医疗保障体制改革篇(1)

关键字：农村医疗保障 改革现状 解决措施。

一、新型农村合作医疗的现状及存在的问题。

在农村新型合作医疗制度的管理运行机制初步确立后，农民的医疗负担有所减轻，农民的卫生需求也逐步释放。农村医疗机构和卫生机构服务条件有所改善，农村卫生工作能力得以提高。截止 2007 年，全国已有 2452 个县（市、乡）参加了“新农合”试点，参加新农合的人数达到7.29 亿人，参合率达到 80.20%，与往年相比都有较大幅度的提高。不仅如此，医保基金数额也有了大幅度的增加。（具体见表 2-1）。

表 2-1 新型农村合作医疗情况。

注： 数据来源于《2008 中国卫生统计年鉴》。

虽然我们已经取得了很大的成绩，但是也应该清楚的看到新型农村合作医疗仍然存在很多的问题。

（一）农村医疗资源投入不均衡，城乡居民差异过大。

我国当前现有的制度都是将农村居民和城市居民分割开来，以两种完全不同的模式加以覆盖。在过去的六年里，我国基本医疗保险的覆盖人数有突飞猛进的增长。2006 年末，全国参加基本医疗保险的人数为15732 万人，其中参保职工 11580 万人，分别比上一年末增长 1558 万人和 391 万人。年末参加基本医疗保险的农民工人数为 2367 万人。2006年基本医疗保险的覆盖人数已经达到 1999 年的 26.5 倍，增长态势十分迅速。然而，覆盖面的增加主要集中在城市，且构成人群为在职职工和退休人员，而农村和城市的弱势群体的医疗保障问题仍然十分严重。

2003 年 3 月，河北省海兴县劳动和社会保障相关部门开展了“医疗保险热点难点问题”调研，结果发现弱势群体的医疗保险问题排在十大问题之首，选择频率为 51.7%；紧随其后的是困难企业参保问题，选择频率为 50%。同时从政府财政支出的结构看，社会保障资金投入重城市轻农村的现象一直相当严重（见表 2-2）。尽管自 2000 年以来国家对于农村社会保障的投入一直在大幅增加，但其占社会保障总支出的比重仍然低于 20%。所以我们不仅要考虑提高覆盖面，同时我们还需要考虑将公平、效率、可及和质量等作为核心指导原则。

表 2-2 社会保障支出情况表 单位：万元。

注：数据来源于李放，韩翠萍《试论农村社会保障体系建设中的财政支持》，《农村现代化研究》（长沙），2005 年第 1 期。

（二）资金运用不到位。

10 年的发展使基本医疗保险基金账户抵御风险的能力不断提高，收入和结存量的上升幅度都较快。2006 年全年基本医疗保险基金收入 8643亿元，比上年增加 19.33%，其中统筹基金收入 1041 亿元 . 但是比较基金的支出和收入，我们发现结余积累额很高。2003 年之前，结余额与每年的支出额几乎相等，从 2004 年开始，结余总额已超过了医疗保险基金的给付金额，2006年高出2166亿元。医疗保险基金筹集和使用的原则是“以收定支，略有结余”。从这些年来基金的运营来看，医疗保险基金沉淀很多（见图 2-2），虽然这可以防治基金账户赤字的出现，但是过量的沉积意味着资源的浪费。

以海兴县农村医保基金为例（见表 2-4），2007 年基金总使用率为77.82％，统筹基金使用率为 83.4％，2008 年基金总使用率为 60.62％，大病统筹基金使用率为 63.42％。我们可以清楚的看出，基金的使用率仅仅占到一半多，这样不仅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海兴县社保基金使用情况。

注：数据来源于河北省海兴县农村医疗保障部门。

（三）我国新型农村合作医疗立法存在的主要问题。

我国新型农村合作医疗事业近年来发展速度很快，这引起了政府及有关农村医疗保障部门对于农村医疗保障立法的重视，相继出台了一系列的政策法律。但是我国至今仍未建立有关农村合作医疗方面相对健全的法律或者行政法规。我国新型农村合作医疗现在还处于起步阶段，相关的法律行政法规相对较少，相对较多的是地方政府颁布的规章。由于立法还不是很健全，使得病人在医院接受治疗时即使感觉价格过高也无法用法律保障自己的权益，而属于事业单位的医院及一些卫生院或者诊所也具有盈利性质，这就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）农民工的医疗保险问题。

看病难、看病贵成为农民工一个十分严重的问题，缺乏医疗保护、没有医疗保障权使得农民工的生活更加困难。一方面农民工很难参与城市医保，另一方面即使农民工可以参与医保，但是由于农民工具有很强的流动性，在一个地区参与的医保到另一个地区如何计算如何过渡也成为一个很大的问题。

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二、解决措施。

（一）强化政府责任。

政府的一个重要责任就是保障广大农民最基本的生活需求，所以政府应该根据经济发展的水平构建农村社会保障制度。政府责任的一个重要方面就是加大对于农村医疗保险的财力、物力和人力的支持。具体以河北省海兴县为例，2007年，全县参合农户40558户，参合农民142194人，参合率为 78.56%，共筹资 710.1686 万元。其中特困户和五保户的参合资金为民政代缴，共计8340元，参合率为100% ；各级积极补助农村居民（见表 3-1）。

