行。……盖五行之为物，其时、其位、其材、其气、其性、其形、其事、其情、其色、其声、其臭、其味，皆各其耦。”表明了五行是五种不同的象，运用于说明事物的各方面的性质而无碍。冯友兰说：“汉语的‘行’字，意指to act(行动)，或to do(做)，所以‘五行’一词，从字面上翻译，似是five activities（五种活动），或five agents（五种动因）。”[2]这既是活动，就是不具体事物，就可以运用于各种事物的描述，就是象。充分表明了五行的指象作用。

对于气的认识更是观物取象之典范。《左传》昭公元年记载医和的言论云：“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声，淫生六疾。六气曰阴阳风雨晦明也。”这里的气即是天地万物交感变化之象。《管子·内业》中对气作了以下描述：“是故此气，杲乎如登于天，杳乎如入于渊，淖乎如在于海，卒乎如在于山。是故此气也，不可止以力，而可安以德；不可呼以声，而可迎以意。”说明气代表的是事物无所不在、微妙至极的运动变化，且“不可止以力”，“不可呼以声”，即气非有形实体。《庄子》则将气与形区分开来，他说“气变而有形，形变而有生”。由此可知，古人是取“气”之象来描述世界万物永恒运动的特性的。这时的气和阴阳、五行等一样，已经脱离了物质的含义，而只有象的意义。

当阴阳、五行、气的哲学理论应用于中医后，中医学直接继承了其辨象以明理的特色。用阴阳、五行、气之象来阐明人体不同特性的运动变化，以达到认识人体的目的。

2、中医基础理论是以象为内容的

中医基础理论除了上述的阴阳五行学说，还有藏象学说、经络学说及精气神学说。这里无不体现着取之以象，以象会意的精神。 

藏象学说是关于人体脏腑功能的学说。古人虽然知道“八尺之士，可以剖而视之。”（《灵枢·胀论》）但又认为“藏府之在胸胁腹里之内，若匣匮之藏禁器也。”（同上）更重要的是，基于不同于西方的思维方式，中国古代对于整体性和运动性的强调，使得中医学未从解剖入手，分析人体的结构、成分，而是以极简单的解剖为基础，构造出了以象为内容的有机的学术体系。由“藏象”之名可知，中医是以现之于外的象来把握藏之于内的脏的，即“执其见功处见其形”。对此《灵枢·顺气一是分为四时》中论述道：“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。”而《素问·六节藏象论》对心的描述是这样的：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”其它四脏与此相仿。由此可以看出，这里的心己不是解剖学中的有一定形态结构之心，而是一系列相关的生命活动的表现在人脑中形成的综合的象。它不具有实体性，如果非要与现代医学解剖相比较的话，与之对应的是多个系统、器官、组织及其功能。 

关于经络学说，《灵枢》对十二经脉循行起止的描述往往给人一种错觉，使人觉得确有这么一个经络系统实体存在，其实并非如此。首先，古人不可能由解剖发现经络，因为即使是现代人用最为精密的仪器和最先进的技术也未能找到经络，更何况古人？古人是从不重视用解剖手断来认识事物的。其次，经络是与五脏六腑密切联系的。中医的脏腑并非实体器官，而是一组生命活动综合之象，所以很难解释经络是实体组织。第三，《灵枢·九针论》有：“阳明多血多气，太阳多血少气，少阳多气少气，太阴多血少气，厥阴多血少气，少阴多气少血。”如以实体理解，经络则须是一有气有血的庞大管道系统，这是难以想象的。最后，运行于经络之中的是气，《灵枢·营气》中说：“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外；精专者，行于经隨，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”所以，所谓经络的实质即是在人体中不断运动着的气。而气本身就是人体生命运动之象。《灵枢》对经络形态的描述即是对这一运行轨迹的描画，而非实有其物。至于古人是如何感知这一轨迹的，则可能是长期针灸实践的积累，也不乏出自内修者的体验的可能。总之，由此我们得出的结论是经络就是在人体中不断运动着的气的轨迹，是人体生命活动所表现出的象。

