医疗服务合同精品(七篇)
医疗服务合同篇(1)
乙方：_________________________________________
第一章 总则
第一条 根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。
第二条 甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。
第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。
第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。
第二章 医疗服务管理
第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。
第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。
第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。
第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。
第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。
第十二条 《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。
第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。
第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。
第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）
第三章 诊疗项目管理
第十六条 合作医疗基金不予支付项目：
（一）医疗服务项目类：
1.院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目：
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种预防、保健性的诊疗项目。
4.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1.各种自用的保僵？按摩、检查和治疗器械。
2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。
3.电子发射断层扫描装置（pet）电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
（五）其他：
1.各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：
（一） 就（转）诊交通费、急救车费；
（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；
（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
（四） 膳食费；
（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。
第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。
第二十条 未经物价和
卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。
第四章 药品管理
第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上（二级医院90%以上）
第二十二条 乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。
第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。
第五章 费用给付
第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。
第二十五条 医疗费结算
一、结算办法
（一） 门诊医疗费结算办法
门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。
（二） 住院医疗费结算办法
甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。
如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊。
二、结算依据
（一） 《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。
（二） 《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。
（三） 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准（暂行）》、《合作医疗手术项目结算标准（暂行）》的通知。
（四） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。
第六章 惩处
第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：
（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；
（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；
（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；
（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。
第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。
一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。
二、截留病人不及时转诊延误病情的。
三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。
第七章 争议处理
第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
第八章 附则
第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。
第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。
医疗服务合同篇(2)
原告覃秀蒿,男,1974年5月24日出生,土家族,农民,住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第5组。
原告陈祝,女,1993年9月3日出生,土家族,,住所同上。
原告覃晓晓,女,2002年2月9日,土家族,住所同上。
法定代理人覃秀蒿,即本案原告,系陈祝之继父、覃晓晓之生父。
委托代理人田玉,湖北楚星律师事务所律师。
原告方正秀,女,1945年11月24日出生,汉族,农民,住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第4组。
原告宋益典,男,1939年9月9日出生,汉族,农民,住所同上。
委托代理人覃卫东,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县大堰乡卫生院,(以下简称大堰卫生院),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡大堰村。
法定代表人李大胜,该卫生院院长。
委托代理人刘定雄,该卫生院副院长。