表3-1 河北省海兴县农村医疗保险资金筹集概况 单位：万元。

注：数据来源于河北省海兴县农村医疗保障相关部门。

从以上的数据我们可以看出，2008 年海兴县筹集资金的数额为 2007年的1.75倍，但是在各分项中我们可以发现，个人筹集资金的数额在减少，而省市中央的补助金额在增多，并且增加的比重还很大。所以这更加表明中央的财政支持是很重要的，我们改革过程也是要减轻个人的经济负担，中央应该在资金方面给予农村以更大的支持。

（二）强化基金的监管与审查。

严格财务管理，确保基金运转安全。以海兴县为例，在新型农村合作医疗基金监管体系保证下，海兴县新型农村合作医疗基金的管理和使用，严格实行收支两条线，做到专款专用。建立健全了财务管理制度，每月定期向县新型农村合作医疗管委会和社会各界汇报和公布基金的收支使用情况，并建立咨询、投诉与举报制度，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。根基冀财社[2008]35号文件要求，对新农合账目进行了调整。不仅如此，为保证新型农村合作医疗制度正常运行，海兴县还成立了由农民代表参加的新型农村合作医疗管理委员，新型农村合作医疗管理中心定期向新型农村合作医疗管理委员汇报新型农村合作医疗运行情况。采取张榜公布等形式，住院患者补偿的费用、就诊医院等每月公布一次；新型农村合作医疗基金的具体收支和使用情况每季度公布一次。接受参合农民的民主监督，确保合作医疗基金公开透明、公正公平、合理使用。

（三）进行有关农村医疗卫生保障制度的法律建设。

法律建设为农村医保提供终极的保证，使其在国家和社会保障体系中的地位和作用具有持续性和稳定性，即使存在官员调动升降，也不会使其受到影响。同时法律可以确定医疗保险所涉及的各方之间的权利和义务，政府、集体、保险公司、用人单位、参保农民等各方如若发生纠纷、产生责任问题，可以有法可、依有章可循规则的贯彻落实，使农村医保建设逐渐纳入到法律化规范化的健康发展轨道上来。现阶段我国农村医保所表现出来的一些不好的现象：一方面，医疗机构缺少一些监督措施和在实际工作中可以严格遵守的制度准则，使得一些医生可以“钻空子”，为自己谋私利。另一方面，我国现在对于患者缺乏相应的约束和监督机制，很多人为了贪图小便宜，往往不按规定办事，守法观念薄弱。所以我们必须要制定严格的法律法规，严格规范有关农村医保的医院患者等多方面的行为，在社会上营造一种人人都以依法参与医保为荣的氛围。

参考文献。

[1] 钱洁 . 关于农村医疗改革与医疗资金的管理探索 . 经济师，2009，（11）：38-42

[2] 刘建伟 . 关于新农村合作医疗制度建设问题的研究与对策 . 中国经贸期刊 ，2009，（21）：12-15

[3] 陶士奇 . 关于医疗保障体系建设中不公平现象的思考 . 科技信息，2009，（10）：56-57

[4] 刘琼 . 国外医疗保障制度的解读与借鉴 . 科技创业月刊，2006，（5）：45-47

[5] 李丹 ， 吴显华 . 新型农村合作医疗制度中的政府责任分析 . 财政研究 ，2005，（5）：67-68

[6] 顾昕 . 当代中国农村医疗体制的变革与发展趋向 . 河北学刊，2009，29（3），45-47

[7] 刘英泽 ， 王慧 ， 赵艳芹 ， 等 . 城中村失地居民社会保障问题研究. 财政研究 ，2009，（21）：37-38

医疗保障体制改革篇(2)

[关键词]欧盟国家； 医疗保障； 制度改进

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A　[文章编号]1007-5801(2008)03-0090-05

欧盟是现代医疗保障制度的发源地。医疗保障制度已成为欧盟国家一项基本的社会经济制度。对欧盟国家医疗保障制度进行比较分析，必将为有中国特色的医疗保障制度改革提供有益的经验和启示。

一、欧盟国家医疗保障制度的三种模式

借鉴艾斯平一安德森以非商品化作为划分福利国家类型的依据、Deacon考虑到“革命过程的特征以及跨国界的影响”对福利国家类型的划分以及国内学术界对医疗保障制度类型的一般划分办法，可以把欧盟现有27个成员国的医疗保障制度大致分为三种模式。

(一)国家福利型医疗保障模式

以英国为代表的盎格鲁一撒克逊国家和斯堪的纳维亚国家的医疗保障制度大体可以划人国家福利型医疗保障模式。这种医疗保障模式的主要特点有：医疗保障系统主要以法定医疗保障为主；医疗保障经费大部分来源于国家税收；医疗费用支付方式实行以总额预算制为主的混合支付方式；实行政府筹资、公立机构提供服务的计划型卫生服务管理体制：福利经济学、凯恩斯主义和《贝弗里奇报告》是其主要理论基础和直接思想来源。