关于精气神理论，所涉及的基本概念很多，其中一些仅有指象的意义，如：营、卫、三焦、神等，它们不具有实体特征，只能意会，这是容易理解的；而另一些概念，如精、气、津、液、血、脉等都有其实体物质，但这些名词在多数情况下又都是一种象。黄帝曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”（《灵枢·决气》）这就是说，人体的总的生命活动之象是气，而这种生命活动又有不同特性，这样又形成了不同的更低一级的象。精只有在少数情况下表示生殖之精，而在大多数情况下则是用来形容对人体有用的、极为珍贵的、非常细微的物质，是精微、珍贵之象。对气的描述《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”这是与精、津、液、血、脉并称的气，显然也是象。而中医的津液虽有特指，如汗、唾、尿、涕、泪等，然《灵枢·五癃津液别》有：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其留而不行者为液。”又统称一切液体状的物质。在对疾病的病因病机认识过程中，津液同血、脉一样，多是指象，如讲津液受寒，聚沫则为痛，这里的津液只能以象会意。同样，当我们描述血虚的时候，并没有说血的总量有所减少，也不是西医的贫血，而是一系列生命活动失衡的综合之象。还有，当我们说经脉空虚或经脉闭塞时，也非指某一血管空虚或闭塞，而是指象，如此等等。

3、中医诊断是以象为对象、内容、结论的

不同于西医，中医对疾病的诊断讲求望、闻、问、切四诊合参，它不是通过生理、病理、化验、影象、解剖等手断对疾病进行认识，而是通过对人的气色、神情、体态、气味、声音、脉象及生活习惯、环境等的了解，对人形成整体的印象，以察其生命活动的失衡之处。对于整体性和活动性的强调，使得中医诊断的对象不是疾病，而是人，不是具有一定形态结构的组织或生物体，而是人的整体的生命活动所表现出的象；其结论不是某种病菌或病毒，而是人体生命活动平衡的偏离所表现的象。西医诊断的结果力求准确、精细、具体，有可视性或可测性；而对于中医，诊断的结果总是某种整体的、综合的象，虽然有一定的模糊性，但仍有很强的操作性。所以，对于很多自我感觉已经非常明显，但各种仪器都不能检查出病因的病人，西医往往认为没有病，或归于臆症；而中医则能通过对其生命活动之象的考察，洞明其偏性，得出一个以象为内容的诊断，给以治疗。

中医的诊断有望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧之说。对于望而知之的追求正说明了象对于中医诊断的重要性。在诊断过程中，望、闻、问、切的每一个环节都会形成某种特定的象，最典型的是望诊和脉诊。望诊的每一项内容都有特定的含义，这种含义并非逻辑的推理，而是中医先辈们长期以来对于人体外在表现的领悟，即象。如“明堂骨高以起，平以直，五脏次于中央，六腑挟其两侧，首面上于阙庭，五官在于下极，五脏安于胸中，真色以致，病色不见，明堂润泽以清，五官恶得无辨乎。”（《灵枢·五色》） 又“青黑为痛，黄赤为热、白为寒。”（同上）以上并非任何分析、解剖所得，却是对人体机能活动综合把握的象。在望诊各项内容（包括面部神色、行为举止、环境等等）所得之象的基础上，中医会形成更为概括的象，望而知之便是由此而得出。中医的脉诊更是取之以象，故称之为脉象。《灵枢·邪气藏府病形》中有：“色脉与尺之相应，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。”这是多么生动的有关脉诊指象意义的描述。所谓洪、大、细、数、弦、代、涩、滑等，都各辨其象，只能形容、体会，非言语所及也。《素问·脉要精微论》中的：“长则气治；短则气病；数则烦心；……”等所描述的脉象与疾病之间的关系更非以象会意不可。闻诊和问诊也都有相似之处，在闻和问之后，中医会综合所得之信息形成一整体的象。四诊合参则是将四诊之象再进行融合，最终得一更为完整全面之象，是人生命活动在目前时刻的综合把握。