委托代理人余文群,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县晓麻溪卫生所,(以下简称晓麻溪卫生所),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡晓麻溪村。
法定代表人覃家焱,该卫生所所长。
委托代理人许贵松,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生,因丧偶后,于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚,宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕,在怀孕期间,宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查,被确诊为正常,并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午,原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩,晓麻溪卫生所值班医生付正欣(有合格助产士证)接收住院后,对宋方益进行了检查,并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时,宋方益分娩一女婴(现取名覃晓晓),付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时,发现宋方益出血不正常,随即采取止血措施,并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱,覃家焱来所 后参与抢救,让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时,大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救,但因宋方益出血过多,抢救无效,于2002年2月9日晚11时23分死亡。
因临近春节放假,晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人,事件发生后,晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元,但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定:宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克,因缺乏尸检和相关资料,不能确定是否属于医疗事故。
另外,宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子,宋方益是其第三女,宋益典、方正秀未与宋方益共同生活,尚有部分劳动能力,还未受到宋方益生前实际扶养。
上列事实,有下列证据证明:
1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。
2、湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函(2002)01号鉴定意见。
3、付正欣、陈开珍的证言。
4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。
5、付正欣医士合格证。
6、原、被告座谈协商记录。
7、原告覃秀蒿的收款凭据。
8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。
9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。?
10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。
11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。
[审判]
湖北省长阳土家族自治县人民法院经审理认为:
原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩,晓溪卫生所予以接收入院,双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中,宋方益产后大出血死亡,根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定,因当事人一方违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此,原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错,也未履行及时转诊义务,故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法,依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构,故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立,依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养,且尚有部分劳动能力和一定生活来源,故其要求赔偿生活费的理由不充分,其诉讼请求难于满足,原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据,法院不予支持。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定,判决如下:
一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元(10年×8元/天×365天)、陈祝的生活费11680元(8年×365天×8元/天÷2)、覃晓晓的生活费23360元(16年×365天×8元/天÷2)及哺乳期护理费3650元(20元/天×365天÷2),合计赔偿67890元,已给付9400元,下欠58490元,限判决生效之日起30日内付清。
2、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。
3、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。
本案诉讼费4130元,法院决定由晓麻溪卫生所负担3100元,宋益典与方正秀负担1030元。
一审宣判后,原、被告双方均没有提起上诉,判决发生法律效力。
[评析]
1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷,而不是医疗事故损害赔偿纠纷,其依据是当地卫生行政主管部门湖北省长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时,认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克,但由于缺乏尸检报告和相关原始资料,对其失血原因难于准确判定,因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时,适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定,即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务,在审理过程中,被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务,不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系,因而,被告晓麻溪卫生所不能免除责任。