(二)社会保险型医疗保障模式

德国、法国、奥地利、卢森堡、比利时等国家的医疗保障制度大体上可以划人社会保险型医疗保障模式。这种医疗保障模式的主要特点有：医疗保障系统一般分为法定医疗保险系统和私人医疗保险系统，其中法定医疗保险是强制性保险；强制性医疗保险经费由雇主和雇员共同承担；医疗费用支付一般采用混合支付方式；实行社会筹资、私立机构或医生提供服务、市场与计划相结合的卫生服务管理体制；社会市场经济理论是其主要理论基础和直接思想来源。

(三)混合型医疗保障模式

波兰、匈牙利等受前苏联影响较大且正处于转轨过程中的东欧国家的医疗保障制度大体上可以划入混合型医疗保障模式。这一模式目前的主要特征有：医疗保障系统已经摒弃了社会主义时期的国家医疗保障模式；医疗保障经费由雇主和雇员共同承担，雇主往往承担大部分费用；医疗费用支付实行以预付制为主的支付方式；实行社会筹资、公立机构或医生提供服务、市场与计划相结合的卫生服务管理体制；市场亲善论是其主要理论基础和直接思想来源。目前，以波兰为代表的东欧转轨国家的医疗保障制度在医疗费用的筹集方式和医疗服务的提供方式上，表现出一定程度的社会保险型医疗保障制度和国家福利型医疗保障制度的结合。当然，这一模式由于医疗保障制度变迁的路径依赖和学习效应还没有实现最后均衡；从长远来看，预期它可能会被一个或多个熟悉的类型替代。

二、欧盟国家医疗保障制度绩效比较

在分析欧盟国家三种不同模式医疗保障制度特点的基础上，有必要对它们的实际绩效进行比较分析，以便从整体上把握不同医疗保障模式的优劣，从而更好地理解不同模式医疗保障制度进一步改革的方向和重点。

(一)绩效比较

国内外研究主要是从公平、效率和制度适应性三方面对医疗保障制度的绩效进行评价。健康消费者组织(Health Consumer Powerhouse)在没有偏离上述评价标准的前提下，从“患者权利和信息、候诊时间、医疗服务结果、慷慨程度、药物”五个方面选取27个指标。采用社会调查的方式获取数据，对欧洲29个国家的医疗状况进行了评价。这是目前比较完整的专门针对欧洲国家医疗保障制度进行的绩效评价。根据健康消费者组织的评价，欧盟国家不同模式医疗保障制度的绩效见表1。

(二)结果分析

首先，欧盟国家三种不同医疗保障模式的绩效区别是明显的。从整体上看，社会保险型医疗保障模式的绩效最好，国家福利型医疗保障模式的绩效居中，混合型医疗保障模式的绩效相对较差。社会保险型医疗保障模式的绩效之所以相对较好，主要是由于该模式在“候诊时间”和“医疗服务结果”项目上得分较高。国家福利型医疗保障模式的绩效之所以略逊色于社会保险型医疗保障模式，主要是由于该模式在“候诊时间”项目得分太低。混合型医疗保障模式的绩效相对较差的原因是该模式的各项指标得分都较低，与其他两种医疗保障模式相比，最明显的差距是“医疗服务结果”和“药物”两项得分。这主要是由于这些国家还处于转轨过程中，医疗保障制度方面的路径依赖使其很难在短期内在绩效方面超过其他国家。

其次，目前把欧盟国家医疗保障制度划分为国家福利型医疗保障模式、社会保险型医疗保障模式和混合型医疗保障模式是正确的。欧盟主要成员国医疗保障制度的绩效比较从实证方面证明了这一分类结果。当然，混合型医疗保障模式还远未定型。将来可能还会转向其他两种模式，因为受前苏联影响较大的一些东欧国家有相当大的一部分已经是欧盟的成员国。但是目前不能简单地将其等同于其他两种模式。

三、欧盟国家医疗保障制度改革

欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的绩效状况对其各自的改革起到了决定性作用。欧盟国家三种不同医疗保障模式针对影响其绩效的不同原因，采取了相应的改革措施。

(一)改革的原因

首先，缓解医疗费用支出的压力。造成欧盟国家医疗费用支出压力的主要原因是居民对健康的日益重视、人口老龄化问题的凸显、高技术医疗产品的广泛使用、疾病流行模式的变化、医疗保险制度安排本身的一些漏洞以及卫生医疗资源配置的不合理等。国家福利型医疗保障模式和社会保险型医疗保障模式缓解医疗费用支出压力的动机较强，混合型医疗保障模式医疗费用支出压力相对较小，但也在积极寻求改革，以防医疗费用上涨过快。

其次，提高医疗服务质量的需要。医疗服务质量提高是一个永无止境的过程，因此三种不同模式的医疗保障制度都面临如何进一步深化改革，以不断提高医疗服务质量，更好地满足居民的健康需求的问题。

再次，适应欧盟区域一体化的要求。随着欧盟在经济、政治、社会和文化方面的一体化程度逐步加强，欧盟开始着手建立欧洲健康协调和检测中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。该中心的主要任务是分析对比欧盟境内的