4、中医所辨之证即是象

中医辨证包括六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。无论用何种方法，所得之“证”均为对病人现阶段状况综合认识的象。如《伤寒论》对太阳病的描述：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这显然是在对疾病的深刻的了解之上得出的综合的象。在八纲辨证中阴、阳、寒、热、表、里、虚、实各自为一独立的象，在具体应用中，其中几项相结合，形成更为综合的象，如：里实热证、表虚寒证等。卫、气、营、血、三焦都是用来表示人体部位的名词，它们同样是一定的象，而非具体的解剖定位。依具这样表示部位的象来辨疾病的深浅、进退、及当时疾病的特征，所得之结果必然是象，兹不赘述。

5、中医治疗用药理论是以象为内容的

中医治疗标准讲究以平为期，所谓：“阴平阳密，精神乃治。”这不正是象吗？中医的治疗原则有：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，……”等等，其中的寒、热、微、逆、甚……等，都是象。而“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”等治疗方法也是由象而出的。

中医对药物的认识也是从象而来的。中药理论讲的是四气五味，即温、热、寒、凉及苦、辛、酸、咸、甘，其中的每一项都不是人对温度或味道的感觉，而是相关药性的综合之象。对中药的运用，中医方剂学讲求君、臣、佐、使的组方原则，在此处，君、臣、佐、使不是象又是什么呢？ 

除以上的几个方面，我们还能从其关于养生、运气的论述中看到象对中医学的重要性，兹不赘述。总之，由上面的论述我们可以得出结论，整个中医的学术体系是一个唯象理论体系。

四、中医唯象理论的意义

中医这一唯象理论体系既没有解剖基础、实验方法，又没有明确的概念、逻辑的推理，更没有客观化的原则，对于经典中的描述也不能给出统一的解释，对其理解也会因人而异，如此等等，都是因为其体系是由有中国特色的象构成的。也正因如此，标榜科学性、客观性的现代人对中医或不理解，或无从学起，或盲目指责。在这里必须指出的是，对世界的认识是多层次、多方面、多途径的，不能盲目的认为只有西方式的才是好的，才是正确的，才是先进的，而中国古老的被实践检验了两千年的中医理论只有被西医证明后才给予承认。在现代科学的前沿领域中，不稳定性和涨落在从宇宙学到分子生物学的所有存在层次上产生的演化模式，非平衡过程物理学及不稳定系统的物理学表达及测不准原理的发现，使现代科学将与牛顿、爱因斯坦为我们描绘的那个无时间的、非动态的、确定性的世界告别。这一结果，将西方科学拉近了中国哲学，更强调了主体与对象的互动。现论物理学家薛定谔（Erwin Schrodinger）在《生命是什么？》一书中写道：“只要我们涉及活物质的结构，我们就必须面对这样一个事实：它是以不能还原成通常的物理学定律的方式起作用的。原因不在于某种‘新的力’或某种类似的东西支配着活的机体中的一个个原子，而是其结构不同于任何我们已从试验室研究中认识的东西。”[3]在这一点上，“执其见功处见其形”的唯象理论体系非但不落后，而且具有其勿庸置疑的超前性。这并不是国粹主义，而是对中医学理论的客观评价。

总之，中医学是一个唯象理论体系，象对于中医学来说是至关重要的，是第一位的。要学习中医、研究中医、发展中医不从象入手，不以象会意将是不得要领的。 

参考文献：

[1] Filmer S.C.Northrop,《东方直觉的哲学和西方科学的哲学互补的重点》（The Complementary Emphases of Eastern Intuition Philosophy and Western Scientific Philosophy），见《东方和西方的哲学》（Philosophy,East and West），C.A.Moore编，普林斯顿大学出版社，1946年版，第187页。

[2] 冯友兰．中国哲学简史．北京：北京大学出版社，1996：115.