2、关于本案被告主体资格问题。大堰卫生院与晓麻溪卫生所哪一个是本案民事责任主体?根据国务院1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第十六条的规定,能够独立承担民事责任是申请医疗机构执业许可证应具备的条件之一。晓麻溪卫生所经湖北省长阳土家族自治县卫生局审核,依法办理了《医疗机构执业许可证》,具备了独立承担民事责任的能力。同时根据国务院1998年10月25日发布的《事业单位登记管理暂行条例》第十一条规定,法律、其他行政法规规定具备法人条件、经有关部门依法审核或者登记,已经取得相应的执业许可证书的事业单位,只需向登记管理机关备案,即可办理《事业单位法人证书》。尽管原告方提供证据表明晓麻溪卫生所在办理事业单位法人证书时,在程序上存在一定瑕疵,但并不影响其领取的《事业单位法人证书》的效力。因此,晓麻溪卫生所作为民事主体,能对其医疗行为独立承担民事责任,大堰卫生院作为其上级业务部门,不应对晓麻溪卫生所的医疗行为承担民事责任。
医疗服务合同篇(3)
原告覃秀蒿，男，农民。
原告陈祝，女，学生。
原告覃晓晓，女。
法定代理人覃秀蒿，即本案原告，系陈祝之继父、覃晓晓之生父。
原告方正秀，女，农民。
原告宋益典，男，农民。
被告长阳土家族自治县大堰乡卫生院。
法定代表人李大胜，该卫生院院长。
被告长阳土家族自治县晓麻溪卫生所。
法定代表人覃家焱，该卫生所所长。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因丧偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚，宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕，在怀孕期间，宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查，被确诊为正常，并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩，晓麻溪卫生所值班医生付正欣（有合格助产士证）接收住院后，对宋方益进行了检查，并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时，宋方益分娩一女婴（现取名覃晓晓），付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时，发现宋方益出血不正常，随即采取止血措施，并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱，覃家焱来所 后参与抢救，让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时，大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救，但因宋方益出血过多，抢救无效，于2002年2月9日晚11时23分死亡。
因临近春节放假，晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人，事件发生后，晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元，但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定：宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克，因缺乏尸检和相关资料，不能确定是否属于医疗事故。
另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未与宋方益共同生活，尚有部分劳动能力，还未受到宋方益生前实际扶养。
上列事实，有下列证据证明：1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。2、长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函（2002）01号鉴定意见。3、付正欣、陈开珍的证言。4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。5、付正欣医士合格证。6、原、被告座谈协商记录。7、原告覃秀蒿的收款凭据。8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。
[审判]长阳土家族自治县人民法院经审理认为：原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩，晓溪卫生所予以接收入院，双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中，宋方益产后大出血死亡，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定，因当事人一方违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此，原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错，也未履行及时转诊义务，故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法，依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构，故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养，且尚有部分劳动能力和一定生活来源，故其要求赔偿生活费的理由不充分，其诉讼请求难于满足，原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，判决如下：一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元、陈祝的生活费11680元、覃晓晓的生活费23360元及哺乳期护理费3650元，合计赔偿67890元，已给付9400元，下欠58490元，限判决生效之日起30日内付清。
二、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。
三、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。
本案诉讼费4130元，决定由晓麻溪卫生所负担3100元，宋益典与方正秀负担1030元。
一审宣判后，原、被告双方均没有提起上诉，判决发生法律效力。
[评析] 1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷，而不是医疗事故损害赔偿纠纷。其依据是当地卫生行政主管部门长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时，认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克，但由于缺乏尸检报告和相关原始资料，对其失血原因难于准确判定，因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时，适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定，即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务，在审理过程中，被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务，不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系，因而，被告晓麻溪卫生所不能免除责任。