健康数据，检测流行病的趋势，确认并处理一些健康不公平问题。2002年，第一个公共卫生领域的区域一体化5年规划(2003―2008)被欧洲议会和欧盟委员会批准实施。2005年，欧洲议会立法委员会决议制定了第二个卫生领域的行动规划――2007―2013年区域卫生行动规划。目前，在欧盟内部，患者有权利在其他国家就医而在其国内获得医疗费用补偿，医务人员也可以跨境自由流动。虽然欧盟在卫生医疗方面的政策干预工具较弱并且大部分是建议性质的，但是欧盟在医疗方面的政策实践对其成员国医疗服务的影响是巨大的和日益增加的。欧盟成员国为适应欧盟一体化的趋势必然要积极对其医疗保障制度进行改革。

(二)改革的内容

欧盟国家医疗保障制度最近的改革主要包括两方面内容：一种是参数改革，一种是结构改革。参数改革是指在维持医疗保障制度整体框架基本不变的前提下对医疗保障制度进行微调，以达到控制医疗费用、提高医疗服务质量和适应欧盟一体化要求的目标。结构改革是指对医疗保障制度的整体框架进行变革，是相对于参数改革来说幅度较大的一种改革。

欧盟国家三种不同模式医疗保障制度改革的内容各有侧重。国家福利型医疗保障模式和社会保险型医疗保障模式以参数改革为主，混合型医疗保障模式在转轨过程中一般是先对其进行结构改革，然后进行参数改革。以英国、德国和波兰分别作为欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的代表，将其改革的主要内容列成表2。

(三)改革的趋势

欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的改革还将继续进行下去。国家福利型医疗保障模式未来的改革可能是在不进行结构改革的前提下设法在其医疗保障制度中引人竞争机制。而在短期内对其进行结构改革要冒把孩子和洗澡水一块泼出去的风险。社会保险型医疗保障模式是当今世界上医疗保障制度的主流模式。这种医疗保障模式未来的改革可能是会借鉴国家福利型医疗保障制度的部分做法，在公共医疗保障的中长期计划中通过激励导向措施，削减一些效果不明显的医疗服务需求，尽快加强私人医疗保险基金体制建设。混合型医疗保障模式还没有完全定型，未来的改革可能是除了进一步明确其医疗保障制度的发展战略外，同时还需要全面提升其医疗保障制度的绩效。三种不同模式医疗保障制度未来都会根据欧盟一体化进程的需要而作相应的调整，比如调整其医疗人力资源政策、药品政策、医疗保障的公平性、跨境医疗费用支付方式、卫生医疗资源配置政策等。

四、对中国医疗保障制度改革的启示

对欧盟国家医疗保障制度的比较分析为中国医疗保障制度的改革提供了许多有益的启示。

(一)医疗保障制度改革的根本问题是政府干预和市场机制之间的关系问题

欧盟国家三种医疗保障模式在一定程度上都是政府干预和市场机制相结合的产物，没有哪一种医疗保障模式是单纯依靠政府干预或者市场机制来运行的。中国应该借鉴欧盟国家的经验，充分考虑中国的实际国情，在医疗保障制度改革中寻求政府干预和市场机制的最佳结合点。具体来说，公共卫生和非营利医院需要政府投入，政府应当直接给予支持；社会医疗保险需要政府主导和社会参与；药品生产流通、营利性医疗机构、商业健康保险应当主要让市场机制发挥作用，政府加强监管和引导；对于贫困人口、老年人、儿童、残疾人等特殊群体，政府应当提供基本医疗保障；劳动者的医疗保障，应当由政府、劳动者和用人单位合理负担。

(二)医疗保障制度改革是一个动态的、长期的过程

自从医疗保障制度建立以来，欧盟国家从来就没有停止过对医疗保障制度的改革，并且改革还将持续下去。由此可见，医疗保障制度改革将是一个动态的、长期的过程。中国医疗保障制度改革的当务之急，应是在明确其“保健康”的目标定位基础上，以公共治理精神逐步推进公共卫生体制改革、医院管理体制改革、药品生产和流通体制改革以及基本医疗保障制度改革。

(三)以社区卫生服务中心为依托实施全科医生首诊制度

欧盟国家三种不同模式医疗保障制度都有实施全科医生首诊制度的例子。全科医生首诊制度实现了选择与约束的有效结合，对于预防疾病、降低医疗费用以及保障居民健康具有重要作用。近年来，中国社区卫生服务虽然全面推进和快速发展，但是还存在社区卫生资源缺乏、服务水平低下、社区卫生服务基本医疗保险项目纳入基本医疗保险范围比例偏低、社区卫生服务相关制度建设和观念滞后等不足。这些不足之处限制了全科医生首诊制度的实施与发展。中国应大力发展社区卫生服务。创新社区卫生服务观念，建立合理的社区卫生服务机制，加强社区卫生服务人力资源队伍建设。提高社区卫生服务质量。与此同时，国家应尽快出台相关政策以全面建立和实施全科医生首诊制度。

医疗保障体制改革篇(3)