精准医学综述篇(6)

十多年前我国精神医学和美国精神医学还有相当大的距离，但进入90年代以后两者正逐渐靠拢。美国精神医学从精神分析方向转向生物心理社会模式，我国精神医学正在心身统一的整体观基础上不断地整合现代的理论与技术。当我们将西方的诊断系统和评估测验用于中国病人时，焦虑和抑郁的发现率似乎比过去想象的更和西方的情况接近。这表明一旦我们应用相同的临床语言整理各自的经验时，我们将发现，人类的相似远多于其差异，精神医学同样如此。

系统模式的构想

在本文中，作者在上海中山医院心理咨询门诊工作的基础上提出了一种系统模式，并采用两个时段的临床资料说明这种模式的运作情况。根据一般系统论［1］，我们将人视为一个巨大的开放系统，处于生理和心理社会的稳态之中。每个人由若干子系统组成，依次为外部较大系统的组成部分。人的心理系统也能被分为三个子系统：行为的、情绪的和认知的［2］，介于其生物系统和社会系统之间。这些系统和子系统构成了生物心理社会的层级，这种层级的任一层次的改变都会影响其他层次的功能。因此，一个人的功能不仅可被器官病理变化所影响，而且可被人际或家庭层次的功能失调所影响。

为了描述病人的功能状态，理解其心理障碍的决定因素并作出合理的治疗计划，心理卫生专业人员要考虑全部生物、心理和社会因素。既然生物心理社会层级可在多个层次受到影响，那么，多维评估和多层次干预显然是唯一合理的方法［3］。

一个人的稳态不是固定的，它不断地被调节。如果一个人的功能状态发生障碍，通常有三种途径可用来恢复正常的功能状态或达到另一种稳态：①物质交换：例如，药物、饮食或给氧；②信息交换：很多刺激，包括言语，能进入信息加工过程，对人的系统发挥调节作用；③“意识反馈”：根据R.W.Sperry的意见，人的系统最高层次的功能是意识，这是将人和其他生物区分开来的唯一特征。意识能对人较低层次的系统功能进行调节，显然也调节社会层次的功能［4］。这对治疗模式是非常重要的。反馈技术如认知和行为反馈常在心理治疗中应用，自我监测、治疗会谈时情感反射和言语复述、行为再塑造、识别负性想法(功能失调想法日记)和识别潜在功能失调性假设都是认知行为反馈的例子［2］。这三种途径在恢复病人正常功能方面是互相补充的，成为综合医院心理咨询中对病人进行干预的基础。

1987年中山医院建立了上海市综合医院第一家医学心理门诊，旨在对非精神病［5］如神经症、抑郁症、进食障碍，躯体形式障碍等病人提供帮助。这些病人通常到综合医院寻求帮助，他们易被忽略或误诊，造成过度的医药资源消耗，但大部分病人的问题依然如故。

为了帮助这类病人，我们组织了一个小组实施多层次干预的治疗项目。小组由临床医师或精神科医师、心理测试人员和心理护士组成，每周门诊两次。每位病人有30分钟左右的时间讨论他们的问题。临床工作中应用DSM-III-R和ICD-10诊断标准。

评估与治疗内容

一、多维评估：为了决定治疗途径，每位病人都要进行多维评估，即对每位病人的生理、情境、行为、情绪、认知和人际/社会诸方面进行评估。多维评估不仅提供了诊断的资料，而且为病人的主要问题提供了比较准确的信息，为选择适宜的多层次干预方法提供了基础。

二、治疗目标：医学心理咨询的一般目标是帮助病人解决现在的问题，减轻不适与痛苦，并使他们能对付将来发生的类似问题［6］。

三、治疗性医患关系：正如Rogers指出，建立促进成长咨询关系的唯一方式是治疗者体验并表达三种互相关联的态度：无条件地积极关心、设身处地地理解和真诚［3］。我们认为这一见解是很有价值的。医生和病人在治疗过程中是平等的，好像是一个研究小组的成员，但医生采取主动、指导和鼓励者的角色。为了达到治疗目标，他们一起协同工作。

四、多层次干预：对一个特定病人，干预策略的选择取决于多维评估的结果。对一个病人使用的方法可能和另一个病人很不相同，认知行为方法是这一治疗项目的核心。如果生理评估表明，生理因素在病人的疾患中起了显著作用，那么，有时也应用药物。药物被视为整个多层次干预中一个互补的环节。疗程和短程心理治疗相当，通常不超过3个月。