2、关于本案被告主体资格问题。大堰卫生院与晓麻溪卫生所哪一个是本案民事责任主体？根据国务院1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第十六条的规定，能够独立承担民事责任是申请医疗机构执业许可证应具备的条件之一。晓麻溪卫生所经长阳土家族自治县卫生局审核，依法办理了《医疗机构执业许可证》，具备了独立承担民事责任的能力。同时根据国务院1998年10月25日发布的《事业单位登记管理暂行条例》第十一条规定，法律、其他行政法规规定具备法人条件、经有关部门依法审核或者登记，已经取得相应的执业许可证书的事业单位，只需向登记管理机关备案，即可办理《事业单位法人证书》。尽管原告方提供证据表明晓麻溪卫生所在办理事业单位法人证书时，在程序上存在一定瑕疵，但并不影响其领取的《事业单位法人证书》的效力。因此，晓麻溪卫生所作为民事主体，能对其医疗行为独立承担民事责任，大堰卫生院作为其上级业务部门，不应对晓麻溪卫生所的医疗行为承担民事责任。
医疗服务合同篇(4)
[关键词] 公立医院；医疗服务；定价机制
[中图分类号] R194 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0150-05
[Abstract] The scientific， rational and effective medical service pricing mechanism is able to reflect the true cost of health care services， to make the medical services price more and more reasonable and reform of public hospitals will carry out better. This paper introduces the existing public hospital medical service pricing mechanism， such as the low price of medical services， adjustment lag， price distortions and so on， and combines price of medical services in public hospitals such as the cost of medical services， the state finance health policy and market competition and so on， develops factors and medical services pricing objectives， submitts a medical service pricing model theory and empirically analysises it and discusses a framework of public hospital medical service pricing programs. In order to provide reference and experience reasonably priced medical services in public hospitals and to return to their welfare.
[Key words] Public hospitals； Medical services； Pricing mechanism
医疗机构向患者提供服务就需要向患者收取一定的费用，费用的具体表现就是医疗服务价格。它是确保医疗机构达到收支平衡的最佳方法，也是医疗机构最主要的收入渠道。医疗机构若是想调节其服务结构和服务总量，优化其卫生资源，提高其医疗服务质量、水平和卫生运行效率，合理科学的医疗服务价格是其首先必须要制订的。可以说，医疗卫生体制改革的关键点就是能否科学合理的定价[1]。文章从现行医疗服务定价机制、其存在的问题、医疗服务价格制订影响因素和理论定价模型几个方面探讨了公立医院医疗服务价格的定价框架，以期对公立医院医疗服务合理定价以及回归其公益性提供借鉴与经验。
1 我国公立医院现行医疗服务定价机制
我国现有的关于医疗服务价格的相关法律法规尚不健全，各医院收取医疗服务费用时也缺少一个规范，严格的定价标准作为参考依据[2]。因而，我国当前是由卫生部协同各省物价部门根据各地的具体收入及消费水平来共同制订医疗服务收费项目及价格[3]，由此各地方的医疗服务价格制订部门自较大，加上医疗服务价格的制订受到各地经济发展水平和物价水平等因素的影响，结果导致不同经济发展状况的地区存在着较大的差异[4]。
2 新医改背景下现行医疗服务定价机制存在的问题
2.1 医疗服务价格明显偏低，尤其是技术劳务
在目前执行的医疗服务项目中，大部分医疗服务项目的价格明显偏低，有的项目价格甚至低于其成本，现如今，在药品价格调整和取消药品加成的改革背景下，现行医疗服务价格已经严重影响到了部分医疗机构的正常运转，甚至出现医院运营亏损的现象[5]。
2.2 医疗服务价格调整滞后
目前公立医院医疗服务价格调整相对滞后。例如江苏省公立医院，现行价格仍然参照2005年出台的《江苏省医疗服务项目价格手册》，该手册价格是按照2001年的成本测算得出的[6]。而自2001年以来，截至2014年江苏省CPI上涨23%，随着社会经济的发展，医院的人力成本上升，患者对医疗服务水平的需求也在不断提高，医院在基础设施建设、新型仪器设备采购的投入上也在逐年长。而医疗服务项目价格一旦制订，就很少去进行系统性的调整和改变，医疗服务价格往往不能和变化着的医疗服务成本同步改进[7]。总之，公立医院医疗服务价格的调整严重滞后于社会经济的发展，医疗服务价格存在较大的调整空间。
2.3 医疗服务价格扭曲
长期以来医疗服务价格存在着严重的扭曲；医疗服务价格的制订缺乏科学精确的成本测算方法和有力的数据支持，医患双方不愿意去承认通过不科学的方法制订出来的医疗服务价格。这样制订出来的价格也不能保证各方的利益，特别是在医疗服务价格的成本测算中没有加入医务人员基础学习和继续教育等成本，而这些成本恰恰是各医疗机构投入较多、持续时间较长的成本[8]。
3 公立医院医疗服务价格制订影响因素
3.1 医疗服务成本
在医疗服务价格制订过程中首先要考虑的因素就是医疗服务成本。制订医疗服务价格的主要依据就是真实、透明的医疗服务成本测算数据[9]。在医疗服务价格制订的过程中，如果一项医疗服务项目的成本较高，那么最终体现出来的医疗服务价格就会较高；反之亦然。即是说，医疗服务成本和医疗服务价格存在着正比关系。因此，医疗服务成本可作为政府、卫生经济部门进行价格制订和财政补助时的首要参考依据[10]。
3.2 国家财政卫生政策
如果医疗服务定价完全依靠市场自身进行调节，那么就容易发生市场失灵，因此需要政府这只“看的见的手”进行介入和规制。政府对公立医院进行财政补助实质上是对公立医院运营成本的一种补偿。但目前，医院总收入里国家财政投入却是占不足10%的比例[11]。可见新医改后，在取消药品加成的背景下，政府更须通过加大财政补助的形式对公立医院成本进行补偿。
3.3 市场竞争
《2013年中国卫生统计提要》和卫生部医院管理研究所统计数据显示，2012年我国民营医院占所有医院的比例已经达到了37%，总数达到了7586家，并且民营医院还保持着12%左右的年增长率。越来越多民营医疗机构的加入催生了医疗服务市场竞争主体的多元化结构，使得医疗服务和医疗服务价格竞争日趋激烈[12]。因此，要想在激烈的竞争环境中保持稳定而有活力的发展趋势，要依赖于提高医疗服务质量，降低医疗服务成本，而且还必须要克服公立医院医疗服务定价机制中医疗服务价格的不可预见性和缺乏动态性的弊端，形成灵活、有效的医疗服务市场竞争机制[13]。
3.4 医疗服务供求关系和社会经济状况
目前，医疗卫生资源的不合理使用和浪费现象屡见不鲜，这主要是由于本应对医疗服务价格影响较大的供求关系地位发生了颠倒[14]。由此，各地卫生部和物价部门制订当地相关医疗价格政策和医疗服务价格时，必须要遵循医疗服务市场的供求关系原则，同时兼顾到当地群众的支付意愿和支付能力，还要考虑到不同地区经济发展水平、物价水平和医疗技术水平的不同，做到各地的医疗服务价格能够适应当地的社会经济发展状况以及各方面的承受能力。