关键词：医疗保障；政府责任

医疗保障是社会保障制度的重要组成部分，医疗制度直接关乎亿万人民的健康，是关系国民素质、影响国家竞争力的大事[1]。建国以来，我国的医疗保障制度几经反复，先后经历了城镇公费、劳保医疗和农村合作医疗制度阶段，医疗服务市场化阶段及新一轮医疗改革三个阶段，到目前为止仍在改革之中。目前我国政府正在经历由传统型政府向服务型政府的转变，新公共管理理念要求其承担为社会提供公共产品，满足大多数民众基本需求的责任。尤其是在医疗服务领域，政府更应当确保民众公平享有最基本医疗服务的权利，其核心在于政府责任的定位以及随着社会经济发展的调整[3]。

一、我国医疗保障制度存在的问题

（一）政府责任缺位

我国医疗保障制度中政府责任的缺位主要表现在医疗保障立法不健全和财政投入严重不足两个方面。首先，建国以来，我国一直没有建立起覆盖全体民众的统一的医疗保障制度，现行制度有很多不完善之处。除了缺乏专门立法，同时缺乏公平的医疗保障制度，加之城乡二元格局，不仅城乡之间，不同人群和不同地域之间在医疗保障待遇上也存在巨大差异。与此同时，缺乏多层次的医疗保障制度也是重要问题。这些严重影响了我国总体医疗制度的发展，也是造成群众“看病难，看病贵”问题的直接原因。其次，我国政府在医疗医疗保障中的财政投入严重不足。一是医疗卫生服务过度市场化。随着卫生总费用也持续增长，我国政府在卫生总费用中的投资比例逐年下降，个人现金支付比例不断上升；政府对医疗机构的投入，也是逐年减少，医院运行主要靠向患者收费，自然加剧了医院，尤其是公立医院的市场化倾向。二是过分依赖企事业单位与职工筹资，政府将其责任向企业和职工转嫁。医疗服务市场化改革之初，政府把能否减轻财政负担当成医疗卫生制度改革的基本方向，对医疗保障的特殊性和公益性质缺乏清醒的认识[5]。政府将医疗保障的筹资责任交给企业和职工，且并无相关法律的约束，结果一方面企业作为市场谋取利润的主体，为了控制成本和人工费用，提取的医保费用实际上“羊毛出在羊身上”，职工的工资保障被削弱。另一方面，不同的企业效益不一样，企业效益好的，筹资不存在问题，但是企业效益差的，筹资就有困难。同时，城镇失业者、无业者或者未参加工作者因为无就业单位，在2007年国务院推出城镇居民基本医疗保险之前，根本无法参加需就业单位、个人共同出资的医疗保险，医疗保障责任实质完全落到了个人身上。

（二）政府责任越位

政府职责在医疗保障中的越位主要表现为政府严格控制医疗资源和市场，使得我国医疗服务市场缺乏竞争机制，民营资本难以进入。一方面，我国对医疗资源垄断严重。我国公立医疗机构在医疗服务领域中占绝对主导地位，虽然力图在医疗服务领域推行市场化改革，但政府对医疗资源的垄断控制严重阻碍改革的进一步深入。政府对医疗资源进行垄断不仅降低了医疗服务领域的运行效率，而且还影响了医疗保障制度的功能发挥[3]。同时，目前我国政府对公立医院实行的是行政化管理，公立医院的财权、采购设备和药品的权力以及人事权均掌握在政府主管部门手中[6]，医院管理缺乏活力，也谈不上竞争；另一方面，政府在医疗卫生服务领域对民营资本的开放程度有限，虽然政府在多项政策中提及鼓励民营资本进入医疗市场，但事实上并没有制定更加具体的法规做出可行的规定，而且所开放的市场份额极小，使得民营资本无法达到规模效益而难以生存。受利益驱使，在某些方面政府不仅不鼓励民营资本的进入，反而与民营资本进行竞争，大量政府投入流入大型公立医院、流向沿海等经济发达城市便是力证。由于缺乏必要的竞争机制，目前我国医疗费用畸形增长，医疗市场扭曲严重。

（三）政府责任错位

首先，我国政府在医疗保障中的职责定位不准确。从我国医疗保障制度的发展脉络来看，曾几经出现制度的反复，其主要原因在于政府在医疗服务领域中的责任定位不准确，存在政府责任缺位、越位、错位的现象。我国医疗保障制度改革的前两个阶段表现为政府走向两个极端，一是计划经济体制下的完全包办，结果导致政府财政负担过重，后来不得不进行改革。另外，即使在英国这样的经济发达的福利国家，福利制医疗保障制度也使其政府财政难以承担，在我国更不可能实行这种制度。二是市场经济改革以来政府从医疗服务领域完全退出，这种甩包袱的做法使我国医疗保障制度的公平性和可及性急剧下降，造成了比较严重的群众“看病难，看病贵”的问题。

随着政府出台了《中共中央关于深化医疗卫生体制改革的意见》，并明确规定新一轮医疗改革首先应遵循公益性的原则，我国政府在医疗服务领域已经开始责任的归位，但学者们对政府职能的定位仍存在较大的争议，政府职责缺位、错位的现象仍然存在。