临床应用

一、1987年1月至1988年12月底，中山医院心理门诊共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分类和诊断标准，298例符合焦虑障碍(29.42%)，190例符合抑郁障碍(18.76%)。经过门诊咨询3次以上者纳入疗效评定，焦虑障碍136例，抑郁障碍93例。评定方法以病人报告为主要依据，参照SCL-90、SAS、BDI21的量表评定结果。咨询结果分为三级：显效—症状控制或消失，职业功能明显改善。好转—症状改善，但未能恢复原先的职业功能水平；或症状虽有明显改善，但不稳定。无效—主要症状没有明显改善，甚至反而加重。

136例焦虑障碍经过3次以上心理门诊取得了较好效果，总有效率达91.18%。不同的诊断类别治疗结果有明显差异，强迫症的治疗结果不如恐怖症与焦虑症，需要较长的治疗时间。93例抑郁障碍病人中11例为双相障碍，82例为单次的抑郁发作、复发性抑郁症和心境恶劣障碍(抑郁性神经症)。按轻重程度划分(严重抑郁者为有精神运动性抑制或激动、生物学症状显著、多次自杀行为或有幻觉妄想症状，BDI21评分＞25)，重度24例(25.81%)轻度69例(74。19%)，表明在综合医院就诊的抑郁症大多数属轻度，约为3/4。93例经过3次以上门诊后，显效23例(24.73%)，好转56例(60.22%)，无效14例(15.05%)，总有效率为84.95%。

二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁症诊断标准的门诊病人中，39例完成8周治疗，一年后进行了随访。男性23例，女性16例，平均年龄41.2±12.2，总病程从1个月至15年长短不等，平均为10.2月。治疗前后每例均用BDI21、SCL-90进行评定，随访时进行了大体功能评定(CAF)。治疗结果根据病人自我监测报告、量表评分和家属的观察报告分为四级，痊愈-全部症状消失。显著好转-大部分症状消失，有轻度残余症状。好转-症状有肯定减轻。无效-症状无变化或恶化。

39例治疗结果如下：痊愈，5例(13％)；显著好转，13例(46％)；好转，18例(46％)；无效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治疗前后各项评定结果皆有统计学差异(表3)。一年后随访，6例失访，取得33例的随访资料，情况如下，痊愈，18例(55％)；好转，7例(21％)；复发，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自杀死亡，1例(3％)。

痊愈率从治疗结束时13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用药物，GAF评分为68.46±10.35，表明病人大体功能的平均水平已在正常范围。

问题思考

一、综合医院开展医学心理咨询的迫切性：WHO15个中心进行的一项合作研究表明，综

合医院就诊者中有心理障碍者达24％，抑郁症和心境恶劣者达12.5％(7)。这一事实表明，综合医院医务人员提高识别和处理心理障碍技能的重要性，尤其是处理抑郁、焦虑障碍的能力。

近10多年来上海综合医院的医学心理咨询有很大的发展，对心理障碍的认识有进一步深入。大体上，心理问题可分为三个层次：第一是人们在日常生活中产生的短暂焦虑、一时的不高兴和烦恼，他们的学习、工作、家庭生活尚未有明显影响，临床上没有构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人，可以通过普通心理咨询或心理辅导得到解决。第二是非精神病性心理障碍，他们有了明确的临床综合征，如焦虑症、强迫症、不伴有精神病性症状的抑郁症等，他们是有心理障碍的病人，但并非精神病人，他们没有幻觉、妄想等精神病性症状，本人感到痛苦，迫切要求帮助。这类病人正是医学心理咨询的合适对象。把他们说成是精神病拒之心理咨询门外是不对的，也是不应该的，另一方面，由于缺乏临床训练，不认识甚至否认他们有病，延误他们的治疗时机，增加了病人的痛苦，这将是很不幸的。第三是精神病，这类病人丧失现实检验能力，出现幻觉、妄想和严重思维障碍，没有症状自知力，常拒绝求助。这类病人不是心理咨询的合适对象，需要精神科的专科治疗。