4 公立医院医疗服务定价目标
要想制订出科学、合理的定价方法就必须要明确相应的定价目标，这是制订医疗服务价格的前提和基础。医疗服务价格定价的总体目标是通过制订科学合理的医疗服务价格，使得卫生资源得到有效分配和合理使用，确保公立医院改革能够持续有效地执行促进和医疗卫生事业健康可持续的发展[15]。具体的医疗服务定价目标主要包括以下几个方面：
4.1 以公益性和社会效益为目标
公立医院是非营利性的医疗机构，体现公益性才是其最高追求。公益性如何体现呢？可以有多种方式，例如公立医院主动履行对国家人民的救死扶伤、治病救人的卫生义务；还可以在在国家指导价格的基础上适当的收取一定的费用[16]。公立医院的运营成本必定会增加，为了维持其生存和发展以及正常运营，公立医院必会通过价格或财政补助等方式合理补偿其成本增长。因此，公立医院健康可持续发展的动力和必要条件就是要以公益性和社会效益为定价目标。
4.2 以适度利润为目标
价格固然能够直接实现利润目标，但如果把利润最大化作为医疗服务行为执行目标的话，那么医疗机构就会选择频繁地使用那些利润较高的药品、材料和仪器等，而很少去使用那些利润较低的药品、材料和仪器等，结果就会导致一些利润较低但是功能较好的药品、材料以及器材等慢慢地消失[17]。因此，公立医院的定价目标应该是在社会必要劳动成本得到补偿的基础上，以获取正常情况下的适度利润。
4.3 以服务价值最优化为目标
长期以来公立医院实行的都是低于其运营成本的项目定价，这么做是为广大人民群众最大程度地享受基本医疗服务提供保障，但与此同时也带来了不少问题。比如医疗资源不合理使用甚至遭到浪费；医疗服务质量降低；医务人员劳务价值得不到体现等，医疗机构为了解决出现的种种问题必会耗费一定的成本。因此，为了补偿这些消耗的成本，公立医院在确定具体医疗服务价格的时候都必须要充分考虑其医疗服务内容、服务水平和能力以及所承担的医疗服务任务[18]。此外，随着社会经济的发展、支付方式的改变，医疗服务价格也要进行相应的动态调整，最终目标是公立医院向患者提供的是价值最优并非价值最高的各种医疗服务。
5 公立医院医疗服务理论定价模型
5.1 模型介绍
文章的定价模型参考收支平衡定价法和RBRVS中关于医务人员技术劳务价值的评价方法，总结出计算公式如下所示：
Pa=（C1×D1+C2×D2）×Ja
Pa：医疗服务项目价格；C1：医生消耗标准劳动成本；C2：项目所需标准辅助成本；D1：工资水平差异调整系数；D2：地区辅助成本调整系数；J：A级医院价格调整因子。
设C1=f（t，j，f），t：项目消耗时间；j：技术难度；f：风险程度。
C1=S×t，S：执行医生劳务成本/时；t：项目执行时间。
假设S1：初级医生标准劳务成本/时；S2：正高级医生标准劳务成本/时；S1～S2：不同级别执行医生劳务成本/时。
某医疗服务项目执行医生劳务成本计算公式如下：
S=S1+（S2-S1）×（j×f/10 000）×0.5，j和f的值在2012版《全国医疗服务价格项目规范》中已经确定，数值分别是从0～100[12]。
5.2 实证分析
文章根据江苏省40种病种成本与费用数据研究得到：江苏省三甲医院单纯性白内障手术成本占比如下：人力成本占比为10.54%、辅助成本占比为51.42%，药品成本占比为38.04%。设定某三甲医院初级医生标准劳务成本/时S1=60，正高级医生标准劳务成本/时S2=120。根据2012版《医疗服务价格项目规范工作手册》规定，单纯性白内障手术的技术难度j=65，风险程度f=65，项目执行时间t=2，医生人数n=3。根据上述模型公式，可以计算出：
S=S1+（S2-S1）×（j×f/10 000）×0.5=60+（120-60）×（65×65/10 000）×0.5=85，C1=S×t×n=85×2×3=510，C2=C1 /人力成本占比×辅助成本占比=510/10.54%×51.42%=2488。
假设该三甲医院调整系数均为1，计算得到：
Pa=（C1×D1+C2×D2）×J a=（C1×1+C2×1）×1=510+2488=2998（元）。
因此，运用该模型测算得出的江苏省某三甲医院单纯性白内障手术价格为2998元，与目前江苏部分医院的该医疗服务项目价格大致相同。以此类推，不同地区不同等级的公立医院医疗服务项目都可以根据此模型计算得出其基本理论价格。
6 公立医院医疗服务定价方案框架
科学合理的医疗服务定价机制不仅能够降低医疗总费用，减轻患者负担，而且能够在提高医疗服务质量的同时充分体现出医务人员的技术劳务价值，从而促使医疗服务业健康持续的发展。文章从上述医疗服务定价的影响因素和定价目标出发，结合已有的医疗服务定价理论及实践经验，制订出以下医疗服务定价方案框架。见图1。
6.1 依据模型计算基本价格
不同地区不同等级的各公立医院财务部门参考2012版《全国医疗服务价格项目规范》，依据上述模型公式，分别计算出具体的各项医疗服务项目的基本价格，并上报给当地政府有关部门，为财政、物价、卫生部门制订合理的医疗服务指导价格提供依据。
6.2 依托政府指导定价
我国政府是当前公立医院制订医疗服务定价机制的宏观调控者，医疗机构在政府指导下确定服务价格也符合其公益性定价目标。各个公立医院按地区和级别划分，应先将南京中医药大学经贸管理学院（以下简称“本院”）医疗服务的基本价格进行计算后报送所属地卫生部门，物价局与卫生部门联合对本地经济状况（包括人均消费水平以及具体收入）进行分析，然后给公立医院医疗服务制订出合理的价格，包括价格上下可浮动的一定幅度范围，再告知各公立医院执行[19]。
6.3 根据市场竞争调价
级别不同的公立医院在指导价以及政府规定出的可浮动范围内开始收费时，也可以结合当地经济发展实际状况、相关卫生政策、需求以及物价等多方面因素，将市场竞争机制适当引入其中，通过“优质优价”进行价格调整[20]。例如医务人员和医疗机构因层次不同造成的服务内容以及服务质量的高低差异可以通过分级差价来区别开来；同时，医疗服务项目较为特殊的，类似于“专家手术”、“特需门诊”这些项目价格公立医院以有关规定为依据自主进行确定，与普遍医疗服务价格之间拉开差距[22]。故各级、各地区公立医院医疗服务“个性化”价格的制订，可通过市场调节和政府指导这两个宏观层面对医疗服务成本进行适当补偿，以期对医疗服务发展起到促进作用。
6.4 定期调整医疗服务价格
医疗服务价格并不是一成不变的，它受当地经济发展状况、出台的卫生政策以及变化的物价、供需方需求变化和政府投入水平等多种因素影响。公立医院服务价格在政府指导下进行个性化服务价格制订后，政府还要通过建立以收入和成本结构变化的动态价格调整机制，对服务价格进行定期调整[23]，确保各公立医院医疗服务价格始终保持在合理的水平之内。
6.5 监管体系贯彻始终
不论是最初各医院进行基本价格计算时，还是其医疗服务价格形成后的实施阶段，在整个过程中都需要有监督管理体系保驾护航。为保证医疗服务价格的制订更加透明、公正、合理，政府部门可以建立价格监测和预警机制，及时防范价格异动；对价格垄断和欺诈等违法行为，政府部门须加大对其查处力度[24]。有些医疗机构自作主张地提价，巧立名目、不按规定的收费、甚至随意增设收费项目，针对以上这些违规行为政府有关部门应当对其进行严惩不贷。同时，政府相关监督部门还应适时地对公立医院的运营状况、政府财政补贴等进行审计、监督和评价。为了促使公立医院科学合理的收费，最后还应将相关信息通过公示及提供查询的方式予以透明化，设立群众监督体系，使患者在疾病得到治疗的同时其合法权益也能得到有效的保障。
7 结语
通过对我国公立医院医疗服务价格制订的影响因素和定价目标的分析后，认识到科学、合理的医疗服务价格的制订是一项庞大而复杂的工程，不仅需要政府卫生部门和物价部门制订指导价，还需要引入市场调节机制，各医院个性化制订适合本院发展的具体医疗服务价格。文章参考2012版《全国医疗服务价格项目规范》，制订出适合医疗服务业未来发展的理论定价模型，探讨了公立医院医疗服务定价方案，其中，科学系统的定价模型是医疗服务价格制订的坚实基础；健全的监管体系是医疗服务价格制订及实施的保驾护航者；引入市场调节机制，各院个性化制订适合本院发展的医疗服务价格是改革的必然趋势。