其次，政府对的监管职责错位严重。目前，针对我国的医疗保障体系，政府既没有严格的行政控制手段，也未建立有效的现代监管体系，绩效考核不严格，竞争秩序混乱，监管总体效率低下。由于在患者、医生、医疗机构、出资机构、政府行政管理和监管部门等多种利益主体之间没有形成一套有效的激励和约束制度，加上从业人员缺乏有效的自律意识，总体的激励机制扭曲，使各个环节存在的市场竞争失效被放大[3]。此外，我国医疗服务行业仍然采用卫生行政部门主管以及其他部门联合实施行政管理的模式。卫生行政主管部门集政策制定者、执行者和监督者以及很多国有医疗机构的上级主管者身份于一身，更多的是采用行政命令直接控制。相关规则不完善，行政程序不透明，行政干预有较大的随意性，缺乏有效的问责机制，可见，政府在监管医疗体系方面职责错位，我国的医疗监管体系有待完善。

二、完善我国医疗保障制度的对策及建议

（一）调整政府在医疗保障领域的角色与责任

从我国历次医疗改革的实践来看，是否能够准确定位政府在医疗服务领域中的责任直接影响着医疗改革能否成功。我国政府在医疗保障领域应当扮演“主导角色”，并承担有限的、恰当的责任。一方面政府作为政策的制定者和改革的发起者，通过政治动员和政策规定，不断推进医疗体制改革；另一方面政府需承担有限的责任，重分调动社会各方面的资源，在减轻自身财政负担的同时，提升我国医疗保障体系的服务和容纳能力。同时我们也应强调政府承担恰当的责任，这主要体现在政府主导的医疗保障制度需引导我国的医疗服务向能够惠及大多数民众的方向发展，确保其公益性，优化配置社会资源。

（二）建立全民基本医疗保障制度

提升医疗服务的公平性和可及性是目前我国解决群众“看病难、看病贵”问题的有效途径，因此我国需建立覆盖全民的基本医疗保障制度。可以先建立基本卫生服务包，作为实现全民基本医疗保障的过度。例如一般性的常见疾病或手术、医疗保障、初级医疗保健以及一些特殊病种（如国家规定的甲类传染病、精神病、职业病、工伤、计划生育手术等），都应当属于基本卫生服务包的内容[2]。这些卫生服务带有鲜明的公益性和福利性，应由政府购买，并免费提供给所有需要的患者，从而为所有民众提供最基本的、均等化的卫生服务；而保健、养生、滋补、减肥、美容等不具备公益性和福利性的特殊服务，应由个人负担。在建立基本卫生服务包的同时，政府逐步完善相关法律法规，协调各方利益，最终建立符合我国国情的全民基本医疗保障制度。

（三）推进公立医院改革

在我国，公立医院改革与建立基本医疗保障制度相辅相成，前者是后者得以实现的保证。我国的公立医院应走向法人化，同民营医疗机构处于同样的制度环境之中。这项改革的目的在于使公立医院“去行政化”，扩大其自，提高其运作效率，并有利于进一步理顺政府与公立医院之间的关系，使政府发挥恰当的作用，进一步明确政府在管理监督公立医院中的责任定位。

（四）扩大政府的财政投入，完善补偿机制

从我国医疗保障制度的发展及其效果来看，我国政府在医疗保障领域的投入不仅方向有偏差，其投入总量也不足。公益性决定了我国医疗卫生服务是为绝大多数人服务的，因此政府在其中应承担主要责任，特别是基本卫生服务应主要由政府投入。但事实上正如前文所分析，我国政府在卫生事业中所投入的费用占整个卫生事业经费的比例越来越低，政府把自己应承担的一部分费用推给了个人和社会，导致医疗机构的公益性急剧下降。因此，政府应正确认识卫生服务的公益性，正视医疗保障发展过程中的经费补偿问题，增加必要的投入。

（五）引入恰当的竞争机制，实现医疗服务市场全面扩容

为了实现医疗市场中的充分竞争，需要患者、医疗服务供给者和医疗服务基本要素所有者三类主体拥有充分的自主选择权[7]；同时在促进医患双方自主选择的同时建立医疗市场的准入制度，充分引入民营资本，从而实现医疗服务市场的全面扩容。建立能满足不同层次需求的医疗体系，措施之一就是要积极鼓励、扶持私立医院的发展。对于我国政府来说，政府首先应当制定严格的准入制度，使私立医院在资格准人上公平竞争不受歧视和排斥，让市场竞争的规律使民营资本达到自然的优胜劣汰；政府在一定程度上通过补贴或税收优惠支持民营资本在基本医疗服务领域的发展；各级政府卫生行政部门同时要加强监管，维护良好的市场秩序，确保基本医疗服务的公益性。

通过分析建国以来我国医疗保障制度的发展，我们发现之所以会出现制度的反复并造成目前群众“看病难，看病贵”的问题，主要原因在于政府在医疗保障制度中的职责缺位与错位。政府作为社会的管理者，理应承担为社会提供公共产品、满足大多数民众基本需求的责任，尤其是在医疗服务领域，政府更应该树立公平、公益的理念，通过建立惠及大多数民众的基本医疗保障制度，确保民众公平享有最基本医疗服务的权利。目前，我国政府正在经历转型，只有政府充分发挥其在医疗保障制度中的主导作用，合理界定其职责范围，才能推进我国医疗保障制度向正确方向发展，为我国构建社会主义和谐社会奠定基础。