我们的经验表明，综合医院的医学心理咨询为人数众多的非精神病性心理障碍病人提供了倾诉内心痛苦的机会，有效地帮助病人解决心理问题，治愈或减轻心理障碍，而且由于盲目检查和不合理医药治疗的减少，降低了医药资源的消耗，减轻了国家和病家负担，适应了生物心理社会模式的要求和现代社会对医学服务的要求。但心理障碍病人数量巨大，而医学心理咨询的专业人员非常缺乏，技术水平还需要努力提高，这是对我国医学心理学的新的挑战。

二、综合医院医学心理咨询采用系统模式的优点：根据“一般系统论”，作者将人视为一个巨大的开放系统，每个人由若干子系统组成，依次成为外部较大系统的组成部分。心理也被分为行为、情绪和认知三个子系统，介于其生物系统和社会系统之间，由此构成生物心理社会层级。根据这一系统模式，对每一病人进行生理、情境、行为、情绪、认知、人际/社会的多维评估，不但对病人的心理问题提供了准确的分析资料，有助于找出问题的关键，符合生物心理社会模式要求，而且能从总体上把握病人的整体功能状况，为选择适宜的多层次干预方法提供了可靠的基础。实践证明，系统模式能使宏观与微观结合，使整体观与有序的分析方法结合，能更合理、更有效地解决人们的心理问题。

参考文献

1.贝塔兰菲.一般系统论，基础、发展、应用.秋同，袁嘉新译.北京：社会科学文献出版社，1987：130～188.

2.HawtonK,SalkovskisPM,KirkJ，etal.Cognitivebehaviourtherapyforpsychiatricproblems.Oxford:OxfordUniversityPress,1989：1～2.

3.徐俊冕.医学心理咨询方法.上海：上海医科大学出版社，1995：113～116.

4.胡文耕.信息、脑与意识.北京：中国社会科学出版社，1992：83～92.

5.世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类、临床描述与诊断要点.范肖冬，汪向东等译.北京：人民卫生出版社，1993：2～3.

精准医学综述篇(7)

系统模式的构想

在本文中，作者在上海中山医院心理咨询门诊工作的基础上提出了一种系统模式，并采用两个时段的临床资料说明这种模式的运作情况。根据一般系统论［1］，我们将人视为一个巨大的开放系统，处于生理和心理社会的稳态之中。每个人由若干子系统组成，依次为外部较大系统的组成部分。人的心理系统也能被分为三个子系统：行为的、情绪的和认知的［2］，介于其生物系统和社会系统之间。这些系统和子系统构成了生物心理社会的层级，这种层级的任一层次的改变都会影响其他层次的功能。因此，一个人的功能不仅可被器官病理变化所影响，而且可被人际或家庭层次的功能失调所影响。

为了描述病人的功能状态，理解其心理障碍的决定因素并作出合理的治疗计划，心理卫生专业人员要考虑全部生物、心理和社会因素。既然生物心理社会层级可在多个层次受到影响，那么，多维评估和多层次干预显然是唯一合理的方法［3］。

一个人的稳态不是固定的，它不断地被调节。如果一个人的功能状态发生障碍，通常有三种途径可用来恢复正常的功能状态或达到另一种稳态：①物质交换：例如，药物、饮食或给氧；②信息交换：很多刺激，包括言语，能进入信息加工过程，对人的系统发挥调节作用；③“意识反馈”：根据R.W.Sperry的意见，人的系统最高层次的功能是意识，这是将人和其他生物区分开来的唯一特征。意识能对人较低层次的系统功能进行调节，显然也调节社会层次的功能［4］。这对治疗模式是非常重要的。反馈技术如认知和行为反馈常在心理治疗中应用，自我监测、治疗会谈时情感反射和言语复述、行为再塑造、识别负性想法(功能失调想法日记)和识别潜在功能失调性假设都是认知行为反馈的例子［2］。这三种途径在恢复病人正常功能方面是互相补充的，成为综合医院心理咨询中对病人进行干预的基础。