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医疗服务合同篇(5)
一、现行农村医疗卫生服务体系的及其由来
在新中国成立初期,农村卫生差而传染病流行,因此,做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。通过政府投入和农村集体经济参与的方式,我国建立起了农村县、乡、村三级结构的医疗卫生服务体系,并借助集体经济体制建立了农村合作医疗制度。县医院、乡镇卫生院、村卫生室的组织结构将医疗与卫生结合起来开展,并在村级实行赤脚医生制度。农村医疗卫生服务开展的基本方式是:县医院开展较高水平的医疗,并接受乡镇卫生院和赤脚医生的转诊;县卫生防治所专业开展公共卫生,向卫生院下达公共卫生任务;乡镇卫生院开展小投入低成本的医疗服务,负责组织农村的公共卫生活动,管理村卫生室;赤脚医生背着药箱行走农家,及时处理农民的疾病,组织农民开展公共卫生,推动卫生条件的改善。三级医疗中,疾病治疗由下转上,三级卫生中,卫生活动由上传下,在乡镇卫生院和村卫生室两级,医疗与卫生同做。在计划经济体制和集体经济制度下,农村三级医疗卫生服务体系充分发挥出医疗卫生服务的作用,在低经济水平下取得了高健康效果①。到改革开放时期,农村实行了包产到户改革,集体经济随之逐渐瓦解。这样,农村合作医疗和赤脚医生的经济基础遭到破坏,农村卫生工作失去经济支撑而迅速衰落。农村医疗卫生服务体系三级中的中下两级发生巨变,大量的乡镇卫生院转型卖掉或者关闭,村级卫生室完全放任自生自灭。农村基层医疗卫生服务体系的损毁和合作医疗制度的衰败导致农村的卫生状况急剧恶化,农民健康水平下降和公共卫生危险因素威胁增加。在农村医疗卫生服务体系和合作医疗衰落坍塌后,我国政府积极探索在新时期重建农村医疗卫生服务体系的方式,努力推动农村合作医疗的恢复,但没有获得成功②。在上世纪九十年代后期,随着我国经济水平不断提升,党和政府把加强农村卫生工作放在重要位置,也在不断努力探索新时期农村医疗卫生保障的新方式。通过各地的不断探索和总结,于2002年,党中央、国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定,首次明确提出逐步建立新型农村合作医疗制度,并对农村贫困家庭实行医疗救助。浙江省在新型农村合作医疗(以下简称新农合)的建设上起步早、迈步大,走在了全国发展的前列。自2003年浙江省开始试点实施新型农村合作医疗制度以来,全省87个有农业人口的县(市、区)已全部实行新型农村合作医疗制度,保障程度不断提高,部分地方已经接近城市医疗保险的水平③。在推进和提高新型农村合作医疗的同时,浙江省政府重点加强了对农村医疗卫生服务体系的恢复重建。在以公共卫生为重点的农民健康工程实施中,浙江省各级政府加大投入建设农村的乡镇卫生院以及村卫生室,并将卫生院卫生室改造成为统一标准的社区卫生服务中心与站点,从而基本恢复了农村医疗卫生服务体系,形成了能承担农村卫生的硬件条件。在公共卫生的落实上,推行“三大类十二项”公共卫生任务,由政府按服务人头购买服务④。针对农村医疗资源落后的现状,浙江省于2009年起开展了对农村医疗卫生资源能力提高的三年建设计划。该计划的基本任务是,从2009年到2011年三年间,各级财政共安排投入农村医疗卫生服务体系建设88•65亿元,达到农村基层卫生基础条件明显改善,城乡医疗卫生资源配置效率有效提升,整体服务能力显著提高,率先建成比较完善的以县级医院为龙头、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)为基础的农村医疗卫生服务体系⑤。浙江省农村医疗卫生服务管理体制基本上是对医疗与卫生两种服务采用上分下合的模式。在县级,医院机构与公共卫生机构分开而分别承担医疗与卫生,在乡(镇)、村两级以及县的街道、社区两级,是由社区卫生服务机构承担医疗与卫生。筹资机制与此体系结构对应:以医疗为主的县级医院采用市场机制获得医保与个人的医疗支付,以公共卫生为主的公共卫生机构采用政府投入和政府主办的机制;将医疗和卫生共同承担的社区卫生服务,采取医疗对应于市场筹资机制,公共卫生对应于政府购买机制。筹资机制上市场机制与政府投入购买机制混合,可称为混合机制⑥。
二、现行农村医疗卫生体制的内在冲突
农村医疗卫生服务体系的这种混合模式在改革中遭遇到严峻的挑战。在加强农村公共卫生建设中,浙江省政府加大对公共卫生的投入,要求开展“三大类十二项”的公共卫生活动,并要求将社区卫生服务的工作重心放在公共卫生上。但是,对于社区卫生服务机构来说,公共卫生是固定收入,医疗服务是多劳多得,重医疗轻卫生不可避免。在解决“看病难看病贵”的改革中,招标采购药品和降低药品价格严重影响了农村社区卫生服务的收入,导致生存困难。在实施基本药物制度的改革中,约束社区卫生服务使用药品必须在基本药物目录范围内,并实施零差率。基本药物只有307种,浙江省补充了150种,这一药物范围远远小于已经形成的药物使用习惯,也小于医疗保障的报销药物范围,特别是一些社区卫生服务中心开展的有特色有影响的医疗项目,所需要的药物超出基本药物范围。这样,基本药物制度就严重压制了农村社区卫生服务的医疗能力,极大降低了医疗收入。基本药物制度改革在要求政府增加投入的同时,更给社区卫生服务提出一个重大的方向性难题:面对日益扩大的医疗需求,是顺应基本药物收缩医疗能力而转向公共卫生呢,还是扩大医疗能力以满足日益增长的医疗需求?由以上分析可知,当前农村医疗卫生服务体系的混合体制存在方向性冲突。一个方向是医疗能力要扩大,一个方向是公共卫生能力要扩大,两种方向的扩大在一个体系中就发生了冲突。这种冲突的本质则在于,医疗服务的机制是市场机制,而公共卫生的机制是公共服务机制,两种机制在社区卫生服务这一个机构中运行,一个以增加收入为导向要求按需求扩张服务,一个以居民健康为导向要求专注于区域的卫生改善和居民健康提高,不发生业务收入。这就发生了互相掣肘甚至对抗不相容的矛盾。从发展过程看,当两种服务都还弱小时,即使采用不同机制也还可以互相依存于一个体系中,但当两个服务都已经强大的时候,就不能共存于一个体系中了。一山不容二虎的矛盾必然发生。农村如此,城市也如此。
三、医疗与卫生分网改革的理论分析
医疗与卫生虽然都是服务于健康,目的相同,内在联系非常密切,为什么不能共存于一个体系呢?我们需要从两种服务的服务特征和可推动机制上理解其原因。
(一)医疗服务是患者需求导向型,可由市场机制推动①
1•医疗的基本特征
①医疗的需求性。疾病发生,病人能感受到痛苦,因此会主动提出对医疗的需求,并且愿意支付医疗费用。②医疗的试验过程性和不确定性。医疗是一个试验过程,事先需要诊断病因,治疗需要设计方案,治疗的结果在事先并不确定,并要根据病情发展不断调整治疗方案,因此称此特征为试验过程性。试验特征要求医生必须以仁爱行医,不能以私利行医,否则就会出现普遍的恶的结果而不可控。③医疗的保障性质。人的存在和健康生活是社会存在的根本所在,社会必须要保证公民得到基本的生命救护,包括医疗资源在地域上的合理的基本配置和居民在医疗支付上的合理负担的保证。由于医疗具有以上性质,医疗既是市场的又是保障的,同时又是需要医德的。
2•医疗的可推动机制
①采用交易方式的市场机制可推动医疗服务。患者一般都会主动发出医疗请求,愿意用钱交换医疗服务,因此,医疗可以采用交易的方式推动服务的进行。在有业务收入的利益诱导下,医院和医生都愿意积极主动地开展医疗服务,提高医疗技术和服务质量。因此,市场机制下,医院和医生会自觉满足患者的医疗需求,且愿意承担医疗的风险责任。在市场机制下的患者,则面临复杂的局面,一方面医院和医生能给予积极的治疗,另一方面由于利益诱导而发生过度医疗。此时,需要政府对医疗行为进行引导与监管,则可消减医疗服务者的不良医疗行为。在这里,市场机制的积极作用将大于消极作用。②采用公共服务机制不可推动医疗服务。若采用公共服务机制,要求医院收入和医生收入与医疗服务业务量不挂钩,则会导致对大病治疗服务的推动力明显不足和服务数量减少。大病治疗需要高强度劳动和承担高风险责任,在医院收入跟大病治疗数量及费用无关情况下,医院会尽可能少地安排大病治疗的组织活动,这样可以既减少医院的劳动和成本支出,又减少医院在大病治疗中的风险;在医生工资与业务量无关的情况下,医生一般也倾向于少劳动,少担风险。在这种双重作用下,大病治疗的积极性大幅度降低,一般医疗积极性也被削弱,所以公共服务机制不能推动医疗以有效率的方式开展。公共服务机制虽然可消除医疗费用过度增长的动力,但却以少治疗为代价,有着不可接受的局限性。