参考文献

[1] 董克用.中国经济改革三十年/社会保障卷.重庆大学出版社[M]，2008

[2] 顾涛，等.农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议[J]中国卫生经济，1998（4）

[3] 文姚丽.政府在医疗保障中的责任定位[J].卫生经济研究，2009（6）

[4] 傅小强.印度：贫富各有所依[J].医院领导决策参考，2006（11）

[5] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴，2006

[6] 顾昕.政府转型与中国医疗服务体系的改革取向[J].体制改革，2009（6）

医疗保障体制改革篇(4)

【关键词】政府；医疗改革；市场

近年来，随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国医疗卫生服务水平的滞后是无法否认的事实。在城市中，人们普遍反映的看病难、看病贵的现象一直未能得到解决；在广大农村，农民兄弟患病得不到及时医治的状况更为让人揪心。如此，医疗体制再不加快改革的步伐，无论如何是说不过去的。必须强调的是，医疗体制改革的最终方向是让老百姓真正享受到及时的、低廉的、高水平的与小康生活相适应的医疗服务。但目前的实际情况是，我国城镇居民要负担医疗费用的60%，未享受医疗保险的农民负担更多，而国家在医疗卫生总费用中的投入比例仅占17%。毫无疑问，政府有责任加大财政投入，有责任为作为公共事业的医疗卫生服务做更多的事情。能否做到这一点，是衡量医改成功与否的关键指标。

一、中国医疗改革之路及其得失

公共卫生医疗体制改革走过的30年，也是中国经济体制改革深刻变化的30年。2005年7月底，国务院发展研究中心向社会公布医疗改革报告，医改报告得出“医疗改革基本不成功”的结论。回顾医疗体制改革的历史，我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。总结来看，过去30年医疗改革的致命伤，一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强；二是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升；三是政府投入比例过低，对医疗市场管理力度较弱。而这三点都与相关部门责任的缺失有关。然而，不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是过去30年医疗改革的成功之处。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了相当明显的作用。在这种情况下，更应该仔细辨析失败原因的细节，笼统地否定一切并不可取。

二、中国现行医疗机制存在的主要问题

1．政府投入保障不足。现行医疗卫生体制的其中一个主要“病因”，简而言之，就是由于政府投入保障不足，渐渐形成“以药养医”为主要特征的过度市场化局面，使民众看病就医越来越不堪重负。事实上，在我们的思想中还没有将医疗卫生事业放到应有的地位上，舍不得在此方面投资。我们目前医疗保险状况是一种不平等的状况，广大的农民和部分城镇居民看病没有保障。在医院里，有干部病房和普通病房之分，这种在医疗上的登记制度伤害着老百姓的身心健康。关于医疗费用，现在的情况是，有钱人将大量的钱存在银行里，没钱的人交不起医疗费。医院体系的改革应放在首位，要建立一个符合社会主义市场经济需要、政府投入职责界限清晰、市场竞争有序的医院服务体系，从药品的最终需求端理顺药品流通价格，既是医药行业健康发展的的重要外部条件，又是从体制改革入手解决看病难看病贵的治本之策。这当然是远比取消药品加价繁琐、复杂的系统工程，但是面对老百姓对自身健康的日益关注，面对他们对现行医疗服务日渐高涨的不满呼声，医疗卫生行业在解决好公共卫生的政府投入机制的同时，必须尽快转到医院体系改革中来。

2．政府监管不严、力度不足。要建构符合社会需求的、良性的医疗保障，政府加强资金投入当然是必须的，但是仅有这一点是不够的，政府责任应该是多维度的。政府有义务寻求一种适合我国国情的机制，实现医疗保障资金投入与医疗保障产出的有机结合，确保将国家投入的资金切实用于民众的医疗保障上，提高医疗服务水平和服务效率。其中一个关键环节是加强医政监管，严格准入管理制度；依法监管多种所有制经济构成的医院间竞争，完善有关医疗保障制度的法律，明确规定医院药品采购渠道以及程序，建立一个有效的监督机制保证投资不被滥用与浪费。应该建立一种动态高效的预防、检查和事后的承接制度，否则医院把医保资金当成唐僧肉，想方设法骗取的事件还会出现。在政府投入职责和政府监管角色清晰明确后，明确现有国有资产医院的改革原则，推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革，推动形成多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。医疗保障改革是一个系统的工程，需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题愈演愈烈。与此同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障改革一度选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，如以多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意，这就要求政府不仅要在制度上防治，同时要充分发挥行政的引导职能，进行说服。

3．忽视了基层卫生机构的力量。在农村基层卫生机构主要就是乡村两级卫生组织，但最贴近老百姓的是村级卫生室。农村和小城镇人口占总人口的80%以上，这些人的生老病痛主要靠乡村两级医疗网。在边远的山区，很多人生了重病，由于交通不发达，村里医疗条件太差，无处求医或得不到充分的医治而造成小病就能夺命的惨剧。另外，医疗资源在城市医院和社区、农村基层医院的分配中存在严重不平衡，医疗资源向城市倾斜。由于各种优势医疗资源目前主要集中在少数大医院，而城镇、社区、农村医院机构则因政府投入严重不足而发展缓慢，以致大量常见病、多发病患者也只好舍近求远到大医院就医，既浪费了大量宝贵资源，又增加了患者的经济负担。“小病进社区、大病进医院、康复回社区”，发展社区卫生事业，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用，是缓解看病难、看病贵的重要途径。