1987年中山医院建立了上海市综合医院第一家医学心理门诊，旨在对非精神病性障碍［5］如神经症性障碍、抑郁症、进食障碍，躯体形式障碍等病人提供帮助。这些病人通常到综合医院寻求帮助，他们易被忽略或误诊，造成过度的医药资源消耗，但大部分病人的问题依然如故。

为了帮助这类病人，我们组织了一个小组实施多层次干预的治疗项目。小组由临床医师或精神科医师、心理测试人员和心理护士组成，每周门诊两次。每位病人有30分钟左右的时间讨论他们的问题。临床工作中应用DSM-III-R和ICD-10诊断标准。

评估与治疗内容

一、多维评估：为了决定治疗途径，每位病人都要进行多维评估，即对每位病人的生理、情境、行为、情绪、认知和人际/社会诸方面进行评估。多维评估不仅提供了诊断的资料，而且为病人的主要问题提供了比较准确的信息，为选择适宜的多层次干预方法提供了基础。

二、治疗目标：医学心理咨询的一般目标是帮助病人解决现在的问题，减轻不适与痛苦，并使他们能对付将来发生的类似问题［6］。

三、治疗性医患关系：正如Rogers指出，建立促进成长咨询关系的唯一方式是治疗者体验并表达三种互相关联的态度：无条件地积极关心、设身处地地理解和真诚［3］。我们认为这一见解是很有价值的。医生和病人在治疗过程中是平等的，好像是一个研究小组的成员，但医生采取主动、指导和鼓励者的角色。为了达到治疗目标，他们一起协同工作。

四、多层次干预：对一个特定病人，干预策略的选择取决于多维评估的结果。对一个病人使用的方法可能和另一个病人很不相同，认知行为方法是这一治疗项目的核心。如果生理评估表明，生理因素在病人的疾患中起了显著作用，那么，有时也应用药物。药物被视为整个多层次干预中一个互补的环节。疗程和短程心理治疗相当，通常不超过3个月。

临床应用

一、1987年1月至1988年12月底，中山医院心理门诊共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分类和诊断标准，298例符合焦虑障碍(29.42%)，190例符合抑郁障碍(18.76%)。经过门诊咨询3次以上者纳入疗效评定，焦虑障碍136例，抑郁障碍93例。评定方法以病人报告为主要依据，参照SCL-90、SAS、BDI21的量表评定结果。咨询结果分为三级：显效—症状控制或消失，职业功能明显改善。好转—症状改善，但未能恢复原先的职业功能水平；或症状虽有明显改善，但不稳定。无效—主要症状没有明显改善，甚至反而加重。

136例焦虑障碍经过3次以上心理门诊取得了较好效果，总有效率达91.18%。不同的诊断类别治疗结果有明显差异，强迫症的治疗结果不如恐怖症与焦虑症，需要较长的治疗时间。

93例抑郁障碍病人中11例为双相障碍，82例为单次的抑郁发作、复发性抑郁症和心境恶劣障碍(抑郁性神经症)。按轻重程度划分(严重抑郁者为有精神运动性抑制或激动、生物学症状显著、多次自杀行为或有幻觉妄想症状，BDI21评分＞25)，重度24例(25.81%)轻度69例(74。19%)，表明在综合医院就诊的抑郁症大多数属轻度，约为3/4。93例经过3次以上门诊后，显效23例(24.73%)，好转56例(60.22%)，无效14例(15.05%)，总有效率为84.95%。

二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁症诊断标准的门诊病人中，39例完成8周治疗，一年后进行了随访。男性23例，女性16例，平均年龄41.2±12.2，总病程从1个月至15年长短不等，平均为10.2月。治疗前后每例均用BDI21、SCL-90进行评定，随访时进行了大体功能评定(CAF)。治疗结果根据病人自我监测报告、量表评分和家属的观察报告分为四级，痊愈-全部症状消失。显著好转-大部分症状消失，有轻度残余症状。好转-症状有肯定减轻。无效-症状无变化或恶化。