(二)卫生服务是专业规划导向型,应由公共服务机制推动①
1•卫生服务的基本特性
①卫生需求隐性。当人们身体健康时,常常会忽略对健康的维护,对威胁健康的因素也不在意和意识不到;即使处于亚健康状态,有些人也不愿意自我强迫改变不良生活习惯,不愿意加强锻炼。这样,卫生服务的价值不易被感知,卫生需求不会提出,这就是卫生需求隐性的特点。②卫生服务提供的主动性。卫生服务并不是被动等待有人提出需要而进行的服务,而是卫生服务者主动关怀服务对象的身体状况和生活习惯,发现社区存在的健康问题并主动开展卫生活动。卫生活动的开展需要按照专业认识和主动副服务的方式才能充分促进健康提高,而不可能采用等待居民提出卫生服务需求再开展活动的市场机制方式。③活动动员与强制参与。如果卫生服务者认为必要,即使居民不愿意接受也必须为其提供服务,或者要求居民参与卫生活动,以保护居民的健康。④公共产品效应。对于传染性疾病和公共卫生事件,因为威胁到大众的生命安全,因此,这个方面的公共卫生活动具有公共产品性质。公共卫生具有专业规划导向特征,其服务必须以政权威力和主动服务方式开展。
2•卫生服务的可推动机制
①采用公共服务机制可推动卫生服务。卫生服务的需要主要不是来自被服务者的自我认知和自发请求,而是来自卫生服务者的主动关怀和主动服务。这种主动服务动力必须来自服务者工作职责要求和内心的仁爱关心,而不能是经济利益的吸引。因为良好卫生习惯的形成常与个人生活习惯相矛盾,健康关怀的工作常与家庭和社会环境相冲突,卫生服务者若缺乏无私的为他人健康着想的情怀,不是处于公共服务机制中,将无法得到服务对象的放心接纳。因此,这样的工作形态必须是公共服务方式,服务资金来自公共机构,服务提供采用免费方式,服务者代表公共机构。但这样的机制只是具备了卫生主动服务的内在条件,而真正开展卫生服务还需要外在条件。外在条件是指社会环境支持卫生的开展,社会政策要求居民参与卫生活动,卫生活动的管理合理有效。内外条件同时具备,才能保证卫生服务工作的有效开展。②采用交易机制不可推动卫生服务。卫生服务的需求隐性和服务主动性特征,卫生服务需要以走进居民的心灵的方式提供,而市场机制以逐利为目的,不能被居民的心灵所接受,所以,市场机制方式不能对主要的卫生服务内容产生推动作用,不是卫生服务开展的可推动机制。
3•社区卫生服务全面转向公共卫生
公共卫生中就有医疗,如公共卫生事件中的医疗救治,传染病治疗,还有就是在社区卫生服务提供卫生保健中包含医疗②。这些医疗的性质是公共卫生性质,需要采用公共服务机制。社区卫生服务的卫生保健所包含的医疗称为初级医疗。初级医疗是指对疾病做第一级接触和处理的医疗。初级医疗的作用是对健康能起基础性保护作用,初级医疗的服务范围和服务水平是在政府能承担得起的限度内。初级医疗的主要内容是,采用低成本、常规成熟技术的医疗,开展初级的社区康复,进行地方病防治、常见病及创伤的有效处理等。初级医疗的药物由基本药物制度保证。有了初级医疗的概念就很容易推动社区卫生服务真正转向公共卫生。首先,初级医疗从属于公共卫生,必然由政府提供,其次,初级医疗的范围约束在初级医疗技术和基本药物范围,以政府能承担得起为限度,最后,由于初级医疗与基本医疗有在性质上的区分,所以可以将现有的社区医疗划分出来。有了初级医疗概念就可以在社区卫生服务进行医疗的划分,将不属于初级医疗的医疗划分出去,使社区卫生服务的医疗与卫生上都被框定在公共卫生的范围内。
(三)医疗服务体系与卫生服务体系的不同管理理念
医疗与卫生是健康服务的两个方面,两者在服务特征和运行机制上存在不同,因此需要独立体系分别承载相应的服务。但是,医疗与卫生的联系非常紧密且互有交叉,因此又必须对两个体系联合管理。这是医疗卫生的基本的体制。在基本体制之下,两个体系各有不同特征,所以两体系各有不同的管理理念。
1•医疗服务体系的管理理念
一个地区的医疗包含有两层意义,第一层是对于本地区居民要有起码的合理医疗资源配置,保证居民能在合理就医距离的范围内及时得到起码的医疗技术和能力的治疗,这是底线公平意义的医疗,也称为基本可得医疗;第二层是指在底线意义之上,需要满足本地与外地的超出底线意义的来自市场需求的医疗。对于第一层意义的医疗,需要由政府配置这种底线公平意义的医疗资源,并保证资源的正常运行。对于第二层意义的医疗,需要由市场机制自发配置资源,但要约束承担社会医疗保障责任的医疗是为国家的卫生事业服务,不是为自身经济利益服务,即要求公立医院是非营利和公益性。这就决定了政府在资源配置上需要进行分层管理,在底线层的医疗资源,需要由政府投入和维持,对于市场需求层的医疗资源,需要政府放手让医院自我经营。对于农村医疗服务体系的公立医院配置,底线层医疗资源占据主要的成分,政府因此要承担主要的配置责任,但也要区分经济发达与欠发达的情况。除了资源配置上的政府与市场关系外,政府还要对医疗服务行为的良好承担引导管理责任。医疗行为良好的状态不是任何环境都能产生的,是需要特定的环境,这个环境就是形成“医乃仁术”的医疗氛围。只有医院和医生按照“医乃仁术”的动机行医才能产生良好的医疗行为,而“医乃仁术”动机的形成需要政府在管理制度、社会共识和仁心澄明等多角度进行综合治理。因此,政府不但要从堵截医疗不良行为上进行管理,更重要的是从回归“医乃仁术”的仁心上进行正向引导的管理。
2•卫生服务体系的管理理念
公共卫生服务体系由两个分体系交叉混合而成,一个是公共卫生专业体系,一个是社区卫生服务体系,简称为卫生服务体系。公共卫生专业体系负责公共卫生的监测、技术处理和危机事件的应对,社区卫生服务体系负责在基层的公共卫生活动和任务的开展。公共卫生服务的开展有两个基本形式,一个是专业认知引导下的工作人员自主开展活动,一个是公共卫生任务下达下的执行与完成。任务有指标,而卫生活动需要自主和由心而发,因此,政府的管理重心应该放在激发基层的卫生活动主动开展上。政府对卫生服务体系的管理理念就应该是,激发工作人员的责任意识和仁爱善心,创造工作人员自主开展卫生活动的空间和环境,将工作人员的收入与管辖区域的居民健康联系起来。
三、分网重组:农村医疗卫生服务体系的改革方向
(一)一网与两网的结构功能比较
农村医疗卫生服务一网体系的特点是县乡村三级网络,依托的是行政力量。分网体系的特点是,卫生服务体系是县乡村三级网络,依托的是行政力量;医疗服务体系依靠的是政府对底线资源的支撑和满足需求的市场力量。因此,一网与两网的区别既有层次上的差异,又有机制上的差异。农村医疗卫生服务体系一网与两网结构功能比较见下图。从以上两种体制的比较可以看出,分网改革的核心焦点是医疗资源归队。由于农村社区卫生服务转型后提供的是初级医疗,因此原有医疗资源将会多出,这些多出的医疗资源需要纳入医疗服务体系中,由其组建乡镇医院。
(二)农村医疗资源的重新配置
在乡镇配置医疗资源、组建新的乡镇医院,面临的问题是,乡镇的行政格局与人口地理经济分布情况可能存在不吻合,医疗资源的配置格局可能不一定遵循行政格局,这样,按照行政格局从社区卫生服务中划分出来的医疗资源存在跨行政区域的整合问题。医疗资源配置的重新配置面临的主要矛盾是,根据人口和地理进行底线公平意义的配置存在与医院经营的经济盈亏之间的冲突。面对这样的矛盾,需要根据地理条件和经济集聚程度以及未来发展趋势做综合平衡的考虑。医疗资源重新配置的另一个矛盾是从社区卫生服务中划分出来的资源可能异地利用,这就涉及到行政区域利益的调整问题。对于这个矛盾的解决可能需要上级行政的协调。
(三)农村社区卫生服务纳入全额政府投入
农村社区卫生服务全面转向公共卫生,因此,其筹资来源为全额的政府投入。社区卫生服务提供的初级医疗因纳入公共卫生范围而由政府投入,相应的,医疗原来定点在医疗保险和新农合的渠道就需要进行脱钩的改革。在医疗服务体系来讲,则保持医保和新农合渠道。社区卫生服务的医疗资源的切分转出和政府全额投入的跟进以及乡镇医院的重组重建,是一个严密的系统工程,需要缜密设计,保持改革的协调同步。
医疗服务合同篇(6)
学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。