4．促进医疗改革的措施。医疗改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系、减低医疗成本、提高医疗服务质量、建立多支柱医疗保险体系。医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。

三、医疗改革的措施

1．基本医疗免费提供。政府按服务方位需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全国国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上交财政，支出由财政全额拨付。制定基本药品目录，基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。这样，医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。

2．建立全民强制医疗保障制度。国民每人每年强制交纳医疗保障金，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。建立各人医保卡，与身份证对应，全国通用，如此还有利于流动人口的管理。患者凭个人医保卡到公立医院医疗机构就诊，彻底解决“看病难、看病贵”问题。

3．改革、完善配套措施。加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面：第一，按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平；普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源的不必要浪费。第二，改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题，建立医疗不良反映赔付保险。

4．发展完善医疗互助及商业医疗保险，提供高端医疗服务。在提供免费基本医疗服务，满足全体公民的基本健康需要的同时，创造条件促进职工大病医疗互助及商业医疗保险公司发展，公民资源加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求，让一些有先进的管理思想和管理机制的私立医疗机构及部分公立医疗机构提供自费、优质、较高层次的医疗服务，满足不同层次的医疗需要。

5．医疗服务市场需要充分的竞争。医院体系改革的核心是政府提供医疗服务产品方式的改革，前提条件是政府医疗投入和监管职能的调整和改革，医院体系改革的“第一推动者”和主要矛盾是政府而不是医院。政府应该明确，改革的顺序应该是先进行医院体系的改革，然后才是药品生产企业和市场流通领域的改革。只有医疗服务市场的竞争是充分的，患者才能借助医疗服务的竞争获得药品的完全信息，药品市场的“虚高”部分才会被药品的最终需求方的理挤出；只有政府举办医院有以医养医的财政保障，市场多元投资医院有市场竞争的约束，整个医疗服务领域的市场机制才能在政府归位基础上得到激活，老百姓才能遍享医疗服务改革的恩泽。

6．提高医务人员的素质。“救死扶伤”是医务人员的天职，然而现今是一味追求经济利益，医务人员丧失职业操守的现象屡见不鲜。只有医务人员整体素质的提高，群众看病难、看病贵的问题才能得到有效的改善。有鉴于此，要对医务人员实行动态管理，制定医务人员新的考核办法，时时激励医务人员不断学习进步，不断提高医疗技术水平。实行末位解聘制度，出现空缺岗位，由政府行政主管部门面向社会进行公开招聘，目的是把最优秀的医护人员吸收到公立医院。建立廉洁医疗保障体系，统一制定较为规范的医德医风管理办法，对所有医护人员进行综合监督管理。专业方面管理，对医疗专业技术人员开展年度初评、三年一次专业总评的方法，不合格者，保留工职，自费进修，开基本保证工资，三年末位者自行解除劳动关系。

四、结语

医疗卫生事业是关乎人民群众生命健康和构建和谐社会的头等大事，政府要加大卫生投入，在医疗改革政策的制定和推行中要切实发挥政府的主导作用，让人民参与政策商讨，听取人民群众意见，充分考虑各方因素，着眼全局，总结过去20年医改经验得失，借鉴外国先进经验，进行全方位视察评估，建立能真正惠及广大老百姓、切实解决“看病难、看病贵”问题的医疗服务体系，这于国于民都是必要、善善之举。

参 考 文 献

[1]我们为什么要进行医疗体制改革．新浪财经．finance.省略/review/20051205/00002170472.shtml

医疗保障体制改革篇(5)

关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁

20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。

一、美国医疗保障制度的变迁

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

参考文献：

[1]黄安年.当代美国的社会保障政策[M].北京：中国社会科学出版社，1998.49—50，85，212，241，352.

[2]世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993.13.

[3]刘同奎等.美国医疗保障制度与卫生体制改革概述闭.国外医学管理分册，1998，(4).

[4]秦斌祥.克林顿的医疗改革[J].美国研究，1994，(4)：23—38.

[5]李玲.简析中国医疗保险制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.

[6]邱仁宗.克林顿的医疗改革方案[J].医学与哲学，1994，(3)：47—48.

[7]风仪.美国的医疗保险体制改革[N].光明日报，1993—10—29.

医疗保障体制改革篇(6)

摘要：“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。

公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。

一、“全民医保”目标提出之前我国医疗保障制度的公平性问题

长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。

我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。

与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。

二、“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平

“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。

“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。

十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。

三、“全民医保”的内涵需要新的公平理念

什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。

虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9O元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。

“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

四、“全民医保”目标下的底线公平理念

在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。

医疗保障体制改革篇(7)

关键词：医疗保险；制度设计；政府责任

 

一、建立全民医疗保险制度的背景

改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。

1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。