39例治疗结果如下：痊愈，5例(13％)；显著好转，13例(46％)；好转，18例(46％)；无效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治疗前后各项评定结果皆有统计学差异(表3)。一年后随访，6例失访，取得33例的随访资料，情况如下，痊愈，18例(55％)；好转，7例(21％)；复发，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自杀死亡，1例(3％)。

痊愈率从治疗结束时13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用药物，GAF评分为68.46±10.35，表明病人大体功能的平均水平已在正常范围。

问题思考

一、综合医院开展医学心理咨询的迫切性：WHO　15个中心进行的一项合作研究表明，综合医院就诊者中有心理障碍者达24％，抑郁症和心境恶劣者达12.5％(7)。这一事实表明，综合医院医务人员提高识别和处理心理障碍技能的重要性，尤其是处理抑郁、焦虑障碍的能力。

近10多年来上海综合医院的医学心理咨询有很大的发展，对心理障碍的认识有进一步深入。大体上，心理问题可分为三个层次：第一是人们在日常生活中产生的短暂焦虑、一时的不高兴和烦恼，他们的学习、工作、家庭生活尚未有明显影响，临床上没有构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人，可以通过普通心理咨询或心理辅导得到解决。第二是非精神病性心理障碍，他们有了明确的临床综合征，如焦虑症、强迫症、不伴有精神病性症状的抑郁症等，他们是有心理障碍的病人，但并非精神病人，他们没有幻觉、妄想等精神病性症状，本人感到痛苦，迫切要求帮助。这类病人正是医学心理咨询的合适对象。把他们说成是精神病拒之心理咨询门外是不对的，也是不应该的，另一方面，由于缺乏临床训练，不认识甚至否认他们有病，延误他们的治疗时机，增加了病人的痛苦，这将是很不幸的。第三是精神病性障碍，这类病人丧失现实检验能力，出现幻觉、妄想和严重思维障碍，没有症状自知力，常拒绝求助。这类病人不是心理咨询的合适对象，需要精神科的专科治疗。

我们的经验表明，综合医院的医学心理咨询为人数众多的非精神病性心理障碍病人提供了倾诉内心痛苦的机会，有效地帮助病人解决心理问题，治愈或减轻心理障碍，而且由于盲目检 查和不合理医药治疗的减少，降低了医药资源的消耗，减轻了国家和病家负担，适应了生物心理社会模式的要求和现代社会对医学服务的要求。但心理障碍病人数量巨大，而医学心理咨询的专业人员非常缺乏，技术水平还需要努力提高，这是对我国医学心理学的新的挑战。

二、综合医院医学心理咨询采用系统模式的优点：根据“一般系统论”，作者将人视为一个巨大的开放系统，每个人由若干子系统组成，依次成为外部较大系统的组成部分。心理也被分为行为、情绪和认知三个子系统，介于其生物系统和社会系统之间，由此构成生物心理社会层级。根据这一系统模式，对每一病人进行生理、情境、行为、情绪、认知、人际/社会的多维评估，不但对病人的心理问题提供了准确的分析资料，有助于找出问题的关键，符合生物心理社会模式要求，而且能从总体上把握病人的整体功能状况，为选择适宜的多层次干预方法提供了可靠的基础。实践证明，系统模式能使宏观与微观结合，使整体观与有序的分析方法结合，能更合理、更有效地解决人们的心理问题。

参考文献

1.贝塔兰菲.一般系统论，基础、发展、应用.秋同，袁嘉新译.北京：社会科学文献出版社，1987：130～188.

2.Hawton K，Salkovskis PM，Kirk J，et al.Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems.Oxford:Oxford University Press，1989：1～2.

3.徐俊冕.医学心理咨询方法.上海：上海医科大学出版社，1995：113～116.

4.胡文耕.信息、脑与意识.北京：中国社会科学出版社，1992：83～92.

5.世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类、临床描述与诊断要点.范肖冬，汪向东等译.北京：人民卫生出版社，1993：2～3.