2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析
2.1医疗服务费对医务人员行为的影响
2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为
医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。
2.1.2医疗服务费的提高可增强
医生自身价值认同感医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。
2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响
2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量
医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。
2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流
当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。
2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响
医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。
3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理
综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。
4结论及建议
4.1研究结论
通过上述分析，我们得到如下结论：①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。
4.2建议
任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。
5研究局限及展望
医疗服务合同篇(7)
特需服务价放开，会稀释原本就稀薄的公共医疗资源吗？会激活公立医院的逐利倾向导致“看病更难”、“看病更贵”吗？
价格放开不是“洪水猛兽”
张燕美（山东省千佛山医院外科主治医生）
长期以来，公立医院医疗服务价格不尽合理，医疗服务价格无法充分体现市场变化、医院等级差异、医疗风险以及医务人员的医疗技术服务价值，公立医院不得不通过特需服务来弥补基本医疗收入的不足。
而特需医疗服务中的部分项目医院自主定价，更能体现医务人员的劳务价值。曾有学者对上海市三级公立医院特需服务发展的情况进行调研发现：2013年，上海市三级医院特需服务药占比为30.3%，其中门诊药占比为37.1%，住院药占比25.8%，而同期全员的药占比则高达42.3%，门诊服务和住院服务的药占比分别为54.4%和32.6%。
这说明特需医疗服务更多的体现了医疗技术服务的体格，体现了医生在医疗服务中的价值。这在某种程度上与近年来推行的医疗服务价格调整方向相一致。《北京市城市公立医院综合改革实施方案》方案的思路也是积极的。
但更审慎地看，公立医院提供特需医疗服务是历史产物，而医疗体制改革是一个需系统推进的过程，不可能一蹴而就。
其实政府对公立医院特需服务规模一直都有限制，即不超过全部医疗服务的10%。一方面，这样的一个体量，难以承担体现全体医生劳动价值的重任，只有开放医生自由执业，才能有效平衡社会医疗资源，将公立医院的就诊人群分流。
另一方面，有这样一个“天花板”在，患者也无需过分担心价格放开后会进一步激活医院逐利的“洪水猛兽”，导致“看病更难”，“看病更贵”。
建立公立医院完善的财政补偿机制，支持社会资本办医，还原公立医院公益属性，以上三点应该齐头并进。此外，还应建立新的人才薪酬机制，丰富绩效考核量化因子，改变目前医生出诊费只能靠职称级别来体现的尴尬局面。
满足差异化需求，我愿意埋单
韩璐（大学教师，在北京大学第一医院妇产儿童医院建档产检）
以一个曾在特需门诊建档、产检、生产的患者的角度来谈谈这个问题。比起对特需医疗喊“斩断”“切割”，让其活在“满足差异化社会需求”和“挤占公共资源”的舆论夹缝里无所适从，放开特需医疗服务价格，交由市场决定并让患者理性选择是务实之举。
不然，非让稍高收入人群也加入到排队的队伍中去？事实上这样不是更加剧了排队人群挂号和就医的困难？
社会高速发展至今，如果不能正视社会不同收入人群的不同需求，将“基本医疗”和“特需服务”囿于公立医院的围墙内“左右互搏”，抱持有违公益、违背公平、难保公立的态度和立场将特需服务“一棒打死”，是难以实事求是解决发展中的问题的。任何时候，公平都是相对而非绝对的。
我的感觉是，基本和特需的划分与医院等级无关，与医院的性质是公办还是民营也关系不大，两者的差异反映在经济关系上。如果我的支付能力不足以保障我可以在美中宜和、和睦家（二者皆为高端私立妇儿医院）围产，那公立医院普通门诊之外，可不可以容许公立医院特需门诊来满足我正常的医疗需求呢？
但有一点，我们对“特需”的理解需要更新。特需是什么？是高端服务+高端技术？还是高端服务+基本技术？北京的很多医院看下来，在设计特需病房或门诊时往往考虑的是VIP的身份，比如在手术室门外设茶座，把病房装修得像酒店而不像医院;而一些国外的特需或者高端病房更强调无菌，为预防交叉感染，所有装修都参照标准严格设计、运行。
一句话，如果我国公立医院的特需医疗服务能更多体现医疗技术服务的价值，我愿意为其埋单。
提高质量才是特需医疗改革的诉求点
洪鹏（遵义医学院附属医院神经外科医生）
北京市要放开公立医院特需医疗服务价格的消息一出，有点赞：这符合医疗市场化改革的方向，也有利于整个社会医疗资源的高效配置和发挥作用。但更多是担心：放开特需服务价，会否导致特需服务范围扩张？会不会助长公立医院的功利追求，做大其“堤外损失堤外补”的畸形经营战略？ 会不会令特需医疗变成“天价医疗”，增加患者负担？
围绕特需医疗，似曾相识的舆论交锋一直都在。
近几年，上海、北京都曾宣布“剥离”或逐步削减公立医院的特需医疗服务，诸多的研究和舆论直言“取消特需医疗符合公共利益”。
但一系列的提问如影随形：缺失了特需医疗这部分的收入，公立医院的巨大损失如何弥补？公立医院回归公益，社会资源有能力承接特需、高端服务吗？
无论是切掉特需医疗这颗“肿瘤”，还是放开特需服务价交由市场调节，所有动作或多或少，或强或弱，都会给医院、医生和患者带来“痛”，问题在于能否以这种“痛”换来不再看病贵、看病难的“爽”？
显然，只对特需“动刀”很难令医疗体系整个肌体焕活。
现如今，庞大的中等收入群体更需要一个较好的就医环境和细致全面的诊断治疗;政府对医院补偿机制不足与医院自身的发展要求有冲突;医务人员需要价值彰显，但现行体制机制无法充分满足。基于此，特需服务才会存在，才有合理性。
那么提高服务质量，才应成为特需医疗改革的真正诉求点。从这个意义上说，放开特需服务价，让市场“标价”医生价值更透明、更科学，也给患者机会更理性选择，对于减少过度占用优质医疗资源、提高特需医疗服务质量不无裨益。
要实现特需服务改革短期、长期目标的有序衔接
何达（博士，上海市卫生发展研究中心助理研究员，主要研究方向为卫生资源配置与规划）
对公立医院的特需服务可能存在的诱导需求，卫生行政部门要加强监管。明确区分基本医疗服务与特需服务，防止诱导医疗服务的发生;通过开展特需服务规模的研究和政策引导，结合各地、各医院的实际情况，逐步缩小特需服务的比例;通过严格管理特需医疗收入用途，对基本医疗收入亏损济宁弥补，短期内实现公立医院特需服务科学、规范、有序管理和运营。
但公立医院提供特需服务存在无法回避的问题。
首先，特需医疗因为占用了医院的医务人员和技术，影响了基本医疗服务的质量和供给，而医院通过收取高额费用获得收益，不符合公立医院公益性的定位。此外，通过不同的收费区分患者，会引发资源分配不公平的问题，影响公立医院公益性的回归。
同时，特需医疗因为服务水平、床护比等指标尚达不到高端医疗的标准，从而既不符合高端医疗的特征，也不属于基本医疗范畴，定位较为尴尬。
